Перелом лучезапястного сустава история болезни
ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России
Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ВПХ
Зав. кафедрой: проф.,д.м.н. В.Я.Киселёв
Преподаватель: доцент Захаров В.П.
Ф.И.О. и возраст пациента:
Быкова Галина Ивановна, 78 лет
Основной диагноз: закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом левого луча в типичном месте со смещением.
Сопутствующий диагноз: закрытый оскольчатый перелом мыщелков правой большеберцовой кости (сентябрь 2013г.)
Куратор: Панова Е.А. 506 группа
Дата начала курации: 26.12.13
ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России
Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ВПХ
Зав. кафедрой: проф.,д.м.н. В.Я.Киселёв
Ф.И.О. и возраст пациента:
Быкова Галина Ивановна, 78 лет
Основной диагноз: закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом левого луча в типичном месте со смещением.
Сопутствующий диагноз: закрытый оскольчатый перелом мыщелков правой большеберцовой кости (сентябрь 2013г.)
Куратор: Кот Н.Д. 506 группа
Дата начала курации: 26.12.13
Общие сведения
Ф.И.О: Быкова Галина Ивановна
Домашний адрес: пос. Кузьминка
Место работы и профессия: пенсионер
Дата поступления в клинику: 19.12.2013 в 10 20
Диагноз при поступлении: закрытый перелом левой лучевой кисти в типичном месте со смещением.
На момент курации больная жаловалась на ноющую боль в области левого запястья в течение всего дня.
История настоящего заболевания
История жизни больного
Родилась в городе Твери, вторым по счету ребенком в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, детские инфекции (ветряная оспа), в 1978г. – двусторонняя пневмония, 1990 – мочекаменная болезнь, паховая грыжа справа, сентябрь 2013г. – перелом правой большеберцовой кости. Вредных привычек и профессиональных вредностей нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.
5. Настоящее состояние больного
Общие данные. Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Поведение обычное. Температура тела нормальная. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.
Кожные покровы бледного цвета, видимые слизистые обычной окраски и влажности, тургор снижен. Участков гиперпигментации и депигментации, высыпаний, расчёсов не обнаружено. Волосяной покров без особенностей, оволосение по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена равномерно. При пальпации однородна, безболезненна. Периферических отёков не наблюдается, патологических уплотнений нет.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Опорно-двигательный аппарат. Суставы правильной конфигурации. Изменения величины, цвета кожи, температуры над суставами отсутствуют. При пальпации локальной болезненности в области суставов не выявлено. В области нижней трети левого предплечья - припухлость, боль при осевой нагрузке в проекции лучевой и головки локтевой костей, нарушение функции, усиление боли при пальпации. На правой ноге наложена пластиковая циркулярная повязка от бедра до пальцев стопы.
Органы дыхания. Дыхание свободное, не нарушено. При перкуссии определяется ясный лёгочный звук. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхания нормальная (17 дыхательных движений в минуту). Сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония в норме. Сердечно-сосудистая система. АД= 130/90 мм.рт.ст., пульс – 78 уд в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, удовлетворительного наполнения.
Органы пищеварения. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика не усилена, патологических кишечных шумов, симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезёнка не пальпируются.
Мочеполовая система. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.
Физиологические отправления в норме.
Локальный статус: левое предплечье иммобилизовано тыльной гипсовой шиной, наложенной от головок пястных костей до локтевого сустава в положении ладонного сгибания кисти.
6. Предварительный диагноз
Закрытый перелом левой лучевой кисти в типичном месте со смещением.
7. Результаты дополнительного исследования
Общий анализ крови (20.12.13):
эритроциты - 3,5 x 10 12 /л
гемоглобин -110 г/л
цветовой показатель – 0,94
тромбоциты - 250 х10 9 /л
лейкоциты - 9,1 х10 9 /л
Заключение: нормохромная анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз.
Общий анализ мочи (20.12.13):
прозрачность - лёгкая муть
удельный вес - 1025
эритроциты - 15-20 в п/зр
лейкоциты - 3-5 в п/зр
эпителий плоский - 3-6 в п/зр
Заключение: протеинурия, гематурия, бактериурия
Биохимический анализ крови (20.12.13):
общий белок - 63 г/л
мочевина – 7,5 ммоль/л
креатинин – 75,6 мкмоль/л
общий билирубин – 12,2 мкмоль/л
Анализ крови на сахар (20.12.13): 7,0 ммоль/л
Заключение: гипергликемия
Рентген предплечья (25.12.13): На рентгенограмме левого предплечья – в нижней трети закрытый перелом лучевой кости в типичном месте со смещением, отрыв шиловидного отростка локтевой кости.
8. Клинический диагноз
Основной диагноз: закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом левого луча в типичном месте со смещением.
Сопутствующий диагноз: закрытый оскольчатый перелом мыщелков правой большеберцовой кости(сентябрь 2013г.)
9. Обоснование диагноза
А) жалоб на ноющие боли в области левого запястья
Б) истории настоящего заболевания: травма была получена в результате падения на гололеде на левую кисть, ладонную поверхность. Механизм травмы прямой.
В) объективного исследования: В области нижней трети левого предплечья - припухлость, боль при осевой нагрузке в проекции лучевой и головки локтевой костей, нарушение функции, усиление боли при пальпации.
Г) данных дополнительного исследования: рентген предплечья: На рентгенограмме левого предплечья – в нижней трети закрытый перелом лучевой кости в типичном месте со смещением, отрыв шиловидного отростка локтевой кости.
10. План лечения
1. Лечение закрытого оскольчатого перелома лучевой кости в типичном месте:
Обезболивание 2% раствором новокаина
Закрытая ручная репозиция костных отломков (сначала тяга по длине, затем ладонное сгибание и отведение кисти в локтевую сторону)
Наложение тыльной гипсовой шины от головок пястных костей до локтевого сустава в положении ладонного сгибания кисти.
Режим 1, стол 15
Эуфиллин 2,4%- 5,0 в/в
Кеторол 1,0 в/м 3 раза в день №5
Цефазолин 1,0 в/м 3 раза в день № 3
27.12. Активных жалоб на момент осмотра не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. t = 36,7оС. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Отеков нет. Дыхание свободное, везикулярное, хрипов и доп. дыхательных шумов нет. ЧД – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 74 уд. в мин. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание в норме. Стула нет.
Локальный статус: гипсовая лонгетная повязка на левом предплечье лежит хорошо. Признаков нарушения кровообращения и чувствительности в левой верхней конечности нет. Объем двигательных движений сохранен.
30.12. На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. t = 36,5оС. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипы и доп. дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД – 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 75 уд. в мин. АД – 130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Локальный статус: под местной анестезией новокаином выполнена одномоментная ручная репозиция левой лучевой кости. На рентгене – состояние отломков удовлетворительное. Наложена гипсовая повязка.
Для жизни – благоприятный.
13. Реабилитация
4-7 сутки - сухое тепло, пассивная разработка движений в
пальцах повреждённой руки (с помощью здоровой)
7-12 сутки - сухое тепло, активная разработка движений в
пальцах кисти (детская игрушка, поролоновая
мочалка), ограниченная разработка движений в
свободных от гипса суставах повреждённой руки.
Клинический диагноз: ложный сустав ладьевидной кости левой кисти.
1. Ф.И.О.:
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 16 лет (24.08.1991г).
4. Место жительства: Рязанский район, д. Рожок, ул. Зеленая, 12 - 2.
5. Место учебы: средняя школа
6. Профессия, должность: учащийся 10 класса
7. Страховой полис серия 00500 номер 231590 Росно-МС
8. Паспорт серия 6104 номер 259342
9. Дата поступления: 21.04.08г
Жалобы при поступлении
Боль в области ладьевидной кости слева, усиливающаяся при движении в суставе, припухлость в области лучезапястного сустава, ограничение движения в суставе.
Жалобы на момент курации
Неинтенсивная боль в области лучезапястного сустава в месте проведения спицы, под повязкой.
История настоящего заболевания (Anamnesis Morbi)
В 2005 году больной получил травму на баскетболе левого лучезапястного сустава. На рентгенограмме левого лучезапястного сустава патологии не выявлено. Рекомендовано амбулаторное лечение: холодные компрессы, йодные сетки. Боль, отек и ограниченность движений в суставе немного уменьшились, но не прошли. В декабре 2007 года упал на больную руку – рука опухла, и всякое движение в суставе вызывало боль. При рентгенографии был заподозрен ложный сустав ладьевидной кости. При РКТ диагноз подтвердился, и больной 21.04.08 г был госпитализирован в ортопедическое отделение ОКБ.
История жизни больного (Anamnesis Vitae).
1. Вредные привычки отрицает.
2. Половое созревание с 14 лет, оволосение по мужскому типу.
3. Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции. Операций не было.
4. Аллергологический анамнез: не отягощен.
5. Наследственность не отягощена.
6. Кровь не переливалась.
Настоящее состояние больного (Status praesens).
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное: ориентирован в пространстве, времени и адекватен. Лицо спокойное. Телосложение: рост 165 см, вес 55 кг; телосложение пропорциональное.
Конституция: нормостеническая. Температура тела на момент курации: 36.7 ˚С.
Кожные покровы: цвет кожных покровов обычный при естественном освещении. Влажность кожных покровов обычная. Эластичность кожи (тургор) обычная. Волосы: оволосение по мужскому типу.
Ногти: округлой формы, обычной окраски.
Видимые слизистые: цвет розовый. Слизистые оболочки влажные.
Подкожная клетчатка: развитие умеренное:
Лимфатическая система: затылочные, околоушные, шейные, подбородочные, подключичные, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, форма узлов овальная, размер с горошину, эластичны, безболезненны, подвижны, кожа над ними эластичная. Подмышечные, паховые лимфатические узлы пальпируются.
Мышцы: развиты умеренно; развитие мышц равномерное. Тонус мышц обычный. Мышечная сила хорошая.
Кости: Форма костей черепа, позвоночника обычная.
При осмотре небольшая припухлость в области анатомической табакерки слева.
Болезненность при пальпации в области ладьевидной кости слева.
Движения в лучезапястном суставе:
Правый лучезапястный сустав Левый лучезапястный сустав
Сгибание/разгибание
80/0/45 75/0/20
Отведение/приведение 45/0/30 40/0/15
Система органов дыхания.
Нос: дыхание через нос свободное.
Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметричная. Тип дыхания брюшной.
Число дыхательных движений: 16 в минуту. Ритм дыхания правильный, с одинаковой глубиной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха.
Пальпация грудной клетки: резистентность грудной клетки одинаковая с обеих сторон. Голосовое дрожание одинаковое в симметричных участках.
Перкуссия грудной клетки: над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук одинаковый в симметричных участках.
Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание одинаковое в симметричных участках.
Система органов кровообращения.
Артериальный пульс симметричный на обеих руках на лучевых артериях, ритмичный с частотой 72 уд./мин., умеренного напряжения и наполнения. Величина пульса: пульс равномерный. Форма пульса нормальная.
Артериальное давление: систолическое 120 мм рт. ст., диастолическое 70 мм рт. ст.
Пальпация сердечной области: верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок обычной силы и высоты.
Аускультация: выслушивается правильный двучленный ритм с частотой 72 уд./мин.
Система органов пищеварения.
Аппетит сохранен. Отхождение газов свободное. Дефекация безболезненная, ежедневная.
Живот обычной формы. Принимает участие в акте дыхания. Окраска кожных покровов обычная.
Ориентировочная поверхностная пальпация: тонус брюшных мышц обычный; Зоны кожной гиперестезии отсутствуют.
Перкуссия живота ориентировочная: над всей поверхностью живота притуплено-тимпанический звук.
Аускультация живота: определяется кишечная перистальтика.
Поджелудочная железа не пальпируется; симптом Мейо-Робсона отсутствует.
Печень: не увеличена.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Мюсси – отрицательные.
Селезенка: не увеличена, не пальпируется.
Система органов мочевыделения.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез обычный. Боли в области почек отсутствуют.
Кожа в области почек обычной окраски, эластичная. Почки в положении стоя, лежа на спине, правом и левом боку не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Жажда и усиленное потоотделение не беспокоит. Суточный диурез 1.5 литра. Оволосение по мужскому типу. Обычная форма лица.
Щитовидная железа: не увеличена, безболезненна.
Нервная система и органы чувств.
Расспрос: память хорошая; сон хороший.
Осмотр: дермографизм выражен умеренно. Обоняние и вкус в норме. Острота зрения нормальная, косоглазия нет, реакция зрачков на свет содружественная, аккомодация и конвергенция в норме. Слух нормальный; речь нормальная; расстройств координации движений нет.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб: боль в области ладьевидной кости слева, усиливающаяся при движении в суставе, припухлость в области лучезапястного сустава, ограничение движения в суставе.
На основании истории заболевания: в 2005 году больной получил травму левого лучезапястного сустава. Проводилось амбулаторное лечение: холодные компрессы, йодные сетки. Боль, отек и ограниченность движений в суставе немного уменьшились, но не прошли. В декабре 2007 года упал на больную руку – рука опухла, и всякое движение в суставе вызывало боль. При рентгенографии был заподозрен ложный сустав ладьевидной кости. При РКТ диагноз подтвердился, и больной 21.04.08 г был госпитализирован в ортопедическое отделение ОКБ.
На основании объективного обследования: Status localis - при осмотре небольшая припухлость в области анатомической табакерки слева. Болезненность при пальпации в области ладьевидной кости слева.
Движения в лучезапястном суставе:
Правый лучезапястный сустав Левый лучезапястный сустав
Сгибание/разгибание
80/0/45 75/0/20
Отведение/приведение 45/0/30 40/0/15
Можно поставить следующий предварительный диагноз - ложный сустав ладьевидной кости левой кисти.
1. Дополнительные методы обследования:
1) Рентгенография левой кисти в двух стандартных проекциях.
2) РКТ
2. Лабораторные методы обследования:
3) Общий анализ крови.
4) Б/х анализ крови.
5) Глюкоза крови.
6) Общий анализ мочи.
7) Определение группы крови и резус-фактора.
8) RW
9) ЭКГ
10) Консультация анестезиолога.
Результаты дополнительных методов исследования.
1. Рентгенологическое исследование №8449 (14.12.07г):
на снимках: при сравнении с правой кистью можно думать о ложном суставе ладьевидной кости.
Рентгенологическое исследование (19.12.07г):
на R-граммах левой кисти определяется перелом ладьевидной кости (старый) со смещением, а также, видимо, несросшийся. Показана РКТ или линейная томография кисти (м.б. выполнена через 7-10 дней)
Рентгенологическое исследование №1317 (21.04.08г):
На снимках кисти (не маркирован) определяется несросшийся перелом ладьевидной кости края отломков склерозированы диастаз около 0,1 см. Сформировался неоартроз. Заключение: ложный сустав ладьевидной кости левой кисти.
Результаты лабораторных методов исследования.
1. Общий анализ крови (16.04.08г):
Эритроциты - 5,4*10^12/л;
Hb - 161 г/л;
лейкоциты – 4,1*10^9/л;
эозинофилы - 1 %;
нейтрофилы: сегментоядерные - 54 %;
лимфоциты: - 37 %;
моноциты: - 8 %.
СОЭ – 2мм/ч
2. Группа крови и Rh от 19.03.08г – 0(αβ), Rh+
3. Б/х от 16.04.08г – АлАТ 12,9 Ед, АсАТ 23,4 Ед, билирубин общий 13мкмоль/л, прямой 0, непрямой 13 мкмоль/л, тимоловая проба 0,3; общий белок 83,5 г/л, мочевина 3,5; остаточный азот 15,0; креатинин 104,4; СРБ - ; протромбиновый индекс 0,94
4. Общий анализ мочи (16.07.07г):
цвет - светло-желтый;
реакция - кислая;
удельный вес – 1,007;
белок - 0;
5. Глюкоза крови от 16.04.08г – 4,3 ммоль/л.
6. ЭКГ от 19.03.08г P=0,8; ЧСС=85-67 уд/мин, угол α = +81
7. RW отрицательная от 21.04.08г
8. Анестезиолог (21.04.08г):
Планируется операция по поводу ложного сустава ладьевидной кости левой кисти на 22.04. Травма 3 года назад. Больной обследован, подготовлен. Планируется проведение анестезии по Куленканфу, риск II по Ash. Получено согласие больного.
Премедикация Sol. Atropini 0,1% 0,7 в/м
Sol. Dimedroli 1% 1,0 в/м
Relium 2ml в/м
Дифференциальный диагноз:
Со следующими заболеваниями: 1. Деформирующий остеоартроз лучезапястного сустава – болевой синдром, нарушение функции кисти и пальцев
2. Асептический некроз ладьевидной кости – дискомфорт, непостоянные доли в основании кисти при движениях и нагрузках, ограничение подвижности в лучезапястном суставе.
3. Ложный сустав ладьевидной кости – отек, сглаженность контуров анатомической табакерки, локальная болезненность при пальпации, ограничение движений в лучезапястном суставе.
На основании жалоб больного, объективного обследования и данных рентгенографии кисти можно подтвердить диагноз ложный сустав ладьевидной кости левой кисти.
Окончательный клинический диагноз:
На основании жалоб, истории заболевания, локального статуса и данных дополнительных методов исследования: на R-граммах левой кисти определяется несросшийся перелом ладьевидной кости края отломков, склерозированы, диастаз около 0,1 см. Сформировался неоартроз. Заключение: ложный сустав ладьевидной кости левой кисти.
План лечения:
Поскольку проводимое ранее консервативное лечение не эффективно, учитывая формирование ложного сустава, давность травмы, R-картину показано оперативное лечение – костная пластика ложного сустава ладьевидной кости слева по Matti-Russe
Лечение.
Предоперационный эпикриз.
Больной Федотов И.И. 16 лет находится в отделении ортопедии с 21.04 с Ds ложный сустав ладьевидной кости левой кисти, учитывая формирование ложного сустава и давность травмы, R-картину планируется выполнить резекцию ложного сустава, остеосинтез ладьевидной кости, костную аутопластику под проводниковой анестезией по Куленканфу.
Премедикация за 30 минут до операции:
Атропин
Димедрол
Релиум
Блокада по Куленканфу наропином 200 мг
Седация – релиум 2мл, кетамин 100мг
Название операции: костная пластика ложного сустава ладьевидной кости слева по Matti-Russe
Назначения - анальгетик кеторол 1,0 3р/д в/м.
Дневник.
23.04.08г
Общее состояние удовлетворительное. Умеренные боли в области постоперационной раны. t =36,6°С, по внутренним органам без особенностей. АД=120/70мм рт ст, Ps=75 уд/мин. Местный статус: повязка значительно промокла кровью, постоперационные швы без воспаления, резиновый выпускник подтянут, отек мягких тканей незначителен. Асептическая повязка.
25.04.08г
Общее состояние больного удовлетворительное. Отмечает боль в области постоперационной раны. АД=115/60мм рт ст, Ps=70 уд/мин. t =36,6°С. На перевязке – признаков воспаления швов нет, удален резиновый дренаж, повязка незначительно промокла кровью.
28.04.08г
Общее состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, по органам без патологии. АД=120/60мм рт ст, Ps=65 уд/мин. t =36,6°С. Повязка сухая.
30.04.08г
Общее состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, по органам без патологии. АД=115/60мм рт ст, Ps=70 уд/мин. t =36,6°С. На перевязке – швы спокойны, удален резиновый дренаж.
3.05.08г
Общее состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, по органам без патологии. АД=120/60мм рт ст, Ps=65 уд/мин. t =36,6°С. Повязка сухая.
4.05.08г
Общий обход профессора Назарова Е.А. Замечаний по ведению больного нет. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, по органам без патологии.
7.05.08г
Общее состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, по органам без патологии. АД=120/65мм рт ст, Ps=75 уд/мин. t =36,6°С. На перевязке – швы сняты.
Больной Федотов 16 лет находится в отделении ортопедии с 21.04 с Ds ложный сустав ладьевидной кости левой кисти, куда поступил с жалобами на боль в области ладьевидной кости слева, усиливающаяся при движении в суставе, припухлость в области лучезапястного сустава, ограничение движения в суставе; после проведенного обследования: небольшая припухлость в области анатомической табакерки слева, болезненность в области ладьевидной кости слева, движения в лучезапястном суставе: сгибание/разгибание D=80/0/45, S=75/0/20; отведение/приведение D=45/0/30, S=40/0/15, на снимках: определяется несросшийся перелом ладьевидной кости края отломков, склерозированы, диастаз около 0,1 см, сформировался неоартроз (Заключение: ложный сустав ладьевидной кости левой кисти); установлен диагноз: ложный сустав ладьевидной кости левой кисти.
В результате проведенной операции, в постоперационном периоде – перевязки, медикаментозная терапия (анальгетик Кеторол), швы сняты, больной пошел на поправку, жалобы на боль в области лучезапястного сустава исчезли, гипсовая лангета не беспокоит, органы в нормальном состоянии, на контрольных снимках щель ложного сустава отсутствует.
Рекомендации:
Необходима иммобилизация гипсовой лангетой в течение 12 недель. Назначить препараты кальция – Кальций-D3-Никомед по 1 капсуле в день в течение 2 месяцев, после снятия гипсовой лангеты – ношение эластичных бинтов. Реабилитация в течение 4-6 недель – физиотерапия, массаж, ЛФК; восстановление трудоспособности через 4-6 месяцев. Рентгенологический контроль через 3, 6, 12 месяцев.
1) для жизни – благоприятный;
2) для здоровья – благоприятный;
3) для труда – благоприятный при соблюдении рекомендаций.
… является самой распространенной травмой опорно-двигательного аппарата и наиболее частым повреждением предплечья, занимает ведущее место в общей картине травматизма.
Довольно часто высокоэнергетическая травма дистального метаэпифиза лучевой кости приводит к осложнениям: нейропатиям срединного и локтевого нервов, повреждению мышц и сухожилий предплечья (мышцы квадратного пронатора, сухожильно-мышечной части длинного сгибателя 1 пальца, глубоких сгибателей 2 и 3 пальцев).
В диагностике переломов особое значение придают характеру смещения отломков, который в первую очередь зависит от положения верхней конечности при падении. Если в момент травмы кисть находилась в положении разгибания (разгибательный перелом или Перелом Коллеса), то смещение дистального отломка или отломков лучевой кости приобретает экстензионный характер, которое считают более благоприятным для консервативного лечения. Если же кисть пострадавшего в момент травмы занимала положение сгибания (сгибательный перелом или перелом Смита), то смещение наступает по флексионному типу (см. схему). Этот вид перелома чаще характеризуется более сложным течением и неудовлетворительными исходами консервативного лечения, что связано со значительным количеством возникающих вторичных смещений.
Но необходимо учитывать, что варианты смещений при переломах данной локализации не ограничиваются только тыльным или ладонным направлениями. Дистальный фрагмент может смещаться в лучевую, локтевую стороны, а также вокруг оси лучевой кости. Степень смещения колеблется от минимальной величины до грубого углового или осевого смещения.
Повреждения данной области, возникающие в результате высокоэнергетической травмы, часто сочетаются с переломами дистальной части локтевой кости, переломами и вывихами костей запястья, а также с переломами остальных костей скелета. В 70-80% случаев переломы дистального отдела лучевой кости сопровождаются переломом шиловидного отростка локтевой кости, который носит отрывной характер.
Классификация переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. В настоящий момент в большинстве клиник (в т.ч. Европы) используют классификацию международной ассоциации остеосинтеза (АО), которая подробно описывает все виды повреждений дистального отдела лучевой кости. Она основана на клинико-рентгенологической характеристике и подразделяет переломы вышеуказанной области на три группы (А, В, С) от наиболее простой к наиболее сложной форме, каждая группа подразделяется на три подгруппы (см. схему):
- А - внесуставной перелом: А1 - локтевой кости, лучевая интактна; А2 - лучевой кости, простой или вколоченный; А3 - лучевой кости, оскольчатый;
- В - частичный внутрисуставной перелом: В1 - лучевой кости, сагиттальный; В2 - лучевой кости, фронтальный, тыльный край; В3 - лучевой кости, фронтальный, ладонный край;
- С - полный внутрисуставной перелом лучевой кости: С1 - внутрисуставной простой, метафизарный простой; С2 - внутрисуставной простой, метафизарный оскольчатый; С3 - внутрисуставной оскольчатый.
В обязательном порядке необходимо выполнить рентгенографию лучезапястного сустава в 2-х проекциях с захватом пястно-фаланговых и локтевого суставов, даже если диагноз не представляет сложностей. Данное исследование позволяет уточнить характер перелома, количество отломков, их смещение, наличие внутрисуставных фрагментов и их ротацию, исключить другие повреждения предплечья и костей запястья. Обязательно необходимо оценить состояние дистального лучелоктевого сочленения, чем некоторые врачи пренебрегают.
При недостаточной информативности плоскостной рентгенограммы лучезапястного сустава, выполненной в 2-х проекциях, а также при наличии оскольчатых переломов с внутрисуставными фрагментами показана рентгеновская компьютерная томография (КТ) области лучезапястного сустава. Данное исследование позволяет (помогает):
- более четко определить характер смещения отломков, импрессию суставной поверхности лучевой кости, количество фрагментов, дает более качественное представление о состоянии дистального лучелоктевого сочленения;
- выбрать наиболее рациональный метод лечения для данного вида повреждения и планировать этапы операции.
Лечение. В основе успешного лечения перелома дистального метаэпифиза лучевой кости лежит индивидуальный подход к каждому пациенту, учитывающий возраст и пол пострадавшего, характер повреждения, состояние костной структуры и время, прошедшее после травмы. Залогом успешного лечения оскольчатых внутрисуставных переломов является восстановление анатомических структур лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов, обеспечение прочной фиксации отломков и ранней функции суставов. Существуют консервативные и оперативные методы лечения.
Выбор тактики лечения определяется следующими факторами:
- смещение и ротация отломков;
- наличие внутрисуставных фрагментов;
- состояние мягкотканых образований в области лучезапястного сустава;
- сопутствующая неврологическая симптоматика;
- время, прошедшее после травмы.
Недостатки консервативного лечения (часто отрицательные особенности иммобилизации не зависят от ее вида и длительности):
- вторичное смещение отломков в гипсовой повязке;
- сдавление гипсовой повязкой мягких тканей предплечья;
- поздняя функция суставов;
- недостаточная репозиция отломков (особенно в случае импрессии суставной поверхности).
В настоящее время основными методами хирургического лечения тяжелых переломов дистального отдела лучевой кости являются:
- внеочаговый наружный остеосинтез [чаще] используют для лечения многооскольчатых внутрисуставных переломов, открытых переломов в сочетании с повреждением мягких тканей; применяют различные модификации спицевых и стержневых аппаратов внешней фиксации, основным недостатком которых является длительная неподвижность в лучезапястном суставе и неточное восстановление анатомии суставных поверхностей лучезапястного пространства;
- погружной внутренний остеосинтез с использованием накостных пластин является ведущим оперативным методом лечения широкого спектра внутрисуставных переломов (по классификации АО - В.2, В.3, С.1-3), также применим и после неудачной попытки закрытой репозиции внесуставных переломов и при вторичном смещении в гипсовой повязке.
Разработан также вариант интрамедуллярного остеосинтеза дистального метаэпифиза лучевой кости стержнем с блокированием, но он достаточно дорог, технически сложно выполним и имеет узкие показания при данной локализации.
Читайте также: