Пластина дистальная большой берцовой кости

Большеберцовая кость — это большая, сильнейшая из двух нижних костей ноги. Она образует коленный сустав с бедром, голеностопный сустав с малоберцовой костью и предплюсной. Многие мощные мышцы, которые двигают стопы и голени прикрепляются к большеберцовой кости. Опора, движение большеберцовой кости имеет важное значение для многих видов деятельности, выполняемых ногами, в том числе стояние, ходьба, бег, прыжки, а также поддержка веса тела.

Голень находится в нижней части ноги, медиально от малоберцовой кости, дистально от бедренной кости и проксимально к таранной кости стопы. Самая широкая её часть на проксимальном конце возле бедра, где она образует дистальный конец коленного сустава, затем она сужается по длине ближе к голеностопному суставу … [Читайте ниже]

Чуть ниже мыщелков, на передней поверхности большеберцовой кости, расположен крупный костистый гребень, который обеспечивает точку крепления надколенника через связку надколенника. Расширение голени предполагает сокращение прямой мышцы бедра, которая тянет коленную чашечку, которая в свою очередь тянет большеберцовую кость. Бугристости большеберцовой кости и переднего гребня, позволяют четко определить ориентиры голени, так как они легко пальпируется через кожу.

Приближаясь к голеностопному суставу, кость голени слегка расширяется в медиально-боковой и передне-задней плоскостях. На медиальной стороне большеберцовая кость образует округлые костные отростки, известные как медиальные лодыжки. Медиальная лодыжка образуется с медиальной стороны голеностопного сустава с таранной костью стопы; она может быть легко определена при пальпации кожи в этой области. На боковой стороне голени — небольшое углубление, которое образует дистальный межберцовый сустав с малоберцовой костью.

Строение большой берцовой кости

Большеберцовая кость классифицируется как длинная кость из-за её длинной, узкой формы. Длинные кости полые в середине, с регионами губчатой кости на каждом конце и прочной компактной костью, охватывающей всю их структуру. Губчатая кость состоит из крошечных колонн, известных как трабекулы, которые укрепляют концы костей от внешних напряжений. Красный костный мозг, который производит клетки крови, находится в отверстиях губчатой кости между трабекулами.

Полая середина кости, известная как костномозговая полость, наполнена богатым жиром желтым костным мозгом, который хранит энергию для организма. Окружающие костномозговую полость, губчатая кость, представляет собой толстый слой компактной кости, что придает ей большую часть прочности, а также массы. Компактная кость состоит из клеток, окруженных матрицей из твердого минерального кальция и коллагена белка, который является крайне сильным и гибким, чтобы противостоять стрессу.

Вокруг компактной костной ткани находится тонкий, волокнистый слой, известный как надкостница. Надкостница состоит из плотной, волокнистой соединительной ткани, к которой прикрепляются связки, соединяющие большеберцовую кость с окружающими костями и сухожилиями, которые присоединяют мышцы к кости. Эти соединения предотвращают разделение мышц и костей друг от друга.

И, наконец, тонкий слой гиалинового хряща покрывает концы большеберцовой кости, где она образует коленный и голеностопный суставы. Гиалиновый слой является чрезвычайно гладким и слегка гибким, обеспечивая гладкую поверхность для сустава, чтобы обеспечить скольжение, а также амортизацию, чтобы противостоять ударам.

При рождении, голень состоит из двух костей: центрального ствола, известного как диафиз, а также тонкой крышки чуть ниже колена, известной как проксимальный эпифиз. Тонкий слой гиалинового хряща, отделяющий эти две кости, позволяет им немного двигаться относительно друг друга. Дистальный конец большеберцовой кости состоит из гиалинового хряща при рождении, но начинает окостеневать в возрасте около 2 лет, образуя дистальный эпифиз. На протяжении всего детства, диафиз и два эпифиза остаются отделены тонким слоем гиалинового хряща, известным как эпифизарный хрящ или пластина роста. Хрящ в эпифизарной пластине растет на протяжении всего детства, отрочества, постепенно замещается костной тканью. Результатом этого роста является удлинение голеней. В конце подросткового возраста, диафиз и эпифиз сливаются в одну большую берцовую кость.

Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости (перелом Пилона)

В отличие от травм в результате подворачивания, которое является причиной большинства переломов в области голеностопного сустава, этот тип повреждения вызван очень большой травмирующей силой. При переломе пилона тело таранной кости ударяется о суставную поверхность большеберцовой кости, которая из-за своей гораздо меньшей прочности раскалывается на множество осколков.

Сразу после травмы быстро нарастает отек. Голеностопный сустав часто деформирован и может находиться в состоянии вывиха. В области повреждения появляются волдыри (фликтены) с кровью, что свидетельствует о тяжелейшей травме кожи и мягких тканей. Иногда выступающий острый конец отломка большеберцовой кости пробивает кожу, и тогда перелом становится открытым.

На рентгенограммах определяется внутрисуставной оскольчатый перелом дистального конца большеберцовой кости. Во всех случаях диагностировать перелом пилона лучше с помощью КТ (включая режим 3D-реконструкции), чем с помощью обычной рентгенографии.

Лечение внутрисуставных переломов в общем и перелома пилона в частности – хирургическое. Чтобы спланировать операцию, необходимо провести компьютерную томографию. Также при подготовке к вмешательству важен контроль отека мягких тканей, что наилучшим образом достигается путем придания конечности возвышенного положения или наложения наружного фиксатора на голеностопный сустав. Если у пациента образовались фликтены или волдыри, перед операцией они обязательно должны зажить. До улучшения состояния кожи может пройти от двух до трех недель.

Оперативное вмешательство при переломах пилона обычно очень сложное, выполняют его самые опытные врачи. Основная задача хирурга-травматолога – сохранить функцию голеностопного сустава. При этой операции стараются не делать обширных разрезов мягких тканей, чтобы избежать трудностей с заживлением операционной раны и исключить присоединение инфекции. Лучшие результаты в настоящее время можно получить, используя малоинвазивную технику операции. При ней костные отломки большеберцовой кости вначале закрыто растягиваются специальным аппаратом, а потом через мини-разрезы фиксируются подкожно проведенными пластинами и винтами. После малоинвазивной операции при переломе пилона отек обычно меньше, рана заживает быстрее, а что самое главное – снижается риск инфекционных осложнений.

Лечение перелома пилона занимает от трех до четырех месяцев. Эта травма представляет собой очень серьезное нарушение как мягких тканей, так и костей. Перелом также сопровождается значительным повреждением суставного хряща, который не виден на рентгенограмме, поэтому важно восстановить не только костные, но и хрящевые структуры. При неправильно выполненной операции имеется высокий риск развития артроза голеностопа, который проявляется тугоподвижностью, отеком и болью в области сустава.

Экстренно, сразу при поступлении, в операционной был наложен стержневой аппарат внешней фиксации на обе голени и стопы. Выполнена хирургическая обработка раны левой голени, налажена VAC-система.

VAC — это система лечения ран отрицательным давлением, которое усиливает кровообращение в ране, что позволяет добиться её скорейшего заживления раны, а также разрешения отека в поврежденной области.

На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой большеберцовой кости двумя пластинами и винтами. VAC-система удалена, рана ушита.

На 17-е сутки выполнен остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной и винтами. Послеоперационный период прошел без осложнений. На контрольных рентгенограммах через четыре месяца видно, что переломы полностью консолидированы. Разработан индивидуальный курс 6-месячной программы реабилитации.

Мы интересуемся судьбой наших пациентов, анализируем отдаленные результаты своей работы. При контрольном осмотре через год установлено, что пациент полностью восстановился после травмы, вернулся на прежнюю работу. Отмечаются явления артроза левого голеностопного сустава 1 степени. Учитывая тяжесть повреждения, данный результат мы оцениваемый как хороший.

У пациентов с подобными переломами на первом этапе используется временная фиксация голени и стопы аппаратом внешней фиксации, предотвращающая дальнейшее повреждение мягких тканей подвижными костными отломками. Создаются благоприятные условия для спадения отека, также улучшается питание поврежденных тканей.

