Принципы общего и местного лечения хирургической инфекции

Местное лечение

Основные принципы местного лечения:

• вскрытие гнойного очага;

• адекватное дренирование гнойника;

• местное антисептическое воздействие;

Вскрытие гнойного очага

Вскрытие гнойника обычно выполняют под проводниковой или общей анестезией.

Разрез проводят на всю длину воспалительного инфильтрата. После вскрытия очага определяют наличие некротизированных тканей, затем их иссекают, определяют наличие гнойных затёков и дополнительно вскрывают, разделяют перемычки, определяют состояние соседних органов, ставших причиной или вовлечённых вторично в гнойный процесс.

Осмотр гнойной полости не всегда возможен. В таких случаях обязательно выполняют обследование полости пальцем.

Важный элемент интраоперационной санации - использование химических антисептиков для обильного промывания гнойной полости, образовавшейся при воспалении. Полость промывают раствором одного из антисептиков (пероксидом водорода, нитрофуралом, хлоргексидином), механическую некрэктомию можно дополнить одним из средств физической некрэктомии (ультразвуковой кавитацией, воздействием лучами углекислого лазера).

Всегда проводят посев полученного гнойного экссудата на питательные среды для его бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам, что позволяет выбрать оптимальный вариант антибактериальной терапии.

Любую операцию по вскрытию гнойника завершают его дренированием.

Адекватное дренирование гнойника

Для адекватного дренирования применяют все возможные способы, относимые к физической антисептике: пассивное дренирование (используют перчаточную резину, дренажные трубки и др.), активную аспирацию и проточное дренирование

Важно правильно выполнять разрезы при вскрытии гнойника. Определённые направление и глубина разреза способствуют тому, чтобы края раны зияли и гнойный экссудат свободно оттекал наружу.

Местное антисептическое воздействие

Местное антисептическое воздействие заключается в ежедневной обработке ран 3% раствором перекиси водорода, применении влажновысыхающих повязок с 2-3% раствором борной кислоты, водным раствором хлоргексидина, нитрофурала и др.

Кроме того, необходимо использовать протеолитические ферменты, а также вспомогательные физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ, электрофорез с антибиотиками и др.).

На время острого периода течения гнойного процесса необходимо создать покой поражённому сегменту, особенно в случае локализации гнойного процесса на конечностях, в зоне суставов.Для иммобилизации обычно применяют гипсовые лонгеты.

Общее лечение

Антибактериальную терапию проводят с учётом вида и чувствительности микрофлоры. Кроме антибиотиков, для общей антибактериальной терапии применяют бактериофаги, антисептики (гидроксиметилхиноксилиндиоксид, сульфаниламидные препараты, нитрофураны) и др.

Существует поверхностная антибиотикотерапия (промывание ран), внутриполостная (введение в грудную, брюшную полости, полость сустава) и глубокая антибиотикотерапия (внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение), а также пероральный способ. Поверхностную и внутриполостную терапию относят к средствам местного лечения.

Пероральный способ введения: лечение заболеваний внутренних органов и нетяжёлых инфекционных хирургических процессов.

Внутримышечный способ введения:- основной (стандартный) способ введения антибиотиков при лечении гнойных заболеваний.

Внутривенный способ введения:используют при сепсисе как способ введения одного из двух антибиотиков. Применяют также как единственно возможный способ для введения антисептических средств (гидроксиметилхиноксилиндиоксида, метронидазола), а также некоторых видов антибиотиков (имипинем + целастатин натрия, пефлоксацина).

Внутривенное введение антибиотиков под жгутом: воспалительные процессы на пальце, кисти. Методика заключается в наложении на плечо манжетки от аппарата для измерения АД (создают давление 60-80 мм рт.ст), после чего пунктируют вену в области локтевого сгиба и вводят антибиотик. Манжетку снимают через 30 мин. При выборе антибиотика следует помнить об их тромбогенном эффекте. В связи с этим применение пенициллинов и цефалоспоринов нецелесообразно.

Внутриартериалъный способ введения: метод показан при тяжёлых воспалительных заболеваниях органов грудной и брюшной полостей (внутриаортальная терапия) и воспалительных процессах на нижних конечностях (введение антибиотиков в бедренную артерию).

Эндолимфатическая терапия

• прямая - введение препаратов непосредственно в лимфатическое сосуды или узлы (собственно ЭЛТ);

• непрямая - лимфотропная терапия - введение препаратов в различные клетчаточные пространства с последующей преимущественной резорбцией в лимфатическую систему.

ЭЛТможет быть антеградной и ретроградной. Ретроградная ЭЛТ через грудной лимфатический проток не нашла практического применения в связи со сложностью и травматичностью. Антеградную ЭЛТ обычно выполняют через лимфатические сосуды конечностей или лимфатические узлы.

Лимфотропная терапия: однократное введение антибиотика в зону максимального расположения лимфатических капилляров (например, межпальцевой промежуток стопы или кисти), дозированное медленное введение (в том числе автоматическим инъектором со скоростью введения 10 мл/ч), предварительное введение ферментов (гиалуронидазы, террилитина, химотрипсина).

Наиболее простые способы - обильное питьё, инфузионная терапия, форсированный диурез.

Значительно более сложными технически, более серьёзными для пациента, но в то же время более эффективными считают методы экстракорпоральной детоксикации, применяемые в самых тяжёлых и сложных случаях.

Инфузионная терапия:Переливание кристаллоидных кровезаменителей (физиологического раствора, раствора Рингера, 5% раствора глюкозы и др.) вызывает эффект гемодилюции и также увеличивает диурез. Дополнительное использование кровезаменителей дезинтоксикационного действия, адсорбирующих на себе токсины и способствующих их выделению с мочой (гемодеза и пр.), существенно повышает эффективность метода. Возможно введение альбумина и плазмы, также обладающих мощным детоксикационным эффектом.

Форсированный диурез: форсированный диурез представляет собой управляемую гемодилюцию. В течение 2-3 ч быстро вводят до 4-5 л кристаллоидных растворов под контролем гематокрита и концентрации гемоглобина. Скорость переливания 80-100 капель в минуту. Дополнительно диурез инициируют 40-200 мг фуросемида или 10% маннитолом (1 г/кг). Необходим тщательный контроль водно-электролитного баланса. Минимально эффективным считают диурез 100 мл/ч, возможно его увеличение до 600-800 мл/ч.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

[youtube.player]

В книге даны общая характеристика и классификация как неогнестрельных, так и огнестрельных ран. Представлены современные взгляды на раневую баллистику, местные и общие реакции организма на ранение. Показаны особенности современного огнестрельного оружия и минно-взрывных поражений. Отдельная глава посвящена частным вопросам диагностики и лечения повреждений черепа, грудной клетки, торакоабдоминальных ранений, повреждений опорно-двигательной системы, а также магистральных кровеносных сосудов и периферических нервов. Большое внимание уделено раневой инфекции (газовая гангрена, гнилостная инфекция, столбняк, сепсис и др.), методам ее диагностики, лечения и профилактики. Разобраны вопросы оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации раненых, а также вопросы военно-врачебной и врачебно-трудовой экспертизы.

Книга рекомендована студентам лечебных факультетов медицинских институтов, слушателям факультетов подготовки врачей, врачам-интернам, ординаторам, молодым хирургам.

Книга: Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

Общие принципы лечения хирургической инфекции

Общие принципы лечения хирургической инфекции

Лечение больных с гнойной хирургической инфекцией слагается из общих и местных мероприятий.

Общее лечение. Целью его является:

1. Борьба с инфекцией и интоксикацией.

2. Активизация защитных сил организма.

3. Нормализация нарушенной функции различных органов и систем.

4. Ускорение регенеративных процессов.

Эти задачи достигаются применением антибиотиков, антисептиков, проведением заместительной инфузионной терапии, иммунотерапии, стимулирующего лечения гормонопрепаратами, соблюдением общего покоя и режима питания.

Классические антисептики (йод, спирт, перекись водорода и др.) имеют преимущественно местное применение. В борьбе с инфекцией и интоксикацией на переднем плане стоит антибактериальное лечение, где первое место занимают антибиотики. Сульфаниламиды также имеют свое место [Юдин С. С., 1941].

Выбор антибактериального средства зависит в основном от вида возбудителя и воздействия на него химиопрепарата. Для этого необходимо соблюдать следующие принципы:

1. Выбор антибиотика проводить в зависимости от чувствительности к нему выделенного возбудителя.

2. Проводить пробы на переносимость антибиотика больными (аппликационные, скарификационные, внутрикожные).

3. Выбирать оптимально дозу антибиотика, обеспечивающую бактерицидную концентрацию в очаге поражения.

4. Установить рациональные частоту и способ введения антибиотиков.

5. Определить длительность оптимального курса лечения. (Так, А. М. Маршак (1981) считает, что при местном процессе достаточным является курс лечения 8–12 дней, при гнойно-резорбтивной лихорадке – 2–3 недели, при сепсисе – не менее 6–8 недель.)

7. Помнить о кандидомикозе и вовремя назначать противогрибковые средства такие, как нистатин, леворин и др.

8. Производить своевременную смену антибиотиков не менее чем через 6 суток, основываясь на результатах клинических и бактериологических данных.

В течении гнойного процесса можно выделить две фазы – серозно-инфильтративную (первая фаза) и гнойно-некротическую (вторая фаза).

Лечение первой фазы воспалительного процесса консервативное.

Уместно использование антимикробных средств широкого спектра действия, а также методов, повышающих местную резистентность тканей к инфекции (тепло, физиотерапевтические процедуры, рентгенотерапию, УВЧ и т. д.).

Приводим некоторые данные о чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

• Так, гемолитический стрептококк и клостридии чувствительны к пенициллину, тетрациклину, хлорамфениколу, гентамицину и резистентны к стрептомицину, неомицину, полимиксину.

• Многие виды протеев резистентны к большинству антибиотиков, однако некоторые виды поддаются воздействию хлорамфеникола, ампициллина, цефалотина, карбенициллина.

• При стафилококковой инфекции наиболее эффективны полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин, диклоксациллин), линкомицин, цефалоспорины.

При выделении из гнойной раны кишечной палочки целесообразно применение аминогликозидов (канамицин, гентамицин) и полусинтетических пенициллинов (ампициллин, карбенициллин).

• При раневой инфекции, вызванной синегнойной палочкой, следует применять сочетание гентамицина с карбенициллином.

• Если в раневом содержимом обнаружены неклостридиальные анаэробы, то к антибиотикам широкого спектра добавляют метронидазол и его производные (трихопол, флагин и т. д.).

Активирование защитных сил организма. Значительную роль играет назначение поли– и гамма-глобулинов, специфических вакцин, сывороток, анатоксинов и бактериофага.

Применяются аутовакцины (изготовленные из собственной бактериальной культуры больного) и гетеровакцины (фабричные препараты из стандартных бактериальных штаммов).

Защитные силы стимулируют небольшие фракционные переливания крови, облучение ее ультрафиолетом, аутогемотерапия, введение витаминов, ретаболила, неробола, гормонов.

Заместительная инфузионная терапия. Гнойно-септические заболевания приводят к значительному нарушению водно-электролитного баланса, гомеостаза вообще и, прежде всего, белкового обмена. Больные обычно находятся в состоянии гиповолемии, анемии и гипопротеинемии.

Инфузионная терапия способствует восполнению объема циркулирующей крови, коррекции электролитного и углеводного равновесия, восполнению белкового дефицита и витаминов, дезинтоксикации организма.

Инфузионная терапия используется для парентерального питания.

Дезинтоксикационная терапия. Она направлена на быстрое выведение токсинов из организма, с применением растворов, длительно не задерживающихся в организме, с помощью управляемой гемоделюцией (гемодез, физиологический раствор, 5 % раствор глюкозы). Проводится форсированный диурез, используются метод экстракорпоральной детоксикации, гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез.

Гормональная терапия. Предпосылками для лечения кортикостероидами является истощение резервных возможностей коры надпочечников. Как правило, гормоны применяются при тяжелых септических состояниях и эндотоксическом шоке.

Фибринолитическое лечение. Возможность использовать такие биологически активные вещества, как ферменты, для лечения гнойных осложнений издавна привлекало внимание хирургов. Считается, что ферменты, обладая способностью расщеплять некоторые бактериальные токсины и белки, способствуют очищению ран от гнойно-некротических масс. В фазе регенерации парентеральное введение этих препаратов ускоряет биосинтез коллагена, нормализует показатели окислительно-восстановительных процессов, значительно уменьшая время заживления ран. Кристаллический трипсин или химбтрипсин вводят по 5–1 0 мг внутримышечно 2 раза в день в течение 8–10 дней вместе с 3–5 мл 0.5 % раствора новокаина. В 1980 г. разработан метод длительного ферментативного орошения ран через дренаж террилитином. Можно использовать фракционное введение раствора ферментов с оставлением их в ране на 40–50 минут. Промывания продолжаются 4–6 дней и позволяют добиться заживления в 94 % случаев [Стручков В. И. и др., 1970].

Гипербарическая оксигенация. Расстройства микроциркуляции и выраженный отек в области инфицированной раны уменьшают приток кислорода к тканям, способствуют накоплению пептидов, гистамина, серотонина и молочной кислоты. Это значительно усугубляет деструктивно-некротические процессы.

Витаминотерапия и симптоматическое лечение. При гнойносептических заболеваниях потребление витаминов группы С и В повышается. Поэтому лекарственная терапия должна включать комплекс витаминов вместе с введением концентрированных растворов глюкозы. Назначаются: бикарбонат натрия, изотонический раствор его хлорида, низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, гемодез и др.), а также 1–2 раза в неделю проводится переливание свежеконсервированной или свежестабилизированной крови. При тяжелом течении инфекции нужна десенсибилизирующая терапия: димедрол, дипразин или супрастин. Применяют антифлогистические средства (аспирин, бутадион), хлорид кальция, тиосульфат натрия.

Местное лечение. Местное лечение гнойной инфекции должно быть направлено на широкое раскрытие и дренирование очага и подавление микрофлоры.

Оно должно способствовать очищению ран, устранению интоксикации, уменьшению местной реакции и ликвидации трофических расстройств.

Только полноценная хирургическая обработка является высокоэффективным средством лечения инфекции.

Она заключается в широком рассечении и удалении нежизнеспособных тканей, ликвидации карманов, затеков и обеспечении хорошего оттока отделяемого. Посев для установления микрофлоры и ее чувствительности к химиопрепаратам обязателен. Операцию завершают промыванием раны раствором антисептиков. Все это позволяет снизить уровень микробной обсемененности раны на 3–4 порядка величины.

В последнее время предложены различные методы санации гнойной полости.

В. П. Охотский (1980) предлагает использовать отрицательное давление (вакуум) до 1 атм., что позволяет снизить микробную обсемененность на 1–2 порядка.

Б. М. Костюченок (1982) для этих же целей обрабатывает гнойные раны пульсирующей струей. Специальные аппараты создают частоту пульсаций струй до 1000 в минуту, с расходом от 4 до 8 л антисептика. Метод позволяет значительно снизить микробную обсемененность раны.

Сейчас широко используется лазерная обработка гнойной полости. Этот перспективный метод в комплексе с другими видами активного хирургического лечения также позволяет значительно снизить обсемененность раны на 3–4 порядка [Скобелкин О. К. и др., 1983; Bellin J. et al., 1984].

Адекватное дренирование гнойной раны создает необходимые условия для наиболее полной эвакуации раневого отделяемого и отторгающихся некротизированных тканей. Раньше широкое распространение получило использование марлевых тампонов, смоченных 10 % раствором хлорида натрия. Сейчас применяется активное дренирование по Редону. Для этого к дренажу подсоединяют электрические, и водоструйные отсосы с разрежением 10–20 мм рт. ст.

В послеоперационном периоде назначают прерывистое или перманентное промывание ран антисептиками с добавлением ферментативных препаратов.

Существенный прогресс достигнут после применения мазей на водорастворимой основе (левомиколь, левосин).

[youtube.player]

Любая хирургическая инфекция проходит две стадии воспалительного процесса: инфильтрации и абсцедирования. Во второй стадии на развитие инфекции может указывать возникновения Экссудата — появление внеклеточной жидкости, которая накапливается в тканях или серозных полостях (гнойный плеврит).

В первой стадии – мы определяем пять местных классических признаков воспаления. Их проявления зависят от локализации воспалительного процесса. Ведущий принцип лечения – консервативное (холод, тепло, ФТО)

Во второй стадии – появляется гной и специфические симптомы.

Существует три основных принципа хирургического лечения очага воспаления. Первым принципом является удаление некротических масс и нежизнеспособных тканей. Эти ткани содержат в себе инородные частицы и множество микроорганизмов, плохо кровоснабжаются и поэтому не обеспечивают защиту организма от возбудителей (механическая антисептика). Следующим шагом должно быть дренир ование абсцессов с целью удаления из них гноя (физическая антисептика). При наличии инородных частиц, вокруг которых обычно существует масса микробов, они должны быть удалены — это третий принцип хирургического лечения гнойного очага.

Бактериологическое культивирование на питательной среде — следующий шаг в диагностике и лечении инфекции. Для получения ожидаемого результата необходим правильный забор материала для выявления аэробной или анаэробной микрофлоры. Бакпосев — наиболее важный диагностический прием в борьбе с хирургической инфекцией.

Вспомогательными мероприятиями при лечении хирургической инфекции являются:

· иммобилизация пораженной области, создание ее приподнятого положения для обеспечения хорошего оттока венозной крови и лимфы и уменьшения воспалительного отека и боли.

· подогрев влажных повязок для улучшения местного кровообращения и экссудации.

· охлаждения очага воспаления в стадии инфильтрации при мастите, панариции.

Давайте разберем наиболее частые в хирургической практике инфекционные заболевания и осложнения:

ЛИМФАДЕНИД—воспаление лимфатических узлов, нередко гнойное. Вызывается чаще стафило - и стрептококками, которые при лимфангите попадают в регионарные лимфатические узлы. Локализация большей частью в паху и подмышечной впадине. Острый лимфаденит—предупреждение о том, что первичный очаг инфекции может привести к сепсису. Вследствие сильной боли вынужденное положение конечности, повышение температуры, отек, при поверхностном расположении — ги

ЛИМФАНГИТ—воспаление лимфатических сосудов. Может быть стволовой и сетчатый. Всегда вторичный, т.е. должен быть первичный очаг инфекции (фурункул кисти). Симптомы, течение. Гиперемированные, болезненные при пальпации полосы, идущие от первичного очага инфекции к регионарным лимфатическим узлам, практически всегда в воспалительный процесс вовлечены и лимфатические узлы. Характерна высокая температура, в крови — лейкоцитоз. Диагноз обычно нетруден. Лечение— вскрытие основного очага инфекции, покой, компресс и антибиотики в соответствии с чувствительностью флоры.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

МАСТИТ - неспецифическое воспаление молочной железы. Чаще возникает в период лактации. Большое значение имеет застой молока, входными воротами инфекции являются трещины соска и околососкового поля. Лактационный мастит чаще возникает на 1 месяце первой беременности. На фоне уменьшения выделения молока появляются выраженная боль в железе, повышение температуры тела, озноб. Молочная железа нагрубает, становится болезненной, в ряде случаев появляется гиперемия кожи. Острый мастит следует дифференцировать от так называемой молочной лихорадки, обычно развивающейся на 3—5-й день после родов и обусловленной застоем молока, которое, претерпевая процесс обратного всасывания, приобретает пирогенные свойства. При этом обычно нет инфильтрации ткани железы. Если через 2—3 дня инфильтрат в молочной железе не рассасывается, происходит его абсцедирование. Различная локализация гнойника обусловливает особенности клинической картины мастита.

РОЖА — воспаление кожи и лимфатических путей или распространенный целлюлит и лимфангит обычно с четкой демаркационной линией между зоной воспаления и здоровой тканью, вызываемый стрептококками. Зона целлюлита и связанного с ним лимфангита имеет четко очерченную в виде красной линии границу со здоровой тканью. Токсины, выделяемые гемолитическими стрептококками, вызывают характерную для целлюлита реакцию. В целом эта реакция заключается в неглубоком поражении кожи, обеспечивающем инвазию стрептококков с ее поверхности. Классическим проявлением рожи является эритема в форме бабочки вокруг носа, распространяющаяся на обе щеки и географическая карта на конечностях. Обычно эффективным бывает стрептоцид, УФО, хотя эритема исчезает медленно, несмотря на уже состоявшееся уничтожение возбудителей. Осложнения – лимфостаз вплоть дл слоновости, тромбофлебит, трофические язвы. Рецедивирует.

АБСЦЕСС — четко очерченный участок воспаления в виде полости, содержащей гной или гнойное воспаление ткани с образованием ограниченного очага распада или пиогенной оболочкой . При абсцессе имеется четкое отграничение очага воспаления от окружающих тканей. В ранние сроки — это грануляционная ткань, при последующем течении вокруг грануляционной ткани образуется соединительнотканная оболочка. Наличие пиогенной мембраны резко ухудшает проникновение антибиотиков из кровотока в полость абсцесса, однако интоксикация организма за счет всасывания токсических продуктов из очага распада сохраняется. Локализация – везде. Ведущий симптом – флюктуация. Лечение только оперативное,вид вмешательства зависит от величины и локализации абсцесса (вскрытие полости и ее дренирование).

ФЛЕГМОНА —гнойное воспаление тканей с тенденцией к прогрессированию. В зависимости от слоев, которые поражает флегмона, говорят о подкожной, субфисциальной и межмышечной флегмоне. Флегмона может образоваться и в средостении, забрюшинной клетчатке, грудной и брюшной стенках. Входные ворота инфекции—чаще раны. Область инфицирования и соседние ткани инфильтрированы, отечны, кожа гиперемирована. Имеется боль и болезненность при пальпации в этой же зоне. Если не принять соответствующих мер (обширные разрезы для вскрытия соединительнотканных пространств, удаления гноя и некротических тканей), то воспалительно-некротический процесс будет прогрессировать. В ряде случаев течение заболевания может быть молниеносным с быстрым прогрессированием воспаления, септическими явлениями, может возникнуть опасность аррозии артерии (кровотечение), гнойного тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии. Лечение оперативное, как правило, под наркозом. Во время операции должны быть вскрыты все затеки, иссечены некротические ткани, рана должна быть хорошо дренирована.

Специфические флегмоны – это аденофлегмона, парапроктит, параколит, паранефрит и медиастенит (область средостения).

Своеобразным типом абсцесса является ФУРУНКУЛ. Это — гнойное воспаление волосяного мешочка и окружающей его подкожной клетчатки. Предрасполагающие факторы: недостаточная гигиена, незамеченные небольшие повреждения кожи, особенно при бритье, повышенная потливость, сахарный диабет. Преимущественная локализация: лицо, затылок, паховые области, ягодицы, руки. Вначале возникают боль, покраснение и отек в области волосяного мешочка. Затем происходит формирование зоны некроза и гнойное

расплавление его. Лечение до гнойного расплавления: покой, антисептические повязки.

Нежелательно использование ихтиола, который способствует абсцедированию инфильтрата. При поверхностном гнойнике можно без обезболивания удалить некротический стержень, после чего обычно быстро наступает выздоровление. Фурункулы лицаугрожают распространением инфекции на мозговые синусы с развитием септического синус-тромбоза. Все манипуляции при фурункулах этой области должны быть строго ограничены, показана антибиотикотерапия в условиях стационара. Необходимо ограничение разговора и жевания.

ОСТЕОМИЕЛИТтравматический — воспалительный инфекционный процесс в кости, возникающий вследствие открытого перелома ее, огнестрельного ранения или нагноения раны мягких тканей, расположенных рядом с костью. В основе заболевания лежит некроз различных по толщине участков кости с последующим нагноением, образованием свища и медленным отторжением секвестра. Остеомиелит.Воспаление костного мозга и кости. Возбудите­лями являются стафилококк, стрептококк и другие микроор­ганизмы. Инфекция может проникать в костный мозг гематоген­ным путом из какого-либо воспалительного очага (гематогенный, или первичный, остеомиелит) или непосредственно из зоны гнойной раны при ранении (трав­матический, или вторичный, остеомиелит). Наиболее частая локали­зация гематогенного остео­миелита: большеберцовая кость, нижняя треть бедрен­ной кости и плечевая кость. Лечение оперативное.

Флебит и тромбофлебит.Под флебитом понимают воспали­тельный процесс вены, который может начинаться как с наруж­ной, так и внутренней стенки. Причиной может быть воспалительный процесс в тканях, окружающих вену, а также введение в ве­ну раздражающих веществ (гипертонические растворы, антибио­тики и т. д.). На фоне воспаления вены в ее просвете происходит свертывание крови (тромб), что и приводит к тромбофлебиту. Флебиты и тромбофлебиты могут быть как поверхностные, так и глубокие в зависимости от того, какая вена поражена. Они мо­гут протекать как с нагноением тканей, так и без нагноения.

Клиническая картина. При воспалении поверхностных вен над ними наблюдаются покраснение кожи, инфильтрация мягких тканей, местная болевая реакция. При тромбофлебите отдельные участки сосуда плотные. При поражении глубоких вен возникает отек конечностей. Помимо местных клинических прояв­лений, отмечаются высокая температура, озноб, лейкоцитоз, по­вышенная СОЭ.

Лечение. Необходим постельный режим. Конечности прида­ют возвышенное положение. Назначают антибиотики, антигоагулянты (гепарин, неодикумарин, пелентан и др.) с обязательным ежедневным контролем протромбинового индекса. На конечность накладывают компресс с мазью Вишневского или повязку с гепа­риновой мазью. В остром периоде противопоказан массаж, который может привести к отрыву тромба с последующей эмболией сосудов легких.

Лечение. При остром бурсите без нагноения применяют по­кой, общую антибиотикотерапию, мазевые повязки. В случаях нагноения производят пункцию бурсы или вскрытие ее с удале­нием гнойного содержимого и последующим ведением, как обыч­ной гнойной раны. При хронических бурситах производят пунк­цию сотсасыванием содержимого и введением концентрированных растворов антибиотиков. Иногда с целью облитерации сумки вводят склерозирующие вещества (спирт, раствор йода). Для ускорения рассасывания экссудата применяют сухое тепло, УВЧ-терапию. При частых рецидивах показано оперативное лечение — удаление сумки.

Артрит.Этим термином обозначают воспаление сустава. Наи­более часто возбудителем являются стрептококки и стафилокок­ки, реже пневмококки и гонококки. Артрит может быть вызван и специфической инфекцией (гонококк, брюшной тиф, туберкулез и др.). Входными воротами являются ссадины; ранения — прямой путь. Существуют и другие пути: лимфогенный — через лимфатические пути из расположенных по соседству воспали­тельных процессов (лимфаденит, остеомиелит, абсцесс и др.) и гематогенный — по кровеносным сосудам (сепсис, тромбофле­бит и др.). В зависимости от стадии развития процесса и возбудителя заболевания различают следующие формы артрита: серозный, гнойный, гнойно-геморрагический и гнилостный. При гнойном процессе могут происходить расплавление синовиальной оболоч­ки и переход процесса на окружающие ткани.

Клиническая картина зависит от формы и стадии забо­левания. При серозно-фибринозном артрите наблюдаются сгла­женность контуров сустава, небольшое повышение местной тем­пературы, местная боль и ограничение движений в суставе, ко­нечность приобретает вынужденное положение. При гнойном артрите, особенно при переходе процесса на окружающие ткани, область сустава резко отечна, гиперемирована, выражена боль, почти полностью отсутствуют движения в су­ставе. Выражены общие явления: высокая температура, озноб, лейкоцитоз, повышение СОЭ. При разрушении связочного аппа­рата появляется патологическая подвижность.

Лечение. При серозных артритах (их называют также синовитами) производят пункцию сустава и откачивание из него серозного содержимого с последующим введением антибиотиков. При гнойных артритах, если пункции сустава не дают положи­тельного результата, производят артротомию — вскрытие сустава с удалением гнойного содержимого и дренирование. Как при се­розных, так и при гнойных артритах применяют иммобилизацию конечности. После стихания острых явлений назначают лечебную физкультуру для разработки движений в суставе. В случаях гнойного артрита с разрушением хрящевого покрова и связочно­го аппарата иммобилизацию применяют длительное время сцелью создания полной неподвижности в суставе (анкилоз)

КЛОСТРИДИИ— крупные грамположительные палочковидные микробы. Они обычно живут в почве или в просвете кишечника человека и животных. Эти микроорганизмы вырабатывают экзотоксин, который вызывает некроз тканей и их гнилостное разложение, являющиеся классическими признаками газовой гангрены. Clostridium perfringens — наиболее важный возбудитель из этой группы. Он продуцирует различные токсины. К наиболее важным из них принадлежит фермент лецитиназа, который вызывает некроз и гемолиз.

000 ЕД./сут (2—3 раза в день в/в) в течение 10—14 дней, тетрациклины.

Сыворотка противогангренозная и анатоксин неэффективны как при лечении, так и при проведении профилактики газовой гангрены. При быстром нарастании интоксикации — гильотинная ампутация конечности. Эффективна гипербарическая оксигенация, однако она не исключает хирургической санации раны, показаниями к которой являются клинические и рентгенологические признаки газовой гангрены с микроскопически доказанным наличием клостридий в ране. Прогноз всегда очень серьезен.

Профилактика заключается в своевременной квалифицированной первичной хирургической обработке всех загрязненных ран.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]