Переломы рожков подъязычной кости

Перелом подъязычной кости является редкой травмой, которая встречается не более, чем в 20% среди всех переломов гортани. Данная кость является непарной и входит в состав шейного скелета. Подъязычная кость локализуется в центре шеи в области над щитовидными хрящами. Представляет собой изогнутую подкову, которая расположена выпуклой стороной вперед. Соединена с областью черепа посредством мышц и связок. Переломы могу быть как односторонними, так и двухсторонними.

Причины

Выделяют следующие основные причины, провоцирующие перелом подъязычной кости:

• Травма тупым предметом с последующим повреждением нижней челюсти.
• Дорожно-транспортное происшествие.
• Удушение.
• Мышечная тяга.
• Воздействие переломов шейного отдела позвоночника.
• Огнестрельное ранение.

Проявления

Среди основных симптомов перелома подъязычной кости выделяют:

• Жалобы пациента на интенсивную болезненность в области гортани, которая усиливается в процессе разговора, жевания, глотания, а также при попытке пошевелить языком.
• Образование гематом и небольших кровоизлияний в области нижней челюсти и шеи.
• Подвижность отломков костей, которую можно определить при пальпации поврежденного участка. Если потрогать подъязычную кость с боков большим и указательным пальцем может возникнуть интенсивная, острая боль, отдающая в область затылка.
• Образование крупных кровоизлияний в кожу в области боковых участков гортани.
• Образование объемного отека и припухлости над областью гортани.
• Характерный признак нарушения целостности глотки – развитие интенсивного ротового кровотечения, спровоцированного травмами язычной и щитовидной артерии.

Диагностика

Для того, чтобы провести первичную оценку состояния пострадавшего необходимо:

• Измерить артериальное давление и пульс.
• Провести тест на состав и количественное содержание газа в крови.
• Определить показатели центрального венозного давления.

Постановка точного диагноза основывается на результатах рентгенографии. В процессе обследования обязательно делают несколько боковых снимков, на которых виден не только перелом, но и возможные смещения. При помощи рентгеновского снимка врач получает возможность отличить перелом от вывиха.
Если проводить ларингоскопию сразу после получения травмы, то полученный результат может оказаться неточным. После того как проходят гематомы и отеки данная методика позволяет выявить асимметрию гортани.

Лечение

Важно! Если присутствует риск развития удушья рекомендовано незамедлительное проведение трахеотомии с последующим тампонированием раны и ее хирургической обработкой. Трахеотомия – наиболее эффективная и радикальная методика, при помощи которой удается устранить затруднения дыхания.

Точную стратегию лечения подбирают в зависимости от степени тяжести состояния пострадавшего, характера повреждений, наличия шокового состояния, количества потерянной крови, а также возможных проявлений черепно-мозговой травмы. В соответствии с результатами первичной оценки самочувствия пострадавшего и рентгенографии может потребоваться:

• Незамедлительное проведение реанимационных мероприятий.
• Хирургическое вмешательство.
• Отсроченная первичная операция.
• Вторичная операция.

Основными задачами лечения являются устранение смещений отломков и обеспечение их неподвижности. Репозицию отломков может производить только квалифицированный, опытный врач-травматолог или хирург. Для того, чтобы обеспечить неподвижность могут быть использованы специальные шейно-плечевые корсеты (воротники) либо гипс.

В дальнейшем в ходе терапии повреждений подъязычной кости предпочтение отдают консервативным методам лечения:

• Используют препараты с выраженным обезболивающим действием.
• На место травмы накладывают холод для того, чтобы остановить глоточное кровотечение.
• Необходимо обеспечить полный покой поврежденному участку.
• Могут быть использованы антибактериальные препараты широкого спектра действия.
• Для того, чтобы остановить глоточное кровотечение также задействуют тампонаду и кровеостанавливающие препараты. В тяжелых случаях сосудистый хирург может принять решение о перевязке наружных сонных артерий.

Операция может быть рекомендована только в случае объективных показаний:

• При образовании обширных гематом, провоцирующих развитие отдышки.
• С целью устранения шипов (остроконечных выступов) на отломках, которые травмируют окружающие ткани.

Для того, чтобы удерживать отломок кости в неподвижном положении проводят операцию, в процессе выполнения которой врач производит репозицию и сшивает поврежденные участки глотки.

Какой прогноз?

Если отсутствует неотложная медицинская помощь последствия спустя несколько часов после получения травмы могут быть неблагоприятными. При этом существует опасность значительных кровопотерь и развития удушья. На данном этапе пострадавший находится в тяжелом состоянии и может проявиться геморрагический шок.

Важно! В случае необходимости, врач должен как можно скорее провести процедуру инкубации трахеи, которая позволяет сохранить пациенту жизнь и предотвратить развитие удушья. После этого рекомендована тампонада и госпитализация пострадавшего.

Возможно вас заинтересует:

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Подъязычная кость относится к непарным костным образованиям скелета шеи. Она расположена посередине шеи, ниже и кзади от подбородка и тотчас же выше щитовидного хряща. Подъязычная кость подковообразно изогнута, выпуклостью обращена вперед, вогнутостью - назад, состоит из средней части (тела), расположенного большой осью поперек шеи, и двух пар рогов - малых и больших, направленных своими апофизами кзади. Подъязычная кость развивается из слияния второй висцеральной и первой жаберной дуг. Несовершенство этого эмриогенетического процесса приводит к некоторым аномалиям развития подъязычной кости с сохранением ее хрящевых и костных остатков в небных миндалинах и окружающих тканях. Точки окостенения в теле и больших рогах подъязычной кости появляются на 8-10-м месяце внутриутробной жизни. В малых рогах эти точки возникают лишь на 1-м или 2-м году жизни. Слияние отдельных частей подъязычной кости завершается к 30-40 годам.

Подъязычная кость подвешена непосредственно к черепу прикрепляющимися к ней с двух сторон шилоподъязычными связками и одноименными мышцами, а также двубрюшными мышцами. Кпереди группой мышц (подбородочно-подъязычная и челюстно-подъязычная) подъязычная кость фиксирована к нижней челюсти; эти мышцы принимают участие в движениях нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Подъязычная кость служит местом прикрепления мышц языка (подъязычно-язычная, часть волокон подбородочно-язычной и длинные верхняя и нижняя мышцы языка). На подъязычной кости находит точку опоры часть глоточной мускулатуры, например средний сжиматель глотки. Снизу к подъязычной кости подходят ряд мышц, сокращения которых приводят к опусканию кости и подвешенной к ней гортани (лопаточно-, щито- и грудиноподязычные мышцы). Всеми перечисленными мышцами подъязычная кость удерживается в устойчивом срединном положении, реципрокность и координация функции этих мышц обеспечивается иннервацией волокнами V, VII и XII пар черепных нервов, а также и от шейного нервного сплетения. Многие функциональные расстройства согласованности действия этих мышц и нарушения функции глотки возникают из-за органических поражений этих нервов и их центров, а также различных патологических влияний на эти центры вышележащих структур головного мозга. При поражении какого-либо из этих нервов согласованная деятельность мышечного аппарата подъязычной кости нарушается, что влечет за собой изменение в положении языка и мягкого неба, голоса и речи, глотания и жевания.

Симптомы повреждений глотки при переломах подъязычной кости. Переломы подъязычной кости встречаются нечасто и возникают при тупых травмах поднижнечелюстной области с непосредственным механическим воздействием на тело подъязычной кости, иногда они возникают при повешении, задушении и редко - от воздействия мышечной тяги.

Клинически свежий перелом подъязычной кости проявляется сильнейшими болями при всех актах, сопровождающихся движением подъязычной кости. На месте перелома имеются заметные снаружи гематома, при пальпации - крепитация и подвижность отломков. При переломах подъязычной кости с разрывом слизистой оболочки глотки наблюдается сильное кровотечение изо рта, обусловленное повреждением ветвей язычной и верхней щитовидной артерий.

Прогноз в первые часы после травмы сомнителен из-за возможности асфиксии, а при разрыве глотки - и значительной кровопотери. Нередко смерть наступает до прибытия неотложной специализированной помощи или по пути в лечебное учреждение. При наличии признаков асфиксии и кровотечения на месте происшествия следует произвести интубацию трахеи и тампонаду глотки и лишь после этих манипуляций доставить пострадавшего в специализированное отделение.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

димому от упора в inозвоночник). Отломок был смещен в наружнобоковую сторону, (надкостница повреждена с внутренней стороны рожка.

Из б проведенных нами экспериментов со сдавленней шеи трупа двумя руками опереди в 3 возникли переломы рожков подъязычной кости на задней поверхности сочле­ нений с телом, в одном — правого, в двух — левого. Пе­ релом правого рожка 'был изолированным, левого рожка в одном опыте также, изолированным, в другом — сочетанным с повреждением правого рожка щитовидного хряща. Переломов рожков подъязычной кости по перед­ ней 'поверхности сочленений в этой серии опытов не от­ мечено.

При сдавлении шеи трупа двумя руками сзади пов­ реждений подъязычной кости и •щитовидного хряща не возникло.

Резюмируя все изложенное относительно переломов

.подъязычной кости и щитовидного хряща, возникающих при сдавлении шеи руками, следует подчеркнуть тесную взаимосвязь между механизмом их образования и лока­ лизацией. Подковообразная форма подъязычной кости способствует тому, что если «а нее действует сила сжа­ тия (при сдавлении одной рукой), то чаще переломы воз­ никают в наиболее слабом месте — п о хрящевому сочле­ нению между телом и рожками, а при синостозе его — в средней или дистальной третях рожков, т. е. там, где кость имеет незначительную толщину. Переломы лока­ лизуются на передней поверхности сочленения, посколь­ ку оно является местом наибольшего растяжения. В тех случаях, когда кость не столико сдавливается, околыко смешается назад и прижимается к позвоночнику (при сдавлении двумя руками) рожки ее расходятся в сторо­ ны и переломы образуются также по сочленению, но по задней поверхности, т. к. место наибольшего растяжения 'меняется.

Следовательно, при сдавлении шеи опереди руками

•возникают своеобразные переломы подъязычной кости и щитовидного хряща. Чаще это переломы рожков подъ- j язычной «ости по сочленению с телом на передней по­ верхности ело (при сдавлении одной рукой) или на задвей — (при сдавлении двумя руками). Локализация пе­ реломов при сдавлении шеи одной рукой обычно соот­ ветствует расположению большого пальца руки, от воз­ действия остальных четырех пальцев возникают перело­ мы рожков щитовидного хряща. Отломии рожков кости и хряща оказываются смещенными внутрь.

Ни |в наблюдениях ив практики, ни в экспериментах нам не встретились переломы подъязычной кости и щи­ товидного дряща при сдавлении шеи руками сзади.

По механизму воздействия на органы шеи удавление петлей отличается от повешения. Если при повешении петля затягивается иод тяжестью 'всего тела или его ча­ сти, то при удавлении петлей давление на шею обуслав­ ливается степенью затягивания ее извне.

Дифференциальная диагностика повешения от удав­ ления петлей проводится, в основном, по особенностям странгуляционной борозды, повреждениям подъязычной «ости и щитовидного хряща в этом отношении внимания почти не уделяется. Однако, можно предполагать, что если механизм повешения отличается от такового яри удавлении петлей, то, по-видимому, в характере перело­ мов подъязычной кости и щитовидного хряща также бу­ дут заметны те или иные отличительные признаки.

В литературе отмечается, что при удавлении петлей чаще встречаются переломы щитовидного хряща, чем подъязычной кости, поскольку петля ложится непосред­ ственно на гортань, и происходит сильное, равномерное ее сжатие (В. Варшавский, 1891; Ю. Краттер, 1926; Д. П. Косоротав, 1931 и др.).

'С. Weintraub (1961) из двух случаев удавления пет­ лей в одном выявил переломы подъязычной кости. От­ мечено, что в зависимости от локализации петли на шее следует ожидать переломов подъязычной кости или щи­ товидного хряща.

Э. Кноблох (1959), В. И. -Прозоровский, ред. (1968) указывают, что при удавлении петля располагается ни42

же, чем три повешении, находясь на щитовидном хряще или под ним, такая локализации определяет И характер (Переломов — в области хрящей гортани.

Мы согласны с мнением авторов, поскольку на прак­ тическом и экспериментальном материале наблюдали

.низкое расположение петли, на шее, соответственно про­ екции щитовидного хряща, что обуславливало появление его переломав. В качестве иллюстрации проводим одно из наблюдений.

(В лесу, на дне котлована наполненного водой, в состоянии значительного гнилостного разложения был обнаружен труп гр-ки Е., 20 лет, которая^исчезла два месяца тому назад. На шее трупа соот­ ветственно проекции щитовидного хряща в гори­ зонтальном направлении располагалась петля-удав­ ка из многократно сложенной капроновой лески, с узлом на правой боковой поверхности. Исследовать етрангуляционную борозду не представилось воз­ можным ввиду отсутствия кожных покровов шеи. Установлен поперечный перелом правого рожка щи­ товидного хряща у его основания, отломок был сме­ щен вперед. Повреждений подъязычной кости не выявлено.

Высказано (предположение об удавлении петлей, которое в дальнейшем было подтверждено следст­ венными данными. (Рис. 10).

В отмеченном наблюдении петля располагалась в средней части шеи, соответственно проекции щитовидно­ го хряща, что обусловило перелом его рожка, смешенная вверх подъязычная кость оказалась неповрежденной.

Необходимо подчеркнуть, что перелом правого рожка щитовидного хряща .возник на стороне расположения уз­ ла петли, эта (взаимосвязь прослежена нами и в опытах.

В двух других наблюдениях из практики с удавлени­ ем петлей, KOTqpbiMH мы располагаем, потерпевшими бы­ ли мужчина 40 лет и женщина 28 лет. В обоих случаях материалом петли служил поясной ремень, в одном — кожаный, ,в другом из кожзаменителя. Повреждения подъязычной кости локализовались в области сочлене­ ний тела и рожков, в одном наблюдении справа на зад­ ней поверхности, во втором слева на передней.

С целью установления возможности возникновения и 43

Рис. 10. Сдавление шеи петлей. Перелом правого рожка щитовидного хряща.

особенностей повреждений подъязычной кости и щито­ видного хряща гари сдавлении шеи петлей мы поставили 21 опыт на трупах лиц обоего пола, ib возрасте от 24 до 84 лет, скончавшихся преимущественно скоропостижно. . Использовались скользящие петли, изготовленные из поясного кожаного ремня, веревки, электропровода, мед­ ной проволоки и мягкая, широкая петли из легкого (бай-i ковото одеяла. Узел петли располагался яа передней,\ задней и боковой поверхностях шеи. В 9 опытах возник­ ли лереламы рожков щитовидного хряща, причем в 8 опытах •*-• изолированные (правосторонние — в 2, лево­ сторонние — в 3, двухсторонние — также в 3). Только в одном случае перелом правого рожка щитовидного хря­ ща сочетался с повреждением левого рожка кости в дистальной трети. По нашему мнению, отсутствие перело­ мов подъязычной кости ib проведенных опытах следует объяснить сравнительно низким расположением петли на шее — в области щитовидного .хряща. Более высокой локализации петли, а именно—на уровне тела подъязыч­ ной кости получить не удалось, (поскольку петля постоян­ но смещалась вниз.

Переломы пластинок щитовидного хряща, тела подъ-

язычной кости, ее сочленений в опытах со сдавленней щей трупов петлей 1не отмечены.

В эксперименте мы не смогли установить зависимости между материалом петли и возникающими повреждени­ ями, вместе с тем между локализацией узла петли на шее и переломами рожков щитовидного хряща просле­ жена некоторая взаимосвязь. Так в 2 из 5 .опытов с рас­ положением узла петли на шее сзади отмечены двухсто­ ронние переломы рожков щитовидного хряща, такой же перелом установлен в одном наблюдении с передней ло­ кализацией узла петли на шее, т. е. равномерное смеще­ ние гортани под действием петли назад, (которое наблю­ далось при локализации узла на задней или передней поверхностях шеи приводило к переломам обоих рожков щитовидного хряща.

При расположении узла петли на шее справа в од­ ном из 5 опытов возник перелом правого рожка щито­ видного хряща; левосторонняя локализация узла петлив 2 из 5 опытов привела к изолированным переломам ле­ вого рожка щитовидного хряща. В последней серии экс­ периментов отмечен комбинированный перелом, в кото­ ром повреждение левого рожка подъязычной кости в дистальной трети сочеталось с переломом правого рож­ ка щитовидного хряща. При локализации узла петли на боковых поверхностях шеи двухсторонних переломов рожков щитовидного хряща не обнаружено.

Таким образом, мы полагаем, что возникновение пе­ реломов рожков щитовидного'хряща при сдавлении шеи петлей зависит от того, как смещается гортань, равномер­ но или неравномерно. Следует ожидать, что при распо­ ложении узла петли на шее спереди или сзади она будет сдавливаться и смещаться более менее равномерно, с возникновением двухсторонних переломов рожков щито1ВИДНОГО хряща. Неравномерное, одное^роганее сдавление гортани, которое возможно при локализации узла петли на правой или левой боковых поверхностях шеи, обычно приводит к одностороннему смещению ее с образованием переломов рожков щитовидного хряща со­ ответственно узлу, т. е. на стороне большого давления. Вместе с тем, при любой локализации узла на шее не исключена возможность появления и других переломов.

Расположение повреждений в приведенных опытах, главным образом в области щитовидного хряща, объяс45

мяется «а наш .взгляд тем, что если при повешении петля под воздействием тяжести тела смещается вверх к подъ­ язычной (кости, обуславливая возникновение ее перело­ мав, то при удавлении петлей отмечается сравнительно низкое расположение ее на шее. Мы не могли .обеспечить локализацию петли на шее выше верхнего края щитовид­ ного хряща; обычно петля располагалась горизонтально на уровне щитовидного хряща, смещение ее вверх к подъязычной кости препятствовали углы нижней челю­ сти. Это и обусловило значительную частоту переломов рожков щитовидного хряща.

Таким образом, наши наблюдения показывают, что возникновение переломов подъязычной кости и щитовид­ ного хряща не зависят от материала петли, но связано с локализацией ее на передней поверхности шеи и распо­ ложением узла. Локализация петли на уровне щитовид­ ного хряща вызывает переломы его рожков. При более высоком положении петли на передней поверхности сле­ дует ожидать появления переломов подъязычной кости.

Для удавления петлей с локализацией узла на шее спереди или сзади более характерны двухсторонние пе­ реломы рожков щитовидного хряща, связанные с равно­ мерным его смещением к (Позвоночнику, односторонние переломы встречаются реже.

Правосторонней и левосторонней локализации узла петли свойственны преимущественно односторонние пе­ реломы рожков щитовидного хряща, как правило на од­ ноименной стороне, но иногда и на противоположной.

И наконец, следует считать установленной возмож­ ность возникновения переломов подъязычной кости и щитовидного хряща с отмеченными свойствами при по­ смертном сдавлен™ шеи петлей.

Суммируя результаты наших практических и экспери­ ментальных наблюдений, следует пoдчqpкнlyть, что при стравгуляционной механической асфиксии различных видов возникают неодинаковые по механизму и локали­ зации переломы подъязычной [кости и щитовидного хря­ ща. Переломы могут быть на протяжении рожков подъ­ язычной кости, 1в местах их сочленений с телом и в об­ ласти рожков щитовидного хряща. Повреждений тела подъязычной кости мы не отмечали, а перелом пластинок щитовидного хряща имел место только в одном случае из практики при удавлении руками.

Установлено, что три повешении образование перело­ мов подъязычной кости и щитовидного хряща не зависит от материала петли, но связано с локализацией узла на шее и положением тела в петле, т. е. силой тяжести, под действием которой происходит ее затягивание. Переломы возникают чаще при вертикальном положении тела в пет­ ле, когда оно висит свободно, касается ногами поверх­ ности опоры или располагается на коленях, при положе­ нии тела лежа повреждений подъязычной кости и щито­ видного хряща не отмечено. Мы полагаем, что на обра­ зование переломов влияет не столько положение тела как таковое, сколько сила тяжести, под действием кото­ рой затягивается петля. Естественно, что она больше при вертикальном положении тела.

Для типичного расположения узла петли.на шее (сзади) более характерны изолированные односторон­ ние, а также изолированные или комбинированные двух­ сторонние переломы подъязычной кости м щитовидного хряща. При правосторонней или левосторонней локали­ зации узла петли на шее чаще возникают изолированные переламы рожков подъязычной кости на этой же сторо­ не. Вместе с тем, при любой локализации узла на шее не исключается возможность появления и других перело­ мов.

При удавлении руками переломы подъязычной кости и щитовидного хряща могут быть в случаях, когда шея сдавливается 'спереди одной или двумя руками. Мы не наблюдали их при сдавлении шеи сзади.

Удавление одной рукой чаще характеризуется одно­ сторонними переломами подъязычной кости по передней поверхности сочленения с телом, соответственно распо­ ложению на шее большого пальца сдавливающей ее ру­ ки. На другой стороне могут возникать переломы рож­ ков щитовидного хряша, однако соотношение может быть и противоположным. При сдавлении шеи двумя ру­ ками опереди чаще образуются односторонние переломы подъязычной кости по задней поверхности сочленения с телом.

Наши данные свидетельствуют о том, что при удавлемии петлей возникновение переломов подъязычной кости и щитовидного хряща не связано с материалом петли, но зависит от способа наложения ее на шею и от уровня расположения петли на передней поверхности.

Для удавления петлей с локализацией узла на шее спереди или сзади 'более характерны двухсторонние пе­ реламы рожков щитовидного хряща, обусловленные рав­ номерным его 'смещением к позвоночнику. При локали­ зации узла петли на 'боковой поверхности шеи (правой или лавой) чаще возникают 'односторонние переломы рожков щитовидного хряща на 'Соответствующей сторо­ не. Вместе с тем, как и при повешении, при любом рас-1 положении узла на шее не исключается возможность по­ явления и других переломов.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ И ЩИТОВИДНОГО ХРЯЩА ПРИ ТРАВМЕ ШЕИ НЕКОТОРЫМИ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ.

Если клинические аспекты тупой травмы гортани, — вопросы ее диашостики, лечения, предупреждения ос­ ложнений и т. д. получили широкое литературное осве­ щение, то в судебно-медицинском отношении эта травма изучена недостаточно. -Отмеченное, прежде всего отно­ сится к (повреждениям подъязычной кости и щитовид­ ного хряща.

Между тем, следует полагать, что если каждому виду странгуляционной (механической асфиксии свойственны определенные особенности переломов подъязычной кости и щитовидного хряща, то они могут зависеть от характе­ ра и механизма тупой травмы шей. Знание этих особен­ ностей важно при установлении вида внешнего воздейст­ вия на человека и причины его смерти.

G. D. Gibb (1862) приводит два наблюдения тупой травмы шеи с переломами подъязычной кости и щито­ видного хряща. В одном из них при падении на лестнице и ударом областью гортани о выступающий кирпич жен­ щина получила перелом левого рожка подъязычной кости в месте сочленения с телом. В другом случае, также при падении, у мужчины возникли переломы подъязычной кости и щитовидного хряща в сочетании с повреждения­ ми нижней челюсти. Автор приводит также случаи не­ прямых переломов подъязычной кости, которые возникли У noTqpneBiuiHX в результате падений. Отмечено, что на первый взгляд образование таких переломов кажется не­

вероятным, но тщательный -анализ случаев

В одном из наблюдений рабочий 63 лет упал из ва­ гона вниз лицом. Сразу же (Почувствовал сильную боль

в шее, голос стал хриплым, говорить было трудно, гло­ тать жидкость невозможно. Скончался через 5 дней пос­ ле траимы, страдая от приступов кашля. При вскрытии

.обнаружено, что один из 'больший рожков подъязычной' кости был сломан и проник, повредив слизистую ib прос­ вет 'гортани, вследствии чего наблюдалось изменение тм лоса, кашель, затруднение глотания.

В другом случае пострадавший, врач по профессии, упал из коляски, ударившисыголовой о дорогу, после че­ го потерял (способность глотать жидкость и пищу, вся-- кая попытка сделать это приводила к приступам удуша­ ющего кашля. Хирургическая операция, проведенная на шее, позволила выявить перелом левого рожка подъязыч­ ной кости, который был смещен внутрь и значительна отделен от щитовидного хряща.

Э. Гофман (1891) также указывает на .возможность! непрямых переломов подъязычной кости и щитовидного^ хряща при падении на лицевую или теменную часть го­ ловы.

К. Эммерт (1902), Н. В. Марков (1911), Г. П. Ларин (1926) описывают переломы подъязычной кости и щито-1 видного хряща обусловленные падениями и ударами пе| редней поверхностью шеи о край ящика, камень или по-] верхность земли. Авторы отмечают сравнительную час­ тоту возникновения при этом повреждений щитовидного^ хряща.

Р. А. Блох (1933) указывает на трудности диагности! ки закрытых переломов гортани и также подчеркивае-Н значительную частоту повреждений щитовидного хряща относительно остальных частей гортани, зависимость воз-1 никновения повреждений от процессов окостенения.

А. М. Никольский, П. Н. Обросов (1935) отмечают,, что 75% переломов гортани происходят три несчастным случаях и 25% — при удавлении петлей или руками. Щитовидный хрящ страдает в четыре раза чаще оеталь-; ных хрящей гортани, переломы его происходят в трех на-'i правлениях: продольном, поперечном и косом.

С. М. Компанеец (1940) считает, что при тупой трав-' ме шеи гортань, смещаясь назад, встречает на своем пу­ ти позвоночный столб, пластинки щитовидного хряща при этом расходятся в стороны.

Травмы подъязычной кости

Изолированные переломы подъязычной кости встречаются редко, однако в 25 % случаев переломов гортани имеется одновременно и перелом этой кости; у 20 % пострадавших ее переломы двусторонние [Bouche J. et al., 1970]. Типичные точки переломов — место отхождения большого рожка и область конечных отделов больших рожков. Основные симптомы — боли при глотании и нарушения фонаторной функции. Пальпация подъязычной кости с боков большим и указательным пальцами вызывает сильные боли с иррадиацией в затылок.

При ларингоскопии, проведенной в ранние сроки, обычно ничего определенного не выявляют. Когда же отек и гематома исчезнут, то иногда обнаруживают асимметрию гортаноглотки. Сломанный рожок может вдаваться в ее просвет, прорывать слизистую оболочку и даже внедряться в гортань. В боковой стенке гортанной части глотки появляются экхимозы, гортань оказывается частично прикрытой припухлостью сверху.

При пальпации обычно не выявляют ни крепитации, ни патологической подвижности, поскольку этому мешают резкая болезненность и припухлость шеи. Диагноз устанавливают на основании результатов рентгенологического исследования. Делают боковой снимок, на котором выявляют перелом и смещение отломка. Рентгенография позволяет также отличить переломы от вивихов, когда вывихивается большой рожок по отношению к телу кости.

Лечение повреждений подъязычной кости консервативное: покой для гортани, антибиотики, местно холод. Хирургическое вмешательство показано только для опорожнения большой гематомы, вызывающей одышку, или же для ликвидации остроконечного выступа (шипа) на каком-либо отломке, если он постоянно травмирует окружающие ткани.

Травмы гортани

Травмы гортани принято подразделять на сотрясения, ушибы, вывихи и переломы хрящей; последние могут быть закрытыми и открытыми. Во многих случаях имеется сочетание этих повреждений.

Сотрясение. Сотрясение гортани не приводит к каким -либо видимым ее повреждениям. Клинический оно проявляется в основном рефлекторными нарушениями — сердечными и дыхательными; может также наступить ларингоспазм. Сотрясение может привести к обмороку в ответ на удар по передней поверхности шеи, остановке дыхания и сердечной деятельности. Сотрясение гортани иногда осложняют и периларинготрахеальные ранения. Все нарушения при сотрясении гортани постепенно исчезают сами по себе, и лечебных оториноларингологических мероприятий не требуют.

Ушибы и сдавления. Сдавления гортани могут быть причиной образования гематом, иногда распространенных. При ушибах и сдавлениях нет ни наружных, ни внутренних разрывов, ран или нарушений целости гортани. Жалобы больных обычно сводятся к болевым ощущениям и дискомфорту в области гортани, могут отмечаться припухлость, гематомы и экхимозы.

Всякий ушиб гортани является основанием для наблюдения за больным в условиях стационара; то же относится к сдавлениям, поскольку нельзя быть уверенным в том, что не возникнут поздние воспалительные явления с декомпенсацией дыхания. Эндоскопических вмешательств и эндоскопического лечения следует избегать. Назначают режим молчания, холод на шею, щадящую неподогретую пищу.

Вывихи хрящей гортани. Вывих происходит или в перстнещитовидном суставе; описан вывих надгортанника при странгуляции; очень редко наблюдается полный вывих гортани. Вывихи, как правило, встречаются в комбинации с ранениями гортани или переломами ее хрящей. Вывих черпаловидного хряща проявляется дисфонией, иногда битональным голосом и дисфагией. При ларингоскопии видно, что черпаловидный хрящ наклонен или смещен вперед, иногда в просвет голосовой щели. Голосовая складка со стороны поражения опущена вниз и неподвижна.

В гортани может происходить и по отношению к трахее, и по отношению к вышележащим отделам. Гортань при этом смещается в сторону с одновременной ротацией вокруг вертикальной оси, у пострадавшего сильно затруднено дыхание. Такие вывихи могут происходить при значительном давлении на шею, например, при обвалах в шахтах.

Вывихи перстневидного хряща в большинстве случаев сопутствуют повреждениям, при которых требуется полная хирургическая ревизия гортани. То же относится к тотальным вывихам, при которых с самого начала нужна срочная трахеостомия. Вывих перстнечерпаловидного сустава гортани диагностируют при рентгенологическом исследовании, позволяющем выявить и сопутствующие переломы хрящей. Назначают режим молчания, антибиотики, противовоспалительное лечение, аэрозоли с сосудосуживающими препаратами и т. п. Хирургическое вмешательство показано лишь при развитии стеноза, затрудняющего дыхание. Обязательно наблюдение за больным в условиях стационара.

Переломы хрящей гортани. Переломы хрящей гортани в мирное время встречаются в основном у мужчин, реже у женщин и в связи с их эластичностью практически отсутствуют у детей. Типичными переломами щитовидного хряща являются горизонтальный - поперечный перелом сразу обеих пластинок — оскольчатый перелом с вертикальным и горизонтально-вертикальным ходом " трещин.

Иногда изолированно отламываются большие или малые рожки. Один перелом перстневидного хряща приходится примерно на пять переломов щитовидного. В двух третях случаев в вертикальные переломы одновременно вовлекаются щитовидный и перстневидный хрящи (рис. 1.6). При переломе перстневидного хряща обычно из передней части его кольца выламывается фрагмент [Bouche J. et. al., 1970].

Переломы хрящей гортани бывают закрытыми и открытыми. Сразу после травмы больной теряет сознание в следствии остановки дыхания от гортанного шока или удушья. У него отмечаются одышка с напряженным дыханием, мокрота с примесью крови, дисфония или афония, боли спонтанные и при глотании, кашель. Если обследование производят не сразу, то часть симптомов может исчезнуть.

При наружном осмотре выявляют припухлость, экхимозы, кровоподтеки, иногда подкожную эмфизему, увеличение которой стимулируется кашлем и которая может быть обширной, деформацию наружных контуров гортани; пальпаторно может быть обнаружена патологическая подвижность хрящей. При ларингоскопии, если она удается, обнаруживают отек, экхимозы, гематомы, неподвижность половины гортани, сужение ее просвета вследствие отека или гематомы, ранения поверхности слизистой оболочки. Выявляемая при ларингоскопии эмфизема имеет вид большой бледной припухлости слизистой оболочки [Тарасов Д. И. и др., 1982].

Отрывы. Результатом тупой или острой травмы передней поверхности шеи может быть отрыв гортани от подъязычной кости. Полные отрывы встречаются редко, частичные возникают довольно часто. Много подобных больных умирают от асфиксии до получения медицинской помощи. При полном отрыве, если перерезана (разорвана) глоточная мускулатура, клиническая картина тяжелая. Гортань опускается вниз, а подъязычная кость, наоборот, смещается вверх и кпереди. Происходит непрерывная аспирация слизи и крови, глотание обычно невозможно.

Уже при осмотре видно втяжение на месте подъязычной кости, а угол между подбородком и передней поверхностью шеи становится острым (рис. 1.7) — подобно тому, что отмечается после ларингэктомии.

При рентгенологическом исследовании выявляют высокое стояние корня языка и подъязычной кости, увеличение расстояния между ними и гортанью. При глотании контрастное вещество попадает в основном в гортань, а не в пищевод [Deneke Н. J., 1980]. Если гортань отделена от подъязычной кости частично спереди или сбоку, то она все же в той или иной степени смещается вниз. Отделение гортани сбоку приводит также к ее частичному повороту вокруг вертикальной оси.

При травмах гортани очень важно иметь правильное представление об объеме и тяжести полученных повреждений. Следует иметь в виду, что при проникающих ранениях выхождение пузырьков воздуха бывает далеко не всегда. Обследуя больного с глубокой или сквозной раной шеи, следует учитывать положение головы пострадавшего во время травмы и в момент осмотра — раневой канад может иметь совсем не такой ход, какой ожидается.

При ранах небольшого диаметра кровь не может вытекать наружу, а скапливается в мягких тканях. Объем шеи резко увеличивается. В результате этого происходит сдавление органов шеи, что утяжеляет состояние пострадавшего. Всякая рана на шее при подозрении на возможность повреждения крупных сосудов должна быть тщательно исследована. Осмотр гортани и рентгенологическое исследование дают только ориентировочные данные.

Лишь при хирургической ревизии раны можно получить полное представление о размерах повреждения и объеме необходимой помощи. Всегда необходимо также учитывать возможность одновременного травмирования гортаноглотки и входа в пищевод. Целесообразно провести контрастирование гортаноглотки и пищевода йодолиполом. Посттравматические повреждения возвратных нервов также могут быть причиной стеноза.