После удаление суставного диска

Профессор, доктор медицины Герхард Ундт - всемирно признанный специалист по челюстно-лицевой хирургии, президент Европейской ассоциации по хирургии челюстного сустава. Основное направление деятельности профессора - минимально-инвазивная терапия височно-нижнечелюстного сустава и удаление камней слюнной железы. Артроскопическую хирургию височно-нижнечелюстного сустава проф. Ундт осуществляет на протяжении более чем 20 лет. На данный момент он считается самым авторитетным в мире специалистом в области артроскопической и реконструктивной хирургии височно-нижнечелюстного сустава.

Артроскопия, как метод устранения дисфункции височно-челюстного сустава, применяется в последнюю очередь, когда другие способы лечения оказались неэффективными. При данной патологии пациент испытывает острую боль, которая существенно снижает качество его жизни и приводит к временной нетрудоспособности.

Артроскопия выполняется при наличии следующих изменений в области височно-нижнечелюстного сустава:

Разрастание соединительной ткани;
Смещение или неправильное расположение сустава;
Перфорация кости;
Наличие костных отломков внутри челюстного сустава.

Кроме артроскопии, при дисфункции челюстного сустава может применяться артропластика (методика открытого хирургического вмешательства с вправлением сочленения) и эндопротезирование (замена частей сочленения искусственными имплантатами).

После проведения артроскопии челюстного сустава достигается:

Снятие боли в сочленении;
Устранение структурных изменений;
Восстановление двигательной активности челюсти.

Дисфункция челюстного сустава – необходимая информация

Височно-челюстное сочленение отвечает за движение нижней челюсти и функцию жевания. При нарушении функциональной деятельности сустава в патологический процесс вовлекаются мышечные группы шеи, лица и плечевого пояса. При этом больные жалуются на головную боль, боль в мышцах, неприятный звук при движении нижней челюстью.

Изнуряющие болевые ощущения беспокоят ограниченное количество пациентов. Более чем 70% лиц переносят патологию с невыраженной клиникой. Причем у большинства больных к дисфункции приводит хронический стресс, поэтому для ее устранения используется расслабление, снятие мышечного напряжения, постоянного спазма и воспаления. Однако если не вовремя начать терапию, то дисфункция может обернуться в хроническую патологию и привести к серьезным последствиям.

Способы оперативного лечения дисфункции

При дисфункции челюстного сустава наиболее оптимальной операцией является артроскопия. Во время вмешательства минимально-инвазивным способом хирург осуществляет промывание сустава, устраняет воспаление и убирает рубцовую ткань, блокирующую двигательную активность сочленения. Артроскопия челюстного сустава является наиболее щадящим способом устранения патологии.

Если проведение артроскопии невозможно, врачи рекомендуют выполнить артроцентез. По сути, вмешательство не относится к операциям, так как вскрытие суставной полости не проводится. Врач вводит в сустав иглу, по которой подается специальная жидкость. Омывание суставной полости дает прекрасные результаты – у 95% пациентов проходит боль. После артроцентеза исчезают нежелательные воспалительные изменения, и состояние пациентов улучшается.

Существует ли альтернатива артроскопии?

Некоторые операции по восстановлению функции челюстного сустава приводят к усилению болей. Анализируя ряд клинических случаев, специалисты сделали вывод, что наиболее эффективным способом очистки суставной полости от рубцовой ткани и воспалительных изменений является артроскопия. Однако в некоторых случаях пациентам помогает терапия, направленная на устранение постоянного спазма в области сочленения. Это лечение включает в себя шинирование, покой в суставе и физиотерапевтическое лечение.

Артроскопия челюстного сустава – за и против операции

Дисфункцию челюстного сустава в первую очередь следует попробовать устранить консервативными мероприятиями: отдых, расслабление мышц челюсти, специальная гимнастика. Большинству пациентов это помогает справиться с патологией. Однако при неэффективности консервативной терапии лучше тут же обратиться к хирургу, иначе запущенный процесс в дальнейшем будет требовать длительного и более серьезного лечения.

Пациентам, которые решились на операцию артроскопия челюстного сустава, следует знать следующую информацию:

При дисфункции челюстного сустава операция используется в последнюю очередь, когда шинирование и другие методики снятия спазма не принесли желаемого результата;
Омывание суставной полости с использованием артроцентеза также дает положительный эффект;
Артроскопия может повлечь ухудшение работы челюстного сустава при неправильном проведении операции (при удалении жизнеспособных тканей);
Если в суставной полости определяется много соединительнотканных спаек, артроскопия лучше помогает с ними справиться, нежели артроцентез;
Если у пациента имеются деформации сочленения, то при артроскопии они устраняются;
Иногда может помочь замена челюстного сустава, но это вмешательство считается экспериментальным и может нанести вред.

Артроскопия челюстного сустава используется в крайнем случае, так как после операции не в 100% случаев восстанавливается функция сочленения, а иногда даже наблюдается ее ухудшение. Однако при серьезных хронических изменениях, которые приводят к нарушению трудоспособности и не устраняются нехирургическими мероприятиями, назначается артроскопия.

Стоит ли решаться на артроскопию челюстного сустава?

Операцию рекомендуется выполнять, если:	Артроскопию не выполняют в таких случаях:
У пациента хроническое течение патологии, приводящее к временной нетрудоспособности;	Острая боль нового характера при неэффективности консервативной терапии в течение нескольких месяцев;
Боль препятствует приему пищи;	Большая вероятность ухудшения функции сочленения после артроскопии;
Элементы сочленения постоянно смещаются;	Нежелание пациента выполнять операцию;
Регистрируется значительное разрушение суставных поверхностей;	Низкая вероятность успешного излечения;
Дисфункция развилась после травмы челюсти и не реагирует на терапию;	Возможность разрастания рубцовой ткани в процессе заживления (это, впоследствии, снизит объем движений в сочленении);
Имеются хронические заболевания опорно-двигательной системы: остеоартрит, ревматоидный артрит и другие;	Наличие противопоказаний к выполнению операции.
Наблюдается частичное или полное обездвиживание челюстного сустава.

Сравнение видов оперативного лечения дисфункции челюстного сустава

На следующей таблице показано сравнение вариантов оперативного лечения дисфункции челюстного сустава.

Хирургические вмешательства направлены на устранение мышечного спазма и натяжения связок. Не все хирургические методики имеют подтвержденную эффективность, поэтому операции используются только в крайних случаях.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Епифанов С.А., Балин В.Н., Скуредин В.Д., Игнатьева А.Н.

Представлена методика хирургического лечения больных с дислокацией суставного диска височно-нижнечелюстного сустава.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Епифанов С.А., Балин В.Н., Скуредин В.Д., Игнатьева А.Н.

Епифанов С.А., Балин В.Н., Скуредин В.Д., Игнатьева А.Н. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИСЛОКАЦИЕЙ СУСТАВНОГО ДИСКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИСЛОКАЦИЕЙ СУСТАВНОГО ДИСКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Епифанов С.А., Балин В.Н., Скуредин В.Д., Игнатьева А.Н. УДК: 616.715.3/716.4-089

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова, Москва

Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, репозиция суставного диска.

SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH DISLOCATION OF ARTICULAR DISC IN TEMPORO-MANDIBULAR JOINT

Epiphanov S.A., Balin V.N., Skuredin V.D., Ignatieva A.N.

The method of surgical treatment of patients with dislocated articular disc in temporomandibular joint is represented.

Keywords: temporomandibular joint, disc reposition surgery.

Переднее смещение суставного диска височно-ниж-нечелюстного сустава (ВНЧС) без репозиции является одной из самых частых причин развития лицевой боли (Williamson R.A., Mc Namara D., Mc. Auliffe W., 2000). Потеря эластичности и разрыв задней, медиальной и латеральной поддерживающей связок приводят к появлению и прогрессированию деформации суставного диска.

Основная цель при хирургическом лечении больных с передней дислокацией суставного диска заключается в его репозиции и восстановлении биомеханической функции сустава. В настоящеее время существует множество методик хирургического лечения этой патологии, которые включают в себя артроцентез, артроскопическую репозицию диска, дископексию и в крайних случаях дис-кэктомию (Sidebottom A.J., 2009).

В период с 2011 по 2014 г. под нашим наблюдением находилось 43 пациента с дисфункцией ВНЧС, характеризующейся МР-признаками односторонней передней дислокации суставного диска без репозиции (табл. 1).

В связи с неэффективностью консервативной терапии у представленной группы пациентов нами была выполнена лечебно-диагностическая артроскопия ВНЧС на стороне поражения. Критерием отбора пациентов являлось инструментально-подтвержденное смещение суставного диска без признаков репозиции, отсутствие у пациента аутоимунных заболеваний и системного поражения соединительной ткани (рис. 1).

Эндовидеохирургическое лечение включало в себя 3 основных этапа:

1. Диагностический: визуальная оценка степени изменений синовиальной оболочки верхней камеры сустава, инъецированности сосудов оболочки, целостности диска и его локализации, а так же выраженность спаечного процесса.

2. Хирургический: рассечение спаек, удаление деформированных фрагментов хряща, инструментальная репозиция суставного диска, артролаваж.

3. Медикаментозный: введение в полость сустава стероидных противовоспалительных препаратов.

4. Оценку результатов лечения проводили через один, три, шесть и двенадцать месяцев. Основным оценочным критерием является ширина открывания рта в мм (табл. 2).

Полученные результаты свидетельствуют о положительном результате проведенного хирургического лечения, однако, у 7 (16%) пациентов мы не наблюдали явно положительного эффекта, средний показатель ширины

Табл. 1. Распределение больных (n = 43)

До 30 31-50 > 51 всего

М 3 (7 %) 7 (16 %) 0 (0%) 10 (23 %)

Ж 12 (28 %) 18 (42 %) 3 (7 %) 33 (77%)

Табл. 2. Средняя ширина открывания рта (мм)

Количество пациентов До оперативного вмешательства 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес

43 14 24 29 34 36

Епифанов С.А., Балин В.Н., Скуредин В.Д., Игнатьева А.Н.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИСЛОКАЦИЕЙ СУСТАВНОГО ДИСКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Табл. 3. Распределение больных (n = 7)

До 30 31-50 >51 всего

М 0 (0%) 2 (5%) - (%) 2 (5 %)

Ж 1 (2%) 3 (7%) 1 (2%) 7 (11 %)

Оценку результатов повторного оперативного лечения мы проводили через один, три, шесть и двенадцать месяцев (табл. 4). Основными критериями эффективности оперативного вмешательства мы считали уменьшение болевого синдрома, увеличение показателя открывания рта и сохранения положения суставного диска на контрольных МРТ-сканах.

Табл. 4. Средняя ширина открывания рта (мм)

Количество пациентов До оперативного вмешательства 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес

7 14 17 23 27 34

Представленые результаты свидетельствуют о достаточно полном восстановлении биомеханических функций сустава. Болевой синдром был устранен в 100%.

L.M. Wolford с соавт. (2001) отмечают, что время, прошедшее с дебюта симптомов дисфункции ВНЧС, коррелирует с успешными результатами оперативного лечения. Хирургические операции, осуществленные у пациентов в течение первых четырех лет с момента появления симптомов, имели 90% успеха, осуществленные после четырех лет можно было считать успешными лишь в 68% случаев.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургической стоматологии. Способ заключается в том, что при помощи бора избирательно удаляют патологические ткани на суставной поверхности головки нижней челюсти, на их месте формируют канал цилиндрической формы глубиной 2-2,5 мм и диаметром, соответствующим площади поражения. Затем при помощи устройства, содержащего рабочую часть, выполненную в виде незамкнутого кольца с режущей кромкой, с возможностью изменения диаметра, соединенной с ручкой посредством переходной части, в виде округлого стержня и поршня, наружный диаметр которого сопряжен с наименьшим внутренним диаметром рабочей части, нарезывают блок жизнеспособного хряща и переносят его к дефекту. Способ снижает травматичность способа. 2 с.п.ф-лы, 8 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургической стоматологии.

Деформирующий артроз височно-нижнечелюстного сустава относится к наиболее тяжелым формам суставной патологии и характеризуется развитием деструктивных изменений в хряще и костной ткани головки нижней челюсти. Причем исключительно редко поражение носит тотальный характер и чаще проявляется наличием ограниченных костных выступов (экзостозов) или, наоборот, углублений. Консервативное лечение на данном этапе заболевания, как правило, успеха не имеет, и поэтому клиницисты вынуждены прибегать к хирургии.

Известно 3 основных способа хирургического лечения деформирующих артрозов.

- удаление суставного диска (дискоэктомия); - удаление головки нижней челюсти (кондилэктомия); - удаление головки нижней челюсти с последующим замещением образовавшегося дефекта трансплантатом (артропластика).

Однако известные способы отличаются значительной травматичностью, приводят к окончательному разрушению еще сохранившихся важнейших анатомических образований височно-нижечелюстного сустава (капсулы, внутрисуставных связок), что не всегда способствует восстановлению функции сустава и нередко сопровождается осложнениями (внутрисуставные спайки, рассасывание или отторжение трансплантата, контрактуры и т.д.).

Наиболее близким, по нашему мнению, является способ хирургического лечения деформирующего артроза височно-нижечелюстного сустава путем остеотомии, резекции головки нижней челюсти и артропластики (Плотников Н.А. Костная пластика нижней челюсти. М., Медицина 1979. - с. 125 - 132).

Способ осуществляют следующим образом.

Перед операцией накладывают назубные алюминиевые шины с зацепленными крючками для фиксации челюсти в послеоперационном периоде. Дугообразным зачелюстным разрезом выделяют ветвь нижней челюсти и обнажают ее, отделяя надкостницу и собственно жевательную мышцу вместе с компактной пластинкой (расщепляя челюсть долотом или бором). Вскрывают капсулу сустава. Латеральную крыловидную мышцу отделяют от мыщелкового отростка путем его расщепления бором или трепаном. При помощи пилы или бора резецируют и удаляют головку нижней челюсти. Затем с наружной стороны ветви нижней челюсти создают дополнительную раневую поверхность путем сдалбливания или спиливания компактного слоя для наложения на нее аллотрансплантата, состоящего из головки нижней челюсти и части ветви нижней челюсти.

Трансплантат подгоняют, помещают внакладку на раневую поверхность челюсти и фиксируют проволочными швами. Собственно жевательную и латеральную крыловидную мышцы также фиксируют к трансплантату швами. Назубные шины снимают через 2 недели.

Основной недостаток известного способа - его травматичность, обусловленная: - необходимостью удаления всей головки нижней челюсти, что бывает показано очень редко, при системных генерализованных поражениях суставов, опухолях, анкилозах и застарелых переломах; - необходимостью скелетизации наружной поверхности ветви нижней челюсти, отделения от нее надкостницы, собственно жевательной и наружной крыловидной мышц вместе с компактной пластинкой, что неизбежно ведет в послеоперационным контрактурам, требующим длительного лечения; - необходимостью сдалбливания компактной пластинки нижней челюсти на большой площади при создании воспринимающей площадки для трансплантата; - необходимостью фиксации трансплантата, просверливания в челюсти дополнительных отверстий и введения в рану инородных тел (костных швов и т.д.).

Кроме того: - вследствие нежизнеспособности трансплантата (лиофилизированная кость) всегда сохраняется угроза его отторжения; - необходимость межчелюстной фиксации в послеоперационном периоде снижает функциональные результаты лечения; - разрез в видимых областях снижает косметический результат лечения;
- отсутствие специальных устройств и инструментов для проведения хирургических манипуляций.

Наиболее близким аналогом является устройство для точной обработки вертлужной впадины и направляющая для сверла (ЕПВ (EP) N 0140642, A 61 F 2/46, 1985). Данное устройство вместе с направляющей используют при имплантации вертлужного чашечного протеза, содержащее полусферическую оправку, а форма внешней поверхности соответствует конфигурации аналогичной поверхности протеза, вводимого во впадину. Обработку впадины контролируют визуально через окошки в оправе. При введении оправки во впадины круглый бортик оправки оказывается расположенным вровень с периферией впадины, что указывает на правильность ее обработки.

Направляющая на оправке предназначена для правильной ориентации сверла в кости таза рядом с обрабатываемой впадиной. Для манипулирования оправкой во время обработки впадины и сверления кости служит рукоятка, которую можно присоединить к направляющей.

К недостаткам предложенного устройства следует отнести следующие:
- устройство предназначено для точной обработки вертлужной впадины при имплантации вертлужного чашечного протеза и не может быть использовано при лечении деформирующего артроза височно-нижнечелюстного сустава;
- оно не приспособлено для нарезания, переноса и вдавливания трансплантата в сформированный канал и может быть использовано только для обработки изменений суставной поверхности.

Задача изобретения - разработка способа и устройства, при помощи которых можно устранить патологические изменения в головке нижней челюсти, сохранив ее при этом.

Целью настоящего изобретения является снижение травматичности операции.

На фиг. 1 изображено устройство, вид сверху (а) и вид сбоку (б). Устройство состоит из рабочей части (1), выполненной в виде незамкнутого кольца с режущей кромкой, внутренний диаметр которой может изменяться от 3 мм до 4,5 мм; переходной части (2) в виде округлого стержня с диаметром 2 мм; поршня для вдавливания трансплантата (3), наружный диаметр которого сопряжен с наименьшим внутренним диаметром рабочей части (1) и равен 3 мм. Все три части устройства выполнены из сверхэластичного никелида титана. Устройство имеет ручку (4) длиной 100 мм, шириной 8 мм, высотой 5 мм.

Для достижения технического результата производят избирательное удаление только патологически измененных тканей в области головки нижней челюсти с одномоментным замещением образовавшихся дефектов жизнеспособным хрящем.

Способ при помощи предложенного устройства осуществляют следующим образом.

Через внутриушно-височный оперативный доступ (разрез) в волосистой части височной области и внутри наружного слухового прохода, то есть вне видимых областей лица) выделяют капсулу височно-нижнечелюстного сустава и вскрывают ее трапециевидным разрезом. Полость сустава обследуют при помощи волоконной оптики, идентифицируют патологические изменения в области суставной головки нижней челюсти, характерные для деформирующего артроза (экзостозы, углубления) (фиг. 2). При помощи бора избирательно удаляют патологические ткани, на их мести формируют каналы цилиндрической формы, глубиной 2 - 2,5 мм и диаметром, соответствующим площади поражения (фиг. 3). Рабочей части (1) устройства (незамкнутому кольцу) придают диаметр, равный диаметру канала, соответствующего поражения. Затем, вдавливая рабочую часть (1) устройства режущей кромкой в заранее приготовленный жизнеспособный хрящ, нарезают трансплантат, соответствующий по форме и размеру дефекту, сформированному в кости. Переходной части (2) за счет сверхэластичного никелида титана изменяют геометрию и придают форму, обеспечивающую перенос трансплантата в любую заданную точку суставной поверхности головки нижней челюсти, в частности к дефекту. Затем при помощи поршня (3) трансплантат вдавливают в сформированный канал (фиг. 5), полностью замещая дефект кости и хряща (фиг. 6). В дополнительной фиксации трансплантата и межчелюстной фиксации при помощи шин нет необходимости. Рану послойно ушивают. Высокие остеопластические свойства жизнеспособного хряща хорошо известны и именно они обеспечивают эффективность регенеративного процесса в области сохраненной головки нижней челюсти.

Пример конкретного использования.

Больная О., 22 лет обратилась в отделение челюстно-лицевой хирургии Новосибирской Государственной областной клинической больницы 20.03.95 г. с жалобами на боли в области височно-нижнечелюстных суставов, ограничение открывания рта. 10 лет тому назад появились щелчки при движениях нижней челюсти в правом височно-нижнечелюстном суставе, периодически возникало ограничение открывания рта. Неоднократно проходила курсы консервативного лечения, включающие блокады двигательных ветвей тройничного нерва, медикаментозную терапию, физиолечение. Улучшения не было. 2 месяца назад появились аналогичные жалобы со стороны левого височно-нижнечелюстного сустава.

При внешнем осмотре: лицо симметричное, пальпация в области височно-нижнечелюстных суставов слабоболезненная. Открывание рта в пределах 2,5 см между режущими краями верхних и нижних резцов, далее - тянущие боли в области обоих височно-нижнечелюстных суставов. Боковые движения и выдвижение нижней челюсти спереди болезненно.

На магнитно-резонансных томограммах левого височно-нижнечелюстного сустава отчетливо определяется костное разрастание (остеофит) в области суставной поверхности головки нижней челюсти, переднее смещение суставного диска (фиг. 7). В области правого височно-нижнечелюстного сустава определяются аналогичные изменения.

22.03.95 г. произведено удаление остеофита на левой головке нижней челюсти с одномоментным замещением дефекта жизнеспособным хрящом предлагаемым способом. Кроме того, суставной диск был поставлен в правильное положение и фиксирован. Аналогичная операция была произведена и с противоположной стороны. После операции иммобилизация нижней челюсти не применялась. На 6 день назначали мягкую диету, затем миогимнастику, массаж жевательных мышц, проведен курс физиолечения. На 6 сутки сняты швы. 31.03.95 г. больная выписана по выздоровлению. Полное восстановление функции височно-нижнечелюстных суставов наблюдалось через 2,5 недели после операции.

На контрольных магнитно-резонансных томограммах через 3 месяца после операции определяется нормализация формы суставных поверхностей и взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстных суставов (фиг. 8).

На основании вышеизложенного предлагаемый способ и устройство для лечения деформирующего артроза височно-нижнечелюстного сустава могут быть рекомендованы для применения в клинике хирургической стоматологии.

1. Способ лечения деформирующего артроза височно-нижнечелюстного сустава путем остеотомии, отличающийся тем, что производится избирательное удаление патологических тканей с сохранением головки нижней челюсти и замещением дефекта жизнеспособным хрящом.

2. Устройство для лечения деформирующих артрозов височно-нижнечелюстного сустава, содержащее ручку и имеющую внутренний диаметр рабочую часть, соединенную с ручкой посредством переходной части в виде округлого стержня, отличающееся тем, что оно дополнительно содержит поршень для вдавливания трансплантата в сформированный канал, наружный диаметр которого сопряжен с наименьшим внутренним диаметром рабочей части, выполненной в виде имеющего возможность изменения диаметра незамкнутого кольца с режущей кромкой для нарезания трансплантата, при этом поршень, переходная часть и рабочая часть выполнены из сверхэластичного никелида титана.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится при острых гнойных артритах, синовиитах височно-нижнечелюстного сустава, абсцессах и флегмонах мягких тканей, окружающих сустав, деформирующих артрозах, не поддающихся консервативному лечению, фиброзных и костных анкилозах сустава, привычных вывихах, опухолях.

Из существующих видов подхода к суставу наиболее косметичным (хотя технически сложно выполнимым) является разрез по Рауэру. Этот разрез имеет длину 3 см, проходит по нижнему краю скуловой дуги и заканчивается, не доходя до козелка уха 1—1,5 см. Такой же длины разрез проводят от конца первого разреза перпендикулярно вниз, Образованный двумя разрезами треугольный лоскут отпрепаровывают и отводят кнаружи. Отсекают от скуловой кости часть жевательной мышцы, после чего доступ к суставу свободен.

Значительно реже применяют разрез Давидсона. Он начинается у передненижнего отдела наружного слухового прохода, затем проходит вверх по выемке между козелком и завитком уха, продолжается до места прикрепления ушной очковины и слегка поворачивает кпереди на 2 см.

Хрящевой отдел ушной раковины отделяют от кости, перевязывают височную артерию и пересекают ее вместе с ушно-височным нервом, после чего рассекают капсулу сустава. Наиболее широким и более доступным является подчелюстной разрез, который проходит параллельно краю нижней челюсти в 2,5 см от него, окаймляя угол ни ясней челюсти, и заканчивается, не доходя 1 см до уровня мочки уха.

Острые гнойные артриты, развивающиеся вследствие гнойного воспаления среднего уха, остеомиелита ветви нижней челюсти или абсцессов и флегмон мягких тканей, окружающих сустав, характеризуются своеобразием клинической картины и довольно тяжелым состоянием больных. При правильном и своевременном лечении (вскрытие гнойного очага, медикаментозное воздействие) возможен благоприятный исход заболевания. Разрез производят в зависимости от локализации гнойного очага. Если последний расположен в височной области между височной костью и одноименной мышцей, то разрез производят по ходу передних мышечных пучков в косом направлении, почти до верхнезаднего края скуловой дуги. После рассечения кожи и фасции мышцы линию разреза далее углубляют тупым путем до височной кости, в разрез вводят резиновые выпускники. Добавочные разрезы (контрапертуры) могут быть сделаны либо по верхнему краю скуловой дуги, либо в подскуловой области.

Если гнойный очаг расположен в области сустава, то после разреза по Рауэру и вскрытия капсулы осуществляют эвакуацию гнойного экссудата, промывание раны растворами антисептиков и введение в линию разреза выпускников. К располагающемуся еще ниже гнойному очагу проникают через уже образованный разрез тупым путем по направлению книзу, где обнаруживают часть полулунной вырезки между суставным и венечным отростками нижней челюсти. Нередко абсцессы могут вскрываться и самостоятельно через свищ, открывающийся в кожно-хрящевом отделе наружного слухового прохода. Таких больных следует вести совместно с оториноларингологом.

С учетом микрофлоры больным назначают соответствующие антибиотики, проводят дробные переливания крови и плазмы, применяют актинолизат по схеме (при выявленных друзах), блокады 1% раствора тримекаина, назначают йодид калия и общеукрепляющие препараты.

В дальнейшем проводят лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. После того как прекращается выделение гноя из разрезов, переходят к облучению ртутно-кварцевой лампой.

Оперативное лечение деформирующих артрозов показано тогда, когда консервативное лечение перестает быть действенным, т. е. при артрозах с постоянным и выраженным болевым синдромом, контрактурой сустава, выраженной деструкцией костной ткани, определяемой рентгенологически, смещением челюсти в здоровую сторону. Применяют моделировку суставных головок, резекцию суставных головок.

Удаление диска (менискэктомия) усиливает деструктивные процессы суставных тканей, поэтому при резекции суставной головки диск по возможности сохраняют.

Моделировку суставных головок производят при наличии небольших костных выступов. Во время операции их срезают и сглаживают фрезой. При более значительных деформациях суставную головку резецируют на уровне шейки суставного отростка. Удаление суставной головки вызывает нарушение прикуса, смещение челюсти в оперированную сторону, а удаление обеих суставных головок приводит к открытому прикусу, поэтому одновременно с резекцией суставных головок применяют их замещение аллотрансплантатом из консервированной нижней челюсти с суставным отростком, реберным костно-хрящевым трансплантатом.

При привычных вывихах и подвывихах, часто сопровождающих артрозы, операции должны быть направлены на ограничение чрезмерных экскурсий суставных головок (ушивание капсулы сустава, увеличение высоты суставного бугорка).

Показанием к ушиванию суставной капсулы является ее растяжение при высоком суставном бугорке. При низком суставном бугорке показано также увеличение его высоты: под основание суставного бугорка вводят пластинку из аутокости в виде клина, трансплантат из консервированного гомохряща, реже гетерохрящ. Некоторые авторы рекомендуют отсечь скуловую дугу у суставного бугорка, а затем фрагмент ее опустить, чтобы он препятствовал чрезмерным экскурсиям суставной головки.

Хирургическим методом лечения фиброзных анкилозов предшествует физио- и механотерапия.

Оперативное лечение костных анкилозов направлено на восстановление подвижности нижней челюсти и исправление формы лица. Применяют остеотомию суставного отростка или верхней трети ветви нижней челюсти, широкое разведение концов кости с выведением нижней челюсти вперед до правильного положения подбородка. Для искусственного образования хорошо подвижного ложного сустава между раздвинутыми концами кости вставляют свободные лоскуты из фасции и жировой клетчатки, массивные лоскуты жировой клетчатки на ножке, пересаженные в виде стебельчатого лоскута по Филатову, колпачки из металла или акриловой пластмассы.

Η. Н. Каспарова, проведя сравнительную оценку методов хирургического лечения анкилоза височно-челюстного сустава пришла к выводу, что лучшей является операция по Лимбергу с вытяжением нижней челюсти в комбинации с ортодонтическими аппаратами функционального действия и миогимнастикой.

Хирургическое лечение анкилоза и микрогении дополняют ортопедическими мероприятиями, восстанавливающими прикус и целостность зубных рядов.

При доброкачественных опухолях производят резекцию соответствующей части челюсти с удалением суставной головки и одновременно с артропластикой сустава и восстановлением возникшего костного дефекта челюсти. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей во избежание рецидива или озлокачествления. Техника операции следующая.

По нижнему краю скуловой дуги, отступя 1,5 см кпереди от козелка уха, рассекают до кости все мягкие ткани. Разрез идет параллельно скуловой дуге, достигая в длину 4,5—5 см Вторым разрезом (длиной до 4 см) книзу от начала первого под прямым углом рассекают только кожу. Отсепарованный кожный треугольный лоскут откидывают книзу и на период операции фиксируют кетгутовым швом к коже щеки, Затем мягкие ткани раздвигают тупым путем до суставной капсулы, которую также рассекают, освобождая доступ к суставному отростку нижней челюсти. Границы резицируемого участка определяют с учетом распространения опухоли и рентгенологической картины. Резекцию суставной головки в пределах здоровых тканей можно выполнять с помощью трепанов, фрез, фиссурных боров, пилы Джигли либо дисковой пилы небольших размеров. После удаления опухоли суставного отростка нижней челюсти полость сустава тщательно освобождают от костных опилок и осколков, промывают растворами антисептиков и после гемостаза и введения в полость сустава антибиотиков послойно ушивают. На шины с зацепными петлями устанавливают межчелюстную резиновую тягу. Послеоперационный уход за больным должен включать в себя целенаправленную медикаментозную терапию, охранительный режим и щадящую диету.

Хорошие результаты дает пластика сустава по Плотникову. Сухожилия мышц отделяют вместе с кортикальной пластинкой для последующей миопластики, капсулу рассекают и берут на лигатуру для дальнейшего ее прикрепления к шейке суставного отростка трансплантата. Для иммобилизации челюстей при наличии зубов накладывают назубные алюминиевые шины с зацепными петлями и межчелюстной фиксацией резиновыми кольцами При отсутствии зубов изготавливают шину Ванкевич. После артропластики все движения нижней челюсти сохраняются, боль и хруст в суставе не определяется. Вокруг трансплантата образуется регенерат, по форме соответствующий трансплантату, монолитно соединенный с костью реципиента.

Преимущество лиофилизированного аллотранспланта из нижней челюсти с суставной головкой заключается в том, что такой трансплантат является высоким биологическим стимулятором костеобразования со стороны ложа реципиента. В условиях первичной костной

пластики он перестраивается от размера дефекта и возраста больного. Рассасываясь, трансплантат одновременно замещается новообразованной костной тканью с сохранением формы, строения и размеров суставной головки. Суставная головка, покрытая хрящом, обеспечивает полноценную функцию В дальнейшем трансплантат из нижней челюсти обеспечивает условия для наложения съемного протеза, что дает хорошие функциональные, анатомические и эстетические результаты.

Особенностью лечения гигром является необходимость вылущивания опухоли тупым путем из окружающих тканей Идущий от суставной сумки тяж-ножку гигромы иссекают, а капсулу наглухо ушивают. Макроскопически гигрома представляет собой полость, содержащую прозрачную жидкость со сгустками фибрина (рисовидные тела).

Лечение остеобластокластом зависит от размера и разновидности опухоли. Экскохлеацию небольших по размерам ячеистых форм опухолей нужно дополнять выскабливанием граничащей с ней здоровой кости. При обширных ячеистых и кистозных остеобластокластомах, а также при литических формах производят резекцию нижней челюсти При удовлетворительном состоянии больного можно резекцию челюсти сочетать с одновременной артропластикойокачественных опухолей проводят предоперационную лучевую телегамматерапию в суммарной дозе 4000—6000 рад на область первичной локализации или на метастатический узел. Хирургическое лечение включает операции на первичном или метастатическом очаге и проводится после снятия явлений пост лучевого радиоэпителиита (спустя 1—1,5 мес). Объем хирургического вмешательства зависит от степени распространения опухоли и ее локализации. Нередко проводят половинную резекцию нижней челюсти с экзартикуляцией Последующий этап хирургического вмешательства, независимо от того, определимы клинически метастазы или нет, осуществляют на лимфатическом аппарате (футлярно-фасциальное его иссечение). При рецидивах злокачественных опухолей проводят повторное комбинированное лечение В далеко зашедших неоперабельных случаях назначают паллиативную лучевую терапию.

Восстановительные пластические операции у больных с удовлетворительными результатами комбинированного лечения проводят не ранее чем через 1—1,5 года после окончания лучевого и хирургического лечения.

Читайте также: