При остеопорозе применяют миакальцик

Миакальцик: инструкция по применению и отзывы

Латинское название: Miacalcic

Код ATX: H05BA01

Действующее вещество: кальцитонин (calcitonin)

Производитель: Novartis Pharma Stein AG (Швейцария), Novartis Pharma (Франция), Дельфарм Юнинг С. А. С. (Франция)

Актуализация описания и фото: 28.08.2019

Миакальцик – лекарственное средство, влияющее на фосфорно-кальциевый обмен и применяемое при лечении остеопороза.

Форма выпуска и состав

Миакальцик выпускают в двух лекарственных формах:

• Раствор для инъекций: бесцветный, прозрачный (в ампулах по 1 мл, по 5 ампул в картонной пачке);
• Спрей назальный: бесцветный, прозрачный, без запаха (во флаконах (флакончиках) по 2 мл (14 доз), по 1 или 2 флакона в картонной пачке).

В каждой пачке также содержится инструкция по применению Миакальцика.

В состав 1 мл раствора для инъекций входит:

• Действующее вещество: синтетический кальцитонин лосося – 100 ME* (международных единиц);
• Вспомогательные компоненты: уксусная кислота, тригидрат ацетат натрия, хлорид натрия, вода для инъекций.

В состав 1 мл спрея назального входит:

• Действующее вещество: синтетический кальцитонин лосося – 200 ME*;
• Вспомогательные компоненты: хлорид бензалкония, хлорид натрия, хлористоводородная кислота, вода очищенная.

*1 ME соответствует примерно 0,2 мкг действующего вещества.

Фармакологические свойства

Кальцитонин – активное вещество Миакальцика, является гормоном, вырабатываемым С-клетками щитовидной железы, антагонистом паратиреоидного гормона, одновременно с ним принимает участие в регуляции обмена кальция в организме.

Структура всех кальцитонинов представляет собой цепь из 32 аминокислот и кольцо из семи аминокислотных остатков на N-конце, у разных видов их последовательность неодинакова. Кальцитонин лосося обладает более высоким сродством к рецепторам (в сравнении с кальцитонинами млекопитающих), поэтому его действие имеет наибольшую выраженность по продолжительности и силе.

Из-за воздействия на специфические рецепторы происходит подавление активности остеокластов, благодаря этому кальцитонин лосося существенно уменьшает скорость обмена костной ткани до нормального уровня на фоне состояний с повышенной скоростью резорбции, в частности при остеопорозе.

Установлено, что Миакальцик при болях костного происхождения обладает анальгетической активностью, которая, по всей вероятности, связана с непосредственным воздействием на центральную нервную систему.

Уже после однократного применения Миакальцика наблюдается клинически значимая биологическая ответная реакция, что проявляется в виде повышения экскреции фосфора, натрия и кальция с мочой (благодаря уменьшению их канальцевой реабсорбции) и снижения экскреции гидроксипролина.

В случае продолжительного (на протяжении 5 лет) применения Миакальцика достигается значимое и стойкое уменьшение уровня биохимических маркеров костного обмена – костных изоферментов щелочной фосфатазы и сывороточных С-телопептидов (sCTX).

В результате терапии происходит статистически значимое повышение (на 1–2%) минеральной плотности кости в поясничных позвонках, что определяется уже в течение первого года лечения и сохраняется до 5 лет. Благодаря применению Миакальцика обеспечивается поддержание минеральной плотности в бедренной кости.

При терапии в суточной дозе 200 МЕ наблюдается статистически и клинически значимое снижение (на 36%) вероятности возникновения новых переломов позвонков в группе больных, которые получали Миакальцик (в сочетании с препаратами кальция и витамином D), в сравнении с группой пациентов, получавших плацебо (в сочетании с теми же препаратами). Также при проведении комбинированного лечения отмечается снижение частоты множественных переломов позвонков на 35%.

Кальцитонин способствует уменьшению желудочной и экзокринной панкреатической секреции.

Фармакокинетические параметры применяемого интраназально кальцитонина лосося количественной оценке поддаются с трудом.

Вещество всасывается через слизистую оболочку носа быстро, C_max (максимальная концентрация вещества) в плазме достигается в течение 60 минут. При интраназальном применении биологическая доступность составляет от 3 до 5% по отношению к биодоступности препарата, который вводится парентерально. При применении Миакальцика в дозах, превышавших рекомендованные, концентрации активного вещества в крови более высокие, но относительная биодоступность при этом не увеличивается.

Определение плазменной концентрации кальцитонина лосося малоценно, поскольку предсказать терапевтическую эффективность препарата по величине этого показателя нельзя. Таким образом, оценивать активность спрея Миакальцик нужно по клиническим показателям эффективности.

Через плацентарный барьер кальцитонин лосося не проникает. Нет сведений, подтверждающих/опровергающих проникновение вещества в грудное молоко.

T_1/2 (период полувыведения) находится в диапазоне от 16 до 43 минут. При повторных назначениях Миакальцика кумуляция активного вещества не отмечается.

Биологическая доступность кальцитонина лосося при внутримышечном или подкожном введении – примерно 70%.

Время достижения C_max в плазме – 60 минут. Кажущийся V_d (объем распределения) – 0,15–0,3 л/кг. Связывается с белками плазмы на уровне 30–40%.

С мочой выводится до 95% кальцитонина и его метаболитов, в неизмененном виде – только 2% из них. T_1/2 составляет приблизительно 1 час или 1–1,5 часа при внутримышечном и подкожном введении соответственно.

Показания к применению

• Боли в костях, связанные с остеопенией и/или остеолизом;
• Нейродистрофические болезни (проявляются в виде альгонейродистрофии, атрофии Зудека), обусловленные различными предрасполагающими и этиологическими факторами, включая лекарственные нейротрофические нарушения, посттравматический болезненный остеопороз, рефлекторную дистрофию, каузалгии, плечелопаточный синдром;
• Деформирующий остеит (болезнь Педжета);
• Постменопаузный остеопороз (ранние и поздние стадии).

Дополнительно инъекционный раствор Миакальцика назначают при лечении следующих заболеваний/состояний:

• Гиперкальциемический криз и гиперкальциемия, обусловленные такими факторами, как: вызванный злокачественными опухолями остеолиз (миеломная болезнь, карцинома легких, молочной железы, почек), иммобилизация, гиперпаратиреоз, интоксикация витамином D (для купирования неотложных состояний и длительной терапии хронической гиперкальциемии – до тех пор, пока не проявится эффект специфического лечения основной болезни);
• Первичный остеопороз: сенильный остеопороз у мужчин и женщин;
• Вторичный остеопороз, связанный с проведением терапии глюкокортикоидами либо иммобилизацией;
• Острый панкреатит (одновременно с другими лекарственными средствами).

Противопоказания

Противопоказанием к применению Миакальцика является гиперчувствительность к компонентам препарата.

Из-за отсутствия необходимых данных применять препарат беременным женщинам не следует. В период лактации рекомендуется прервать грудное вскармливание.

Миакальцик в любой лекарственной форме не назначают детям из-за отсутствия достаточных данных о безопасности и эффективности его применения у этой возрастной группы.

Миакальцик, инструкция по применению: способ и дозировка

Раствор Миакальцик вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно.

Режим дозирования определяется показаниями:

• Остеопороз: подкожно либо внутримышечно; суточная доза – 50 или 100 ME, ежедневно либо через день (определяется тяжестью заболевания). Для профилактики прогрессивной потери костной массы совместно с Миакальциком рекомендуется назначение адекватных доз витамина D и кальция;
• Боли в костях, связанные с остеопенией и/или остеолизом: внутривенно, капельно (в физиологическом растворе), подкожно либо внутримышечно; суточная доза – 100-200 ME в несколько введений, ежедневно. Терапию проводят до достижения удовлетворительного клинического эффекта. Возможно проведение коррекции дозы с учетом реакции пациента на терапию. Чтобы достичь полного анальгетического эффекта может потребоваться несколько дней. При проведении продолжительного лечения обычно снижают начальную суточную дозу и/или увеличивают перерыв между введениями;
• Болезнь Педжета: подкожно либо внутримышечно; суточная доза – 100 ME, ежедневно или через день. Длительность курса – не меньше 3 месяцев, в случаях необходимости возможна более продолжительная терапия. Иногда проводят коррекцию дозы с учетом реакции пациента на лечение;
• Гиперкальциемический криз (неотложное лечение): внутривенно капельно на протяжении минимум 6 часов; суточная доза – 5-10 МЕ/кг в 500 мл физиологического раствора. Также возможно внутривенное струйное медленное введение, в этом случае суточную дозу делят на 2-4 введения;
• Хроническая гиперкальциемия (длительная терапия): подкожно либо внутримышечно; суточная доза – 5-10 МЕ/кг, однократно либо в 2 введения. Схему применения Миакальцика нужно корректировать с учетом динамики биохимических показателей и клинического состояния больного. Если суточная доза больше 2 мл, предпочтительнее внутримышечное применение препарата, раствор необходимо вводить в разные места;
• Нейродистрофические болезни: подкожно либо внутримышечно; суточная доза – 100 ME, продолжительность курса – 2-4 недели. В зависимости от динамики состояния пациента в дальнейшем Миакальцик можно вводить через день в такой же дозе на протяжении не более 1,5 месяцев. Терапию рекомендуется начинать сразу после подтверждения диагноза;
• Острый панкреатит (одновременно с другими препаратами): внутривенно капельно; суточная доза – 300 ME (в физиологическом растворе), ежедневно на протяжении не более 6 дней.

Спрей Миакальцик применяют интраназально, предпочтительнее – поочередно в один и другой носовой ход.

Режим дозирования определяется показаниями:

• Остеопороз: суточная доза – 200 ME. Для профилактики прогрессивной потери костной массы одновременно с проведением терапии рекомендуется применение адекватных доз витамина D и кальция. Как правило, лечение длительное;
• Боли в костях, связанные с остеопенией и/или остеолизом: суточная доза 200-400 ME, в 1 (200 МЕ) или несколько введений (более высокие дозы), ежедневно. Возможно корректирование схемы применения Миакальцика с учетом индивидуальных потребностей пациента. При длительной терапии возможно снижение дозы либо увеличение интервала между введениями препарата;
• Болезнь Педжета; суточная доза – 200 МЕ, иногда возможно увеличение до 400 МЕ (в несколько введений), ежедневно. Длительность терапии – не меньше 3 месяцев (при необходимости она может быть увеличена до нескольких лет). Возможно корректирование схемы применения Миакальцика с учетом индивидуальных потребностей пациента. Во время терапии может отмечаться существенное уменьшение концентрации щелочной фосфатазы в крови и экскреции гидроксипролина с мочой, в некоторых случаях – до нормальных значений. Иногда значения этих показателей после начального понижения могут снова повыситься. Вопрос об отмене или продолжении терапии решается врачом индивидуально. Если через один или несколько месяцев после окончания терапии нарушения метаболизма костной ткани возникают снова, может потребоваться проведение повторного курса;
• Нейродистрофические болезни: начальная суточная доза – 200 МЕ (в одно введение), ежедневно на протяжении 2-4 недель. При необходимости в дальнейшем Миакальцик применяют через день в такой же дозе не более 6 недель (зависит от динамики состояния больного). Терапию нужно начинать сразу после подтверждения диагноза.

Пожилым пациентам и больным со сниженной функцией почек либо печени корректировать режим дозирования Миакальцика в любой лекарственной форме не следует.

Флакон со спреем назальным никогда не следует встряхивать, поскольку при этом внутри раствора могут образовываться пузырьки воздуха, что может привести к неправильному дозированию.

При первом применении флакон нужно удерживать строго в вертикальном положении. Чтобы выдавить из трубочки воздух, следует надавить 3 раза на поршень. После этого цвет окошечка счетчика доз сменится с красного на зеленый, что означает готовность устройства к работе. После каждого использования цифра в окошке счетчика доз меняется. Во флаконе содержится 14 доз, благодаря предусмотренному остатку раствора, возможно получение еще 2 дополнительных доз.

При применении спрея наконечник флакона должен располагаться на одной линии с носовым ходом. Это позволит обеспечить более равномерное распределение препарата.

Чтобы предупредить вытекание раствора, после вспрыскивания следует сделать несколько энергичных вдохов носом. Прочищать нос сразу после введения Миакальцика не рекомендуется. При назначении 2 доз, их вводят в разные носовые ходы.

Нельзя пытаться увеличивать отверстие распылителя при помощи иглы либо других острых предметов, поскольку это может привести к нарушению работы дозирующего устройства.

Побочные действия

Во время применения всех лекарственных форм Миакальцика были сообщения о развитии таких нежелательных действий, как головокружение, рвота, тошнота, артралгии, незначительные приливы крови к лицу, сопровождающиеся чувством тепла. Диспепсические расстройства, приливы и головокружение зависят от применяемой дозы, при внутривенном введении препарата они развиваются чаще, чем при подкожном либо внутримышечном. Также во время терапии могут возникать полиурия и озноб, которые, как правило, проходят самостоятельно и только в некоторых случаях требуют временного понижения дозы Миакальцика.

Частоту развития побочных действий, возможно связанных с проведением терапии, оценивают следующим образом (≥1/10 – очень часто; ≥1/100,

Фармакологические свойства препарата Миакальцик

Фармакодинамика. Структура всех молекул кальцитонинов представлена одной цепью из 32 аминокислот и кольцом из 7 аминокислотных остатков на N-конце, последовательность которых неодинакова у разных видов. Поскольку кальцитонин лосося обладает более высоким сродством к рецепторам (по сравнению с кальцитонинами млекопитающих), его действие выражено в наивысшей степени как по силе, так и по продолжительности.
Кальцитонин — один из основных факторов регуляции минерального обмена и метаболизма в костной ткани. По своему влиянию на костную массу является антагонистом паратгормона, при этом кальцитонин влияет как на костную ткань, так и на гомеостаз кальция.
Подавляя активность остеокластов за счет воздействия на специфические рецепторы, кальцитонин лосося существенно уменьшает выход кальция из костей при состояниях с повышенною скоростью резорбции и костеобразования, таких как остеопороз. При исследованиях на животных и во время исследований у человека продемонстрирована анальгезирующая активностью кальцитонина лосося, обусловленная вероятнее всего непосредственным влиянием на ЦНС.
Уже после однократного применения препарата Миакальцик у пациента отмечается клинически значимая биологическая ответная реакция, проявляющаяся повышением экскреции с мочой кальция, фосфора и натрия (за счет снижения их канальцевой реабсорбции) и снижением экскреции гидроксипролина. Длительное применение Миакальцика приводит к существенному и продолжительному снижению уровня биохимических маркеров костного обмена, таких как пиридинолин и костные изоферменты ЩФ.
Миакальцик уменьшает желудочную секрецию и снижает экзокринную функцию поджелудочной железы. На этом действии основывается его клиническая эффективность при остром панкреатите.
Применение Миакальцика назального спрея приводит к статистически значимому повышению (на 1–2%) минеральной плотности кости в поясничных позвонках, которое определяется уже на первом году лечения и сохраняется до 5 лет. Миакальцик обеспечивает поддержание минеральной плотности бедренной кости.
Применение Миакальцика назального спрея в дозе 200 МЕ/сут приводит к статистически и клинически значимому снижению (на 36%) риска развития новых переломов позвонков в группе больных, принимавших Миакальцик (в комбинации с препаратами витамина D и кальция), по сравнению с группой пациентов, принимавших плацебо (в комбинации с теми же препаратами). Кроме того, в группе больных, принимавших Миакальцик (в комбинации с препаратами витамина D и кальция), по сравнению с группой пациентов, принимавших плацебо (в комбинации с теми же препаратами), отмечено снижение на 35% частоты множественных переломов позвонков.
Фармакокинетика. Биодоступность препарата Миакальцик при парентеральном введении составляет около 70% (как после в/м, так и после п/к инъекции). Максимальная концентрация в сыворотке крови достигается в пределах 1 ч. После п/к введения максимальный уровень в плазме крови достигается приблизительно через 23 мин.
Период полувыведения составляет приблизительно 1 ч после в/м введения и 1–1,5 ч после п/к введения. До 95% кальцитонина и его метаболитов выводится с мочой, причем только 2% — в неизмененном виде. Кажущийся объем распределения составляет 0,15–0,3 л/кг, а связывание с белками плазмы крови составляет 30–40%.
Поскольку применяемые до сегодняшнего времени в фармакокинетических исследованиях радиоиммунологические методы характеризуются неадекватной чувствительностью и неопределенной специфичностью, фармакокинетические параметры кальцитонина лосося, применяемого интраназально, с трудом поддаются количественной оценке. Биодоступность Миакальцика, применяемого интраназально (в форме спрея), составляет 3–5% по отношению к биодоступности препарата, применяемого парентерально. Миакальцик быстро всасывается через слизистую оболочку носа и его максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение первого часа. Период полувыведения составляет 16–43 мин. При повторных назначениях препарата кумуляции не отмечено. При применении препарата в дозах, превышавших рекомендуемые, его концентрация в крови была более высокой (что подтверждалось увеличением AUC), но относительная биодоступность при этом не повышалась. Мониторирование концентрации кальцитонина лосося в плазме крови, как и концентраций других полипептидных гормонов, представляется малоценным, поскольку по уровню концентрации нельзя предсказать терапевтическую эффективность препарата. Таким образом, активность Миакальцика следует оценивать по клиническим показателям эффективности.

Показания к применениюпрепарата Миакальцик

• постменопаузальный остеопороз как на ранних, так и поздних стадиях и сенильный остеопороз у женщин и мужчин;
• вторичный остеопороз, в частности вызванный терапией глюкокортикоидами или иммобилизацией.

Боль в костях, связанная с остеолизом и/или остеопенией.
Костная болезнь Педжета (деформирующий остеит).
Гиперкальциемия и гиперкальциемический криз, обусловленные следующими факторами:

• остеолиз, вызванный злокачественными опухолями (карцинома молочной железы, легкого, почки; миелома или др.);
• гиперпаратиреоидизм, иммобилизация, интоксикация витамином D (как для купирования неотложных состояний, так и для длительного лечения хронических состояний — до тех пор, пока не проявится эффект специфической терапии основного заболевания).

Нейродистрофические заболевания (синонимы: альгодистрофия или болезнь Зудека), обусловленные различными этиологическими и предрасполагающими факторами, такими как посттравматический остеопороз с болевым синдромом, рефлекторная дистрофия, плечелопаточный синдром, каузалгия, нейротрофические нарушения на фоне применения лекарственных средств.
Адъювантная терапия острого панкреатита.

Применение препарата Миакальцик

Препарат применяют для п/к или в/м инъекции или для непрерывной в/в инфузии.
Пациенты должны получить точные инструкции врача или медсестры относительно самостоятельного п/к или в/м введения препарата.
Остеопороз. П/к или в/м в суточной дозе 50 или 100 МЕ ежедневно или через день (в зависимости от тяжести заболевания).
При применении назального спрея рекомендуется доза 200 МЕ/сут.
С целью профилактики прогрессирующей потери костной массы одновременно с применением Миакальцика рекомендуется назначение адекватных, отвечающих потребностям организма доз кальция и витамина D. Лечение следует проводить в течение длительного времени.
Боль в костях, связанная с остеолизом и/или остеопенией. Дозу устанавливают индивидуально. Препарат вводят в/в капельно в изотоническом р-ре натрия хлорида п/к или в/м в несколько введений в суточной дозе 100–200 МЕ ежедневно — до достижения удовлетворительного клинического эффекта.
При применении назального спрея суточная доза составляет 200–400 МЕ ежедневно. Суточная доза, составляющая 200 МЕ, может быть введена за 1 раз. Препарат в более высоких дозах следует разделять на несколько введений. Дозу необходимо корригировать с учетом индивидуальных потребностей больного.
Для достижения полного анальгезирующего эффекта может потребоваться несколько дней (при каком-либо пути введения). При проведении длительной терапии начальную суточную дозу обычно снижают и/или увеличивают интервал между введениями.
Болезнь Педжета. П/к или в/м в суточной дозе 100 МЕ ежедневно или через день. При применении назального спрея препарат назначают ежедневно в суточной дозе 200 МЕ (в одно или несколько введений). В некоторых случаях в начале лечения может потребоваться доза 400 МЕ/сут, применяемая в несколько введений. Продолжительность терапии независимо от пути введения минимум 3 мес, при необходимости ее можно продолжить. Дозу следует корригировать с учетом реакции больного на лечение.
При болезни Педжета, а также при других хронических заболеваниях с повышенным уровнем обмена костной ткани продолжительность лечения Миакальциком должна составлять от нескольких месяцев до нескольких лет. На фоне лечения концентрация ЩФ в крови и экскреция гидроксипролина с мочой снижаются, а часто и нормализуются. Однако следует учитывать, что в отдельных случаях после начального снижения эти показатели могут снова повыситься. В этих случаях, решая вопрос об отмене лечения или о времени его возобновления, врач должен руководствоваться клинической картиной. Через один или несколько месяцев после отмены лечения нарушения метаболизма костной ткани могут возникнуть вновь; в этом случае потребуется проведение нового курса лечения Миакальциком.
Гиперкальциемия
Неотложное лечение гиперкальциемического криза. Поскольку в/в инфузия является наиболее эффективным способом введения, именно ей и следует отдавать предпочтение для лечения неотложных и прочих тяжелых состояний. Миакальцик вводят в/в капельно в течение минимум 6 ч в суточной дозе 5–10 МЕ/кг массы тела в 500 мл изотонического р-ра натрия хлорида. Возможно также в/в струйное медленное введение, при котором суточную дозу следует разделить на 2–4 введения в течение дня.
Длительное лечение при хронической гиперкальциемии. Ежедневно п/к или в/м в суточной дозе 5–10 МЕ/кг 1–2 раза в сутки. Режим дозирования следует корригировать с учетом динамики клинического состояния пациента и биохимических показателей. Если объем необходимой дозы Миакальцика превышает 200 МЕ (2 мл), то предпочтительнее в/м инъекции, которые следует проводить в разные места.
Нейродистрофические заболевания. Чрезвычайно важна ранняя постановка диагноза и раннее начало лечения.
П/к или в/м в суточной дозе 100 МЕ в течение 2–4 нед. В последующем продолжение лечения с введением по 100 МЕ через день до 6 нед в зависимости от динамики состояния пациента.
При применении назального спрея назначают по 200 МЕ/сут (в 1 введение) ежедневно в течение 2–4 нед. Возможно дополнительное назначение по 200 МЕ через день до 6 нед в зависимости от динамики состояния больного.
Острый панкреатит. Миакальцик применяют в составе комбинированного консервативного лечения. Вводят в/в капельно в дозе 300 МЕ (в изотоническом р-ре натрия хлорида) в течение 24 ч до 6 дней подряд.
Продолжительное применение. При длительной терапии возможно образование антител к кальцитонинам, однако на клиническую эффективность это, как правило, не влияет. Феномен привыкания, отмечаемый иногда при длительной терапии, может быть следствием насыщения мест связывания и, очевидно, не имеет отношения к образованию антител. Терапевтический эффект Миакальцика восстанавливается после перерыва в лечении.
Пациенты пожилого возраста и пациенты с нарушением функции печени и/или почек. Опыт применения препарата Миакальцик для лечения лиц пожилого возраста свидетельствует о том, что в этой возрастной группе не отмечено ухудшения переносимости препарата или необходимости изменять режим дозирования. То же относится к больным со снижением функции почек или печени, хотя исследований специально для этих групп пациентов не проводили.

Противопоказания к применению препарата Миакальцик

Повышенная чувствительность к кальцитонину лосося или другому компоненту препарата.

Побочные эффекты препарата Миакальцик

Могут возникать тошнота, рвота, головокружение, незначительные приливы крови к лицу. Эти эффекты зависят от дозы и чаще всего отмечаются при в/в введении по сравнению с в/м и п/к введением. Редко — полиурия, озноб. Эти эффекты, как правило, исчезают самостоятельно, и только в отдельных случаях может понадобиться временное снижение дозы.
Ниже приведенные побочные реакции распределены по частоте возникновения: очень часто (1/10), часто (1/100, ≤1/10), нечасто (1/1000, ≤1/100), редко (≥1/10 000, ≤1/1000), очень редко (≤1/10 000), включая отдельные сообщения.
Со стороны иммунной системы: редко — гиперчувствительность; очень редко — анафилактические и анафилактоидные реакции, анафилактический шок.
Со стороны ЦНС: часто — головокружение, головная боль, нарушение вкуса (дисгевзия).
Со стороны органа зрения: нечасто — нарушение зрения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — приливы; нечасто — гипертензия.
Со стороны ЖКТ: часто — тошнота, диарея, абдоминальная боль; нечасто — рвота.
Со стороны кожи: редко — генерализованная кожная сыпь.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: часто — артралгия; нечасто — мышечная и костная боль.
Со стороны мочевыделительной системы: редко — полиурия.
Общие нарушения и реакции в месте введения: часто — утомляемость; нечасто — гриппоподобные симптомы, отеки (лица, периферические и генерализованные); редко — реакции в месте инъекции, зуд.

Особые указания по применению препарата Миакальцик

Поскольку кальцитонин лосося является пептидом, существует вероятность возникновения системных аллергических реакций. Сообщалось о случаях аллергических реакций, включая единичные случаи анафилактичного шока у пациентов, получавших Миакальцик. При подозрении на повышенную чувствительность больного к кальцитонину лосося до начала лечения следует провести кожную пробу с разведенным стерильным р-ром из ампулы препарата Миакальцик.
Ампулы препарата Миакальцик содержат ≤23 мг/мл натрия и потому считаются не содержащими натрий.
Особые меры безопасности. Перед применением ампулы препарата Миакальцик необходимо тщательно осмотреть. Если р-р содержит какие-то частицы или примеси либо ампулы повреждены — такой р-р не следует применять.
Остатки содержимого ампул для одноразового применения необходимо выбросить. Перед в/м и п/к введением р-р должен быть комнатной температуры.
Дети. Опыт применения Миакальцика у детей ограничен, поэтому не следует применять препарат для этой возрастной группы.
Период беременности и кормления грудью. Поскольку исследований в указанный период не проводили, применять Миакальцик в этот период не рекомендуется. Исследования, проведенные у животных, показали, что Миакальцик не имеет эмбриотоксических и тератогенных свойств. У животных кальцитонин лосося не проникал через плацентарный барьер.
Поскольку исследований при участии пациенток в период кормления грудью не проводили, и неизвестно, проникает ли кальцитонин лосося в грудное молоко человека, применение препарата в период кормления грудью не рекомендуется.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Учитывая, что у чувствительных лиц при применении препарата могут возникать побочные реакции (утомляемость, головокружение, нарушение зрения и прочие), в период приема препарата следует воздержаться от управления транспортными средствами и выполнения работ, требующих концентрации внимания.

Взаимодействия препарата Миакальцик

Одновременное применение кальцитонина и препаратов лития может вызвать снижение концентраций лития в плазме крови. Может возникнуть необходимость в коррекции дозирования лития.

Передозировка препарата Миакальцик, симптомы и лечение

Симптомы: тошнота, рвота, головокружение, приливы крови к лицу (возникают при парентеральном введении), являются дозозависимыми. При передозировке парентерально введенного препарата Миакальцик отмечали тошноту и рвоту. О каких-либо серьезных побочных реакциях, обусловленных передозировкой, не сообщалось.
Лечение симптоматическое.

Условия хранения препарата Миакальцик

При температуре 2–8 °С. Не замораживать.
При открытии ампулы содержащийся в ней р-р следует применить немедленно, так как он не содержит консервантов.
После начала применения назальный аэрозоль сохраняет пригодность в течение месяца, не хранить в холодильнике.

Профессор А.Л. Верткин, профессор Л.А. Алексанян, профессор О.Н.Ткачева
МГМСУ им. Н.А. Семашко

За последние десятилетия отмечается увеличение продолжительности жизни, что послужило причиной того, что современные женщины проводят одну треть жизни в состоянии постменопаузы. В это время на фоне возрастных изменений инволюционные процессы преобладают в репродуктивной системе. Они характеризуются сначала прекращением детородной функции, а затем и прекращением менструации. В основе этого лежит резкое снижение синтеза половых гормонов, которые оказывают многостороннее влияние на обменные процессы и, соответственно, на функции различных органов и систем. Воздействие половых гормонов осуществляется посредством связывания со специфическими рецепторами, которые локализуются, кроме матки и молочных желез, в клетках мозга, сердца, артерий, костей, уретры, мочевого пузыря, влагалища. На фоне дефицита эстрогенных гормонов в постменопаузе могут возникать патологические состояния в различных органах и тканях организма, в том числе остеопороз – системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящие к значительному увеличению хрупкости костей и их переломов.

Эстрогены играют важную роль в модуляции процессов резорбции костей. Снижение массы кости наблюдается тогда, когда резорбция превосходит процессы образования кости и развивается дисбаланс так называемых процессов ремоделирования костной ткани, что наблюдается в постменструальный период. Физиологический процесс потери костной ткани, составляющий от 0,5% до 1% ежегодно, начинает играть важную роль в возрасте около 50 лет. Среднее уменьшение массы кости примерно на 3–5% ежегодно может длиться около 10–20 лет у женщин в постменопаузальном периоде [4]. Потеря костной ткани в менопаузе сопровождается, в первую очередь, поражением костей с преобладанием губчатого вещества (тела позвонков, дистальные отделы костей предплечья и пр.).

Дефицит эстрогенов отражается на активности 1a–гидроксилазы, что приводит к снижению синтеза кальцитриола и уменьшению всасывания кальция в кишечнике. Этот процесс развивается постепенно в течение 5–10 лет и сопровождается снижением массы костной ткани, в среднем на 5% в год.

Эстрогены оказывают прямое и опосредованное влияние на скелет. В частности, наиболее важный гормон этой группы – эстрадиол – поддерживает функцию скелетных костей, воздействуя непосредственно на рецепторы эстрогенов в костях, а также опосредованно, способствуя образованию высокоактивных веществ, таких как цитокинины (фактор некроза опухоли, интерлейкины), простагландины и кальцитонин, участвующих в ремоделировании костной ткани, стимулирующих резорбцию кости остеокластами [4].

Особенно опасна потеря костной массы в шейке бедра и позвоночнике. При переломах шейки бедра примерно половина пострадавших не только становятся нетрудоспособными, но и не в состоянии обходиться без посторонней помощи. 15–20% случаев заканчивается гибелью больного из–за эмболии легочных артерий, присоединяющейся инфекции (пневмония, пиелоциститы).

Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в Институте ревматологии РАМН, свидетельствуют о том, что в Москве частота остеопоретических переломов костей периферического скелета у женщин старше 50 лет составила 29,9%, а позвоночника (по данным рентгеноморфометрии) – 11,8% [7]. Остеопорозу более подвержены изящные, небольшого роста женщины с хрупким телосложением и светлой кожей, особенно из числа жительниц стран Северной Европы и Азии. Нередко имеет значение позднее менархе (старше 16 лет), периоды аменореи и/или олигоменореи, ановуляционные циклы, отсутствие родов в анамнезе или их частота составляет более 5, длительная лактация (свыше 6 месяцев), преждевременная менопауза (особенно, хирургические кастрации), указания на переломы у матери и/или родственников по прямой линии, плохое питание в детстве.

Клиническая картина и диагностика

Переломы являются поздними и наиболее яркими проявлениями остеопороза. Нередко переломы бывают спонтанными или возникают при падении с высоты роста. Наиболее часто отмечаются переломы лучевой кости, позвонков. При переломах позвонков боль связана с их компрессией и обычно возникает остро. Если компрессионной перелом позвонков не сопровождается сдавлением нервных корешков или спинного мозга, то боль начинает уменьшаться в течение первой недели и чаще всего полностью исчезает в течение 3 месяцев. Однако у некоторых пациентов развивается хроническая боль.

При осмотре пациенток следует обращать внимание на изменение осанки, деформацию грудной клетки, снижение роста, нарушение походки, складки на боковой поверхности грудной клетки.

Существуют различные методики оценки плотности костной ткани в скелете, костях конечностей, в губчатом и кортикальном слоях кости. К ним относятся рентгенографическая абсорбциометрия, моно– и биэнергетическая рентгенографическая абсорбциометрия (денситометрия), позвоночная и периферическая количественная компьютерная томография (QCT/pQCT), количественное ультразвуковое исследование (QUS).

Обычное рентгенографическое исследование костей для диагностики начальных форм остеопороза не информативно, так как потеря менее 25–30% костной массы на рентгенограммах не видна. В клинике наиболее широкое распространение получила биэнергетическая рентгенографическая абсорбциометрия или денситометрия, которая используется для измерения минеральной плотности костей осевого скелета (поясничные позвонки, проксимальный отдел бедренной кости) и периферических участков и является практически единственным методом неинвазивной оценки риска костной травмы при остеопорозе. Денситометрия позволяет определить уже 2–3–процентные потери костной массы, контролировать эффективность терапии и прогноз развития болезни. Денситометрия костей показана женщинам с дефицитом эстрогенов в перименопаузе и постменопаузе, для того чтобы на более раннем этапе поставить диагноз снижения костной массы или спрогнозировать риск ее снижения и главное – решить вопрос о терапии.

Количественное ультразвуковое исследование в связи с отсутствием облучения и низкой стоимостью также используется при обследовании женщин в постменопаузе. Объектом исследования служит пяточная кость, так как на фоне дефицита эстрогенов первично у женщин поражаются трабекулярные кости.

В диагностике остеопороза широко используются биохимические маркеры, одни из которых позволяют установить патогенетические механизмы возникновения остеопороза, другие – отражают процессы формирования и резорбции костной ткани и метаболические сдвиги в ней. К первой группе маркеров относятся различные гормоны (эстрогены, паратиреоидный и тиреоидные гормоны, кальцитонин и т.д.), концентрация кальция, фосфора и магния в крови и в утренней моче. Ко второй группе относятся костная ЩФ, остеокальцин, неколлагеновый кальций, пропептиды проколлагена 1 типа (отражают состояние формирования кости), продукты деградации коллагена 1 типа – свободные аминокислоты и пептиды.

Терапия остеопороза предполагает следующие задачи: замедление или прекращение потери массы кости, улучшение качества кости и повышение ее прочности, нормализация нарушенных процессов костного ремоделирования, предотвращение переломов костей, улучшение состояния пациента, расширение его двигательной активности, максимальное восстановление трудоспособности при клинически выраженном остеопорозе.

Основной метод лечения – патогенетический, направленный на нормализацию процессов костного ремоделирования. Кроме того, необходимо симптоматическое лечение – применение диеты, сбалансированной по солям кальция, фосфора, белкам, прием препаратов кальция; дозированные физические нагрузки, лечебная физкультура; при выраженном остеопорозе – ортопедическое лечение, обезболивающие средства и мышечные релаксанты.

Современные критерии эффективности лечения остеопороза предполагают оценку минеральной плотности костной ткани по данным костной денситометрии, биохимических маркеров метаболизма костной ткани, а также динамики клинических проявлений.

В связи с тем, что патогенез постменопаузального остеопороза довольно сложен и неоднозначен, лечение данного контингента больных ставит задачей блокаду процессов резорбции костной ткани и одновременно активацию процессов формирования кости. Это достигается антирезорбтивной терапией с использованием гормонов (эстрогены и прогестагены). Механизм действия этих препаратов состоит в увеличении ремоделирования кости до нормальных величин, в частности, за счет снижения активности остеокластов, увеличении образования кальцитонина, модуляции активности ПТГ, усилении всасывания кальция в кишечнике.

У более молодых пациенток (в пременопаузе) предпочтительно лечение в соответствии с менструальным циклом (12 дней назначается прогестаген), в то время как у пожилых, у которых возобновление менструального кровотечения нежелательно, применяется длительное лечение. По данным T.D. Spector, P.A. Harris et al. рано начатое лечение (минимум в течение 5 лет) может снизить риск возникновения переломов пяточной и лучевой кости на 50%, а переломов тел позвонков более чем на 70% [30]. Кроме того, результатом ЗГТ являются замедление дегенеративных изменений в коже и половых органах, уменьшение проблем с мочевыводящими путями и самое важное – снижение на 50% риска развития сердечно–сосудистых и цереброваскулярных заболеваний [29].

Под влиянием эстрогенов, особенно вводимых в непрерывном режиме, наряду с несомненным положительным влиянием, наблюдается характерный для этих гормонов эффект – гиперплазия эндометрия, что может способствовать в ряде случаев развитию опухолей эндометрия. Назначение женщинам с сохраненной маткой монотерапии эстрогенами в 5–10 раз вызывает риск развития эндометриоза и опухолей эндометрия [20]. Поэтому в этих ситуациях рекомендовано одновременное назначение прогестагена. Более того, некоторые прогестагены оказывают анаболический эффект на кости. Они способствуют образованию IGF–II, необходимого для ремоделирования костей и потенцируют IGF–II–индуцированную пролиферацию остеобластов путем увеличения количества рецепторов и их активности, а также снижения количества IGF–связанных протеинов (GFBP–4). Именно это послужило основанием для введения в состав препаратов для ЗГТ дополнительного компонента – прогестагенного, который вызывает циклическую секреторную трансформацию пролиферирующего эндометрия и обеспечивает его полное отторжение. Прогестаген обычно входит в состав 10–12 таблеток второй части календарных упаковок комбинированных антиклимактерических препаратов.

Наибольшее распространение получили таблетированные формы комбинированных препаратов, содержащие эстрогены и прогестагены, назначаемые со второй половины каждого лечебного цикла (двухфазные или трехфазные препараты). Наиболее широко применяемым веществом из этой группы является эстрадиол валерат. Применение в сочетании с ципротероном ацетатом (антагонистом андрогенов), наряду с профилактикой остеопороза, способствует устранению признаков андрогенизации (увеличение активности сальных желез, рост волос по мужскому типу, выпадение волос на голове и др.). Препараты, представляющие собой пролонгированную лекарственную форму для парентерального введения, особенно показаны тем женщинам, у которых среди других симптомов преобладают нарушения со стороны мочеполовой системы, инволюционные процессы в области половых органов, дистрофические осложнения климактерического периода. Действующее вещество тибилон обладает эстрогенной, прогестагенной и слабой андрогенной активностью. Комбинация эстрогенов и прогестагенов используется также в депонированной форме для ежемесячных внутримышечных инъекций, местно в виде влагалищных таблеток и суппозиториев или влагалищных кремов с аппликаторами.

Стратегия ЗГТ предусматривает выбор наиболее низкого, но обязательно адекватного дозового режима с учетом настоятельной необходимости предупреждения пролиферативного воздействия на эндометрий и молочные железы путем непременного использования прогестинов в циклическом или непрерывном режиме. Актуально назначение ЗГТ с профилактической целью в перименопаузе женщинам с высоким риском развития остеопороза или сразу после менопаузы (в первые годы). В целях профилактики остеопороза назначение гормональных препаратов показано на период в течение 5–8 лет постменопаузы. При проведении ЗГТ не только прекращается потеря костной ткани, но и возрастает минеральная плотность костной ткани как в позвоночнике, так и в шейке бедра.

Однако широкое применение ЗГТ ограничено рядом противопоказаний, среди которых выделяют следующие: почечная и печеночная недостаточность; склонность к тромбообразованию и тромбофлебитам; наличие гиперпластических процессов в матке, яичниках и молочных железах, маточные кровотечения, тяжелые формы сахарного диабета. В ходе заместительной терапии необходим контроль АД, онкоцитологическое исследование каждые 3 месяца, проведение 1 раз в год УЗИ малого таза и маммографии.

Также необходимо отметить, что эффективность ЗГТ в отношении снижения частоты переломов предполагается главным образом на основании когортных, а не проспективных контролируемых исследований. Кроме того, снижение риска переломов достигается только после 6–7 лет постоянного приема препаратов и быстро исчезает после их отмены. Не исключается, что снижение частоты переломов в большей степени связано с общим улучшением состояния здоровья женщин, а не со специфическим антиостеопорозным эффектом ЗГТ.

Альтернативой ЗГТ для лечения постменопаузального остеопороза является кальцитонин лосося (Миакальцик®), который угнетает костную резорбцию и стимулирует костеобразование, увеличивает минеральную плотность костной ткани (на 1,5–7,6% по сравнению с исходным уровнем), улучшает ее качество (архитектонику) и как следствие – снижает риск переломов.

Кальцитонин – естественный гормон, секретируемый парафолликулярными С–клетками щитовидной железы и регулирующий метаболизм кальция в организме человека и животных. В клинической практике используются только кальцитонины млекопитающих, свиной и человеческий, и кальцитонины рыб – лосося и угря. В настоящее время убедительно доказано, что синтетические кальцитонины рыб обладают более выраженным биологическим эффектом, чем кальцитонины млекопитающих, а синтетический кальцитонин лосося – Миакальцик – в 20–40 раз активнее кальцитонина человека.

Миакальцик в настоящее время считается одним из самых распространенных и эффективных препаратов для лечения заболеваний костной ткани. Первичным фармакологическим его эффектом является взаимодействие со специфическими рецепторами на остеокластах, что приводит к уменьшению их активности, подвижности, исчезновению складчатости мембраны клеток. Этим объясняются основные биологические эффекты Миакальцика – угнетение резорбции костной ткани и понижение концентрации кальция и фосфора сыворотки крови. Следует отметить, что Миакальцик не вызывает понижения нормального уровня кальция крови ниже физиологического уровня, способствует минерализации кости. Конечным результатом оказывается сохранение или даже увеличение костной массы без отрицательного влияния на кортикальную кость.

Анализ 14 исследований по применению Миакальцика, проведенных в лаборатории ВОЗ по остеопорозу, подтвердил снижение частоты переломов позвоночника – на 55%, шейки бедра и предплечья – на 66%. Препарат не только способен остановить потерю костной массы, но также может снижать риск переломов как позвоночника, так и периферического скелета, что является конечной целью лечения остеопороза.

Отличительной особенностью Миакальцика является быстрый (на 3–5–й день лечения) и выраженный анальгетический эффект при болях в костях и свежих компрессионных переломах тел позвонков. Анальгетический эффект связан с действием препарата на кость, так как уменьшение болевого синдрома опережает изменение биохимических показателей метаболизма костной ткани. Результаты доклинических исследований свидетельствуют о центральном механизме его анальгетического действия, что объясняется блокадой выброса медиаторов и болевых рецепторов, увеличением образования бета–эндорфинов и прямым действием на рецепторы центральной нервной системы. Центральный анальгетический эффект Миакальцика был подтвержден при регистрации активности нейронов, участвующих в передаче болевых сигналов у грызунов и млекопитающих.

Многосторонний механизм действия делает Миакальцик препаратом выбора при лечении всех видов остеопороза, сопровождающихся болевым синдромом, и позволяет не только улучшать качество жизни таких пациентов, но и раньше активизировать их и начать реабилитационные мероприятия.

В течение многих лет применялась только парентеральная форма препарата в виде внутримышечных и подкожных инъекций, что ограничивало его применение. Это послужило стимулом к поиску альтернативных путей введения, и в 1987 г. была создана интраназальная форма. Назальный аэрозоль Миакальцика® удобен для длительного применения, так как нет необходимости в медицинском персонале и оборудовании, применяется 1 раз в день, доза строго фиксирована, применение не зависит от времени приема пищи и других лекарств (в том числе кальция, витамина D), а также от положения тела (сидя, лежа или стоя), не оказывает негативного влияния на желудочно–кишечный тракт, почки.

Исследования по изучению активности интраназальной и инъекционной форм продемонстрировали равную выраженность биологических эффектов (при условии увеличения дозы назального аэрозоля в 2–4 раза, так как биодоступность Миакальцика при интраназальном применении меньше, чем раствора для инъекций). Максимальная концентрация Миакальцика в плазме после интраназального введения достигается через больший промежуток времени, чем при парентеральном применении (через 31–39 и 16–25 минут соответственно), период полувыведения составляет примерно 40 минут, связывание с белками плазмы – 40%, экскреция Миакальцика и его метаболитов осуществляется почками (95%). Миакальцик не взаимодействует с пищей или другими препаратами. Оптимальные режимы лечения кальцитонином при остеопорозе – назальный аэрозоль 200 МЕ в день, раствор для подкожных или внутримышечных инъекций по 100 МЕ через день. Длительность лечения – 2–3 мес., затем перерыв 2–3 мес.

В работе Т.В. Спиртуса [11] изучалось анальгезирующее действие Миакальцика, как в инъекционной, так и интраназальной лекарственной формах. На фоне инъекций препарата у 9 из 11 пациентов боль уменьшилась на 7–й день, а у 3 – полностью прошла на 14–й день. В группе пациентов, получавших Миакальцик в виде спрея в течение 9 недель, обезболивающее действие препарата отмечено во всех случаях. В исследовании Л.Я. Рожинской [8] оценивалось анальгезирующее действие интраназального Миакальцика у пациентов с компрессионными переломами тел позвонков, возникшими в пределах 1 месяца при стероидном и постменопаузальном остеопорозе. При обеих формах остеопороза обезболивающее действие Миакальцика проявлялось на 3–7–й день лечения, достигало максимума через 14–17 дней и сохранялось до конца 8–недельного курса лечения и через 1–2 месяца после его прекращения.