Профилактика болезни лайма после укуса клеща у детей

Боррелиоз у детей имеет ярко выраженную симптоматику, развивается стремительно. Первые проявления болезни Лайма появляются спустя 14 дней после присасывания клеща. Распространительными инфекции является 2 вида клещей – европейский лесной, таежный. Обитают в лесах, парках, растительности возле дома, лугах, пастбищах. Сезон активности припадает на июнь, сентябрь.

Болезнь Лайма – общие понятия

Возбудителем инфекции является 6 видов бактерий – боррелий. Носителями боррелиоза выступают млекопитающие, птицы. Распространяют инфекцию иксодовые клещи. Боррелии находятся в слюне, в организм ребенка попадают при укусе.

Инкубационный период длится от 2 дней до 60, но чаще первые симптомы дают о себе знать через 14 суток. Бессимптомное развитие болезни длится до тех пор, пока бактерии активно размножаются. Через 10-14 дней начинают погибать, в процессе выделяют токсины, отравляющие организм, поражающие внутренние органы, системы.

Изначально бактерии размножаются на месте укуса клеща. Постепенно проникают в кровь, разносятся по всему организму. Поражают ЦНС, спинной, головной мозг, мышц, сердце, кожный покров, печень. Боррелиоз у ребенка при отсутствии квалифицированной терапии проходит 3 стадии развития, наиболее опасная последняя. Приводит к разрушению костной, хрящевой ткани, патологии суставов, инвалидности, смерти, потере зрения.

Симптомы боррелиоза у детей

Изначально бактерии локализуются в месте укуса клеща.

Появляется покраснение, припухлость, заметный отек, воспаление, уплотнение. Размер экземы от 1 до 60 см. Поскольку других тревожных симптомов нет, родители пострадавших детей обращаются за помощью к дерматологам, аллергологам. Фото экземы представлено ниже. При неверно поставленном диагнозе болезнь продолжает прогрессировать, через несколько дней появляются более яркие симптомы.

Первая стадия боррелиоза у ребенка

Начинается все со стремительного повышения температуры тела до 40 градусов Цельсия. Следующие проявления болезни напоминают грипп, но настораживает факт, что симптомы появляются в весенне-летний период, когда вирус гриппа отсутствует.

Симптомы после укуса клеща на второй стадии боррелиоза:

• высокая температура;
• озноб;
• лихорадка;
• тошнота;
• рвота;
• боль, першение в горле;
• кашель;
• насморк;
• диарея;
• ломота в мышцах;
• высыпания на коже;
• светобоязнь;
• нарушение зрения;
• головная боль;
• головокружение;
• слабость;
• боль под правым ребром, увеличение печени.

Характерным симптомом болезни Лайма является поражение лицевого нерва, шейного отдела.

Острая фаза клещевого боррелиоза у ребенка длится в среднем 7 дней. После этого наступает либо полное выздоровление, либо дальнейшее прогрессирование. Болезнь переходит в хроническую форму, следующие проявления наблюдаются через месяц, полгода, год. Все зависит от силы иммунитета, защитных функций организма.

Наиболее опасная, трудноизлечимая. В патологические процессы вовлекаются внутренние органы – печень, сердце, поджелудочная, а также мышцы, нервная система.

• артрит;
• атрофический дерматит;
• остеопороз;
• боль разной локализации;
• отставание в развитии;
• нарушение памяти, мышления;
• снижение зрения, слуха;
• эпилептические припадки;
• слабость;
• вялость;
• хроническая депрессия;
• расстройство функций органов малого таза.

Последствия боррелиоза при отсутствии терапии, неправильном лечении – артроз, остеопороз, паралич, инвалидность, поражение лицевого нерва, нарушение чувствительности, сердечная недостаточность, миалгия, невралгия, слабоумие, смерть.

Диагностика болезни Лайма у детей

При обнаружении клеща его следует немедленно извлечь. Чем дольше он находится на теле, тем выше риск заражения боррелиями. Специалисты рекомендуют обращаться за помощью в травмпункты, где вредителя аккуратно извлекут, отправят на исследование. Процедура удаления клеща бесплатна, лабораторная диагностика паразита стоит от 500 до 1000 руб.

Диагностика болезни Лайма

Выявить наличие боррелий в организме паукообразного можно за 1 день. Определить, заражен ли ребенок, можно только через 14 дней после укуса клеща. Все это время пострадавший должен находиться под пристальным вниманием взрослых, медиков. При появлении первых симптомов боррелиоза экстренно госпитализируют.

Диагностика болезни Лайма осуществляется серологическим методом, иммуноблоттинга. Определяют наличие бактерий, антител в крови, ликворе, синовиальной жидкости. Материалом для исследования выступает кровь, спинномозговая жидкость, клещ.

Лечение боррелиоза у детей

Вылечить заболевание полностью можно за 7 дней при своевременном обращении за помощью к специалистам, правильной постановке диагноза. Клещевой боррелиоз у детей легко поддается воздействию антибиотиков. Направление терапии – уничтожение возбудителя инфекции, устранение болезненной симптоматики, предупреждение осложнения.

Лечение детей на первой стадии:

Длительность терапии антибиотиками, дозировку подбирает специалист индивидуально в каждом случае, в зависимости от возраста ребенка, массы тела.

Лечение боррелиоза у детей на второй стадии:

• Пенициллин;
• Цефтриаксон;
• жаропонижающие, противовоспалительные, антисептические препараты для симптоматической терапии.

Антибиотикотерапия продолжается до 20 дней, в большинстве случаев наступает полное выздоровление.

Лечение болезни Лайма у детей на третьей стадии:

• антибиотики пенициллинового ряда в течение 28 дней;
• лекарства для устранения болезненной симптоматики, в зависимости от характера проявлений.

Симптоматическое, патогенетическое лечение предусматривает использование следующих медикаментов:

• противовоспалительные;
• жаропонижающие;
• обезболивающие;
• антисептические;
• дезинтоксикационные;
• общеукрепляющие;
• антигистаминные, противоаллергические;
• сердечные;
• успокоительные;
• витаминные;
• антидепрессанты.

Лечение боррелиоза у детей

Клинические рекомендации составляет квалифицированный специалист, подбирает индивидуально в каждом случае.

Последствия, прогнозы

При адекватной терапии в первые дни после укуса клеща либо на начальной стадии наступает полное выздоровление. В противном случае болезнь прогрессирует, поражает внутренние органы, системы. На второй стадии заболевания лечение осложнено множеством клинических проявлений, ослаблением иммунитета. Победить боррелии, ликвидировать продукты их жизнедеятельности можно за месяц.

Наиболее опасна третья стадия заболевания, а также хроническая форма, которая не имеет яркой клинической картины, незаметно приводит к аутоиммунным преобразованиям, патологическим процессам.

• утрата мышечной силы на руках, ногах;
• артроз;
• остеопороз;
• нарушение чувствительности;
• деформация лица;
• снижение слуха, зрения;
• эпилептические припадки;
• шаткость при ходьбе;
• деформация суставов;
• аритмия;
• сердечная недостаточность;
• слабоумие;
• отсталость в умственном, физическом развитии ребенка;
• неврологические расстройства;
• инвалидность;
• смерть.

Болезнь Лайма на последней стадии трудно поддается лечению, требует комбинированного подхода. Благоприятный исход во многом зависит от своевременности, адекватности терапии. Иногда заболевание полностью вылечивается после первой, второй стадии без специальной терапии.

Профилактика боррелиоза

Вакцины от болезни Лайма нет. Предупредить развитие болезни можно антибиотиками, а также применением неспецифических профилактических мер.

1. Использование специальной, защитной одежды с манжетами, затяжками. Ношение головных уборов.
2. Применение репеллентов.
3. Осмотр тела каждых 2 часа пребывания на природе, с особой тщательностью после возвращения домой.
4. Стирка вещей.
5. Аккуратное извлечение клеща.
6. Своевременное обращение за помощью к специалистам.
7. Дезинсекция местности.
8. Дератизация.

Следует воздержаться от прогулок в лесу с ребенком в сезон массовой активности клещей. Детям до 3 лет запрещается применять химические репелленты, отпугивать вредителей можно эфирными маслами, одеколоном.

[youtube.player]

Данная статья написана исключительно с информационными целями и не может служить руководством для самолечения. Требуется консультация врача.

Боррелиоз – самое распространенное заболевание в России среди всех инфекций, передаваемых человеку при укусе клещей. Из всех клещевых инфекций доля боррелиоза в России составляет 64% [1]. При этом боррелиоз является одной из самых многообразных инфекционных болезней, сложных в диагностике, часто резистентных к терапии (из-за образования L-форм, цист, колоний - биопленок), опасных по отдаленным последствиям, поражающей кожу, нервную систему, сердце, мышцы, суставы. Инкубационный период острых форм при заболевании составляет от 1 до 53 дней, в среднем - две недели (латентных форм - несколько лет!) [13,15].

Схема №1 Структура заболеваемости клещевыми инфекциями на территории России [4].

Боррелиоз (болезнь Лайма) отличается возможностью протекания в виде латентных форм, первое проявление которых возможно даже через несколько лет после заражения. Поэтому целью экстренной медикаментозной профилактики (антибиотикопрофилактики) служит прерывание инфекционного процесса как можно раньше с момента укуса клеща или контакта с клещом (как фактора риска заболевания боррелиозом), до распространения возбудителей заболевания по всему организму. Экстренная антибиотикопрофилактика или раннее превентивное лечения боррелиоза в инкубационном периоде представляет собой профилактический прием антибиотиков в инкубационном периоде в дозах и курсами меньшими, чем при уже развившихся клинических проявлениях [1,6]. С точки зрения современной западной медицины уменьшение доз и продолжительности курсов не оправдана, но об этом мы поговорим ниже - во второй части статьи.

Отечественные подходы к экстренной профилактике клещевого боррелиоза

В отечественных руководящих документах и медицинских руководствах указывается, что экстренная химиопрофилактика клещевого боррелиоза (превентивное лечение) проводится только в ограниченном количестве случаев [1,2,5,7], когда:

1. Отмечается факт присасывания к кожным покровам иксодовых клещей.
2. При паразитолого-микробиологическом исследовании клеща выявляются боррелии.

При необнаружении у клеща боррелий, пострадавшим от присасывания клеща вместо проведения экстренной профилактики антибиотиками во многих регионах России пациентам предлагается наблюдать за собой в течении 21 дня [2,5] (хотя инкубационный период боррелиоза в острой форме может составлять и более 50 дней), ежедневно утром и вечером измеряя и записывая температуру тела. При этом в некоторых регионах (например, Татарстан) при отсутствии клеща для исследования совершено справедливо в качестве профилактики предлагается назначение превентивной антибактериальной терапии и без результатов парзитолого-микробиологического исследования клеща [5]. В других регионах, например, в Санкт-Петербурге, превентивная антибиотикотерапия после присасывания клеща и отсутствии результатов его исследования почему-то не назначается [2], хотя в Северо-Западном регионе у 5-6% пострадавших от укуса иксодового клеща наблюдается острая или подострая форма болезни Лайма [13].

Схема №2. Алгоритм действий по назначению экстренной профилактики и превентивной терапии клещевых инфекций [4].

Основные недостатки вышеуказанных подходов к антибиотикопрофилактике боррелиозов следующие:

• Фактором риска является не только факт присасывания клеща, но и факт наползания клеща на тело, прикосновение к клещу при удалении его с тела другого человека или с домашних животных, (+ употребление сырого молока). До 50% заболевших боррелиозом не могут вспомнить об укусе клещом [8].
• Многие пострадавшие от укуса не сохраняют клеща для исследования.
• Отрицательные результаты при исследовании паразита не всегда означают действительное отсутствие инфекционных агентов в клеще. Отсутствие обнаруженных боррелий не означает отсутствие других не диагностированных возбудителей (риккетсий, анаплазм, эрлихий)[12].
• Процесс диссеменации (распространения по организму) боррелий в среднем занимает всего 72-96 часов c момента укуса [3].
• На исследование насекомого отводится до 72 часов [2]. (На практике результаты исследования клеща могут сообщать и позже).
• Боррелиоз может протекать без манифестной формы, когда в течение 21 дня не будет наблюдаться никаких проявлений [1].

Таким образом, принятая на настоящем этапе во многих регионах России система экстренной медикаментозной профилактики боррелиоза либо способствует оттягиванию сроков начала антибиотикотерапии, либо в принципе лишает часть пострадавших, укушенных потенциально инфицированными клещами возможности пройти превентивное лечение в государственных медицинских учреждениях.

Для экстренной антибиотикопрофилактики клещевого бореллиоза в России предлагаются следующие схемы [1,7] (не соответствующие современным рекомендациям Международного общества болезни Лайма и ассоциированных болезней - ILADS по длительности курсов и дозировке антибиотиков):

1. Профилактика приемом доксициклина (безопаснее для желудочно-кишечного тракта использовать более дорогой Юнидокс Солютаб - доксциклина моногидрат) по 0,1 г 1 раз в сутки в течение 5 дней (детям до 8 лет доксициклин не назначается), позже 5 дня от момента присасывания клеща (но не позднее 10 дня) курс приема доксициклина в той же дозировке продлевается до 10 дней. (Для предупреждения осложенений со строны желудочно-кишечного тракта лучше заменить отечественный доксициклин (доксициклина гидрохлорид) на импортный Юнидокс солютаб (доксициклина моногидрат).

2. Профилакткика боррелиоза препаратами пролонгированного пенициллина: ретарпен (экстенциллин) в дозе 2,4 млн. МЕ (детям 50 тыс. МЕ/кг) внутримышечно однократно (при отсутствии сведений об аллергической реакции на антибиотики пенициллинового ряда).

3. Профилактика боррелилза взрослым и детям назначением цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон) внутримышечно в соответствии с инструкцией по применению препарата, курс 3 дня (при проведении профилактики позже 5 дня от момента присасывания иксодового клеща 3 дневный курс цефалоспоринами дополняется однократным введением ретарпена 2,4 млн. МЕ (детям 50 тыс. МЕ/кг). Препаратом выбора из группы пероральных цефалоспоринов III поколения является супракс (цефиксим). Назначается взрослым и детям старше 12 лет по 0,4 г 1 раз в сутки в течение 5 дней.

4. Профилактика амоксициллином/клавуланатом по 0,375 г 3 раза в сутки в течение 5 дней, азитромицин 1 г в 1-й день и по 0,5 г в последующие 4 дня.

Химиопрофилактика боррелиоза должна быть начата по назначению врача и под его контролем, с учетом результатов лабораторных исследований в максимально ранний срок [6], не позднее 3-5 суток (предпочтительно не позднее 3 суток) с момента присасывания клеща [1,3,5,7]. Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность того, что инфекция локализована в первичном кожном очаге, и еще не произошло распространение боррелий с кровью по организму. Целесообразно контрольное обследование через 1–3 мес после проведенного курса антибиотикотерапии для своевременного выявления возможного перехода заболевания в хроническое течение [7].

Существует простой и эффективный, но редко применяемый на местах в лечебных учреждениях способ экстренной местной антибиотикопрофилактики клещевого боррелиоза (и других клещевых ко-инфекций) по И.А. Галюкову [3] до удаления клеща или максимально быстро после его удаления. Способ местной антибиотикопрофилактки осуществляется следующим образом:

антибиотик Benzylpenicillinum Natrium (лучше использовать натриевую соль во избежание побочных явлений) применяют по общепринятой классической схеме подкожного введения (при переностимости антибиотиков пенициллинового ряда!). Возможная доза составляет от 50000 до 200000 ЕД, наиболее оптимальная 100000 ЕД. Используется 0,25 или 0,5% раствор новокаина в количестве 1-5 мл (После проведения проб на переносимость!). Введение осуществляется по классическим правилам: подготовка манипуляции, обработка кожной поверхности, непосредственное введение препарата в место укуса клеща или под насекомого до образования "лимонной корочки". После чего производится экстракция клеща, с тщательной ревизией и поэтапной обработкой микрораны перекисью водорода, бриллиантовой зеленью или йодом. На место укуса накладывают марлевую повязку.

Данный способ экстренной местной антибиотикопрофилактики позволяет проводить нейтрализацию возможных возбудителей клещевых инфекций, когда процесс их диссеминации не достигает больших размеров или еще не начался. В начале питания клещ может передавать боррелии только, если они уже находятся в слюнных железах, т.е. при генерализованной инфекции клеща (примерно 30-35% всех голодных клещей в природе). Тогда, когда боррелии находятся только в кишечнике клеща, то их передача осуществляется во второй фазе питания (позднее 1-2 дней присасывания). Поэтому раннее удаление клещей предотвращает в ряде случаев инфицирование человека [8].

Современная экстренная антибиотикопрофилактика инфекционного клещевого боррелиоза согласно рекомендаций Международного общества болезни Лайма и ассоциированных болезней (ILADS).

Клинические рекомендации по экстренной профилактике боррелиоза антибиотиками Международного общества болезни Лайма и ассоциированных болезней (ILADS) существенно отличаются от принятых в настоящее время в России, и сформулированы следующим образом [9]:

Клиницистам следует незамедлительно предложить профилактику антибиотиками для пострадавших во всех случаях присасывания иксодовых клещей, вне зависимости от длительности присасывания и стадии питания и вне зависимости от уровня заболеваемости клещевыми инфекциями в данной местности. Предпочтительным режимом экстренной антибиотикопрофилактики клещевого боррелиоза является прием 100-200 мг доксициклина (Юнидокс Солютаб - доксциклина моногидрат) дважды в день в течение 20 дней. В то же время прием суточной дозы за раз, хотя и может переноситься тяжелее пациентом, эффективнее в плане воздействия на боррелии, чем прием суточной дозы за два приема. "Пульсовой" подъем концентрации антибиотика при разовом приеме суточной дозы эффективнее воздействует на спирохеты в фазе деления, вызванной предварительным временным снижением его концентрации [12]. Увеличить концентрацию антибиотика в тканях за счет увеличения кариллярного кровотока можно с помощью 10 минут аэробных физических упражнений (бег, ходьба, плавание) через 30 минут после приема антибиотика.

Другие варианты профилактического лечения также могут быть уместны на индивидуальной основе. Прием антибиотиков обязательно должен сопровождаться приемом пробиотиков (в России - Нарине форте, Линекс, Хилак форте) и пребиотиков (Эубикор). Принятие решения о выборе экстренной антибиотикопрофилактике отводится паценту. Врач должен проинформировать его о всех рисках как выбора экстренной профилактики антибиотиками, так и отказа от нее.

При формировании данного подхода к экстренной профилактике боррелиоза антибиотиками специалисты ILADS исходят из следующих положений:

1. Широко распространенная в России практика "выжидательного наблюдения" за состоянием пострадавших от укуса клеща в течение 21 дня (или более) не удовлетворяют строгому определению профилактики. Вместо активного предотвращения развития болезни, эта стратегия направлена на раннее выявление и лечение уже развившейся болезни Лайма в результате известного укуса. Отличительным признаком манифестной формы боррелиоза является появление мигрирующей эритемы, однако почти у трети больных мигрирующая эритема не проявляется [12]. Лишая пострадавших от укуса клеща первичной антибиотикопрофилактики, врач осложняет положение пациентов в случае, если болезнь проявится позже уже в более распространенной и тяжелой форме. Пациенту следует разъяснять опасность хронизации болезни Лайма без применения экстренной антибиотикопрофилактики, для принятия взвешенного решения.
2. Отрицательный результат исследования клеща на боррелиоз не означает на 100% его неинфицированность как возбудителями болезни Лайма так и других клещевых инфекций.
3. Даже в неэндемичных районах клещ может оказаться инфицированным.
4. Чем раньше начата антибиотикопрофилактика, тем она эффективнее. При переходе заболевания в хроническую форму эффективность антибиоткотерпии составлет 50% [13].
5. Низкие дозы доксициклина (100-200 мг в сутки) оказывают бактериостатическое, а не бактерицидное действие, которое наблюдается при приеме доксициклина в более высоких дозировках (300-400 мг в сутки) [12]. В низких дозах доксициклин создает низкие концентрации в плазме и в тканях. Эта позиция поддерживается и в клинических рекомендациях Немецкого общества болезни Лайма [14], которым рекомендуется использовать доксициклин в суточной дозировке 400 мг.
6. Курс доксициклина продолжительностью менее 20 дней не приводит к полной эрадикации боррелий, что может привести к развитию серонегативных форм болезни и хронизации болезни Лайма [9].
7. Клещи могут быть инфицированы не толкьо одним видом возбудителей клещевых инфекций, которые могут остаться недиагностирванными при исследовании клеща.
8. Существующая методика однократного приема 200 мг доксициклина после укуса клеща, рекомендованная Американским обществом инфекционных болезней (IDSA) в качестве меры для прерывания инфекционного процесса [10] способна предотвратить возникновение мигрирующей эритемы, но не гарантирует эрадикацию возбудителя из организма, может способствовать переходу болезни Лайма в серонегативную и хроническую форму [12].

P.S. Существенным недостатком применения доксициклина при боррелиозе, является тот факт, что, хотя он воздействует на 90% спирохет и L-форм, в результате его применения вдвое возрастает количество цист, устойчивых к воздействию антибиотиков (боррелия может формировать цисту за 90 минут в неблагоприятных условиях) [16]. Возможным выходом является комбинированное его назначение с метронидазолом, который эффективен по отношению к цистам в 90%[16]. Рекомендуемая дозировка метронидазола составляет 400-1200 мг в сутки в течение 6-7 (максимально 10) дней [14].

Вспомогательным средством для борьбы с боррелиями может служить употребление в пищу во время профилактического лечения миндальных орехов (не более 50 штук в день). В миндале содержится тиоцианат, который в организме окисляется до гипоцианата, антибактериальная активность которого в десять раз выше, чем у перекиси водорода. Кроме того, из гипоцианата спонтанно возникают кислородные радикалы с высокой реактивной способностью, разрушающие липиды клеточных мембран бактерий.
Экстренная профилактика клещевого энцефалита после укуса клеща

[youtube.player]

Клещевой боррелиоз - инфекционное природно-очаговое заболевание, вызываемое спирохетами и передающееся клещами, имеющее склонность к хроническому и рецидивирующему течению и поражению кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата (костей и суставов), сердца.

Почему называют болезнь Лайма

В 1976 г в США в городе Лайм доктор Аллен Стир выявил очень большую заболеваемость (в 100 раз большую) ювенильным ревматоидным артритом, возникающим после укуса клещей и часто сочетающийся с мигрирующей эритемой. Через год был установлен переносчик – иксодовый клещ. В 1982 году американский биолог швейцарского происхождения Вилли Бургдорфер идентифицировал возбудителя у клещей и больных людей – началась регистрация заболевания.

Клещевой Боррелиоз - брошюры для скачивания, видео

Инфицированность клещей боррелиями

Спонтанная инфицированность клещей боррелиями в природе может составлять от 10 до 70-90%. По мнению CDC и IDSA необходимо минимум 36 часов после присасывания клеща для трансмиссии борелий человеку. Когда боррелии находятся только в кишечнике клеща, то их передача осуществляется во второй фазе питания (позднее 1-2 дней присасывания), их миграция в слюнные железы. Поэтому раннее удаление клещей предотвращает в ряде случаев инфицирование человека.

В начале питания клещ может передавать боррелии только, если они уже находятся в слюнных железах, т.е. при генерализованной инфекции клеща (примерно 30-35% всех голодных клещей в природе) в течение нескольких часов.

Для заболеваний иксодовыми клещевыми боррелиозами характерна весенне-летняя сезонность с конца апреля по сентябрь.

I стадия б-ни Лайма – мигрирующая эритема - недели после инфицирования

• Локализация любая, чаще бедро, паховая и подмышечная область - представляет собой кольцевидное или сплошное пятно бледно-розовой или ярко-красной окраски, постепенно увеличивающееся в диаметре (в среднем до 5 см и более)
• Температура как правило нормальная
• Редко – региональное увеличение лимфоузлов
• Исчезает через 3-4 недели даже без лечения
• Антитела отрицательные, возникают через 3-4 недели после присасывания клеща
• Диагноз можно поставить без лабораторного подтверждения

II стадия б-ни Лайма – мигрирующая эритема (ранняя диссеминированная) 2-6 месяц

• Поражение одновременно нескольких органов и систем (кожи, опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем), иногда — появление субфебрильной лихорадки.
• Поражения кожи проявляются в виде множественных мигрирующих эритем с любой локализацией (от 2–3 до нескольких десятков сплошных или кольцевидных пятен, увеличивающихся в диаметре) либо в виде боррелиозной лимфоцитомы (безболезненного синевато-красного узелка или бляшки, расположенной на мочке или завитке ушной раковины либо в области соска молочной железы).
• Поражения опорно-двигательного аппарата проявляются чаще всего болями крупных суставов (коленный, тазобедренный, плечевой, локтевой) без объективных признаков артрита.
• Типичным является мигрирующий характер болей и саморазрешение процесса у части пациентов даже без адекватного лечения.
• Поражение сердечно-сосудистой системы встречаются относительно редко (около 5 % нелеченых пациентов) и проявляется внезапным развитием экстрасистолий и атриовентрикулярных блокад различной степени выраженности (преимущественно I–II степени).

Множественная мигрирующая эритема

Боррелиозная лимфоцитома

Поражение нервной системы

• Для раннего нейроборрелиоза характерно развитие асептического менингита, радикулопатий, одно- или двустороннего радикулоневрита лицевого нерва, а также их сочетаний.
• Диагностика трудная по причине стертости симптоматики и большого спектра состояний со сходной клиникой:
• умеренно выраженные головные боли без лихорадки, тошнота, рвота практически без объективных менингеальных симптомов.
• Для изолированной боррелиозной радикулопатии характерны выраженные жгучие боли в межлопаточной области спины, часто иррадиирущие в верхние и нижние конечности, область груди или живота, усиливающиеся в ночное время и плохо отвечающие на стандартную терапию нестероидными противовоспалительными средствами, в отличие от радикулопатий другого генеза.
• Неврит лицевого нерва может быть односторонним или двусторонним

Третья стадия болезни Лайма (поздняя) – больше 6 мес.

• Лайм-артрита - крупные суставы, чаще коленные, тазобедренные, плечевые, локтевые, редко — мелкие суставы кистей и стоп (припухлость суставов, болезненность и ограничение движений), которые могут длиться от нескольких недель до нескольких месяцев с периодами полной ремиссии между ними.
• Поражения кожи - развитие хронического атрофического акродерматита. На коже дистальных отделов конечностей появляются красно-фиолетовые пятна с последующим развитием атрофии в виде участков истонченной, морщинистой, легко собирающейся в складки кожи (вид папиросной бумаги).
• Нервная система: виде рассеянного энцефаломиелита либо подострой Лайм-энцефалопатии: краниальные нейропатии (чаще VII–VIII черепных нервов), спастические парапарезы, атаксия, нарушения функции тазовых органов, когнитивная дисфункция, постепенно прогрессирующие интеллектуальный расстройства, астенизация, раздражительность или депрессия, нарушения поведения при отсутствии объективных неврологических отклонений и патологических изменений вещества головного мозга при нейровизуализации.

Надо ли исследовать клеща?

В настоящее время не рекомендуется рутинно исследовать снятых с пациентов клещей на возбудителей клещевых инфекций по целому ряду причин:

1. В Европе 20–25 % клещей инфицировано B. burgdorferi s. l., однако инфекция развивается только в 1–5% присасываний (1 случай на 20–100 присасываний клеща). Позитивный результат означает инфицированность клеща, но не позволяет прогнозировать вероятность трансмиссии возбудителя.
2. Нет исследований, оценивающих качество методов прямой детекции возбудителей в клеще, их чувствительность, специфичность и воспроизводимость.
3. Назначение антибиотикопрофилактики оправдано только в ближайшие 72 ч после присасывания клеща, результат исследования клеща часто получают позднее.
4. Нередки случаи заболевания клещевым боррелиозом при отрицательном результате исследования клеща. Отрицательный результат исследования создает чувство ложной безопасности, и пациент не обращается к врачу даже при появлении характерной клинической картины заболевания.

Диагностика: иммуноферментный анализ и иммуноблот

Проведенное в 2012 г. на европейских штаммах боррелий исследование продемонстрировало 100% чувствительность возбудителя к доксициклину и высокую чувствительнолсть к амоксициллину, цефуроксиму, цефтриаксону и азитромицину (Veinovic et al., 2013).

Доксициклин является препаратом выбора у всех пациентов с ранней локализованной стадией клещевого боррелиоза. При наличии противопоказаний для назначения доксициклина (дети до 8 лет, беременные женщины) возможно использование бета-лактамных антибиотиков (амоксициллина, цефуроксима) и лишь при аллергии на них — макролидов (кларитромицина, азитромицина), однако по имеющимся сведениям данные группы антибиотиков уступают по клинической эффективности доксициклину.

Доксициклин при мигрирующей эритеме назначается перорально по 200 мг 2 раза в день в течение первых 3 дней терапии, затем по 100 мг 2 раза в день. Общая длительность курса лечения составляет от 14 до 21 дня.

Почему в первые 3 дня – двукратная доза доксициклина?

В ряде исследований был показан достоверно лучший результат лечения при увеличении дозы в течение первых 3 дней в 2 раза. (Dotevall, et al. Antimicrob Agents Chemoter 1989; 33:1078; Veinivich, et al. Int J Antimicrob Agents 2013; 41:288)

Мигрирующая эритема. Ранняя локализованная стадия.

• Терапия первого ряда: доксициклин по 200 мг 2 раза в день первые 3 дня, затем по 100 мг 2 раза в день per os, общий курс 14–21 день (противопоказан детям до 8 лет, беременным женщинам).
• Альтернативная терапия (при наличии противопоказаний к доксициклину):

- амоксициллин по 500 мг 3 раза в день (детям до 8 лет 50 мг/кг/сут в 3 приема ) per os 14–21 день;

- цефуроксим аксетил по 500 мг 2 раза в день (детям до 8 лет 30 мг/кг/сут в 2 приема) per os 14–21 день;

- азитромицин по 500 мг 1 раз в день 7–10 дней

Поражения суставов. Ранняя диссиминированная стадия.

• Терапия первого ряда: доксициклин по 200 мг 2 раза в день первые 3 дня, затем по 100 мг 2 раза в день per os, общий курс 30–60 дней (при неэффективности и согласии пациента можно повторить еще один курс терапии доксициклином).
• Альтернативная терапия:

- амоксициллин по 500 мг 4 раза в день per os 30–60 дней (детям 50 мг/кг в сутки);

- цефтриаксон по 1 г 2 раза в день внутривенно 21 день

Поражения сердечно-сосудистой системы. Ранняя диссиминированная стадия

• Атриовентрикулярная блокада I степени:

• доксициклин по 200 мг 2 раза в день 3 дня, затем по 100 мг 2 раза в день per os, общий курс — 21 день;
• амоксициллин по 500 мг 3 раза в день (детям до 8 лет 50 мг/кг/сут в 3 приема) per os 14–21 день.

• Атриовентрикулярная блокада II–III степени, миоперикардит: цефтриаксон 1 г 2 раза в день внутривенно 21 день

Поражения нервной системы. Ранняя диссиминированная стадия.

• Клинически изолированный парез лицевого нерва: доксициклин по 200 мг 2 раза в день первые 3 дня, затем по 100 мг 2 раза в день per os, общий курс 21 день.
• Другие неврологические проявления раннего нейроборрелиоза: цефтриаксон 1 г 2 раза в день внутривенно 21 день

Поздняя стадия

• Лайм-артрит, хронический атрофический акродерматит, поздний нейроборрелиоз: цефтриаксон 1 г 2 раза в день внутривенно в течение 28 дней

Когда присасывается клещ, то он не вкручивается в кожу. Однако большинство рекомендаций по удалению клеща рекомендуют удалять его, немного вращая средство для удаления. Это делается для того, чтобы уменьшить силу извлечения и уменьшить риск отрыва тела клеща от его головы. Вращающее движение делать не обязательно.

1) При помощи специальных приспособлений

2) При помощи хлопчатобумажной нитки — нитку завязывают в узел как можно ближе к хоботку клеща, затем, закручивая концы нити при помощи кругового движения, извлекают клеща, аккуратно (не резко) подтягивая его вверх;

3) Пинцетом клеща захватывают как можно ближе к хоботку и аккуратно вытаскивают, слегка поворачивая вокруг своей оси в удобную сторону или просто осторожно подтягивая вверх. При этом нельзя надавливать на брюшко насекомого (возможно выдавливание его содержимого вместе с возбудителями в ранку).

1. Если при удалении клеща его части остались в ранке, они извлекаются стерильной иглой, как обычная заноза. Нельзя использовать масла, жирные кремы и другие средства, закупоривающие дыхательные отверстия клеща и провоцирующие дополнительный выброс возбудителей клещевых инфекций в ранку.

Профилактика болезни Лайма

Следует рутинно использовать постконтактную профилактику антибиотиком после каждого присасывания клеща (доксициклин в дозировке 200 мг в первые 72 ч от момента присасывания клеща перорально). Эффективность данного режима профилактики доказана только для первых трех суток с момента предполагаемого попадания в организм человека боррелий, поэтому промедление недопустимо. Однократный прием доксициклина в дозировке 200 мг уменьшает вероятность развития заболевания в 12 раз по сравнению с отсутствием проведения химиопрофилактики (Warshafsky et al., 2010).

Рекомендации

• Избегать присасывания клеща на природе: закрытая одежда, репеленты, тщательные осмотры.
• В случае укуса клеща – доксициклин 200 мг однократно в первые 72 часа.
• Наблюдать за местом укуса в течение месяца, при появлении мигрирующей эритемы – лечение.
• Целесообразность исследования клеща – сомнительная.

Иксодовые клещи

Иксодовые клещи (лат. Ixodidae) — семейство клещей из отряда Ixodida надотряда паразитиформных (Parasitiformes). Насчитывают свыше 650 видов. Среди них встречаются опасные кровососы и переносчики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза, питаются кровью человека и животных.

Возбудители болезни Лайма относятся к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Свое родовое название они получили в честь французского микробиолога A.Borrel, изучавшего в начале ХХ века эту разновидность спирохет. Все известные виды рода Borrelia морфологически весьма сходны. Это грамотрицательные спирохеты, относительно легко окрашиваются анилиновыми красителями, что отличает их от других родов спирохет. Другой отличительной особенностью боррелий является отсутствие у них митохондрий и ундулирующей мембраны. Длина микробной клетки - от 10 до 30 мкм, поперечный размер составляет 0,20-0,25 мкм. По форме представляют собой извитую, лево- или правовращающуюся спираль.

Места заражения клещами: Леса, парковые зоны, сады, на улицах, где есть зелень. Они чувствуют жертву за 5 метров и преследуют его 3-4 метра. Большая часть клещей поджидает жертв на земле, на траве или на невысоких кустах. Клещ цепляется за проходящую мимо жертву и в течение нескольких часов ищет место для укуса.

У человека клещ присасывается чаще всего в области шеи, груди, подмышечных впадин, паховых складок, в местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением. У детей частым местом прикрепления клеща является волосистая часть головы. Темно-коричневый клещ с твердым, чуть больше булавочной головки телом легко сходит за корочку на ссадине или кусочек грязи.

С момента наползания клеща на одежду человека до начала кровососания обычно проходит 1-2 часа.

Как кусает клещ? Все иксодовые клещи являются временными облигатными эктопаразитами, и специфическая особенность их жизненного цикла - многодневное питания, в течение которого клещ неподвижно находится в месте его прикрепления на теле хозяина.

На разных стадиях своего развития (личинка, нимфа, имаго) клещ кусает подходящую жертву хотя бы один раз - насыщение кровью является необходимым условием для дальнейшего развития организма.
Отслеживание клещом жертвы и нападение на нее.

Одним из важнейших событий в жизненном цикле клеща является нахождение голодным паразитом хозяина, на котором он будет питаться. От того, как быстро клещ найдет жертву и как полно на ней насытится, зависит вся его дальнейшая жизнь и отчасти развитие вида в целом.
Клещ подстерегает свою жертву, выставив вперед первую пару конечностей, чтобы эффективнее ухватиться за шерсть или одежду.

Поэтому вся стратегия питания заключается в том, чтобы как можно эффективнее использовать хозяина в качестве источника питания. Для этого клещ очень тщательно выбирает места охоты, жертву и, тем более, место прикрепления к ней (ведь выбрать неудачное место для укуса - это значит с высокой вероятностью быть обнаруженным и убитым).

В клещей наблюдается 2 типа поиска:

Процесс поиска жертвы состоит из двух фаз. Первая фаза - это пространственная ориентация клеща. В этот момент клещ качественно оценивает все факторы окружающей среды (влажность, температуру, химический состав воздуха) и поднимается в наиболее удобное для себя место, чаще всего - на травянистую растительность, после чего оседает в ее верхнем ярусе.
Вторая фаза начинается, когда клещ чувствует приближение жертвы. При этом он возвращает тело в сторону возможного хозяина, извлекает первую пару ног вверх и совершает колебательные движения. На концах его ног являются острые коготки, которыми клещ и цепляется за одежду или шерсть (перья) жертвы.

Укус клеща безболезненный, в состав его слюны входят обезболивающие вещества. Чаще всего клещи прикрепляются к одежде человека в лесу, когда он перемещается, касаясь ветвей деревьев, раздвигая кустарники и травостой, или садится на траву. Клещи присасываются не только в условиях открытой природы. Оставшись на одежде, на вещах, вынесенных из леса, они могут перейти на человека и через несколько дней после выхода людей из очага. Кроме того, они могут быть занесены в жилище (палатки, строения) с букетом ц ветов, вениками, свежим сеном, дровами, собакой и другими животными.

[youtube.player]