Плаквенил при синдроме шегрена

Болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена) — систем­ное поражение соединительной ткани с преимуществен­ным поражением секреторных эпителиальных желез (парен­химатозный сиалоаденит и сухой кератоконъюнктивит), основными проявлениями которого являются ксеростомия и ксерофтальмия.

Синдром Шегрена, или вторичный синдром Шегрена, — пора­жение слюнных и слезных желез, развивающееся у 5-25% паци­ентов с системными заболеваниями соединительной ткани (чаще ревматоидным артритом), у 50-75% больных с хрони­ческими аутоиммунными поражениями печени и щитовидной железы (хронический активный гепатит, первичный билиар­ный цирроз печени, аутоиммунный тиреоидит Хашимото), реже — при других аутоиммунных заболеваниях.

Распространенность болезни Шегрена достигает 3,3% в общей популяции, среди лиц старше 50 лет встречается чаще — в 2,8-4,8% случаев, манифестирует обычно в воз­расте 25-50 лет. Заболевание в 10-25 раз чаще диагности­руют у женщин.

Пациенты с болезнью Шегрена обращаются не только к ревматологу, но и к врачам других специальностей (сто­матологу, офтальмологу, а в связи с высокой частотой поражения органов пищеварительного тракта — к гастро­энтерологу).

Прогноз при болезни Шегрена, как правило, благоприят­ный, особенно при своевременно начатой и адекватной терапии. Однако в случае развития злокачественной лимфомы прогноз серьезный. Основными причинами смерти пациентов с болезнью Шегрена являются генерализован­ный криоглобулинемический васкулит (в 37,7% случаев), неходжкинская лимфома (в 34,5% случаев) и аутоиммунная панцитопения (в 6,6% случаев).

Больная М., 68 лет, была госпитализирована в отделе­ние интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) 5 сентября 2010 г. При поступлении предъявляла жалобы на резкую общую слабость, боль в плечевых, локтевых и тазо­бедренных суставах. Отмечала сухость во рту и слизистых оболочек, а также затруднение глотания.

Из анамнеза известно, что больная длительное время находилась под наблюдением по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии. В 1988 и 1992 гг. перенесла инфаркт миокарда. В 2006 г. во время госпитализации в ревматологическое отделение районной больницы по месту жительства в связи с увеличением око­лоушных слюнных желез и сухостью во рту, обусловливаю­щей необходимость запивать сухую пищу, диагностирована болезнь Шегрена. Рекомендованные врачом метилпреднизолон и хлорохин принимала нерегулярно. Последний курс лечения — в апреле 2010 г.

Летние месяцы 2010 г. пациентка провела в Крыму, много загорала, принимала морские ванны. На протяжении 2 мес самостоятельно делала себе инъекции нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в связи с болью в суста­вах. Состояние ухудшилось 28 августа, когда появились и нача­ли нарастать общая слабость, эпизоды головокружения со снижением артериального давления (АД) до 75/50 мм рт. ст.

С 1 сентября больная полностью утратила способность к самообслуживанию, постоянно находилась в положении лежа, на вопросы отвечала с трудом. Ее неоднократно осматривал терапевт. От госпитализации родственники отказа­лись и самостоятельно перевезли больную в другой город. Все это время она не принимала пищу и воду, не мочилась.

На момент госпитализации состояние больной тяжелое. Сознание ясное, контакту доступна, но быстро уставала, на вопросы отвечала медленно. Не помнила, что с ней проис­ходило в течение последних 3 сут.

Правильного телосложения, рост 165 см, масса тела 60 кг, индекс массы тела (ИМТ) 22 кг/м 2 .

Температура тела 36°С. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 74 в 1 мин, ритмичный. Частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в 1 мин.

Кожные покровы бледно-розовые, тургор кожи снижен. Мягкие ткани боковой поверхности левой ягодицы и левого бедра отечны. На внешней поверхности левого бедра на фоне инфильтрации и отека кожи обнаружен участок гипе­ремии без флюктуации.

Набухание и пульсация шейных вен отсутствова­ли. Щитовидная железа пальпаторно не изменена. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Слюнные железы (подчелюстные, околоушные) не пальпи­ровались.

Границы сердечной тупости: правая — по правому краю грудины, верхняя — третье межреберье, левая — по левой срединно-ключичной линии.

Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. Над верхушкой сердца в точке Боткина выслушивали короткий неинтенсивный систолический шум. Акцент II тона над аортой.

Перкуторно над легкими определен ясный легочный тон, при аускультации — жесткое везикулярное дыхание, в ниж­них отделах обоих легких выслушивали влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы.

Язык обложен серым налетом. Живот мягкий при пальпа­ции, чувствительный в эпигастральной области. Нижний край печени определен на 1,5 см ниже края правой реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка перкуторно 10 см. Отделы толстого кишечника — без пальпаторных особен­ностей. Пальпировали увеличенный, чувствительный мочевой пузырь (был поставлен мочевой катетер, получено 800 мл мочи). Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена.

Периферические отеки отсутствовали.

Общий анализ крови: гемоглобин 114 г/л, эритроциты 3,51 • 10 12 /л, тромбоциты 218-10 9 /л, лейкоциты 17,3-10 9 /л (п. 12%; с. 71 %; л. 13%; м. 4%). СОЭ 23 мм/ч.

Биохимический анализ крови: билирубин общий 17 мкмоль/л, общий белок 64,9 г/л, глюкоза 6,73 ммоль/л, аспарагиновая трансаминаза (АСТ) 210 ЕД/л, аланиновая трансаминаза (АЛТ) 42 ЕД/л, креатинфосфокиназа (КФК) 3600 ЕД/л, МВ фракция КФК 140 ЕД/л, мочевина 39,8 ммоль/л, креатинин 652 мкмоль/л. Общий холестерол 7,5 ммоль/л, триглицериды 3,3 ммоль/л. Железо 9,7 ммоль/л, калий 3,22 ммоль/л, натрий 142 ммоль/л. С-реактивный белок 196 г/л, ревматоидный фактор (РФ) 96 МЕ/мл. Протромбиновый индекс 88%, фибриноген 5,28 г/л, фибри­ноген В отрицательный.

Общий анализ мочи: удельная плотность 1013, белок 0,132 г/л, гиалиновые цилиндры 0-3, лейкоциты 25-30, эри­троциты до 10 в поле зрения.

Маркеры вирусных гепатитов С и В, вируса иммунодефи­цита человека не обнаружены.

Реакция Вассермана отрицательная.

Результаты электрокардиографического (ЭКГ) исследо­вания: ритм правильный, синусовый, частота сердечных сокращений (ЧСС) 74 в 1 мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки гипертрофии и перегрузки левых отделов сердца.

При рентгенологическом исследовании (в положении лежа) — в обоих легких очаги фиброза, преимущественно в средних и нижних отделах на фоне линейно-сетчатого усиления легочного рисунка. Гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) сердца.

При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости свободный газ и чаши Клойбера не выявлены.

При рентгенологическом исследовании левого тазо­бедренного сустава костно-деструктивные и костно­травматические изменения не обнаружены.

При компьютерной томографии головного мозга кости свода и основания черепа без признаков нарушения цело­сти. Срединные структуры мозга не смещены, ткань мозга неоднородна за счет множественных мелких участков атро­фии и ишемии разной давности преимущественно в супратемпоральных отделах головного мозга. Желудочки мозга не расширены, не деформированы. Подпаутинное про­странство неравномерно расширено.

Данные ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости:переднезадний размер правой доли печени 135 мм. Эхогенность ткани печени не изменена. Желчный пузырь 64x20 мм, шейка его деформиро­вана. Толщина стенки 2 мм. Общий желчный проток 5 мм. Поджелудочная железа не увеличена, контур ровный, эхогенность ткани умеренно повышена. Размеры селезенки 99x52 мм, структура однородна. В проекции надпочечников патологические эхоструктуры не выявлены. Почки обыч­ных размеров и расположения. Слой паренхимы в правой почке 15 мм, в левой — 16 мм. Чашечно-лоханочная систе­ма не расширена, визуализированы единичные песчинки. Свободная жидкость в брюшной полости, в малом тазу и плевральных полостях отсутствовала. В полости мочевого пузыря — катетер. При УЗИ мягкие ткани боковой поверх­ности левой ягодицы и бедра инфильтрированы.

По данным УЗИ щитовидной железы: объем правой доли 14x15x47 мм, перешеек 3 мм, объем левой доли 14х 13x46 мм. В нижнем сегменте правой доли визуализирован гипоэхогенный узел диаметром 5 мм. В левой доле на границе с перешей­ком выявлен гипоэхогенный узел диаметром 12 мм. В обеих долях также обнаружено несколько мелких кист размером до 3 мм.

Данные эхокардиографического исследования: диаметр аорты на уровне синусов 3 см. Левое предсердие 2,7 см. Правый желудочек сердца 2 см. Конечно-диастолический объем ЛЖ сердца 136 мл, конечно-систолический объем ЛЖ 70 мл, фракция выброса ЛЖ 48%. Толщина задней стенки ЛЖ 1 см, межжелудочковой перегородки 1,4 см. Отмечены уплотнение створок митрального и аортального клапанов, регургитация потока крови на митральном клапане до II сте­пени. Гипокинез задней стенки ЛЖ сердца.

В связи с заторможенным состоянием больную осмотрел невролог, который не выявил признаков острой неврологи­ческой патологии. Он определил, что состояние пациентки обусловлено астеноневротическим синдромом, а клиниче­ские симптомы — соматической патологией и предположил демиелинирующую полинейропатию иммунного (с учетом основного заболевания) генеза.

Больную также осмотрел хирург, который диагностиро­вал серозный инфильтрат (вероятно, постинъекционный) на внешней поверхности левого тазобедренного сустава и верхней трети левого бедра.

В связи со структурными изменениями в щитовидной железе, выявленными по данным УЗИ, больную осмотрел эндокринолог, который диагностировал многоузловой эутиреоидный зоб.

При поступлении больной был установлен диагноз:

Болезнь Шегрена, подострое течение, генерализованная стадия, активность II степени. Паренхиматозный двусто­ронний паротит, поражение суставов (артралгия), мышц (миалгия), легких (легочный фиброз), почек (интерстици­альный нефрит), нервной системы (полинейропатия).

Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС: диффуз­ный и постинфарктный кардиосклероз (1988,1992 гг.). Сердечная недостаточность (СН) НА стадии с сохранен­ной ФВ ЛЖ сердца, функциональный класс III.

Хроническая болезнь почек IV-V стадии: хронический двусторонний пиелонефрит в фазе нестойкой ремис­сии. Острая почечная недостаточность.

Этиология болезни Шегрена неясна. Обсуждается роль вирусных антигенов: сиалотропных (Cytomegalovirus, Epstein - Barr virus, Herpesvirus VI) и лимфотропных (HIV, HTLV-I), а также генетических факторов (повышенная частота заболевания в семьях и наличие антител у родственников).

В основе патогенетических механизмов развития болез­ни/синдрома Шегрена лежат В-клеточная гиперреактив­ность, образование аутоантител (РФ, антинуклеарные антитела, антитела к антигенам Ro/La) и криоглобулинов с моноклональным РФ в составе, лимфоидная инфильтра­ция секретирующих эпителиальных желез и других органов и тканей. У 5-16% больных развивается В-клеточная лимфома.

О В-клеточном генезе болезни Шегрена свидетельству­ют:

1. значительно меньшее количество В-клеток с феноти­пом CD19+/CD27+/IgD+ в периферической крови (по срав­нению с показателем у здоровых лиц или у больных с рев­матоидным артритом);
2. более высокое содержание активированных В-клеток (по сравнению с показателем у здоровых лиц или у больных с ревматоидным артритом);
3. значительное количество CD19+, CD20+, CD27+В-клеток в биоптатах околоушных слюнных желез (активирован­ные В-клетки составляют 10-20% клеточного инфиль­трата в ранних стадиях и 50-70% в выраженной и позд­ней стадиях заболевания).

Характерным морфологическим признаком болезни Шегрена является хронический очаговый перидуктальный лимфоцитарный сиалоаденит, выраженность которого обычно прогрессирует от рассеянного небольшого периваскулярного лимфоидного инфильтрата до деструкции и замещения железистой ткани. Обнаружение высоких титров антител к Ro/La-клеточным антигенам ассоции­ровано с тяжестью, длительностью и системными прояв­лениями заболевания. Предполагают, что длительная Ro/La-антигенная стимуляция может привести к трансфор­мации В-клеток, синтезирующих РФ.

Диагноз болезни Шегрена устанавливают на основании наличия у пациента признаков сочетанного поражения глаз и слюнных желез, а также лабораторных признаков аутоиммунного заболевания (РФ/антинуклеарный фактор, антитела к Ro/La-ядерным антигенам).

При установлении диагноза болезни Шегрена рекомендо­вано использовать пересмотренные критерии диагноза этого заболевания Европейского эпидемиологического цен­тра и американских экспертов (2002 г.):

I. Наличие офтальмологических признаков, если имеет­ся положительный ответ хотя бы на один из следующих вопросов:

II. Наличие стоматологических признаков, если имеет­ся положительный ответ хотя бы на один из следующих вопросов:

- Отмечаете ли Вы ежедневное ощущение сухости во рту в течение >3 мес?
- Бывает ли у Вас повторяющаяся или постоянная припух­лость слюнных желез?
- Часто ли Вы употребляете жидкость для смачивания сухой пищи?

III. Объективные признаки офтальмологического пораже­ния определяют как положительные при наличии как мини­мум одного из следующих тестов:

- Тест Ширмера, выполненный без анестезии (>5 мм за мин).
- Бенгальский розовый или другие методы окраски, исполь­зуемые в офтальмологии (>4 согласно количественной оценке Bijsterveld's).

IV. Гистопатологические изменения:

- Очаговый лимфоцитарный сиалоаденит в малых слюн­ных железах, оцененный гистопатологом с количеством фокусов ≥1, определяемым как количество лимфоидных фокусов, содержащих 50 лимфоцитов и более в 4 мм 2 ткани железы.

V. Объективные признаки поражения слюнных желез опре­деляют как положительный результат минимум одного из следующих диагностических тестов:

Синдро́м Шегре́на — аутоиммунное системное поражение соединительной ткани, проявляющееся вовлечением в патологический процесс желез внешней секреции, главным образом слюнных и слёзных, и хроническим прогрессирующим течением.

Название дано в честь шведского офтальмолога Хенрика Шегрена[sv] (1899—1986), который впервые описал данный синдром.

Девять из десяти больных синдромом Шегрена — женщины, чаще в пост­мено­пау­заль­ном периоде, хотя Шегрен встречается в любом возрасте как у женщин, так и у мужчин. В США количество больных оценивается в 4 млн человек, что делает данное заболевание вторым самым распространенным среди аутоиммунных ревматических заболеваний.

Синдром Шегрена может существовать сам по себе (первичный), или развиться через много лет после начала других ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, первичный билиарный цирроз и др.(вторичный синдром Шегрена).

Этиология

Данный синдром относится к аутоиммунным заболеваниям.

Патогенез

Аутоиммунный процесс приводит к апоптозу секретирующих клеток и эпителия выводных протоков, вызывая повреждение железистой ткани.

Синдром Шегрена ассоциирован с увеличенным уровнем в спиномозговой жидкости IL-1RA, антагониста интерлейкина-1 (ИЛ-1). Это позволяет предположить, что болезнь начинается с повышения активности системы ИЛ-1, что компенсаторно влечёт за собой повышение IL-1RA, чтобы уменьшить связывание ИЛ-1 с рецепторами. С другой стороны, синдром Шегрена характеризуется уменьшением уровня ИЛ-1 в слюне, что может вести к воспалению слизистой ротовой полости и её сухости.

Клиническая картина

Отличительным симптомом синдрома Шегрена является генерализованная сухость слизистых оболочек, чаще всего включающая в себя:

Кроме того, синдром Шегрена может вызывать поражение:

1. кожи — выраженная сухость;
2. носоглотки — образование корок в носу, развитие отита при поражении евстахиевой трубы, синуситы;
3. вагины — зуд, боль;
4. дыхательной системы — трахеобронхиты;
5. пищеварительной системы — атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей, панкреатит;
6. почек — гломерулонефрит;
7. кровеносных сосудов — синдром Рейно;
8. периферической нервной системы — полинейропатии, неврит лицевого, тройничного нерва.

Часто развивается выраженный упадок сил, боли в суставах, мышцах.

Пациенты с вторичным синдромом Шегрена имеют симптомы первичного ревматического заболевания, например, системной красной волчанки, ревматоидного артрита или системной склеродермии.

Диагностика

Диагностика синдрома Шегрена осложняется разнообразием симптомов, а также их сходством с симптомами других заболеваний. Тем не менее, сочетание определённых тестов может помочь выставить диагноз:

1. ANA-профиль (anti-nuclear antibody — антиядерные антитела). Типичные маркеры — SSA/Ro and SSB/La, из которых SSB/La более специфичный; SSA/Ro часто ассоциирован с другими аутоиммунными состояниями, но часто присутствует у больных синдромом Шегрена.
2. Проба Ширмера. Оценивает продукцию слез: полоска фильтровальной бумаги закладывается за нижнее веко на пять минут, затем измеряется длина смоченной слезой бумаги. Менее 5 мм говорит в пользу синдрома Шегрена. Необходимо помнить, что функция слёзоотделения уменьшается с возрастом, а также при некоторых других нарушениях.
3. Сиалометрия.
   1. В норме при стимуляции аскорбиновой кислотой за 5 мин выделяется приблизительно 2,5-6,0 мл слюны.
   2. Нестимулированный сбор слюны. Пациент в течение 15 минут собирает в пробирку слюну. Положительным считается результат менее чем 1,5 мл.
4. Сиалография. Рентгенконтрастное исследование. Контраст вводится в проток околоушной слюнной железы, который открывается в щеке в преддверии рта на уровне шейки второго большого коренного зуба верхней челюсти. После чего выполняется рентгенография этой области. При синдроме Шегрена выявляются участки расширения протока, его деструкции.
5. Осмотр глаза с помощью щелевой лампы (лампа Гринчелы-Синчелы). Позволяет выявить сухость поверхности глаза.
6. Биопсия губы. Обнаруживается инфильтрация слюнных желез лимфоцитами.
7. УЗИ-исследование слюнных желез. Простой, неинвазивный, безопасный метод диагностики. В паренхиме желез обнаруживаются малые — 2-6 мм — гипоэхогенные участки, представляющие собой лимфоцитарную инфильтрацию. Часто в протоках желез находятся камни.

Лечение

На данный момент специфического лечения, направленного на восстановление функции желез, не существует. Вместо этого оказывается симптоматическая и поддерживающая помощь.

Для лечения ксерофтальмии используются искусственные слёзы, препараты, содержащие в своем составе действующее вещество протектор эпителия роговицы-гипромеллозу. Некоторые пациенты вынуждены использовать очки для повышения местной влажности. Дополнительно к этому применяется циклоспорин, угнетающий воспаление слезных желез.

Для борьбы с ксеростомией доступны препараты, стимулирующие отток слюны, например, пилокарпин. Рекомендуется запивать пищу водой. При выраженной сухости ротоглотки используют пластиковую бутылку-пульверизатор с 1 % водным раствором глицерина.

При синдроме Шегрена повышен риск кариеса, поэтому необходим тщательный уход за зубами.

Нестероидные противовоспалительные препараты могут быть использованы для лечения мышечно-скелетных симптомов.

Больным с тяжелыми осложнениями могут назначаться кортикостероиды, иммуно­супрес­сив­ные препараты и иногда внутри­вен­ные иммуно­глобу­ли­ны. Также, помогает метотрексат, гидроксихлорохин (плаквенил).

Прогноз

Синдром Шегрена может повреждать жизненно важные органы с переходом в стабильное состояние, постепенным прогрес­си­ро­ва­ни­ем или, наоборот, длительной ремиссией. Такое поведение характерно и для других аутоиммунных заболеваний.

Некоторые больные могут иметь слабо выраженные симптомы сухости глаз и ротовой полости, тогда как у других развиваются серьёзные осложнения. Одним пациентам полностью помогает симптоматическое лечение, другим приходится постоянно бороться с ухудшением зрения, постоянным дискомфортом в глазах, часто рецидивирующими инфекциями ротовой полости, отеком околоушной слюнной железы, затруднением жевания и глотания. Постоянный упадок сил и суставная боль серьёзно снижают качество жизни.

У части пациентов в патологический процесс вовлекаются почки — гломерулонефрит, ведущий к протеинурии, нарушению концентранционной способности почек и дистальному почечному тубулярному ацидозу.

Больные синдромом Шегрена имеют более высокий риск возникновения неходжкинской лимфомы по сравнению со здоровыми людьми и людьми, больными другими аутоиммунными заболеваниями. У около 5 % пациентов развивается та или иная форма лимфомы.

Кроме того, установлено, что у детей женщин, больных синдромом Шегрена во время беременности, более высокий риск развития неонатальной красной волчанки с врожденной блокадой сердца.

• Назад
• Вперед

Написать эту заметку меня побудили некоторые комментарии к новости про Винус Уильямс после её матча с Петрой Квитовой на Уимблдоне.

Честно говоря, тупость части пользователей сайта уже начинает раздражать даже меня, а я терпеливый. Возраст. Старость. Почитайте эту заметку-страшилку. Только это не выдуманная страшилка – в ней всё правда. И если вы тихонько не встанете и не снимите шляпы и не признаетесь себе в своём идиотизме, то. Зря вы, похоже, читаете мой блог.

Винус Уильямс никогда вам ничего подобного не расскажет. И вовсе не потому, что она скрытная. Просто нет смысла. Вы всё равно ничем не сможете ей помочь.

Винус приходится отвечать на вопросы на пресс-конференциях, но она обычно обращает ответы в шутку. Для тех, кто до сих пор сидит в танке, поясню, что это не позёрство и совсем не смешно. И диета Винус отнюдь не вылечила её – это просто способ как-то справляться с частью симптомов.

Мне в интернете недавно попался рассказ женщины, живущей в Новой Зеландии и болеющей тем же, что и Винус. Понятно, что далеко не всё из нижеизложенного есть у Винус, но надеюсь, вы получите хоть какое-то представление о том, с чем ей приходится бороться в повседневной жизни. И при этом она играет в теннис на высшем уровне. И как играет!

Читая рассказ, я ловил себя на мысли, что в некоторых местах согласно киваю головой – да, знакомо. Ведь все мы, больные аутоиммунными заболеваниями, состоим в некоем эксклюзивном клубе. Поверьте, в этот клуб никто не вступает добровольно, и никто из его членов не пожелает в него попасть и врагу.

Вот этот рассказ.

У меня хроническое автоиммунное заболевание, известное как Синдром Шегрена (СШ), такое же, как у Винус Уильямс.

При СШ иммунная система организма атакует собственные железы, в частности слёзную и слюнную.

Основными симптомами СШ являются синдром хронической усталости (СХУ), постоянная боль, ощущения как при гриппе, сухие глаза вследствие недостатка смазки глаз и сухой рот, приводящий к быстрому разрушению зубов, так как кислота, образующуяся во рту, разъедает зубы.

Когда мои зубы стали более хрупкими и во рту появились болезненные ощущения, мне стало трудно есть мясо с прожилками, твёрдые сырые овощи и сухую пищу из теста, в частности хлеб.

Я постоянно пью воду и регулярно посещаю зубного врача.

СШ может влиять и на другие части и органы тела.

СШ и СХУ в совокупности болезненны и чрезвычайно утомительны.

Вдобавок к этому у меня фибромиалгия, воспалительный артрит, который воздействует на суставы, болезнь Рейно, вызывающая проблемы с теплопередачей, и аномалия крови и костного мозга, известная как миелодиспластический синдром (МДС). МДС часто предшествует раку крови и костного мозга.

Несмотря на все эти проблемы, огромную усталость и кучу симптомов, я выгляжу здоровой и крепкой.

Мой доктор говорит, что для больной я очень даже здорова. Мы считаем, что за это я должна быть благодарна своей прежней хорошей физической форме, здоровой овощной диете и качественной белковой пище.

СХУ выражается не только в усталости, с которой помогает сон, но длительным, выматывающим, постоянным полным изнеможением.

В какие-то дни мне сложно даже дышать. Сидеть прямо за обеденным столом на стуле с прямой спинкой без ручек даже недолго практически невозможно – чтобы сидеть прямо, мне приходится наклоняться вперёд или класть локти на стол.

Стояние в очередях практически невозможно, потому что я совсем не могу стоять прямо в одном положении. Помыть голову – эту мучительное и изнурящее испытание. Уже четыре года я не могу ходить в магазин за едой – слишком изнурительно из-за проблем с равновесием и оценкой расстояний.

Одним из самых сложных аспектов СХУ является то, что мы не выглядим больными. Только если вы посмотрите нам в глаза, вы увидите в них боль и усталость.

Я много раз безрезультатно ходила к своему врачиу и всевозможным специалистам, прежде чем мне диагностировали СШ и СХУ. И то, только после того, как я сама выдвинула гипотезу, что мой СХУ объясняется СШ.

Я теперь очень чётко понимаю, как важно быть активным пациентом и делать всё, что в моих силах для того, чтобы меня выслушали и не отмахнулись от описываемых симптомов.

Мой путь в поисках здоровья был одиноким и одиночным, особенно на первых порах. Проработав несколько лет в Дубаи, я вернулась домой больной. Слишком больной, чтобы продолжать работать (две такие попытки заканчивались в больнице) в новом для меня месте – не самая удачная комбинация для заведения новых знакомств. К тому же я была измучена и страдала от хронической усталости.

СХУ и СШ лишили меня карьеры, финансового благополучия, жизни, полной общения, возможности делать покупки (трагедия для меня, обожавшей это занятие), возможности путешествовать, возможности даже изредка водить автомобиль и выносливости, необходимой для социальной жизни.

Самое трагичное для меня состоит в том, что СШ лишил меня прекрасных зубов, которые я лелеяла всю свою жизнь. Ранее я была моделью, и то, как я выглядела и держала себя, было для меня крайне важно. Теперь это потеряно навсегда.

Из-за СХУ я теперь практически ничего не могу делать по дому. Пылесосить слишком больно, мне трудно после этого дышать, и я полностью измождена. Мне пришлось нанять уборщицу для ухода за домом, а для человека, живущего на пособие по инвалидности, это огромные затраты.

Большую часть своей взрослой жизни я плавала по километру в день, и с невозможностью поддерживать себя в должной физической форме, постоянным сильнейшим изнеможением и болью трудно примириться.

Однако из всего этого отрицательного появилось и много положительного. Я всегда мечтала жить на побережье и писать, и вот теперь я живу на побережье и пишу. Я окружена любящими и поддерживающими меня друзьями, многие из которых больны той же болезнью, что и я, и с которыми я по-настоящему могу быть сама собой.

Я веду активную, но не слишком насыщенную социальную жизнь. У меня стабильная и полная поддержки домашняя жизнь.

Я считаю, что одним из самых важных компонентов нашего здравоохранения является поддержка, поэтому я активно пыталась найти группы поддержки и не требующую затрат физической энергии социальную жизнь.

Я нашла такую группу, и мы встречаемся раз в месяц в местном кафе. Дружба, которую я нашла в этом кругу, оказалась очень крепкой. Даже несмотря на своё плохое самочувствие, я нахожусь в мире со своей жизнью и благодарна за это своему плохому здоровью.

Я утратила здоровье, но нашла себя. Я потеряла старую жизнь, но нашла новую, лучшую жизнь.

Мне понадобилось четыре года весьма болезненных личных и медицинских странствий для того, чтобы найти внутреннее согласие и восстановить эмоциональные силы, и я желаю того же всем, страдающим СХУ.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Васильев В. И., Симонова М. В., Сафонова Т. Н., Логвиненко О. А.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Васильев В. И., Симонова М. В., Сафонова Т. Н., Логвиненко О. А.

Современные подходы к использованию глюкокортикоидных и цитотоксических препаратов при болезни Шегрена

В.И. Васильев1, М.В. Симонова1, Т.Н. Сафонова2, О.А. Логвиненко1

1ГУ Институт ревматологии РАМН, 2ГУ Институт глазных болезней РАМН, Москва

Цель исследования. Оценить эффективность длительной терапии болезни Шегрена (БШ) малыми дозами глюкокортикоидных (ГК) и алкилирующих цитотоксических (АЦ) препаратов.

Болезнь Шегрена (БШ) — системная аутоиммунная экзокринопатия неизвестной этиологии, характеризующаяся одновременным поражением слюнных и слезных желез с развитием хронического паренхиматозного сиалоаденита и сухого кератоконъюнктивита (СКК). Основным морфологическим патогномонич-ным признаком БШ является очаговая или очаговодиффузная мононуклеарная инфильтрация, замещающая паренхиму и ведущая к деструкции протоковой системы секретирующих эпителиальных желез [1—3]. Часто инфильтрация принимает генерализованный характер, когда, помимо секретирующих эпителиальных желез, в процесс вовлекаются мышцы, легкие, сосуды, органы ретикулоэндотелиальной системы с развитием их функциональной недостаточности и трансформацией БШ в 4—16% случаев в злокачественные лимфопролиферативные заболевания (ЛПЗ) [4,5]. При БШ наблюдается два основных аутоиммунных феномена: В-клеточная гиперреактивность, которая проявляется поликлональной В-клеточной активацией с образованием большого количества разнообразных аутоантител и/или олигомоноклональной В-клеточной экспансией, и очаговая мононуклеарная инфильтрация экзокринных желез [6, 7].

За последние 30 лет появилось большое число исследований, касающихся различных аспектов БШ. Данные этих исследований суммированы в монографиях

[7—9] и материалах 9 международных симпозиумов, посвященных БШ (1986—2006 гг.), однако использование при БШ гормональных, цитотоксических, экстракорпоральных методов терапии, широко применяемых при ревматических заболеваниях [10], практически не обсуждалось [11—13]. Методы лечения, применяемые в стоматологии и офтальмологии (обработка полости рта препаратами ЭНКАД, использование коммерческих препаратов-заменителей слюны и слезы, стимуляция саливации/лакримации иглорефлексотерапией и пилокарпином, новокаиновые блокады слюнных/слезных желез), при БШ дают кратковременный эффект и не останавливают прогрессирования функциональной недостаточности и развития системных проявлений [5, 7, 14, 15]. Предварительные данные об эффективности бром-гексина [16], сульфарлема [17], ингибиторов протеаз [18], плаквенила [19] не нашли подтверждения [23] или получен отрицательный результат при использовании двойного слепого метода исследования [22]. Имеются единичные сообщения об успешном применении глю-кокортикоидов (ГК) [23—26], цитотоксиков [20, 21], пульс-терапии (ПТ) высокими дозами метилпреднизо-лона (МП) и циклофосфамида (ЦФ) [27] и экстракорпоральных методов [28] у отдельных больных БШ с различными системными проявлениями. Однако широкое использование таких подходов сдерживается возможностью развития побочных эффектов и неоплазм [7, 29].

Рентгенотерапия слюнных желез, которую проводят для предотвращения рецидивов паротита, увеличивает риск трансформации БШ в ЛПЗ [4,30].

Хотя ГК и алкилирующие цитотоксики (АЦ — хло-рамбуцил, ЦФ) давно используются при ревматических заболеваниях, остается немало вопросов, касающихся их адекватных доз, путей введения, длительности терапии и предотвращения побочных эффектов [10]. Проведенные нами в начале 80-х годов сравнительные исследования различных противоревматических препаратов [24] показали неэффективность аминохинолиновых и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) как базисных средств лечения БШ. Отчетливый положительный эффект и снижение иммунологической активности заболевания отмечены только при назначении в течение года малых доз пред-низолона/МП, комбинации малых доз преднизолона и АЦ (хлорамбуцил/ЦФ), ПТ высокими дозами МП или комбинированной ПТ (КПТ) высокими дозами МП и ЦФ, терапии эфферентными методами (карбогемо-сорбция, плазмаферез — ПФ, двойная фильтрация плазмы — ДФП, криоаферез — КФ) в комбинации с ПТ/КПТ и последующим длительным приемом малых доз гормональных препаратов и АЦ. Последняя комбинация была наиболее эффективной и позволила остановить прогрессирование заболевания у половины больных БШ [24, 27, 31].

Материалы и методы. Оценка эффективности терапии проведена у 412 больных БШ (406 женщин и 6 мужчин). Естественное течение БШ было у 94 больных, малые дозы ГК получал 151 пациент, малые дозы ГК и АЦ — 147. Из анализа терапии по группам исключены 16 больных, у которых на начало исследования диагностированы лимфомы, и 4 больных, погибших при первом стационарном обследовании и лече-

Медиана наблюдения за больными БШ составила 10 лет (5—30 лет). Средний возраст на момент начала наблюдения — 44,8 года. Медиана длительности БШ до первого поступления в клинику была 9 лет (5—15 лет). В 94 случаях проводили только локальное лечение изменений глаз и слизистой оболочки полости рта из-за нежелания больных применять системную терапию ГК и АЦ (медиана наблюдения — 11 лет). 147 больных получали АЦ (ЦФ 400—800 мг/мес парентерально или хлорбутин/лейкеран 2—4 мг/сут) в сочетании с малыми дозами ГК (преднизолон 5 мг/сут/ МП 4 мг/сут или через день), медиана длительности терапии — 5 лет. У 34 (21,3%) из этих 147 больных при обострении заболевания использовали интенсивные методы терапии (экстракорпоральная терапия и/или ПТ ГК/АЦ) с последующим переходом на терапию, предшествовавшую обострению. 151 больной получал только малые дозы ГК (преднизолон 5 мг/сут/МП 4 мг/сут или через день); медиана длительности терапии — 11 лет. У 30 (19,9%) больных использовали интенсивные методы лечения (экстракорпоральная терапия и ПТ ГК) при обострении заболевания с последующим переходом на предшествующую обострению терапию. Эффективность местного применения ГК оценена у 20 больных БШ с выраженным увеличением околоушных слюнных желез и у 150 больных с тяжелым СКК. За все время наблюдения интенсивную терапию (ПТ, КПТ, сочетанную терапию эфферентными методами в комбинации с ПТ, КПТ) получили более 100 больных БШ.

Сравнение качественных переменных выполнено с помощью двустороннего точного критерия Фишера, критерия х2 Пирсона (для несвязанных групп), Мак-Немара (для связанных групп); количественных переменных — с помощью и-теста Манна-Уитни, критерия Краскела-Уоллиса (для независимых групп) и Вилкок-сона (для связанных групп). Связь признаков анализи-

ровали методом ранговой корреляции по Спирмену. Для идентификации факторов, которые значимо связаны с исходом (ЛПЗ, смерть), использовали одно- и многофакторный логистический регрессионный анализ, а также регрессионную модель пропорционального риска Кокса. Вероятности выживания и развития событий (ЛПЗ, васкулит) анализировали методом Каплана-Мейера. Лонг-ранговый критерий использовали для сравнения вероятностей выживания и развития событий в группах. Выбран обычный уровень значимости критериев — 0,05. В случае множественных сравнений использовали поправку Бонферрони. Вычислялся 95% доверительный интервал. Данные анализировали с помощью программы БШйзйса 6.0.

Локальное применение ГК при БШ

ГК остаются наиболее универсальными противовоспалительными препаратами, обладающими также иммуномодулирующей активностью. ГК-терапия подавляет активность нейтрофилов и моноцитов, вызывает лим-