Пересадки почки при васкулитах

К этой группе относится ряд заболеваний, для которых характерны поражение преимущественно мелких сосудов и присутствие в крови антител к цитоплазме нейтрофилов: гранулематоз Венегера, микрополиангиит, синдром Черджа-Строс и идиопатический экстракапиллярный гломерулонефрит. Из-за общности клинических, морфологических и лабораторных признаков этих заболеваний некоторые специалисты считают их разными вариантами одной болезни. Чаще болеют белые мужчины старше 57 лет; заболевание нередко начинается зимой, ему часто предшествует гриппоподобное состояние, что указывает на возможную инфекционную этиологию. Жалобы неспецифичны – сонливость, общее недомогание, потеря аппетита, похудание, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Столь же неспецифичны лабораторные данные – повышение СОЭ и уровня С - реактивного белка, лейкоцитоз, тромбоцитоз, нормохромная нормоцитарная анемия. Уровень комплемента обычно нормальный.

У большинства больных обычно выявляются антитела к цитоплазме нейтрофилов. Пока не ясно, являются ли они причиной или следствием патологического процесса; неясно также, нужно следить за их уровнем, чтобы судить об эффективности лечения и предсказывать рецидивы. В опытах in vitro показано, что под действием этих антител и цитокинов нейтрофилы повреждают эндотелиальные клетки. Антитела к цитоплазме нейтрофилов встречаются не только при васкулитах – в небольшом количестве их находят при антительном гломерулонефрите (в 20% случаев), первичном билиарном циррозе печени, болезни Крона и неспецифическом язвенном колите.

Поражение почек проявляется активным мочевым осадком, небольшой протеинурией и почечной недостаточностью, которая может оставаться умеренной или быстро прогрессировать до терминальной стадии. Биопсия выявляет очаговый сегментарный некротический экстракапиллярный гломерулонефрит. Гломерулонефрит при васкулитах этой группы относится к иммунонегативным: при иммунофлюоресцентном окрашивании свечение иммуноглобулинов и комплемента слабое или отсутствует, а электронная микроскопия не выявляет электроноплотных отложений иммунных комплексов. Этим он резко отличается от иммунокомплексного нефрита с обильными гранулярными отложениями IgG и С3, как, например, при СКВ и геморрагическом васкулите. Лечение глюкокортикоидами и циклофосфамидом обычно эффективно: пятилетняя выживаемость превышает 75%. Особенности отдельных вариантов описаны ниже.

Гранулематоз Вегенера

Поражение почек развивается в 80% случаев, оно проявляется активным мочевым осадком и умеренной протеинурией. Макрогематурия и нефротический синдром нехарактерны.

Течение может быть доброкачественным, так и быстро прогрессирующим. В момент выявления поражения почек антитела к цитоплазме нейтрофилов обнаруживают у 80% больных, и в дальнейшем – ещё у 10%. При биопсии выявляют очаговый сегментарный некротический иммунонегативный гломерулонефрит с полулуниями. Характерные гранулемы, которые часто образуются в лёгких, в почках находят редко.

Основа лечения гранулематоза Вегенера – глюкокортикоиды и циклофосфамид, они высокоэффективны и в отношении поражения почек. В первые 3 сут проводят пульс-терапию глюкокортикоидами, затем переходят на преднизон внутрь, 1 мг/кг/сут, через 3-6 мес его постепенно отменяют. Циклофосфамид назначают либо внутрь, 1-2 мг/кг/сут, либо в виде пульс-терапии (1 г/м 2 в/в 1 раз в месяц). В тяжёлых случаях проводят плазмаферез. Если достигнута ремиссия, то в 30% случаев за ней следует рецидив. Нередко ему предшествует повышение уровня антител к цитоплазме нейтрофилов, однако эта закономерность не настолько четкая, чтобы возобновлять лечение на этом основании. В случае развития терминальной почечной недостаточности с успехом применяют диализ и трансплантацию почки; рецидивы в трансплантате редки. Возможно, прогрессирование ХПН можно замедлить с помощью ингибиторов АПФ.

Поражение почек при геморрагическом васкулите

Нефрит при геморрагическом васкулите (болезни Шёнляйна-Геноха) чаще наблюдают у детей. В основном он имеет черты гематурического гломерулонефрита. У взрослых возникает реже, протекает тяжелее, часто обнаруживают нефротический и гипертонический синдромы. Биопсия выявляет самые разные морфологические варианты – от мезангиопролиферативного до диффузного экстракапиллярного гломерулонефрита, однако отложения IgA в мезангии обнаруживаются всегда, что указывает на близость геморрагического васкулита и IgA-нефропатии (не исключено даже, что это одно и тоже заболевание). Могут присутствовать также отложения IgG и С3. Электронная микроскопия выявляет отложения иммунных комплексов в мезангии, они могут располагаться также в прилежащих участках базальной мембраны и во внеклубочковых капиллярах. Биопсия кожных высыпаний выявляет картину лейкокластического васкулита и отложения IgA; такие же отложения находят в непоражённой коже.

Прогноз при развёрнутой картине гломерулонефрита у взрослых обычно неблагоприят-ный, активная терапия малоэффективна.

Микрополиангиит

Заболевание характеризуется поражением мелких сосудов многих органов, в том числе лёгких, кожи, суставов и почек. Тяжесть поражения почек может быть разной – от изолированного мочевого синдрома до быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Типичная морфологическая картина – иммунонегативный очаговый сегментарный некротический гломерулонефрит с полулуниями. В момент постановки диагноза у 70-80% больных выявляют антитела к цитоплазме нейтрофилов (свечение диффузное или перинуклеарное).

Лечение – глюкокортикоиды и цитофосфамид, как при гранулематозе Вегенера. При тяжёлой ОПН и лёгочном кровотечении показан плазмафарез.

Синдром Черджа-Строс

Поражение почек встречается нечасто и, как правило, проявляется только небольшой протеинурией и гематурией. ХПН развивается очень редко. При биопсии обычно выявляют гранулематозное поражение почечных сосудов, канальцев и интерстиция, гораздо реже – фокально-сегментарный некротический гломерулонефрит.

Поражения почек при злокачественных новообразованиях

При злокачественных новообразованиях встречаются мембранозная нефропатия, болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз, иммунокомплексный гломерулонефрит, фибриллярный и иммунотактикоидный гломерулонефрит, болезнь лёгких цепей и амилоидоз.

При солидных опухолях часто находя небольшую протеинурию, однако более развернутая картина клубочкового поражения встречается редко. При раке лёгкого, ЖКТ, молочной железы, почки и яичников бывает мембранозная нефропатия с нефротическим синдромом. По оценкам, злокачественными новообразованиями обусловлено 0,1-10% всех случаев мембранозной нефропатии. Тем не менее большинство специалистов считают, что в отсутствие других проявлений активный поиск опухоли нецелесообразен. При раке почки частота выявления IgG и С3 в мезангии достигает 35%, однако другие морфологические изменения находят только в половине таких случаев; клинических проявлений обычно нет. Кроме того, при раке почки возможен амилоидоз.

При лимфопролиферативных заболеваниях встречается целый ряд клубочковых поражений. Хорошо известен нефротический синдром при лимфогранулематозе; в 70% случаев он обусловлен болезнью минимальных изменений. Нефротический синдром может предшествовать лимфогранулематозу (10-15% случаев), развиваться одновременно (40-45%) или после него (40-45%). Полагают, что поражение подоцитов вызвано цитокинами и другими веществами, которые вырабатываются дефектными Т-лимфоцитами. Нефротический синдром обычно проходит с наступлением ремиссии и возобновляется при рецидиве. Реже при лимфогранулематозе встречаются фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозноная нефропатия, мезангиокапиллярный и пролинефративный (в том числе экстракапиллярный) гломерулонефрит. При лейкозах поражения клубочков редки. При хроническом лимфолейкозе (как при родственной ему лимфоме из малых лимфоцитов), особенно если он протекает с криоглобулинемией, может развиться мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Для лейкозов характерно двустороннее поражение почек, на аутопсии его находят в половине случаев. Как и при лимфомах, уремия из-за инфильтрации почек лейкозными клетками развивается крайне редко. Почки могут страдать при лейкозах и из-за метаболических нарушений – повышения уровней мочевой кислоты, кальция и лизоцима в моче. Миелоидные лейкозы, особенно острый монобластный, осложняются нарушениями канальцевого транспорта с потерей калия и магния.

При миеломной болезни инфильтрация почек наблюдается редко. Если это происходит, поражение носит очаговый характер, поэтому почечная недостаточность – тоже редкое осложнение. Чаще встречается миеломная нефропатия, характеризующаяся атрофией канальцев, нередко с эозинофильными цилиндрами в просвете и многочисленными многоядерными гигантскими клетками в стенках канальцев и интерстициальной ткани. Это осложнение часто развивается у больных с белком Бенс-Джонса в моче. Видимо, белок Бенс-Джонса оказывает прямое повреждающее действие на почечные канальцы. Кроме того, он может осаждаться в дистальных отделах нефрона, где благодаря высокой концентрации и кислым свойствам среды образует цилиндры и вызывает обструкцию. При миеломной болезни описаны случаи ОПН, спровоцированной экскреторной урографией. Видимо, причина кроется в обезвоживании больного в процессе подготовки к исследованию, что ещё больше способствует осаждению белка Бенс-Джонса. В связи с этим страдающих миеломной болезнью нельзя ограничивать в питье перед экскреторной урографией. При миеломной болезни почки поражаются и за счет метаболических нарушений – гиперкальциемии или гиперурикемии. Встречаются также нарушения функции проксимальных канальцев (почечный проксимально-канальцевый ацидоз и синдром Фанкони) и отложения амилоида в почечной паренхиме.

При моноклональных гаммапатиях встречаются AL-амилоидоз, пролифератив-ный гломерулонефрит, вызванный криоглобулинемией, фибриллярный и иммунотактоидный гломерулонефрит. Все эти поражения обычно проходят при успешном лечении основного заболевания.

WBC-9.1H 10*9/L 4.0-9.0
RBC-3.45L 10 *12/L 3.8-5.3
HGB-107L g/L 120-180
HCT-28.3L % 34.0-48.0
MCV-82.0 fL 80-100
MCH-31.0 Pg 27.0-32.0
MCHC-378 g/L 320-360
PLT-233 10*3/ML 120-380

% 109/L %
LY 28.8 2.6 11.0-49.0
MO 8.1 0.7 0.0-9.0
GR 63.1 5.8 42.0-85.0

RDW 12.9 %CV 11.5-14.5
PCT 0.21 % 0.1-1.0
MPV 8.8 fL 6.0-10.0
PDV 17.9 % 10.0-15.0

Принимаю:
Кетостерил-16 таб/сут
Преднизолон-1 таб/сут
Омепразол-1 кап/на ночь
Нифидепин-В случае криза-1 таб под язык, одну глотаю
Диротон-10мг/сут
Фуросемид-2 таб натощак
Сорбит-1 дес ложка натощак
Угольные таблетки -по 10шт-2-3 раза в день

Повторюсь, что на написание поста натолкнул @Zmeyov своей историей.

В нашем городе есть отделение гемодиализа, к счастью. В краевой городской больнице. 20 аппаратов искусственной почки (сейчас может быть и больше стало) которые могут обслуживать 120 человек. Но даже такое количество не способно было покрыть потребности в нем больных ХПН. Меня поставили в очередь 153-им. Перспектива весьма грустная, поскольку очередь двигалась, если кто-либо умирал, не дождавшись, что происходило чаще всего, либо кому-то делали пересадку, либо переезжал в другой город. Альтернативой сложившейся ситуации могла стать пересадка почки в ближайшие сроки. Тут было несколько вариантов.

2. Пересадка за деньги в Израиле или Германии. 100 000 долларов или евро соответственно. Было невероятно дорого для нас.

3. Пересадка за меньшие деньги, порядка 30 000 долларов в Пакистане или Китае. Там можно найти людей, которые готовы продать свою почку. Но это не совсем законно в Пакистане и совсем незаконно в Китае. Хотя могу ошибаться насчет этого. Почти 10 лет прошло с тех пор.

4. Еще был вариант за 3 000 000 рублей в Москве, но по этому поводу у нас было очень мало информации, поэтому он вообще не рассматривался.

В любом случае нужны были деньги, которых у меня и моих родителей не было.

Несмотря на то, что доход моих родителей едва дотягивал до среднего, у папы, благодаря его харизме и общительности, было очень много весьма влиятельных знакомых. Он был байкером и входил в состав байк-клуба, а там люди разные…

Так мы узнали, что в Новосибирске есть отделение гемодиализа на коммерческой на основе. Одна процедура стоит 5 000 рублей. Там мне впервые сделали гемодиализ. Делают его либо через АВФ (артериовенозная фистула; позже объясню, что это такое), либо через подключичный катетер, если АВФ еще не сформирована. Схема такого катетера выглядит вот так.

Картинка взята из википедии. Два шланга. Один для забора крови, другой – для возврата.

Пока я находился в Новосибирске, а это примерно две недели, в Барнауле, откуда я сам, отец при помощи своих знакомых уже начал вовсю пробивать мне место в отделении хронического гемодиализа (ОХД). Он узнал, что в той же краевой больнице Барнаула есть отделение токсикологии, у которого есть пара аппаратов искусственной почки. Они их используют, чтобы чистить кровь тем, кто получил отравление или испытывает ОПН (острая почечная недостаточность, которая может быть вылечена).

В итоге я попал в отделение токсикологии нашего города, где мне начали делать гемодиализ уже бесплатно. Токсикология оказалось своего рода перевалочной базой для таких как я. Таким образом я ждал, когда освободится место в ОХД.

Медперсонал в токсикологии был очень дружелюбным по отношению ко мне, а врачи, их квалификация, подход и отношение к делу внушали доверие и чувство надежности. Такие врачи-редкость, а их мне пришлось повидать немало.

Перед диализом на аппарат искусственной почки ставят диализатор. Представлен ниже на картинке.

Картинка взята из интернета.

Подключение к аппарату искусственной почки происходит через подключичный катетер. Это такая длинная трубка, один конец которой уходит глубоко в легочную вену, а другой, раздвоенный на конце, торчит из-под ключицы, пришитый к коже, чтобы случайно не выпал. С катетером долго ходить нельзя, не более четырех месяцев, так как есть риск заражения крови, да и не удобно это. Поэтому хирургическим путем у пациента формируют артериовенозную фистулу. Вену, идущую вдоль лучевой кости левой руки, разрезают в районе запястья и подшивают к артерии, другой конец вены пришивают к другой вене. Под силой артериального давления венозное русло расширяется в несколько раз, что позволяет вводить в нее очень толстые иглы. Скорость кровотока в такой вене намного выше. Если дотронуться до неё, то можно почувствовать вибрацию, а если поднести к уху, то слышно, как шумит кровь. Выглядит вот так.

У локтевого сустава и ниже шрамы от иголок. У запястья хирургический шрам. Фото моей руки.

На диализе в Барнауле я был примерно полтора года. За это время мой отец узнал, что в Омске есть очень хороший хирург-трансплантолог. Стоимость операции 832 000 рублей (2009 год), что было намного дешевле по сравнению с остальными вариантами. Львиную долю этой суммы составляла стоимость диализа, рассчитанного на полгода, который необходимо делать реципиенту, пока он ждет своей очереди. То есть эта сумма может варьироваться в зависимости от того, сколько человек будет ждать. А ждать он может и пару недель, и пару лет. Как говорил @Zmeyov в своем посте, что очередная почка пересаживается тому, кому она подходит по медицинским параметрам лучше всего, чтобы свести к минимуму риск отторжения.

Мы начали собирать деньги. Мне помог мой универ собрать часть денег, помогли знакомые отца, а также многие другие. После того, как необходимая сумма была собрана, я, мама и сестра переехали в Омск. Отец остался в Барнауле.

Во втором хирургическом отделении, где и делали операции по трансплантации почек, уже обо мне знали. Меня положили на обследование. Необходимо было взять ряд анализов, чтобы знать, от какого донора почка подойдет лучше всего.

Меня обследовали, взяли ряд анализов и отправили домой ждать. Находясь в Омске, также ходил на гемодиализ, который был, кстати, качественнее, чем в Барнауле. Длилось это примерно полгода.

Накануне нового 2010го года, а точнее 29 декабря 2009го, под конец процедуры гемодиализа, в тот момент, когда мне сбивали самое высокое давление, которое у меня было за 2 года зафиксировано (250/140), ко мне заглянул заведующий вторым хирургическим отделением и сказал, чтобы завтра я зашел к ним в отделение и сдал несколько анализов, при этом ничего с утра не должен есть.

От одного донора реципиенту пересаживается только одна почка. Вторая пересаживается другому донору. Так в одной со мной палате – палате интенсивной терапии (ПИТ) – оказалась девушка. Мы с ней сдружились. Мы пребывали в одинаковом положении: еще вчера нам можно было практически все есть, пить, ходить, сидеть, а сегодня практически ничего нельзя. Можно было только пить не более литра в день, а в пищу употреблять только куриный бульон, творог, кефир. Из-за такого положения дел мы оба были на грани нервного срыва, но я себя утешал тем, что с каждым днем будет только лучше. Так оно и было. Каждый день какое-либо ограничение снималось. На следующий день можно было уже сидеть и есть перетертое куриное мясо. Через день уже можно было стоять и немного ходить. С каждым днем становилось все легче и легче. На третий день после операции у меня убрали уретральный катетер. А поскольку мочевой пузырь был после двух лет диализа сморщен, объем его значительно уменьшился, как итог в туалет я бегал чуть ли не каждые 5 минут. По этой причине я не мог нормально спать. Но с каждым днем перерывы между походами в комнату для раздумий становились длиннее. У моей соседки процесс реабилитации происходил немного хуже. Объяснялось это тем, что она все-таки женщина, а у них процессы заживления происходят гораздо медленнее. Всё то время, пока я находился в больнице, выходить в коридор можно было только в маске, чтобы уберечь себя от какой-либо инфекции. Через неделю после операции меня перевели в общую палату. В ПИТе зеркал не положено, поэтому возможности взглянуть на себя не представлялось возможным. В общей палате оно было. Какого же было моё удивления, когда, стоя перед зеркалом и сняв маску, увидел, что лицо моё покрыто щетиной. До этого лишь под носом рос пушок. Что же? Еще один плюс. Теперь у меня будет борода. Через 18 дней меня отправили домой, хотя все пророчили период реабилитации длительностью не менее месяца. Еще месяц я наблюдался в отделении амбулаторно. То есть ходил сдавать анализы.

Поскольку пересаженная почка, пускай даже от родственника, для организма является телом инородным, и, чтобы избежать отторжения, человеку необходимо принимать препараты, подавляющие иммунитет. Это тоже влечет за собой последствия. Первый период дозировка очень большая, иммунитета нет совсем, болеть нельзя. Но со временем дозировка корректируется, как правило, снижаясь. Если поначалу я принимал 400 мг циклоспорина, то сейчас дозировка составляет 100 мг.

В феврале 2010го года вернулся домой, в Барнаул. Встал под наблюдение компетентного специалиста. Через два года здесь открыли центр трансплантологии на базе краевой больницы.

Сейчас почти шесть с половиной лет прошло с тех пор. Живу обычной жизнью. У меня есть жена, сын. Да, необходимо принимать таблетки и следить за своим здоровьем. Нельзя курить, чего я никогда не делал, нельзя употреблять алкоголь, о чем не жалею. И это лучше, чем быть прикованным к аппарату искусственной почки.

Поражение почек развивается в 80% случаев, оно проявляется активным мочевым осадком и умеренной протеинурией. Макрогематурия и нефротический синдром нехарактерны. Биопсия выявляет самые разные морфологические варианты — от мезангиопролиферативного гломерулонефрита до диффузного экстракапиллярного гломерулонефрита. однако отложения IgA в мезангии обнаруживаются всегда, что указывает на близость геморрагического васкулита и IgA-нефропатии (не исключено даже, что это одно и то же заболевание). Могут присутствовать также отложения IgG и СЗ.

Электронная микроскопия выявляет отложения иммунных комплексов в мезангии, они могут располагаться также в прилежащих участках базальной мембраны и во внеклубочковых капиллярах.

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение геморрагического васкулита не разработано. В тяжелых случаях часто назначают глюкокортикоиды и цитостатики. однако их эффективность не доказана. В первый год болезнь обычно течет с ремиссиями и обострениями, затем наступает длительная ремиссия. Прогноз относительно благоприятный; ХПН и стойкая артериальная гипертония развиваются менее чем в 10% случаев.

Частичное использование материалов портала разрешается с обязательной активной ссылкой на источник.

Геморрагический васкулит — это системное заболевание, в основе которого лежит поражение мелких сосудов — капилляров и артериол. Болеют чаще мальчики и юноши. Характерно острое начало после респираторной инфекции, иногда после лекарственной или пищевой аллергии, охлаждения.

Синоним: болезнь Шенлейна—Геноха.

Причина васкулита — отложение иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулин А. Морфологически гломерулонефрит при геморрагическом васкулите характеризуется очаговой или диффузной пролиферацией мезангиальных клеток.

Симптомы при геморрагическом васкулите

Характерно поражение кожи, суставов и желудочно-кишечного тракта, у половины больных в патологический процесс вовлекаются почки. Васкулиты кожи проявляются геморрагическими высыпаниями (пурпура) диаметром 1—5 мм, петехиями на нижних конечностях, локтях и ягодицах, реже на лице. Высыпания оставляют после себя длительно сохраняющуюся пигментацию. Суставной синдром характеризуется поражением крупных суставов, отечностью, летучими болями, деформации нет. Боли в животе носят схваткообразный характер, локализуются в области пупка, иногда в верхней части живота или в правой подвздошной области, правом подреберье, иногда присоединяется рвота, жидкий стул черного цвета.

Поражение почек чаще возникает у взрослых, тяжесть поражения почек не зависит от выраженности внепочечных синдромов; почки поражаются обычно в течение первого месяца болезни на фоне развернутой картины геморрагического васкулита; редко болезнь начинается как острый нефрит с последующим присоединением пурпуры, артралгий, болей в животе.

Обычным вариантом поражения почек при геморрагическом васкулите является гематурический нефрит с умеренной протеинурией; у 30—40% больных наблюдается макрогематурия. Гематурический вариант обычно имеет доброкачественное течение. Острое течение заканчивается выздоровлением, в отдельных случаях нефропатия приобретает хроническое течение с рецидивами. Реже развивается высокая протеинурия, нефротический синдром, гипертония, быстро прогрессирующий гломерулонефрит; эти варианты протекают значительно тяжелее, особенно у взрослых. С развитием признаков тяжелого поражения почек и хронической почечной недостаточности внепочечные симптомы сглаживаются.

Диагноз основывается на клинических данных, лабораторные исследования малоспецифичны; при развитии гематурического гломерулонефрита на фоне острого заболевания, протекающего с характерной триадой (кожные высыпания, суставной и абдоминальный синдром) диагноз нетруден. В ряде случаев гломерулонефрит при геморрагическом васкулите приходится дифференцировать от острого постстрептококкового гломерулонефрита, гематурического хронического гломерулонефрита, алкогольного гематурического гломерулонефрита, рака почки, туберкулеза мочевой системы.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит развивается через 10—12 дней после ангины, макрогематурия сопровождается выраженной протеинурией, отеками, олигоурией.

При узелковом периартериите поражаются артерии более крупного калибра. Болезнь проявляется болями в животе, реже кожными и суставными синдромами, протекает значительно тяжелее, чем геморрагический васкулит. Характерны истощение, полиневриты, коронариит. Поражение почек, как и при геморрагическом васкулите, протекает с микро- и макрогематурией, почти всегда сопровождается артериальной гипертонией (часто злокачественной), развитием хронической почечной недостаточности, нефротический синдром развивается очень редко.

Симметричные геморрагические высыпания, похожие на таковые при геморрагическом васкулите, могут наблюдаться при хроническом активном гепатите, криогло-булинемии, сывороточной болезни, заболе­ваниях, часто сопровождающихся болями в суставах и поражением почек.

Лечение при геморрагическом васкулите

При типичном геморрагическом варианте гломерулонефрита показано длительное применение препаратов 4-аминохинолинового ряда (делагил); при массивной гематурии, сочетающейся с внепочечными симптомами, применяют антигистаминные препараты; при отсутствии эффекта назначают глюко-кортикостероиды, которые тоже не всегда эффективны. Тяжелый гломерулонефрит при геморрагическом васкулите (массивная протеинурия, нефротический синдром, гипертония) поддаются лечению хуже, чем гломерулонефрит при других системных заболеваниях. Иногда положительные резуль­таты дает длительное (в течение многих месяцев) лечение цитостатиками (азатиоприн, циклофосфамид) в сочетании с небольшими дозами преднизолона, оправданно применение антикоагулянтов и антиагрегантов. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите рекомендуется 4-компонентная схема лечения, плазмаферез.

Для профилактики обострений обязательна санация очагов инфекции, исключение аллергических воздействий — прививок, вакцинаций, неоправданной лекарственной терапии.

Прогноз при остром циклическом течении геморрагического васкулита хороший, возможно полное выздоровление. Относительно благоприятно и течение типичного гематурического нефрита, при котором хроническая почечная недостаточность развивается редко. При атипичных вариантах течения, плохо поддающихся терапии, прогноз серьезный.

К АНЦА-ассоциированным ПСВ, при которых выявляют малоиммунный сегментарный пролиферативный ГН с некрозами и полулуниями, относятся два типа васкулитов: грануломатозный полиангиит, ГПА (ранее – гранулематоз Вегенера) и микроскопический полиангиит (МПА), поражающие мелкие сосуды. ГПА и МПА одинаково часто встрчаются у мужчин и женщин, срений возраст пациентов составляет 50-60 лет. Еще существует локальный почечный васкурит, когда выявляется характерный почечный васкулит с положительными результатами серологического исследования на АНЦА, но без системных проявлений. Некоторые считают его вариантом МПА.

Этиология и патогенез связывают с инфекциями, главным образом, дыхательных путей. Известна более высокая частота обострений GPA у носителей золотистого стафилококка. Имеются сообщения о профилактической роли своевременной антибактериальной терапии в развитии заболеваний. Ключевую роль в патогенезе GPA и МПА отводят АНЦА, однако следует заметить, что низкие титры АНЦА иногда обнаруживаются при других системных заболеваниях соединительной ткани и системных инфекциях. При эозинофильном гранулематозе с полиангиитом EGPA (ранее -синдром Чарджа-Штросса) АНЦА выявляются в 45%. Высокие титры АНЦА определяются у пациентов с васкулитами, вызванными лекарствами (например, антитиреоидными).

АНЦА – это антитела, реагирующие с антигенами нейтрофилов. Различают 2 разновидности АНЦА: цитоплазматические с-АНЦА и перинкулеарные р-АНЦА. С-АНЦА направлены против протеиназы 3 и чаще присутствуют у пациентов ГПА, хотя их не считают специфичными для данного заболевания. Перинуклеарные антитела в 90% направлены против миелопероксидазы, их выявляют чаще при МПА. АНЦА-отрицательными являются УП, болезнь Такаясу и гигантоклеточный артериит.

Морфология. Характерно выявление фокального и сегментарного некротизирующего ЭКГН. При ИФ исследовании иммуноглобулины или фракции комплемента отсутствуют (малоиммунный ЭКГН). Обнаружение гранулем в почечной и других тканях является характерным признаком GPA

Клиническая картина. Возможно появление кожной сыпи, признаков поражения ЖКТ, ЦНС. Общие симптомы включают лихорадку, потерю в весе, миалгии, артралгии и др. симптомы. Самыми характерными являются признаки поражения верхних дыхательных путей. Могут иметь место язвенно-некротические риниты, синуситы, средний отит. У детей чаще, чем у взрослых, выявляются надгортанный, трахеальный или эндобронхиальный стенозы (Приложение 4). В отличие от GPA, поражение верхних дыхательных путей у пациентов с МПА встречается редко и не приводит к деструкции тканей. Прогноз определяет, наряду с поражением почек, легочный капиллярит. Самым опасным осложнением является легочное кровотечение. Рентгенологически выявляются массивные инфильтраты, признаки геморрагического альвеолита. При ГПА также поражаются легкие, но изменения выяляются чаще только рентгенологически. Грануломатозное поражение глазницы у пациентов с GPA может привести к выраженному экзофтальму. Поражение почек развивается часто (ГПА – 80-90%, МПА – 90-100%). Проявления могут включать от изолированного мочевого синдрома до БПГН. Изолированный мочевой синдром проявляется чаще микрогематурией в сочетании с умеренной протеинурией. АГ выявляется у 50% пациентов с ГПА с поражением почек, реже – при МПА.

Диагноз. Для гранулематозного полиангиита характерно наличие классической триады: поражение верхних дыхательных путей, легких и почек. Обнаружение АНЦА (чаще с-АНЦА) и биопсия почки подтверждают диагноз ГПА. Однако пациенты нередко лечатся у ЛОР-врачей или других специалистов, где упускаются изменения на ранних стадиях. При обращении к нефрологу, как правило, уже имеют место признаки прогрессирующего почечного заболевания. Поэтому очень важно сотрудничество ревматологов с нефрологами. Нередко именно почечное поражение определяет тяжесть заболевания, и нефрологу в данной ситуации принадлежит главная роль в ведении пациента. Диагноз МПА подтверждает поражение почек и легких с выявлением р-АНЦА (у 80%) и малоиммунного фокального сегментарного некротического гн, нередко с полулуниями в клубочках. Общие изменения в крови и моче неспецифичны (повышение СОЭ, СРБ, эритроцитурия и протеинурия). Необходимо проведение скрининга на все ГН и другие заболевания, протекающие с развитием почечно-легочного синдрома, в том числе исследование анти-ГБМ, серологических маркеров СКВ, опухолей у пациентов с АНЦА-ассоциированным ПСВ. Встречаются сочетания АНЦА с анти-ГБМ антителами. У пациентов с МПА, в отличие от УП, маркеры ВГВ отсутствуют.

Лечение. Прогноз зависит от своевременности и адекватности ИСТ. Благодаря прогрессу ИСТ на современном этапе, выживаемость при ГВ и других ПСВ повысилась. Нобходимо придерживаться международно принятых принципов лечения, включающих индукционную, подерживающую терапию и лечение обострений АНЦА-ассоциированных васкулитов (KDIGO 2012).

Индукционная терапия. Для лечения малоиммунного фокального сегментарного некротизирующего ГН рекомендуется ЦФ и ГКС. У пациентов с менее тяжелыми формами заболеваний и наличием противопоказаний к циклофосфамиду, проводится лечение ритуксимабом и ГКС. В особых случаях:

· при быстром нарастании креатинина в крови

· при необходимости диализной терапии

· при легочном кровотечении

рекомендуется дополнительное проведение плазмообмена (ПО). ПО также показан у пациентов с перекрестным синдромом – сочетанием АНЦА-ассоциированного васулита и анти-ГБМ ГН.

У пациентов, зависимых от диализа, в течение 3 месяцев и при наличии внепочечных проявлений ГПА, рекомендуется отменить терапию ЦФ. После достижение полной ремиссии продолжается поддерживающая терапия в течение минимум 18 месяцев. У пациентов на диализе и не имеющим внепочечные проявления заболевания поддерживающая терапия не проводится.

В качестве поддерживающей терапии рекомендуется азатиоприн в дозе 1-2 мг/кг/сут, при непереносимости к нему – ММФ в дозе до 1 г в два приема. У пациентов с поражением верхних дыхательных путей в качестве дополнительного препарата предложено применять триметоприма-сульфаметоксазол. При непереносимости АЗА и ММФ применяют метотрексат (в начале 0.3 мг/кг/нед, максимально 25 мг/нед), но только при СКФ >60 мл/мин.

При обострениях: применяют индукциионную терапию в полном объеме при угрожающих жизни состояниях, в менее тяжелых - ГКС с АЗА или ММФ либо без них, но без применения ЦФ.

Рефрактерные формы заболевания. При АНЦА-ассоциированном ГН, резистентном к индукционной терапии ЦФ и ГКС, рекомендуется добавить ритуксимаб или применять в/в иммуноглобулин, либо провести ПО. Режимы иммуносупрессии зависят от активности органных поражений, но не от титров АНЦА. Трансплантация почки рекомендуется не ранее чем через 12 месяцев после достижения полной ремиссии внепочечных проявлений. Отличием МПА являются более частые показания к провдению повторных курсов ПО и в/в введения иммуноглобулинов из-за характерного для этого заболевания тяжелого легочного васкулита. При БПГН, который может быть основным проявлением васкулита, жизненно важное значение имеет быстрое начало пульс-терапии МП и ЦФ. В настоящее время даже при агрессивной ИСТ 5-летняя выживаемость составляет 65%.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом или ранее Синдром Чарджа-Штросса проявляется аллергическим ринитом, астмой и эозинофилией. Поражаются преимущественно сосуды мелкого и среднего калибра. Одинаково часто болеют лица как мужского, так и женского пола, в возрасте 30-50 лет. Причина неизвестна. В начале заболевания отмечается лихорадка, потеря в весе, могут быть миалгии, полиартралгии, кожная сыпь, мононевриты и другие симптомы. Изменения в моче и нарушения функции почек умеренные. В крови характерно наличие эозинофилии, которая снижается на фоне терапии ГКС. Возможно повышение уровня IgE. Повышаются СОЭ, СРБ в крови, АНЦА положительны у 45% пациентов. Биопсия тканей свидетельствует о наличии эозинофильного грануломатозного воспаления, иногда может иметь место фокальный сегментарный некротизирующий ГН с эозинофильными инфильтратами и гранулемами в интерстиции.

Лечение. Преднизолон назначается в дозе 1 мг/кг/сут в течение 6-12 мес. При наступлении полной ремиссии ПЗ отменяют и проводится контроль числа эозинофилов в крови, показателей острой фазы воспаления (СОЭ, СРБ). Рецидивы отмечаются у около 25% пациентов при неэффективности терапии ГКС, при этом дополнительно назначается ЦФ.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет