Первичный шов сухожилий разгибателей пальцев
Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей - травматологов, ортопедов, хирургов.
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
|---|---|---|---|---|---|---|
| « Фев | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
| 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
| 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | ||
Повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти
Повреждения сухожилий разгибателей на том или ином уровне встречаются достаточно часто. Причинами служат резаные и колотые раны, размозжение мягких тканей тыла кисти и пальцев, огнестрельные ранения и т.д. Самопроизвольные (спонтанные) разрывы сухожилий у лиц молодого возраста встречаются крайне редко и связаны, чаще всего, с запредельными перегрузками или дегенеративно-дистрофическими заболеваниями.
Диагностика доступна хирургу-травматологу любой квалификации. В качестве примера, можно привести повреждение Segond,а. Травма в области дистального межфалангового сустава сопровождается сгибанием ногтевой фаланги, отсутствием активного разгибания и стабилизации, мешает в быту.
Повреждение разгибателей кисти (лучевого или локтевого) можно определить с первого взгляда по выпадению соответствующего вида движений кисти.
Каждое из вышеописанных повреждений может быть как закрытым, так и открытым. Лечение пострадавших с некоторыми видами повреждений может быть проведено в амбулаторных условиях.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ
При свежих закрытых разрывах сухожилий разгибателей пальцев выполняют наружную фиксацию с помощью шин (Фогта, Розова, Вайнштейна, Волковой, Усольцевой, Bunnell,a, Hainzl,a, Бойгаковской, фирмы W.Link и др.). Все они предполагают полное разгибание ногтевой фаланги и умеренное сгибание средней (для ослабления напряжения боковых порций разгибателя).
Эффективность способов консервативного лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей, (как впрочем, и центральной порции разгибателя), не превышают 50 %.
Причинами низкой эффективности лечения являются: отсутствие удачных конструкций, невозможность удержания пальца в одном, строго определенном положении в течение 5-6 недель и запоздалое наложение фиксирующей повязки.
ПЕРВИЧНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ.
Несмотря на относительную простоту методики восстановления сухожилий разгибателей, треть оперативных вмешательств заканчивается неудовлетворительными результатами.
Основные методики восстановления поврежденных сухожилий разгибателей на всех уровнях.
Уровень ногтевой фаланги.
Повреждение Segond,a. Отрыв части ногтевой фаланги вместе с разгибателем. Должен быть восстановлен в экстренном порядке реинсерцией сухожилия.
Рис. 1 Фиксация сухожилия разгибателя к ногтевой фаланге.
Методика: штыкообразный или углообразный разрез в области ногтевой фаланги. Сухожилие разгибателя прошивают прочной нитью и чрескостно фиксируют либо на пуговицу к подушечке пальца, либо на ногтевую фалангу. Необходимо проследить, чтобы костный фрагмент занял свое место.
1. Разрыв на уровне дистального межфалангового сустава.
Существует несколько методик для восстановления сухожилий разгибателей на этом уровне. Приведем лишь основные. Доступ для всех методик – Z-образный или штыкообразный тыльный разрез кожи.
а) Внутриствольный погружной шов типа Ланге
Отличается простотой наложения, хорошими функциональными результатами. Относительный недостаток – разрывы при разработке движений в раннем послеоперационном периоде;
б) Внутриствольный сквозной шов Беннеля с динамической тягой.
Надежный шов для повреждений сухожилия с коротким периферическим отрезком. Позволяет применять динамическую нагрузку. Недостаток – пролежни мягких тканей подушечки пальца от бусинки (пуговицы);
в) Внутриствольный сквозной шов с фиксацией к ногтевой фаланге.
Рис. 2 Схема внутриствольного сквозного шва с фиксацией к ногтевой фаланге
Оптимальный способ шва для разгибателей. Позволяет проводить лечение без внешней иммобилизации с ранней нагрузкой, дает хорошие результаты. Недостаток – требует определенного навыка в наложении. Необходимо бережное обращение с ногтевой фалангой, чтобы избежать раскалывания ее.
г) Внутриствольный шов с поперечной фиксацией к ногтевой фаланге.
Рис. 3 Схема внутриствольного шва с поперечной фиксацией к ногтевой фаланге
Преимущества шва – сохранение ногтевой матрицы, отсутствие деформации ногтя в будущем. Особенность – требует определенных навыков в наложении; кроме того, требуется нить значительной прочности.
Уровень средней фаланги.
а) Простой внутриствольный шов. Оба конца сухожилий разгибателей прошивают по Казакову, Фришу. Концы нитей завязывают по боковым поверхностям разгибателя.
б) Припосаживающий шов при повреждении центральной порции сухожилий разгибателей (Волкова А.М., 1991) (рис. 4).
Рис.4 Припосаживающий шов.
Центральную порцию сухожилий разгибателей сшивают непрерывным швом. Нити не отсекают, свободными концами их подшивают боковые порции, тыльный апоневроз и возвращают нить к центральному пучку, где завязывают на месте начала шва.
Один из самых эффективных способов восстановления разгибателей. Позволяет рано начать разработку движений.
в) Изолированное восстановление всех трех порций сухожилий разгибателей.
Рис. 5 Изолированный шов трех порций сухожилия разгибателя.
При тяжелых травмах тыльной поверхности пальцев повреждаются все три порции. Как правило, такая травма сухожилий не бывает изолированной, и сочетается с повреждением сустава или костей, образующих сустав.
Восстановлению подлежат все три порции. При наложении сухожильного шва следует тщательно следить за тем, чтобы нить не выходила на скользящую поверхность фаланги или капсулы сустава. Узлы завязывают снаружи, если нет возможности их погрузить внутрь сухожильного ствола.
Способ дает хорошие результаты только при правильном проведении реабилитационно-восстановительного лечения и разумной методике восстановления двигательной активности.
К недостаткам способа относят:
1 - ухудшение прогноза при наличии переломов костей;
2 - массивные рубцы, блокирующие движения;
3 – длительные сроки реабилитационно-восстановительного лечения.
Уровень основной фаланги и пястных костей
а) Повреждение центральной порции сухожилий разгибателей.
Простой вид травмы. Восстановление осуществляют наложением внутиствольного сухожильного шва.
Рис.6 Вариант повреждения
Рис. 7 Внутриствольный сухожильный шов центральной порции сухожилия
В том случае, когда рана располагается над суставом, часто наблюдаются дефекты удерживающих межсухожильных соединений и капсулы сустава. Все эти структуры подлежат обязательному восстановлению (шов, пластика), в противном случае возможны вывихи сухожилий при попытке согнуть пальцы.
б) Повреждение боковой порции сухожилий разгибателей.
Восстановление сложности не представляет, но в случае отказа от вос-становления неизбежно возникает дискоординация разгибательного движения.
Результаты первичного восстановления повреждений всегда лучше, чем застарелых.
Повреждения сухожилий на уровне связки разгибателей и нижней трети предплечья.
Изолированные повреждения сухожилий в канале разгибателей наблюдаются редко. Тесное расположение их приводит к множественным повреждениям сухожилий в результате травмы. Для достижения благоприятного функционального результата необходимо рассекать связку разгибателей, а затем восстанавливать ее с удлинением. В противном случае формирующиеся рубцы не позволят добиться восстановления подвижности всех сухожилий.
Каждое из поврежденных сухожилий после идентификации концов подлежит восстановлению. Накладывают прочный неудаляемый шов синтетическими нитями. Отдельно следует рассмотреть повреждения разгибателей 1 пальца и длинной отводящей мышцы. Их легко обнаруживают в ране, так как концы сухожилия неспособны сместиться на значительное расстояние благодаря особенностям анатомии костно-фиброзных каналов, строению капсулы и связок пястно-фалангового и межфалангового суставов.
Рис.8 Зоны сухожилий разгибателей 1 пальца
Сухожильный шов не отличается от шва на других уровнях. К особенностям следует отнести необходимость широкого вскрытия I и III каналов разгибателей (во II канале проходят сухожилия длинных и коротких лучевых разгибателей кисти, которые тоже могут быть повреждены при тяжелых травмах).
На заключительном этапе операции восстановление каналов разгибателей не требуется.
Иммобилизация зависит от прочности сухожильного шва – от нескольких дней до 3-4 недель.
В отдельных случаях целесообразно прибегнуть к первичной сухожильной пластике длинного разгибателя 1 пальца. Особенно это считается показанным при повреждениях с дефектом сухожильной ткани. В этом случае кожный покров может быть восстановлен перемещением кожно-фасциального лоскута, а сухожилие разгибателя – перемещением одного из двух сухожилий разгибателей II пальца одноименной кисти (операция Strendell,a). Методика достаточно проста, травматичность минимальная, а эффект достаточно высокий. Все это делает данную операцию очень полезной в арсенале специалиста в хирургии кисти.
Техника операции. Из двух коротких поперечных разрезов (первый – вблизи головки II пястной кости, второй – на уровне дистальной ладонной складки) выделяют и выводят в проксимальный разрез сухожилие разгибателя II пальца. Последнее прошивают прочной тонкой синтетической нитью.
ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИ-БАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ.
Проблема лечения застарелых повреждений сухожилий разгибателей пальцев относится к одной из самых трудноразрешимых. Если при острых повреждениях общепринятым способом восстановления сухожилий является первичный шов, то для лечения застарелых повреждений сухожилий единого подхода нет.
Достаточно высокий процент (до 30%) неудовлетворительных функциональных результатов первичного шва переводит повреждение в разряд застарелых. Чаще причиной застарелых повреждений сухожилий разгибателей являются первоочередные операции по лечению переломов, восстановлению дефектов покровных тканей, сухожилий сгибателей и поддерживающих структур. При тяжелых повреждениях кисти и пальцев прогрессируют деформации вторичного генеза:
- повреждение Segond,a – отрыв сухожилия разгибателя с костным фрагментом ногтевой фаланги с последующим заполнением дефекта рубцовой тканью;
Для отсроченного восстановления сухожилий разгибателей предложено несколько способов. Условно их можно разделить на следующие группы:
а) чрескостная фиксация (для лечения повреждений Segond‘a, тенодез отдельных суставов и т. п.);
в) заместительное восстановление за счет соседних пучков сухожилия разгибателя;
г) восстановление за счет дубликатуры регенератов, сосбаривание рубцов;
д) способ Фоулера (замещение дефекта сухожилия разгибателя петлей из трансплантата);
е) восстановление нормального анатомического строения разгибательного аппарата за счет трансплантатов, проведенных подкожно.
Это сложная, длительная и кропотливая работа с каждым пациентом, можно даже сказать, что с каждым пальцем каждого пациента. Она требует терпения и от пациента и от врача. Проводит реабилитацию врач-реабилитолог, но ответственность за конечный результат всё равно лежит на оперировавшем хирурге. Продолжительность реабилитации может быть разной – от нескольких недель до нескольких месяцев. Все это время пациент не должен выписываться на работу, иначе все усилия пойдут прахом. Производственная деятельность и работа несовместимы. Это является частой причиной преждевременной выписки больных на работу и, как следствие, ведет к ухудшению результатов лечения.
Операция на сухожилиях сгибателей немыслима без чёткого знания анатомии данной области.
Методика наложения шва на сухожилия сгибателей пальцев: если сухожилие глубокого сгибателя перерезается дистально (соответственно ногтевой фаланге или в области концевого сустава), то концы сухожилия не сшиваются. Дистальный отрезок его удаляется, а проксимальный конец пришивается к концевой фаланге. Эта операция выполняется особенно легко на сухожилии длинного сгибателя большого пальца. Сухожилие глубокого сгибателя указательного пальца может быть приближено к концевой фаланге на 1,5 см, а остальных пальцев, особенно мизинца, значительно меньше.
Если расстояние уровня перерезки сухожилия от места прикрепления сухожилия больше, чем расстояние, на которое проксимальный конец сухожилия может быть приближен к концевой фаланге без натяжения, то необходимо произвести Z-образную тенотомию по Ланге центральнее от запястья. Способ фиксации приближенного конца сухожилия к основанию ногтевой фаланги показан на рисунке. Сшивание перерезанного на уровне средней фаланги сухожилия глубокого сгибателя следует производить при помощи удаляемого шва. При этом концы нитей выводятся дистально на кончик пальца и завязываются над пуговицей.
Образования ладонной поверхности длинных пальцев [(по Корниту):
1. Крестообразная связка,
2. собственные ладонные нервы пальцев,
3. собственные ладонные артерии пальцев,
4. кольцевидная связка,
5. синовиальное влагалище,
6. сухожилия сгибателей,
7. прикрепление глубокого сгибателя пальца,
8. сухожилия глубокого сгибателя пальца,
9. поверхностный сгибатель пальца,
10. влагалищная связка,
11. глубокий сгибатель пальца,
12. общая ладонная артерия пальца
При применении удаляемого шва в области ладони выведение нитей и связывание их над пуговицами следует производить в области межпальцевых складок. При наложении снимающего нагрузку шва или же удаляемого шва проксимальнее от запястья следует выводить нити на поверхность кожи соответственно дистальной сгибателыюй борозде запястья.
а - схема операции центрального удлинения сухожилия по Ланге (Z-образная тенотомия в области запястья)
б - удлинение сухожилия по способу Буннелла
При повреждении сухожилия в пределах пальцевых сухожильных влагалищ многие хурурги производят свободную пересадку сухожилия. Если наложение сухожильного шва в области критической зоны, вследствие возникновения сращений, не увенчается успехом, то необходимо применение свободной пересадки сухожилия.
Способ хирургического вмешательства при повреждениях сухожилий всегда зависит от локализации раны. На основании принципа А. Г. Гро на рисунке показаны методы оперативных вмешательств при повреждении сухожилий сгибателей различной локализации.
1. Пришивание сухожилия глубокого сгибателя к основанию ногтевой фаланги по способу Буннелла
2. При операции восстановления сухожилий сгибателей поверхностное сухожилие подлежит удалению, иначе между поверхностным и глубокими сухожилиями возникают сращения. Если культя сухожилия поверхностного сгибателя является слишком длинной, то прирастание дистального конца вызывает сгибательную контрактуру среднего сустава пальца (верхний рисунок).
Если культя сухожилия поверхностного сгибателя является слишком короткой, то средний сустав принимает положение переразгибания (средний рисунок).
Если сухожилие поверхностного сгибателя повреждается на уровне ладони или основного сустава пальца, то конец дистальной культи пролиферирует, срастается с окружающими тканями, в результате чего наступает сгибательная контрактура пальца (нижний рисунок)
3. Тенодез концевого сустава в положении сгибания под углом 25°, произведенный с помощью удаляемого проволочного сухожильного шва и временной фиксации сустава спицей
Верден и О. Бстех рекомендуют трансфиксационную технику даже при первичной обработке внутривлагалищных повреждений сухожилий сгибателей. После тщательного иссечения раны вскрывается влагалище сухожилия в проксимальном и дистальном направлениях, при этом целостность fibrae annulare и crucia tae не должна быть нарушена. Затем на ладони производится дополнительный разрез, из которого сокращенный центральный конец сухожилия выводится в рану на пальце и приводится в соприкосновение с дистальным концом. Несколько пучков сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей сшиваются в области ладонной раны для избежания разволокнения сухожилия.
Проксимально от этого шва кожа, ладонная фасция, сухожилия и периост кости запястья в области прикрепления межкостных мышц прокалываются нержавеющей иглой для инъекции, чем создается препятствие к сокращению сухожилия. Сила натяжения мышцы при этом снимается, поэтому концы сухожилия не сшиваются. В крайнем случае, если адаптация концов не является совершенной, то накладывается несколько тонких швов на перитенон. Продолжительность фиксации кисти при трансфиксации — три недели.
1 - первичный шов сухожилия в пределах пальцевого канала по Вердену, напряжение шва устраняется с помощью фиксации двумя иглами
2 - трансфиксационная игла О. Бстеха прокалывается через кожу, ладонную фасцию и оба сухожилия. Проксимальную культю поврежденного сухожилия фиксируют на надкостнице пястной кости, обеспечивая таким образом расслабленное ее состояние
Выпадение функции при сочетанном повреждении сухожилий сгибателей и разгибателей является весьма значительным, необходимо произвести сшивание обоих сухожилий или групп сухожилий. При наличии комбинированных повреждений кисти, то есть когда одновременно с сухожилиями повреждаются нервы, кости, суставы, тактика хирурга должна быть следующей: первично восстанавливаются повреждения кости и нерва. Одновременное восстановление сухожилий сгибателей и разгибателей не рекомендуется. Вопрос о том, какое из сухожилий должно быть восстановлено первично, решается в зависимости от состояния раны. Все же можно сказать, что сначала лучше наложить шов на сухожилие разгибателя. После восстановления пассивной подвижности в суставах пальцев и функции сухожилия разгибателя через 4—6 недель можно произвести восстановление сухожилия сгибателя.
Рис. 47. Иммобилизация кисти и пальцев после шва сухожилий сги бателей.
Рис. 48. Иммобилизация кисти и пальцев после шва сухожилий раз гибателей.
После сшивания сухожилий необходима иммобилизация. При повреждении сгибателей накладывается тыльный гипсо вый лонгет, как показано на рис. 47, на три недели; при по вреждении разгибателей — ладонная гипсовая шина (рис. 48), также на три недели.
Кожные швы снимают на 10—12-й день, через 2—3 суток после операции снимают верхние слои повязки.
В зависимости от течения раны начиная с 6-го дня разре шается 3—4 раза в сутки производить пассивные осторожные движения. Через 8—10 дней — уже активные легкие движения. Через 12—13 дней активные движения учащаются и увеличиваются в объеме. Через 21 день удаляется гипсовый лонгет, снимается капроновый шов, фиксирующий центральный конец сухожилия, и назначается активная гимнастика в сочетании с теплыми водяными ваннами.
Необходимо больного обучить следующей методике актив ных движений. Пальцами здоровой руки фиксируется основная фаланга пальца со сшитым сухожилием, при этом больной дол жен производить без особого насилия сгибание и разгибание в межфаланговых суставах. Овладев этой методикой, больные получают обычно хороший функциональный результат. Допол нительно следует назначить массаж, грязь, парафин.
Восстановление движений — процесс медленный, и оконча тельный результат сказывается через 6—12 месяцев.
Первичный шов сухожилий сгибателей на предплечье. На предплечье часто встречаются повреждения нескольких сухо жилий, нервов и сосудов. По локализации раны, по наличию тех или других функциональных нарушений и неврологических расстройств можно поставить диагноз повреждения соответ ствующих сухожилий, нервов и сосудов.
Обезболивание местное, внутрикостное или поперечного се чения, реже наркоз.
При обработке раны неопытный хирург может спутать кон цы перерезанного нерва с концами поврежденного сухожилия и испытать большие затруднения при их распознавании. Для ориентировки в поврежденных тканях ватными шариками, смо ченными в теплом физиологическом растворе, снимается кро вяной налет с поврежденных сухожилий и нервов, после чего отчетливо выступает разница в их цвете: сухожилия имеют пер ламутрово-блестящий глянцевато-желтоватый цвет, а нерв — матово-серый. Прежде всего дифференцируются перифериче ские концы сухожилий, глубоких сгибателей посредством натя гивания за конец сухожилия (глубокий сгибает среднюю и ног тевую фалангу, поверхностный же только среднюю фалангу).
Сложнее ориентироваться в центральных концах. Здесь важно выделить отдельно концы поверхностных и глубоких сги бателей. Какой центральный конец будет сшит с тем или дру гим периферическим концом, уже не имеет большого практи ческого значения. Для большей уверенности в работе опери рующий должен иметь перед глазами анатомические атласы и обязательно пользоваться ими.
После наложения швов на сухожилия глубоких сгибателей следует наложить шов на срединный нерв (см. стр. 99), а если поврежден локтевой нерв, то сшить и его.
После сшивания глубоких сгибателей поверхностные сгиба тели обычно приходят в соприкосновение и накладывать швы на них уже нетрудно.
