Психические расстройства при мозговых инфекциях и опухолях

Опухоль головного мозга – это объемный процесс в области черепа, возникающий из-за усиленного бесконтрольного размножения клеток. Опухоль резко нарушает функционирование не только того участка мозга, в котором она находится, но и соседних участков. Психические нарушения встречаются при всех опухолях мозга, но далеко не всегда они достаточно четко и своевременно оцениваются как проявление опухолевого процесса. Функции головного мозга нарушаются в связи с воздействием опухоли, сопровождающимся: 1) повышением внутричерепного давления; 2) давлением и смещением отдельных участков мозга; 3) разрушением ткани мозга в месте развития опухоли; 4) расстройствами крово- и ликворообращения; 5) реактивным отеком и набуханием ткани головного мозга.

На начальных стадиях чаще всего наблюдаются неврастенические или ипохондрические симптомы. Характерны повышенная раздражительность, резкая утомляемость, головные боли, дисмнестические расстройства. При утяжелении состояния может развиваться оглушенность, возникают галлюцинаторные, бредовые явления, обнаруживаются аффекты страха, тоски, появляется сонливость. Одновременно могут возникать и очаговые симптомы в соответствии с наличием определенной зоны поражения: параличи, эпилептиформные припадки, гиперкинезы. Припадки в ряде случаев обусловлены общим повышением внутричерепного давления. У таких больных при обследовании глазного дна наблюдается поражение зрительного нерва и ослабление зрения. В дальнейшем могут появляться рвота, замедление пульса, неуверенность походки, расстройства речи. У некоторых больных развивается амнестический симптомокомплекс. Изучение локальных симптомов при опухоли мозга имеет значение для определения ее места расположения, что очень важно для решения вопроса о возможном оперативном вмешательстве.

Обычно психические нарушения в случаях возникновения опухолей головного мозга подразделяют на стойкие, имеющие тенденцию к нарастанию, и транзиторные, преходящие. Стойкие психические нарушения – продуктивные и негативные проявления, которые в течение длительного времени остаются неизменными, а в дальнейшем имеют тенденцию к нарастанию.

Расстройства сна выражаются в нарушении ритма сон–бодрствование, развивающейся в течение дня сонливости и появлении кошмарных сновидений, которые имеют тенденцию к стереотипному повторению.

Нарушения памяти проявляются развитием признаков корсаковского синдрома с различной степенью выраженности всех его структурных компонентов. Такие явления чаще обнаруживаются в случаях развития опухоли третьего желудочка, задних отделов правого полушария. Отчетливо выражены проявления фиксационной амнезии, парамнезии, амнестическая дезориентировка. На фоне развития корсаковского синдрома у многих больных отмечаются эйфория, анозогнозия. Нарушения памяти развиваются и при локализации опухолей в левом полушарии головного мозга. Они обычно выражены нерезко и проявляются в форме дисмнестических расстройств. Больные не запоминают имена, адреса, номера телефонов, то, что сами собираются сделать. Могут наблюдаться постоянные смены настроения, эйфория переходит в дисфорию и наоборот.

При опухолях левого полушария развивается длительная тревожная депрессия с утратой эмоциональной откликаемости. Эйфория является почти обязательным симптомом при новообразованиях в области дна третьего желудочка, при этом у больных регистрируются проявления анозогнозии.

Длительные периоды помрачения сознания обычно развиваются у больных с быстрорастущими злокачественными опухолями и, как правило, проявляются в виде оглушения, сопора, комы.

Транзиторные психические нарушения достаточно часто характеризуются развитием эпилептиформных пароксизмов различной длительности и структуры в случаях опухолей височной локализации.

Галлюцинации (обонятельные, тактильные, вкусовые, слуховые) обнаруживаются при опухолях височных долей мозга. Они часто сочетаются с вегетовисцеральными проявлениями, такими как сердцебиение, урчание в животе, гиперемия или бледность лица, гипергидроз. Обонятельные галлюцинации довольно разнообразны, больные говорят о запахе гари, тухлых яиц, нестерпимой вони и т.д. Запахи больные локализуют по-разному, они ощущают их то непосредственно возле носа, то исходящими изо рта, некоторые говорят, что пахнет само тело. Приступы обонятельных галлюцинаций иногда являются первым симптомом опухоли височной области или дна третьего желудочка. Вкусовые галлюцинации возникают обычно позже обонятельных, они проявляются ощущением неприятного вкуса во рту, который больные не сразу могут идентифицировать.

Аффективные расстройства. При опухолях правополушарной локализации могут развиваться приступы тоскливости, страха, ужаса. Это сопровождается изменением мимики, гиперемией лица, расширением зрачков. Аффективные проявления часто могут сопровождаться пароксизмальным развитием деперсонализации, дереализации, обонятельными галлюцинациями.

Почти постоянно при опухолях мозга появляются транзиторные расстройства сознания в виде преходящего оглушения. При повышении внутричерепного давления развивающееся оглушение может углубляться и переходить в сопорозное или даже коматозное состояние. При оглушении внимание больного можно привлечь лишь только очень сильным раздражителем, пациенты становятся вялыми, безучастными ко всему происходящему, их психическая жизнь становится обедненной, крайне замедленной. Делириозное состояние у подобных больных может развиваться вслед за оглушением, либо оно сменяется сумеречным помрачением сознания.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]

Лекция 5

Патопсихология

- наука о психических аномалиях (отклонениях), процессах и свойствах личности человека между нормой и патологией. Психические явления, приводящие к патологии могут быть: 1. экзогенными (внешние); 2. эндогенными (внутренние).

К экзогенным факторамотносят инфекции, физические и психические травмы. Инфекции. Во время острых инфекций могут наблюдаться галлюцинации, недостаток ориентировки в пространстве и времени. После инфекции может развиться психическая слабость (раздражительность, быстрая утомляемость, подавленное настроение). Иногда эти временные явления выравниваются, а иногда развивается стойкое поражение мозговых тканей (энцефалит, менингит) и появляется стойкое слабоумие. Физическая травма ил грубое нарушение целостности вещества мозга. Могут быть временные повреждения, могут – стойкие. В последнем случае нередко отмечены очаговые расстройства, судорожные припадки, стойкое слабоумие. Травма может спровоцировать маниакально-депрессивный психоз. Психическая травма. У детей в качестве травмирующих психику моментов нередко встречаются несоответствующие их возрасту по силе и содержанию различные впечатления, грубый окрик, угрозы наказаний, предъявление непосильных требований, запугивание, страшные рассказы и др. К числу факторов, вызывающих те или иные психические расстройства, принадлежит так называемая психическая инфекция (зараза). Психическая инфекция развивается у легко внушаемых субъектов под влиянием подражания или словесного воздействия, воспринятой без критики. Тогда возможны: мигание, икота, рвота, безудержный смех, заикание. Иногда зараза принимает характер эпидемии, когда она захватывает большое количество людей (эпидемия кликушества и пр.).

К эндогенным факторам в патопсихологииотносят: 1. наследственность; 2. врожденная предрасположенность; 3. приобретенная предрасположенность; 4. возраст, пол, национальность; 5. болезни внутренних органов и мозга. 1. Этапы дегенерации: первое поколение – нервный темперамент, нравственная несостоятельность, излишества; второе поколение – склонность к инсультам, тяжелый невроз, алкоголизм; третье поколение – психические расстройства, суицид, умственная несостоятельность; четвертое поколение – идиотизм, уродства и, наконец, бездетность и гибель рода (учение Мореля). Перечисленные свойства могут быть получены через гены или приобретаться паратипически. Первые дают мутации, вторые – могут исправляться до психического здоровья. 2. Врожденная предрасположенность развивается во время внутриутробной жизни, но без участия генного аппарата рода. Например, если мать алкоголичка или более сифилисом у плода могут развиться различные патологии развития (наиболее часто - олигофрения) и повышенная склонность ко всевозможным заболеваниям. 3. Приобретенную предрасположенность организм получает в течение собственной жизни после родов от различных заболеваний, повреждений или отравлений. 4. Наивысшая смертность детей отмечена в первый год жизни. Если ребенок родился слабым, то причиной может стать корь, скарлатина, дифтерит. В детском возрасте неустойчива эмоциональная сфера, которая приводит к невротическим реакциям (страхи, заикание идр). Возрастные кризисы (в3-4 года, 7-8 лет, пубертатный период) характерны большой пластичностью нервной системы, но и повышенной ранимостью психики. У мальчиков чаще бывают физические травмы, алкоголь, курение, токсикомания. Девочки больше страдают от повышенной эмоциональности, может возникнуть психическая травма, склонность к реактивным состояниям (депрессия, меланхолия, мнительность, комплексы вины и неполноценности). Национальность определяет возможность заболевания от ареала жизни, т.е. географической расположенности, климата, а также условий национального воспитания. 5. Болезни внутренних органов, вызывающие психические отклонения – это: 1. рахит (с 3-6месяцев до 3-4 лет), запаздывание в развитии и расстройства нервно-психической сферы (пугливость, подавленность, раздражительность, капризность, бессонница); 2. заболевания эндокринного аппарата, что вызывает самоотравление организма, скопившимися в нем продуктов обмена веществ; 3. расстройства носоглотки (аденоиды, гипертрофия миндалин). Расстройства дыхания могут вызвать головные боли, нарушения сна, рассеянное внимание, быстрая утомляемость, апатичность; 3. болезни мозга - возникают из-за нарушений функционирования его нейронов. Изучением клеточных дисфункций занимается патология. Патологи убеждаются в том, что мозг подвержен таким же физическим, или органическим аномалиям, как и любая другая из основных систем органов. Это могут быть аномалии развития, наследственные нарушения обмена веществ, инфекции, аллергии, опухоли, недостаточное кровообращение, ранения и рубцы, сохраняющиеся после их заживления. Органические заболевания мозга изучает невропатология. Органические нарушения, связанные с первичным восприятием окружающего мира – слепота, глухота или утрата каких-либо иных сенсорных (а также двигательных) способностей – тоже относятся к области невропатологии. Порой, однако, явная структурная или функциональная патология, которая позволила бы объяснить нарушения в работе мозга, отсутствует. Это в особенности касается тех случаев, когда симптомы проявляются главным образом в настроении больного, его мышлении и социальных взаимосвязях. Чтобы отличить такие нарушения от органических расстройств, их часто называютфункциональными расстройствами, радразумевая под этим, что аномальное поведение больного явно связано с нарушением каких-то мозговых функций, но не имеет под собой очевидной органической основы. Лечением функциональных расстройств занимаются психиатры или психологи-клиницисты. Для детей характерны такие психические расстройства как олигофрения (фенилкетонурия), синдром Дауна, пограничные расстройства как алкоголизм, наркомания, токсикомания, психофизиологические расстройства (преувеличенная реакция вегетативной нервной системы на окружающую действительность), неврозы, психозы, в том числе шизофрения.

Психопатология

Истоки многих психических нарушений обусловлены социальными факторами – воспитанием, окружением, непосредственно воздействующими на психику. Психопатология изучает психические заболевания, связанные не с наследственными, а приобретенными признаками. Таковы могут быть: 1. интоксикация – алкоголизм, наркомания, токсикомания; 2. инфекции, вызывающие психозы: энцефалит, сифилис мозга, бруцеллез, токсоплазмоз, сыпной тиф; 3. травмы головы; 4. болезни внутренних органов; 5. истерия.

Психические расстройства при мозговых инфекциях и травмы головы

Менингиты и энцефалиты с острым течением.Как правило, имеется выраженное нарушение сознания (обычно глубокая степень оглушенности). Периодически возникает двигательное возбуждение с галлюцинациями и бредом. Тяжесть признаков психических расстройств нарастает по мере прогрессирования болезни. При благоприятном исходе с началом обратного развития соматических симптомов инфекционного менингита или энцефалита ясность сознания все больше восстанавливается, но при этом часто обнаруживают признаки органического поражения головного мозга, не резко выраженные и несущественные для последующего развития ребенка. Реже они значительно более полиморфны. В детском возрасте все многообразие этих признаков может быть сведено к нескольким типичным формам: 1. органическое слабоумие; 2.задержка интеллектуального развития; 3. психоподобный синдром; 4. судорожные расстройства.

Острый геморрагический энцефалит.Одна из наиболее тяжелых форм вирусного поражения ЦНС. Клиническая картина характеризуется бурным началом, высокой температурой, помрачнением сознания, судорожными явлениями и симптомами выпадения двигательных функций (параличи, парезы, афазия). Энцефалит после кори может сопровождаться тяжелыми психопатологическими картинами и выраженными, неврологическими нарушениями. Преобладают состояния оглушенности и спутанности сознания. Их длительность ухудшает прогноз. Иногда энцефалитные явления выражаются в периодически повторяющихся приступах помрачнения сознания. Типичны конвульсии, поражения черепномозговых нервов, параличи конечнстей. Энцефалиты с психическими нарушениями описаны при коклюше, скарлатине, инфекционном паротите, ветряной оспе, малярии, дизентерии и других инфекциях.

Посттравматические психические нарушения у детей.Травмы головы у детей довольны часты.Они наиболее многочисленны у мальчиков до 6-летнего возраста, потом кривая падает, поднимаясь снова к 14 годам. Потеря сознания не так часта у детей, как у взрослых, что объясняется, во-первых, наличием родничков и более легким перемещением костей у детей младшего возраста, а, во-вторых, меньшей наклонностью детского мозга к отекам. Если потеря сознания затягивается на несколько дней, то надо думать о контузии. Отмечена возможность потери сознания после светлого промежутка, но так как гематомы у детей – явление исключительное, этому факту трудно дать исчерпывающее объяснение. Непосредственно после травмы наблюдается ступор. Возбуждение, достигающее большой интенсивности, растягивается на несколько дней и оставляет после себя тотальную амнезию. Амнезия возникает особенно часто в случаях тяжелой контузии. Совокупность симптомов, характерная для взрослых и выражающаяся в головных болях, повышенной утомляемости встречается у 23-40% пострадавших детей. Эти явления или быстро исчезают, или затягиваются. Из психических осложнений чаще встречаются изменения характера с более выраженными, чем у взрослых, антисоциальными реакциями. Изменения характера напоминают такие при эпидемическом энцефалите, особенно у детей в возрасте от 5 до 15 лет, получивших тяжелую травму головы с потерей сознания и часто с переломами черепных костей. У них наблюдается гиперактивность, непоседливость, стремление к разрушениям, импульсивность, агрессивные тенденции, жестокость по отношению к животным и младшим детям, леность, склонность нарушать запреты, что нередко приводит к конфликтам. Дома эти дети грубы и непослушны, недисциплинированны, шумливы. В школе они вносят много беспорядка в жизнь своего класса, что создает большие трудности. Подростки могут проявлять настоящие антисоциальные тенденции с насилием вплоть до покушений на убийство; они склонны к воровству, лживости, побегам, бродяжничеству. В некоторых случаях отмечается психомоторное возбуждение с псевдо маниакальным статусом. Из других эмоциональных нарушений иногда явление депрессивного ряда: страх, тревога со злобой, раздражительностью и неадекватными вспышками не укротимого гнева с агрессией. У этих детей всегда можно обнаружить нарушение интеллектуальных функций и расстройства памяти. Прогноз оценивается различно. Одни считают, что равновесие устанавливается на более низком уровне, другие утверждают постепенное движение болезненных изменений к эпилепсии, которые развиваются чаще при наличии предрасположения, особенно у лиц, получивших травму в первые 5 лет жизни. Случаи улучшения также несомненно наблюдаются. Чем легче травма, чем меньше осложнений, тем излечимей болезнь. Только тяжелые контузии с потерей сознания ведут к изменениям характера. Посттравматические интеллектуальные нарушения довольно редки, затруднения при обучении в школе больше зависят от изменения характера, чем от снижения интеллекта. Во время лечения задача педагогов заключается в терпимости к такому больному. Время (если нет дополнительных воздействий) само по себе является благотворно действующим фактором. Чем больше срок проходит после травмы, тем, как правило, менее заметны ее последствия. Консервативное лечение ведет психиатр.

[youtube.player]

Психические нарушения встречаются при всех опухолях моз-i а, но далеко не всегда они достаточно четко и своевременно оце­ниваются как проявление опухолевого процесса.

Функции головного мозга нарушаются в связи с воздействием опухоли, сопровождающимся: 1) повышением внутричерепного давления; 2) сдавлением и смещением отдельных участков мозга; 3) разрушением ткани мозга в месте развития опухоли; 4) расст­ройствами крово- и ликворообращения; 5) реактивным отеком и набуханием ткани головного мозга. Каждый из указанных факто­ров может быть источником то разлитых, охватывающих всю сложную мозговую мозаику, то более очерченных нарушений нейродинамики, составляющих непосредственный субстрат симптомов (Кербиков О.В.).

22.1. Клинические проявления

Психические расстройства при опухолях мозга относятся к группе экзогенно-органических нарушений.

Наиболее рано возникающим симптомом является головная боль, она бывает связана с повышением внутричерепного давле­ния и носит разлитой распирающий характер. Выраженность этих расстройств зависит от размеров опухоли и ликвородинамичес-ких нарушений. Головные боли, наблюдающиеся в ночное и ут­реннее время, связывают с венозным застоем в полости черепа и усилением внутричерепного давления.

С повышением внутричерепного давления связаны рвота и брадикардия. Рвота обычно возникает внезапно и не связана с диспепсическими явлениями или приемом пищи. Характерно их возникновение ночью или рано утром.

Наиболее частым из психических нарушений при опухолях яв­ляется нарушение сознания от неглубоких состояний оглушения (об-нубиляций) до выраженных состояний оглушения, сопора и комы, которые связаны с нарастающим внутричерепным давлением и ста­новятся отчетливыми при достижении его определенной степени.

При оглушении наблюдается снижение активного внимания, нарушается в дальнейшем и пассивное, внимание больного привле­кается только громкими раздражителями Больные вялы, апатичны, безучастны к происходящему. Все психические процессы обеднены, затруднены и замедлены. На фоне оглушенности развиваются дру­гие состояния нарушенного сознания (делириозные, сумеречные), а также острые психотические состояния по типу экзогенных.

При опухолях могут наблюдаться так называемые особые со­стояния, возникающие пароксизмально с типичной органичес-

300 Часть III. Частная психиатрия

кой симптоматикой: искаженные пространственные восприятия, метаморфопсии, аутометаморфопсии (расстройства схемы тела), вестибулярные и деперсонализационные расстройства.

Существует определенная связь психотических состоянии с локализацией опухолей. Так, например, делириозные и сновид-ные состояния чаще наблюдаются при опухолях височной доли, сумеречные состояния — при опухолях мозгового ствола.

Психоорганические расстройства отмечаются при различной локализации опухолей. Выраженность этих расстройств зависит от темпа роста опухоли, давности заболевания и возраста боль­ных. У 25% больных наблюдается клиническая картина корсаков-ского синдрома, который развивается постепенно и прогрессиру­ет. В мыслительной деятельности нарушения проявляются в су­жении и обеднении ассоциативных процессов, утрате четкости понятий и представлений, снижении уровня суждений. Аффек­тивная лабильность, имеющаяся на первых этапах развития опу­холи, сменяется эмоциональным обеднением или состоянием слабоумия с веселым возбуждением — морией.

При опухолях возможны приступообразные галлюцинаторные расстройства — рудиментарные галлюцинации, галлюцинозы, которые имеют значение для топической диагностики опухолей. Неприятные вкусовые, обонятельные (гарь, гниль, дым и др.) гал­люцинации и устрашающие зрительные пароксизмально возни­кающие самостоятельна или как аура перед припадком являются признаком височных опухолей.

При опухолях затылочной области наблюдаются элементар­ные зрительные галлюцинации, сочетающиеся с нарушением цветоощущения и различного вида гемианопсиями.

Нарушения восприятия собственного тела (расстройства сенсор­ного синтеза, схемы тела), когда больные жалуются, что руки или ноги стали непомерно большими, голова увеличивается, шея пере­кручивается, наблюдаются чаще при опухолях теменной области.

Эпилептические расстройства (припадки, абсансы, сумереч­ные состояния сознания) относятся к частым симптомам опухо­лей головного мозга. Ограниченные (джексоновские) припадки чаще наблюдаются при локализации опухолей в области цент­ральных извилин. Описаны типичные дисфорические состояния при опухолях, склонность к экстатическим переживаниям, эпи-лептоидные изменения личности, поведения и мышления.

По мере нарастания оглушенности больной, предоставленный самому себе, большую часть времени проводит в полудремотном состоянии и может быть выведен из него только настойчивым об­ращением, но, оставленный в покое, снова погружается в полудре му. Оглушенность, нарастая, переходит в сопорозное состояние.

Глава 22. Психические расстройства при опухолях головного мозга 301

Параллельно с нарастанием оглушенности развиваются нару­шения памяти и ориентировки. Больные не помнят или с трудом вспоминают, какую пищу принимали накануне, не могут вспом­нить события последнего времени, имена своих близких, детали, адреса, рассказать историю своей болезни. Они плохо ориентиру­ются в месте и времени, часто уверяют, что в больнице находятся 2—3 дня или что они дома, а не в больнице и т.д.

Страдает и аффективная сфера: больные становя1ся раздра­жительными, легковозбудимыми, легкомысленными, дурашли­выми или агрессивными, но чаще бывают вялыми, типичными, безразличными, постепенно утрачивают интерес к событиям и окружающему, делаются безучастными к делам, дому, семье.

Утрачивается способность к суждениям, отвлеченному и ком­бинированному мышлению. Ответы становятся односложными, суждения и поступки — немотивированными.

У больных появляется не обоснованная ни их положением, ни окружающей действительностью склонность к шутливости и не­лепым замечаниям. Недооценка больными всей серьезности сво­его положения бывает очень выраженной. Так, один больной с 1лиомой лобно-височной области, с резкий ослаблением зрения, упорными рвотами, головными болями и гемипарезом настойчи­во требовал выписки, уверяя, что он совершенно здоров и может работать, хотя из-за гемипареза и общего тяжелого состояния ут­ратил способность к самостоятельному передвижению.

Нередки и многообразны обманы чувств: зрительные, слуховые, вкусовые галлюцинации и нарушения схемы тела (анозотопогнозии).

Галлюцинации наблюдаются примерно у 10—12% всех боль­ных с опухолевыми заболеваниями мозга. Чаще они носят непри­ятный характер: больные ощущают запахи дыма, гари, лекарств, група и т.д., видят животных, нередко фантастических, готовых напасть, странные фигуры людей, слышат погребальные или гру­стные напевы, писк ребенка и др.

Больные ощущают увеличение или уменьшение частей тела, изменение их положения, формы или полное отделение от тела.

Галлюцинации, особенно зрительные и анозотопогнозии, мо-1ут приобретать значительную выраженность и быть источником тяжелых переживаний. Одна больная с глиомой правой височной области видела скелет, покрытый саваном, с косой в руках и ис­пытывала при этом животный страх. У другой больной с туберку-ломой теменной доли было ощущение винтообразного скручива­ния конечностей, при этом она с выражением ужаса на лице умо­ляла окружающих держать ее ноги.

Галлюцинации могут возникать как изолированно, так и в раз­личных комбинациях. Наиболее сложные галлюцинации наблюда-

302 Часть III. Частная психиатрия

ются при опухолях височной доли. У таких больных одновременно возникают обонятельные, слуховые и зрительные галлюцинации.

В связи с описанными психическими нарушениями изменя­ются и поведение больного, и его взаимоотношения с окружаю­щими Эти начальные расстройства иногда напоминают другие психические заболевания: корсаковский и псевдопаралитичес­кий синдромы, маниакально-депрессивный психоз и др Страда­ющие опухолями головного мозга чаще умирают в психиатричес­ких больницах, чем в лечебных учреждениях иного профиля.

22.2. Роль психических нарушений в диагностике опухолей мозга

В тех случаях, когда на первый план выступают психические нарушения, обусловленные повышением внутричерепного давле­ния, диагностика не вызывает затруднений.

В случаях, когда другие психические нарушения выступают на первый план или речь идет о пожилом больном с атеросклероти-ческими или невротическими расстройствами, могут возникать значительные диагностические затруднения.

Нарушения психики при опухолях мозга редко приобретают характер какой-либо определенной нозологической формы, по­этому все случаи неопределенного нетипичного расстройства должны подвергаться тщательному анализу на основании имею­щихся неврологических симптомов и результатов исследования глазного дна.

По поводу топико-диагностического значения психических нарушений нет единого мнения Нарушения психики, в основе которых лежит водянка мозга, вызванная опухолью, не имеют то­пико-диагностического значения. В тех случаях, когда оглушен­ность и другие психические нарушения возникают в связи с по­вышенным внутричерепным давлением, вызванным массой са­мой опухоли, они могут иметь известное диагностическое значе­ние. Это относится в первую очередь к опухолям лобных, левой височной долей и мозолистого тела

При опухолях — менингиомах базальной коры лобных долей наблюдается псевдопаралитический синдром с постепенным на­растанием амнестических расстройств. Аналогичные расстройст­ва могут носить вторичный характер при опухолях гипофиза Обычно в этих случаях появляются инфундибулотуберальные симптомы с расстройствами функций сна и бодрствования, явле­ниями булимии, сексуальными нарушениями и изменениями терморегуляции

В дальнейшем при росте опухоли наблюдаются дурашливость, эйфория и слабоумие с нелепыми поступками.

Глава 22. Психические расстройства при опухолях головного мозга 303

Изменения психики при поражении коры лобных долей каче­ственно и количественно разнообразны. Наблюдается широкий диапазон изменений — от легкого нарушения активности и спон­танности до грубых изменении, которые известны только при ис­ходных состояниях прогрессивного паралича и шизофрении.

При поражении коры лобных долей, главным образом выпук­лой поверхности, ближе к полюсу лобной доли, наблюдаются аф­фективно-волевые нарушения по типу апатико-акинетико-абули-ческого синдрома. Больные становятся медлительными, тупыми, аспонтанными, бедными в движениях

При поражениях левого полушария все эти нарушения более массивны, главным образом id счет нарушений речи и мышления, понятие об окружающей жизни сужено и уплощено.

При поражении коры лобных долей премоторной зоны высту­пают сложные моторные и психомоторные автоматизмы, эпилеп-тиформные припадки и сумеречные состояния сознания При очень медленном росте опухоли могут наблюдаться психические изме­нения личности по типу эпилептических.

При локализации опухолей в височных долях часто наблюдаются различные галлюцинации с преобладанием обонятельных, эпилепти-формные припадки, нарушения памяти и раздражительность. Диа­гностическая ценность галлюцинаций оценивается неоднозначно.

22.3. Сравнительно-возрастные особенности психических нарушений при опухолях мозга

У детей с психопатологическими проявлениями опухолей на­блюдается сочетание органических нарушений, обусловленных опухолевым процессом с типичными для этапов созревания пси­хики особенностями.

Симптомы опухолей мозга в детском возрасте менее выраже­ны: наряду с утренней рвотой часто внезапно возникают голо­вные боли, приступы судорог. У одних детей наблюдается недет­ское поведение, у других — апатия с дурашливостью Может иметь место речевая и поведенческая регрессия (Гельниц Г)

При медленно нарастающих расстройствах обнаруживаются изменения в поведении: раздражительность, конфликты в школе, школьная дезадаптация с постепенным нарастанием утраты инте­реса к играм, апатии и органического слабоумия

22.3.1. Рубрификация психических расстройств в МКБ-10

304 Часть III. Частная психиатрия

22 А. Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Причиной психических нарушений при опухолях мозга явля­ется сам опухолевый процесс, повреждающий мозг. В формирова­нии психических нарушений, с одной стороны, играют роль фак­торы, обусловленные самой опухолью, ее локализация, гистобио-логическая природа, особенности темпа роста, отек и набухание мозга, нарушения ликвородинамики, повышение внутричереп­ного давления и др., и с другой — состояние организма больного, его возраст, перенесенные ранее травмы и инфекции, эндокрин­ные сдвиги конституциональные особенности личности, сомати­ческие заболевания и др

Опухоли по локализации делятся на супратенториальные (больших полушарии) и субтенториальные (задней черепной ям­ки), а также на внемозговые (экстрацеребральные) и внутримоз-говые (интрацеребральные), выделяются также еще внутрижелу-дочковые опухоли.

Среди опухолей больших полушарий около 75% — внутримоз-говые и 25% — внемозговые (оболочечно-сосудистые).

В литературе приводятся различные данные о частоте психи­ческих нарушений при опухолях головного мозга: И.Я.Раздоль-ского (1941) - в 75-78% случаев, Walter-Buell (1951) - в 70%. Счи­тается, что частота психических нарушений зависит от располо­жения опухоли: 100% — при опухолях мозолистого тела, 79% — при лобных опухолях, 52,1—66,6% — при опухолях гипофиза, ви­сочных, теменных и затылочных долей, 25% — при опухолях моз­гового ствола и 35,5% — при опухолях мозжечка.

Такие различия обусловлены как особенностями опухолевого процесса, так и тщательностью психопатологического, невроло­гического, нейропсихологического обследования.

Мозговые опухоли на вскрытиях в психиатрических больни­цах обнаруживаются в 3—4% случаев, причем у многих умерших опухоли при жизни не были диагностированы.

Частота психических нарушений при опухолях головного мозга увеличивается с возрастом, если в возрасте до 20 лет психические нарушения наблюдались в 45%, то свыше 60 лет — в 88% случаев. В позднем возрасте при опухолях головного мозга преобладают ост­рые (транзиторные и пароксизмальные) психотические состояния.

Процент выявленных больных с опухолями головного мозга от общего числа обследованных составляет не более 0,25 (пример­но треть больных с доброкачественными опухолями), и при свое­временном выявлении и оперативном вмешательстве можно на­деяться на благоприятный прогноз.

Глава 22. Психические расстройства при опухолях головного мозга 305

Прогноз психических нарушений при опухолях, как и общий прогноз, зависит от гистобиологии опухоли, этапа развития забо­левания, локализации опухоли, правильности топической диа­гностики и возможности хирургического вмешательства, возрас­та и соматического состояния больного.

Хирургическое лечение в фазе субкомпенсации приводит к летальности в 5,5% случаев, в фазе умеренной декомпенсации — в 20,9%, в фазе грубой декомпенсации — в 38%.

Динамика психических нарушении после оперативного вме­шательства различна, в одних случаях после радикальных опера­ций с удалением участков мозга наблюдается адекватное поведе­ние с возвращением к профессиональной деятельности, в других наблюдается формирование более или менее выраженного психо­органического синдрома

22.7. Лечение и экспертиза

Основным лечением является хирургическое вмешательство с целью удаления опухоли. Результатом такого вмешательства мо­гут быть полное и частичное удаление опухоли, операция типа де­компрессии. Оперативное лечение обычно сочетается с рентгено­терапией, гормональным и иммунологическим лечением, химио­терапией, избирательным введением радиоактивных изотопов в опухоль. В зависимости от психопатологической симптоматики назначают антидепрессанты и нейролептики. В послеоперацион­ном периоде при наличии психоорганического синдрома целесо­образно применение ноотропов.

Экспертные вопросы решаются в зависимости ог локализации опухоли и выраженности психических нарушений

[youtube.player]