Подагрический артрит история болезни по терапии

Пензенский Государственный Университет

Пензенский государственный медицинский институт

Кафедра терапии

Заведующий кафедрой: д.м.н., п------------

История болезни

Основное заболевание - Подагра, хроническое течение, рецидивирующий хронический полиартрит.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, риск III степени. Сахарный диабет 2-го типа.

Время курации: с 22. 12.2007 по 27.12.2007

Паспортная часть

Место работы: центр занятости, инвалид III группы

Поступил: 13 декабря 20007 года в 8.40-9.00

Курирован с 22. 12.20007 по 27.12.20007 года

Жалобы при поступлении

На боли, отёчность, гиперемия, ограничение объёма движений в обеих кистях, первых пальцах стоп, обоих голеностопных и коленных суставах, правом плечевом суставе, повышений температуры до 38°С, головные боли.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 1983 года, когда впервые появились боли и отёчность в обоих коленных и голеностопных суставах. Лечился в травматологии. С 1986 года стали беспокоить боли в лучезапястных суставах. Лечение проводилось нерегулярно. С 1983 года трижды лечился в отделении ревматологии. В начале девяностых был поставлен постоянный диагноз - ревматоидный полиартрит. С этого времени стали беспокоить боли и отёчность обеих стоп и коленных суставов. В 2002 году появились боли и отёчность мелких суставов кистей. Проходил лечение в отделении ревматологии, с диагнозом ревматоидный полиартрит. Настоящее ухудшение состояния наблюдается больным в течение трёх месяцев, направлен на стационарное лечение в отделение ревматологии в ПОКБ им. Н.Н. Бурденко.

История жизни

Родился 15 ноября 1956 года в Кузнецке в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. Образование среднее. Служил в армии. Половая жизнь с 16 лет, с 21 года - женат, имеет 3 детей. В настоящее время безработный. Проживает в частном доме. Живет в умеренном климате. Курит, алкоголем не злоупотребляет. Наличие туберкулёза, болезни Боткина, инфекционных заболеваний, операций, переливаний крови в анамнезе больной отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Инвалид III группы. Наследственность - не отягощена.

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост - 170 см, масса тела 73 кг. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка прямая. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледные. Кожа эластична, тургор в норме. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет. Над областями пораженных подагрой суставов небольшая гиперемия.

Слизистая глаз розовая, влажная, склеры бледные. Высыпаний на слизистых оболочках нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено. При пальпации подкожно-жировой клетчатки болезненности не наблюдается.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Слизистая мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.

Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности при пальпации не наблюдается. Пальпируются тофусы в области обеих локтевых, лучезапястных суставах, обнаружено ограничение объёма движений в обоих коленных и голеностопных суставах и правом плечевом суставе.

Система органов дыхания

Жалоб со стороны органов дыхания (наличие мокроты, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка, удушье) больной не предъявлял.

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа не было. Носовые кровотечения отсутствуют. Отечность в области гортани отсутствует. Голос чистый. Форма грудной клетки эмфизематозная, над- и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки слегка расширенные, эпигастральный угол около 100 , лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки, ребра идут в горизонтальном направлении. Переднезадний размер грудной клетки приближается к поперечному размеру. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания - грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Глубина дыхания глубокая, ритм дыхания правильный.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково в обеих части грудной клетки.

Перкуссия легких

У больного над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

П одагра является наиболее распространенным и известным заболеванием из группы микрокристаллических артритов, для которых характерны выпадение кристаллов в синовиальную жидкость, импрегнация ими суставных и околосуставных тканей, развитие синовитов.

В отечественной и зарубежной литературе приводятся данные, свидетельствующие о росте заболеваемости подагрой в последние 20 лет и неодинаковой частоте распространения подагры в популяции – от 0,05% до 1%. Соотношение мужчин и женщин (фертильного возраста) составляет 19:1.

Подагра – хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты, клинически проявляющееся рецидивирующим артритом, образованием подагрических узлов (тофусов) и поражением внутренних органов.

• Идиопатическая подагра (М10.0)
• Свинцовая подагра (М10.1)
• Лекарственная подагра (М10.2)
• Подагра, обусловленная нарушением почечной функции (М10.3)

Другие кристаллические артропатии (М11) подразделяются на наследственные, идиопатические и артропатии при других заболеваниях (табл. 1).

Позднее Yarrod (1883 г.) с помощью нитки, опущенной в кровь больного подагрой, открыл факт повышения содержания в крови мочевой кислоты. В 1899 г. были обнаружены кристаллы уратов в суставной жидкости во время приступа подагрического артрита, но лишь в 1961 г. MacCarty и Hollander установили роль кристаллов уратов в развитии подагрического воспаления.

Клиническая картина острого приступа подагры имеет следующие характерные черты:

Существует два классических подхода к лечению острого приступа подагры. С одной стороны, раннее назначение больших терапевтических доз нестероидных противовоспалительных препаратов, с другой – применение колхицина (табл. 2). При этом следует отметить значительное число побочных эффектов при применении колхицина, что резко ограничивает частоту его назначения.

Нами приводятся результаты использования калиевой соли диклофенака для купирования острого подагрического артрита.

На рисунке 1 видно, что у всех пациентов был зарегистрирован выраженный болевой синдром и высокие значения индекса функциональной недостаточности. Виден значительный регресс болевого синдрома уже после первых суток лечения. К концу недели приема Раптена рапида у 80% (24 человека) пациентов болевой синдром стал слабой интенсивности, у 16% (5 человек) – отсутствие боли, лишь у 3% (1 человек) – боль была умеренной.

Рис. 1. Динамика болевого синдрома при остром приступе подагры при лечении Раптеном рапидом

Учитывая представленные данные на рисунке 2, видно, что удовлетворительные показатели индекса функциональной недостаточности наблюдались лишь к концу 7 дня лечения у 86% пациентов (26 человек).

Рис. 2. Динамика индекса функциональной недостаточности при остром приступе подагры при лечении Раптеном рапидом

В процессе наблюдения за динамикой состояния пациентов побочных эффектов препарата не было выявлено, что свидетельствует о его хорошей переносимости.

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности и переносимости терапевтических доз Раптена рапида при лечении острого приступа подагры. Препарат может быть рекомендован как средство выбора для купирования острого подагрического артрита.

Не следует забывать, что главный принцип лечения подагры – это соблюдение больным диеты с низким содержанием пуринов. Этому принципу отвечает стол № 6 по М.И. Певзнеру. Следует исключить печень, почки, легкие, мозги, мясные и грибные бульоны, студень, мясо животных и птиц, колбасные изделия, рыбу, грибы (белые, грузди, шампиньоны), острые закуски и приправы, чечевицу, зеленый горошек, бобы, фасоль, соленья; вещества, содержащие много метилпуринов и возбуждающие нервную систему: крепкий чай, кофе, какао, шоколад; спиртные напитки, которые ухудшают выведение почками мочевой кислоты и провоцируют приступ подагры. В связи с тем, что подагра почти всегда сопровождается оксалемией, в рационе больных следует ограничить щавель, шпинат, ревень, сельдерей, перец, брюкву, редис. При всех формах подагры назначают обильное питье: молока, отваров плодов шиповника, яблок, соков из свежих сырых ягод, фруктов, мочегонного чая. Количество белков сокращается до 1 г/кг, жиров – до 1 г/кг и менее, потребность в калориях удовлетворяется в основном за счет углеводов.

Соблюдение диетического режима в сочетании с НПВП, как компонентов лечения острого подагрического артрита, позволяет повысить эффективность терапии и улучшить качество жизни пациентов.

Положение больного :активное.

Сознание ясное.

Тип телосложения : нормостенический

Кожа :нормальной окраски, эластичная, сыпи нет

Видимые слизистые : бледные

Подкожная клетчатка сильно развита

Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненны, кожа над ними без изъязвлений.

Мышцы мышцы кистей рук гипотрофичны,болезненны,мышечная сила снижена.

Кости не искривлены, без деформаций, безболезненны.

Суставы II и III пястно-фаланговые суставы обеих рук, оба коленных , голеностопных суставов увеличены, видимая дефигурация, со сниженной активной и пассивной подвижностью, болезненны при движении и пальпации, коленные и голеностопные суставы горячие на ощупь без изменения окраски .

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, ключицы и лопатки на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, грудной тип дыхания, частота дыхания в покое 18 дыхательных движений в 1 минуту, дыхание глубокое, ритм дыхания правильный

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание в симметричных участках над всей поверхностью легких в норме.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный, легочной.

Границы легких в пределах нормы

В легких нормальное везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание выслушивается в стандартных точках. Добавочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония нормальная.

Выпячиваний грудной клетки в области сердца, верхушечного и сердечного толчков, надчревной пульсации, пульсации сосудов шеи (положительный или отрицательный венный пульс), подключичных, височных артерий нет.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии,

Пульс на лучевых, бедренных, сонных, задней артерии голени, артерии тыла стопы одинаковый, ритмичный, 82 в минуту, мягкий, нормального наполнения и величины.

Высота стояния правого купола диафрагмы VI ребро

Правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью

Левая граница V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Верхняя граница III ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Поперечник сердца 10 см

Правый контур сердца 1 см кнаружи от правого края грудины в IV м.р.

III м.р. 0.5 см кнаружи от правого края грудины

II м.р. по правому краю грудины

Левый контур сердца V м.р. на 1 см кнаружи от среднеключичной линии

IV м.р. 2 см кнаружи от левой грудинной линии

III м.р. 1 см кнаружи от левой грудинной линии

II м.р. по левому краю грудины

Размер сосудистого пучка во II м.р. 7 см

Конфигурация сердца : обычная

Тоны сердца приглушенные, четкие, ритмичные.

Кардиальных и экстракардиальных шумов нет.

При аускультации крупных сосудов патологических шумов не выявлено.

На левой руке 130/80 мм.рт.ст.

На правой руке 130/80 мм.рт.ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Запах изо рта отсутствует, зубы и десны в норме, язык сухой, обложенный ,без изъязвлений, нормальной формы и величины.

Осмотр : форма живота нормальной конфигурации, вены не расширены, в правой паховой области рубец длиной 7 см без воспаления (аппендэктомия), грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

Живот безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая линия подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо без изменений.

Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый. Границы в норме.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера и Ортнера отрицательные

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Почки не пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сон нормальный. Настроение ровное, память сохранена, периодическая головная боль, Зрачковые рефлексы сохранены. Глубокие и поверхностные рефлексы в норме, симметричные. В позе Ромберга устойчив.

Щитовидная железа не увеличена. Признаков поражения гипофиза нет.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на на боли, в области коленных, голеностопных, II и III пястно-фаланговых суставах, сопровождающиеся чувством скованности в утренние часы и ослабеваюшие ко второй половине дня, отечность, уменьшение подвижности суставов, а также на поднятие температуры до 37,5С градусов, общую мышечную слабость, повышенную утомляемость, на основании данных анамнеза заболевания: длительное рецидивирующее течение, на основании данных осмотра: увеличение суставов, видимая дефигурация, со сниженной активной и пассивной подвижностью, болезненность при движении и пальпации, локальное повышение температуры в области коленных и голеностопных суставов можно поставить предварительный диагноз:

Ревматоидный полиартрит с преимущественным поражением II и III пястно-фаланговых суставах обеих рук, обоих коленных , голеностопных суставов. I ст.активности, ФК II

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Кровь на ОРС, RW

2. ОАК, глюкоза, ПТИ

3. Холестерин, креатинин

4. Липидограмма

6. Общий белок и фракции

7. С-реактивный белок

9. Анализ синовиальной жидкости

10. Рентген суставов

11. Ревмопробы ( сиаловые кислоты, фибриноген)

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИСС ЛЕДОВАНИЙ , ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.

эритроциты 2.7 млн/мкл

Б Э нейтрофилы Л М

0 1 - - 1 60 30 5

мочевина 10 ммоль/л

креатинин 0,01 ммоль/л

Холестерин 5 ммоль/л

Билирубин 14,3 мколь/л

Общий белок 60 г/л

РФ (латекс-тест)- +

Количество 100 мл

Удельный вес 1014

Гиалиновых, зернистых цилиндров нет

Лейкоциты 1-2х 1

Эритроциты 1-2 х 1

Правые и левые голеностопные и коленные суставы. С обеих сторон сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей дистальных эпифизов большеберц. и таранной костей, признаки остеопороза

II и III пястно-фаланговых суставах рук С обеих сторон сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей эпифизов , признаки остеопороза

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании предварительного диагноза, а также учитывая данные лабораторных исследований: увеличение СОЭ до 30 мм/ч, умеренный лейкоцитоз (9.4х10 9 ), положительный РФ, увеличение а₂ –глобулинов, гипергаммаглобулинэмия, увеличение фибриногена и С-реактивного белка, данные рентгенологического исследования II и III пястно-фаланговых суставах рук: сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей эпифизов , признаки остеопороза ,рентгенологического исследования коленных и голеностопных суставов: с обеих сторон сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей дистальных эпифизов большеберц. и таранной костей, позволяют поставить диагноз: Ревматоидный полиартрит с преимущественным поражением II и III пястно-фаланговых суставах обеих рук, обоих коленных , голеностопных суставов. I ст.активности, I рентгенологическая стадия. ФК II

· Метотрексат 7.5мг 1 раз в неделю в теч.4-8 недель

· Фолиевая кислота 5мг\сут

· Ауранофин 3мг 2 раза в день в теч. 6 месяцев.

16-05-03: Положение больного активное, сознание ясное, АД 140/80 мм.рт.ср., ЧСС 85 уд. в мин, ЧД 20 дых. в мин t 36,7., , Стул 1 раз в сутки, в норме, диурез в норме, умеренная болезненность, отечность суставов

17-05-03: Положение больного активное, сознание ясное, АД 130/90 мм.рт.ср., ЧСС 82 уд. в мин, ЧД 19 дых. в мин t 36,7. Стул в норме, 1 раз в сутки, диурез в норме, умеренная болезненность, отечность суставов

20-05-03: Положение больного активное, сознание ясное, АД 135/90 мм.рт.ср., ЧСС 80уд. в мин, ЧД 18 дых. в мин t 36,7..Стул 1 раз в сутки, в норме, , диурез в норме, умеренная болезненность, отечность суставов значительно уменьшена

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

· Больной xx . поступил в отделение терапии ГБ№4 6.05.02 с жалобами на боли, в области коленных, голеностопных, II и III пястно-фаланговых суставах, сопровождающиеся чувством скованности в утренние часы и ослабеваюшие ко второй половине дня, отечность, уменьшение подвижности суставов, а также на поднятие температуры до 37,5С градусов, общую мышечную слабость, повышенную утомляемость, где на основании данных анамнеза заболевания: длительное рецидивирующее течение, на основании данных осмотра: увеличение суставов, видимая дефигурация, со сниженной активной и пассивной подвижностью, болезненность при движении и пальпации, локальное повышение температуры в области коленных и голеностопных суставов, а также учитывая данные лабораторных исследований: увеличение СОЭ до 30 мм/ч, умеренный лейкоцитоз (9.4х10 9 ), положительный РФ, увеличение а₂ –глобулинов, гипергаммаглобулинэмия, увеличение фибриногена и С-реактивного белка, данные рентгенологического исследования II и III пястно-фаланговых суставах рук: сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей эпифизов , признаки остеопороза ,рентгенологического исследования коленных и голеностопных суставов: с обеих сторон сужение суставной щели, эрозирование суставных поверхностей дистальных эпифизов большеберц. и таранной был поставлен диагноз: : Ревматоидный полиартрит с преимущественным поражением II и III пястно-фаланговых суставах обеих рук, обоих коленных , голеностопных суставов. I ст.активности, I рентгенологическая стадия. ФК II .Под влиянием проведенной терапии: Метотрексат 7.5мг 1 раз в неделю , фолиевая кислота 5мг\сут, ауранофин 3мг 2 раза в день была заметна тенденция к улучшению состояния: уменьшились боли и отечность суставов, частично восстановилась их подвижность, исчезли общие симптомы.. Рекомендуется: диета с пониженным содержанием холестерина, белка, соли, ограничение физ. нагрузки, ежедневный прием назначенных препаратов.

ЛИТЕРАТУРНАЯ СПРАВКА

Ревматоидный артрит - системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита.

Этиология до сих пор не уточнена. Наиболее распространена концепция о роли стрептококка. Существуют факты, указывающие на этиологическую роль вируса. Обсуждается роль некоторых видов микоплазм и микроорганизмов, вызывающих орнитоз. Определенное значение в развитии болезни имеют состояние исходной реактивности, хронические инфекции, переохлаждение, чрезмерная инсоляция. Анализируется роль генетических факторов.

Патогенез . Ведущими в развитии болезни являются нарушения иммуногенеза. Считают, что инфекция повреждает лизосомный аппарат клеток суставных тканей с высвобождением лизосомных ферментов, образованием денатурированных иммуноглобулинов, которые индуцируют выработку специфических антител - ревматоидного фактора (РФ). Наличие или отсутствие его в сыворотке определяет две формы болезни, различные по тяжести и прогнозу.
Для серопозитивной формы характерны многообразные иммунорегуляторные нарушения, выраженные деструктивные изменения костей и хряща, висцериты, быстрое прогрессирование; серонегативная - более благоприятна по течению и прогнозу.

Клиническая картина . Начало заболевания может быть острым, с высокой температурой тела и резкими болями в суставах или подострым, с субфебрильной температурой тела и упорными артралгиями, утренней скованностью. У многих больных вначале возникает моноартрит (иногда поражается крупный сустав) и только через длительное время (даже год) в процесс вовлекаются другие суставы. Специальные методы исследования (сцинтиграфия) позволяют на ранних стадиях явного моноартрита обнаружить начало заболевания еще нескольких суставов. Особенно часто поражаются мелкие суставы кисти, реже - позвоночника, особенно шейного отдела.

Суставной синдром при ревматоидном артрите имеет ряд особенностей: упорная боль, усиливающаяся при движениях и ослабевающая ночью и в состоянии покоя; довольно быстро возникающее ограничение движений в суставах; постепенно развивающиеся деформации, контрактуры, подвывихи и анкилозы. Поражение суставов сочетается с прогрессирующей атрофией мышц. В коже образуются ревматоидные узелки (при гистологии узелка выявляется специфическая ревматоидная гранулема).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Название протокола: Подагрический артрит

Коды по МКБ-10:
М10 Подагра

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ГКС-глюкокортикостероиды
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;
ОАМ- общий анализ мочи
ОАК- общий анализ крови
РФ- ревматоидный фактор
СРБ- – С-реактивный белок
УЗИ- ультразвуковое исследование
ФГДС-фиброгастродуоденоскопия
ЦОГ-циклооксигеназа
ЭКГ- электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2012 год

Категория пациентов: больные с Подагрой

Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

Указание на отсутствие конфликта интересов

Классификация

Диагностика

- Развитие тофусов (часто множествен­ных), хронического артрита, пораже­ния почек, мочекаменной болезни.

- Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узел­ков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Раннее появление тофусов наблюдает­ся при некоторых формах ювенильной подагры, у принимающих диу­ретики женщин пожилого возраста, при миелопролиферативных заболе­ваниях, при некоторых заболеваниях почек, приводящих к выраженной гиперурикемии.

- Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией) долгое время может оставаться единственным проявлением подагрической нефропатии, пока не возникают признаки почечной недостаточности с более или менее длительным периодом снижения концентрационной способности почек, а затем азотемией и артериальной гипертонией

- Подагрическая почка (подагрическая нефропатия) - общее понятие, объединяющее многообразные поражения почек при подагре. В основе возникающих при подагре изменений в почках лежит нарушение взаимозависимости гиперурикемии (повышение уровня мочевой кислоты в крови более 0,325 ммоль/л) и гиперурикозурии: при сохранной способности почек удалять избыток мочевой кислоты ее концентрация в крови снижается, но возникает угроза конечной внутриканальцевой задержки мочевой кислоты (например, при дегидратации), что приводит к уменьшению выделения ее почками, а следовательно, появлению гиперурикемии. Такая ситуация возникает прежде всего при первичной подагре- заболевании, при котором первично усилен синтез мочевой кислоты в результате нарушенного обмена нуклеопротеидов и дефицита фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил-трансферазы, что приводит к гиперурикемии.

- Поражение почек может возникнуть и при вторичной подагре, когда гиперурикемия обусловлена применением различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики), употреблением алкоголя, вызывающего гиперлактатацидемию, которая тормозит выделение мочевой кислоты почками, а также рядом заболеваний (эритремия, миелолей-коз, гемолитические состояния, миеломная болезнь). При этом и собственно болезни почек еще до стадии ХПН, которым свойственна задержка мочевой кислоты, также могут усугубляться гиперурикемией.

Перечень основных диагностических мероприятий:
Необходимый объем обследований перед плановой госпиталиазцией:
1.ОАК
2.Биохимический анализ крови (креатинин, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, липидный спектр, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, РФ)
3.Микрореакция
4.ОАМ
5.Флюорография
6.ЭКГ
7.УЗИ почек
8.Рентгенография вовлеченных суставов, обязательно рентгенография стоп при первичном установлении диагноза

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1.Суточная протеинурия
2.ФГДС

Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре:
1. Коагулограмма
2. СРБ, РФ, белковые фракции, мочевая кислота, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ, тимоловая проба
3. ЭхоКГ
4. УЗИ ОБП + почек
5. R-графия стоп в прямой проекции

Дифференциальный диагноз

Следует проводить с сеп­тическим артритом (в связи с высоким риском осложнений и летальностью при подозрении на септический артрит по Грамму и исследования культуры СЖ необходимо выполнять при любой нозологической принадлежности артрита, в том числе и в случае идентификации кристаллов моноурата натрия; при подтверждении септического характера артрита больного переводят в отделение гнойной хирургии), пирофосфатнойартропатией, реактивным артритом, ревматоидным артритом, обострением остеоартроза (эти заболевания часто сочетаются), псориатическим артритом.

Врач-ревматолог, кандидат медицинских наук.

Сфера научных интересов: кардиоваскулярная патология при системных заболеваниях соединительной ткани, современные методы в диагностике и лечение ревматоидного, псориатического, подагрического и других артритов, реактивные артриты.

Автор методики и компьютерной программы ранней диагностики сердечной недостаточности у больных системной красной волчанкой, организатор и ведущий школ для пациентов.

This author does not have any more posts.

Прежде чем мы остановимся непосредственно на особенностях поражения костно-суставной системы при подагре – собственно подагрическом артрите – необходимо дать определение самой болезни. Подагра – это хроническое заболевание, при котором наблюдается депонирование в разных тканях организма кристаллов уратов, которые по своей химической структуре представлены кристаллами моноурата натрия и/или мочевой кислоты. По Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10) подагра и сопутствующей ей подагрический артрит относятся к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани. Самое частое клиническое проявление этой болезни – это “классический” острый подагрический артрит. Первый приступ (атака) наблюдается чаще всего в возрасте 40-50 лет, хотя может напомнить о себе в любом возрасте. Наиболее подвержены этой патологии мужчины.

Острый подагрический артрит

Наиболее типично острое (иногда даже — острейшее) начало заболевания, нередко ночью или в ранние утренние часы. Наблюдается очень внезапная, острая и сильная болезненность в суставах, обычно стоп. Боль довольно быстро нарастает, иногда достигая нестерпимой интенсивности, внешне пораженный сустав отекший, кожа над проекцией сустава горячая, красная. Активные и пассивные движения в суставе невозможны или сильно ограничены, больной с трудом ходит. Болевые ощущения в пораженном месте могут быть настолько интенсивными, что даже в спокойном состоянии вызывают нестерпимые страдания, даже касание одежды вызывает усугубление симптомов. В тяжелых случаях сустав настолько сильно меняет свою конфигурацию, что у специалиста иногда возникает мысль о разлитом гнойном поражении (флегмоны). Как мы указали выше, при первом приступе подагрического артрита наблюдается артрит суставов стопы, особенно часто возникает поражение сустава большого пальца (моноартрит – поражение лишь одного сустава) ноги, что является несомненным указанием на возможную подагру. Чуть реже наблюдается поражение локтевого, коленного, лучезапястного суставов, суставов кистей, тазобедренных и другие локализации. Иногда во время приступа острого подагрического артрита наблюдается и выраженное общее недомогание: повышение температуры тела, потливость. Также в анализах крови могут обращать на себя внимание повышения СОЭ и лейкоцитов (лейкоцитоз) — неспецифические маркеры воспаления.

Среди факторов, которые провоцируют приступ артрита (триггеры), можно выделить следующие наиболее частые:

• травма,
• повышенная физическая нагрузка,
• стресс,
• нарушение диеты (нередко приступ возникает после застолий),
• чрезмерное употребление алкоголя,
• инфекции,
• кровотечения,
• хирургические операции,
• прием некоторых лекарственных препаратов (например, мочегонные, противоопухолевые препараты, витамин В12, гепарин и др.) и некоторые другие причины.

Несмотря на столь острое и внезапное начало, для артрита при подагре характерно и весьма быстрое “угасание” симптомов (даже без лечения) в течение нескольких дней. Эта особенность должна натолкнуть на мысль о возможном подагрическом артрите. Однако эта черта болезни — не повод не обращать внимание на столь коварный недуг, поскольку нелеченная подагра весьма вариабельна в своих клинических выражениях. Так, в запущенных вариантах наблюдается постепенное учащение атак артрита и/или тенденция к более пролонгированному их течению. В наиболее сложных случаях мы видим тяжелейшее течение болезни с почти полным отсутствием межприступных (“светлых”) периодов и образованием так называемых тофусов – депозитов кристаллов уратов.

Хронический подагрический артрит

Это по сути уже развернутая картина болезни, характеризующаяся наличием разнообразных проявлений этого заболевания: тофусов, хронической формы поражения суставов, повреждение почек с исходом в мочекаменную болезнь (МКБ). Наиболее типичные локализации тофусов таковы: суставы кистей, локтевые и коленные суставы, суставы стоп, а также в мягких тканях — в проекции сухожилий, ушных раковин. Тофусы часто не причиняют болевых ощущений, часто располагаются около наиболее стойко пораженных суставов. Иногда тофусы могут самопроизвольно вскрываться, а из вскрывшегося тофуса выделяется густое, пастообразное, беловатое или желтоватое содержимое. В тяжелых случаях может наблюдаться нагноение и изъязвление тофусов. Иногда в патологический процесс вовлекаются многочисленные суставы, и течение заболевания начинает напоминать ревматоидный артрит, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики. При тяжелом течении болезни и в запущенных случаях отмечается тяжелое, инвалидизирующее поражение суставов с их стойкой и выраженной деформацией и нарушением функции.

Диагностирование

Диагностика подагрического артрита основывается на оценке клинических и анамнестических данных (т.е. данных истории болезни и жизни пациента), а также результатов анализов и инструментального обследования. Так, на болезнь укажут жалобы или наличие в анамнезе типичного острого подагрического приступа (сильная боль в области сустава, моноартрит, внезапное возникновение и стихание симптомов), присутствие подагрических тофусов характерной локализации. Среди прочего необходимо обратить внимание на концентрацию мочевой кислоты в крови пациентов: для женщины — более 0,36 ммоль/л, для мужчин – более 0,42 ммоль/л. Важным является и то, что во время приступа и сразу после него мочевая кислота может быть в пределах нормальных значений, что не должно смущать врача и пациента! Для постановки диагноза может помочь исследование синовиальной (суставной) жидкости, в которой можно обнаружить кристаллы уратов. Рентгенологичски (МРТ, КТ) при подагрическом артрите мы наблюдаем внутрикостные кистовидные образования, часто поражение (деструкция) хряща и краевые костные эрозии. Полезным может оказаться поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и тканей (тофусов) с обнаружением кристаллов уратов, имеющие специфическую иглообразную форму и особенный светооптический феномен – отрицательное двойное лучепреломление.

Лечение

Методы терапии этого заболевания очень условно можно поделить на медикаментозные и немедикаментозные. Следует помнить, что только у незначительного количества пациентов с подтвержденным артритом и относительно небольшим повышением уровня мочевой кислоты в крови удается достигнуть длительной ремиссии только лишь диетическими рекомендациями и изменением образа жизни. Многие пациенты зачастую нуждаются в проведении медикаментозной терапии. Однако, неоспорим и тот факт, что образ жизни и характер питания должен быть пересмотрен для каждого пациента! Прежде чем мы остановимся на том, как лечить подагрический артрит медикаментозно укажем основные принципы курации таких пациентов.

Рекомендации по диете при подагрическом артрите заключаются в ограничении мясных, рыбных, бобовых продуктов, крепкого кофе и чая – все это ведет к накоплению мочевой кислоты. Условно говоря, количество потребляемых белков уменьшается до 1 г на кг массы тела, жиров – до 1г/кг, а потребность в калориях удовлетворяется преимущественно за счет углеводов. Необходимо контролировать вес, снижать при необходимости и по возможности. От употребления алкоголя лучше вовсе отказаться, жидкости выпивать не менее 2-3 литров в сутки.

Теперь подробнее остановимся на клинических формах болезни и подходов к их лечению. При остром приступе подагры первоочередной задачей является устранение выраженной боли (которая, напомним, нередко нестерпимой интенсивности) и воспаления в суставах. Для этих целей традиционно применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и колхицин. На практике же наиболее часто применяют все же НПВП в связи с их массовой распространенностью (обычно безрецептурный выпуск из аптек) и осведомленностью пациентов, которые заслуженно служат препаратами первой линии для купирования болевого синдрома. При отсутствии желаемого эффекта от приема НПВП иногда прибегают к назначению глюкокортикостероидных гормональных препаратов – внутрь, перорально или внутрисуставно. Местная терапия (мази, кремы, гели) используется редко в силу своей низкой эффективности, хотя иногда для лечения рекомендуют компрессы на суставы стопы, голеностопные, коленные и прочие суставы, что носит больше “отвлекающий” характер.

Подбор и назначение противоподагрической терапии для постоянного приема никогда не начинают во время острой атаки артрита! Обычно лечение начинают не раньше 3-4 недели после полного нивелирования симптомов острого подагрического артрита. Наиболее часто в нашей стране назначается препарат АЛЛОПУРИНОЛ. Доза препарата подбирается сугубо индивидуально. Часто начинают с минимальных доз и титруют (повышают) по необходимости. Реже используются другие препараты, такие как БЕНЗБРОМАРОН, ФЕБУКСОСТАТ, которые значительно дороже НПВП и аллопуринола, что существенно ограничивает массовый прием в нашей стране. В последние годы очень активно разрабатываются новые эффективные препараты для лечения подагрического артрита, которые воздействуют на тонкие механизмы патогенеза и симптомы этой коварной болезни.