Перелом кости в гайморовой пазухе

Осложнения зависят от вида травмы. Если слизистая оболочка осталась целой и повреждена только костная стенка полости, послеоперационный период, как правило, проходит без осложнений.

Если между невредимой слизистой оболочкой и поврежденной костной стенкой попадает часть корня, оставаясь там на длительное время, то вокруг корня развивается воспалительный процесс, который не распространяется на эпителий слизистой оболочки.

При нарушении целостности слизистой оболочки в большинстве случаев рана заживает безо всяких последствий, если удаление зуба или части его корня произошло из-за острого пульпита, парадонтоза или же хронического периодонтита.

Так как слизистая оболочка хотя и повреждена, но потери ткани нет, воздух, поступающий из носовой полости в верхнечелюстную пазуху к ране, ее краями может закрывать перфорационное отверстие в виде клапана. После этого кровь, попавшая в полость, может удаляться через средний носовой ход.

В случае прорыва слизистой оболочки при удалении зуба из-за острого гнойного периодонтита или гнойного периостита, если больного оставить без наблюдения и лечения, может развиться гнойный гайморит.

Если слизистой оболочки недостаточно, чтобы закрыть перфорационное отверстие, то к моменту эпителизации краев раны, через 7—10 дней, может образоваться свищ между лункой и верхнечелюстной пазухой. Частым осложнением в результате перфорации полости является гнойный гайморит. Причина заключается в том, что слизистая оболочка полости, выстланная мерцательным эпителием, подвергается воздействию неактивной флоры полости рта.

Согласно статистике, в перфорированных и оставшихся открытыми пазухах гнойный гайморит возникает: через 3 дня — в 20% случаев, через 6 дней — в 60% и через неделю — в 80% случаев.

Если одновременно с нарушением слизистой оболочки в полость попала часть корня, которая своевременно не была из нее удалена, то верхнечелюстная пазуха инфицируется, отмечается развитие гнойного гайморита с последующим образованием свища. Очень редко бывает, когда попавший в полость корень, как инородное тело, образует вокруг себя ограниченное пролиферативное воспаление и, осумковавшись, не влечет вышеописанных явлений.

Лечение соответствует виду травмы. Если повреждена лишь костная стенка полости, слизистая же оболочка осталась невредимой и костный дефект величиной с горошину или с фасолину, то никакого лечения не требуется.

Если отломался дистальный край альвеолярного отростка, то удаление нужно сейчас же прекратить и отломавшуюся кость осторожно отделить при помощи распатора от мягких тканей как со стороны щеки, так со стороны нёба и позади альвеолы. Нередко определяют, что слизистая оболочка полости на относительно большом участке свободна, носовая проба отрицательна, что является, как указывалось ранее, признаком целостности слизистой оболочки.

Для защиты последней мягкие ткани, отделенные от отломавшегося альвеолярного отростка, после соответствующей обработки соединяют так, чтобы не образовывалось мертвое пространство. Под мертвым пространством подразумевают широкую щель, оставленную между слоями ткани.

Если при повреждении костной стенки полости слизистая оболочка остается невредимой, а часть корня попадает между слизистой оболочкой и костной стенкой, то эта часть корня должна удаляться в стационарных условиях. После уточнения локализации по рентгеновскому снимку производят трапециевидный разрез слизистой оболочки со стороны преддверия рта, соответственно сегменту альвеолы удаленного зуба.

Затем слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают вверх настолько, чтобы поверхность поврежденной костной стенки полости была свободна от мягких тканей. После этого костными кусачками Луэра стараются настолько расширить находящееся на стенке полости отверстие, чтобы часть корня можно было удалить при помощи серпообразного элеватора или экскаватора Блэка. Вмешательство нужно проводить осторожно, чтобы не перфорировать слизистую оболочку полости.

Если костная стенка полости удалена на значительном или же на небольшом участке, а слизистая оболочка перфорирована, то дефект можно пластически закрыть широким трапециевидным слизисто-надкостничным лоскутом со стороны преддверия рта. Если часть корня удалось удалить, не повредив слизистой оболочки, при небольшом костном дефекте стенки, то необходимости в пластике раны указанным способом нет.

