Протезы для ахиллова сухожилия

Целью нашего исследования была разработка и клиническая апробация протезов из ксеноперикарда для пластики дефектов ахиллова сухожилия

Материалы и методы исследования

В клинической части исследования приняли участие 120 пациентов с подкожными дегенеративными разрывами ахиллова сухожилия. Возраст пациентов составил от 17 до 71 года. Средний возраст пациентов 40,5±12,5 лет. Количество мужчин – 98 человек (81,6%), женщин – 22 человека (18,3%). Пациенты разделены на 5 репрезентативных по полу и возрасту групп, в зависимости от вида проведённого им хирургического лечения: четыре контрольные группы, пациентам которых выполняли традиционные виды операций, и одну группу сравнения, пациентам которой производили пластику ахиллова сухожилия с использованием протезов из ксеноперикарда, разработанных в ходе исследования. В первую контрольную группу включили 25 пациентов (20,8% от общего числа пациентов), которым выполняли чрезкожный шов ахиллова сухожилия. Вторая контрольная группа состояла из 28 пациентов (23,3%), которым выполняли сшивание повреждённого ахиллова сухожилия швами по Cuneo, Казакову, Розову. В третью контрольную группу включили 24 пациента (20%). Пациентам этой группы выполняли пластику поворотным лоскутом по Чернавскому. Четвёртая контрольная группа состояла из 22 пациентов (18,3%), которым при пластике ахиллова сухожилия использовали лавсановую ленту. В 5 группу (сравнения) включили 21 пациента (17,5% от общего числа пациентов) в хирургическом лечении которых использовали биопротезы из ксеноперикарда разработанные в ходе исследования.

Все определяемые количественные показатели, а также паспортную часть собирали в виде базы данных с использованием прикладных программ Microsoft Excel из пакета Microsoft office XP (2010). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных компьютерных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc.,США).

Результаты и их обсуждение

Опираясь на данные о биомеханических свойствах и биоинтеграции, полученные в наших ранних исследованиях [2,4] разработали два способа хирургического лечения закрытых подкожных разрывов ахиллова сухожилия путем пластики протезами из ксеноперикарда. Наличие у ксеноперикардиальной пластины гладкой поверхности, которая в процессе биоинтеграции длительное время остаётся интактной позволило использовать это свойство для восстановления скользящей поверхности сухожилия при его разволокнении. В то же время вдвое большая механическая прочность ксеноперикарда по сравнению с сухожилием позволила полноценно замещать неустранимые дефекты в застарелых случаях.

В свежих случаях, когда наблюдалось обширное разволокнение концов сухожилия, а диастаза между ними еще не было, применяли способ изолирующей пластики ахиллова сухожилия. Для доступа к ахиллову сухожилию использовали наружный или внутренний околосухожильные клюшкообразные доступы. Выделяли концы разорванного сухожилия и определяли степень разволокнения скользящей поверхности. Далее сшивали сухожилие по Кюнэо, Казакову, Розову или другим прочным швом. Вследствие наличия протяженной зоны разволокнения сухожилия, после выполнения шва, как правило, сохранялась значительная деформация его поверхности. Для восстановления скользящей поверхности к передней поверхности сухожилия, обращённой к большеберцовой кости, на 2-3 см выше и ниже зоны деформации узловыми швами подшивали пластину ксеноперикарда. Затем пластину оборачивали вокруг зоны шва сухожилия гладкой поверхностью кнаружи, ворсинчатой к сухожилию и фиксировали её узловыми швами. После этого рану послойно ушивали, особенно тщательно ушивали синовиальное влагалище сухожилия (рис. 1).

При застарелых разрывах ахиллова сухожилия, когда имелся неустранимый диастаз между концами сухожилия, применяли способ замещающей пластики ахиллова сухожилия. После выделения концов сухожилия измеряли их диаметр и величину диастаза. Для этого голеностопному суставу придавали среднее положение между сгибанием и разгибанием, а проксимальный конец сухожилия максимально низводили в сторону пяточной кости прошитой через него прочной лигатурой.

Рис. 1. Этапы операции изолирующей пластики ксеноперикардиальным протезом при свежем повреждении ахиллова сухожилия. 1) Выделены разволокненные концы сухожилия. 2) Сухожилие сшито. Видна обширная зона деформации 3) Пластина ксеноперикарда фиксирована узловыми швами к передней поверхности сухожилия. 4) Пластина ксеноперикарда обёрнута вокруг области шва сухожилия и подшита узловыми швами. Скользящая поверхность сухожилия восстановлена.

Рис. 2. Из пластины ксеноперикарда изготовлен протез для замещающей пластики. А – рабочая часть протеза свёрнутая в рулон. В – укрывающая манжетка. F – часть протеза непосредственно замещающая дефект.

Рис. 3. Этапы операции замещающей пластики ксеноперикардиальным протезом при застарелом повреждении ахиллова сухожилия. 1) Выделеныконцы сухожилия. Неустранимый диастаз 6 см. 2) Диастаз замещен рабочей частью протеза из ксеноперикарда. 3) Зона пластики изолируется от окружающих тканей укрывающей манжеткой протеза. 4) Скользящая поверхность сухожилия восстановлена.

После определения величины диастаза приступали к изготовлению замещающего протеза из пластины ксеноперикарда, состоящего из рабочей части, непосредственно замещающей дефект, и укрывающей манжетки, восстанавливающей скользящую поверхность сухожилия (рис. 2).

Затем концы сухожилия расщепляли во фронтальной плоскости на протяжении 2,5-3 см. и в образовавшиеся расщепы помещали концы рабочей части протеза, фиксируя их обвивными или узловыми швами. После этого оборачивали манжеткой протеза область пластики для восстановления скользящей поверхности сухожилия. Манжетку так же фиксировали тонкими узловыми швами (рис. 3).

Пластика ахиллова сухожилия требует от врача не только чётких представлений об анатомии и гистологии сухожилия, но об основе и принципах тендопластики (реконструкции сухожилия). Операции на сухожилии делаются для восстановления его целостности или утраченной функции.

Операции на сухожилиях

Виды пластических операций на сухожилии:

• Сухожильный шов – операция, во время которой оно просто сшивается. Тактика используется при разрыве или разрезе сухожилия. Шовный материал при пластике ахиллова сухожилия используют нерассасывающийся (шёлк, полипропиленовые нити).
• Тендопластика – операция по исправлению патологий строения биологическими материалами. Используется лоскут ткани в качестве заплатки. Такой вид операции необходим для исправления старых травм, когда, по сути, сшивать уже нечего, а восстановить целостность связки необходимо.
• Удлинение сухожилия – операция необходима для детей с ДЦП и взрослых с крепитирующим тендвагинитом ахилла. Зачастую при таких патологиях укорачивается ахиллово сухожилие, что лишает пациента возможности ходить или бегать.
• Укорочение сухожилия. Такая операция необходима при переломах костей лодыжки, когда сухожилия растягивается под действием механической силы. Иногда такой метод используют для лечения косолапости у детей.
• Транспозиция – эта операция направлена на восстановление функции нижней конечности при несостоятельности пяточной кости как места прикрепления сухожилия. Иногда пяточную кость заменяют на пластиковый (редко) или титановый имплантат.

Выбор техники сшивания сухожилия

Каждый хирург выбирает подходящий метод реконструкции, учитывая состояние здоровья пациента и особенности патологии. Существует несколько способов сшивания связок:

• Сухожильный шов ахилла – это обычный шовный вид операции, который показан при первичных разрывах связки, когда состояние обоих концов ахилла достаточно хорошее. Есть вариант первичного шва, выполняемый в первые 10-12 дней после травмы. Поздний шов применяется редко, только после иссечения наркотизированных тканей и уменьшения отёка прилегающих тканей.
• Отсроченный сухожильный шов – накладывают от 12 до 1,5 месяцев после получения травмы.

При несостоятельности концов сухожилия и невозможности их соединения используют метод одноэтапной или двухэтапной тендопластики.

В зависимости от характера травмы врачи используют и закрытые сухожильные швы. Такой вид пластики имеет самый короткий срок восстановления, но его использование оправдано в первые 24 часа после травмы.

Тактика пластики ахиллова сухожилия по Чернавскому

Такая пластическая операция используется при застарелых разрывах, которые либо лечились консервативным путём, либо не были диагностированы. Пластика ахилла по Чернавскому зачастую применяется для лечения пациентов, имеющих в анамнезе серьёзную травму. Как правило, они жалуются на слабость голеностопного сустава, перемежающуюся хромоту, слабость мышц голени т.д.

В основе метода лежит выкраивание кусочка сухожилия (лоскута) из вышележащей части связки. В ходе операции лоскут перебрасывается на другой участок по типу мостика и пришивается. Такой метод очень сложно реализовать при размере дефекта более 3-4 см.
Для устойчивого результата после операции накладывают гипсовую лангету от кончиков пальцев до бугристости большеберцовой кости (чуть ниже коленного сустава). Ее необходимо носить около месяца.

После снятия лангеты больному необходимо носить обувь на 6-7 см каблуке. Еженедельно высоту каблука необходимо уменьшать на 1 см.

Сложность выполнения пластики по Чернавскому в том, что увеличивается толщина ахилла в нижней части и уменьшается в верхней. Конечно, для восстановления функции конечности этого достаточно, но для спортивной карьеры или активной жизни выбор такой тактики не совсем оправдан. Лучше выбирать виды реконструкции с двумя лоскутами по Lindholm или использовать материал из синтетических волокон.

Стоимость таких оперативных вмешательств намного выше, но их результат для восстановления трудоспособности ахилла впечатляет.

Сроки реабилитации при пластике ахилла

Сроки реабилитации после травмы и операции зависят от множества факторов.

Благоприятные факторы	Неблагоприятные факторы	Крайне неблагоприятные факторы
Характер поверхностной раны на коже	Рана с чёткими краями, не загрязнена. Признаков отмирания тканей нет.	Есть признаки ушибленной раны, некоторые участки ткани имеют признаки некроза, есть отёк окололежащих тканей без признаков нарушения кровообращения.	Сочетанный перелом костей нижней конечности. Усугубляет положение позднее оказание первой медицинской помощи. Наличие сопутствующих заболеваний обмена веществ (Сахарный диабет и т.д.).
Динамика заживления раны	Рана заживает самостоятельно первичным натяжением без посторонней помощи.	Рана большая, заживает после оперативного вмешательства.	Рана большая, некоторый процент ткани пришлось удалить из-за его нагноения.
Анамнез заболеваний на сухожилии	Заболевания сухожилия не были диагностированы.	Нечастые травматические повреждения, отсутствие оперативных вмешательств.	Хронические дегенеративные заболевания, оперативные вмешательства на связках.
Состояние суставов на ноге	Без патологии.	Есть признаки артроза.	Наличие ревматоидного артрита в стадии обострения.
Предположительные сроки реабилитации	Около 3-х мес.	От 3-х до 5 мес.	До 6 мес.

Сроки госпитализации и реабилитации после травмы сухожилия зависят исключительно от состояния мышечно-связочного аппарата на момент операции и от выбранной тактики лечения.

Сроки полного восстановления работоспособности сухожилия на 80% зависят от тактики лечения.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сиваконь Станислав Владимирович, Калмин Олег Витальевич, Сретенский Сергей Владимирович, Абдуллаев Арслан Кудратович, Сиваконь Артем Станиславович

Разработаны два новых способа лечения дегенеративных разрывов ахиллова сухожилия с использованием биологических протезов из ксеноперикарда . В случаях деформации скользящей поверхности сухожилия применяли изолирующую пластику путем оборачивания зоны шва ксеноперикардом . При наличии неустранимого дефекта сухожилия замещали его специально выкроенным протезом. Оперирован 21 пациент. У 14 из них использована изолирующая пластика, у семи – замещающая пластика. Получены только отличные и хорошие отдаленные результаты.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сиваконь Станислав Владимирович, Калмин Олег Витальевич, Сретенский Сергей Владимирович, Абдуллаев Арслан Кудратович, Сиваконь Артем Станиславович

С. В. Сиваконь, О. В. Калмин, С. В. Сретенский, А. К. Абдуллаев, А. С. Сиваконь

НОВЫЕ СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ КСЕНОПЕРИКАРДОМ

Аннотация. Разработаны два новых способа лечения дегенеративных разрывов ахиллова сухожилия с использованием биологических протезов из ксено-перикарда. В случаях деформации скользящей поверхности сухожилия применяли изолирующую пластику путем оборачивания зоны шва ксеноперикардом. При наличии неустранимого дефекта сухожилия замещали его специально выкроенным протезом. Оперирован 21 пациент. У 14 из них использована изолирующая пластика, у семи - замещающая пластика. Получены только отличные и хорошие отдаленные результаты.

Ключевые слова: ахиллово сухожилие, пластика сухожилия, ксеноперикард.

Abstract. The authors have developed two new methods of treatment of degenerative achilles tendon rupture using the biological prostheses of xenopericardium. In cases of tendon gliding surface deformation the insulating plastic was applied by wrapping seam zone with xenopericardium. In case of a fatal defect of the tendon it was replaced by specifically formed prosthesis. 21 patients were operated. The insulating plastic was used in 14 of them, in 7 cases - substitute plastic. Only perfect and good long-term results were received.

Key words: achilles tendon, tendon plastic, xenopericardium.

Среди разрывов сухожилий и мышц подкожные повреждения ахиллова сухожилия занимают ведущее место и составляют до 47 % [1]. Большинство разрывов ахиллова сухожилия приходится на трудоспособный возраст. Это обусловлено, с одной стороны, накоплением дегенеративных изменений в сухожилии, снижением его эластичности, а с другой - еще относительно высоким уровнем физической активности [2, 3]. Восстановление разорванного ахиллова сухожилия является объектом внимания хирургов не первое столетие. Существует большое количество различных методик лечения поврежденного ахиллова сухожилия. Консервативные способы имеют высокий риск повторных разрывов. Основным недостатком оперативного лечения является формирование обширных спаек и рубцов в зоне оперативного вмешательства, что, в свою очередь, приводит к нарушению функции целого сегмента, а также высокому риску инфекционных осложнений. Особую сложность для хирургов представляет пластика застарелых разрывов ахиллова сухожилия. Связано это в первую очередь с наличием диастаза между концами разорванного сухожилия, который необходимо устранить. Особой популярностью пользуется способ пластики по Чернавскому, при котором для устранения диастаза между концами сухожилия выкраивают языкообразный лоскут из апоневроза икроножной мышцы, связанный с ложем в дистальном отделе [4, 5]. Однако данный вид оперативного вмешательства весьма травматичен и часто приводит к уменьшению объема движений в голеностопном суставе за счет образования спаек и рубцов [6, 7]. В связи с этим остро стоит

вопрос о разработке надежных, технически простых и доступных хирургических способов лечения подкожных дегенеративных разрывов ахиллова сухожилия.

При свежих дегенеративных разрывах без диастаза с обширным разво-локнением концов выполняли операцию изолирующей пластики (рис. 1).

Рис. 1. Схема операции изолирующей пластики ахиллова сухожилия: 1 - наружный доступ к ахиллову сухожилию; 2 - шов сухожилия по Казакову; 3 - обворачивание сухожилия пластиной ксеноперикарда и фиксация ее к сухожилию

Клюшкообразным разрезом по наружной поверхности нижней трети голени обнажали зону повреждения ахиллова сухожилия, при этом важно не отслаивать париетальный листок синовиального влагалища сухожилия от покрывающей его кожи. Выделяли концы разорванного сухожилия и сшивали его по Кюнэо, Казакову, Розову - Водянову или другим прочным швом. При дегенеративных разрывах после выполнения шва, как правило, сохраняется значительная деформация и зона разволокнения скользящей поверхности сухожилия. Для восстановления скользящей поверхности к передней поверх-

Материалы и методы исследования

ности сухожилия, обращенной к большеберцовой кости, на 2-3 см выше и ниже зоны повреждения подшивали пластину ксеноперикарда. Пластину об-ворачивали вокруг зоны шва сухожилия гладкой поверхностью кнаружи, ворсинчатой к сухожилию и фиксировали ее узловыми швами (рис. 2). После этого рану послойно ушивали, особенно тщательно ушивали синовиальное влагалище сухожилия.

Рис. 2. Этапы операции изолирующей пластики ахиллова сухожилия:

1 - обнажена зона повреждения ахиллова сухожилия (сухожилие т. р1ап1ап8 сохранено); 2 - выполнен шов сухожилия, видна деформация скользящей поверхности; 3 - зона шва сухожилия обернута ксеноперикардом, скользящая поверхность восстановлена

Основным достоинством способа является препятствие формированию спаек и рубцов в области операционного вмешательства. Благодаря этому объем движений в сегменте восстанавливался полностью.

При застарелых разрывах ахиллова сухожилия, когда имелся неустранимый диастаз между концами сухожилия, применяли операцию замещающей пластики (рис. 3). Хирургический доступ аналогичен операции изолирующей пластики ахиллова сухожилия. Выделяли концы поврежденного ахиллова сухожилия и измеряли его диаметр и величину диастаза. Для этого голеностопному суставу придавали среднее положение между сгибанием и разгибанием, а проксимальный конец сухожилия максимально низводили в сторону пяточной кости прошитой через него прочной лигатурой. После определения величины диастаза приступали к изготовлению замещающего протеза из пластины ксеноперикарда. Протез состоит из рабочей части, непосредственно замещающей дефект, и укрывающей манжетки.

Рис. 3. Схема замещающей пластики ахиллова сухожилия: 1 - выкройка протеза сухожилия: А - рабочая часть, В - укрывающая манжетка, ^ = величине дефекта сухожилия, / = части протеза, вшиваемой в сухожилие; 2 - протез сухожилия в готовом виде; 3 - рабочая часть протеза помещается в расщеп сухожилия;

4 - фиксация рабочей части протеза к сухожилию обвивным или узловыми швами; 5 - область пластики укрывается манжеткой для восстановления скользящей поверхности

Затем концы сухожилия расщепляли во фронтальной плоскости на 2,5-3 см и в образовавшиеся расщепы помещали концы рабочей части протеза, фиксируя их узловыми швами. После этого обворачивали манжеткой протеза область пластики для восстановления скользящей поверхности сухожилия. Манжетку также фиксировали тонкими узловыми швами (рис. 4).

В послеоперационном периоде конечность иммобилизировали передней гипсовой лонгетой от средней трети бедра до кончиков пальцев в положении сгибания коленного сустава под углом 120° и максимального сгибания в голеностопном суставе сроком на четыре недели. Затем постепенно освобождали коленный сустав, накладывая укороченную гипсовую лонгету от верхней трети голени до кончиков пальцев в среднем положении голеностоп-

ного сустава между сгибанием и разгибанием сроком на две недели. Спустя шесть недель с момента операции приступали к восстановлению объема движений. Трудоспособность восстанавливалась через 2,5 месяца.

Рис. 4. Операция замещающей пластики ахиллова сухожилия: 1 - обнажена зона повреждения сухожилия (сухожилие т. ріаліагіє сохранено), дефект сухожилия 3,5 см; 2 - проксимальный конец сухожилия расщеплен во фронтальной плоскости; 3 - изготовлен протез сухожилия из пластины ксеноперикарда; 4 - рабочая часть протеза вшита в дефект сухожилия;

5 - манжетка протеза расправлена; 6 - зона пластики сухожилия обернута манжеткой протеза, скользящая поверхность восстановлена

В период с 2008 по 2012 г. прооперирован 21 пациент, которым впервые были применены биопротезы из ксеноперикарда. В 14 случаях (66,7 %)

выполнена изолирующая пластика, в семи случаях (33,3 %) - замещающая пластика ахиллова сухожилия.

Среди оперированных пациентов преобладали мужчины - 17 человек (80,9 %), средний возраст которых составил 37,5 ± 12,0 года. Количество женщин составило четыре человека (19,1 %), средний возраст 41,5 ± 9,4 года. Средний возраст в группе составил 38,2 ± 11,5 года.

Свежие дегенеративные разрывы наблюдались в 14 случаях (66,7 %), застарелые - у семи пациентов (33,3 %).

Особенностью течения послеоперационного периода у всех больных, прооперированных новыми способами, было наличие гиперемии кожных покровов в области операционного вмешательства и подъем температуры тела до 37-38,5° С. Это связано, на наш взгляд, с реакцией тканей организма на глутаровый альдегид, которым обработан ксеноперикард. Эти явления самопроизвольно купировались в течение первых трех дней.

У одного из пациентов, имевшего в анамнезе сахарный диабет 2 типа и псориаз, в послеоперационном периоде наблюдалось повышение температуры тела до 39° С, гиперемия кожных покровов и отечность нижней конечности до средней трети бедра. Спустя пять суток с момента операции было принято решение прооперировать больного повторно и удалить протез из ксеноперикарда. После удаления протеза рана была послойно ушита наглухо. На вторые сутки с момента повторной операции состояние больного стабилизировалось. Дальнейшее лечение и реабилитация больного протекали в обычном режиме.

Эффективность хирургического лечения оценивали через один год с момента операции по методике, предложенной финскими авторами I. Ьеррь 1аШ, К. Богетаи (1998) [10]. Анкета, предложенная авторами, включает в себя оценку таких критериев, как боль, тугоподвижность, снижение силы задних мышц голени, ограничение в ношении обуви на стороне повреждения, различия в амплитуде движений по сравнению с контрлатеральным суставом, изокинетическая мышечная сила и субъективный результат (максимальное возможное количество набранных баллов 100). Если больной набирает от 100 до 90 баллов результат считается отличным, от 89 до 75 - хорошим, от 74 до 60 - удовлетворительным, менее 60 баллов - неудовлетворительным.

Отличный результат лечения наблюдали у 18 пациентов (85,7 %). Из них 100 баллов набрали шесть человек, 95 баллов - десять человек и 90 баллов - два человека.

Хороший результат наблюдали в трех случаях (14,3 %). Один пациент набрал 80 баллов и два пациента - по 75 баллов.

Удовлетворительных, а тем более неудовлетворительных результатов не наблюдали.

Показанием к выполнению операции изолирующей пластики ахиллова сухожилия считаем наличие дегенеративных разрывов без дефекта. Показанием к замещающей пластике является наличие неустранимого дефекта между концами сухожилия.

Противопоказанием к операциям пластики ахиллова сухожилия ксенопе-рикардом следует считать наличие у больных сахарного диабета системных за-

болеваний кожи и гнойничковой инфекции в зоне предстоящей операции вследствие возможности отторжения протеза и развития гнойных осложнений.

Разработанные способы технически просты и могут быть предложены к широкому использованию для оперативного лечения больных со свежими и застарелыми дегенеративными разрывами ахиллова сухожилия.

1. Late versus early repair of Achilles tendon rupture: clinical and biomechanical evaluation / E. M. Boyden, H. B. Kitaoka, T. D. Cabalan, K. N. An // Clin. Orthop. - 1995. -V. 317. - Р. 150-158.

2. Garden, D. G. Rupture of the calcaneal tendon (the early and late management) / D. G. Garden, J. Noble, J. Chalmers // J. Bone Joint Surg. - 1987. - V. 69-B, № 3. -P. 416-420.

3. Краснов, А. Ф. Травматология : учеб. / А. Ф. Краснов, В. Ф. Мирошниченко, Г. П. Котельников. - М. : Медицина, 1995. - 455 с.

4. Мовшович, И. А. Оперативная ортопедия: клиническое руководство для врачей / И. А. Мовшович. - М. : Медицина, 1994. - С. 320-321.

5. Levi, N. Achilles tendon ruptures / N. Levi // Injury. - 1997. - V. 28. - P. 311-313.

6. Lewis, G. Tensile properties of human tendo Achillis: effect of donor age and strain rate / G. Lewis, K. Shaw // J. Foot Ankle Surg. - 1997. - V. 36. - P. 435-445.

7. Mafulli, N. Ruptures of calcaneus tendon / N. Mafulli // J. Bone and Joint Surg. -1999. - V. 81-A. - P. 1019-1035.

8. Исследование биоинтеграции ксеноперикарда при пластике дефектов сухожильно-связочных структур / А. Н. Митрошин и др. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2010. - № 3 (15). - С. 35-43.

9. Исследование биомеханических свойств ксеноперикарда и сухожилий человека / С. В. Сиваконь и др. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. - № 2(22). - С. 19-25.

10. Outcome and prognostic factors of Achilles rupture repair using a new scoring method / J. Leppilahti, K. Forsman, J. Puranen, S. Orava // Clin. Orthop. - 1998. - V. 346. -Р. 152-161.

Сиваконь Станислав Владимирович

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-экстремальной медицины, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Калмин Олег Витальевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анатомии человека, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Sivakon Stanislav Vladimirovich Doctor of medical sciences, associate professor, head of sub-department of traumatology, orthopedics and extreme military medicine, Medical Institute, Penza State University

Kalmin Oleg Vitalyevich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of human anatomy, Medical Institute, Penza State University

Сретенский Сергей Владимирович

аспирант, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

E-mail: ssv_84@ mail.ru

Абдуллаев Арслан Кудратович старший преподаватель, кафедра травматологии, ортопедии и военно-экстремальной медицины, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Сиваконь Артем Станиславович

студент, Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Sretensky Sergey Vladimirovich

Postgraduate student, Medical Institute, Penza State University

Abdullaev Arslan Kudratovich Senior lecturer, sub-department of traumatology, orthopedics and military medicine, Medical Institute,

Penza State University

Sivakon Artyom Stanislavovich Student, Medical Institute, Penza State University

УДК 616-001.68 Сиваконь, С. В.

Новые способы пластики дегенеративных разрывов ахиллова сухожилия ксеноперикардом / С. В. Сиваконь, О. В. Калмин, С. В. Сретенский, А. К. Абдуллаев, А. С. Сиваконь // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. - № 4 (24). - С. 135-142.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и предназначено для лечения полного разрыва ахиллова сухожилия с его диастазом.

Разрывы пяточного (ахиллова) сухожилия составляют 19-32% от общего количества повреждений крупных сухожилий опорно-двигательного аппарата. На амбулаторном этапе не диагностируется от 20 до 58% травм ахиллова сухожилия, что является причиной обращения к травматологам большого числа пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия с дефектами (диастазами) в зоне повреждения. Консервативное лечение пациентов с разрывом ахиллова сухожилья невозможно. Сухожильный шов является самой частой хирургической операцией. Выбор варианта сухожильного шва из многочисленных разновидностей зависит от ряда факторов. Наиболее важными из них являются размер диастаза, локализация повреждения, время и механизм разрыва, возраст и профессия пациента, а также характер окружающих сухожилие тканей и кожи в зоне повреждения. При застарелых случаях пластика сухожилия является операций выбора, что предполагает замещение дефектов сухожилий биологическими материалами или эндопротезом из полимерных нитей различными способами (Коловертов Д.Е. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Эндопротезирование ахиллова сухожилия, 2009, с. 14).

Существует большое число сухожильных швов для восстановления ахиллова сухожилия. К наиболее распространенным относится ставший классическим шов, предложенный французским хирургом B. Cuneo (Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М., Медицина, с. 159) при свежих разрывах. Суть этой операции заключается в восстановление целостности разорванного сухожилия путем соединения концов сухожилия двумя сухожильными зигзагообразными швами с выведением концов нитей в зону повреждения с обоих концов разорванного сухожилия с последующим их затягиванием и завязыванием. Известна аутоахиллопластика по Черновскому, согласно которой при застарелых повреждениях со значительным (более 3-4 см) дефектах предлагается выкраивание мышечного лоскута в проксимальной зоне ахиллова сухожилия и перекидывание его через зону повреждения дистально и прошивание в расщеп дистального отдела разорванного сухожилья (Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М., Медицина, с. 159).

Основными недостатками описанных способов является изменение внутритканевого давления, нарушение ориентации регенерирующих волокон, а также сдавление тонких кровеносных и лимфатических сосудов.

Известен способ наложения сухожильного шва, в котором внутриствольно проводят нить через концы поврежденного сухожилия с выходом на торец. В качестве нити используют никелид-титановый трубчатый сетчатый имплантат. Фиксируют имплантат и подтягивают до сопоставления поврежденных концов сухожилия (Способ наложения сухожильного шва. Патент РФ №2524126, МПК А61В 17/56 / авторы Конилов Д.Н., Попов И.В.; заявка 2013113532/14, заявл. 26.03.2013; опубл. 27.07.2014). Этот способ возможно приемлем при наложении швов на сухожилиях сгибателей кисти, однако не подходит физиологически для пластики ахиллова сухожилия, ибо для этого необходим однородный по плотности, растяжимости и упругости с сухожилием материал, которым ниеклид-титан не является.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому и принятому за прототип является способ пластики ахиллова сухожилия, включающий продольный разрез по наружному краю ахиллова сухожилия, выделение его разорванных концов, сближение концов разорванного сухожильно-мышечного комплекса, обертывание сетчатым имплантатом, прошивание сухожильно-мышечного комплекса и имплантата с последующим ушиванием раны послойно наглухо и наложение гипсовой шины после операции (Способ пластики ахиллова сухожилия. Патент РФ №2341219. МКИ А61В 17/56 / авторы Панов А.А., Ланшаков В.А., Гюнтер В.Э.; заявка 2007119059/14, заявл. 22.05.2007; опубл. 20.12.2008).

Недостаток способа связан с тем, что обертывание сетчатым имплантом значительно нарушает лимфо- и кровообращение, которое и так ухудшено в разорванном сухожилии. Для подтверждения утверждения авторов об ускорении регенерации сухожилия при использовании способа необходима доказательная база, основанная на результатах гистологических исследований на животных. К сожалению, ускорить регенерацию разорванного сухожилия по биологическим причинам на данном этапе не представляется возможным. Задача хирургов состоит в создании условий для нормализации естественной регенерации сухожилий. Кроме того, никелид-титан дорогой материал, и он повреждается, не выдерживая ежедневной нагрузки на ахиллово сухожилие.

Техническим результатом изобретения является создание благоприятных условий для регенерации сухожилия, предотвращение его укорочения и рецидивов разрывов.

Технический результат достигается тем, что способ пластики ахиллова сухожилия включает продольный разрез по его наружному краю, выделение, сближение и прошивание разорванных концов и импланта сухожилия, при этом в толще проксимального и дистального концов разорванного ахиллова сухожилия делают сагиттальные разрезы, в которые укладывают мелкоячеистую лавсановую ленту, которую пришивают к краям сближенных концов разорванного сухожилия бок в бок, а сохраненные участки паратенона и разорванных волокон сухожилия прошивают тонкими лавсановыми нитями.

Новизна изобретения заключается в выделении разорванных концов ахиллова сухожилия с разрезом их в сагиттальном направлении в каждом конце разорванного сухожилия до 3 см, проведение мелкоячеистой лавсановой ленты внутри разрезов сухожилия с последующим прошиванием ее по краям его через сухожилия бок в бок, а само сухожилие при этом в стянутом положении ушивают конец в конец. При этом тонкая ячеистая лента небольших размеров (5-6 см) остается внутри восстановленного ахиллового сухожилия, гарантируя прочность, позволяя при ранних движениях избегнуть повторного разрыва сухожилий. Таким образом получается прочное армированное соединение разорванных концов ахиллова сухожилия с использованием тонкой ячеистой лавсановой ленты для восстановления разорванного сухожилия. Гибкость лавсановой ленты физиологически и биомеханически более соответствует гибкости ахиллового сухожилия, нежели гибкость никелид-титана.

Совокупность существенных признаков позволяет получить новый технический результат - достижение прочного сухожильного шва без сдавливания разорванного ахиллова сухожилия, гарантируя при этом самое минимальное нарушение кровообращения, что приводит к хорошим результатам лечения пациентов после ахиллопластики с использованием тонкой мелкоячеистой лавсановой ленты. Данная методика имеет особую ценность при застарелых разрывах и при свежих разрывах со значительным дефектом (3-4 см и более), в особенности для спортсменов или для людей тяжелого физического труда.

Способ осуществляется следующим образом. Делают разрез кожи и мягких тканей размером в 10 см по медиальному краю ахиллова сухожилия. Выделяют разорванные концы сухожилия, на обоих концах которых выполняют разрезы размером 3 см в длину в продольно-сагиттальном направлении. После чего тщательно промывают область разрыва и паратенона раствором антисептика с целью предотвращения нагноения и развития спаек. Затем в сагиттальные разрезы ахиллова сухожилия вставляют мелкоячеестую лавсановую ленту длиной 6 см внутрь разрезов сухожилия. После чего концы сухожилий стягивают друг к другу и зашивают их бок в бок. Для усиления прочности сухожилия сшивают проксимальный конец с дистальным. В результате осуществляется прочное соединение разорванных концов с минимальным нарушением кровоснабжения сухожилия, что предотвращает повторные разрывы при ранней нагрузке. После гемостаза рану ушивают послойно. В послеоперационном периоде оперированную нижнюю конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в эквунисном положении на три недели. После этого лонгету снимают для занятия лечебной физкультурой. При этом пациенты наступают на оперированную конечность с частичной нагрузкой на больную ногу уже в первые же сутки после операции. Повторные разрывы сухожилия у пациентов не наблюдались.

По данной методике в травматологическом отделении ГКБ им. Буянова оперированы 5 пациентов за 2013-2016 годы. Возраст больных колебался от 32 до 54 лет. В данной группе больных повторного разрыва сухожильного шва не отмечалось.

Способ пластики ахиллова сухожилия, включающий продольный разрез по его наружному краю, выделение, сближение и прошивание разорванных концов и импланта сухожилия, отличающийся тем, что в толще проксимального и дистального концов разорванного ахиллова сухожилия делают сагиттальные разрезы, в которые укладывают мелкоячеистую лавсановую ленту, которую пришивают к краям сближенных концов разорванного сухожилия бок в бок, а сохраненные участки паратенона и разорванных волокон сухожилия прошивают тонкими лавсановыми нитями.