Поражение периферической нервной системы при ревматоидном артрите

Цель исследования. Выявить нейропатический компонент боли и определить его причины у больных с ревматоидным артритом (РА). Материал и методы. Обследованы 183 пациента с достоверным РА, средний возраст 46,5±11,7 года, длительность РА от 3 мес до 30 лет. Проводились ревматологическое, неврологическое обследования с применением опросника DN4, стимуляционная электронейромиография. Результаты и заключение. Признаки нейропатической боли (НБ) по DN4 выявили у 73 (43%) пациентов с РА. Все эти пациенты имели более старший возраст, большую длительность, а также более высокую клиническую стадию заболевания и сниженные функциональные возможности. Связи НБ и активности заболевания получено не было. Поражение периферической нервной системы (ПНС) обнаружили у 96% пациентов с НБ: в виде сенсомоторной полинейропатии (55% случаев), туннельных синдромов (14%), мононейропатии (19%) и их сочетания (4%), шейной миелопатии (4%). Основным этиопатогенетическим фактором периферической НБ при РА является поражение ПНС. Этот факт открывает возможности комплексной терапии хронической боли при РА, в частности с применением витаминов группы В.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, полинейропатия, туннельные синдромы, синдром карпального канала, витамины группы В, болевой синдром.

E.S. Filatova, SH.F. Erdes
Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia

Objective. To determine a neuropathic component of pain and define its causes in patients with rheumatoid arthritis (RA). Material and methods. One hundred and eighty-three patients with confirmed RA, mean age 46,5±11,7 years, RA duration from 3 month to 30 years, were studied. Rheumatology, neurological, using the DN4 questionnaire, examinations and stimulation electromyography were used. Results and сonclusion. Signs of neuropathic pain (NP) assessed with the DN4 were identified in 73 (43%) patients with RA. These patients were older, had longer RA duration as well as higher clinical stage of disease and reduced functional abilities. There were no correlation between NP and disease activity. Peripheral nervous system (PNS) lesions were seen in 96% patients with NP: sensory motor neuropathy (55%), tunnel syndrome (14%), mononeuropathy (19%) and their combinations (4%), cervical myelopathy (4%). PNS lesions is the main etiopathogenetic factor of peripheral NP in RA. This finding opens new perspectives for complex treatment, including group B vitamins, of chronic pain in RA.
Keywords: rheumatoid arthritis, polyneuropathy, tunnel syndrome, carpal tunnel syndrome, group B vitamins, pain syndrome.

Ревматические заболевания (РЗ) — это группа болезней, протекающих преимущественно с системным или локальным поражением соединительной ткани. К ним относятся заболевания с преобладающим поражением суставов, васкулиты и диффузные болезни соединительной ткани. Целостное представление о РЗ строится не только на диагностике, особенностях клиники и лечении болезней соединительной ткани, но и на изучении их осложнений, в частности неврологических проявлений РЗ.

Ревматоидный артрит (РА) — иммуновоспалительное (аутоиммунное) РЗ неизвестной этиологии с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита, возможным развитием полиорганного поражения и тяжелых осложнений, таких как вторичный амилоидоз. РА является наиболее распространенным аутоиммунным заболеванием человека. Он регистрируется во всех странах мира и во всех климатогеографических зонах, во всех возрастных, расовых и этнических группах, поражая 0,5-2% взрослого населения в наиболее работоспособном возрасте (35-55 лет) [1, 2]; женщины болеют чаще, чем мужчины (соотношение ж:м — 3:1). По данным российского эпидемиологического исследования, РА страдают около 800 тыс. человек [3].

Суставной синдром является основным клиническим проявлением болезни: боль, припухлость пораженных суставов и их деформация, утренняя скованность. В развернутых стадиях заболевания возникают выраженные деформации пораженных суставов, повреждения связочного аппарата и синовиальных сумок. На фоне прогрессирования поражения суставов для РА характерно частое развитие системных внесуставных проявлений, таких как ревматоидный васкулит, плеврит, перикардит, синдром Фелти, периферическая полинейропатия (ППН), мононейропатии, поражение глаз, гломерулонефрит.

Хронический болевой синдром в области суставов является наиболее характерным проявлением заболевания, наряду с прогрессирующим поражением суставов, потерей подвижности, утомляемостью. Именно хронический болевой синдром является ведущей жалобой пациентов и оказывает решающее влияние на снижение качества жизни. Боль рассматривают как индикатор активности болезни, и в то же время активность заболевания не всегда является предиктором интенсивности боли и нарушения функции суставов.

Наряду с клиническими признаками воспаления, у пациентов с РА продемонстрировано наличие специфических сенсорных феноменов, характерных для нейропатической боли (НБ), т.е. боли, обусловленной поражением соматосенсорной нервной системы 6. В связи с этим поражение нервной системы у больных с РА на сегодняшний день вызывает интерес как ревматологов, так и неврологов; выявление внесуставных неврологических проявлений заболевания позволяет обсуждать роль нейрогенных механизмов в патогенезе хронического болевого синдрома у больных с РА [7, 8].

По данным литературы 9, частота неврологических осложнений у больных РА составляет от 0,5 до 85% и представлена преимущественно полинейропатией (сенсорной, моторной или сенсомоторной), а также множественными мононейропатиями, шейной миелопатией или туннельными синдромами. В ряде исследований 13 не была показана взаимосвязь лабораторных показателей (СОЭ, СРБ, РФ) с поражением периферических нервов.

В 2012 г. иракскими коллегами поражение периферической нервной системы (ПНС), подтвержденное электронейромиографией (ЭНМГ), было выявлено у 54 (54%) пациентов с достоверным РА, которое было представлено преимущественно сенсорной полинейропатей у 36 (66,6%) пациентов, у 25 (46,74%) больных туннельными нейропатиями, среди которых лидирующим был синдром карпального канала (24,07%), а также нейропатией большеберцового (14,81%) и локтевого (7,40%) нервов. Интерес этой работы заключался в наличии группы контроля, состоящей из 100 здоровых, подобранных по полу и возрасту, у которых показатели ЭНМГ (скорости проведения, амплитуда) были статистически достоверно выше и соответствовали возрастной норме [16]. Большинство исследователей обращают внимание преимущественно на сенсорные полинейропатии, причем протекающие чаще субклинически [17, 18].

ЭНМГ-подтверждение поражения периферических нервов выявляются также у пациентов с РА, не имеющих активных жалоб на сенсорные нарушения. Это было показано в исследовании турецких коллег [12], которые при обследовании 56 пациентов с РА выявили ЭНМГ-подтверждение нейропатии у 20 (36%) пациентов, причем критериями включения в исследование были отсутствие жалоб на сенсорные нарушения и клинически выраженных поражений ПНС.

Основными причинами поражения ПНС являются васкулит и ишемия сосудов, питающих периферические нервы, а также компрессия нерва в области деформации сустава. Диагностика поражения ПНС основывается на наличии чувствительных нарушений в дистальных отделах конечностей, снижении поверхностной и глубокой чувствительности, данных стимуляционной ЭНМГ (снижение скорости распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам и М-ответа в дистальных отделах конечностей).

По данным литературы [18, 19], более чем у 50% пациентов с РА выявляются поражение ПНС в виде полинейропатии, у 10-70% больных — туннельные компрессии, преимущественно представленные синдромом карпального канала. Причем, согласно исследованию, опубликованному в 2012 г. в Clinical Rheumatology [5], полинейропатия характерна для пациентов с продолжительным РА, в то время как туннельные синдромы возникают преимущественно в дебюте заболевания и обусловлены локальными суставными изменениями.

Согласно современным представлениям, полинейропатия и туннельная нейропатия являются этиопатогенетическими факторами периферической НБ. В исследованиях нейропатического компонента боли (НКБ) при РА сопоставление выраженности НБ и представленности поражения ПНС не проводилось и этиопатогенетические факторы, как правило, не обсуждались.

Цель настоящего исследования — выявление НКБ и определение его причин у больных с РА.

В исследовании приняли участие 183 пациента с достоверным РА, средний возраст 46,5±11,7 года, длительность РА от 3 мес до 30 лет (9,1±7,6 года). Пациентам проводилось ревматологическое обследование; для выявления НБ — неврологическое обследование с применением диагностического опросника нейропатической боли (DN4), стимуляционная ЭНМГ.

По данным DN4, 73 (43%) пациента набрали 4 и более баллов, что свидетельствовало о наличие НКБ.

Разделение пациентов на две группы — НКБ+ (73 пациента, имеющие НКБ) и НКБ– (110 пациентов с отсутствием НКБ) — позволило выявить следующие особенности: более старший возраст больного, большая продолжительность заболевания, а также более высокая клиническая стадия и сниженные функциональные возможности. Эти особенности являются факторами, влияющими достоверно на наличие НКБ, причем активность заболевания (индекс DAS28) и уровень СОЭ не оказывали влияние на выраженность боли (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов с РА в зависимости от наличия и отсутствия НКБ

Показатель	НКБ+ (n=78)	НКБ– (n=105)	p
Возраст больного, годы	49,4±9,9	44,5±12,5	0,005
Продолжительность РА, годы	10,7±8,2	7,8±6,8	0,01
Клиническая стадия РА:	0,0001
I	–3 (3,8%)	–10 (9,5%)
II	–5 (6,4%)	–28(26,7%)
III	–26 (33,4%)	–38 (36,2%)
IV	–44 (56,4%)	–29 (27,6%)
Стадия R-графическая:	0,0001
I	–1 (1,3%)	–8 (7,7%)
II	–22 (28,3%)	–54 (51,4%)
III	–38 (48,7%)	–34 (32,4%)
IV	–17 (21,7%)	–9 (8,5%)
ФК:	0,0001
I	–3 (3,8%)	–33 (31,4%)
II	–44 (56,4%)	–62 (59,1%)
III	–30 (38,5%)	–10 (9,5%)
IV	–1 (1,3%)	–0
DAS28, усл. ед.	4,7±1,3	4,5±1,5	0,3
СОЭ, мм/ч	21,5±13,5	21,7±14,4	0,9
ВАШ, баллы	5,9±1,7	4,2±0,9	0,001
EQ-5D, баллы	0,5±0,3	0,4±0,3	0,06

Примечание. ФК — функциональный класс.

Анализ болевого синдрома с помощью наиболее популярного в России опросника DN4 [20] показал наличие различных качественных характеристик хронического болевого синдрома у пациентов с РА. Наиболее частыми дескрипторами НБ были: ощущение прострелов как ударом током (51%), ползание мурашек (40%), покалывание (54%) и онемение (57%).

Полученные данные нашли свое подтверждение в исследовании S. Koop и соавт. [21], в котором приняли участие 159 пациентов с достоверным РА (2015 г.). Большая часть находились на момент исследования в стадии низкой активности заболевания или ремиссии (82,3%). Несмотря на относительно низкую активность болезни, 70 (44%) пациентов обращали внимание на клинически значимые болевые ощущения в течение последних 4 нед (средний балл боли 4 и выше по 10-балльной визуальной аналоговой шкале — ВАШ), которые были представлены различными дескрипторами НБ: ощущением прострела током, жжением, покалыванием, онемением.

Исследование неврологического статуса [22] выявило у пациентов с НКБ поражение ПНС в 96% случаев, представленное дистальной сенсомоторной полинейропатией (55%), туннельными синдромами (14%), мононейропатией (19%), шейной миелопатией (4%), сочетанием полинейропатии с туннельными синдромами (4%). Лишь у 4% пациентов не было выявлено поражение ПНС (табл. 2).

Таблица 2. Поражение ПНС у пациентов при наличии и отсутствии НКБ (в %)

Показатель	НКБ+	НКБ–
Дистальная сенсомоторная ПН	55	10
Туннельные синдромы	14	3,4
Мононейропатии	19	0
Шейная миелопатия	4	0
Сочетание ПН и туннельных синдромов	4	0
Без поражения	4	86,6

Примечание. ПН — полинейропатия.

Полинейропатия чаще выявлялась у пациентов более старшего возраста и длительно болеющих РА, что подтвердило данные зарубежных коллег.

Трудными для диагностики остаются моторные нарушения, поскольку имеющиеся деформации суставов с ограничением активных и пассивных движений и сопутствующими мышечными атрофиями зачастую затрудняют определение причины пареза (снижение мышечной силы): парез вследствие суставной патологии или парез при поражении периферических нервов [6, 15, 16].

Туннельные синдромы, выявленные у 26 (14%) пациентов, были представлены преимущественно поражением срединного нерва на уровне запястного канала — 11 случаев. Клинически поражение срединного нерва характеризовалось наличием чувствительных нарушений в виде гипестезии в области ладонной поверхности кисти, той же поверхности I, II, III и части V пальцев, а также на тыльной поверхности дистальных фаланг II, III и частично IV пальцев кисти. Также больных беспокоило чувство онемения, покалывания, жжения в зоне иннервации срединного нерва.

Анализ полученных данных не выявил различия между больными с полинейропатией и пациентами с туннельности болезни и клинической стадии.

С целью верификации поражения периферических нервов была поведена стимуляционная ЭНМГ, которая выявила некоторое снижение СРБ и амплитуды М-ответа по сенсорным и моторным волокнам в дистальных отделах верхних и нижних конечностях, что позволило говорить о наличии при РА смешанного типа поражения ПНС (как аксонального, так и демиелинизирующего). У пациентов с признаками туннельной компрессии при ЭНМГ были обнаружены признаки частичного блока проведения на уровне запястного канала.

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало наличие смешанного болевого синдрома у больных с РА; наряду с ноцицептивным компонентом боли у ряда пациентов отмечался НКБ. Причиной нейропатического болевого синдрома при РА была в 55% случаев полинейропатия и 14% — туннельная компрессия. Выявленное в результате неврологического обследования пациентов с РА поражение ПНС, следствием которого является нейропатический болевой синдром, диктует необходимость проведения комплексной терапии у данной категории больных.

На сегодняшний день одним из основных методов терапии, направленных на репарацию пораженных нейронов, синтез миелиновой оболочки нервного волокна и транспортных белков в аксонах, а также улучшение процессов энергообеспечения клеток, является терапия витаминами группы В [23, 24].

Спектр заболеваний, при которых патогенетически обосновано применение витаминов группы В, разнообразен. Полинейропатия и туннельные нейропатии как клинические проявления НБ у больных с РА могут являться одним из основных показаний к применению витаминов данной группы при данной патологии.

Анальгетический эффект витаминов группы В в наше время уже не ставится под сомнение, в многочисленных исследованиях 26 доказана необходимость комплексной терапии с их участием в лечении болевых синдромов, сопровождающихся сенсорными нарушениями. За последнее время показана эффективность комплексной терапии НБ при применении габапентина и витаминов группы В. В частности, A. Mimenza и S. Aguilar [28] в 2016 г. провели исследование с применением антиконвульсантов и витаминов В₁₂/В₁ у больных с диабетической полинейропатией. В течение 12 нед пациенты с болевой формой диабетической полинейропатии принимали терапию по двум схемам: габапентин 300-3600 мг + В₁₂ (0,2 мг)/В₁ (100 мг) и прегабалин 75-600 мг. Достоверное снижение выраженности болевого синдрома было получено в обеих группах. Однако комбинация габапентина с витаминами группы В позволила использовать меньшие дозы антиконвульсанта, что представляется немаловажным для клинической практики.

Препаратом выбора, содержащим витамины группы В, является нейробион, представляющий собой комплекс витаминов группы В (В₁, В₆, В₁₂), который оказывает тройное действие на нейроны: нормализует обмен углеводов (В₁); увеличивает синтез нейромедиаторов (В₆); стимулирует синтез защитной миелиновой оболочки (В₁₂). Существует две формы препарата: инъекционная и таблетирования, причем отсутствие содержания в ампуле лидокаина снижает риск развития аллергии.

Схема применения нейробиона варьирует в зависимости от интенсивности болевого синдрома. В случаях выраженного болевого синдрома лечение целесообразно начинать с внутримышечного введения: 3 мл (1 ампула) в сутки, 3-6 дней, до снятия острых симптомов. После уменьшения выраженности симптомов или в случае болевого синдрома умеренной тяжести: по 3 мл (1 ампула) 3 раза в неделю в течение 2-3 нед. В целях профилактики рецидива рекомендуется поддерживающая схема: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1-1,5 мес.

Длительный прием препарата не вызывает аллергической реакции и передозировки витаминами, что было доказано в работе H. Janka и соавт. [29] при обследовании пациентов с диабетической полинейропатией в течение 18 нед терапии.

Таким образом, основным этиопатогенетическим фактором периферической нейропатической боли при РА является поражение ПНС в виде полинейропатии у 55% и туннельного синдрома у 14% пациентов. Учитывая высокую распространенность сенсомоторной аксонально-демиелинизирующей полинейропатии и синдрома карпального канала у больных с РА, необходимо проведение исследований с оценкой эффективности витаминов группы В у этой категории пациентов с целью получения большего болеутоляющего эффекта и улучшения проводимости по периферическим нервам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье обсуждается патогенез болевого синдрома при ревматоидном артрите (РА). Приведены данные литературы и данные собственного исследования о распространенности и значении полиневропатии в патогенезе периферической нейропатической боли. Среди неврологических нарушений при РА выявляется поражение периферической нервной системы, например сенсорная или сенсомоторная аксональная невропатия, демиелинизирующая полиневропатия, миелопатия, туннельный синдром. Моторные нарушения трудно диагностируемы вследствие имеющихся деформаций суставов, ограничения активных и пассивных движений, сопутствующей мышечной атрофии. Поэтому сложно оценить причину пареза – наступает он вследствие суставной патологии или поражения периферических нервов.
В комплексную терапию нейропатического компонента боли при РА входят нестероидные противовоспалительные препараты, базисная противовоспалительная, глюкокортикостероидная и генно-инженерная биологическая терапия, направленная на лечение основного заболевания, препараты центрального действия (анктиконвульсанты и антидепрессанты), а также витамины группы В. Помимо репарации пораженных нейронов, регенерации периферических нервов, активизации синтеза миелиновой оболочки нервного волокна и транспортных белков в аксонах, эти препараты оказывают также анальгетический эффект.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, полиневропатия, витамины группы В, болевой синдром.

Для цитирования: Филатова Е.С., Эрдес Ш.Ф. Полиневропатия при ревматоидном артрите: значение в патогенезе болевого синдрома. РМЖ. 2017;7:470-473.

Polyneuropathy in rheumatoid arthritis: its role in the pathogenesis of pain syndrome
Filatova E.S., Erdes S.F.

Scientific and Research Institute of Rheumatology named after V. A. Nasonova, Moscow

The article discusses the pathogenesis of pain syndrome in rheumatoid arthritis (RA). The literature data and the material of own research are given to show the prevalence and confirm the importance of polyneuropathy in the pathogenesis of peripheral neuropathic pain in this category of patients. Among neurological disorders in RA, peripheral nervous system damage is detected, for example, sensory or sensory motor axonal neuropathy, demyelinating polyneuropathy, myelopathy, tunnel syndrome. Motor disorders are difficult to diagnose due to existing deformities of joints, limitation of active and passive movements, concomitant muscle atrophy. Thus, it is difficult to assess, if paresis is observed due to articular pathology or peripheral nerve damage.
Complex therapy of the neuropathic pain component (NPC) in RA is carried out with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), basic anti-inflammatory, glucocorticosteroid and genetically engineered biological therapy (GEBT) aimed at treating the underlying disease, central action drugs (antikonkulsants and antidepressants), and also B group vitamins. In addition to reparative effect on the damaged neurons, acceleration of the regeneration of peripheral nerves, activation of the synthesis of the myelin sheath of the nerve fiber and transport proteins in axons, these drugs have also an analgesic effect.

Key words: rheumatoid arthritis, polyneuropathy, B group vitamins, pain syndrome.
For citation: Filatova E.S., Erdes S.F. Polyneuropathy in rheumatoid arthritis: its role in the pathogenesis of pain syndrome // RMJ. 2017. № 7. P. 470–473.

В статье обсуждается патогенез болевого синдрома при ревматоидном артрите

Проведенное нами исследование показало, что хронический суставной болевой синдром при РА носит смешанный характер. Наряду с ноцицептивным компонентом, обусловленным воспалением, у 43% пациентов преобладает НКБ, что требует комплексной терапии. Наряду с НПВП, базисной противовоспалительной, глюкокортикостероидной и генно-инженерной биологической терапией, направленной на основное заболевание и ноцицептивный компонент, необходимо рассмотреть терапию нейропатического компонента. Согласно международным рекомендациям, наряду с вышеуказанными препаратами, для лечения НКБ необходимо использовать препараты центрального действия (анктиконвульсанты и антидепрессанты) и витамины группы В.
В течение многих лет ученые занимаются клиническими исследованиями применения при различных неврологических заболеваниях витаминов группы В, прежде всего витаминов В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (цианокобаламин), обладающих определенным механизмом действия.
• Тиамин (В1) оказывает репаративное действие на пораженные нейроны, а также замедляет прогрессирование поражения сосудистого русла.
• Пиридоксин (В6) оказывает нейротропное действие (активируя синтез миелиновой оболочки нервного волокна и транспортных белков в аксонах, ускоряет процесс регенерации периферических нервов) и противоболевое действие.
• Цианокобаламин (В12) активно влияет на энергообеспечение клеток, синтез белка, регенерацию нервной ткани [22–24].
На сегодняшний день уже не ставится под сомнение анальгетический эффект этих витаминов [22, 25, 26] и целесообразность их использования в лечении болевых синдромов с сенсорными нарушениями, а также в комплексной терапии невропатической боли с применением Габапентина [27, 28]. В 2016 г. A. Mimenza и S. Aguilar провели исследование с применением антиконвульсантов и витаминов В1 и В12 у больных с диабетической полиневропатией. В течение 12 нед. пациентам с болевой формой диабетической полиневропатии проводили терапию по 2-м схемам: 1) Габапентин 300–3600 мг + В12 (20 мг) и В1 (100 мг); 2) Прегабалин 75–600 мг. Достоверное снижение выраженности болевого синдрома получено в обеих группах, однако комбинация Габапентина с витаминами В1 и В12 позволила использовать меньшие дозы антиконвульсанта, что является немаловажным аспектом.
Спектр заболеваний нервной системы, при которых патогенетически обосновано применение витаминов группы В, разнообразен. Полиневропатия как основной этиологический фактор периферической нейропатической боли у больных с РА – один из основных показаний к применению витаминов группы В.
Оригинальным препаратом, содержащим комплекс витаминов В1, В6, В12, является Нейробион (МЕРК), он оказывает тройное действие на нейроны: нормализует обмен углеводов (за счет витамина В1); увеличивает синтез нейромедиаторов (за счет витамина В6); стимулирует синтез защитной миелиновой оболочки (за счет витамина В12). Препарат выпускается в 2-х формах: инъекционной и таблетированной, при этом отсутствие в препарате лидокаина снижает риск развития аллергии.
Показания к применению препарата Нейробион (МЕРК):
• нейропатическая боль при полинейропатии;
• болевой синдром при заболеваниях позвоночника (люмбоишиалгия, плексопатия, корешковый синдром, вызванный дегенеративными изменениями позвоночника);
• невриты и невралгии (невралгия тройничного нерва, неврит лицевого нерва, межреберная невралгия).
Схемы применения препарата Нейробион (МЕРК) различаются в зависимости от интенсивности болевого синдрома. При выраженном болевом синдроме лечение целесообразно начинать с внутримышечного введения 3 мл/сут (1 ампула) до снятия острых симптомов. После уменьшения выраженности симптомов или при умеренной их тяжести назначают по 3 мл (1 ампула) 3 р./нед. в течение 2–3-х недель. В целях профилактики рецидива рекомендуется поддерживающая схема: внутрь по 1 таблетке 1–3 р./сут в течение 1–1,5 мес. или по назначению врача.
Следует обратить внимание, что при длительном курсе терапии (18 нед.) диабетической полиневропатии витаминами группы В не наблюдалось побочных эффектов, которые могли бы свидетельствовать о передозировке препарата [29].
Синергическое взаимодействие препаратов с различными механизмами действия обусловливает больший болеутоляющий эффект при меньших неблагоприятных явлениях.

Только для зарегистрированных пользователей

Юсупов Ф.А., Грошев С.А.
Кафедра неврологии, психиатрии и наркологии медицинского факультета Ошского государственного университета, г. Ош, Кыргызская Республика

При ревматоидном артрите (РА) в патологический процесс достаточно часто вовлекается нервная система [2, 4, 5], что значительно ухудшает прогноз и усложняет реабилитационную тактику. При этом чаще поражается периферический отдел нервной системы [1, 4], поражение же центральной нервной системы (ЦНС) в доступных источниках недостаточно освещено. Вместе с тем признаки вовлечения ЦНС говорят о высокой активности процесса и, конечно, значительно снижают трудоспособность больных [3].

Целью настоящей работы явилось изучение клинических проявлений поражения ЦНС у больных РА.

Материалы и методы.

Под нашим наблюдением находились 15 больных. Все больные женского пола в возрасте от 20 до 63 лет (средний возраст составил 34 года) с достоверным диагнозом РА по критериям Американской ревматологической ассоциации (АРА). Степень активности и вариант течения определяли согласно критериям, принятым в Институте ревматологии АМН РФ [4]. Длительность заболевания составила от 1 года до 30 лет.

У одиннадцати было медленно прогрессирующее течение заболевания и у 4 – быстро прогрессирующее. I степень активности имела место у четверых больных, у девяти обследованных – II степень, и у 2-х больных – III степень. У большинства наблюдаемых пациентов (9 человек) диагностировали ФНСII, у 5 больных – ФНСIII и у 1 – ФНСI.

Все больные обследовались в кардиоревматологическом отделении Ошской областной объединенной клинической больницы. Обследование проводилось до начала базовой терапии заболевания.

Ко всем больным были применены общеклинические, неврологические и лабораторные методы обследования: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, иммунологические тесты Валера-Розе, Жокинена, на анстистрептолизин–О (АСЛ-О), антистрептокиназу (АСК), ревматоидный фактор (РФ), С-реактивный протеин (СРП), реакцию Вассермана (RV). Кроме того, всем больным проводились исследование глазного дна, эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) и электроэнцефалография (ЭЭГ). Так же проводили рентгенографию черепа, шейного отдела позвоночника и вовлеченных в патологический процесс суставов.

Поражение нервной системы было выявлено у 14 из 15 больных. Последнее проявлялось мононейропатиями у трех больных, полинейропатиями у двенадцати, радикулопатиями – у десяти больных; у шести наблюдаемых - цервикокраниалгиями; и у двух больных - невралгией тройничного нерва.

Наряду с этими неврологическими проявлениями, у одиннадцати больных было обнаружено поражение ЦНС различной степени выраженности.

При тщательном обследовании удалось выяснить, что у одного из 15 больных РА дебютировал астеновегетативным синдромом. Последний проявлялся в повышенной рассеянности внимания, лабильности настроения, высокой утомляемости и раздражительности. Только лишь полтора года спустя, возникли жалобы со стороны суставов, характерные для основного заболевания. На фоне последних увеличилась выраженность астеновегетативного синдрома и присоединились другие признаки вовлечения ЦНС.

У двух из пятнадцати больных симптомы поражения ЦНС возникли в течение 3 месяцев после начала заболевания. Они проявились в виде диффузной головной боли и системного головокружения у одного из наблюдаемых. У другого больного возникли головная боль, локализованная в затылочной и теменных областях с последующим распространением на виски; головокружения; повышенная раздражительности и лабильность.

Поражение ЦНС у остальных описываемых больных развилось на фоне основного заболевания, через различные периоды после его начала.

У четверых больных наблюдалось нарушение сна, которое характеризовалось у двух из них сонливостью в течение суток, а у двух других – беспокойным сном, с длительным периодом засыпания и частыми пробуждениями в течение ночи. У шести больных наблюдалось нарушение памяти. Из них четверо жаловались на нарушение запоминания и быстрое забывание нового материала, а двое – на забывание давно прошедших событий.

Пирамидный синдром выявился у пяти больных. Он проявился снижением силы мышц одной или двух конечностей одной половины тела до 2-3 баллов, повышением тонуса мышц различной степени выраженности по моно- или гемитипу, положительными разгибательными патологическими рефлексами Бабинского, Жуковского, симптомом веера.

Атаксия мозжечкового генеза была зафиксирована у семи больных. Признаками ее явились шаткая походка, неустойчивость в позе Ромберга, положительными пробами на мимопопадание с закрытыми и открытыми глазами, наличием горизонтального нистагма разной размашистости.

У двоих больных наблюдалась вовлечение лобной доли. Наряду с признаками корковой атаксии, у них зафиксировали элементы лобной психики, что давало основание для проведение дифференциальной диагностики с объемным процессом головного мозга. Для этого проводились ЭхоЭГ, ЭЭГ и исследование глазного дна в динамике. Результаты первых трех из этих методов подтвердили лишь диффузную ишемизацию головного мозга без развития очаговых поражений. Так, на ЭхоЭГ смещения М-эха обнаружено не было ни у одного больного; на ЭЭГ отмечалась распространенная синхронизация электрической активности с преобладанием a - и D -волн. Сосуды глазного дна были извиты и сужены.

Эпилептиформные припадки по типу Petit mal были обнаружены у одной наблюдаемой больной. Данный синдром возник через 14 месяцев со дня начала заболевания. Прием антиэпилептических препаратов, продолжающийся до настоящего времени, позволил снизить частоту припадков. В данном случае на ЭхоЭГ не отмечалось смещения М-эха, но на ЭЭГ отмечались пик-волны распространенного характера и комплексы в виде медленных двугорбых волн.

У десяти больных РА отмечались явления дисциркуляции в бассейне позвоночных и основной артерий, что проявлялось выраженным неврастеническим синдромом, симптомами орального автоматизма, нарушением памяти по типу фиксационной амнезии, снижением внимания, сужением артерий сетчатки.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) отмечались у двух наблюдаемых пациентов, что выражалось у одного из них внезапным снижением силы и ловкости верхней конечности справа, повышением тонуса ее мышц, дизартрией, нарушением ориентировки в пространстве, положительным рефлексом Маринеску-Радовичи. У второго больного наблюдались снижение силы в обеих конечностях правой стороны, дизартрия, выпадение блоков информации о давно прошедших событиях из памяти, положительные рефлексы Жуковского, Бабинского, Гордона. Обнаруженный неврологический дефицит полностью восстанавливался в течение 10-11 часов у первого больного и 12-14 часов - у второго.

Результаты нашего исследования согласуются с данными мировой литературы в том, что наиболее часто поражение нервной системы при РА проявляется периферическими нарушениями[1, 6].

Однако в наших наблюдениях нам удалось зафиксировать наряду с поражением периферии нервной системы вовлечение и центральных ее отделов (эпилептиформный синдром, ПНМК, дисциркуляторная энцефалопатия, астеновегетативный и псевдобульбарный синдромы). Вероятно последнее обуславливается тем, что патогенез РА располагает к поражению ЦНС за счет васкулопатий и ишемии так же, как и к поражению периферической нервной системы [4].

Вовлечение нервной системы в патологический процесс не коррелирует с длительностью заболевания, т.к. последняя составила 2-30 лет. Удалось выяснить, что возможно начало заболевания с признаков поражения ЦНС, хотя в доступной литературе указывается, что вовлечение нервной системы происходит через 1-5 лет [4, 5].

Обнаружена определенная связь между активностью патологического процесса и поражением нервной системы в целом. Чем активнее основное заболевание, тем более выражено поражение нервной системы и разнообразней клинические проявления.

Вовлечение в заболевание ЦНС часто обуславливается распространением воспаления и деформации на суставы цервикокраниального сегмента скелета.

Суммируя все вышеизложенное можно заключить, что при РА наряду с периферией нервной системы поражаются и центральные ее отделы. Предрасполагают к этому единые стороны патогенеза данных изменений и вовлечение в воспалительный процесс шейного отдела позвоночника, результатом чего является дисциркуляция в бассейне позвоночных и основной артерий.

Причем спектр клинических проявлений вовлечения ЦНС достаточно широк и разнообразен, равно как и сроки возникновения этих симптомов. В связи с чем необходимо участие невропатолога в лечении такого грозного заболевания как РА уже на ранней стадии его течения.

Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей в 3-х тт. под редакцией Ф.И. Комарова - Москва, Медицина. 1999 г. Том III, стр. 485-495.

Мамасаидов А.Т., Юсупов Ф.А. – Наука и новые технологии, №3, 2001. Стр. 21-22.

Медицинская газета. №№ 26-27 от 11.04 и 13.04 2001 г. "Ревматоидный артрит", стр. 8-9.

Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. – Москва, Медицина, 1989 г. Стр. 253-291.

Справочник по ревматологии под ред. Насоновой В.А. – Москва, Медицина. 2000 г. Стр. 75-80.