Ведущие специалисты в области отоларингологии:

Волков Александр Григорьевич

Волков Александр Григорьевич, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Заслуженный врач РФ, I Действительный член Российской Академии Естествознания, Член Европейского общества ринологов.

Бойко Наталья Владимировна

Бойко Наталья Владимировна, Профессор, Доктор медицинских наук.

Золотова Татьяна Викторовна

Золотова Татьяна Викторовна, профессор кафедры оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Доктор медицинских наук, Член-корреспондент РАЕ, Лучший изобретатель Дона (2003г.), Награждена: медалью В. Вернадского (2006г), Медалью А. Нобеля за заслуги в развитии изобретательства (2007г.).

Карюк Юрий Алексеевич

Карюк Юрий Алексеевич — врач отоларинголог (ЛОР) высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук

Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

Кондрашев Павел Александрович

Травмы придаточных пазух

Наиболее часто травмируется фронтальные синусы, реже – верхнечелюстные, решетчатые, сфеноидальные.

Чаще всего травмируется передняя и/или нижняя стенка (из-за прямого или нисходящего удара), реже – внутренняя.

Клиническая картина травм фронтального синуса:
• Боль,
• Деформация лобной кости,
• Гипосмия (из-за отека слизистой),
• Носовые кровотечение.

КТ перелома фронтального синуса

Так как лобная пазуха открывается в полость носа узким каналом, а не отверстием, в отличие от других пазух, очень быстро развивается фронтит – усиливается болевой синдром, возникает гиперемия в проекции синуса.

Диагностика проводится по клинической картине, результатам КТ.

Лечебная тактика:
1. Сперва определяют проходимость лобно-носового канала,
2. Восстанавливают лобно-носовой канал, если в этом есть необходимость.
3. Оценивают состояние внутренней мозговой стенки.
4. Производят пластику кости различными материалами.
Если кость с сохраненной надкостницей, то производят репозицию отломков; если надкостница не сохранена – кость удаляют, а на ее место ставят экофлон или деминерализованный костный трансплантат (преимущество данного материала в том, что он со временем замещается собственной костной тканью организма).

Чаще всего травмируется бумажная пластинка орбиты. В связи с этим появляется специфический симптом: появляется носовое кровотечение, высмаркивание ведет к развитию эмфиземы век (при пальпации века возможна крепитация).

Чаще всего травмируется передняя стенка.

Симптомы перелома передней стенки верхнечелюстной пазухи:
• Боль
• Отечность тканей щеки,
• Эмфизема щеки – при наличии смещения костных отломков.
• Носовые кровотечения. Появляются отсрочено – из-за того, что выводное отверстие пазухи находится вверху и крови необходимо скопиться в достаточном количестве, чтобы достичь его. В среднем пазуха заполняется за 2 часа.
Симптомы перелома верхней стенки верхнечелюстной пазухи:
• Экзофтальм (осложняется в скором времени дегенеративными нарушениями зрительного нерва, т.к. изменение его положения в орбите нарушает питание)

Диагностика перелома стенки верхнечелюстной пазухи:

Рентгенограмма в носоподбородочной проекции сидя – виден уровень жидкости в верхнечелюстной пазухе (почти всегда гемосинус).
КТ
МРТ

МРТ перелома передней стенки верхнечелюстной пазухи справа

Лечение переломов стенок верхнечелюстной пазухи:
• Проводится пункция иглой Куликовского через нижний носовой ход.
• Аспирация жидкости вакуум-отсосом.
• Введение антибиотиков.

Встречаются очень редко, отличаются своей тяжестью.

Главная опасность: рядом располагается кавернозный синус, сонная артерия, хиазма и турецкое седло!

Редактор страницы — Кутенко Владимир

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Г.П. Рузин, Г.А. Побережник

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Г.П. Рузин, Г.А. Побережник

The results of morphohistochemical changes in mucosa of maxillary sinus at the fracture of a malar bone depending on its condition and reposition term are presented in the given article. 20 patients with the diagnosis: the fracture of a malar bone complicated by a traumatic antritis were examined. The changes of maxillary sinus mucosa depended on the terms from the moment of trauma to operation and on the maxillary sinus mucosa condition before the trauma.

УДК - 616.31 - 089:616.716.3 - 001.5 - 06:616.216.1

ВЛИЯНИЕ ПЕРЕЛОМА СКУЛОВОЙ КОСТИ НА СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГАЙМОРОВОЙ ПАЗУХИ

Г.П. Рузин, Г.А. Побережник

Харьковский национальный медицинский университет

Ключевые слова: скуловая кость, гайморова пазуха, перелом, слизистая оболочка.

Key words: a malar bone, maxillary sinus, fracture, mucosa.

1. Азарченко К.Я. Сравнительная оценка методов хирургического лечения переломов скулоорбитального комплекса / К.Я.

Азарченко // IV междунар. конф. челюстно - лицевых хирургов и стоматологов: материалы конф. - СПб., 1999. - С. 13.

2. Особенности использования рентгенологических методов исследования при диагностике гайморита, обусловленного одонтогенными кистами верхней челюсти / Н.Г. Баранник,

A. А. Мосейко, Л.В. Циганок [и др.] // Запорожский медицинский журнал.- 2006. - № 2. - C. 76-79.

3. Безшапочный С.Б. Особенности повреждения гайморовых полостей при переломах скуловой кости / С.Б. Безшапочный,

B. М. Краснолюбов // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1976. - №6. - С. 69 - 71.

4. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / Ю.И. Бернадский.- М.: Медицинская литература, 2003.- 408 с.

5. Переломы скулоорбитального комплекса / [Богатов В.В., Голиков Д.И., Затемин К.К., Выборнов В.В.] // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России, Москва, 11 - 14 сент. 200 г. - М., 2000. - С. 297 - 298.

6. Гасюк Ю.А. Морфологічні особливості будови слизової оболонки верхньощелепної пазухи в нормі та при хронічному запаленні: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук / Ю.А. Гасюк. - Харків, 2000. - 23 с.

7. Лобатый А.П. Новые технологии хирургического лечения повреждений скулового комплекса: автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук / А.П. Лобатый. - Новосибирск,

8. Низова Р.Ф. Переломы костей средней зоны лица. Травмы челюстно - лицевой области / Р.Ф. Низова. - М.: Медицина,

9. Рузин Г.П. Структура травматизма и методы лечения больных с травмами челюстно - лицевой области / Рузин Г.П., Волосов Е.В., Демяник Д.С. // Сб. тезисов XII междунар. конф. челюстно - лицевих хирургов и стоматологов. - 2007. - С. 56 -57.

10. Сысолятин П.Г. Повреждения верхнечелюстных пазух и их лечение / П.Г. Сысолятин, С.П. Сысолятин. // Рос. ринол.-

11. Nishimura T. Evaluation of odontogenic maxillary sinusitis after conservative therapy using CT and bone SPECT / Nishimura T., Iizuka T. // Clinical Imaging.- 2002.- Vol. 26, No 3.- P. 153-160(8).

12.Surgical treatment of chronic maxillary sinusitis of odontogenic origin: a review / [Politi M., Zerman N., Sembronio S., Toro C., Costa F. ] // Otorinolaringologia. - 2007.- Vol. 57, No 2.- P. 77-90.

Постановка проблемы и анализ последних исследований

За последнее время участились случаи травмы скуловой кости - от

14,5 до 24% случаев от повреждения срединной зоны лицевого черепа, при которой, как правило, возникает нарушение целостности гайморовой пазухи и её слизистой оболочки [1,3,5,7,8,11]. Сроки, в которые могут поступать больные с такой патологией, различны, начиная от нескольких часов и заканчивая неделей и больше [9,10]. При этом изменения слизистой гайморовой пазухи при её повреждении во многом зависят от её состояния до травмы [2,4,6,12]. Она может быть интактной или пораженной острым или хроническим воспалительным процессом. Поэтому одной из задач врача является определение объёма оперативного вмешательства на слизистой оболочке в зависимости от её состояния при репозиции отломков. Так как эти вопросы недостаточно освещены в

литературе и тактика в отношении слизистой гайморовой пазухи до конца не определена, то изучение этих вопросов является актуальным.