Первичный шов сухожилий сгибателей на ладони и пальцах.
Шов этот является довольно трудным вследствие тесных ана томических соотношений. Сухожилия II — V пальцев на ладони располагаются среди плотных фиброзных образований, которые составляются из ладонного апоневроза и идущих от него к пястным костям фиброзных отростков. Расположение это имеет существенное значение, так как образующиеся сращения в об ласти сухожильного шва с неподвижными фиброзными образо ваниями часто делают неподвижным сшитое сухожилие. Еще в большей степени сказывается это в соотношении области пальцев. Здесь сухожилия помещаются в синовиальном влага лище, которое охватывается связками, образующими апоневро тический туннель; на уровне основной фаланги и проксималь ной фаланговой складки имеется сложное анатомическое соотношение глубокого и поверхностного сгибателя. Поэтому повреждения сухожилий в этой области, а равно операция сухожильного шва грубо нарушают сложную структуру сколь зящего механизма сгибателей.
В результате повреждения и последующей операции не редко здесь образуются сращения, затрудняющие подвижность.
При ранении ладони с повреждением сухожилий сгибателей в той или иной степени происходит их расхождение. Перифери ческие концы сухожилий уходят в дистальные отделы сухожильно-апоневротического туннеля. Чтобы вывести их в рану, следует сильно согнуть пальцы в межфаланговых и пястно-фа ланговых суставах и, как только покажется конец сухожилия, необходимо его взять на нитяную держалку, за которую удобно подтянуть сухожилие для наложения шва.
В случаях, когда ранение ладони происходит в средней и проксимальной частях и когда центральные концы сухожилий нередко уходят за карпальную связку, следует значительно расширить рану в проксимальном направлении и путем отда вливания мышц на предплечье и сгибания кисти в лучезапяст ном суставе обнаружить центральный конец сухожилия. Если при этом центральный конец сухожилия обнаружить не удается, надо частично или полностью рассечь карпальную связку и найти конец сухожилия, после чего связку сшить. После нало жения шва прикрыть червеобразной мышцей. Можно ограни читься швом только одного глубокого сгибателя, но лучше на ложить шов и на поверхностный сгибатель, тем более если концы его подходят один к другому.
Более сложным является наложение шва при повреждении сгибателей на уровне основной и средней фаланг. В этих слу чаях центральный конец сухожилия уходит на ладонь и для
того, чтобы его найти, надо произвести дополнительный раз рез на ладони. Здесь отыскивается и прошивается шелковой нитью центральный конец. Затем берется проводник Розова (рис. 49) и проводится из раны и на пальце по направлению к ладони, здесь к концу его привязывают шелковую нить с сухо жилием. Нить вместе с сухожилием протягивается в рану на пальце, и накладывается шов на сухожилие. В этих случаях концы поверхностного сгибателя отсекаются.
При ранениях сухожилий сгибателей между дистальной ладонной складкой и первой межфаланговой первичный шов сухожилий редко дает хорошие результаты. Поэто му лучше в этом месте его не накладывать, а огра ничиться наложением швов на кожу, а через 10—20 дней произвести раннюю тендопластику.
Первичный шов сухожилий разгибателей. При повреждении сухожилий разгибателей, как правило, накладывается первичный шов. Повреждение сухо жилий в области пястнофаланговых и межфаланго-
Про водник Розова.
Рис. 50. Шина Розова при отрыве сухожилия разгибателей в об ласти ногтевой фаланги.
вых суставов нередко сопровождается вскрытием сустава, за бота о последнем выступает на первый план. Необходимо про мыть сустав раствором риванола или фурацилина, зашить капсулу, а затем сшить и сухожилие, которое интимно связано с капсулой.
При повреждении на предплечье сухожилий разгибателей всех пяти пальцев и отводящих I палец необходимо расширить рану и разобраться в периферических и центральных концах сухожилий, а затем их сшить; точное знание анатомии этой области или пользование анатомическими атласами гаранти рует правильное сшивание концов сухожилий.
Подкожные разрывы сухожилий разгибателей пальцев. При
ударе по оси пальца иногда происходит разрыв сухожилия раз гибателя пальца в области второго межфалангового сустава. В этих случаях необходима длительная иммобилизация ногте вой фаланги в положении гиперэкстензии в течение 4—5 не дель. Для этого можно воспользоваться шиной Розова (рис.50).
Ранний вторичный шов сухожилий
Основным условием для раннего вторичного шва или ран ней тендопластики является гладкое заживание раны. Опера ция производится через 1,5—2 месяца после травмы. Иссе кается кожный рубец, производится расширение раны, и дальше операция производится так же, как и при первичном шве.
Повреждения ахиллова сухожилия
Повреждения ахиллова сухожилия могут быть открытыми и закрытыми, последние встречаются реже.
Ранения сухожилия могут быть частичными и полными. При открытых ранениях необходим шов сухожилия.
Положение больного на столе — на животе, ноги вы тянуты, под область голеностопного сустава положить валик, чтобы пальцы стопы слегка касались стола.
Обезболивание — местная, инфильтрационная анесте зия.
Техника операции. Для наложения шва на сухожилие необходимо расширить рану кверху и книзу. При частичном ранении расхождения концов сухожилия не происходит, но наложить швы на разрыв сухожилия необходимо.
При полном рассечении сухожилия концы его могут разой тись значительно, но в свежих случаях соединение концов про извести нетрудно. Периферический конец обычно обнаружи вается на месте, а центральный может отойти кверху на зна чительное расстояние.
Чтобы сблизить концы сухожилия, необходимо стопе при дать подошвенное сгибание и согнуть конечность в коленном суставе под тупым углом, т. е. подложить под голеностопный сустав валик больших размеров. Сшивать сухожилие можно простым матрасным швом.
Чтобы менее перетягивать ткань сухожилия и тем самым не ухудшить ее кровоснабжения, Г. Ф. Синяков рекомендует шел ковой нитью № 1 при помощи тонкой круглой иглы прошивать сухожилие на 0,5 см от конца, захватывая его неглубоко, за тем накладывать рядом другой стежок и нить затягивать; по лучается обвивной шов вокруг пучков сухожилия. На каждый конец перерезанного сухожилия таких швов накладывают по три: один на боковую поверхность справа, второй — слева и
третий — на заднюю поверхность ахиллова сухожилия
Одну нить центрального и другую периферического конца сухожилия берет хирург, две другие — его помощник, и нити завязываются, чтобы концы сухожилий плотно соприкасались
(рис. 51,6). Для того, чтобы в послеоперационном периоде
Рис. 51. Шов ахиллова сухожилия (по Г. Ф. Си някову).
а —наложение швов на разошедшиеся концы сухожилия; б — завязывание швов.
кон цы сшитого сухожилия не разошлись, центральный его конец на 4—6 см выше наложенных швов фиксируется шелковой нитью к коже.
После сшивания сухожилия при вышеупомянутом положе нии конечности на нее накладывается гипсовая повязка сроком на три недели. Когда гипсовая повязка "снимается, ногу осто рожно выпрямляют в коленном суставе и стопе придается лег кое подошвенное сгибание. Это положение фиксируется съем ным гипсовым лангетом еще на три недели. В течение этого периода назначают ванны, массаж и умеренную гимнастику. Через шесть недель лечение считается законченным.
Закрытые повреждения ахиллова сухожилия встречаются редко, появляются обычно после травмы или после резкого, внезапного подошвенного сгибания стопы в результате
быст рого сокращения икроножных мышц. Больные жалуются на боль в икроножной мышце, их беспокоит слабость ноги и неопорность переднего отдела стопы. Местно наблюдается при пухлость и впадина на месте разрыва сухожилия.
При наличии явных признаков разрыва следует предприни мать оперативное вмешательство, т. е. накладывать также пер вичный шов, как и при ранении ахиллова сухожилия.
Предупреждение ошибок и опасностей
1. Основной причиной ошибок, приводящих к грубым на
рушениям функции, является нечеткое знание топографической
анатомии сухожилий и нервных стволов.
2. Неполное применение в послеоперационном периоде функ ционального лечения.
Читайте также: