Подвывих большеберцовой кости кзади

Вывихи в суставах стопы. Ошибочно считать, что вывихи стопы являются редким повреждением. Подвертывание в голеностопном суставе при отсутствии рентгенологически обнаруживаемого перелома не­редко трактуется как растяжение, но фактически в подобных случаях часто имеет место вывих стопы. Правда, иногда он кратковременный и вправляется самостоятельно. Но если такое повреждение, возни­кающее чаще всего при разрыве таранно-малоберцовой связки, квалифицируется как простое растя­жение, то нередко возникают серьезные последствия в виде повторных вывихов в результате повышенной подвижности таранной кости с поворотом стопы кнутри.

239. Разрыв таранно-малоберцовой связки с подвывихом стопы кнутри (1). Рентгенограмма произведена при внутренней ротации стопы (2)

240. Разрыв внутренней и тибио-фибулярной связок с подвывихом стопы кнарижи

Довольно часто не диагностируются и разрывы дистального межберцового синдесмоза с подвыви­хом стопы. В этих случаях восстановление связочного аппарата не происходит, а с началом нагрузки расхождение межберцового синдесмоза (рис. 241) и подвывих стопы кнаружи увеличивается, явления деформирующего артроза усугубляются, боль при­обретает постоянный характер. Подобных диагно­стических погрешностей позволяет избежать срав­нительная рентгенография обоих голеностопных су­ставов с нагрузкой стопы.

241. Разрыв межберцовою синдесмоза с подвывихом стопы кнаружи. Рентгенограмма в 2 проекциях

Существенное значение при вправлении вывиха стопы приобретает тщательное устранение смещения переднего или заднего края большеберцовой кости. Неустраненное смещение, а также расхождение синдесмоза является показанием к хирургическому вмешательству, которое требует высокой оператив­ной техники.

Довольно частой ошибкой является неполное устранение бокового сдвига стопы в голеностопном суставе с явным нарушением его вилки. Остающиеся боковые подвывихи, как правило, не позволяют осу­ществлять нагрузку, а консервативное лечение не обеспечивает восстановление функции. Эти подвы­вихи, к сожалению, нередко просматриваются или им не придается должного внимания (рис. 242).

242. Подвывих стопы кнаружи и кзади при двухлодыжечном переломе (1) с отрывом заднего края большеберцовой кости (2)

Причиной невправимости задне-внутреннего подтаранного вывиха может служить захлестывание шейки таранной кости сухожилием передней боль­шеберцовой мышцы, которое устраняется только при открытом вправлении.

Вывихи в суставах стопы, которые достаточно часто сочетаются с переломами костей, требуют анатомического сопоставления, так как из-за боли, функциональной несостоятельности с последующим развитием тяжелых деформирующих изменений сто­па никогда не сможет обрести своих статико-динамических свойств. Такой неблагоприятный функцио­нальный прогноз в значительной степени расширяет показания к оперативным вмешательствам, преиму­щественно артродезирующего характера, особенно при тяжелых последствиях вывихов в подтаранном, предплюсневом и плюсне-предплюсневом суставах. Длительное консервативное лечение в подобных случаях не всегда является оправданным, даже с использованием ортопедической обуви или стель­ки-супинатора.

При травмах предплюсны, плюсне-предплюсневого и плюсневого отделов стопы не следует забы­вать о повреждениях подошвенных и задних большеберцовых нервов и сосудов тыла стопы.

В постравматический период расстройства кро­вообращения и иннервации являются наиболее гроз­ными осложнениями, особенно при массивной трав­ме, связанной с повреждением сосудов и нервов. Они нередко возникают при погрешностях, допускаемых в процессе лечения, особенно при отсутствии надле­жащего врачебного контроля за состоянием повреж­денной конечности. Не менее тяжелым и наиболее частым осложнением в восстановительном периоде лечения является ограничение функции в суставах, развитие контрактур и тугоподвижностей, на степень развития которых нередко оказывают свое влияние диагностические ошибки, связанные с недостаточны­ми знаниями рентгенологических особенностей по­врежденного сегмента, а также лечебно-тактические и технические погрешности. В профилактике этих осложнений важное значение имеют рано начатые активные движения в поврежденном суставе в соче­тании с рациональным физиотерапевтическим лече­нием.

Возникновение рецидивов вывихов и подвывихов, преимущественно бедра, чаще всего связано с ран­ним прекращением скелетного вытяжения и прежде­временной нагрузкой на поврежденную конечность, что влечет, как правило, за собой неблагоприятные последствия, резко нарушающие статико-динамиче-скую функцию конечности и требуют нередко дли­тельного, тяжелого и упорного восстановительного лечения. Несмотря на то, что основным методом лечения травматических вывихов является консерва­тивный, нередко возникают показания к оперативно­му вмешательству, особенно при застарелых выви­хах, которые связаны чаще всего с несвоевременной диагностикой и нарушением основных принципов лечения этой патологии.

Многообразие ошибок и осложнений и связанных с ними последствий, которые в той или иной степени ограничивают функцию поврежденного сустава, встречается большое множество. Пути их преодоле­ния, прежде всего, кроются в точной диагностике, правильно избранной лечебной тактике, а также грамотной ее реализации технически.

Атлас травматических вывихов. М.И. Синило, 1979

Подвывих коленного сустава - травма, которая характеризуется частичным смещением костных суставных поверхностей, формирующих коленное сочленение. Он отличается от вывиха, так как при последнем суставные поверхности при смещении утрачивают контакт между собой, при подвывихе же они контакт не теряют, но не в полной мере.

Если говорить простыми словами, подвывих коленного сустава – это так называемый неполный вывих, для которого характерно частичное сохранение деятельности сустава, в то время при полном вывихе он утрачивает присущую ему двигательную активную функцию.

Анатомические особенности

Анатомическая структура колена достаточно сложная: в строение сочленения входит очень много главных и дополнительный составляющих, которые обеспечивают обширный двигательный функционал. Помимо этого, коленный сустав является самым крупным в организме. Одной из его обязанностей является опора веса человеческого тела. Несмотря на такую сложную структуру, колено способно подвергаться травмированию.

В костяк его сочленения входят три кости:

• коленная чашечка;
• бедренная;
• большеберцовая.

Коленная чашечка является щитом от многочисленных травмирующих факторов, оберегает от ударов большое количество хрупких связок. Участки бедренной кости, которые образуют сустав, именуются мыщелками – некрупные возвышенности, покрытые хрящевой тканью. Немного ниже находится плато большеберцовой кости.

Хрящевое покрытие

Мягкий и плотный контакт поверхностям суставов обеспечивается хрящевым покрытием, чья толщина доходит до 6 мм. Кроме того, волокна хряща покрывают поверхность коленной чашечки сзади. Такая структура снижает степень трения между составными частями сустава и обеспечивает амортизацию.

Ограничителями и укреплениями движений является связочный суставной аппарат. Крестообразные связки, которые находятся непосредственно в центре сочленения, создают ограничение движений колена вперед и назад. Крестовидная связка впереди держит большеберцовую кость, в то время как задняя связка не позволяет ей выйти назад.

Мениски

Между костями непосредственно расположены суставные мениски – также хрящевые образования, однако у них есть некоторые отличия от хрящей классических. Благодаря менискам создается равномерное распределение веса, которое давит на колено сверху. Они как бы распределяют все давление тела по поверхности кости, которая прилегает к колену.

Чувствительную область сустава колена обеспечивают седалищный и большеберцовый нерв. Волокна нервов разветвляются и идут по всем областям сочленения, включая мениски. Но коленная иннервация развита не так хорошо, как в других суставах, в связи с чем он при серьезных травмах испытывает дефицит снабжения нервных импульсов, и в итоге возникает тканевая дистрофия.

Типы вывихов

Под вывихом понимается полное смещение костей суставов, когда они полностью выходят за пределы замка, сформированного контактирующими поверхностями, утрачивая русло, которое их направляет: мыщелки эпифиза покидают углубленное плато большеберцовой кости, в то время как надколенный – передний желобок кости бедра.

При неполном смещении и частичном сохранении контакта поверхностей суставов такой вывих будет называться подвывихом коленного сустава, то есть неполным.

Подобные травмы могут быть закрытыми, если кожные покровы не затрагиваются, и открытыми, когда проявляются во внешних повреждениях.

Осложненным вывих считается при сочетании с повреждением мениска, костей, мышц, нервов и кровеносных сосудов.

Какие еще типы вывихов коленного сустава бывают? Они разделяются по вызвавшим их причинам:

• механические (ДТП, резкое неожиданное движение, сильный удар);
• патологические – обусловлены воспалительными, дегенеративно-дистрофическими процессами в костях, а также остеопатиями: остеопорозом, остеоартритом, артрозом и т. п.;
• хронические (привычные) – происходят в силу анатомической специфики костно-мышечной системы человека;
• врожденные – из-за патологий развития костей;
• застарелые – возникают из-за невылеченной первичной травмы.

Причины

Подвывих коленного сустава может быть как у детей, так и у взрослых. Его способны спровоцировать:

• отклонения в структуре скелета ног;
• ослабленные мышцы бедер;
• перенесенные ранее травмы колена из-за ударов, прыжков, ДТП, падения;
• оперативные вмешательства на коленной чашечке;
• падение с высоты;
• внезапное сокращение бедренной четырехглавой мышцы.

В организме после полученной травмы может образоваться привычный подвывих. Его характерной чертой является то, что он становится источником нестабильности чашечки колена и при минимальных травмах или физических нагрузках вызывает очередное развитие заболевания. Это опасное состояние, способное впоследствии привести к появлению посттравматического артроза.

Каковы симптомы подвывиха коленного сустава?

Симптомы и лечение подвывиха коленного сустава у взрослых и детей

По своим проявлениям подвывих довольно сильно похож на вывих:

• пациент жалуется на боль в пораженном суставе; однако бывает такое, что человек может вообще не испытывать болевых ощущений (такая разница определяется индивидуальным порогом чувствительности);
• видоизменение сустава;
• отечные явления, может быть покраснение и нагревание сустава; пострадавший может говорить о субъективном чувстве жара в области колена;
• ограниченность активных действий и боль при пассивных.

В некоторых случаях симптомы подвывиха коленного сустава могут быть такими незначительными, что пострадавший самостоятельно не догадывается о патологии. Она обнаруживается во время случайного обследования или обращения к врачу.

В коленном суставе подвывих может определить рентген. Показателем здорового коленного сустава в прямой проекции является равномерная толщина суставной щели на всем промежутке между костями и параллельность линий, соединяющих вертикальные края обеих костей. В боковой проекции можно исследовать форму мыщелков бедренной кости, состояние надколенника, а также физиологическое пространство коленного сустава (ромбовидное пространство). Связки коленного сустава (крестообразные, связки надколенника), которые травмируются довольно часто, можно исследовать только с помощью МРТ.

Оказание первой помощи: порядок действий

Если подвывих коленного сустава заподозрен у ребенка, то ни в коем случае нельзя пытаться самостоятельно вправить его, поскольку это может стать причиной еще более значительных суставных повреждений.

Для начала следует иммобилизовать и надежно зафиксировать травмированное место. Для этого требуется применение подручных средств, например, тонкого постельного белья, одежды, твердых продолговатых предметов (ветки, фанеры, палки). В случае отсутствия твердого материала под рукой можно привязать к поврежденной ноге здоровую.

Следующей стадией является охлаждение. Нужно приложить холод к колену. Отличным вариантом будет лед, но его необходимо завернуть в плотную ткань и лишь после этого прикладывать. Благодаря такому действию предотвращается тканевое обморожение. Также вместо льда можно воспользоваться залитой в бутылку или грелку холодной водой.

Важно помнить, что коленный подвывих может вправить только компетентный специалист – врач, который практикует в сфере ортопедии и травматологии. Неверное движение человека без опыта вызовет осложнения в суставе, и в итоге подвывих перерастет в обыкновенный вывих.

Как лечить подвывих коленного сустава?

Особенности лечения

Главным лечебным методом при подвывихе коленного сустава становится вправление. Специалист в первую очередь оценит местное состояние колена. В некоторых случаях требуется дополнительная диагностика – артроскопия или рентгенография, но потребность в таком инструменте обычно нечастая: как правило, подвывих диагностируется просто и не представляет трудностей для практикующего травматолога. Затем врач делает манипуляции, которые направлены на вправление патологии.

Также можно проводить лечение подвывиха коленного сустава в домашних условиях.

Действия в домашних условиях

Иногда в силу различных обстоятельств не всегда есть возможность отправки пострадавшего в медицинское учреждение. В таком случае на помощь придут домашние терапевтические методы. Первостепенная помощь та же, что и при оказании обычной помощи. Затем нужно на длительный период оставить подвывих колена в спокойном состоянии.

Очень важно для улучшения кровообращения положить на валик нижнюю часть поврежденной конечности. А дальнейший уход за суставом заключается в ежедневном смазывании мазями, которые обладают укрепляющими и согревающими свойствами.

Лечение подвывиха коленного сустава должно быть своевременным.

Восстановительный период: особенности реабилитации

Пострадавший после любого лечения нуждается в прохождении реабилитационного курса. Пациента после вправления сустава направляют к врачу, компетентному в сфере реабилитологии. Продолжительность восстановления после подвывиха сустава колена, в среднем, составляет от двух недель до двух месяцев: коленный аппарат обеспечивается большим количеством структур, и каждая из них требует восстановления. Реабилитационный курс включает следующие мероприятия:

• лечение мазями и, в случае необходимости, обезболивающими препаратами;
• физиотерапевтические процедуры, которые включают лечебный массаж, прием ванн, самомассаж, общеукрепляющие мероприятия, посещение бассейнов;
• рациональное и сбалансированное меню с такими специфическими блюдами, как холодец, в его составе есть большое количество веществ, которые полезны для восстановления компонентов суставов; холодец особенно полезен для сухожилий и связок;
• ЛФК и упражнения.

В первое время необходимо ограничить количество нагрузок, постепенно возвращать колену двигательную функцию. После завершения восстановительного курса пациенту желательно продолжать заниматься гимнастикой и простой физкультурой.

Для предотвращения образования подвывиха коленного сустава у ребенка нужно тренировать мышцы, чаще ходить, добавлять суставу работу, питаться продуктами, содержащими минералы и витамины. Одной из наиболее распространенных рекомендаций во избежание подвывиха коленного сустава у детей является избегание ситуаций, чреватых травмами.

Проблема с суставом у собак

Вывих и подвывих коленного сустава у собак мелких пород является частой проблемой, которая может со временем или сразу вызвать у животного сильную хромоту, требует обращения к ветеринару своевременно. К нему чаще всего предрасположены следующие породы: карликовый пудель, чихуахуа, йоркширский терьер, тойтерьер и их помеси.

Чтобы определить причину подвывиха чашечки колена, кроме осмотра, требуется проведение специального исследования конечности с патологией – рентген. Консервативное лечение в таком случае – прием противовоспалительных и обезболивающих средств. Оно имеет смысл при небольших нарушениях для поддержания животного.

Так как такая проблема носит механический характер, то приоритетным методом лечения является стабилизация сустава хирургическим путем. Ее метод определяется патологическими изменениями в коленной чашечке. В некоторых случаях требуется объединение нескольких способов, поскольку подвывих может быть вызван рядом факторов.

Одно- и двухлодыжечные переломы с отрывом заднего нижнего края большеберцовой кости называют еще трехлодыжечными, трималеолярными, заднемарганальными переломами, или переломами Потта. Такие переломы без смещения отломка и вывиха стопы кзади и кверху наблюдаются главным образом при отрывах небольшого участка заднего края большеберцовой кости в виде чешуи или несколько большего фрагмента. Лечат их так же, как одно- и двухлодыжечные переломы.

При одно- и двухлодыжечном переломе с отрывом нижнего заднего края большеберцовой кости, помимо смещения стопы кнаружи или, что наблюдается значительно реже, внутрь, стопа вместе с отломком, имеющим треугольную форму, может сместиться вверх и назад.

Вправление и удержание отломков при одно- и двухлодыжечных переломах с отрывом заднего края большеберцовой кости часто представляет большие трудности. В связи с этим операция при указанных переломах в настоящее время применяется чаще. Однако результаты при оперативном способе лечения не всегда хорошие, так как при повреждениях хрящей может развиться артроз голеностопного сустава.

Одномоментное вправление производится после местного обезболивания. Во многих случаях лучше производить вправление под общим интубационным обезболиванием с применением миорелаксантов.

Техника вправления перелома. I. Вначале одной рукой хирург обхватывает пятку сзади и надавливает на нее книзу и вперед, другую руку кладет на переднюю поверхность голени, немного выше голеностопного сустава, и отдавливает голень назад. Одновременно с этим стопа максимально сгибается в голеностопном суставе в тыльном направлении. Таким образом происходит низведение заднего края большеберцовой кости и вправление заднего вывиха стопы. В этом момент хирург ощущает, что задник вывих стопы вправился (рис. 196, I).

Руку, которая обхватывает пятку, хирург передвигает на наружную поверхность голеностопного сустава и сильно надавливает снаружи внутрь; другой рукой обхватывает голень с внутренней стороны надлодыжечной области, создавая противодавление. В это время он

ощущает, что под его руками вправился наружный подвывих стопы (рис. 196, II). После этого хирург кладет обе руки на область лодыжек и сжимает вилку голеностопного сустава. Одновременно гематому и отек отдавливают кверху.

После вправления одну руку хирург передвигает на наружно-заднюю поверхность голеностопного сустава, а другой обхватывает голень с внутреннепередней поверхности надлодыжечной области. Этим приемом предотвращается повторное смещение стопы кзади и кнаружи (рис. 196, III).

Во время этих манипуляций стопа больного, упирающаяся в колено хирурга, поддерживается в положении резкого тыльного сгибания. Положение это должно быть зафиксировано в комбинированной U-образной и лонгетно-циркулярной гипсовой повязке. При наложении гипсовой повязки нужно следить, чтобы не произошло смещения вправленного перелома (рис. 196, IV-VI).

После репозиции и наложения гипсовой повязки нужно тут же произвести рентгеновские снимки в переднезадней и баковой проекциях и обратить внимание на суставную щель. Если задний отломок стал на место и задний вывих стопы вправился, артикулирующая поверхность голени проходит параллельно кривой артикулирующей поверхности таранной кости.

Иногда задний отломок после вправления стоит на 1-2 мм выше передней части суставной поверхности большеберцовой кости. На рентгенограмме в боковой проекции видно, что задний отломок в отношении суставной поверхности образует небольшую ступеньку. Вправление заднего вывиха при этом можно считать удовлетворительным только в том случае, если на рентгенограмме в боковой проекции видно, что кривизна нижнепередней поверхности большеберцовой кости совпадает с кривизной передней части суставной поверхности таранной кости. Это показывает, что вывих стопы кзади и кверху, несмотря на неполное низведение заднего отломка, вправлен. Функционирующая нижняя суставная поверхность большеберцовой кости может после сращения в таком положении уменьшиться, но сустав остается устойчивым. Движения в голеностопном суставе могут быть несколько ограничены, но в пределах допустимой амплитуды свободны и безболезненны. Даже при небольшом смещении таранной кости кзади нарушается конгруэнтность суставных поверхностей таранной и большеберцовой костей. Это вызывает боли, ограничение движений и развитие деформирующего артроза голеностопного сустава. Если рентгенограмма в боковой проекции показывает, что задний отломок после вправления опустился ниже суставной поверхности передней части большеберцовой кости, в дальнейшем можно также ожидать упомянутых осложнений.

При изучении рентгенограммы в переднезадней проекции следует обращать внимание на то, удалось ли вправление лодыжек, устранены ли боковой вывих и диастаз в нижнем межберцовом соединении, повторяет ли кривая артикулирующей поверхности вилки сустава кривую артикулирующей поверхности таранной кости, т. е. имеет ли суставная щель одинаковую ширину по всей сочленяющейся поверхности.

Вместе с тем следует учесть, что даже в нерассеченной гипсовой повязке по мере уменьшения отека возможны повторное смещение и подвывих стопы. Для предупреждения этого следует со 2-3-го дня рекомендовать больным опускать ногу. Благодаря этому поддерживается отек, что в определенной степени может предупредить повторное смещение. Этой же цели может служить образование окошек с обеих сторон в области лодыжек, куда следует поместить и загипсовать воздушные (пневматические) баллончики. По мере уменьшения отека следует подкачивать в баллончики воздух. Через 8-10 дней после репозиции следует сделать контрольные рентгенограммы и убедиться, что смещения не произошло. Через. 3-4 нед гипсовая повязка должна быть сменена. Стопу из положения резкого тыльного сгибания, в котором она была

зафиксирована, осторожно выводят до прямого углами после этого накладывают гипсовую повязку до колена, положение отломков вновь контролируют рентгенограммами. Через 2-3 дня во избежание расхождения вилки голеностопного сустава разрешается ходить с помощью двух костылей без нагрузки на ногу. Через 6 нед после репозиции накладывают стремя и разрешают ходить с небольшой нагрузкой. В дальнейшем нагрузка увеличивается. Гипсовую повязку снимают через 2,5-3 мес после репозиции и на 1-2 мес накладывают цинк-желатиновую повязку. Рекомендуют носить в течение года супинатор, назначают лечебную физкультуру и механотерапию. После снятия повязки, а также в тех случаях, когда цинк-желатиновую повязку не накладывали, назначают массаж, парафин, световые ванны, грязелечение и т. д. Функция сустава восстанавливается медленно. Трудоспособность возвращается через 3-4,5 мес.

Рис. 196. Этапы вправления (I-III) и наложения (IV-VI) гипсовой повязки при переломе обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с разрывом синдесмоза и смещением стопы кзади и кнаружи.

Если вправление отломков вначале не удалось, через 8-10 дней, когда уменьшится отек, вправление можно повторить под внутрикостным обезболиванием или наркозом. В тех случаях, когда задний отломок большой и несет треть или более суставной поверхности большеберцовой кости, для предупреждения повторного смещения отломков в гипсовой повязке можно вырезать с обеих сторон пятки окошко и наложить скелетное вытяжение за пятку с небольшим грузом. Вытяжение продолжают на шине в течение 3-4 нед.

Для предупреждения повторного смещения вправленного перелома лодыжек и, заднего края большеберцовой кости мы иногда с успехом использовали закрытую трансоссальную и трансартикулярную фиксацию с помощью тонких спиц. В одних случаях мы применяли трансоссальную фиксацию репонированного заднего отломка большеберцовой кости с помощью одной или двух спиц, проведенных по обеим сторонам ахиллова сухожилия на переднюю поверхность голени. Для того чтобы можно было удалять спицы за этот конец, задний конец спицы откусывают и погружают под кожу. В других случаях трансартикулярную фиксацию двумя спицами проводили со стороны подошвы, через пяточную кость, таранную кость, голеностопный сустав и нижнюю часть большеберцовой кости. Для трансартикулярной фиксации стопы на подошвенной поверхности гипсовой повязки делают отверстие диаметром 1,5-2 см для проведения спиц. Ориентиром служит перпендикуляр, опускаемый от верхушки внутренней лодыжки до пересечения с линией, идущей вдоль подошвенной поверхности стопы от середины пятки до межпальцевого промежутка между IV и V пальцами.

Концы длиной 2-3 см загибают и оставляют над кожей. Сверху их закрывают тампоном со спиртом. Через 4 нед спицы удаляют (рис. 197).

Закрытый остеосинтез спицами меж берцового синдесмоза и лодыжек (А. В. Каплан, Н. П. Абельцев, Ю.М.Свердлов). Фиксацию межберцового синдесмоза производят после предварительного устранения диастаза в межберцовом суставе через окно в гипсовой повязке, которое делают на 1,5-2 см выше верхушки наружной лодыжки. Спица должна вводиться под углом 45° к длинной оси конечности, несколько сзади наперед, на глубину 6-7 см. Как правило, вводят две спицы под некоторым углом друг к другу, чтобы фиксация была стабильной.

Может быть применена методика комбинированного устранения межберцового диастаза. В случае неудачи ручного пособия пользуются аппаратом Свердлова. В щечке аппарата, накладываемой на наружную поверхность голеностопного сустава, имеется отверстие, через которое проводится спица. После того как фиксация спицей произведена, аппарат может быть снят. При этом достигается стабильное восстановление дистального межберцового синдесмоза, а снятие аппарата позволяет избежать некроза кожи, который может наступить в случае его длительного применения.

Внутреннюю лодыжку фиксируют через отверстие в гипсовой повязке, сделанное в проекции ее верхушки. Кожу в этом случае тщательно обрабатывают спиртом и йодом, а затем обезболивают 2% раствором новокаина. Спица должна быть проведена перпендикулярно линии излома. Конец ее также оставляют над кожей и закрывают тампонами со спиртом. Задний край большеберцовой кости фиксируют спицами с наружной стороны от ахиллова сухожилия. При этом спицы дают возможность в случае необходимости низвести задний край и тем самым добиться более точного восстановления суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости. Спицы: скусывают, оставляя над, кожей участок в 1,5-2 см, и обкладывают тампонами со спиртом. После завершения фиксации места введения спиц закрывают стерильными салфетками и забинтовывают.

Правильность проведения спиц, если это делается не под контролем экрана, электроннооптического преобразователя, во всех случаях контролируют рентгеновскими снимками. Только после этого больного переводят в палату. Поврежденной конечности придают возвышенное положение. Первую перевязку делают через сутки. Кожу вокруг спиц обрабатывают настойкой йода, спицы окутывают тампонами со спиртом. После того как становится ясно, что опасность воспалительных явлений в месте введения спиц миновала, больного выписывают на амбулаторное лечение. Отверстия в гипсовой повязке загипсовывают. Обычно в стационарном наблюдении больной нуждается в течение 5-7 дней. Гипсовую повязку перед выпиской, как

правило, не меняют, так как опасность вторичного смещения в случае применения описываемой методики сведена практически к нулю.

Рис. 197. Трансартикулярная фиксация спицами по Каплану при легкосмещаемых переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади.

а - перекрещивающаяся трансартикулярная фиксация двумя спицами; б - трансартикулярная фиксация голеностопного сустава через пяточную и таранную кости; в - закрытый остеосинтез спицами внутренней и наружной лодыжек; г - закрытый остеосинтез спицей заднего края большеберцовой кости; д - определение точки введения спиц для трансартикулярной фиксации стоны из подошвенной поверхности.

По прошествии 4-5 нед в амбулаторных условиях спицы удаляют через окна в гипсовой повязке, которые затем загипсовывают. Гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для полной консолидации перелома. Рентгенологический контроль обязателен.

Рис. 198. Тройное скелетное вытяжение по Каплану при застарелых и легкосмещаемых свежих переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади.

Профилактика осложнений включает тщательный контроль за местом введения спиц в связи с возможным воспалением. Для предупреждения миграции спиц концы их, как отмечалось выше, загибают и, кроме того, запрещают нагружать поврежденную конечность.

Метод трансартикулярной фиксации стопы и закрытый остеосинтез лодыжек и межберцового синдесмоза является эффективным способом профилактики рецидива подвывиха, вывиха стопы и вторичного смещения отломков в гипсовой повязке при лечении переломов и переломовывихов лодыжек. Он технически прост, не требует специального оборудования и может быть выполнен в условиях любого травматологического отделения.

Вправление в более поздние сроки, несмотря на применение ряда приемов, не удается, так как этому препятствует контрактура икроножной мышцы. В таких случаях мы прибегаем к подкожному ступенеобразному удлинению ахиллова сухожилия (тенотомия).

Операция производится под внутрикостным или общим обезболиванием. В пяточную кость вводят спицу или скобу. Конечность помещают на винтовом аппарате для одномоментного вытяжения или на любом ортопедическом столе. Операционное поле смазывают йодом. С внутренней стороны, на 2 см выше места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру, при помощи узкого остроконечного скальпеля производят подкожную тенотомию, надсекают ахиллово сухожилие до половины поперечника его. На 5-6 см выше этого места с наружной стороны сухожилие подкожно надсекают таким же образом на половину поперечника. После этого усиливают вытяжение за пятку с помощью винта или груза, благодаря чему ахиллово

сухожилие расслаивается вдоль и таким образом удлиняется. Производится дополнительная коррекция описанными выше приемами. Часто отломки удается хорошо репонировать, так как благодаря тенотомии и удлинению сухожилия выключается тяга икроножной мышцы, препятствующая вправлению. После наложения U-образной гипсовой лонгеты положение отломков контролируют рентгенограммами. Если отломки стоят правильно, дополнительно накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку.

Скелетное вытяжение в трех направлениях по Каплану. В некоторых случаях, например при большом отеке, ссадинах, застарелых переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости, а также при общем тяжелом состоянии, когда одномоментная репозиция не могла быть осуществлена и имелись противопоказания к оперативному лечению, мы применяли скелетное вытяжение в трех направлениях (рис. 198). Одну спицу проводили через пяточную кость, другую

– через передний край большеберцовой кости на 2-3 см выше голеностопного сустава. На обе спицы надевали дуги Киршнера и ногу укладывали на шину Белера. За первую спицу, проведенную через пяточную кость, осуществлялось вытяжение вдоль оси голени с грузом 6-7 кг. По обе стороны пяточной кости на спицу надевали два крючка или небольшую дугу Киршнера и осуществляли вытяжение кверху с грузом 3-4 кг. На вторую спицу, проведенную через большеберцовую кость, надевали дугу Киршнера, к которой подвешивался груз 3-4 кг, и производили вытяжение книзу. Через 2 дня производилась контрольная рентгенограмма. Когда репозиция достигнута, груз постепенно уменьшают. Через 4 нед вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку на 2 мес.

Техника вправления при переломе переднего нижнего края большеберцовой кости со смещением кверху заключается в следующем: хирург одной рукой обхватывает голень сзади над голеностопным суставом и производит давление вперед, а другую руку кладет на тыл стопы и производит максимальное подошвенное сгибание.

При переломе переднего края большеберцовой кости в сочетании с переломом лодыжек и подвывихом стопы кнутри или кнаружи подвывих устраняется с помощью приемов, которые были описаны выше. Гипсовую повязку накладывают в положении подошвенного сгибания. Через 3 нед стопу осторожно выводят из этого положения и ставят под прямым углом, фиксируя гипсовой повязкой. Затем накладывают стремя. Через 6 нед после перелома разрешается ходить при помощи костылей с нагрузкой на ногу. Гипсовую повязку снимают через 2-2,5 мес. Дальнейшее лечение такое же, как и при других переломах лодыжек с вывихами стопы. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

При переломах нижнего конца большеберцовой кости без смещения накладывается скелетное вытяжение за пяточную кость с небольшим грузом в течение 3-4 нед, а затем до 2,5 мес

– гипсовая повязка выше колена.

При переломах нижнего конца большеберцовой кости с вклинением таранной кости показано скелетное вытяжение с помощью спицы, проведенной через пяточную кость. Вначале применяют груз 7-8 кг; начиная с 5-6-го дня его уменьшают до 5-6 «г. При расхождении вилки сустава следует одновременно наложить гипсовую повязку до колена, а вилку сустава при этом сжать. Вытяжение снимают через 4 нед и накладывают гипсовую повяжу до середины бедра. Через 2-3 дня пригипсовывают стремя. Через 6 нед после перелома разрешается ходить с помощью костылей, вначале с небольшой нагрузкой на ногу. Нагрузку постепенно увеличивают. Через 9 нед больной ходит с одной палкой. Гипсовую повязку снимают через 3-4 мес после

травмы. В некоторых случаях показало форсированное вправление на цуг-аппарате или на ортопедическом столе с наложением гипсовой повязки и последующим постоянным вытяжением небольшими грузами в течение 4 нед. Дальнейшее лечение такое же, как было описано выше.

При раздроблении нижнего конца большеберцовой кости во многих случаях развиваются деформирующий артроз голеностопного сустава, отек, беспокоят боли. В связи с этим возникает вопрос об артродезе голеностопного сустава. При тяжелых раздроблениях нижнего конца большеберцовой кости ожидать восстановления функции голеностопного сустава нельзя; в этих случаях показан артродез в более ранние сроки (через 10-12 нед после травмы).

Расхождение вилки голеностопного сустава наблюдается при разрыве передней и задней связок наружной лодыжки или при переломе нижнего наружного конца большеберцовой кости. Подвывих стопы кнаружи при этом возникает, если одновременно происходит разрыв дельтовидной связки или одно- и двухлодыжечный перелом.

При расхождении вилки голеностопного сустава таранная кость может вклиниться между берцовыми костями.

При разрыве связки между костями голени с вклинением таранной кости между ними показано форсированное вправление и. Наложение гипсовой повязки. Для этого через пяточную кость проводят спицу. На винтовом аппарате производят одномоментное вытяжение. После того как таранная кость выведена, хирург обеими руками или при помощи специальных приспособлений сдавливает вилку сустава. Затем накладывает комбинированную U-образную и лонгетно-циркулярную гипсовую повязку на 2,5-3 мес. Больной начинает ходить на 15-й день без нагрузки на ногу при помощи двух костылей. Стремя накладывают на 30-40-й день и разрешают постепенно увеличивать нагрузку на ногу; через 40-60 дней допускается полная нагрузка.