Подагрическая артропатия вследствие ферментных дефектов

Подагрическая артропатия – заболевание, которое имеет хроническую форму и поражает суставы и ткани вокруг них. Оно возникает вследствие нарушения метаболизма клеток, из-за слишком большого уровня мочевой кислоты. В результате кристаллы урата натрия накапливаются в суставах тканях вокруг них, а также во внутренних органах.

Человек редко чувствует, как это происходит и замечает болезнь, только когда она приобретает острую форму и внезапно атакует. После этого в течении короткого срока сустав опухает и краснеет ( в основном это касается, большого пальца ноги, коленей и голеностопного сочленения), он болит, у человека может начаться лихорадка.

Без лечения подагра может привести к болезням сердца, хроническому воспалению сочленений, патологиям в работе почек и сосудов.

Проявиться она может в любом возрасте, но чаще всего от этой болезни страдают мужчины после сорока и женщины после шестидесяти.

Причины развития подагрической артопатии

Основными причинами можно назвать:

ожирение;
вредные привычки (алкоголь, курение и т.п.);
наследственность;
артериальная гипертензия;
недостаточность почек;
диабет;
шок
аутоиммунные болезни;
побочные эффекты лечения опухолей
гипертония и др.

Симптомы

Проблема в лечении состоит в том, что на начальном этапе симптомы как таковые отсутствуют. В крови повышается уровень мочевой кислоты, но это незаметно и можно увидеть только на лабораторных исследованиях.

При развитии, начинается артрит. Боли сначала невелики, но со временем становятся сильнее, отличается резкостью. Сустав отекает и краснее, очень болит при касании.

Со временем приступы становятся реже, боль приобретает постоянный характер и сильно мешает жизни человека.

Диагностика

Чтобы отличить подагрическую артропатию от обычного артрита проводят целый ряд исследований:

биохимический анализ крови;
рентген;
поляризационная микроскопия.

Во время последнего на анализ берут синовиальную жидкость, чтобы определить наличие кристаллов мочевой кислоты.

Явными признаками являются:

не меньше двух приступов подагрического артрита в разное время;
поражен большой палец ноги;
есть тофусы;
если ввести колхицин, симптомы пропадают на два дня.

Осложнения

Подагра страшна осложнениями, которые может вызвать, если не заниматься лечением:

сильное поражение суставов вплоть до инвалидности;
развитие недостаточности почек или образование камней в почках, отказ работы почек;
тяжелые формы атеросклероза или полиартрита;
артериальная гипертензия и др.

Лечение

Лечение заключается не только в приеме медикаментов, но и в полной перемене образа жизни. Это очень важное условие, которое существенно влияет на состояние пациента. Чтобы не дать заболеванию развиваться дальше рекомендуют:

есть как можно меньше морепродуктов и мяса;
увеличить прием витамина С;
не пить алкоголь и не употреблять фруктозу;
вес тела должен быть в норме;
пить как можно больше жидкости;
увеличить количество овощей и молочных продуктов в рационе;
не есть продукты из пшеницы и дрожжей;
регулярные занятия гимнастикой и т.д.

При соблюдении всех рекомендаций врача, подагру можно вылечить и поддерживать нормальный полноценный образ жизни. Если заболевание не запускать, оно не повлияет на продолжительность и качество жизни.

Исключение составляют пациенты, у которых подагра развивается одновременно с диабетом, мочекаменной болезнью или артериальной гипертензией. Тогда лечение очень сложное и все равно может привести к инвалидности.

Существует много народных методов лечения этой патологии, но применять их лучше только после консультации с врачом.

Причиной стирания является преждевременное изнашивание твердой ткани зуба – эмали и дентина. Однако следует учитывать недостаточную устойчивость этих тканей вследствие несовершенной кальцификации.

Клиника

При внешнем осмотре устанавливается укорочение коронок зубов за счет сошлифованных бугров и режущих краев. Стирание происходит постепенно. Пульпарная полость обычно не вскрывается, так как происходит отложение вторичного дентина. Основным осложнением является развитие прикуса с последующей утратой нормальной пищевой функции.

Диагностика

Диагноз основывается на наличии признаков сокращения высоты коронок зубов и плотной, гладкой, иногда пигментированной поверхности.

Лечение

Восстановление правильных соотношений зубных рядов с помощью протезов. Деформация челюстно-височного сустава, значительные смещения зубов нередко ограничивают возможность и эффективность лечения, особенно в пожилом возрасте.

ПОГИБШЕЕ ПЛОДНОЕ ЯЙЦО И НЕПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС – состояние, при котором плодное яйцо погибает, но продолжает оставаться в полости матки длительное время, иногда несколько месяцев. Чаще наблюдается у повторно беременных женщин, имеющих в анамнезе искусственные аборты.

Клиника

Основные симптомы: часто появляются кровянистые выделения, схваткообразные боли, которые потом прекращаются. Возможно длительное отсутствие этих симптомов. Субъективные признаки беременности исчезают. Величина матки меньше предполагаемого срока беременности, консистенция ее плотнее, чем при беременности. В определенный срок беременная движений плода не ощущает. Часто плодное яйцо извергается из матки в период, долженствующий срокам родов. При гибели плода в первые месяцы беременности он рассасывается, при прерывании беременности в поздние сроки подвергается мацерации, мумификации, петрификации. Плод уменьшается в размере, приобретая шаровидную или сплющенную форму, и замыкается в околоплодной гематоме. При малых сроках беременности кровь пропитывает плодное яйцо, и содержимое матки превращается в кровяной занос, который затем выщелачивается и приобретает желтовато-глинистый оттенок, образуя занос мясистый.

Диагностика

На основании прекращения увеличения матки.

Лечение

Только кровотечение требует опорожнения матки. При присоединении инфекции назначаются средства, ускоряющие наступление выкидыша.

Принимая во внимание опасности, угрожающие женщине в связи с наличием задержавшегося плодного яйца и зависящие от инфекции в случае, если установлена гибель плодного яйца, следует опорожнить полость матки с назначением средств, стимулирующих сокращения матки и провоцирующих наступление выкидыша.

ПОДАГРА – хроническое заболевание обмена веществ, характеризующееся повышением уровня мочевой кислоты в крови и тканях организма и периодическими приступами сильных болей в суставах рук и ног.

Этиология и патогенез

В развитии болезни играет роль переедание, злоупотребление продуктами, содержащими большое количество пуриновых оснований, таких как мясо, рыба, жиры, творог, алкогольные напитки (красное вино и др.), и сидячий образ жизни, имеется и наследственная предрасположенность к развитию подагры.

Отмечается отложение мочекислого натрия в тканях, суставных сумках, хрящах, сухожильных влагалищах, синовиальных оболочках. Происходит разрушение хрящей.

Клиника

Возникают приступы сильных болей в суставах рук и ног. Обычно приступ начинается ночью или под утро, сопровождается ознобом, подъемом температуры до 40° и длится от 1 до 6 дней. Суставы увеличены, напряжены, болезненны, кожа под ними гиперемирована.

Диагностика

В крови обнаруживается увеличенное содержание мочевой кислоты. Выявляются ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия. Рентгенологически отмечаются дефекты в местах отложения мочевой кислоты.

Лечение

Диета, исключающая продукты, богатые пуринами. Назначаются медикаментозное лечение, в остром периоде – нестероидные противовоспалительные средства, затем препараты, уменьшающие синтез и способствующие выведению уратов (этамид, аллопуринол, уродан и др.). Рекомендованы санаторно-курортное лечение, ЛФК.

ПОДАГРА ИДЕОПАТИЧЕСКАЯ – первичная подагра носит название идеопатической, когда не ясно, какой дефект является причиной гиперурекемии и вследствие чего снижается выделение мочевой кислоты с мочой.

Клиника

Классический приступ подагры описал А. Сиденгем в 1683 г. Острый подагрический артрит наблюдается в возрасте старше 30 лет. Приступ возникает внезапно, часто ночью, длится от 3 до 11 дней, а иногда и дольше. Затем симптомы исчезают, и функции сустава восстанавливаются. Внезапное начало приступа является основанием для постановки диагноза подагры. Пораженный сустав, чаще плюсневой, может в течение нескольких часов заметно распухнуть, сделаться на ощупь горячим, темно-красного цвета и чрезвычайно болезненным. Опухоль обычно распространяется на некоторое расстояние за пределы сустава, чем отличается от других форм острого артрита. Острые проявления развиваются как в суставе, так и в периартикулярных тканях. Подагрические отложения имеются в 50 % случаев. Их обнаруживают в завитках уха, на суставах пальцев рук, стоп, других суставах. Иногда подагрические отложения сливаются в большой узел, где обнаруживается флюктуация. Выделяют различные формы подагры: типичную, утяжеленную с непрерывным течением на протяжении нескольких недель, астеническую форму, при которой все симптомы выражены незначительно, и полиартритическую форму. Продолжительность между приступами может быть от 1 до 2 лет.

Диагностика

Диагноз трудностей не представляет.

Лечение

Рекомендованы покой, щелочное питье, диета, нестероидные противовоспалительные средства и др.

ПОДАГРА ЛЕКАРСТВЕННАЯ - это хроническое заболевание обмена веществ, возникающее при действии лекарственных средств.

Этиология

Лекарственная подагра возникает при действии лекарственных препаратов (салуретиков, цитостатиков, рибоксина и др.). Развитию гиперурекемии способствуют также витамин В 12 , мочегонные препараты, кортикостероидные гормоны, сульфаниламиды, соли золота.

Механизм развития лекарственной подагры связан с метаболическими нарушениями, обусловливающими отложение солей в тканях.

Клиника

Развивается острый подагрический артрит. Больной ощущает легкий озноб, может быть повышение температуры тела. Болевой синдром очень интенсивен. Боль усиливается даже от легкого прикосновения к воспаленной поверхности сустава. Наступает полное болевое ограничение движений в пораженном суставе, воспалительный процесс распространяется на свод стопы и тыл кисти. В ночное время боль усиливается, сустав сначала краснеет, а затем приобретает цвет пиона.

Диагностика

На основании появления симптомов подагры на фоне лечения основного заболевания и типичной клинической и рентгенологической картины.

Лечение

Отмена препарата, способствующего развитию заболевания, симптоматическое, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов.

ПОДАГРА, ОБУСЛОВЛЕННАЯ НАРУШЕНИЕМ ПОЧЕЧНОЙ ФУНКЦИИ, – возникает при нефропатиях из-за снижения клубочковой фильтрации или при повышении реабсорбции или снижении канальцевой секреции.

Этиология

Существенное значение имеет функция почек. При гиперурекемии выработка мочевой кислоты в дистальных отделах нефрона возрастает. Однако этот механизм не в состоянии удалить из организма ее избыточное количество. Почечный тип подагры характеризуется и проявляется низкой уратурией – менее 1,8 ммоль в сутки и клиренсом мочевой кислоты 3,0–3,5 мл/мин.

Клиника

Развивается уратная нефропатия. Изменения в мочевыделительной системе появляются при pH мочи ниже 5,4, когда резко падает растворимость солей мочевой кислоты. Причина этого не установлена. Наиболее часто встречается почечнокаменная болезнь с периодическими приступами почечной колики. На фоне уролитиаза развивается вторичный пиелонефрит, характеризующийся повышением температуры, дизурией, лейкоцитоурией и бактериурией. Повышенная фильтрация и выработка уратов приводит к отложению уратов в мозговом слое почек, реже – в корковом.

Диагностика

На основании лабораторных и клинических симптомов.

Лечение

Покой, диетическое лечение, обильное щелочное питье, нестероидные противовоспалительные средства.

ПОДАГРИЧЕСКАЯ АРТРОПАТИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ФЕРМЕНТНЫХ ДЕФЕКТОВ И ДРУГИХ НАСЛЕДСТВЕННЫХ НАРУШЕНИЙ – подагрический артрит, возникает вследствие ферментных дефектов и других наследственных нарушений.

Развитию подагрического артрита предшествуют провоцирующие факторы: охлаждение, физическая нагрузка, избыточный прием пищи, богатой пуринами, алкоголь.

При развитии острого подагрического артрита пациенту рекомендуют прием щелочных минеральных вод, соблюдение малопуриновой диеты.

Из лекарственных средств применяются препараты трех классов: нестероидные противовоспалительные (НПВП), колхицин и препараты глюкокортикостероидных гормонов.

Из НПВП применяют препараты, обладающие хорошим противовоспалительным эффектом (диклофенак натрия, напроксен, индометацин, нимесулид). Все препараты в первый день лечения назначаются в высоких терапевтических дозах: индометацин — вначале 100 мг однократно, затем еще 2–3 раза по 75–100 мг; напроксен — 750 мг однократно, затем по 250 мг каждые 8 часов; диклофенак натрия принимается в той же дозировке, что и индометацин. Если на следующие сутки интенсивность болевого синдрома уменьшается, доза противовоспалительного препарата снижается до среднетерапевтической. Хороший анальгетический и противовоспалительный эффекты отмечены при приеме нимесулида, что объясняется его определенной тропностью к нейтрофилам, играющим важную роль в механизмах воспаления при подагре. НПВП могут также вводиться парентерально с достижением отчетливого клинического эффекта (диклонат по 3 мл/сут в/м, кеторолак 10–60 мг/сут).

Применение колхицина при подагре связано с его способностью снижать миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, угнетать фагоцитоз микрокристаллов солей мочевой кислоты, а также предотвращать дегрануляцию нейтрофилов, уменьшая, таким образом, выраженность локального воспаления. Наибольшая эффективность колхицина отмечается при назначении его в течение 24 часов от начала артрита. Показанием для его назначения является непереносимость или неэффективность НПВП.

Колхицин применяют по схеме: внутрь по 0,5 мг каждый час до купирования артрита, но не более 6 мг. В некоторых случаях (особенно при обострении подагры в послеоперационном периоде) применяется внутривенное введение колхицина, что позволяет достигнуть очень быстрого эффекта и избежать желудочно-кишечных осложнений.

Колхицин вводится внутривенно не более 3 мг в 10–20 мл физиологического раствора в течение 10–20 мин.

Абсолютным противопоказанием для назначения колхицина является сочетание почечной и печеночной недостаточности, выраженное снижение клубочковой фильтрации, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, внепеченочная билиарная обструкция. Применение колхицина при подагре в настоящее время ограничено вследствие высокой частоты развития побочных эффектов (нарушения функции печени, синдрома мальабсорбции, миелосупрессии, аллергических реакции) и признается не всеми авторами.

Препараты глюкокортикостероидных гормонов используются как для внутрисуставного, так и для системного применения.

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов проводится с обязательным предварительным промыванием сустава физиологическим раствором. В крупные суставы вводится 10–40 мг; в мелкие — 5–20 мг депо-медрола.

Системное назначение ГКС оправдано при наличии противопоказаний к назначению НПВП и колхицина. Преднизолон внутрь 0,5 мг/кг в первые сутки с последующим снижением дозы по 5 мг в каждые последующие сутки.

Возможно внутривенное введение метилпреднизолона по схеме: в первые сутки — 500 мг, в последующие двое суток — по 250 мг.

Лечение в межприступный период основано на комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов лечения (диета, методы физического воздействия и санаторно-курортное лечение).

Немедикаментозные методы включают в себя мероприятия, направленные на снижение веса; применение диеты с низким содержанием пуринов; отказ от употребления алкоголя.

Диета больных подагрой должна быть преимущественно молочно-растительной. В пищу разрешается включать также яйца, крупяные блюда, нежирные сорта рыбы, говядину, свинину, баранину. Рыбу и мясные блюда лучше употреблять в отварном виде.

Следует исключить из рациона питания потроха, мясные бульоны, рыбную уху, мясо молодых животных, цыплят, бобовые. Резко ограничивают или исключают продукты, возбуждающие нервную систему и аппетит (крепкий чай, кофе, шоколад, острые закуски, пряности). Противопоказаны алкоголь, особенно коньяк, вино, пиво, виски. В связи с тем, что подагра почти всегда сопровождается оксалемией, в рационе больных следует ограничить щавель, шпинат, ревень, сельдерей, перец, брюкву, редис.

Не менее важным аспектом диетотерапии является ограничение углеводов, применение сбалансированного питания, позволяющего снизить массу тела. Данное направление лечения достаточно важно, поскольку подагра достаточно часто сочетается с синдромом инсулинорезистентности, что уже само по себе создает условия для нарушения выведения уратов почками, поддержания гиперурикемии и учащения приступов артрита.

Медикаментозная терапия в межприступный период включает постоянный прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты.

1. Урикостатики. Механизм действия этих препаратов обусловлен ингибированием фермента ксантиноксидазы, который принимает участие в синтезе мочевой кислоты. Типичным представителем этой группы является аллопуринол.

2. Урикозурические препараты. Снижение уровня мочевой кислоты при их применении обусловлено ее повышенным выведением. К этой группе лекарственных препаратов относятся пробенецид, сульфпиразон.

Терапию антигиперурикемическими лекарственными средствами следует начинать только после полного купирования приступа острого артрита, поскольку резкие колебания уровня мочевой кислоты, возникающие при назначении препаратов этой группы, могут усложнить течение артрита и пролонгировать его.

Аллопуринол относится к одному из основных антигиперурикемических лекарственных средств, оставаясь эффективным как при гиперпродукции (в наибольшей степени), так и при гипоэкскреции мочевой кислоты. На фоне лечения аллопуринолом сывороточный уровень мочевой кислоты начинает снижаться уже в течение первых двух дней, достигая максимума через две недели.

Абсолютными показаниями для назначения аллопуринола являются частые (3–4 раза в год) приступы острого подагрического артрита; нефролитиаз (наличие уратных или кальциевых камней); сочетание подагры с почечной недостаточностью; клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита; образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости; стойкая гиперурикемия; экскреция мочевой кислоты в сутки более 1100 мг; проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии по поводу лимфопролиферативных опухолей.

Для предотвращения резкого снижения концентрации мочевой кислоты, которое может спровоцировать острый подагрический приступ, лечение начинают с небольшой дозы аллопуринола — 50–100 мг/сут вне обострения с титрованием дозы до нормализации уровня уратов в сыворотке. При этом доза аллопуринола колеблется в зависимости от исходного уровня мочевой кислоты от 200–300 мг до 600–900 мг/сут. При снижении уровня мочевой кислоты (менее
6 мг% или 0,355 ммоль/л) переходят на прием поддерживающей дозы аллопуринола (100–300 мг/сут), которую принимают постоянно. Лишь в летние месяцы, когда в пищевом рационе заметно увеличивается доля растительных продуктов, допускаются перерывы на 1–2 мес.

Побочные эффекты при приеме аллопуринола отмечаются редко. Возможно развитие диспепсии, сыпи, крапивницы, острой почечной недостаточности, агранулоцитоза, которые требуют уменьшения дозы или отмены препарата.

Урикозурические препараты назначают при нормальной клубочковой фильтрации, отсутствии гиперэкскреции мочевой кислоты и нефролитиаза. Урикозурические средства угнетают канальцевую реабсорбцию мочекислых соединений и увеличивают экскрецию. Для длительной терапии, как правило, не используются. В случаях развития уратной нефропатии не назначаются.

При приеме этих препаратов рекомендуют выпивать не менее двух литров жидкости в сутки и избегать приема салицилатов.

Пробенецид назначают пациентам с рецидивирующим подагрическим артритом, с гипоэкскрецией мочевой кислоты (менее 800 мг\24 часа), имеющих клиренс креатинина более 60 мл/мин.

Максимальная допустимая доза 3 г/сут; терапевтический эффект нивелируется при приеме ацетилсалициловой кислоты; противопоказан у пациентов с нефролитиазом (может способствовать обострению артрита и образованию камней в почках).

Сульфинпиразон можно использовать у пациентов с рецидивирующим подагрическим артритом, нуждающихся в проведении антитромбоцитарной терапии с гипоэкскрецией уратов.

Сульфинпиразон назначается внутрь. Начальная доза составляет 50 мг
3 раза в день с титрованием (повышением, при необходимости, до максимальной — 800 мг/сут) до нормализации уровня уратов (менее 6 мг % или 335 мкмоль/л).

Урикозурический эффект отмечен также у антагониста рецепторов ангиотензина II — лозартана. Его применение особенно целесообразно при гиперурикемии, индуцированной приемом тиазидных диуретиков.

Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза.

Перспективы в лечении подагры связывают с новым препаратом —фебуксостатом. Он относится к непуриновым ингибитором ксантиновой оксидазы. Более селективен, чем аллопуринол, вследствие этого обладает менее выраженными побочными эффектами.

Существенное значение в предупреждении повторных приступов подагры имеют нормальный образ жизни, достаточная физическая активность. После затихания острого приступа больным показаны лечебная физкультура и массаж. Для улучшения функции суставов назначаются курсы механотерапии. Полезна саунотерапия.

Из физиотерапевтических процедур в межприступный период применяют парафиновые или озокеритовые аппликации, диадинамические токи, ультразвук.

Прогноз при подагре определяется уровнем гиперурикемии и адекватностью проводимого лечения. При умеренной гиперурикемии и адекватном лечении прогноз благоприятный — длительно сохраняется работоспособность, не страдает качество жизни.

Прогностически неблагоприятное течение подагры наблюдается при ее возникновении в молодом возрасте, а также при множественных поражениях в дебюте заболевания.

Этиология подагры.

Детерминирующим фактором риска развития подагры является содержание уратов в плазме. Под гиперурикемией понимают концентрацию уратов в сыворотке выше 7,0 мг/дл (или 0,42 ммоль/л) у мужчин и выше 6,0 мг/дл (или 0,36 ммоль/л) у женщин.

Значительная агрегация подагры и гиперурикемии у родственников свидетельствует о значении генетических факторов в предрасположенности к этому заболеванию. Так, например, в Японии описано шесть поколений японской семьи с подагрическим артритом и прогрессирующей нефропатией (Yokota N. [et al.], 1991). Имеются сведения о существовании слабой ассоциации подагры с HLA-B14 (В. Casstum [et al.], 1994).

Используя молекулярно-генетические методы исследования, было выявлено

ингибирование репаративного синтеза ДНК при воздействии мутагенов УФ-типа у больных подагрой. Выявленные изменения сохранялись в перевиваемых клеточных линиях фибробластов у пациентов с нарушением пуринового обмена. В подтверждение роли генетических факторов при подагре можно привести и данные Nicklas J., который показал, что ген, ответственный за гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазу, находится на длинном рукаве Х-хромосомы (Xq 26).

Запасы мочевой кислоты в организме в норме составляют 1000 мг при скорости их обновления в пределах 650 мг/сут. Нарушение обмена пуринов может приводить к повышению уровня мочевой кислоты в крови. Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, поступающие с пищей, а также образующиеся в организме в процессе обмена нуклеотидов.

Метаболизм пуриновых нуклеотидов. ГГФТ - гипоксантингуанинфосфорибозил-трансфераза; АФТ - аденинфосфорибозилтрансфераза; АТФ - аденозинтрифосфат; ФРПФ - фосфорибозилпирофосфат

Метаболизм пуриновых оснований регулируется несколькими ферментами. В настоящее время доказано наличие двух ферментативных дефектов, сопровождающихся усилением синтеза мочевой кислоты и развитием подагры в детском или подростковом возрасте. Речь идет о дефиците гипоксантингуанинфос-форибозилтрансферазы (ГГФТ) и повышенной активности фосфорибозилпиро-фосфатсинтетазы (ФРПФ-синтетаза). Данные ферменты контролируются генами, связанными с Х-хромосомой. Повышенное внутриклеточное разрушение АТФ (с образованием большого количества аденина), наблюдаемое при врожденных (гликогенозы, непереносимость фруктозы) и приобретенных заболеваниях и состояниях (гипоксемия, физическая нагрузка, злоупотребление алкоголем), также может приводить к гиперурикемии. Полный дефицит ГГФТ наряду с развитием подагрического артрита приводит к выраженным психоневрологическим нарушениям: умственной отсталости, аутоагрессивности, хореоатетозу. Данный симптомокомплекс получил название синдрома Леша - Найхана.

В норме процессы синтеза мочевой кислоты и ее выделения сбалансированы. Но при каком-либо нарушении этого процесса повышается содержание мочевой кислоты в сыворотке крови: развивается гиперурикемия.

Подробный перечень факторов, способствующих гиперурикемии, приводит в своей работе Дж. Скотт (1990):

1) факторы, обусловливающие повышенное образование мочевой кислоты:

специфические ферментные дефекты;
снижение активности гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы;
повышение активности фосфорибозилпирофосфатсинтетазы;
усиление обмена нуклеотидов;
характер питания и др.;

2) факторы, обусловливающие замедление выведения мочевой кислоты:

нарушение функции почек;
лекарственные препараты;
накопление кетоновых соединений;
артериальная гипертензия;

3) другие факторы:

раса;
пол;
возраст;
нарушение липидного обмена;
алкоголь.

Патогенез подагры.

Процессы отложения солей мочевой кислоты в тканях определяют клинические проявления подагры. Механизм отложения уратов до конца не выяснен. Определенное значение имеет недостаточная васкуляризация тканей, что подтверждается преимущественным отложением уратов в сухожилиях и хрящах. К факторам, определяющим образование кристаллов, относят концентрацию уратов, локальную температуру и наличие субстанций, удерживающих ураты в жидкости, - протеогликанов. Повышение диффузии воды из сустава ведет к увеличению концентрации уратов, что способствует их кристаллизации.

Большое значение для кристаллизации мочевой кислоты имеет и рН сыворотки крови. Доказано, что полное растворение солей мочевой кислоты происходит при рН = 12,0-13,0, что невозможно in vivo. Растворимость уратов зависит от температуры окружающей среды: переохлаждение периферических суставов способствует кристаллизации уратов и образованию микротофусов.

Образование кристаллов уратов натрия рассматривается как основной патологический процесс при подагрическом артрите. К факторам, определяющим образование кристаллов, относят концентрацию уратов, локальную температуру и присутствие или отсутствие субстанций, удерживающих ураты в жидкости, главным образом протеогликанов. Концентрация уратов в синовиальной жидкости, как правило, близка к их плазменному и тканевому содержанию, но может нарастать, если в силу каких-то причин содержание воды, например в суставе, уменьшается. Повышение диффузии воды из сустава ведет к увеличению концентрации уратов, что, в свою очередь, способствует их кристаллизации. Предполагается, что на последний процесс влияет и концентрация других катионов, таких как кальций и натрий.

Одновременно в результате метаболической активности нейтрофилов в синовиальной жидкости происходит снижение рН, что ведет к дальнейшему осаждению кристаллов уратов. Наиболее ярким проявлением этого процесса является острый подагрический артрит.

Еще в 1961 г. D. McCarty и J. Hollander установили, что острый приступ артрита развивается вследствие выпадения микрокристаллов урата натрия в полость сустава. М. Cohen и В. Emmerson (1994) полагают, что острая атака подагры ассоциируется с образованием кристаллов, а не с выходом последних из ранее образованных депозитов в субсиновии. Кристаллы уратов способны инициировать интенсивную атаку острого воспаления, так как обладают способностью стимулировать высвобождение различных медиаторов воспаления, таких как С5а, брадикинин, а также ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8, ФНО и кислородные радикалы.

Патогенез подагрического артрита

Именно эти цитокины провоцируют приток нейтрофилов в полость сустава. Описывая воспалительную реакцию при подагре, авторы подчеркивают, что кристаллы, покрытые протеином (IgG), через реакцию с Fc-рецепторами на поверхности клеток обеспечивают фагоцитоз с образованием фаголизосом. Фаголизосо-мальные энзимы удаляют IgG с поверхности кристаллов, а водородные соединения индуцируют лизис мембран. В результате высвобождаются протеолитические ферменты лизосом, происходит секреция радикалов кислорода, простагландинов, лейкотриенов и других медиаторов воспаления. Кристаллы уратов являются активаторами комплемента, они активируют фактор Хагемана и каскад кининов.

Таким образом, активация калликреиновой и кининовой систем, увеличение проницаемости сосудистой стенки, активация системы комплемента, усиливая хемотаксис лейкоцитов к кристаллам уратов, поддерживают воспалительный процесс. В очаге воспаления снижается рН среды, что способствует еще большей кристаллизации уратов. Создается патогенетический порочный круг.

Отложения уратов выявляются преимущественно в тканях суставов (синовиальной мембране, хряще, эпифизах костей, капсуле), околосуставных тканях (сухожилиях, связках). Гистопатологические изменения, наблюдаемые в синовиальной оболочке, включают отложения фибрина, пролиферацию синовиальных клеток и выраженную инфильтрацию нейтрофильными лейкоцитами.

Острый подагрический артрит характеризуется наличием кристаллов уратов в поверхностном слое синовиальной мембраны. Уратные кристаллы при остром артрите, как правило, находятся внутри фагоцитирующих клеток синовиальной жидкости; в составе клеточных инфильтратов преобладают нейтрофилы.

При хронической подагре поражение суставов характеризуется значительной деструкцией хряща, изменениями сухожилий, связок и синовиальных сумок, нередко выявляется и субхондральное нарушение целостности кости. При этой форме подагры происходит образование тофусов и поражение внутренних органов.

В тофусах отмечается большое скопление кристаллов уратов, окруженное гранулематозной тканью, в составе которой обнаруживаются гигантские гранулематозные многоядерные клетки. С течением времени тофусы могут кальцифицироваться, оссифицироваться.

Среди внутренних органов наиболее выраженные изменения наблюдаются в почках. Отложения уратов обнаруживают в интерстициальной ткани, в клубочках, в просвете канальцев и их стенках, в чашечках и лоханках. В интерстиции выявляется гигантоклеточная и лейкоцитарная воспалительная реакция. Изменения в клубочках (утолщение петель капилляров, умеренные клеточные инфильтраты преимущественно на периферии петель) непосредственно не связаны с отложением уратов, а являются вторичными. Возможно увеличение мезангиального матрикса, реже наблюдается мезангиальная пролиферация. В сосудах встречаются изменения типа артерио- и артериолосклероза, которые коррелируют с выраженностью тубулярной атрофии.

Несмотря на то что увеличение уровня мочевой кислоты является фактором риска, у многих больных с выраженной гиперурикемией подагра не развивается. Следовательно, в развитии подагры наряду с гиперурикемией имеют значение и другие факторы, требующие дальнейшего изучения.

Читайте также: