Псориатический артрит распространенность в россии

Приводятся сведения о псориатическом артрите как хроническом системном заболевании. Изложены клинические проявления псориатического артрита. Псориатический артрит ассоциируется с псориазом, сопровождается патологией разных суставов с различной степенью тя

The article provides information on psoriatic arthritis, a chronic systemic disease. Detailed clinical manifestations of psoriatic arthritis. Psoriatic arthritis associated with psoriasis, accompanied by various pathologies of joints with varying degrees of severity. The information about the methods of diagnosis and treatment of patients.

Псориатический артрит — это хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, относится к группе серонегативных спондилоартропатий, сопровождающихся синовиитом различной степени выраженности, включающим пролиферацию синовиальной оболочки в сочетании с суставным выпотом [1–3].

Характерная клиника для псориатического артрита формируется за счет развития эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита [4].

Распространенность псориаза в популяции составляет от 2% до 8%, а псориатического артрита у больных псориазом колеблется от 13,5% до 47%. Псориатический артрит развивается в возрасте 20–50 лет, с равной частотой как у мужчин, так и у женщин [1, 5].

По данным современной литературы современное течение псориатического артрита характеризуется торпидным, резистентным к проводимой терапии течением, с формированием инвалидизирующих форм, с утратой трудоспособности в 30% случаев [1, 6, 7].

В настоящее время в патогенезе как псориаза, так и псориатического артрита ведущая роль отводится иммунной системе и генетической предрасположенности. Так, основным феноменом является формирование сложной сети взаимодействий иммунокомпетентных клеток, кератиноцитов, клеток синовиальной оболочки и цитокинов, относящихся к наиболее значимым маркерам нарушения процессов иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях [1, 8]. При псориатическом артрите, как и при других спондилоартритах, наблюдаются разнообразные изменения профиля про- и противовоспалительных цитокинов, которые образуют регуляторную сеть и, оказывая плейотропное действие, участвуют в патогенетических механизмах данного вида артрита, являясь индукторами воспаления и тканевой деструкции [1, 2, 9].

Генетическая детерминанта псориатического артрита, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чаще всего определяется комплексом антигенов гистосовместимости и его определенными гаплотипами [10]. Кроме того, при псориатическом поражении суставов большое значение придается антигенам B27, B38, DR7, DR4, Cw6 и другим. Считается, что наличие антигена В38 ассоциируется с быстрым прогрессированием костно-хрящевой деструкции уже в ранний период развития заболевания, антигены В17 и Cw6 являются прогностическим фактором ограниченного числа пораженных суставов, антигенная структура В57 — множественного количества суставов, DR4 ассоциируется с деструктивным полиартритом [2, 4, 11].

Полиморфизм псориатических изменений кожи в сочетании с разнообразными формами поражения суставов, позвоночника и зачастую внутренних органов явился причиной разнообразной терминологии, встречающейся в научной литературе: псориатическая артропатия, псориатический артрит с системными и внесуставными проявлениями, псориатическая болезнь и др. [12, 13]. Однако при постановке диагноза следует помнить, что по МКБ-10 данная патология определяется как псориатический артрит (L 40.5). Выделяют следующие клинико-анатомические варианты суставного синдрома псориатического артрита [14]:

• дистальный;
• моноолигоартрический;
• остеолитический;
• спондилоартритический.

Степень активности псориатического артрита характеризуется следующими номинациями:

• минимальная — характеризуется незначительными болями при движении. Утренняя скованность либо отсутствует, либо не превышает 30 минут. Температура тела соответствует физиологическим показателям, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не более 20 мм/час;
• умеренная — характеризуется болевым синдромом как в покое, так и при движении. Утренняя скованность достигает 3 часов, кроме того, в области суставов возможен умеренный экссудативный отек. Температура тела субфебрильная, СОЭ до 40 мм/час, возможен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг;
• максимальная — характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность превышает 3 часа. В области периартикулярных тканей отмечается стойкий отек. Температура фебрильная, выявляется значительное превышение биохимических лабораторных показателей [14].

Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию одного из симптомокомплексов в клинической картине заболевания. Так, например, при дистальном варианте будут преобладать изолированные поражения дистальных межфаланговых суставов [15, 16]. Асиметричное поражение будет наблюдаться при олигоартрической локализации процесса. Характерная локализация — это крупные суставы, чаще всего коленные. При полиартрическом варианте процесс будет носить симметричный характер и поражаться будут как крупные, так и мелкие суставы. Для остеолитического варианта псориатического поражения суставов будет характерна костная резорбция: внутрисуставная, акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Для спондилоартрического варианта характерно развитие сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита [14].

Помимо типичных форм, существуют атипичные варианты течения острого псориатического артрита:

• ревматоидноподобная форма, характеризуется поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов и длительным течением;
• псевдофлегманозная форма, проявляется моноартритом с резко выраженным воспалительным процессом в области сустава и окружающих тканей, сопровождается высокой температурной реакцией, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ;
• подострая форма моноартрита типичной локализации с незначительной болью;
• первичное поражение сухожилий, суставных сумок, чаще всего ахиллобурсит.

При псориатическом артрите могут регистрироваться различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет.

Для диагностики псориатического артрита актуальными являются биохимические исследования крови и рентгенологические исследования суставов и позвоночника. Рентгенологические изменения при псориатическом артрите будут представлены следующими изменениями [14]:

• неравномерное сужение суставной щели;
• истончение, нечеткость, частичное или полное разрушение замыкающих пластинок;
• краевая деструкция в виде узур;
• остеопороз эпиметафизов;
• периостальные наслоения в области метафизов, вывихи и подвывихи;
• анкилозы;
• повышение интенсивности и потеря структуры периартикулярных мягких тканей;
• остеолиз эпифизов мелких костей.

• псориатические высыпания на коже;
• псориаз ногтевых пластинок;
• псориаз кожи у близких родственников;
• артрит трех суставов одного и того же пальца кистей;
• подвывих пальцев рук;
• асиметричный хронический артрит;
• параартикулярные явления;
• сосискообразная конфигурация пальцев стоп и кистей;
• параллелизм течения кожного и суставного синдромов;
• боль и утренняя скованность в позвоночнике, сохраняется на протяжении не менее трех месяцев;
• серонегативность по ревматоидному фактору;
• акральный остеолиз;
• анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или межфаланговых суставов стоп;
• рентгенологические признаки сакроилеита;
• синдесмофиты или паравертебральные оссификаты.

Критерии исключения псориатического артрита:

• отсутствие псориаза;
• серопозитивность по ревматоидному фактору;
• ревматоидные узелки;
• тофусы;
• тесная связь суставного синдрома с урогенитальной и кишечной инфекцией.

Дифференциальную диагностику при псориатическом артрите проводят с болезнью Бехтерева, реактивным артритом, подагрой, недифференцированной спондилоартропатией.

Лечебный маршрут псориатического артрита должен быть комплексным, так как при отсутствии адекватной терапии возможна деформация суставов с последующей инвалидизацией пациента. Основные цели лечения при псориатическом артрите: снижение активности воспалительного процесса в суставах, позвоночнике и энтезисах — местах прикрепления сухожилий; уменьшение проявлений псориаза кожи и ногтей; замедление прогрессирования разрушения суставов; сохранение качества жизни и активности пациентов [16, 17]. Несмотря на то, что в настоящее время не существует лекарственных средств для полного излечения псориатического артрита, современные препараты позволяют управлять болезнью, снимая симптомы заболевания. В качестве симптоммодифицирующих препаратов используются нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, диклофенак и др.), глюкокортикостероидные средства (преднизолон, бетаметазон, триамцинолон). Препаратами выбора болезньмодифицирующих лекарственных средств являются метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид [14].

В период ремиссии или минимальной выраженности псориатического артрита показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород) и бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, сульфидные ванны). Бальнеотерапия используется крайне осторожно и только под наблюдением врача, в противном случае возможно обострение суставного синдрома.

Пациентам с псориатическим артритом в период ремиссиии рекомендуют вести подвижный образ жизни и ежедневно заниматься лечебной физкультурой.

Таким образом, современное течение псориатического артрита проявляет тенденцию к более раннему началу заболевания, с малопредсказуемым течением и склонностью к формированию инвалидизирующих форм. Однако улучшить прогноз течения псориатического артрита позволяет систематический врачебный контроль и целенаправленная терапия с контролем лабораторных показателей.

Литература

1. Бадокин В. В. Перспективы применения ингибиторов ФНО-а при псориазе и псориатическом артрите // Клиническая фармакология и терапия. 2005. № 14. С. 76–80.
2. Кунгуров Н. В. и соавт. Генетические факторы этиологии и патогенеза псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 1. С. 23–27.
3. Юсупова Л. А., Филатова М. А. Современное состояние проблемы псориатического артрита // Практическая медицина. 2013. № 3. С. 24–28.
4. Беляев Г. М. Псориаз. Псориатическая артропатия (этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика). М.: МЕД-пресс-информ. 2005. 272 с.
5. Бадокин В. В. Современная терапия псориатического артрита // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 3.
6. Довжанский С. И. Генетические и иммунологические факторы в патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. № 1. С. 14–18.
7. Коноваленко A. A. Состояние иммунной системы у больных осложненными формами псориаза // Медицинская панорама. 2008. № 2. С. 64–66.
8. Мельников А. Б. Псориатический артрит: клиническая картина, диагностика и терапия // Клиническая дерматология и венерология. 2010. № 5. С. 17–24.
9. Коротаева Т. В. Лефлуномид в терапии псориатического артрита (ПсА) // Фарматека. 2007. № 6. С. 24–28.
10. Кубанова A. A. с соавт. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 35–47.
11. Бакулев А. Л. Применение гепатопротекторов при псориазе: сравнительная клинико-лабораторная и ультрасонографическая оценка эффективности // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 112–117.
12. Кочергин Н. Г. Итоги работы Первой всемирной конференции по псориазу и псориатическому артриту // Русский медицинский журнал. Дерматология. 2006. Т. 14, № 15. С. 1151–1155.
13. Пирузян А. Л. Молекулярная генетика псориаза // Вестник РАМН. 2006. № 3. С. 33–43.
14. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 428 с.
15. Коротаева Т. В. Стандарты терапии псориатического артрита // Научно-практическая ревматология. 2009. № 3. С. 29–38.
16. Аковбян В. А. с соавт. Применение кальципотриола в терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 3. С. 45–46.
17. Шостак Н. А. Псориатический артрит: новые подходы к лечению // Клиницист. 2008. № 2. С. 41–45.

З. Ш. Гараева 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Псориаз является опасным заболеванием, полностью излечиться от которого не представляется возможным. Длительное течение болезни не только доставляет человеку массу неприятных ощущений, но и провоцирует развитие многих серьезных осложнений, в число которых входит псориатический артрит.

• Псориатическая артропатия: что это такое?
• Классификация
• Причины поражения суставов при псориазе
• Симптомы артропатии
• Чем страшна болезнь: последствия и осложнения
• К какому врачу обратиться?
• Диагностика
• Лечение артропатического псориаза
  • Терапия лекарственными препаратами
  • Диетотерапия
  • Как лечить нарушение народными средствами?
• Как жить с псориатическим артритом: прогноз и рекомендации
• Видео по теме

Псориатическая артропатия: что это такое?

Псориатический артрит — это заболевание хронического характера, в ходе которого происходит поражение периферических, а в некоторых случаях и более крупных суставов.

Недуг развивается на фоне псориаза, а иногда является предвестником появления кожной сыпи. Болезни подвержены люди всех возрастных категорий. Количество больных женщин несущественно преобладает над пораженными недугом представителями сильного пола.

Нередко больные путают симптоматику псориатического артрита с признаками ревматоидного. На самом деле перечисленные заболевания проявляются немного по-разному. Симптоматика псориатического артрита в отличие от второго заболевания появляется достаточно быстро.

Он поражает межфалагновые суставы, а после — пястно-фаланговые. Поражения тканей, возникающие под воздействием псориаза, являются более тяжелыми, чем те, появление которых провоцирует ревматоидный артрит.

Классификация

Псориатический артрит может проявляться по-разному, поражая суставы разных зон. По этой причине для простоты диагностики и выбора предписаний специалисты разработали отдельную классификацию, включающую возможные варианты болезни.

В числе вариантов болезни выделяют следующие виды недуга:

1. артрит дистальных межфаланговых суставов. В этом случае происходит поражение суставов, расположенных именно в этой зоне;
2. олигоартрит и полиартрит. В первом случае происходит воспаление одного сустава, а во втором — недуг синхронно поражает более пяти суставов;
3. спондилоартрит (спондилит). При таком виде болезни происходит воспаление и уменьшение подвижности позвоночника;
4. мутилирующий суставной псориаз. Это заболевание сопровождается разрушением костной ткани, в результате чего происходит уменьшение длины пальцев;
5. симметричный полиартрит. Симптоматика этого вида болезни очень похожа на признаки ревматоидного артрита.

Помимо перечисленных выше видов заболевания, основанных на особенностях развития болезни, различают три формы недуга: легкую, среднюю, тяжелую.

Также специалисты выделяют 4 стадии псориатического артрита:

• 1 стадия (работоспособность больного сохраняется);
• 2 стадия (происходит утрата работоспособности);
• 3 стадия (подвижность больного нарушается, в результате чего он не может ухаживать за собой);
• 4 стадия (практически полная утрата подвижности, которая сопровождается отмиранием мышечной ткани).

Из-за такого разнообразия вариантов недуга поставить пациенту точный диагноз может только специалист.

Причины поражения суставов при псориазе

Псориаз относится к числу аутоиммунных заболеваний, при котором происходит сбой в работе нервной системы и иммунитета. По сути, иммунная система выступает в роли защитного щита, способного обеспечить человека надежным барьером от всевозможных вредоносных агентов.

В идеале иммунитет уничтожает опасные для организма клетки, за счет чего мы сохраняем здоровье. При псориазе в работе этой системы происходит сбой, в результате чего организм начинает атаковать и уничтожать собственные клетки.

Итогом становятся не только очаги на кожных покровах, но и разрушенные суставы.

Описанный процесс могут усугублять следующие обстоятельства:

• чрезмерные физические нагрузки;
• постоянное ощущение стресса (вызывает сбои в работе иммунной системы);
• травма на ранней стадии развития болезни;
• генетическая предрасположенность;
• перенесенные инфекции различной природы.

Симптомы артропатии

Как правило, симптомы артрита проявляются уже тогда, когда на коже сформировались воспаленные пятна. Однако примерно у пятой части больных псориаз начинается именно с воспаленных суставов. Заболевание может проявляться остро или же развиваться постепенно.

Независимо от характера течения болезни патологические процессы сопровождаются следующими признаками:

• изменение контуров суставов и их деформация;
• появление болевых ощущений в суставах, которые проявляются преимущественно не во время движения, а в ночное время, когда больной спит;
• скованность больных суставов в утреннее время;
• окрашивание кожного покрова в месте воспаления в бордовый цвет;
• появление разнонаправленных вывихов (из-за нарушения эластичности и плотности связок);
• хруст колен;
• укорочение пальцев.

Распознать псориатический артрит и не перепутать его с похожими недугами, не имея медицинского образования, довольно сложно. Но в большинстве случаев пораженные участки выглядят одинаково.

Сустав имеет воспаленный вид, кожа в этой зоне приобретает бордовый или насыщенный розовый оттенок, температура кожных покровов в пораженной области поднимается.

Чем страшна болезнь: последствия и осложнения

Однако это происходит только в особо тяжелых случаях. Итак, помимо того, что болезнь разрушает суставы и провоцирует появление сильных болевых ощущений, некоторые ее виды также могут создавать пациенту дополнительные трудности.

Осложнением может быть дактилит (болезненное припухание пальцев кистей и стоп), боли в стопе из-за воспаления сухожилий, спондилит (воспаление суставов позвоночного столба).

Чтобы не усугубить и без того непростое состояние, рекомендуется постоянно поддерживать свой организм, проходя регулярные курсы профилактической терапии.

К какому врачу обратиться?

Диагностика

Обычно пациенты, страдающие характерной симптоматикой, получают направление на следующие виды обследования:

1. рентген. Позволяет проверить ткани суставов на предмет наличия разрушений, характерных только для данной болезни;
2. СОЭ (скорость оседания эритроцитов);
3. ревматоидный фактор (РФ). Это антитело (белковое образование), присутствующее в крови при наличии псориатического артрита.
4. анализ синовиальной жидкости. Жидкость берут при помощи длинной иглы из коленного сустава, после чего изучают ее состав в лаборатории. Если она содержит мочевую кислоту, значит, у пациента развивается подагра, а не артрит.

Также во время осмотра с целью максимальной точности диагноза специалистом используется таблица критериев КАСПАР (CASPAR), разработанная и утвержденная докторами в 2006 году. В данном случае врач будет оценивать некоторые внешние критерии (всего 5 пунктов): наличие псориаза в момент осмотра, дактилита и другие.

За соответствие каждому из пунктов пациент получает по 1 баллу. Чтобы больному был поставлен соответствующий диагноз, ему необходимо набрать от 3 до 5 баллов.

Лечение артропатического псориаза

К сожалению, данное заболевание довольно тяжело поддается лечению, а специальной терапии, способной навсегда избавить пациента от боли и прочих неудобств, не существует. Поэтому основной целью, которую преследуют специалисты, является устранение болевых ощущений. Для достижения максимального эффекта рекомендуется использовать комплексный подход к лечению.

В процессе лечения пациенту могут назначить:

• иммуносупрессивные препараты;
• глюкокортикоиды;
• НПВП;
• базисные препараты.

Выбор лекарств должен осуществлять только лечащий врач, принимая во внимание особенности течения болезни, наличие побочных эффектов и сопутствующих заболеваний.

Правильно построенный рацион является необходимостью для больных псориатическим артритом. Грамотно организованное меню позволяет существенно ослабить проявления болезни.

Во время обострения артрита следует в обязательном порядке включать в рацион:

• кисломолочные продукты;
• овощи, фрукты, ягоды, зелень;
• диетическое мясо (индейка, крольчатина, курица);
• яйца (куриные и перепелиные).

Жирные, острые, соленые блюда, а также алкогольные напитки, табачные изделия, бобовые, специи и прочие виды вредных продуктов из рациона лучше исключить.

Для усиления лечебного эффекта можно применять народные средства. Достаточно эффективными в борьбе с недугом являются компрессы из листьев одуванчика, отвар из цветков одуванчика, брусничный чай, настойка зверобоя, отвар из еловых веток и многие другие рецепты.

Залогом успешного применения народных советов является регулярное использование лекарственных средств.

Как жить с псориатическим артритом: прогноз и рекомендации

В большинстве случаев болезнь развивается постепенно и протекает вяло, с нерегулярными обострениями.

Если вы уже больны псориазом, с целью профилактики недуга в обязательном порядке старайтесь:

• избегать переохлаждения и простудных заболеваний;
• регулярно обеспечивать организм посильными физическими нагрузками;
• ни на шаг не отступать от предписанных доктором терапевтических рекомендаций.

Видео по теме

Что такое псориатический артрит? Ответ в видео:

Если вам поставили диагноз псориатический артрит, забудьте о самолечении. Назначать препараты и выбирать терапевтическую тактику должен только лечащий врач. В противном случае можно нанести собственному здоровью непоправимый вред.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Псориатический артрит (ПсА) занимает особое место в ряду тяжелых форм заболевания, т. к. существенно ухудшает качество жизни и функциональный статус пациентов. Заболевание является прогрессирующим и может приводить к инвалидизации больных. Распространенность ПсА у больных значительно варьирует, и точная ее оценка затруднительна в связи с минимальными клиническими проявлениями заболевания в дебюте, а также появлением у некоторых больных (около 15%) клинических проявлений псориаза только после поражения суставов. Возникая в любом возрасте, ПсА часто приводит к ограничению функциональной активности, развитию у больных выраженного физического и психологического дискомфорта. При отсутствии лечения у части пациентов может развиться стойкое воспаление с прогрессирующим повреждением суставов, что может привести к серьезным физическим ограничениям и инвалидности. Именно по этой причине ранняя диагностика у ревматолога и подбор адекватной терапии имеют решающее значение. Таким образом, ПсА является важной медицинской и социально-экономической проблемой, оказывая неблагоприятное влияние на физическое и психоэмоциональное здоровье пациентов, нередко в молодом, трудоспособном возрасте.

Ключевые слова: псориатический артрит, псориаз, клинические формы псориаза, лечение.

Для цитирования: Баткаева Н.В., Донченко И.Ю., Баткаев Э.А. Диагностика псориатического артрита без кожных проявлений заболевания. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;12:36-38.

Diagnosis of psoriatic arthritis without disease skin manifestations

N.V. Batkaeva, I.Yu. Donchenko, E.A. Batkaev

Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow

Psoriatic arthritis occupies a special place among the severe disease forms, as it significantly worsens the life quality and physical function of patients. The disease is progressive and can lead to patient disability. The psoriatic arthritis prevalence in patients varies significantly and its precise assessment is difficult due to the minimal clinical manifestations of the disease onset, as well as psoriasis clinical manifestations in some patients (about 15%) only after the joint disease. Arising at any age, psoriatic arthritis often leads to functional limitation and expressed physical and psychological discomfort development in patients. If left untreated, persistent inflammation with progressive joint damage may develop in some patients, which can lead to severe functional limitations and disability. It is for this reason that early diagnosis by a rheumatologist and the selection of adequate therapy are crucial. Thus, psoriatic arthritis is an important medical and socio-economic problem, having an adverse impact on the physical and psycho-emotional health of patients, often at a young, working age.

Keywords: psoriatic arthritis, psoriasis, psoriasis clinical forms, therapy.

For citation: Batkaeva N.V., Donchenko I.Yu., Batkaev E.A. Diagnosis of psoriatic arthritis without disease skin manifestations. RMJ. Medical Review. 2019;12:36–38.

В статье представлены особенности диагностики псориатического артрита без кожных проявлений

Введение

Согласно данным официальной статистики (Росстат) различными формами псориаза страдают около 2% населения России, причем доля псориаза среди общей заболеваемости кожными болезнями достигает 15%. При псориазе нередко наблюдается прогрессирующее инвалидизирующее хроническое воспалительное поражение опорно-двигательного аппарата — псориатический артрит (ПсА), распространенность которого варьирует в широких пределах — от 6 до 42%.

По данным исследований, заболеваемость ПсА в различных странах составляет 3–8 случаев на 100 тыс. населения, распространенность — от 0,001 до 1,5%. В 2013 г. общая заболеваемость в Российской Федерации среди взрослого и детского населения достигала 12,4 случая на 100 тыс. населения [1]. Учитывая трудности ранней диагностики, а также наличие суставных жалоб у 30% больных псориазом, можно предполагать, что настоящая распространенность ПсА намного выше.

По данным проведенных ранее нами исследований, в госпитальной когорте больных c тяжелыми формами псориаза (n=890) ПсА зарегистрирован в 34% случаев [2]. У 61% обследованных с псориазом были выявлены сопутствующие заболевания. Чаще всего у больных, вошедших в исследование, регистрировались сердечно-сосудистые заболевания — у 68,5%. Причем у мужчин с ПсА артериальная гипертония встречалась в 1,2 раза чаще, чем у женщин. Самый высокий уровень заболеваемости ишемической болезнью сердца у пациентов с ПсА был у женщин — 15,4%.

В литературе имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию псориаза и ПсА: более чем у 40% больных ПсА имеются ближайшие родственники, страдающие этими заболеваниями.

Клиническая картина

ПсА относят к подгруппе периферических спондилоартритов, в клинической картине которых преобладают артрит, энтезит, теносиновит, дактилит, часто в сочетании с поражением аксиального скелета [3]. У большинства пациентов (70%) кожные проявления псориаза предшествуют поражению суставов, у 20% — одновременно с ним и у 15–20% ПсА опережает первые клинические проявления псориаза [4]. Корреляции между тяжестью псориаза и ПсА не выявлено.

Клинические формы ПсА:
Дистальная форма характеризуется преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов (ДМФС) кистей и стоп. Классическое изолированное поражение ДМФС кистей и/или стоп наблюдается у 5% больных ПсА. Вовлечение ДМФС, наряду с другими суставами, часто наблюдают при других клинических вариантах ПсА.

Асимметричный моно- или олигоартрит отмечается у большинства (до 70%) больных ПсА. Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также проксимальные межфаланговые суставы кистей и стоп, плюснефаланговые суставы, пястно-фаланговые суставы, при этом общее число воспаленных суставов не превышает 4. Симметричный полиартрит (ревматоидоподобная форма) наблюдается у 15–20% пациентов с ПсА. Характеризуется вовлечением парных суставных областей, как при ревматоидном артрите. Часто можно видеть асимметричный полиартрит 5 или более суставов.

Псориатический спондилит — преимущественное поражение позвоночника. Характеризуется воспалительным поражением позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, как при анкилозирующем спондилите, часто (около 50% случаев) сочетается с периферическим артритом, редко (2–4% случаев) наблюдается изолированный спондилит.

Диагностика и лечение

ПсА диагностируется на основании критериев CASPAR, которые были разработаны W. Taylor et al. в 2006 г. [5]. Данные критерии показали высокую чувствительность и специфичность (0,987 и 0,914 соответственно) на ранней и поздней стадиях. В соответствии с ними у больных должны быть признаки воспалительного заболевания суставов, к которым относятся артрит, энтезит, спондилит, а также 3 или более баллов из пяти категорий, представленных в таблице 1.


Псориаз и ПсА относятся к группе Т-клеточноопосредованных заболеваний, в основе патогенеза которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовиальной жидкости с гиперпродукцией и дисбалансом ключевых цитокинов (провоспалительных и противовоспалительных), к которым относятся фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины 1, 1b, 6, 12, 17, 23 и хемокины [6], в связи с этим больные с тяжелыми формами псориаза, особенно с ПсА, нуждаются в длительной системной противовоспалительной и таргетной терапии, включая применение базисных противовоспалительных и современных генно-инженерных биологических препаратов. Поэтому правильная и своевременная диагностика поражения суставов и коморбидной патологии чрезвычайно
важна.

Клиническое наблюдение

Пациентка Д., 11 лет, обратилась на консультацию с жалобами на высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей без субъективных ощущений.

История жизни пациента. Девочка от 1-й физиологической беременности, протекавшей удовлетворительно, 1-х срочных самопроизвольных родов. Психомоторное
развитие по возрасту. Условия проживания удовлетворительные. Питание регулярное.

Перенесенные заболевания: редкие ОРВИ. Детские инфекции: ветряная оспа в 2012 г. Травм и операций не было. Сопутствующие заболевания: ювенильный ревматоидный артрит.

Профилактические прививки до заболевания проводились по возрастному календарю, реакции на них не отмечалось. Проба Манту 23.10.2018: отрицательная.

Аллергологический и эпидемиологический анамнезы не отягощены. Туберкулез, сифилис, злокачественные опухоли, психические заболевания отрицает. Наследственность: не отягощена.

Данные объективного осмотра: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пациента на момент осмотра активное. Телосложение нормостеническое. Рост 164 см, вес 52 кг, температура тела 36,6 °С, пульс 75 уд./мин, ритмичный, АД 110/85 мм рт. ст. Осмотр по органам и системам: без особенностей.

Лабораторные и инструментальные обследования
Повышение уровня тромбоцитов в крови (440×10 9 /л при норме 150–390×10 9 /л), моноцитов (0,75×10 9 /л при норме 0,09–0,6×10 9 /л), щелочной фосфатазы (306 ед/л при норме до 300 ед/л), ревматоидного фактора (849 МЕ/мл при норме 0–15 МЕ/мл), антител к циклическому цитруллированному пептиду (>300 Ед/мл при норме 0–5 Ед/л) от 27.05.2019.

ЭКГ от 27.05.2019: смена водителя ритма с нижнепредсердного на синусовый. ЧСС 51–66 уд./мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Синдром ранней реполяризации желудочков. Нарушение процессов реполяризации желудочков. Нарушение процессов реполяризации миокарда в нижней стенке левого желудочка. В отведении V1 комплекс QRS в виде QS. В положении стоя ритм синусовый.

Рентгенография кистей и дистальных отделов стоп от 27.05.2019: мягкие ткани не изменены. Околосуставной остеопороз. Немногочисленные кисты и единичные эрозии в запястьях. Сужены щели отдельных суставов запястий. Деформация отдельных костей запястий. Заключение: рентгенологическая картина хронического эрозивного артрита с преобладанием изменений в костях запястий.

Рентгенография шейного отдела позвоночника от 27.05.2019: мягкие ткани не изменены. Выпрямлен физиологический лордоз. Щели межпозвонковых дисков не сужены. Опорные площадки тел позвонков ровные. Структура костной ткани не изменена. Заключение: структурных изменений в шейном отделе позвоночника не выявляется.

Заключение

Таким образом, мы наблюдаем больную с манифестацией ПсА суставным (полиартикулярным), а не кожным синдромом, с дебютом болезни в молодом возрасте, быстропрогрессирующим характером, эрозиями суставов, с выраженной лабораторной активностью, рефрактерностью к проводимой терапии и потребностью в активном лечении.

За последние 20 лет накопилось достаточно данных, свидетельствующих о том, что ПсА является эрозивным и деформирующим у 40–60% больных с повреждением суставов, которые проявляются в первые годы заболевания [7].

В частности, M. Haroon [8] et al. доказали высокую значимость раннего обращения больных псориазом к ревматологу для диагностики ПсА. Исследования в группе из 283 больных псориазом показали, что задержка в обращении к ревматологу даже на 6 мес. от начала симптомов является неблагоприятным фактором для развития эрозий, мутилирующего артрита, сакроилеита и ухудшения качества жизни и дальнейшего прогноза заболевания.

Поэтому следует помнить, что псориаз и ПсА относятся к одному заболеванию, и не всегда кожные проявления предшествуют суставному синдрому, это важно для своевременной диагностики и подбора адекватной терапии.

Только для зарегистрированных пользователей