Поражение почек при ревматоидном артрите презентация

Презентация на тему: " РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом)" — Транскрипт:

2 воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов

3 Эпидемиология Распространенность в популяции в среднем составляет 1% Болезнь встречается примерно в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин

4 Этиология Этиология РА неизвестна Генетическая предрасположенность Риск заболеть РА увеличен (примерно в 16 раз) у кровных родственников больных Гормональные нарушения О роли гормонов (половые гормоны, пролактин) свидетельствует тот факт, что в возрасте до 50 лет РА наблюдают примерно в 2-3 чаще у женщин, чем у мужчин

5 Патогенез генерализованное, иммунологически обусловленное (аутоиммунное) воспаление, приводящее к развитию широкого спектра внесуставных (системных) органных проявлений и катаболических нарушений

6 Этиологический фактор+генетическая предрасположенность Синтез β-лимфоцитами агрегированного Ig Образование антител (ревматоидных факторов) Взаимодействие IgJ+ РФ с образованием иммунных комплексов Отложение ИК в эндотелии сосудов Фагоцитоз нейтрофилами и макрофагами Активация системы комплемента, кининов, плазменных факторов свертывания крови Ревматоидный синовит, системные проявления ревматоидного артрита

7 Классификация (ВНОР, 2005) 1. Клиническая характеристика: Ревматоидный артрит (полиартрит, олигоартрит, моноартрит); Ревматоидный артрит с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артрит, ишемическая полинейропатия, хронические язвы голеней, феномен Рейно, полисерозит, склерит, лимфоаденопатия); Особые синдромы (синдром Стилла у взрослых, синдром Фелти, синдром Шегрена);

8 2. Клинико-иммунологическая характеристика: Серопозитивный Серонегативный

9 3. Стадии по рентгенологическим данным: І - околосуставной остеопороз ІІа – стадия І +сужение суставных щелей ІІb– стадия ІІа + немногочисленные костные эрозии (до 5) ІІІ - стадия ІІb+ множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи в суставах ІV – стадия ІІІ+ костный алколоз

10 4. Функциональная способность: І – полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничений ІІ- адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной физической нагрузки (несмотря на определенные трудности) ІІІ– ограниченная возможность выполнять нормальные ежедневные нагрузки ІV– полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки

12 Общие проявления ощущение генерализованной слабости скованность, особенно в утренние часы артралгии похудание субфебрильная температура тела лимфаденопатия

13 Поражение суставов Утренняя скованность. Её длительность обычно тесно связана с выраженностью синовита и составляет не менее 1 ч Характерно симметричное поражение суставов кистей (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных), а также плюснефаланговых суставов

14 Характерно вовлечение в процесс коленных, голеностопных, плечевых, локтевых и тазобедренных суставов, а также шейного отдела позвоночника

16 Кисть 1 – припухлость ПЯФ и ПМФ суставов, 2 – симметричная припухлость в области запястий, 3 – сгибательная контрактура пальцев кисти, 4 – ульнарная девиация пальцев кисти, 5 – ладонный (волярный) подвывих 2-го ПЯФ и лучезапястного суставов, 6 – подвывих головки локтевой кости, 7 – атрофия межкостных мышц.

19 Деформации межфаланговых суставов

21 Z-образная деформация I пальца

23 Внесуставные проявления Ревматоидные узелки Ревматоидные узелки выявляют у 20-50% больных РА. Они наиболее часто локализуются поверхностно в местах, подверженных механическому сдавлению (в области сумки и вдоль сухожилий локтевого отростка, ахиллова сухожилия, над мелкими суставами кистей), очень редко - в ткани висцеральных органов

24 Поражение лёгких На аутопсии признаки поражения лёгких выявляют у половины больных РА. Однако клинически значимую патологию (плеврит, интерстициальный лёгочный фиброз, неотличимый от идиопатического, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгком, лёгочный васкулит) наблюдают реже, обычно у больных с тяжёлым серопозитивным РА. Кроме того, патология лёгких может быть связана с приёмом многих базисных противоревматических препаратов (метотрексат, D-пеницилламин, соли золота). В целом, смертность больных РА от лёгочной недостаточности в 2 раза выше, чем в общей популяции.

25 Поражение сердца Поражение сердца связано с различными формами патологии, в том числе с васкулитом, образованием узелков, амилоидозом, серозитом, вальвулитом и фиброзом, и чаще встречается при тяжёлом течении заболевания. Наибольшее клиническое значение имеет перикардит (сухой, реже выпотной). Необходимо учитывать, что больные РА склонны к раннему развитию атеросклеротического поражения сосудов.

26 Поражение глаз Наиболее частое офтальмологическое проявление РА - сухой кератоконъюнктивит, развивающийся в рамках вторичного синдрома Шёгрена, часто выявляемый только при специальном офтальмологическом обследовании. Нередко наблюдают эпизоды эписклерита и склерита. Описано развитие склеромаляции, связанной с образованием ревматоидных узелков в области склеры

27 Поражение нервной системы Поражение нервной системы включает компрессионную невропатию (туннельные синдромы), симметричную сенсорно- моторную невропатию и множественный мононеврит. Невропатия - характерное проявление ревматоидного васкулита. Тяжёлым, хотя и очень редким, осложнением является цервикальная миелопатия, связанная с подвывихом в области атлантозатылочного сочленения

28 Поражение мышц Поражение мышц проявляется мышечной слабостью, обычно связанной с мышечной атрофией, возникающей на фоне воспаления суставов, или периферической невропатией. Необходимо принимать во внимание возможность развития синдрома миопатии на фоне лечения D-пеницилламином, невро- или миопатии на фоне лечения антималярийными препаратами и миопатии, индуцированной глюкокортикоидами

29 Поражение почек Поражение почек, обусловленное самим РА, редко клинически значимо. При биопсии почек могут выявляться признаки мезангиального гломерулонефрита и очень редко мембранозной нефропатии. Иногда наблюдают развитие нефротического синдрома, связанного с вторичным амилоидозом или приёмом базисных противоревматических препаратов (соли золота, D- пеницилламин). Амилоидоз развивается преимущественно у больных с длительно текущим РА с высокой воспалительной активностью. Наиболее характерный признак амилоидоза - развитие стойкой протеинурии, позднее нефротического синдрома

30 Ревматоидный васкулит Клинически выраженный системный ревматоидный васкулит относится к числу редких осложнений РА и обнаруживается менее чем у 1% больных, но на аутопсии признаки воспалительного поражения сосудов выявляют почти в четверти случаев

31 Синдром Фелти Синдром Фелти - симптомокомплекс, проявляющийся выраженной нейтропенией, спленомегалией, тяжёлым поражением суставов, системными проявлениями (васкулит, невропатия, лёгочный фиброз, гепатомегалия, синдром Шёгрена), гиперпигментацией кожи нижних конечностей и высоким риском инфекционных осложнений

32 Синдром Шёгрена Синдром Шёгрена - аутоиммунная экзокринопатия (аутоиммунный эпителит), наиболее часто встречается при РА. Проявления сухой кератоконъюнктивит (ощущение зуда, жжения, дискомфорта, позднее снижение остроты зрения, рези, "песка в глазах") и ксеростомию (сухость во рту)

33 Диагностика ОАК - гипохромная анемия, тромбоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ, нейтропения Биохимия крови: увеличение СРБ гипергаммаглобулинемия, гипокомплементемия. Иногда наблюдают увеличение уровня печёночных ферментов (АСТ,АЛТ) связанное с активностью заболевания

34 Иммунологическое исследование Выявление РФ класса IgM, который в целом выявляют у 70-90% больных: - серонегативный - серопозитивный Повышение титра антинуклеарного (АНФ) фактора

35 Анализ синовиальной жидкости характерно снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6 * 10 9 /л) с нейтрофилёзом (25-90%).

36 Рентгенологическое исследование околосуставной остеопороз образование эрозий (или узур) на суставных поверхностях развиваются обширные разрушения (остеолиз) суставных поверхностей, вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп сужение суставных щелей, вплоть до их исчезновения (анкилоз) и подвывихи в пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах с отклонением в латеральную сторону

37 Артроскопия Определение антител к цитруллину МРТ

1 часа Припухание 3 суставных зон и более, наблюдавшееся врачем Припухание суставов кисти Симметричность припухания Ревматоидные узелки РФ в плазме крови R -изменения (эрозии, отчетливый остеопороз) 4 " title="Критерии диагноза Утренняя скованность суставов >1 часа Припухание 3 суставных зон и более, наблюдавшееся врачем Припухание суставов кисти Симметричность припухания Ревматоидные узелки РФ в плазме крови R -изменения (эрозии, отчетливый остеопороз) 4 " > 38 Критерии диагноза Утренняя скованность суставов >1 часа Припухание 3 суставных зон и более, наблюдавшееся врачем Припухание суставов кисти Симметричность припухания Ревматоидные узелки РФ в плазме крови R -изменения (эрозии, отчетливый остеопороз) 4 критерия из 7 1 часа Припухание 3 суставных зон и более, наблюдавшееся врачем Припухание суставов кисти Симметричность припухания Ревматоидные узелки РФ в плазме крови R -изменения (эрозии, отчетливый остеопороз) 4 "> 1 часа Припухание 3 суставных зон и более, наблюдавшееся врачем Припухание суставов кисти Симметричность припухания Ревматоидные узелки РФ в плазме крови R -изменения (эрозии, отчетливый остеопороз) 4 критерия из 7"> 1 часа Припухание 3 суставных зон и более, наблюдавшееся врачем Припухание суставов кисти Симметричность припухания Ревматоидные узелки РФ в плазме крови R -изменения (эрозии, отчетливый остеопороз) 4 " title="Критерии диагноза Утренняя скованность суставов >1 часа Припухание 3 суставных зон и более, наблюдавшееся врачем Припухание суставов кисти Симметричность припухания Ревматоидные узелки РФ в плазме крови R -изменения (эрозии, отчетливый остеопороз) 4 ">

39 Лечение Общие рекомендации Обсудить с пациентами план лечения, объяснить характер болезни Оценить домашнюю и рабочую обстановку, при необходимости рекомендовать смену профессии и стиля жизни (избегать избыточной нагрузки на поражённые суставы и др.) Обеспечить полноценную разгрузку и защиту поражённых суставов (ортопедические приспособления), наметить программу физиотерапии и лечебной физкультуры При необходимости назначить терапию по поводу язвенной болезни, проводить профилактику и лечение остеопороза, контролировать АД и интеркуррентные инфекции

40 Применение НПВС - основной метод симптоматического лечения РА, направленный на уменьшение боли и воспаления в суставах. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 - диклофенак натрия, кетопрофен, декскетопрофен и т.д. Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 - мелоксикам, этодолак, набуметон, нимесулид Специфические ингибиторы ЦОГ-2 – целекоксиб (целебрекс), рефекоксиб, вальдекоксиб

41 Глюкокортикоиды Низкие дозы ГКС (менее 10 мг/сут) используют в качестве так называемой "бридж"-терапии Пульс-терапия ГКС - быстрое (в течение мин) в/в введение больших доз ГКС Пульс-терапия ГКС (метилпреднизолон, дексаметазон) позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного (3-12 нед) подавления активности воспалительного процесса даже у больных, резистентных к предшествующей терапии Местная терапия ГКС

42 Базисная терапия Плаквенил Сульфасалазин Метотрексат Лефлуномид Препараты золота (тауредон, ауранофил) Азатиоприн D-пеницилламин Циклоспорин Инфликсимаб Циклофосфамид

43 Лечебная физкультура Физиотерапии, особенно лазерное облучение поражённых суставов Санаторно-курортное лечение показано только больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии

44 Ортопедическое лечение В качестве ортопедического пособия применяют особые ортопедические приспособления из термопластика, надеваемые на время сна, удерживающие сустав в правильном положении. Широко используют эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов и хирургическое лечение деформаций кистей и стоп

Презентация для студентов медицинского колледжа

Скачать:

Вложение	Размер
revmatoidnyy_artrit.pptx	2.76 МБ

Подписи к слайдам:

ЭТИОЛОГИЯ Вирусная теория (вирус Эпштейн-Барр, ВПЧ 19, лимфотропный Т-клеточный вирус) Генетическая теория ( HLA-DR1,HLA-DR4 )

Хроническое системное аутоимунное заболевание соединительной ткани, сопровождающееся преимущественным поражением периферических суставов с развитием в них эрозивно-деструктивных изменений и анкилозирования. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

ПАТОГЕНЕЗ РА 1.Нарушения соотношения между T- хелперами(Т -CD4+ ) и T- супрессорами (T-CD25+) 2.Инфиьтрация синовиальной оболочки Т -CD4+ ,макрофагами,пазматическими клетками(ПК) 3.Взаимодействие Т -CD4+ и ПК запускает иммунный ответ. 4. ПК синовии продуцируют измененный агрегированный IgG, он распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и ПК синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела — ревматоидные факторы (РФ) . Важнейшим является РФ класса IgM, который обнаруживается у 70-80% больных РА. При определении в крови больных РА классического РФ IgM говорят о серопозитивном варианте РА.

ПАТОГЕНЕЗ РА 5. Образованные иммунные комплексы поглощаются макрофагами, которые в результате погибают и высвобождают лизосомальные ферменты в окружающие ткани. 6. Вследствие аутоиммунного воспалительного процесса формируется паннус — грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и богатая сосудами. Паннус интенсивно растет, проникает из синовиальной ткани в хрящ и разрушает его посредством воздействия ферментов, индуцированных продукцией цитокинов внутри самого паннуса. 7. Постепенно внутрисуставный хрящ исчезает, происходит замена его грануляционной тканью и развивается анкилоз. Хроническое воспаление околосуставных тканей, капсулы суставов, связок, сухожилий приводит к деформации суставов, подвывихам, контрактурам.

СУСТАВНОЙ СИНДРОМ Боли в мелких суставах кистей и стоп Симметричное поражение суставов Припухлость и покраснение Утренняя скованность более 1 часа Ограничение активных и пассивных движений суставов Суставные деформации Анкилозы

РА СУСТАВНОЙ СИНДРОМ

СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Синдром общей интоксикации (анорексия, лихорадка, тахикардия, утомляемость, адинамия) Атрофия мышц Васкулит кожи (мелкоточечные к ровоизлияния, дигитальный артериит, livedo reticularis ) Ревматоидные узелки (узелки Гебердена и Бушара) Периферическая лимфаденопатия Спленомегалия (+ симптом Рагозы) Анемический синдром (спленомегалия, анемия хронического воспаления) Поражения легких ( п леврит, интерстициальный пневмонит) Поражение ССС (кардит,выпотной перикардит) Поражение почек (иммунокомплексный гломерулонефрит, амилоидоз) Поражение ЖКТ (НПВП - индуцированные гастропатии) Поражения глаз (иридоциклит) Поражения нервной системы (поиневропатии, вегетативные нарушения) Эндокринная система (часто сочетанно е аутоимунным тиреоидитом)

РА системные проявления Атрофия мышц Множественные ревматоидные узелки

ДИАГН О СТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АКР,1997 Критерий Определение Утренняя скованность Длительность не менее 1 часа до максимального улучшения(в течении 6 недель и более) Артрит трех и более суставов Припухлость мягких тканей или выпот (но не костные разрастания), определяемые врачом в 3-х и беоее областях из 14, в течение Артрит суставов кистей Припухлость в области проксимальных межфаланговых,пястно-фаланговых,лучезапястных суставов в течении 6 недель и более.

ДИАГН О СТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АКР,1997 Критерий Определение Симметричный артрит Одновременное (с обеих сторон) поражение одинаковых суставных областей из 14. Ревматоидные узелки Ревматоидный фактор Увеличенный уровень в крови Рентгенологические изменения Костные эрозии/значительная декальцификация кистей в пораженных суставах\околосуставных областях.

Классификация РА(МКБ- X ) Серонегативный РА Синром Фелти Ревматоидная болезньлегких Ревматоидный васкулит РА с вовлечением других органов Другие серопозитивные РА Серопозитивный РА неуточненный Другие РА Серонегативный РА Болезнь Стилла у взрослых Ревматоидный бурсит Ревматоидный узелок Воспалительная полиартропатия Другие уточненный РА РА неуточненный

КЛАССИФИКАЦИЯ РА ПРИНЯТАЯ АССОЦИАЦИЕЙ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ, 2007 г . Серопозитивный РА Серонегативный РА Особые клинические формы РА: Синдром Фелти Болезнь Стилла у взрослых Вероятный РА

АЛГОРИТМ ФОРМИРОВАНИЯ ДИАГНОЗА 1.Классификация по АРР, 2007 в скобках МКБ- X 2.Стадия 3.Активность 4.Есть или нет системные проявления(какие?) 5.Инструментальная характеристика (эрозивный / неэрозивный) в скобках отмечают рентгенологическую стадию 6.АЦЦП(+/-) 7.Функциональный класс 8.Осложнения

Описание презентации по отдельным слайдам:

Ревматоидный артрит Системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.

Этиология Причины заболевания на сей день неизвестны. Косвенные данные, такие, как увеличение количества лейкоцитов в крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), указывают на инфекционную природу процесса. Полагают, что заболевание развивается в результате инфекции, вызывающей нарушения иммунной системы у наследственно предрасположенных лиц; при этом образуются т. н. иммунные комплексы (из антител, вирусов и проч.), которые откладываются в тканях и приводят к повреждению суставов.

Эпидемиология Ревматоидный артрит распространён по всему миру и ему подвержены все этнические группы. Распространенность 0,5-1 % (до 5 % у пожилых) Соотношение м : ж = 1:3 Пик начала заболевания — 30-35 лет.

Факторы возникновения 1. Генетическая предрасположенность 2. Инфекционный фактор. Гипотетические триггеры ревматических заболеваний: парамиксовирусы — вирусы паротита, кори, респираторно-синцитиальной инфекции; гепатовирусы — вирус гепатита В; герпесвирусы — вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр; ретровирусы — Т-лимфотропный вирус. 3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д.)

Клиника В первой стадии происходит периартикулярный отек синовиальных сумок, вызывающее боль, местное повышение температуры и припухлость вокруг суставов. Вторая стадия — это стремительное деление клеток, которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки. В третьей стадии воспалённые клетки высвобождают фермент, который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации задетых суставов, увеличению боли и потере двигательных функций.

Симптомы Усталость; Утренняя скованность; Слабость; Похожие на грипп симптомы, включая невысокий жар; Боли при длительном сидении; Вспышки активности заболевания сопровождающиеся ремиссией; Мышечные боли; Потеря аппетита, депрессия, потеря веса, анемия, холодные и/или потные ладони и ступни; Нарушение желез в районе глаз и рта, вызывающее недостаточную выработку слез и слюны.

Диагностика Основывается на биохимическом анализе крови, изменениях в суставах, видимых на рентгене, и на использовании основных клинических маркеров, к которым относятся: суставной синдром как таковой, а также в сочетании с общеклиническими проявлениями — лихорадкой, слабостью, потерей веса и другими. При анализе крови исследуют СОЭ, ревматоидный фактор (ревмо-фактор), количество тромбоцитов и т. д. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП.

Профилактика и лечение При наличии инфекции или подозрении на неё необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом. При отсутствии ярких внесуставных проявлений лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств. Одновременно в наиболее воспалённые суставы вводят кортикостероидные препараты. Иммунокомплексная природа болезни делает показанным проведение курсов плазмафереза, дающего выраженный эффект. Необходимым компонентом в комплексе противоостеопоротических мероприятий является диета с повышенным содержанием кальция. Источниками кальция являются молочные продукты, миндаль, лесные и грецкие орехи и т. д., а также препараты кальция в сочетании с витамином D. Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.

Медикаментозное лечение нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); базисные препараты; глюкокортикостероиды (ГКС); биологические агенты. НПВП Базисные препараты ГКС Биологический агент – галофугинон

Ревматоидный артрит (РА) дифференцированное лечение

Ревматоидный артрит Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита.

Особенности суставного синдрома при РА Воспалительный тип поражения Стойкий Эрозивный Прогрессирующий Симметричный Отсутствие реакции на НПВС ( при оценке прогрессирования)

Диагностические критерии РА (ARA. 1987) 1. Утренняя скованность (больше 1 часа) 2. Артрит 3-х и более суставных зон 3. Артрит суставов кисти 4. Симметричный артрит 5. Ревматоидные узелки 6. РФ в сыворотке крови R-о изменения Сохранение 1-4 пп. в течение 6 недель диагноз РА очень вероятен пп. 2-3 оцениваются врачом

Лечение РА Цель: достижение клинико-иммунологической ремиссии Задачи: купирование суставного синдром и экстраартикулярных проявлений предупреждение прогрессирования болезни контроль и профилактика осложнений болезни (амилоидоз почек, остеопороз) и терапии (гастропатии, лекарственная нефропатия, гепатотоксичность и др.).

Критерии клинической ремиссии РА Пациент с РА должен удовлетворять 5 или 6 перечисленным ниже критериям в течение не менее двух месяцев: 1. Длительность утренней скованности не более 15 минут. 2. Отсутствие утомляемости. 3. Отсутствие болей в суставах в покое. 4. Отсутствие болезненности суставов при пальпации. 5. Отсутствие припухлости мягких тканей в области суставов или сухожилий. СОЭ менее 20 мм\ч у женщин и 15 мм\ч у мужчин по Панченкову ( 30 мм\ч и 20 м\ч соответственно по методу Вестергрена).

Состояния, исключающие полную клиническую ремиссию Клинические проявления одного или более из перечисленных: 1. Активный васкулит. 2. Перикардит. 3. Плеврит. 4. Миокардит. 5. Необъяснимые снижение массы тела и лихорадка, вторичные по отношению к РА

Общая схема патогенетической терапии РА Лекарственная системная фармакотерапия Противовоспалительные препараты (НПВС, ГКС). Медленнодействующие (базисные) препараты и методы Локальная терапия (ГКС внутрисуставно, мази с НПВС, димексид Вспомогательные методы: экстракорпоральные, физиолечение , сан.кур. лечение , ЛФК Хирургические методы : ранняя синовэктомия , поздние коррегирующие операции

Классификация средств для лечения РА ( Edmonds J.P. et al.1993) Симптом – модифицирующие антиревматические препараты ( СМРТ) - А. НПВС, В. ГКС 2. Модифицирующие болезнь антиревматические препараты ( МБАРП) А. Нецитотоксические: 1. Антималярийные, 2.соли Au, 3. Сульфасалазин 4. Д-пеницилламин Б. Цитотоксические 1. Метотрексат 2. ЦФ 3. Хлорбутин 4.Азатиоприн 5. Циклоспорин - А 6. Лефлуномид 7. Проспидин** В. Биологические агенты 3. Болезнь – контролирующие антиревматические препараты - не существуют на сегодняшний день

НПВС НПВС представляют собой класс фармакологических агентов, терапевтическая активность которых связана с предотвращением развития или снижением интенсивности воспаления. В настоящее время существует более 50 различающихся по химической структуре лекарственных форм, классифицируемых как НПВС.

Основные показания к применению НПВС Заболевания и травмы опорно- двигательного аппарата (артриты, артрозы, боль в спине, периартикулярных тканях) СЗСТ и васкулиты Боль любой локализации и происхождения Послеоперационная боль Профилактика сосудистых катастроф (только аспирин)

Классификация НПВС по ингибированию ЦОГ-1 / или ЦОГ- 2

Вопросы рациональной терапии НПВП 1. Выбор эффективного препарата 2. Выбор оптимальной дозы и способа введения 3. Определение длительности курса лечения 4. Прогноз безопасности 5. Расчет стоимости 6. Оценка эффективности 7. Оценка переносимости

Общие принципы рационального применения НПВС 1. Учет главных противопоказаний (показания общие) к применению НПВС (язвенная болезнь, бронхиальная астма, индивидуальная непереносимость какой-либо группы НПВС в анамнезе). 2. Желательна всегда монотерапия НПВС, т.к. при приеме двух и более препаратов увеличивается риск развития побочных эффектов и возможны нежелательные взаимодействия препаратов. 3. Не существует одного самого лучшего препарата для всех больных. Выбор НПВС и дозы производится эмпирически, поскольку индивидуальная эффективность и переносимость отдельных препаратов колеблется в широких пределах.

Общие принципы рационального применения НПВС 4. Препарат не следует менять, пока он проявляет свое действие и пока нет выраженным побочных эффектов. 5. Следить за появлением побочных действий. Для профилактики гастропатии, предпочтение капсулированным препаратам и препаратам в оболочке, применять комбинированные препараты (артротек, в состав которого входит диклофенак и мизопростол). 6. Лечение начинают с мин.дозы НПВС, чтобы уменьшить выраженность возможных побочных действий. При хорошей переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают.

Общие принципы рационального применения НПВС 7. При сочетании НПВС с другими лекарственными средствами следует помнить об их перекрестном взаимодействии с противосудорожными, противодиабетическими средствами, дигитоксином и др. 8. Кратность приема препаратов в течение дня зависит от особенностей фармакокинетики НПВС. Для большинства из них используются 3-4 разовые приемы (короткодействующие препараты). 9. Для повышения эффективности НПВС имеет значение индивидуальное распределение величины разовых доз препарата в течение дня в зависимости от колебаний выраженности и ритма болей (при ОА усиление болей во второй половине дня и физической нагрузке).

Влияние НПВС на ЖКТ · У 30-40% больных, получающих НПВС более месяца, наблюдаются эрозивный гастрит, диспепсия · 30% гастропатия протекает бессимптомно у 10-20% - развивается язва желудка, у 2-5% - кровотечение или перфорация язвы.

Основные факторы риска развития НПВС - гастропатии 1. Определенные: возраст старше 65 лет, наличие патологии ЖКТ в анамнезе, прием высоких доз НПВС или одновременный прием нескольких НПВС, сочетанный прием глюкокортикоидов и антикоагулянтов, длительность лечения НПВС более 3 месяцев).

Основные факторы риска развития НПВС - гастропатии 2. Вероятные: наличие определенного заболевания (РА), женский пол, курение, прием алкоголя. -первым проявлением этого состояния более чем у половины оказываются желудочно-кишечные кровотечения.

Причины бессимптомного течения НПВС-гастропатий Анальгетический эффект самих НПВС Имеющийся болевой синдром, связанный с основным заболеванием Наличие сопутствующей патологии - заболевания сердца,сосудов, почек и др.

Патогенетические механизмы язвообразования

Действие НПВП на слизистую оболочку желудка Системное действие Подавление синтеза простагландинов Снижение цитопротекции -уменьшение секреции слизи и снижение буферной способности слизистой оболочки Нарушение кровотока слизистой оболочки ЖКТ Повышение проницаемости ионов Н Уменьшение секреции бикарбонатов

НПВС - гастропатии - Применение кишечно-растворимых лекарственных форм НПВС и ректальных форм позволяет лишь частично решить проблему побочного действия НПВС - развитие НПВС-гастропатии следует считать не местным, а системным побочным эффектом НПВС.

НПВС – гастропатии (профилактика) При наличии факторов риска и /или признаков НПВС- диспепсии, а также ГЭРБ применяются только селективные ингибиторы ЦОГ-2 : Нимесулид (НАЙЗ) 200мг/сутки в сочетании с блокаторами протонной помпы (ОМЕЗ 20мг на ночь)

Побочные эффекты НПВС Нефротоксичность (отеки,повышение АД) Гематотоксичность Бронхоспазм Гепатотоксичность Влияние на функции центральной нервной системы Аллергические реакции Кровоточивость

Побочные эффекты НПВС Отрицательное влияние на простагландины почек неселективных НПВС является фактом доказанным. По современным данным использование неселективных НПВП показано только для пациентов имеющих низкий фактор риска развития осложнений

Побочные эффекты НПВС Использование неселективных НПВП значительно увеличивает риск повышения систолического АД у пациентов, получающих антигипертензивные препараты. Chrischilles E.A., Waallace R.B. “Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and blood pressure in an elderly population.” J. Gerontol., 1993, 48: M91-M96 особенно принимающих ингибиторы АПФ и -блокаторы . Pope J.E., Anderson J.J., Felson D.T. “A meta-analysis on the effects of non-steroidal antiinflammatory drugs on blood pressure.” Arch. Intern. Med., 1993, 153: 477-484.

ОСНОВНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НПВС * Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения. * Выраженные нарушения функции печени и почек. * Цитопении. * Беременность. * Индивидуальная непереносимость.

Глюкокортикостероиды в терапии РА Показания для использования низких доз ГК 10 мг/сутки 1. Неэффективность НПВС или противопоказания для назначения НПВС (+ базисная терапия) 2. Снижение активности РА, пока не начнут действовать базисные препараты 3. Снизить активность на короткий промежуток времени 4. Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА 5. Подавление прогрессирования деструкции суставов?

Глюкокортикостероиды в терапии РА Недостатки · Возможность прогрессирования болезни, несмотря на клиническое улучшение · Развитие побочных эффектов · Через 12 мес эффект ГКС становится равен эффекту НПВС · Быстро развивается стероидозависимость Преднизолон 10 мг/сут

Глюкокортикостероиды в терапии РА (средние дозы 25-40 мг/сутки и высокие дозы до 12 -15мг/кг) 1. Высокая активность болезни с системными и висцеральными проявлениями (плеврит , кардит, лимфаденопатия, цитопения и т.д.) 2. Побочные действия при проведении базисной терапии (золотой дерматит ,нефрит и т.д.)

Глюкокортикостероиды в терапии РА (высокие дозы от 1 до 12 -15 мг/кг) Гломерулонефрит с нефротическим синдромом Тяжелый РА васкулит любой локализации ГКС используются в виде пульс –терапии по 1000мг №3 в сочетании с циклофосфаном 2мг/кг сутки или ЦФ используется в виде пульс-терапии

Глюкокортикостероиды в терапии РА . Побочные действия Быстро развивается стероидозависимость Катаболическое влияние на все виды обмена, органы и ткани (кроме жирового и углеводного обмена) Стероидный остеопороз АГ, сахарный диабет, склонность к инфекциям Базовое обследование – сахар крови, АД, костная денситометрия, R –графия легких 2 раза в год

Базисная терапия РА Основные принципы базисной терапии 1. БП должны назначаться сразу после установления диагноза 2. Лечение следует начинать с наиболее эффективных БП 3. Применение БП в течение неопределенно длительного срока 4. При отсутствии эффекта от конкретного препарата заменить его другим БП, либо назначить комбинированную базисную терапию

Общие свойства базисных препаратов 1. Общая эффективность 60-70% 2. Частота побочных действий 30-40% в т.ч. требующих отмены 15-20% 3. Медленное развитие эффекта 4. Эффект последействия. 5. Эффективность базисной терапии РА и частота побочных действий приводящих к отмене, являются 2- мя составляющими стратегии проведения базисной терапии

Препараты золота при РА Тауредон (ауротиомалят натрия) 10,20 ,50 мг в 0.5мл ампулы Применение у взрослых: 1 неделя - 10мг в/м (хорошая переносимость) 2 неделя - 20 мг 3 неделя – 50 мг и далее до 8-12 мес. до развития клинико –лабораторной ремиссии увеличение интервала между инъекциями до 2х, 3х и 4х недель, возможен прием препарата в течении 3-5 лет.

Препараты золота при РА Противопоказания А) абсолютные: гиперчувствительность, поражение почек и печени, цитопения, НЯК, дерматит, СКВ, НК., беременность и лактация Б) относительные: предрасположенность к аллергии, сахарный диабет, пат.мочевой синдром, поражение печени без нарушения функции.

Препараты золота при РА Побочные эффекты: Частые (80-60%)- кожные реакции, стоматит, фотосенсибилизация, преходящая протеинурия, постинъекционные реакции (вазомоторные, артралгии, миалгии), Эозинофилия ( при >12 % отмена) Редкие: Цитопения, нефротический синдром, холестаз, энтероколит, энцефалопатия, поражение глаз.

Препараты золота при РА

Метотрексат ( антогонист фолиевой кислоты) Показания: РА, ПсА, АС, СЗСТ Форма выпуска: 2,5мг - табл. 5,10,50 мг – ампулы, флаконы Дозировка (в ревматологии): 1. Низкие дозы 7,5-12,5 мг/ неделю 2. Средние -15-25 мг/неделю ( п/к, в/м) 3. Высокие 30-50 мг/неделю (в/в) Доза принимается за 1-2 дня с интервалом 12 часов Развитие клинического эффекта - через 1,5 - 2 мес.

Циклофосфан Циклофосфан- 200 мг ( флаконы для в/в) циклофосфамид (эндоксан) –50 мг. табл (применяется редко) Показания: РА протекающий с признаками вторичного васкулита ( гломерулонефрит, тяжелый васкулит кожи, пневмонит), синдром Шарпа, неэфективность или непереносимость др.базисных средств при неблагоприятных вариантах РА. Как правило в сочетании с ГКС.

Циклофосфан Дозировка : В стационаре в режиме пульс терапии - 600-800 мг в/в кап. на 200 мл физ.раствора 1 раз в 10-12 дней № 3-4 . Поддерживающая доза 50-100 мг/ сутки внутрь. Побочные действия: ЖКТ расстройства, цитопенический синдром, геморрагический цистит, инфекционные осложнения, вторичные канцерогенные эффекты. Методы контроля: ОАК, ОАМ 1 раз в недели –2 мес., затем 1 раз в месяц. Особые указания: Увеличить прием жидкости в 1-2 й день приема препарата

Циклоспорин-А (селективный иммунодепресант, не вызывает цитопении и инф.осложнений) – резервный препарат. Дозировка при РА 2,5 – 3 мг/кг /сутки. Начало клин.эффекта – через 1-2 мес. Побочные действия – нефротоксичность ( страя и хр.циклоспориновая нефропатия с азотемией и АГ) Методы контроля: ОАК,ОАМ, креатинин, мочевина, КФ – 1 раз в 2 недели 2 мес., затем 1 раз в месяц.

Лефлуномид ( АРАВА) Лефлуномид ( АРАВА) 100,мг, 10 мг, 20 мг (антогонист синтеза пирамидина в G1- S фазе) Дозировка: 100 мг / сутки – 3 дня, затем по 20 мг / сутки Сроки наступления эффекта – 4-6 недель. Побочные действия: Расстройства ЖКТ, гепатотоксичность, нейротоксичность ,АГ, инфекционные осложнения, дерматиты. Контроль за применением: ОАК,ОАМ, креатинин, печеночные пробы – 1 раз в мес.

Проспидин · Проспидин 100 мг в ампуле сухого вещества (противоопухолевый препарат) Особые свойства – не вызывает цитопенического синдрома, эффективен при внутрисуставном применении, обладает самостоятельным противовоспалительным эффектом, подавляет неоангиогенез, быстрое наступление эффекта (10-14 дней) Показания – все формы активного РА, ПА, АС. ОА- при локальном применении.

Проспидин Режим дозирования: 1. В/м – ежедневно 100 мг № 5-8, затем через день 100 мг, в последующем 2-3 раза в неделю. 2. В/в – ( режим пульс – терапии ) 400-500 мг + 200 мл 5% глюкозы 1 раз в неделю № 4-5, затем переходить на в/м способ поддерживающей терапии ( 100-200 мг в/м 1 раз в неделю) 3. В составе комбинированной терапии с МТХ ( 300 мг проспидина в/в на 5% глюкозе, затем через 3 дня 10 мг МТХ в/м – на стационарном этапе № 4-5 ), поддерживающая терапия – проспидин в/м 100-200 мг / неделю ( в зависимости от достигнутого эффекта в стационаре, при 1 й ст.активности –100 мг, при 2й - 200 мг ), через 3 дня 10 мг МТХ.

Проспидин 4. Внутрисуставной: При РА, РеА, ОА с синовитом, АС, ПА. 100 мг проспидина + 3 мл. физ.раствора в/суст. 2 раза в неделю. ( возможно применение при СД, АГ).

Проспидин Побочные действия проспидина ( все обратимые): 1) головная боль , головокружение, особенно при первом введении ( возможно на фоне кратковременного снижения АД – проводить процедуры лежа ), чувство жара, приливов к лицу, парастезии в конечностях, повышенная чувствительность к холоду ( при использовании холодной воды ). 2) Диспептические явления – тошнота, неприятные ощущения в животе.

Проспидин (побочные действия) 3) Дизурические ( как правило признак передозировки) – учащенное болезненное мочеиспускание без признаков воспаления в МВС.( купируются при перерыве в лечении или временном отмене препарата) Контроль за применением: ОАК, ОАМ, креатинин - 1 раз в месяц, При дизурических симптомах – перерыв в терапии, уменьшение дозы, спазмолитики, фитотерапия.

Моноклональные АТ в терапии РА РЕМИКЕЙД (инфликсимаб) Моноклональные АТ к ФНО- α Форма выпуска: флаконы 100 мг. Дозировка: 3 мг / кг в/ кап. в течении 2 х час. ( ≈ 200 мг ) , повторное введение через 2, 6 , затем через 8 недель. Начало клин.эффекта: Быстрое через 5-7 дней. Побочные эффекты: Вирусные инфекции, чувство жара, снижение АД, Диспепсия, гепатотоксичность, слабость, пневмонии, обострение tbc.

Выбор первого препарата в терапии РА

Метотрексат в оптимальной дозе ( до 25мг /сутки)