Превентивное лечение туберкулезной инфекции

Часть IV. Превентивное лечение туберкулеза

Целью превентивного лечения туберкулеза является предупреждение случаев заболевания туберкулезом.

Критериями эффективности превентивной терапии туберкулеза является

1. Отсутствие случаев заболевания туберкулезом в течение 1-2 лет после проведения курса превентивного лечения.

2. Восстановление функциональных возможностей организма.

3. Исчезновение клинико-лабораторных признаков туберкулезной инфекции.

Группы лиц, подлежащих превентивному лечению туберкулеза

1. Дети и подростки, впервые инфицированные туберкулезом:

1.1. Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых проб) без симптомов туберкулезной интоксикации и локальных изменений.

1.2. Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых проб) с гиперергической реакцией на туберкулин.

2. Дети и подростки, инфицированные туберкулезом:

2.1. Дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.

2.2. Дети и подростки ранее инфицированные, с гиперергической реакцией на туберкулин.

3. Дети и подростки, находящиеся в контакте с больными туберкулезом:

3.1. Дети и подростки, неинфицированные туберкулезом из семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными больными, а также с бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых учреждениях.

3.2. Дети и подростки, инфицированные туберкулезом из семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными больными, а также с бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых учреждениях.

3.3. Дети и подростки, неинфицированные туберкулезом из контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения, с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными.

3.4. Дети и подростки, инфицированные туберкулезом из контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения, с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными.

4. Взрослые, находящиеся в контакте с бактериовыделителями или с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными; сотрудники противотуберкулезных учреждений.

Препараты, используемые для превентивной терапии туберкулеза:

Н - 10 мг\кг 1 раз в день до еды в сочетании с пиридоксином;

Z - 25 мг\кг в 10-00 после еды ежедневно;

Е - 20 мг\кг через день в 17-30 до еды.

При непереносимости изониазида он может быть заменен на:

Mt - 30 мг\кг per os, в 2 приема до еды, ежедневно;

Ph - 30 мг\кг per os, в 2 приема до еды, ежедневно.

Режимы превентивного лечения туберкулеза (Приложение 4):

Н (Альтернативные: Ph, Mt).

1. Для лиц групп риска 1.1, 2.1, 3.1, 3.3, 4 длительность: 3 месяца; место проведения: амбулаторно или в санатории.

2. Для лиц группы риска 1.2, 2.2, 3.2, 3.4 - как второй этап лечения, длительность: 2 месяца; место проведения: санаторий.

HR - для лиц группы риска 1.2 (альтернативный: HZ) длительность: 2 месяца; место проведения: санаторий.

НЕ / HZ - для лиц групп риска 2.2, 3.2, 3.4 (альтернативный НЕа/НРа) длительность: 2 месяца; место проведения: санаторий.

Обследование больных перед началом лечения включает:

ОКО - общеклиническое обследование (осмотр, клинические анализы крови, мочи);

К1 - рентгенологическое обследование органов грудной клетки;

В ходе лечения: ОКО повторяется каждые 6 недель;

К1 повторяется только больным группы 1.2 по завершении курса лечения;

К2 повторно проводится при снятии с учета;

Для контроля лечения проводится исследование мочи на метаболиты ГИНК;

При приеме R, Z, Еа/Ра через 6 недель лечения и по его завершении исследуется билирубин и его фракции, АЛТ, ACT крови.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Профилактическое лечение туберкулеза в целях предупреждения туберкулёза назначает фтизиопедиатр. Этот раздел работы должен быть приоритетным в работе фтизиопедиатрической службы. Профилактическое лечение проводят детям и подросткам, впервые инфицированным МБТ (вираж, ранний период латентной туберкулёзной инфекции), а также из групп повышенного риска по заболеванию туберкулёзом.

При установленном вираже ребёнка направляют к фтизиатру, наблюдающему за пациентом в течение 1 года. После раннего периода первичной туберкулёзной инфекции ребёнок остаётся инфицированным МБТ (при отсутствии факторов риска по заболеванию туберкулёзом, при условии проведения своевременной химиопрофилактики) либо развивается локальный туберкулёз в различные сроки после первичного инфицирования (в зависимости от массивности, вирулентности МБТ и состояния макроорганизма).

Организацию превентивного лечения осуществляют дифференцированно в зависимости от факторов риска по заболеванию. При наличии специфических факторов риска (отсутствие БЦЖ, контакт с больным туберкулёзом) превентивное лечение проводят обязательно в условиях стационара или санатория, в остальных случаях объём и место проведения профилактического лечения определяют индивидуально.

• Первичная профилактика туберкулёза - проведение превентивного лечения неинфицированных детей и подростков, имеющих контакт с больным туберкулёзом (IV группа диспансерного учёта у фтизиатра).
• Вторичная профилактика туберкулёза - проведение превентивного лечения инфицированных детей и подростков по результатам массовой туберкулинодиагонстики (VI группа диспансерного учёта у фтизиатра).

Показания для назначания профилактического лечения антибактериальными препаратами

Определены следующие показания для назначения профилактического лечения антибактериальными препаратами.

• Дети и подростки, инфицированные туберкулёзом:
  • в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции (вираж туберкулиновых проб) без локальных изменений;
  • в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции (вираж туберкулиновых проб) с гиперергической реакцией на туберкулин;
  • с нарастанием чувствительности к туберкулину;
  • с гиперергической чувствительностью к туберкулину;
  • с монотонной чувствительностью к туберкулину в сочетании с факторами риска по заболеванию туберкулёзом.
• Дети и подростки, контактировавшие с больными туберкулёзом.

Подход к профилактическому лечению детей из групп риска по туберкулёзу должен быть индивидуальным, с учётом эпидемиологических и социальных факторов риска.

При этом необходимо помнить, что химиопрофилактику одним противотуберкулёзным препаратом (изониазид или фтивазид, или метазид в возрастных дозировках) в амбулаторных условиях можно проводить детям из IV, VI-A, VI-B групп только при отсутствии у них дополнительных (специфических или неспецифических) факторов риска по развитию заболевания. Контакт с больным туберкулёзом у инфицированного ребёнка и наличие других факторов риска - наиболее угрожающие показатели, способствующие развитию туберкулёза. Превентивную терапию таким детям необходимо проводить двумя противотуберкулёзными препаратами в условиях детских специализированных учреждений. При наличии у наблюдаемых пациентов аллергических заболеваний профилактическое лечение проводят на фоне десенсибилизирующей терапии.

Химиопрофилактику детям назначают на 3 мес, превентивное лечение проводят индивидуально, в зависимости от факторов риска, от 3 до 6 мес.

Контроль над эффективностью химиопрофилактики (превентивного лечения) осуществляют по клинико-лабораторным показателям и туберкулинодиагностике. Снижение чувствительности к туберкулину, удовлетворительные клинико-лабораторные показатели и отсутствие заболевания свидетельствуют об эффективности проводимых профилактических мероприятий. Дальнейшее нарастание чувствительности к туберкулину или отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей - показание к более тщательному обследованию ребёнка на туберкулёз.

В процессе наблюдения за ребёнком из группы риска по заболеванию туберкулёзом в условиях противотуберкулёзных диспансеров необходимо помнить, что течение туберкулёзной инфекции, а также длительное лечение детей противотуберкулёзными препаратами способствует снижению защитных сил организма и приводит к увеличению соматической заболеваемости. Повысить устойчивость организма и снизить риск заболеваемости туберкулёзом можно путём создания специфического иммунитета против наиболее часто встречаемых неспецифических заболеваний в этом возрасте.

Указанной цели достигают следующим способом: в организм ребёнка во время проведения превентивной химиотерапии противотуберкулёзными антибактериальными препаратами вводят иммуностимуляторы местного действия и проводят сезонную вакцинопрофилактику против гриппа и пневмококковой инфекции в группе часто болеющих детей или при наличии других неспецифических факторов риска.

Фтизиатрам и педиатрам общей лечебной практики необходимо помнить, что проведение других профилактических прививок во время лечения латентной туберкулёзной инфекции запрещено!

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

В современном мире заразиться туберкулезом стало очень просто, особенно для маленьких детей, так как их иммунная система еще не до конца сформирована. Туберкулез обладает высокой вирулентностью, из-за чего ребенку зачастую достаточно просто проехать в одном автобусе с больным человеком, и он уже может заразиться.

При этом из-за того, что этот вирус любит маскироваться под другие заболевания, в том числе и специфическую пневмонию, лечение может опоздать – ведь лечение этой патологии осуществляется только с помощью специальных антибактериальных препаратов.

К тому же, самочувствие ребенка может ухудшиться уже после того, как болезнь разовьется действительно серьезно, да и на начальных стадиях заболевания обычно держится стабильная нормальная или субфебрильная – не выше 37,5 градусов – температура. Из-за совокупности этих факторов диагностика туберкулеза у детей серьезно затруднена, и даже родители могут не сразу заметить то, что с их ребенком что-то не так.

Профилактика туберкулеза у детей является очень важным вопросом, который родители должны серьезно изучить, чтобы предотвратить возможное заболевание своего ребенка.

Это по-настоящему важно, ведь даже имея достаточно высокий уровень жизни, нельзя чувствовать себя в полной безопасности.

Медикаментозная профилактика

Как известно, туберкулез – это бактериальное заболевание, которое вызывает Micobacterium Tuberculosis, известная так же как бацилла, или палочка, Коха. При контакте с больным открытой формой данного заболевания микобактерия попадает в верхние дыхательные пути, где, при благоприятном раскладе, они уничтожаются иммунной системой организма.

У детей слабый иммунитет, поэтому очень часто события развиваются по неблагоприятному сценарию – микобактерии опускаются до места перехода бронхов в легочное бронхиальное дерево, называемого воротами легких, там размножаются и далее распространяются по ходу бронхиального дерева.

Они поражают как бронхи и альвеолы, так и регионарные внутригрудные лимфатические узлы.

Для того чтобы предотвратить возникновение этой патологии у детей и подростков, необходимо укрепление иммунитета, ведь именно высокий иммунитет обеспечивает сопротивляемость микобактериям туберкулеза.

В первую очередь, требуется элементарное укрепление организма: соблюдение правильного режима питания организм должен получать достаточное количество белков, жиров и витаминов, ребенок должен получать наряду с мясом:

• овощи и фрукты,
• рыбу,
• быстрые и медленные углеводы в виде цельнозерновых каш.

Обязательно трехразовое питание.

Так же очень распространенной практикой является иммунизация населения с целью повышения сопротивляемости к этой инфекции. После введения вакцины БЦЖ, как у детей, так и у взрослых, происходит выработка как специфических, так и коллективных иммунных реакций. Прививание происходит обычно в раннем детском возрасте.

Профилактическое лечение туберкулеза у детей также является нередко необходимым. Назначает его фтизиопедиатр, и это одно из приоритетных направлений педиатрической службы. Лечение туберкулеза у детей является непростой задачей, поэтому намного лучше предупредить заболевание. Его проводят, если в семье есть больные, а так же при отрицательной реакции организма на вакцинацию.

Различают два варианта проведения медикаментозной профилактики:

1. 
   Первичная профилактика, которая проводится в случаях длительного контакта ребенка с инфицированным человеком. При этом ребенок обязательно отправляется в санаторий или стационар.
2. Вторичная, которая проводится по результатам массовой туберкулинодиагностики.

Профилактическое лечение проводится с помощью антибактериальных препаратов. Показания:

Инфицированные микобактерией дети или подростки лечатся, как правило, при помощи препаратов Изониазид и Рифампицин:

• при отсутствии изменений в структуре легкого,
• с усиленно выраженной реакцией на туберкулин,
• с непрерывным нарушением восприимчивости туберкулина,
• с резко усиленной, гиперергической реакцией на туберкулин,
• с нормальным восприятием туберкулина, однако в сочетании с факторами повышенного риска по заражению микобактерией.

Дети и подростки, имевшие контакт с человеком, страдающим этой патологией. Профилактика производится одним противотуберкулезным препаратом (например, Изониазид) только в случае отсутствия дополнительных факторов риска. К ним относятся:

• контакт с инфицированным человеком,
• социальные факторы риска, к примеру, низкий уровень жизни, при котором ребенок не может питаться в достаточном объеме, и так далее.

В этом случае назначается более интенсивная профилактика, это два противотуберкулезных препарата (Изониазид+Рифампицин), и проводится она в санаторных или стационарных условиях.

Чем заменить лечебную профилактику?

Превентивное лечение проводится в течении 3-6 месяцев, в зависимости от количества факторов риска. При этом контроль за эффективностью данной терапии проводится на основе показаний клинико-диагностической лаборатории.

Если анализы ребенка показывают снижение чувствительности к туберкулину, это является показателем успешности проводимых лечебных мероприятий. В случае, напротив, возрастания чувствительности к этому веществу, проводится дополнительное обследование и принятие мер по устранению зарождающегося заболевания.

Очень важно помнить, что при длительном лечении ребенка противотуберкулезными препаратами возникает серьезный риск соматических заболеваний. Дело в том, что у таких антибиотиков есть довольно большой список побочных эффектов. Они влияют на многие системы организма, в том числе и на память, слух и зрение.

Так же эти препараты влияют на иммунитет, поэтому обычно вместе с использованием антибиотиков применяют и иммуностимуляторы, для предотвращения снижения ответной реакции организма на влияние разнообразных инфекций.

Существуют определенные ограничения такого рода профилактики:

1. При превентивном лечении туберкулеза ни в коем случае нельзя прививать ребенка, так как его иммунитет находится не в самом лучшем состоянии, и вряд ли организм сможет побороть это заболевание.
2. 
   Так же противопоказанием к прививке является сниженный иммунитет или влияние на ребенка одного или нескольких факторов риска.

Медикаментозное лечение не следует проводить в случае, если у ребенка есть аллергия на один или несколько компонентов препарата, так же если серьезно ослаблен организм.

К тому же, использовать серьезные антибиотики нельзя в случае гепатита, заболеваний почек, в том числе, почечной недостаточности.

Самое главное для предотвращения патологий, вызываемых бактериями, – крепкий иммунитет. Поэтому необходимо уделять внимание не только и не столько медикаментозному лечению, сколько укреплению иммунной системы ребенка. Это может быть:

Чем более силен и подготовлен организм, тем легче ему будет справиться с микобактериями туберкулеза. Для общего оздоровления обязательно нужно давать ребенку комплексные витаминные добавки, особенно содержащие витамины групп А, B и С. Как упоминалось выше, в рацион питания должны входить фрукты и овощи, либо свежие, либо, если нет возможности, подвергнувшиеся глубокой шоковой заморозке, позволяющей сохранить максимум полезных свойств.

Можно использовать народные средства для повышения иммунитета. Хорошо зарекомендовало себя такое народное средство, как настойка из лимонного сока с добавлением давленого чеснока , примерно один крупный зубчик на средний лимон.

Это средство нужно применять в день по одной чайной ложке строго после еды. Очень хорошо укрепляет иммунитет настой из следующих трав:

• 
  иван-чая,
• мелиссы,
• мяты,
• цветовкаштана.

Нужно взять по одной части сухого порошка или травы (продается в аптеках), смешать и залить литром кипятка. После того, как остынет, смешать с клюквенным, калиновым или вишневым отваром. Пить по 500 мл каждый день.

Если ребенок капризен и не хочет пить невкусные настои, можно приготовить ему отвар из яблок с медом, корочками и цедрой лимона и апельсина и с добавлением небольшого количества чая. Яблочные дольки лучше всего приготовить на водяной бане и перед смешиванием с остальными ингредиентами растереть в пюре.

Химиопрофилактика – применение противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения развития заболевания и генерализации туберкулезной инфекции у лиц из групп риска по туберкулезу. Различают два вида химиопрофилактики (ХП): первичную и вторичную.

Первичная химиопрофилактика (или профилактика инфекции) проводится неинфицированным детям и подросткам с отрицательной туберкулиновой реакцией, находящимся в контакте с больным активным туберкулезом. Ее цель – предупредить инфицирование МБТ.

Вторичная химиопрофилактика (или терапия латентной туберкулезной инфекции) проводится инфицированным микобактериями туберкулеза детям (с положительной реакцией на туберкулин) для предотвращения заболевания туберкулезом.

Основными препаратами для проведения химиопрофилактики являются препараты группы ГИНК (изониазид, фтивазид), которые назначаются в один прием ежедневно или через день (интермиттирующий метод) в течение всего намеченного курса химиопрофилактики (2-6 месяцев).

Химиопрофилактике подлежат следующие категории детей:

- находящиеся в семейном, родственном, квартирном контакте с больным активным туберкулезом;

- имевшие контакт с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях, детских стационарах или с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными;

- давно инфицированные при гиперергической чувствительности к туберкулину (папула 17мм и более или наличие везикулы, некроза на месте введения, лимфангита независимо от размеров папулы);

- при нарастании туберкулиновой чувствительности (увеличение размера папулы на 6мм и более в течение 1 года);

- тубинфицированные при лечении большими дозами кортикостероидных или цитостатических препаратов, после больших оперативных вмешательств, перенесенных тяжелых пневмонии или детских инфекций (коклюш, ветряная оспа, корь, и др.). При длительной стероидной терапии поддерживающими дозами ХП не проводится;

- ВИЧ-инфицированные дети и подростки (независимо от давности инфицирования туберкулезом);

- при впервые выявленных посттуберкулезных изменениях в легких, внутригрудных лимфоузлах.

Методика химиопрофилактики

Основными препаратами для проведения химиопрофилактики являются изониазид, фтивазид – препараты группы гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), которые назначаются в один прием ежедневно или через день (интермиттирующий метод) в течение всего намеченного курса химиопрофилактики. Существующий метод ХП туберкулеза при условии своевременного и контролируемого применения позволяет предотвратить развитие заболевания у большинства детей групп риска, однако в ряде случаев возникает необходимость использования альтернативных схем ХП. В альтернативных схемах, в случае лекарственной устойчивости к изониазиду у источника бактериовыделения, используются другие противотуберкулезные препараты, обеспечивающие высокий бактериостатический эффект (пиразинамид, рифампицин, этамбутол). Альтернативные схемы ХП рекомендуются при наличии у детей 2-х и более факторов риска, лицам с нарушениями системы иммунитета, ВИЧ-инфицированным. Кроме того, детям и подросткам из очагов мультирезистентного туберкулеза, поскольку заболевшие дети из очага туберкулеза с сохраненной чувствительностью возбудителя выделяли МБТ, чувствительные ко всем химиопрепаратам, а из очага лекарственно-устойчивого туберкулеза – резистентные МБТ.

Н (изониазид) – 8-10 мг/кг/сутки 1 раз в день после еды (не более 0,3 г в сутки детям и 0,45 г подросткам).

R (рифампицин) – 8-10 мг/кг/сутки 1 раз в день до еды (не более 0,45 г в сутки).

Z (пиразинамид) – 20 мг/кг/сутки 1-2 раза в день после еды (не более 1,5 г в сутки).

Е (этамбутол) – 10 мг/кг/сутки 1 раз в день до еды (не более 1,0 г в сутки).

Ph (фтивазид) – 20 мг/кг/сутки 1 раз в день после еды.

Длительность одного курса первичной химиопрофилактики составляет 2-3 месяца. Превентивная терапия проводится индивидуально, в зависимости от факторов риска, курсом от 3 до 6 месяцев.

Основные режимы ХП представлены в таблице 4.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Стерликов С. А., Аксенова В. А., Богородская Е. М., Пучков К. Г.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Стерликов С. А., Аксенова В. А., Богородская Е. М., Пучков К. Г.

IS CHEMOPROPHYLAXIS AND PREVENTIVE THERAPY LATENT TB-INFECTION IN RUSSIAEFFECTIVE?12Federal Public Health Institute

Traditional approaches to chemoprophylaxis and preventive therapy of latent TB-infection in Russia don't provide statistical reliable reduction of the risk of the disease tuberculosis. Required development of new organizing-methodical and clinical approaches to chemoprophylaxis and preventive therapy of latent TB-infection in children and adolescents from groups of the risk on TB disease. Expedient is an allocation of the separate group of the risk: children and adolescents from MDR-TB sick contact.

Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654

Стерликов С.А. ’ Аксенова В.А. Богородская Е.М , Пучков К.Г.

Эффективна ли химиопрофилактика и превентивная терапия латентной туберкулёзной инфекции в России?

1 НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова 2ТШИИОИЗ Росздрава

Sterlikov S.A.1,2, Aksenova V.A.1, Bogorodskaya E.M.1, Puchkov K.G.2

Is chemoprophylaxis and preventive therapy latent TB-infection in Russia effective?

1Research Institute of Phthisiopulmonology of the Moscow Sechenov’s Medical Academy 2Federal Public Health Institute

Traditional approaches to chemoprophylaxis and preventive therapy of latent TB-infection in Russia don’t provide statistical reliable reduction of the risk of the disease tuberculosis. Required development of new organizing-methodical and clinical approaches to chemoprophylaxis and preventive therapy of latent TB-infection in children and adolescents from groups of the risk on TB disease. Expedient is an allocation of the separate group of the risk: children and adolescents from MDR-TB sick contact.

Превентивная терапия лиц с латентной туберкулёзной инфекцией (ЛТБИ) является важным компонентом многих национальных программ борьбы с туберкулёзом. Эффективность превентивной терапии ЛТБИ безусловно доказана в странах с низкой распространенностью туберкулёза [1]. В национальной программе Российской Федерации по борьбе с туберкулёзом превентивной терапии отводится весьма скромное место. Тем не менее, проведение химиопрофилактики (прием противотуберкулёзных препаратов лицами, не инфицированными МБТ) и превентивной терапии (прием противотуберкулёзных препаратов лицами с различными проявлениями ЛТБИ) требует значительных финансовых ресурсов. Из всех контингентов ПТД, которым назначались противотуберкулёзные препараты, абсолютное большинство (56,9%) составляли лица, получающие химиопрофилактику и превентивную терапию [2].

Большое значение имеет и специфика подхода к превентивной терапии в РФ. Методики проведения химиопрофилактики и превентивной терапии не отражены в основном нормативном документе, по которому работают врачи-фтизиатры в РФ (Приказ МЗ РФ № 109 от 23.03.03 г.). Предыдущим нормативным документом (Приказ МЗ РФ № 324 от 22.11.95 г.) было рекомендовано проведение химиопрофилактики изониазидом в течение 3-х месяцев детям и подросткам из групп риска по заболеванию туберкулёзом. Вышедшее в 2007 году.

Национальное руководство по фтизиатрии предлагает альтернативные режимы химиопрофилактики и превентивной терапии. Однако наибольшее распространение в РФ получила химиопрофилактика и превентивная терапия ЛТБИ единственным противотуберкулёзным препаратом - изониазидом в течение трех месяцев. По данным отечественных исследователей, такой подход позволяет снизить заболеваемость туберкулёзом в 5-7 [13] или 7-8 раз [9]. По мнению зарубежных исследователей, эффективная химиопрофилактика изониазидом должна продолжаться не менее 6 месяцев, что позволяет снизить частоту развития активного туберкулёза в среднем на 60% [3, 4, 5]. Меньшая продолжительность курсов превентивной терапии изониазидом приводит к недостаточной их эффективности [3]. Дальнейшие исследования показали, что короткие альтернативные режимы, такие как рифампицин в течение 3-х мес., изониазид + рифампицин в течение 3-х мес., рифапентин 1 раз в неделю в течение 3-х мес. могут обладать большей эффективностью, нежели 6-и месячное лечение изониазидом [6, 7, 8].

Другим важным компонентом является контролируемый прием противотуберкулёзных препаратов при проведении превентивной терапии. По данным зарубежных исследователей, эффективность режима превентивной терапии изониазидом в течение 12 месяцев у лиц, принявших за этот период не менее 80% назначенных доз возрастает до 90% [5]величивается доидом в течение 12 мес. ролируемый прием противотуберкулёзных препаратов при проведении превентивной терапии. пол.

Большое значение для эффективности превентивной терапии туберкулёза имеет распространение туберкулёзной инфекции среди населения и уровень туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью. По мнению зарубежных специалистов, в регионах с высоким уровнем инфицированности населения существует возможность реинфекции, которая может свести на нет результаты превентивного лечения [10].

При контакте с больным, выделяющим лекарственно устойчивые микобактерии, рекомендованы различные режимы превентивной терапии. Так, при наличии лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду, рекомендуется применять рифампицин в течение 6 мес., иногда - с добавлением этамбутола [10], однако при этом возможно приобретение лекарственной устойчивости МБТ к данным препаратам [11]. При контакте с больным, выделяющим МЛУ МБТ, для превентивной терапии рекомендуется применять не менее двух противотуберкулёзных препаратов, к которым сохранена чувствительность в течение 6-12 месяцев [12]. О возможности применения препаратов резервного ряда при проведении химиопрофилактики детям из контакта с больными, выделяющими МЛУ МБТ, говорят и отечественные авторы [13].

Таким образом, приходится констатировать, во-первых, наличие разных подходов к проведению химиопрофилактики и превентивной терапии ЛТБИ в Российской Федерации и за рубежом, во-вторых, значительные различия при оценке эффективности проводимых профилактических мероприятий, и, в-третьих - отсутствие единого подхода к проведению превентивной терапии ЛТБИ у детей из контакта с больными, выделяющими лекарственноустойчивые МБТ. Вышеперечисленное делает актуальным проведение мониторинга применяющихся в Российской Федерации схем химиопрофилактики и оценки их эффективности по единому критерию.

Материалы и методы.

Анализировались сведения о детях и подростках, получавших курсы химиопрофилактики и превентивной терапии. Работа была проведена в рамках

государственных контрактов Российского общества фтизиатров и мониторинга Центрального, Южного и Приволжского федеральных округов. Для сбора данных были отправлены письма-запросы в субъекты РФ, расположенные в вышеуказанных округах. В разработку были взяты сведения, полученные из 37 субъектов РФ (Брянской, Воронежской, Ивановской, Калужской, Костромской, Курской, Липецкой, Московской, Орловской, Рязанской, Смоленской, Тамбовской, Тверской, Тульской, Ярославской, Астраханской, Волгоградской, Ростовской, Нижегородской, Оренбургской, Пензенской, Самарской, Саратовской, Ульяновской областей, Республик: Адыгея, Дагестан, Чечня, Кабардино-Балкария, Калмыкия, Северная Осетия - Алания, Башкортостан, Марий-Эл, Мордовия, Татарстан, Чувашия, а также Краснодарского и Ставропольского краев). Население вышеуказанных субъектов составляет в сумме около 69 411 тыс. человек, т.е. почти половину (48,6%) от численности населения РФ, что говорит о репрезентативности выборки. Сведения анализированы с использованием единой базы данных в отделе организации противотуберкулёзной помощи НИИ Фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.

В ходе мониторинга впервые за последние 20 лет был проведен сбор и анализ данных о схемах химиопрофилактики и превентивной терапии ЛТБИ у детей и подростков из IV и VI групп диспансерного наблюдения (ГДН), применяющихся в трех федеральных округах Российской Федерации - Центральном, Южном и Приволжском с оценкой их эффективности. Критерием эффективности химиопрофилактики (превентивной терапии) являлось отсутствие случая заболевания туберкулёзом у ребенка (подростка), получавшего химиопрофилактику (превентивную терапию). Для оценки эффективности химиопрофилактики были сформированы 4 группы детей и подростков:

• дети (подростки), получавшие химиопрофилактику или превентивную терапию

(ХПиПТ) и заболевшие туберкулёзом;

• дети (подростки), получавшие ХПиПТ и не заболевшие туберкулёзом;

• дети (подростки), не получавшие ХПиПТ и не заболевшие туберкулёзом;

• дети (подростки), не получавшие ХПиПТ и заболевшие туберкулёзом.

В указанных группах рассчитывался относительный риск заболевания туберкулёзом с использованием четырехпольной таблицы частот с расчетом достоверности различий.

Химиопрофилактика (превентивная терапия) считалась эффективной в случае, если различия относительного риска возникновения заболевания туберкулёзом между группами детей (подростков) получавших и не получавших ХПиПТ были достоверными (p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Всего были изучены сведения о 125176 детях и 25527 подростках из I, IV и VI групп диспансерного наблюдения.

Результаты и обсуждение

Наиболее распространенной схемой химиопрофилактики и превентивной терапии туберкулёза в 2006 году по-прежнему оставалась монотерапия изониазидом, которая была назначена 58,1% детей и подростков. Достаточно широко применялась превентивная терапия с использованием трехмесячного курса по схеме изониазид + пиразинамид (33,1%). Сочетание изониазид + этамбутол применялось у 4,8%, а изониазид + рифампицин - у 3,6% детей и подростков. Индивидуализированные схемы превентивной терапии применялись у

■ ЗН ■ 3(6)Н2 П3(6)НЕ ПЗНР ■ Прочие Рис. 1. Схемы химиопрофилактики и превентивной терапии, применявшиеся у детей и

подростков в 2006 году

*ЛЛ 1У-6 1УА 1У-Б 1У6

□ ЗН я3 0,05). Аналогичная ситуация имеет место и у подростков: из 23499 подростков, получавших ХПиПТ заболело туберкулёзом 145 человек, а из 2028 подростков, не получавших этих курсов заболело 13 человек (гг1=0,99; гг2=0,99). Разница риска развития заболевания между этими группами также статистически недостоверна. Также статистически недостоверна разница между группами детей и подростков, получавших курсы ХПиПТ и не получавших этих курсов из контакта с больными, выделяющими МЛУ МБТ (из 388 детей из контакта с больными, выделяющими МЛУ МБТ и получавших при этом ХПиПТ заболело 10 человек, а из 15 детей, не получавших курсы ХПиПТ заболел 1 человек - гг1=0,97; гг2=0,94; р>0,05. Из 133 получавших курсы ХПиПТ подростков из контакта с больными, выделяющими МЛУ МБТ заболело 9 человек, а из 12 подростков, не получавших эти курсы - 1 человек; гг1=0,94; гг2=0,92; р>0,05).

В ходе исследования мы рассмотрели эффективность различных схем химиопрофилактики и превентивной терапии по критерию предотвращения заболевания туберкулёзом. На первый взгляд, может показаться парадоксальным тот факт, что монотерапия изониазидом была более эффективной, чем остальные схемы

химиопрофилактики и превентивной терапии: риск возникновения заболевания у детей и подростков, получавших химиопрофилактику и превентивную терапию по схеме 3Н был достоверно более низким, чем у детей из контрольной группы (для детей гг1=0,999; гг2=0,997; р 0,05).

При подсчете эффективности схемы 3НК не было выявлено достоверных различий частоты развития заболевания по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, несмотря даже на некоторую неоднородность сравниваемых групп, можно предполагать, что существующая стратегия к химиопрофилактике и превентивной терапии латентной туберкулёзной инфекции у детей и подростков является неэффективной.

Одним из главных факторов, предопределяющих неэффективность существующих подходов к химиопрофилактике и превентивной терапии латентной туберкулёзной инфекции, является отсутствие контролируемого приема противотуберкулёзных препаратов при проведении ХПиПТ. Противотуберкулёзные препараты часто выдаются на руки родителям детей, которые, как правило, не обеспечивают соблюдение режима приема. В результате, назначенный курс дети и подростки получают частично, что не только не дает положительного защитного эффекта, но и является фактором риска селекции лекарственно устойчивых штаммов МБТ.

Другой возможной причиной неэффективности ХПиПТ является значительная распространенность трехмесячных курсов терапии изониазидом или изониазидом и пиразинамидом (что в условиях отсутствия кислой казеозной среды идентично монопрофилактике изониазидом). Данный подход (при условии жесткого контроля приема препарата) был эффективен в 70-е годы XX столетия [15], когда распространенность МБТ с первичной лекарственной устойчивостью к изониазиду была относительно невелика. Было бы наивно предполагать, что эта методика будет сохранять свою эффективность в современных условиях, когда распространенность МБТ с лекарственной устойчивостью к изониазиду достаточно высока.

Третьей возможной причиной неэффективности ХПиПТ является ошибочный подход к назначению курсов превентивной терапии в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции. Нередко курсы превентивной терапии назначаются почти через год (или более длительный период времени) от момента выявления инфицирования, в то время как оптимальным периодом для проведения превентивной терапии являются первые 6 мес. после выявления инфицирования [15, 16].

Следует учитывать также, что у части детей и подростков курсы химиопрофилактики проводились в условиях неполной изоляции от источников туберкулёзной инфекции, что приводило к реинфекции и неэффективности курсов терапии.

Рассмотренная нами проблема имеет не только медико-биологические, но и социально-экономические последствия. По данным ф. 33 Росстата, в 2007 году было проведено 141 518 курсов химиопрофилактики детям и подросткам из контактов с больными туберкулёзом. Кроме того, в соответствии с Приказом МЗ РФ № 109 от 23.03.03 г. еще 428 151 детей и подростков из VI ГДН подлежали превентивной терапии латентной туберкулёзной инфекции. Если допустить, что всем этим детям и подросткам проводились курсы по тем же схемам, что и в указанных субъектах РФ, предполагая продолжительность курса не более 90 дней, и не более чем однократно, то расходы препаратов на проведение курсов химиопрофилактики и превентивной терапии составят 51 275 880 доз изониазида, 16 534 666 доз пиразинамида, 2 478 697 доз этамбутола, 1 706 959 доз рифампицина.

Очевидно, что подобные расходы препаратов на проведение столь массовых мероприятий, эффективность которых сомнительна, представляют серьезную финансовую нагрузку на здравоохранение. Следовательно, имеется необходимость проведения проспективных контролируемых исследований, направленных на разработку эффективных методов превентивной терапии.

В сложившихся эпидемических условиях существующие подходы к проведению химиопрофилактики и превентивной терапии туберкулёза устарели. Они не обеспечивают сколько-либо достоверной защиты от заболевания туберкулёзом. В настоящее время необходима разработка новых организационно-методических и клинических подходов к проведению химиопрофилактики и превентивной терапии туберкулёза у детей и подростков из групп риска по заболеванию туберкулёзом. Необходима организация системы мониторинга эффективности курсов химиопрофилактики и превентивной терапии туберкулёзной инфекции. Целесообразным является выделение отдельной группы риска: дети и подростки из контакта с больными, выделяющие МЛУ МБТ.

Благодарности: Авторы выражают благодарность всем фтизиатрам и организаторам здравоохранения, принявшим активное участие в сборе материала, а также надежду на дальнейшее сотрудничество в деле искоренения туберкулёза как значимой медицинской и социальной проблемы.

1. Rieder H.L. Methodological issues in the estimation of the tuberculosis problem from tuberculin surveys. Tubercle. Lung. Dis., 1995; 76: 114-121.

2. Богородская Е.М., Антонова Н.В., Перельман М.И., Пучков К.Г., Иванушкина Т.Н, Стерликов С.А. Способ расчета потребности в противотуберкулёзных препаратах.// Пробл туб.- 2008.- № 3.- С. 3-10.

3. Антонова Н.В. Перспективы лекарственного обеспечения лечения туберкулёза// Всероссийское совещание главных врачей и руководителей организационнометодических отделов противотуберкулёзных учреждений РФ. М., 2007.- С. 33-35.

4. Efficacy of various dirations of isoniazid preventative therapy for tuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trial. International Union Against Tuberculosis Committee of Prophylaxis. Bull WHO 1982; 60: 555-564.

5. Snider D.E.Jr, Caras G.J., Koplan J.P. Preventive therapy with isoniazid. Cost-effectiveness of different duration of therapy. JAMA 1986; 255: 1579-1583.

6. Ferebee S.H. Controlled chemoprophylaxis trials in tuberculosis. A general review. Advances in Tuberculosis Research, 1970, 17: 28-106.

7. Lecoeur H.F, Truffot-Pernot C., Grosset J.H. Experimental short-course preventive therapy of tuberculosis with rifampin and pyrazinamide. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 1189-93.

8. A double-bing placebo-controlled clinical trial of three anti-tuberculosis chemoprophylaxis regiment in patients with silicosis in Hohg Kong. Hong Kong Chest Service/Tuberculosis Research Centre, Madras/British Medical Research Council. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 36-41.

9. Ji B, Truffot-Pernot C., Lacroix C., Raviglione M.C, O’Brien R.J., Olliaro P., Roscigno G., Grosset J. Effectiveness of rifampin, rifabutin and rifapetine for preventive therapy of tuberculosis in mice. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1541-46.

10.Митинская Л.А., Елуфимова В.Ф., Юхименко Н.В. и др. Выявление туберкулеза у детей из новых групп риска и эффективность химиопрофилактики.// Пробл. туб.- 1996.- №6.- С. 33-35.

12.Livengood J.R., Sigler T.G., Foster L.R., Bobst J.G., Snider D.E. Jr., Isoniazid resistant tuberculosis. A community outbreak and report of rifampin prophylaxis failure. JAMA 1985; 253: 2847-2849.

13.Passanante M.R., Gallagher C.T., Reichman L.B. Preventive therapy for contacts of multidrug-resistant tuberculosis. A Delphi survey. Chest 1994; 106: 431-434.

15.Лебедева Л.В. Химиопрофилактика туберкулёза у детей и подростков (показания, методика, эффективность). Дисс. доктора медицинских наук. М, 1971.- С 108-265.

16.Борзенко А.С. Развитие и особенности течения первичного туберкулёзного инфицирования и основных форм первичного туберкулёза органов дыхания у вакцинированных БЦЖ детей. Дисс. доктора медицинских наук. Волгоград, 1992.250 с.