Вторым этапом на шестые — восьмые сутки выполняется окончательная открытая операция с фиксацией отломков большеберцовой кости пластинами и винтами, во время которой восстанавливается нормальная анатомия голеностопного сустава.

Открытые операции на голеностопном суставе при переломе пилона сразу после травмы не выполняются не случайно: их неблагоприятный исход в ранние сроки подтвержден опытом предыдущих поколений. В 80-х годах прошлого столетия в Америке была популярна тактика первичного хирургического вмешательства, но результаты были неутешительными. Большой процент нагноений послеоперационных ран, остеомиелиты, несращения и другие осложнения привели к формированию современной концепции лечения таких переломов, которые мы используем в своей повседневной практике.

В неотложном порядке пациентка подана в операционную, где было выполнено наложение аппарата внешней фиксации на голень-стопу.

Особенностью повреждений пилона является массивная травма окружающих мягких тканей, даже при отсутствии ран, что и является основной проблемой в лечении переломов данной локализации. В связи с этим всегда существуют высокие риски осложнений при выполнении открытых операций непосредственно после получения травмы.

Через 12 дней с момента получения травмы, после уменьшения отека и улучшения состояния кожи, была выполнена открытая операция. Через два отдельных разреза восстановлена анатомия малоберцовой и большеберцовой костей, а также голеностопного сустава. Отломки зафиксированы титановыми пластинами и винтами.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана с рекомендациями передвигаться на костылях без нагрузки на оперированную конечность в течение десяти недель. Впоследствии контрольные рентгенограммы показали, что перелом сросся в правильном положении.

На момент описания данного клинического случая пациентка заканчивает пятимесячный курс реабилитации. Жалоб не предъявляет. Планирует продолжить заниматься спортом.

Перелом дистального метаэпифиза возникает в результате воздействия осевых компрессирующих сил.

Консервативное лечение применяют при:

• закрытых низкоэнергетических переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости без наличия значительного смещения отломков и при отсутствии повреждения покровных тканей;
• низкоэнергетических травмах у пожилых пациентов с тяжёлой сопутствующей соматической патологией.

Консервативное лечение показано в редких случаях. Оно заключается в закрытой репозиции с фиксацией циркулярной бесподкладочной гипсовой повязкой. Далее происходит фиксация без осевой нагрузки. В последствии разрешено постепенно увеличивать осевую нагрузку до полной, а после – снимают гипсовую фиксацию и накладывают эластичную повязку либо ортез, проводят курс механотерапии, ЛФК, разрабатывают движения.

В большинстве случаев при переломах дистального метаэпифиза применяют метод хирургического лечения, при этом уделяя особое внимание состоянию мягких тканей и бережному отношению к ним, поскольку то, насколько они повреждены, влияет на итог лечения перелома дистального метаэпифиза.

Основные виды хирургического лечения перелома дистального метаэпифиза:

1. Открытая репозиция, остеосинтез, свободная костная пластика.
2. Закрытая репозиция, при которой возможно использование малоинвазивной системы для накостного остеосинтеза.

Стандартный метод остеосинтеза при переломах пилона включает в себя четыре этапа:

1. Восстановление малоберцовой кости.
2. Восстановление суставной поверхности голеностопного сустава большеберцовой кости.
3. Пластика дефектов кости.
4. Остеосинтез большеберцовой кости опорной пластиной.

Варианты доступа при оперативном лечении перелома дистального метаэпифиза:

• передне-медиальный доступ (врач производит прямой разрез кнаружи от гребня большеберцовой кости, а после – направляется кнутри над голеностопным суставом в направлении верхушки медиальной лодыжки);
• задне-латеральный доступ представляет собой прямой или немного дугообразный разрез кзади от гребня малоберцовой кости; вариант используют для остеосинтеза малоберцовой кости, очень важный момент – избежать повреждения поверхностного малоберцового нерва.

Рис. 1. Передне-медиальный доступ к большеберцовой кости

Рис. 2. Задне-латеральный доступ к малоберцовой кости (стрелка показывает расстояние между разрезами (не менее 7 см.)

Чаще всего для остеосинтеза при переломах дистального метаэпифиза используют накостную 1/3 трубчатую пластину, применяемую по задне-наружной поверхности в противоскользящем положении. Если происходит сложный перелом, то используют пластину LCP-DCP 3,5 мм, либо интрамедуллярный стержень при тяжёлых мягкотканных повреждениях, приводимый ретроградно через верхушку наружной лодыжки.

Рис. 3. 1/3 Трубчатая LCP-пластина (титановый сплав)

Восстановить суставную поверхность большеберцовой кости позволяют стягивающие винты 3,5 и 4,5 мм, устанавливаемые за пределами отверстий пластины.

Техника оперативного лечения перелома дистального метаэпифиза:

1) Процесс восстановления малоберцовой кости

2) Этап восстановления суставной поверхности голеностопного сустава большеберцовой кости

В случаях наличия нескольких фрагментов суставной поверхности с импакцией костной ткани восстанавливают длину и осевые взаимоотношения, используя внешний дистрактор. Каждый фрагмент вправляют по порядку, при этом используя суставную поверхность таранной кости в качестве шаблона для восстановления равности между собой суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей. Осуществить промежуточную фиксацию позволяют спицы и/или репозиционные щипцы. Чтобы предотвратить образование ступеньки при окончательной стабилизации, параллельно суставной поверхности врач проводит спицы. Окончательную фиксацию осуществляют с помощью стягивающих винтов с созданием межфрагментной компрессии.

3) Проведение костной пластики дефектов кости

В случаях, когда дистальная суставная поверхность большеберцовой кости проседает, и при этом образовывается метафизарный костный деффект, всегда дефект замещают с помощью аутокостной или других видов костной пластики. Зачастую пластику проводят перед остеосинтезом с помощью опорной пластины, которую впоследствии размещают в месте пластики.

Операция по остеосинтезу большой берцовой кости

Здравствуйте! Хочу рассказать свою историю сломанной ноги) 26.05.2018 по неосторожности был получен перелом. Диагноз, который поставили в больнице: закрытый перелом обеих костей голени в нижней трети со смещением отломков. В больнице настаивали на госпитализации, но я подписала отказ, после этого мне наложили гипс и тут я поняла, что на пятый этаж домой я добраться никак не смогу и поэтому все-таки решила остаться в стационаре.

Утром при обходе врачей предложили операцию, т.к. перелом достаточно сложный и в гипсе ходить пришлось бы месяца 2-3 и не факт, что кости срослись как положено. Операцию назначили на 31.05. В назначенный день, утром привезли в операционную, поставили спинальную анестезию, ниже пояса перестала чувствовать тут же, плюс анестезиолог наверное поставил снотворное, т.к. большую часть операции я проспала. За 30 минут до окончания я очнулась, боли конечно же не было, но все манипуляции, которые происходили за ширмой я чувствовала: как что-то долбили, пилили, вкручивали. В общей сложности все заняло около двух часов, после чего меня отвезли обратно в палату. Сказали больше пить (чтобы вышел весь наркоз как можно быстрее) и не поднимать голову от подушки в течение суток. Самочувствие по началу было очень хорошее, думала, что самое страшное уже позади, как оказалось зря)) Вечером анестезия отошла и начался АД! Боли были такие, что не знала куда себя деть, никакие обезболивающие не помогали абсолютно. Ночь прошла в муках, ни о каком сне не могло быть и речи. Утром немного отпустило, стало легче. Свозили на рентген, чтобы убедиться, что все прошло как положено)

Вот такая конструкция теперь красовалась в моей ноге) В этот же день хирург пришел на осмотр, сказал, что можно вставать на костыли и давать нагрузку ноге до 20 кг. Плюс было назначено физиолечение (магнит), лечебная гимнастика.

Передвигалась я с помощью таких костылей, очень удобные. Гипс после операции уже не накладывали, но на обеих ногах нужно было носить эластичные бинты и пить препарат Ксарелто (1 мес), чтобы не возник тромбоз, который очень часто возникает после операции на нижних конечностях.

На четвертый день после операции меня выписали домой. На пятый этаж я поднялась достаточно резво (минут за десять). А дома как говорится и стены лечат) Швы обрабатывала сама с помощью антисептика и накладывала пластыри Космопор (очень удобные в применении).

Через неделю после выписки начала выбираться из дома. Вывозили на прогулку, но слабость после таких вылазок была очень сильная к тому же к вечеру отекала нога больше обычного.

Ну а так не могу сказать, что реабилитация мне давалась очень тяжело. Дней через 20 после операции могла пройтись по улице на костылях с упором на обе ноги, даже три раза купалась в речке и озере) в воду правда заходила при помощи друзей, а плавала сама (в воде нога себе чувствовала как здоровая). Ровно через месяц перешла на один костыль, через полтора начала ходить уже без них. Да, сначала было страшно, что пять что-нибудь сломаю, но страх быстро прошел, ведь это такой кайф ощущать себя снова полноценным человеком). Хромота оставалась достаточно долго.. Да и сейчас иногда при сильно долгой ходьбе могу начать прихрамывать, но это уже почти никому не бросается в глаза.

В общем, подводя итог всему выше сказанному: я очень рада, что согласилась на данную операцию, т.к. реабилитация занимает в разы меньше времени.

Переломы проксимального конца большеберцовой кости наблюдаются при политравме достаточно часто и в большинстве случаев имеют сложный многооскольчатый характер.

Рис. 10-9. Классификация переломов проксимального конца большеберцовой кости по AO/ASIF.

Тип А. Внутрисуставные переломы.

А1 — отрывные переломы головки малоберцовой кости, бугристости большеберцовой кости и межмыщелкового возвышения. Эти переломы всегда свидетельствуют об отрыве соответствующих связок коленного сустава — наружной боковой связки, собственной связки надколенника и крестообразных связок, поскольку они прикрепляются к указанным костным фрагментам;

А2 — простые внутрисуставные метафизарные переломы;

A3 — сложные оскольчатые метафизарные переломы, которые могут распространяться на диафиз большеберцовой кости.

Тип В. Неполные внутрисуставные переломы.

B1 — переломы наружного или внутреннего мыщелка без вдавления;

B2 — то же с вдавлением суставной поверхности;

B3 — то же, оскольчатые переломы с вдавлением.

Тип С. Полные внутрисуставные переломы.

С1 — переломы обоих мыщелков;

С2 — оскольчатые переломы обоих мыщелков без компрессии;

СЗ — многооскольчатые переломы обоих мыщелков с компрессией суставной поверхности.

Причиной около 15% переломов плато являются падения с высоты, и здесь имеет место как прямой механизм (удар о землю), так и, чаще, непрямой, когда при приземлении на слегка согнутую ногу в положении варуса или вальгуса мыщелки бедра оказываются более прочными и ломают мыщелки голени. По нашим данным, переломы наружного мыщелка большеберцовой кости наблюдаются в 48,3% случаев, переломы обоих мыщелков — в 29,4%, внутреннего мыщелка — в 7%, внесуставные переломы метафиза большеберцовой кости — в 14,1%, отрывные переломы — в 0,2% случаев. Отрывные переломы были представлены в подавляющем большинстве случаев в виде отрыва головки малоберцовой кости вместе с наружной боковой связкойи перелома межмыщелкового возвышения. Отрывы бугристости большеберцовой кости с собственной связкой надколенника и места прикрепления внутренней боковой связки были крайне редки.

На реанимационном этапе переломы проксимального конца большеберцовой кости иммобилизовали в большинстве случаев задней гипсовой лонгетой от верхней трети бедра до голеностопного сустава. Как правило, предварительно приходилось выполнять пункцию коленного сустава для удаления гемартроза. При метафизарных переломах с большим смещением и захождением отломков накладывали скелетное вытяжение за пяточную кость. Открытые переломы составляли 8,1% всех переломов рассматриваемой локализации. При переломах с небольшим смещением ограничивались хирургической обработкой и иммобилизацией задней гипсовой лонгетой. Открытые переломы со смещением во время хирургической обработки фиксировали стержневым АНФ, вводя стержни в нижнюю треть бедра и среднюю треть большеберцовой кости.

Точную репозицию и фиксацию отломков мы выполняли на профильном клиническом этапе после перевода пострадавшего из реанимационного отделения. В подавляющем большинстве случаев это удавалось при оперативном лечении.

Консервативное лечение было показано при переломах без смещения, у пациентов старческого возраста и при отказе от операции по личным мотивам или вследствие медицинских противопоказаний из-за тяжелых соматических заболеваний, нагноения открытого перелома, общей гнойной инфекции (пневмония, сепсис), неадекватности поведения и невменяемости вследствие психического заболевания.

Во всех этих случаях мы стремились по возможности устранить или уменьшить смещение отломков и, самое главное, варусную или вальгусную деформацию коленного сустава, которые в последующем являются причиной укорочения конечности и резкого нарушения походки и вообще опороспособности нижней конечности.

Репозиция была возможна, если она выполнялась в течение 7— 10 дней с момента травмы. Ее делали под внутрисуставной анестезией 1% раствором новокаина (30—40 мл) после предварительной эвакуации гемартроза. Через пяточную кость проводили спицу, которую закрепляли в скобе для скелетного вытяжения. Помощник травматолога осуществлял тракцию за скобу по длине выпрямленной конечности в течение 7—10 мин.

Затем накладывали глубокую заднюю гипсовую лонгету по типу разрезного тутора от верхней третибедра до голеностопного сустава. Лонгета должна быть сильно влажной и замочена в холодной воде, с тем чтобы срок первичного застывания гипса был не менее 7—10 мин. Гипсовую лонгету тщательно моделируют и затем травматолог ладонями рук создает положение варуса (при переломе наружного мыщелка) или вальгуса (при переломе внутреннего мыщелка) до первичного застывания гипса. Необходим рентгенологический контроль. Срок гипсовой иммобилизации 6—8 нед. При точной закрытой репозиции изолированных переломов мыщелков большеберцовой кости отличные и хорошие результаты составляют 85—90%.

Оперативное лечение было основным методом у пострадавших с политравмой, так как более 70% переломов имели сложный характер и имелись переломы соседних сегментов конечности (бедро, голеностопный сустав и стопа). Стабильная фиксация переломов давала возможность ранних движений в коленном суставе, которые были необходимы для максимального восстановления его функции.

Знание биомеханики коленного сустава придает действиям хирурга-травматолога должную осмысленность и обеспечивает хороший результат.

Коленный сустав функционирует как гинглимус (шарнир) и как трохоид. Шарнир обеспечивает сгибание-разгибание сустава (в норме в пределах 180—40°) и даже гиперэкстензию в суставе (до 10°). Гиперэкстензия возможна у женщин и наиболее выражена у балерин и гимнасток. Ротация голени в коленном суставе наибольшая в положении сгибания до 90° и составляет 25—30°, причем внутренняя преобладает над внешней.

При тяжелых повреждениях коленного сустава в ряде случаев достичь полного восстановления функции не удается, однако умеренное ограничение движений дает возможность больному вести достаточно комфортный образ жизни. Так, для нормальной походки достаточно сгибания в коленном суставе до 110°, для нормального сидения за столом и вставания из-за стола — 60—70°.

Сгибание в коленном суставе сопровождается перемещением мыщелков бедра кзади относительно плато большеберцовой кости, благодаря чему появляется возможность осмотреть мениски и убедиться в точности восстановления суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 10-10).

А и В - крайние положения надколенника,
D — направление перемещения,
R и Г — расстояния от центра вращения до передней поверхности мыщелков,
О — место прикрепления собственной связки надколенника.

Отрывные переломы головки малоберцовой кости подлежат оперативному лечению, поскольку они свидетельствуют об отрыве наружной боковой связки, что приводит к грубой латеральной нестабильности в коленном суставе. Консервативное лечение в этих случаях не дает эффекта.

Нащупывают оторвавшийся фрагмент и малоберцовую кость и делают небольшой разрез от фрагмента до верхней трети последней. Однозубым крючком низводят оторвавшийся фрагмент головки малоберцовой кости и фиксируют его винтом с шайбой, дополнительно укрепляя внутрикостным проволочным швом. Часто фрагмент бывает небольшим, поэтому для фиксации наружнобоковой связки используют только внутрикостный шов.

Аналогичным образом поступают при отрывных переломах бугристости большеберцовой кости и внутренней боковой связки, которые наблюдаются крайне редко. Отрыв межмыщелкового возвышения лечат консервативно гипсовой иммобилизацией.

Внутрисуставные переломы верхнего метафиза большеберцовой кости со смещением являются показанием для остеосинтеза. Разрезвыполняют ниже щели коленного сустава с внутренней или наружной стороны. Отломки фиксируют Т- или Г-образной пластиной АО или специальной мыщелковой пластиной LC-DCP. У тяжелобольных с полисегментарными переломами мы использовали малоинвазивную систему LISS.

Внутрисуставные переломы в рамках политравмы имеют сложный многооскольчатый характер. Изолированные переломы мыщелков встречаются достаточно редко (10—12%). Изолированные переломы мыщелков можно фиксировать двумя спонгиозными канюлированными винтами под контролем ЭОП закрытым способом. Конечность растягивают на ортопедическом столе, коленному суставу придают положение варуса при переломе наружного мыщелка и вальгуса — внутреннего. Мыщелок сопоставляют при помощи шила и фиксируют перкутально двумя спицами, которые заменяют канюлированными винтами. Операцию производят в срок до 10—14 дней с момента травмы, в более поздние сроки мыщелки сопоставляют и фиксируют винтами открыто.

Переломы типов ВЗ и С составляют большинство при высокоэнергетической травме и являются прямым показанием к оперативному лечению, без которого восстановить опорность конечности и функцию коленного сустава в большинстве случаев невозможно.

В большинстве случаев мы использовали прямой доступ с наружной или внутренней стороны собственной связки надколенника в зависимости от того, какой мыщелок голени был больше разрушен. Начинали его от средней трети надколенника и продолжали дистально до границ и с верхней третью большеберцовой кости. Обнажали осколки мыщелка, вскрывали коленный сустав, осматривали мениск и приподнимали его элеватором. Разрывы менисков обычно наблюдаются очень редко.

Колено умеренно сгибали и проводили реконструкцию суставной поверхности под контролем глаза и пальца хирурга (в задних отделах). Осколки временно фиксировали спицами. Из скрепителей наиболее удобной и высокоэффективной является специальная мыщелковая пластина, изготавливаемая для левой и правой ноги. Пластина прикрепляется блокируемыми винтами, создающими угловую стабильность. При ее отсутствии вполне удовлетворительный результат можно получить путем использования Т- и Г-образных пластин (рис. 10-11).

Рис. 10-11. Различные способы остеосинтеза переломов внутреннего и наружного мыщелков большеберцовой кости :

а — остеосинтез винтами простого перелома наружного мыщелка;
б — то же, остеосинтез с костной пластикой вдавленного перелома;
в — то же, остеосинтез многооскольчатого вдавленного перелома.

В течение 3 нед проводилась ИВЛ с целью внутренней пневматической стабилизации реберного каркаса, затем течение травмы осложнилось двусторонней пневмонией и гнойным трахеобронхитом. Всего находилась в реанимационном отделении 36 дней, затем была переведена в ОМСТ. Через 42 дня с момента травмы в связи с наружной нестабильностью правого коленного сустава произведен остеосинтез наружного мыщелка Г-образной фигурной пластиной (рис. 10-12). В дальнейшем в другом лечебном учреждении оперирована по поводу перелома L. но возникло нагноение и металлоконструкции были удалены. Несмотря на то что специальной реабилитации практически не проводилось, перелом большеберцовой кости сросся, коленный сустав стабилен, сгибание до 90°. Ходит в корсете с полной опорой на правую ногу. Через 2 года после травмы металлоконструкции удалены.

Рис. 10-12. Остеосинтез наружного мыщелка болыиеберцовой кости больной 3 .

Г- образной пластиной;

а — рентгенограмма до операции;
б,в — то же, после операции.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы