Пульс терапия при васкулитах

Системные васкулиты — гетерогенная группа заболеваний, основной морфологический признак которых — воспаление сосудистой стенки, а спектр их клинических проявлений зависит от типа, размера, локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалител

Системные васкулиты — гетерогенная группа заболеваний, основной морфологический признак которых — воспаление сосудистой стенки, а спектр их клинических проявлений зависит от типа, размера, локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных изменений.

Этиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна. В их развитии одновременно участвуют несколько иммунных, а также и неиммунных, патологических механизмов (P. A. Bacon, 1996; F. C. Breedveld & M. R. Daha,1996). Большое значение отводится активации клеточного иммунитета, характеризующейся в некоторых случаях преобладанием Th1-типа иммунного ответа (ИЛ-2, ИФ-γ), с увеличением выработки провоспалительных цитокинов, инфильтрацией Т-лимфоцитами и макрофагами стенки сосуда, образованием гранулем. Не менее важное звено патогенеза васкулитов связано с нарушениями в гуморальном звене иммунитета, проявляющимися выработкой аутоантител (антитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов, эндотелию сосудов, фосфолипидам), образованием иммунных комплексов, включая криоглобулины. В патогенезе васкулитов также важную роль играет активация сосудистого эндотелия, потеря им поверхностных компонентов с антикоагулянтной активностью и высвобождение прокоагулянтных субстанций, увеличение экспрессии на его поверхности молекул адгезии, нарушение нормальных механизмов апоптоза эндотелиальных клеток, а также взаимодействия между ними и лейкоцитами.

Наиболее перспективным направлением в лечении васкулитов считается этиотропная терапия. Однако назначение специфических этиотропных препаратов при этих заболеваниях ограничено из-за отсутствия четких данных относительно этиологии основных их нозологических форм, вследствие чего в большинстве случаев предпочтение отдается патогенетической терапии, которая в настоящее время носит весьма активный характер (Е. Л. Насонов и соавт., 1998). Ее агрессивность определяется не столько нозологической формой васкулита, сколько быстротой прогрессирования деструктивных изменений в сосудистой стенке, наличием висцеритов, прежде всего поражением почек и активностью иммунного воспаления (J. S. Cameron, 1996).

В настоящее время для лечения васкулитов используют разнообразные лекарственные средства. При этом глюкокортикостероиды (ГКС), оказывающие мощное воздействие на иммунную систему, являются одними из основных препаратов. Возможные механизмы их иммуномодулирующей и противовоспалительной активности при васкулитах представлены ниже.

Известно, что ГКС применяются в терапии васкулитов уже более 50 лет. Так, после использования P. S. Hench и соавт. в 1949 году кортизона для лечения ревматоидного артрита, A. H. Baggenstoss и соавт. (1950) рассказали о его применении при узелковом полиартериите.

ГКС широко используются для лечения практически всех форм васкулитов. Существует несколько схем их назначения: монотерапия, альтеринирующий прием, комбинация этих препаратов с другими лекарственными средствами и введение высоких (мегадоз) ГКС — пульс-терапия.

История пульс-терапии начинается с 70-х годов XX века, когда появились данные о возможности подавления синдрома отторжения после пересадки почки путем внутривенного введения больным больших доз 6-метилпреднизолона. Этот методический подход к лечению и получил название пульс-терапии, под которой обычно подразумевают быстрое, в течение 30–60 минут, внутривенное введение больших доз ГКС (около 1 г) один раз в день на протяжении трех суток.

Первое сообщение о пульс-терапии при ревматических болезнях обычно приписывают Е. S. Cathcart и соавт., которые в 1976 году использовали этот метод терапии при волчаночном нефрите. Однако еще в 1971 году G. H. Neild и H. A. Lee опубликовали сообщение о применении пульс-терапии 6-метилпреднизолоном для лечения больного узелковым полиартериитом.

В настоящее время при системных васкулитах подавление активности заболевания предусматривает более раннее назначение пульс-терапии 6-метилпреднизолоном. Полагают, что при этих заболеваниях одним из ее преимуществ является возможность более быстрого перевода больного на поддерживающую дозу ГКС. В ряде случаев повторные процедуры пульс-терапии 6-метилпреднизолоном (один раз в месяц) служат альтернативой назначения цитостатиков.

При системных васкулитах пульс-терапия 6-метилпреднизолоном особенно показана на ранних этапах развития воспалительных изменений в сосудистой стенке, до возникновения необратимых ишемических, некротических изменений в органах и тканях (этап индукции ремиссии). Этот метод лечения также применяется и на втором этапе ведения (поддержание ремиссии) больных васкулитами. В этот период обычно проводятся мероприятия, направленные на достижение клинической и лабораторной ремиссии заболевания и быстрое купирование его обострений. И в этих случаях роль пульс-терапии в ведении больных системными васкулитами трудно переоценить. Показания к проведению пульс-терапии 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах даны в таблице 1.

Известно, что у большинства больных артериитом Такаясу наблюдается положительный эффект при монотерапии ГКС. Однако часть пациентов стероидорезистентна. В этих случаях, как правило, проводят комбинированную пульс-терапию 6-метилпреднизолоном и циклофосфаном (Е. Н. Семенкова,1988; P. A. Bacon,1996). Применение пульс-терапии при этом васкулите позволяет быстро подавить иммунное воспаление (А. В. Покровский и соавт.,1990; А. А. Баранов и соавт.,1996).

Комбинированная пульс-терапия также показана при облитерирующем тромбангиите, особенно при быстро прогрессирующем течении заболевания, до развития полной облитерации магистральных артерий нижних или верхних конечностей.

До сих пор дискутируется вопрос относительно длительности пульс-терапии при системных васкулитах. Обычно при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, узелковом полиартериите, СКВ и ревматоидном васкулите ее проводят ежемесячно в течение 9–24 месяцев без перерыва (С. К. Соловьев, В. А. Насонова, 1997; D. G. I. Scott & P. A. Bacon, 1984; R. A. Luqmani et al., 1996). В отечественной литературе первый опыт использования пульс-терапии циклофосфаном и 6-метилпреднизолоном при артериите Такаясу представили А. В. Покровский и соавт. (1990). Авторы назначали однократный курс пульс-терапии обычно для предоперационной подготовки больных. Однако, по нашим данным, при этом заболевании предпочтительнее повторять такие курсы один раз в месяц на протяжении 7–12 месяцев (А.А.Баранов и соавт.,1996). Мы также предпочитаем проводить повторные курсы пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и циклофосфаном ежемесячно в течение шести–девяти месяцев и при облитерирующем тромбангиите (А. А. Баранов и соавт., 1996).

В ряде случаев введение преднизолона и циклофосфана комбинируют с процедурами плазмафереза. Полагают, что такая тактика предпочтительнее для ведения больных с эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом при наличии у них прогрессирующего поражения почек и полинейропатии (D. Geltner,1988). Она также используется при фульминантном течении васкулита, сопровождающемся нарушением функции жизненно важных органов (C. M. Lockwood, 1996; C. Savage et al., 1997). Сочетанное лечение ГКС и малообъемным плазмаферезом проводят и при артериите Такаясу (T. Zhdanova et al.,1995).

С. К. Соловьев и В. А. Насонова (1997) сформулировали принципы применения синхронной интенсивной терапии с последовательным назначением экстракорпоральных процедур — плазмафереза или гемосорбции — и ударных доз 6-метилпреднизолона и циклофосфана для лечения СКВ. Аналогичная схема используется и педиатрами при острых и молниеносных формах узелкового полиартериита (Г. А. Лыскина и соавт., 1994). Однако для других форм васкулитов пульс-синхронизация еще не разработана.

В целом при системных васкулитах пульс-терапию 6-метилпреднизолоном назначают в следующих ситуациях:

• при индукции ремиссии васкулита;
• для подавления обострений васкулита;
• в качестве поддерживающей терапии (во время ремиссии заболевания).

• Преимущественное назначение при некротизирующих васкулитах, реже при артериите Такаясу, гигантоклеточном артериите, облитерирующем тромбангиите и др.
• Сочетание пульс-терапии 6-метилпреднизолоном с цитотоксиками (циклофосфан).
• В ряде случаев показано сочетание курсов пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и цитотостатиками с постоянным приемом преднизолона, метотрексата, сандиммуна и др.
• Синхронизация пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и цитотостатиками с процедурами плазмафереза или введение внутривенного иммуноглобулина.

Исходя из нашего опыта, основанного на данных, полученных при наблюдении за более чем 50 больными с различными формами системных васкулитов, побочные явления пульс-терапии 6-метилпреднизолоном обычно ограничиваются тахикардией, гиперемией лица, нарушением сна, причем эти нарушения, выраженные в большей или меньшей степени, наблюдаются в 20–30% случаев. Большинство из них появляется во время инфузии препарата или несколько часов спустя и крайне редко — на вторые или третьи сутки; как правило, эти побочные эффекты проходят самостоятельно или после однократного применения седативных препаратов или бета-блокаторов.

Значительно реже (3–5%) наблюдаются брадикардия и гипотония, которые также проходят самостоятельно. Однако при ухудшении состояния рекомендуется немедленно начать терапию кардиотониками, а в тяжелых случаях применять дексаметазон (от 16 до 40 мг внутривенно).

В литературе приводятся случаи развития у больных СКВ таких тяжелых осложнений пульс-терапии, как анафилаксия, желудочковые аритмии, а также внезапной смерти в результате острых метаболических нарушений в миокарде. В связи с этим не рекомендуется проведение пульс-терапии при ИБС с нарушением ритма, тяжелой сердечной недостаточности и неконтролируемой артериальной гипертензии. С целью уменьшения риска развития острых электролитных нарушений в миокарде запрещается сочетать пульс-терапию с внутривенным введением лазикса.

Как отмечалось выше, необходимо осторожно назначать пульс-терапию у лиц пожилого и старческого возраста, а при наличии показаний для данного метода лечения по возможности уменьшать дозу препарата (мини-пульс-терапия).

Интерметирующая пульс-терапия 6-метилпреднизолоном рассматривается как наиболее эффективный метод лечения большинства нозологических форм системных васкулитов, причем его эффективность во многом зависит от своевременной диагностики этих заболеваний. Пульс-терапию 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах необходимо начинать на ранних стадиях заболевания, до развития необратимых изменений в сосудистой стенке и внутренних органах. Обычно ее проводят в комбинации с иммуносупрессантами цитотоксического действия типа циклофосфана.

Н. П. Шилкина, А. А. Баранов
Ярославская государственная медицинская академия

Медицинский эксперт статьи

Лечение системных васкулитов в активном (остром) периоде необходимо осуществлять в условиях специализированного (ревматологического) стационара, при достижении ремиссии - больной должен продолжать лечение амбулаторно, под наблюдением педиатра, ревматолога и при необходимости - узких специалистов.

Эффективное лечение позволяет улучшить прогноз. Для предотвращения тканевого повреждения требуется ранние диагностика и назначение терапии. Выбор методов лечения болезни предполагает воздействие на возможную причину и основные механизмы развития болезни.

Обычно используют комбинацию противовоспалительных, иммунодепрессивных препаратов, антикоагулянтов, антиагрегантов, симптоматических средств. При этом, необходимо стремиться к достижению баланса эффективности и токсичности лечения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Патогенетическое лечение системных васкулитов у детей

Лечение назначают с учетом фазы (эволюции) болезни и клинических особенностей. Эффект лечения оценивают по динамике клинических синдромов и лабораторных показателей. Показателями активности являются признаки общевоспалительного синдрома (лейкоцитоз, повышение СОЭ, белков "острой фазы"), гиперкоагуляция, которая максимально выражена при тяжелом течении заболеваний, иммунологические изменения (повышение уровня IgA, IgG, ЦИК и криоглобулинов, АНЦА). После лечения в стационаре острой фазы заболевания больному продолжают лечение амбулаторно при обязательном диспансерном наблюдении.

Основой базисной терапии большинства нозологических форм являются глюкокортикостероидные гормоны.

Для лечения системных васкулитов обычно используют глюкокортикостероиды средней продолжительности действия - преднизолон и метилпредниэолон (МП). Варианты глюкокортикостероидов терапии при системных васкулитах:

1. Ежедневный утренний прием препарата внутрь в индивидуально подобранной дозе - вначале максимальной (подавляющей) не менее 1 мес (даже в случае более раннего наступления положительного эффекта), затем - поддерживающей в течение нескольких лет, что наиболее эффективно "сохраняет" ремиссию, предупреждает рецидивы.
2. По показаниям в тяжелых случаях проводят пульс-терапию метипредом путем в/в капельного введения высоких доз препарата в виде монолечения, в сочетании с циклофосфзном или синхронно с плазмаферезом. Дозы глюкокортикостероидов, показания к использованию и методика лечения различаются в зависимости от активности и клинических особенностей заболеваний.

При системных васкулитах, за исключением болезни Кавасаки (при которой клюкокортикостероиды не показаны) эффективны дозы преднизолона - от 0,5 до 1,0 мг/кг. При классическом узелковом полиартериите преднизолон назначают коротким курсом (при злокачественной АГ не назначают совсем), базисным лечением является терапия циклофосфаном. В комплексе с преднизолоном обязательны циклофосфан при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Чарга-Стросса, метотрексат - при неспецифическом аортоартериите. При болезни Шенлейна-Геноха преднизолон используют коротким курсом только в случае развития смешанных вариантов, выраженном аллергическом компоненте или при лечении нефрита на фоне базисной терапии гепарином и антиагрегантами. Последние применяют и при других васкулитах в случае гиперкоагуляции. Используют гепарин в индивидуально подобранной дозе подкожно 4 раза в сут под контролем определения свертывания крови 2 раза в сут. Продолжительность лечения составляет 30-40 дней. При всех нозологических формах е случае тяжелого (кризового) течения дополнительно проводят плазмаферез - 3-5 сеансов ежедневно синхронно с пульс-терапией.

Глюкокортикостероиды при ряде васкулитов, как уже было сказано, не достаточно эффективны, поэтому при необходимости воздействия на иммунологические нарушения в лечении используют цитостатики (иммуносупрессанты) - циклофосфан, азатиоприн и метотрексат. Иммуносупрессивные средства подавляют синтез антител В-лимфоцитами, активность нейтрофилое, уменьшают экспрессию на поверхности эндотелиальных клеток молекул адгезии, а метотрексат обладает также антипролиферативной активностью, что особенно важно при развитии пролиферэтивного и гранулематозного процесса свойственного, например, неспецифическому аортоартерииту, гранулематозу Вегенера.

Циклофосфан является основным препаратом при лечении классического узелкового полиартериита, гранулематоза Вегенера, микроскопического полиартериита и синдрома Чарга-Стросса, его используют также в четырехкомпоненгной терапии Шенлейн-Геноха нефрита в форме нефритического синдрома. Препарат назначают внутрь 2-3 мг/кг ежедневно или интермиттирующим курсом (внутривенно ежемесячно по 10-15 мг/кг). Метотрексат используют для лечения больных с неспецифическим аортоартериитом, в последние годы - как альтернативу циклофосфану - при гранулематозе Вегенера. Препарат назначают в дозе не менее 10 мг на квадратный метр стандартной поверхности тела раз в нед, длительность лечения не менее 2 лет ремиссии.

К сожалению, противовоспалительный и иммунодепрессивный эффект глюкокортикостероидов и цитостатиков неотделим от моделирующего и цитотоксического влияния на метаболические процессы. Длительное использование глюкокортикостероидов и цитостатиков влечет за собой развитие тяжелых побочных эффектов. При лечении цитостатиками это - агранулоцитоз, гепато- и нефротоксичность, инфекционные осложнения; при лечении глюкокортикостероидами - медикаментозный синдром Иценко-Кушинга,остеопороз, задержка линейного роста, инфекционные осложнения. Поэтому с целью безопасности цитостатиков перед их назначением следует исключить наличие у больного персистирующих манифестных инфекций, хронических заболеваний печени и почек; дозу подбирать под контролем лабораторных показателей, совместить прием метотрексата с плаквенилом для смягчения его гепатотоксичности.

Для профилактики и лечения остеопении и остеопороза в настоящее время используют карбонат кальция, миакальцик и альфакальцидол. Инфекционные осложнения развиваются и при лечении глюкокортикостероидами и при лечении цитостатиками. Они не только лимитируют адекватность дозы базисного препарата, но и поддерживают активность болезни, что приводит к удлинению лечения и нарастанию его побочных проявлений.

Эффективным методом коррекции не только активности основного процесса, но и профилактики инфекционных осложнений является использование внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ).

Показанием к их назначению являются: высокая активность патологического процесса системного васкулита в сочетании с инфекцией и инфекционные осложнения на фоне противовоспалительной иммунодепрессивной терапии в ремиссии. Для лечения используют стандартные, обогащенные IgM (пентаглобин) и по показаниям - гипериммунные препараты. Препарат следует вводить со скоростью не более 20 кап в минуту, наблюдать за пациентом в течение инфузии и 1-2 час по ее завершению, контролировать уровень трансаминаз и азотистых шлаков у больных с исходной патологией печени и почек. Курс лечения составляет от 1 до 5 е/в вливаний, курсовая доза стандартных или обогащенных ВВИГ - 200-2000 мг/кг массы тела. По показаниям дополнительно вводят ВВИГ 4-2 раза в год в дозе 200-400 мг/кг. Особое место ВВИГ занимает при синдроме Кавасаки. Только лечение с использованием ВВИГ в сочетании с аспирином достоверно помогает предупредить формирование коронарных аневризм и осложнений.

Диспансерное наблюдение

Дети, страдающие системными васкулитами, должны находиться на диспансерном учете у ревматолога. При необходимости, для осмотра привлекают невропатолога, окулиста, стоматолога, ЛОР-врача, хирурга. Рекомендуются ежемесячные осмотры в течение года после выписки из стационара, в течение второго года - каждые 3 месяца, далее - 1 раз в 6 месяцев. Задачи диспансеризации: оформление инвалидности, разработка индивидуального режима, систематическое клинико-лабораторное обследование, контроль за лечением, предупреждение лекарственных осложнений, санация очагов инфекции. Профилактические прививки больным с системными васкулитами противопоказаны, Только в периоде ремиссии по эпидемиологическим показаниям могут быть проведены прививки инактивированными вакцинами. Необходима преемственность между педиатрической, подростковой и терапевтической ревматологической службами с выработкой тактики длительного ведения больных с системным васкулитом.

[15], [16], [17], [18], [19]

Пульс-терапия – это введение высоких доз метилпреднизолона (чаще всего) для быстрого подавления иммунной реакции и воспаления. Используется при крайне тяжелом течении ревматических болезней (красная волчанка, ревматоидный артрит), острой травме спинного мозга, пересадке органов. Классическая схема: по 1000 мг метилпреднизолона (Метипред, Солу-Медрол) внутривенно капельно за 60 минут на 250 мл физраствора 3 дня подряд.

Осложнения чаще всего ограничиваются мышечной болью, покраснением лица, горечью во рту и нарушением сна. Из-за риска серьезных последствий (стероидная язва, повышение давления и сахара в крови, судороги) пульс-терапия проходит только в стационаре. Ее эффект сохраняется от 4 до 12 недель. Для восстановления организма назначают препараты: Панангин, Глицирам, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Что представляет собой пульс-терапия

Пульс-терапия – это применение крайне высоких доз препаратов коротким курсом. Пульсотерапия никак не связана с пульсом артерий. Лечение состоит в назначении ударных дозировок медикамента. В большинстве случаев для пульс-терапии используют гормоны из группы глюкокортикоидов.

Самый популярный препарат – Метилпреднизолон. Его вводят внутривенно в капельнице самостоятельно или комбинируют с иммунодепрессантами (подавляют иммунитет), очищением крови (плазмаферезом), уколами иммуноглобулина.

Показания к проведению пульсотерапии

Пульсотерапия используется в ревматологии при крайне тяжелом течении болезней, риске смертельно опасных осложнений. Ее не применяют в тех случаях, когда можно обойтись стандартным приемом гормонов в таблетках. Критерием для назначения считают не столько жалобы пациента, сколько прогрессирование воспаления и показатели иммунитета в анализах крови, так как именно они определяют прогноз.

Рекомендовать этот метод лечения врач может при:

• анкилозирующем спондилите (нарушение подвижности позвоночника из-за поражения межпозвонковых дисков);
• васкулите (воспаление сосудистой стенки неинфекционного происхождения);
• почечной формы системной красной волчанки (волчаночный нефрит) или с воспалением мозговых оболочек (волчаночный менингит);
• полимиозите (воспаление нескольких групп мышц);
• ревматоидном артрите, когда поражение суставов сочетается с изменениями в сосудах, внутренних органах (висцеральная форма).

Пульс-терапия используется и при заболеваниях нервной системы – например, при рассеянном склерозе, острой травме спинного мозга, воспалении зрительного нерва. Этот метод помогает при тромбоцитопенической пурпуре (мелкоточечные высыпания бордово-синего цвета). После пересадки органов пульс-терапию применяют при признаках реакции отторжения трансплантата. В реаниматологии метод нужен при шоковом состоянии, осложненном течении инфаркта миокарда с аутоиммунным воспалением (синдром Дресслера).

Гормоны при пульс-терапии могут вызвать:

• отеки;
• возрастание аппетита и массы тела;
• нарушение работы почек и сердца;
• присоединение инфекции (вирусной, бактериальной, кожной);
• воспаление в желудке, кишечнике, язвенные поражения (стероидные язвы) с желудочно-кишечным кровотечением;
• панкреатит (поражение поджелудочной железы);
• сбой менструального цикла;
• повышение сахара, холестерина в крови;
• нарушение сна, раздражительность, депрессивное состояние;
• покраснение лица, угревые высыпания на коже, выпадение волос;
• горечь во рту, тошноту;
• повышение артериального давления;
• боль в суставах, мышцах;
• икоту;
• головные боли;
• судорожные подергивания мышц.

В большинстве случаев пульс-терапия переносится удовлетворительно, она менее опасна для организма, чем длительное применение гормонов в высоких дозах. Стандартный трехдневный курс дает возможность достаточно быстро восстановить собственное образование кортизола. Поэтому ниже риск отдаленных последствий (надпочечниковой недостаточности, разрушения костной ткани, обменных нарушений).

Смотрите на видео о реакции организма на пульс-терапию:

Пульс-терапия используется для лечения детей при крайне тяжелом течении ювенильного ревматоидного артрита или аутоиммунного воспаления почек (гломерулонефрит), сосудов (васкулит). Такой метод всегда считается чрезвычайным, его применяют при невозможности достичь результата другими схемами терапии.

Боли в мышцах при пульс-терапии связаны со спастическими сокращениями мышечных волокон. Их вызывает ускоренное выведение калия и магния под действием гормонов.

Для естественного пополнения запасов калия и магния рекомендуется:

• заменить поваренную соль на розовую адыгейскую;
• включить в рацион курагу, изюм, овсяную кашу;
• отказаться от употребления кофе и крепкого чая.

Для уменьшения горечи во рту в период капельницы можно пить некрепкий зеленый или имбирный чай с лимоном по глотку. Смягчить слизистые оболочки в полости рта и желудка помогают спелые бананы. Обычно врач рекомендует для предупреждения образования стероидной (гормональной) язвы накануне сеанса принимать противоязвенные препараты (например, Омез).

Пациентам на период пульс-терапии нужно перейти на щадящее питание – отказаться от острой, соленой и жирной пищи. При появлении неприятных ощущений в желудке или боли следует включать в рацион овощные пюре, отварную рыбу, рубленые котлеты или тефтели, приготовленные на пару.

Пульс-терапия Метилпреднизолоном

Чаще всего для проведения пульс-терапии используют Метилпреднизолон, его достоинствами являются:

• продолжительное действие, оно сохраняется от 1 до 3 суток;
• постоянство концентрации в крови;
• сильный противовоспалительный эффект.

Меньшая способность задерживать натрий и выводить калий (по сравнению с Преднизолоном, Гидрокортизоном). В зависимости от течения болезни, возраста, веса и сопутствующих болезней врач выбирает одну из схем:

• стандартная – 1000 мг 3 дня подряд;
• средней силы – 500 мг 3 дня подряд;
• мини пульс-терапия – 250 мг 3 дня подряд.

Препарат вводится только капельным способом на физиологическом растворе или 5% глюкозе. Скорость подбирают таким образом, чтобы капельница продолжалась не менее часа при стандартной схеме – от 40 минут при средней и до получаса при минимальной дозировке.

За пациентом в период введения препарата устанавливают наблюдение, так как большинство побочных реакций проявляется сразу. Поэтому пульс-терапия проходит только в стационарных условиях.

Возникающие осложнения (например, резкое повышение давления, нарушение сердечного ритма) требуют быстрого устранения, чаще медикамент для этого вводят в трубку капельницы. При развитии тяжелой аритмии может потребоваться дефибрилляция.

Пульс-терапия Преднизолоном: примерная схема

При использовании Преднизолона для пульс-терапии чаще всего выбирают классическую схему для внутривенного введения – по 1200 мг на один раз 3 дня подряд. Капельницы регулируют так, чтобы скорость поступления раствора не превышала 60 капель за минуту.

По противовоспалительному действию Преднизолон уступает Метилпреднизолону, а его влияние на водно-солевой обмен более выражено. Поэтому после проведения сеансов нередко существенно повышается артериальное давление и возникают отеки конечностей, лица.

После того, как отключена капельница, пациент должен находиться около 30 минут в положении лежа. При нормальном состоянии потом можно вернуться к обычной двигательной активности, через час рекомендуется пройтись, чтобы снять спазм мышц.

Пульс-терапия Метипредом в таблетках

При отсутствии заболеваний системы пищеварения, высоком риске нарушений сердечного ритма и артериального давления пульс-терапию проводят Метипредом в таблетках. Его назначают в точно такой же дозе 1000 мг 3 дня или уменьшают до 500 мг в сутки.

Так как гормоны при приеме в таблетках действуют сильнее, чем в уколах, то в большинстве случаев есть возможность уменьшения дозировки. Такой способ требует обязательного приема препаратов, защищающих желудок.

Лечение Циклофосфаном

Для того чтобы ускорить процесс подавления воспаления и снизить риск от Метилпреднизолона, его дополняют Циклофосфаном.

Такая схема пульс-терапии называется комбинированной и назначается при системных аутоиммунных болезнях. Например, ее могут рекомендовать при осложненном течении красной волчанки или некротизирующем васкулите в самом начале его выявления. Больному в первый или второй день пульс-терапии вводится Циклофосфан в дозе 10 или 15 мг на 1 кг веса тела. Оба медикамента поступают в кровеносное русло в одной капельнице.

Терапия Солу-Медрол

Солу-Медрол для пульс-терапии используется по 1000 мг внутривенно. При системной красной волчанке обычно достаточно 3 капельниц (по 1 в день 3 дня подряд), а при рассеянном склерозе врач может назначить 5 сеансов. Препарат содержит метилпреднизолон и выпускается во флаконах по 250, 500 и 1000 мг.

Особенно удобна для пульс-терапии последняя лекарственная форма. Флакон для инфузий имеет две емкости. При нажатии на пластиковый активатор к порошку поступает растворитель. Потом нужно несколько раз перемешать компоненты и ввести полученную смесь в физраствор или глюкозу.

Ощущения при отмене

Отмена пульс-терапии проходит сразу, то есть не нужно постепенно снижать дозу, ощущениями при этом чаще всего бывают:

• беспокойство,
• нарушение сердечного ритма,
• бессонница,
• повышенная раздражительность.

После окончания капельницы у пациента в первые два часа может внезапно упасть артериальное давление и частота пульса. Симптомами ухудшения кровообращения бывает слабость, тошнота, головокружение. Для их снятия часто требуется введение гормона Дексаметазона.

Также в период отмены могут возникать и другие последствия, симптомы устраняют разными методами:

• при появлении упорной икоты вводят Атропин;
• сердцебиение снимают Анаприлином;
• помочь при боли в коленях могут свечи и мазь с Диклофенаком;
• изжога и болезненность в желудке после еды требует применения обволакивающих (Фосфалюгель), снижающих кислотность (Омез).

Восстановление организма

Хотя пульс-терапия из-за короткого курса реже вызывает тяжелые обменные нарушения, но требуется восстановление гормонального баланса и иммунной системы. Для того, чтобы нормализовать функцию надпочечников, назначают:

• адаптогены: женьшень, Пантокрин, элеутерококк;
• витамины: никотинамид, В1, В6 и аскорбиновую кислоту;
• биостимуляторы: Алоэ, Апилак;
• солодку – Глицирам, отвар солодкового корня.

Эти же средства помогают возобновить работу иммунной системы. Больной в обязательном порядке должен избегать контакта с зараженными инфекциями, не допускать переохлаждения. В питании должны присутствовать нежирное мясо и рыба, овощи, фрукты и ягоды. При нервозности и бессоннице рекомендуют препараты на растительной основе (Персен, Ново-Пассит), чай из мелиссы, мяты. Можно использовать и Глицин или Меларитм перед сном.

Пульс-терапия проводится при тяжелом течении аутоиммунных болезней. Чаще всего ставят капельницы с Метилпреднизолоном. После окончания нужно восстановить функцию надпочечников.