Цель исследования: оценить состояние слизистой оболочки гайморовой пазухи при переломе скуловой кости на основании морфогистохимических изменений.

Материалы и методы исследования

Больные в возрасте 18-30 лет составили 25% (5 больных), в возрасте 31-40 лет - 40% (8 больных), в возрасте 41-50 - 20% (4 больных), в

возрасте 51-60 лет - 10% (2 больных), а от 61 и старше - 5% (1 больной).

Количество больных и сроки обращения после травмы

Всего больных Всего м/ж Сроки травмы

1-24 часа от 1 до 7 дней от 7 - 14 дней больше 14 дней

20 14/6 2/1 5/2 1/1 1

Обращает на себя внимание превалирование больных трудоспособного возраста (85% случаев в возрасте от 18 до 50 лет) по отношению к больным старшей группы (15% случаев в возрасте 51 год и старше).

Хирургическое вмешательство по поводу перелома скуловой кости было проведено в течение 24 часов у 3 больных, в течение недели - у 7, в течение 2 недель (один больной обратился через 10 дней, второй - через 11 дней) - у 2 больных и более 2 недель (больной обратился через 17 дней) -1 больному.

До операции, кроме клинических методов исследования (осмотр, перкуссия и пальпация), диагностическая программа включала в себя проведение лабораторных исследований - общеклинических анализов крови и мочи, биохимического исследования крови, коагулограммы. Рентгенографически исследовали придаточные пазухи носа у всех пациентов: ортопантомограмма и рентгенограмма придаточных пазух носа выполнена в 12 случаев, компьютерная томограмма - у 8 больных. После операции с целью контроля репозиции рентгенографически исследовали придаточные пазухи носа у 12 пациентов.

Всем больным проведена репозиция отломков скуловой кости, через гайморову пазуху доступом по Колдуэлл - Люкку. Во время операции у больных проводили забор участков слизистой оболочки, которые подвергались необходимой обработке (фиксация в 10% р-ре формалина) с последующим гистологическим и гистохимическим исследованием по стандартным методикам. Срезы толщиной 10-15 мкм были окрашены гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван Гизону. Гистохимически определялся дезоксирибонуклеопротеид по Фельгену-Россенбеку (ДНК) (контроль-гидролиз с НС1), муцины (углеводы) с помощью ШИК- реакции; нейтральные мукопротеиды и кислые глюкозамингликаны с помощью реактива Шиффа.

Результаты исследования и их обсуждение

Больные были разделены на 2 группы по критерию наличия воспалительных процессов в гайморовой пазухи и без них. Всего 5 человек имели в анамнезе воспаление гайморовой пазухи.

Больные жаловались на односторонние боли в зависимости от стороны травмирования. Выделения из носа отмечали больные, которые ранее в анамнезе имели заболевания гайморовой пазухи.

При операции визуально оценивалось состояние слизистой гайморовой пазухи: характер отсутствия и наличия отдельных изменений слизистой оболочки, полипозного разростания и т.п. Видимые изменения в виде гипертрофии слизистой, полипозного разрастания, кистозных образований имелись у больных, которые также ранее в анамнезе имели заболевания гайморовой пазухи. Гипертрофию слизистой гайморовой пазухи можно было наблюдать у лиц, обратившихся за помощью по прошествии недели и более после травмы, не имевших в анамнезе заболеваний гайморовой пазухи.

У всех больных при вскрытии гайморовой пазухи отмечалось наличие свободной крови, кровоизлияния в слизистой - у 10 больных, которые обратились по прошествии более 24 часов после травмы. Полипозные разрастания с кровоизлиянием наблюдались у 5 пациентов, которые ранее в анамнезе отмечали воспалительные процессы в гайморовой полости.

Макроскопически обнаруживались явления воспаления на фоне спровоцированной слизистой (ранее в анамнезе был гайморит) и при обращении более 2 недель. При этом обнаруживались полипозные разрастания и наличие гноя.

При свежих переломах и обращении пациентов в течение недели в гайморовой пазухе наблюдались отёки, кровоизлияния. Микроскопически появлялось продуктивное воспаление с гиперплазией покровного эпителия. В строме обнаруживалось большое количество макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток.

Иллюстрацией выявленных изменений служат следующие выписки из истории болезни. Больной К., № истории болезни 19697, поступил с диагнозом «травматический перелом правой скуловой кости с травмой

При микроскопическом исследовании наблюдался инфильтрат слизистой оболочки полиморфноядерными лейкоцитами, макрофагами, ее отёк, гиперемия. Мерцательный эпителий - пышный, покрыт гомогенным секретом, в некоторых участках отмечалась очаговая десквамация эпителия. Базальная мембрана была утолщена, отёчна. Очагово в полипах под сосочковыми образованиями возникали пласты многослойного плоского эпителия (рис.1).

Изменения, обнаруженные через 24 часов после травмы, свидетельствуют о дисбалансе транспортной функции мерцательного эпителия, гиперсекреции слизи, что способствует задержке экссудата в верхнечелюстной пазухе и дальнейшему развитию воспалительного процесса.

Более выраженные изменения наблюдались при сроках оперативного вмешательства на 4 сутки.

Микроскопически в слизистой верхнечелюстной пазухи более выраженная десквамация эпителия, интерстициальный и

интрацеллюлярный отек, инфильтрация слизистой оболочки полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами увеличена по сравнению с пациентом без осложненного анамнеза. Установлена задержка секрета в альвеолярных железах за счёт гиперсекреции последних. В слизистой оболочке гайморовой пазухи преобладали

дистрофические изменения в мерцательных клетках, проявляющиеся интрацеллюлярным отеком и деструкцией ресничек (рис.2).

Исходя из общепатологических представлений о повреждении, дистрофические изменения в клетках носят обратимый характер. Поэтому именно в этот период необходимо обеспечить адекватное патогенетически обоснованное лечение при воспалительном процессе.

При обращении пациентов через неделю и больше без осложненного анамнеза воспалительно - деструктивные процессы в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи представлены обширными полями некроза эпителия с обнажением базальной мембраны. В воспалительной инфильтрации, кроме нейтрофилов и макрофагов, участвовали лимфоциты, эозинофилы. Наблюдались отёк базальной мембраны, интерстиция, периваскулярные кровоизлияния, преобладали стазы в сосудах микроциркуляторного русла. В просвете альвеолярных желез находилась слизь с клетками воспалительного ряда. Протоки перерастянуты и заполнены экссудатом. В 35% гистопрепаратов определялись морфологические признаки изъязвления, связанные с действием лизосомальных ферментов нейтрофилов и стафилококков. Участки изъязвления, покрытые лейкоцитарно - фиброзным экссудатом, распространялись вплоть до альвеолярных желез.

Таким образом, можно отметить не только выраженные дистрофические изменения, но и развитие деструктивных изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, что может приводить к неполной или патологической регенерации мерцательного эпителия.

При обращении пациентов в сроки более недели и с осложненным анамнезом в виде хронического гайморита в слизистой оболочке гайморовой пазухи наблюдалось увеличение количества патологически измененных клеток, также изменялся клеточный состав в сторону уменьшения количества нейтрофилов и увеличения числа лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток. Появлялся очаг грануляционной ткани собственного слоя слизистой оболочки. Клетки мерцательного эпителия уплощались, в некоторых участках отмечалась пролиферация клеток плоского эпителия, т.е. появлялись начальные признаки плоскоклеточной метаплазии. Такая же морфологическая картина наблюдалась в эпителии выводных протоков альвеолярных желез. ШИК - реакция оставалась положительной в области скопления слизистого секрета в кистознорасширенных железах и вокруг них.

Можно предположить, что появление очагов грануляционной ткани и активации фибробластов является предрасполагающим фактором к развитию склероза.

На основании проведенных исследований установлено, что изменения в слизистой гайморовой пазухи кореллируют со сроком, прошедшим после травмы. Корелляция имеет прямую зависимость. Чем больше срок, прошедший от момента травмы и оперативного вмешательства, тем более выражен воспалительный процесс. Так же степень выраженности воспалительных изменений в пазухе зависит от состояния слизистой до травмы. Установлено, что при обращении в течение суток без осложненного анамнеза репозиция скуловых отломков может проводиться без удаления слизистой гайморовой пазухи. При обращении же через сутки и более без осложненного анамнеза репозиция скуловых отломков проводилась с удалением слизистой гайморовой пазухи в пределах зоны травмы. При осложненном анамнезе и позднем (более 2 недель) обращении должна производиться радикальная гайморотомия.

Рис. 1. Больной К. Дз.: травматический перелом правой скуловой кости с травмой стенки гайморовой пазухи. Оперирован в течение 24 часов, после травмы.

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация с большим количеством сосудов. Окраска гематоксилин - эозином х 200

Рис.2. Больная Н. Дз.: травматический перелом левой скуловой кости с травмой стенки гайморовой пазухи. Оперирована на 4 сутки после травмы. Многорядность эпителия желёз под цилиндрическим.

Окраска по Ван - Г изону х 200

Рис.З. Больной П. Дз.: травматический перелом правой скуловой кости. Оперирован на 11 сутки после трамы.

Метаплазия дыхательного эпителия в переходной.

Окраска гематоксилин - эозином х 100

Рис. 4. Больная А. Дз.: травматический перелом скуловой кости со смещением. Оперирована через 18 дней после травмы.

Метаплазия дыхательного эпителия в многослойный плоский неороговевающий эпителий.

Окраска гематоксилин - эозином х 200

Рис. 5. Больная А. Дз.: травматический перелом скуловой кости со смещением. Оперирована через 18 дней после травмы.

Грануляционная ткань поздней стадии пролиферации. Фиброз. Окрашивание по Ван - Гизону х 100

Травмы околоносовых пазух представлены ушибами, трещинами и переломами. Различают переломы стенок глазницы и так называемые фронтобазальные переломы - переломы мозговых стенок лобной пазухи, решетчатого лабиринта неосновной кости. По существу они являются частным случаем переломов основания черепа и нередко сопровождаются другими повреждениями его свода или лицевого черепа.

Ушибы околоносовых пазух обычно сопровождаются кровоизлияниями как в мягкие ткани соответствующего отдела лица, так и в пазуху с образованием гемосинуса. В таких случаях может наблюдаться кровотечение из носа при отсутствии кровоточащего участка в его полости.

Различают определенные типы переломов стенок пазух в зависимости от особенностей травмирующего воздействия. Н. G. Boenninghaus (1980) приводит следующие их виды.

1. Переломы верхнечелюстной пазухи и скуловой кости:
а) латеральный перелом от удара в область скулы сбоку, при котором возникает вдавление в сторону просвета верхнечелюстной пазухи;

б) вдавленный перелом от удара спереди в область глаза, при котором происходит перелом орбитальной стенки верхнечелюстной пазухи в самом тонком ее месте и глазничная жировая клетчатка вместе с участком костного дна глазницы опускается в верхнечелюстную пазуху, передний же, более толстый, край стенки глазницы остается неповрежденным;

в) изолированный перелом скуловой кости при ударах сбоку, при котором контур лица в области скулы уплощается, западание на месте скуловой кости после травмы быстро исчезает за счет отека мягких тканей, отломки обычно смещаются кнутри, иногда книзу.

Помимо приведенных выше, следует различать открытые незакрытые переломы основания черепа, понимая под открытыми те, при которых нарушается целость твердой мозговой оболочки в области мозговых стенок околоносовых пазух. При обнаружении у пострадавшего гематомы носоглотки и глотки возникает подозрение, что у него произошел перелом основания черепа в зоне основной кости. При фронтобазальных переломах могут возникать нарушения функции I—VI черепных нервов. Одностороннее нарушение обоняния может указывать и на место перелома, и на локализацию ликворной фистулы [Seiferth L. В. et al., 1977]. У пострадавших с фронтобазальными переломами одновременно могут быть обнаружены повреждения мозга, внутричерепные гематомы, посттравматические мозговые реакции и т. п.

Как правило, при травмах околоносовых пазух, сопровождающихся образованием трещин или переломов их стенок, возникает кровотечение из носа и изо рта, может также внезапно наступить аносмия вследствие отрыва обонятельных нитей, иногда происходит разрыв твердой мозговой оболочки. Признаком ее разрыва является ликворея: цереброспинальная жидкость вытекает из носа при наклоне головы вперед. Другой симптом разрыва твердой мозговой оболочки - пневмоцефалия: при рентгенологическом исследовании черепа обнаруживают воздух в ликворных путях, например в желудочках мозга.

Носовая ликворея в первый период после травмы характеризуется примесью крови к цереброспинальной жидкости, что затрудняет ее идентификацию. Диагностическим признаком в таких случаях служит появление двухконтурного пятна на повязке или белье. Диагностировать носовую ликворею можно с помощью пробы носового платка. При ликворее ткань носового платка после высыхания остается мягкой, в то время как при высыхании даже серозного отделяемого из носа ткань становится жесткой, как бы подкрахмаленной.

В диагностике помогает биохимическое исследование отделяемого из носа: в обычном носовом секрете сахара нет, в цереброспинальной же жидкости он содержится в количестве от 2,22 до 4,88 ммоль/л. В носовой слизи имеются мукополисахариды, а в цереброспинальной жидкости их нет. Если диагноз носовой ликвореи все же сомнителен, то можно ввести флюоресцеин в спинномозговой канал. Эффективным методом является также радиометрия отделяемого из носа, которую проводят через час после введения в подпаутинное пространство радиоактивного фосфора.

Рентгенологическое исследование черепа является весьма важным и нередко решающим методом диагностики. Его производят в нескольких проекциях. Н. G. Boenninghaus (1980) рекомендует три задние проекции: окципитофронтальную, окципитоназальную и окципитоментальную, а также боковую и аксиальную. При подозрении на вовлечение в перелом глазницы выполняют снимок по Резе. Для оценки состояния задней стенки лобной пазухи, крыши решетчатой кости и верхней стенки основной кости особенно важны боковой снимок (переднее основание черепа) и выполняемый в проекции Велдина. (задняя стенка лобной пазухи). Если не удается точно установить ход линии переломов и трещин, то дополнительно производят томограммы. Однако следует иметь в виду, что нельзя исключить перелом основания черепа в случае отсутствия его рентгенологических признаков.

Рентгенография является основным способом диагностики переломов скуловой кости. С этой целью целесообразнее применять аксиальную проекцию. Переломы глазницы выявляются на обзорном снимке черепа, однако переломы (трещины) ее внутренней стенки нередко остаются незамеченными. Переломы верхней челюсти обнаруживаются на прямой и боковых обзорных рентгенограммах черепа и внутриротовом снимке. Кроме того, для определения состояния верхней челюсти показана рентгенография в передней аксиальной проекции. На такой рентгенограмме в норме отчетливо виден перекрест Гинзбурга, образуемый линией края большого крыла основной кости и контуром плоскости задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. При переломе верхней челюсти нарушается перекрест этих линий.

В неясных случаях помощь оказывает компьютерная томография. Она позволяет выявить костные повреждения, инородные тела, смещение мягких тканей, внедрение осколков в глазницу, определить состояние клеток решетчатой кости, соотношение костных отломков со зрительным нервом, абсцессы мозга, источник ликвореи.

Для уточнения локализации инородных тел и костных отломков наряду с многоосевыми снимками используют томографию. Для расширения ее возможностей производят контрастирование естественных полостей и каналов, расположенных вблизи инородного тела, — околоносовых пазух, слезного мешка и носослезного канала, глотки, преддверия рта, слюнных желез и их протоков; помогает также ангиография [Крылов Б. С, 1983].

Читайте также: