Расхождение швов после костной пластики

Костная пластика — это хирургическое вмешательство в верхней или нижней челюсти для коррекции и анатомического восстановления костной ткани и альвеолярных отростков, для последующей имплантации зубозаменяющих элементов.

Показаниями к остеопластике служат:

• неравномерный объем костной ткани для инициализации зубного импланта;
• устранение дефектов верхней или нижней челюсти после травм или проведенных операций по поводу удаления различных опухолей;
• эстетическая коррекция верхней и нижней челюсти при костно-тканных атрофиях;
• операция по поводу осложнений возникших в верхней и нижней челюсти при инфекционно-гнойном поражении костной ткани, и впоследствии ее разрушении и истончении;
• невозможность проведения классического протезирования

Также не стоит забывать об абсолютных и относительных противопоказаниях к остеопластике. К абсолютным относятся:

• Хронические заболевания в стадии суб- и декомпенсации;
• Заболевания крови, при которых страдает свертываемость;
• Психические расстройства, ВИЧ и другие серопозитивные инфекции;

К относительным противопоказаниям относятся:

• Заболевания в острой фазе, особенно вирусные и бактериальные в ротовой полости и дыхательной системе;
• Постинфарктные и постинсультные состояния, которым меньше 1 года;
• Беременность в любом триместре и грудное вскармливание;
• Риск развития заражения крови у тех пациентов, которые перенесли ревматизм или эндокардит и у которых есть замененный клапан;
• Пребывание на химиотерапии или другом лечении, ухудшающем регенерацию тканей и обладающих повышенным эффектом отторжения инородных тканей;

Эти противопоказания являются временными, и когда состояние организма будет стабильно здоровым, можно снова приступить к первому этапу подготовки. Все делается для того, чтобы снизить риск развития осложнений после остеопластики и синус лифтинга.

Виды операций при остеопластике и синус лифтинге

Как уже было написано выше, синус лифтинг является одним из видов остеопластики, но помимо этого вида оперативного вмешательства существуют еще методики, которые часто применяются в традиционной челюстно-лицевой хирургии. Методики костной пластики делятся на две большие группы:

1. 1. Пересадка аутогенного, или другого вида имплантата. В результате этого вида остеопластики можно эффективно нарастить высоту и/или ширину альвеолярного гребня.

1. 1. Методика расщепления на мандибулярной или максилярной кости при недостаточной ширине костной ткани. Эта операция является менее травматичной, и обладает еще одним плюсом, так как позволяет одновременно установить имплантат для искусственного зуба.

Какая бы не была операция, малоинвазивной или обычной, все равно происходит травмирование мягких тканей, которые впоследствии необходимо зашить. Челюстно-лицевые хирурги используют в основном синтетические особо прочные нити, которые способны как рассасываться в течение 2 -4 недель, так и не рассасываться. Не рассасывающиеся нити изготавливают из шелка, полистирола и политетрафлюороэтилена.

Шелковые нити хорошо себя зарекомендовали, как прочные и мобильные в плане завязывания узлов. Но есть недостаток, они содержат белок, который может вызвать аллергическую реакцию. Полистерольные нити такие же прочные, как шелковые, но не вызывают никаких аллергических и воспалительных реакций и являются хорошим выбором для применения в челюстно-лицевой хирургии. Политетрафлюороэтиленовые или монофиламентные нити также широко применяются в хирургии и обладают хорошими противовоспалительными и адаптационными способностями. Их часто применяют для закрепления периодонтальных мембран. Но они достаточно жесткие по краям, и их следует закрывать повязками, чтобы не вызвать травматизацию мягких тканей щек и губ.

К рассасывающимся относятся натуральные (кетгут) и синтетические (Дексон, Викрил).

Эти нити обладают противовоспалительными свойствами и широко применяются в хирургии, но они требуют особых знаний в завязывании узлов.

Осложнения после остеопластики и синус лифтинга

К основным постоперационным осложнениям относят появление болевого синдрома, отека в месте операции и окружающих тканях, кровотечения, онемения и парестезии

Расхождение швов после синус лифтинга и костной пластики встречается не так часто, как боль и отек, но тоже является достаточно неприятным состоянием. Обычно расхождение швов происходит из-за механических повреждений или травм в месте операции, когда рекомендации врача не соблюдаются. Также причиной может стать производственный дефект нити или неправильно выбранная тактика в использовании узлов. Но это случается крайне редко, исключительно у недостаточно опытных специалистов. Нарушение режима в постоперационном периоде:

• • Использование трубочки при приеме пищи и воды;
  • Надувание щек, свист, пение и крики;

• Постоянное дерганье места операции и узлов языком;
• Чрезмерное полоскание антисептиком и другими растворами, что может вызвать ненужное давление в ротовой полости;
• Интенсивное использование зубной щетки для чистки языка, щек и зубов;
• Грубая пища, которую сложно пережевывать, благодаря чему можно травмировать шов;

В итоге рана откроется и скорее всего, произойдет инфицирование в месте остеопластики и в окружающих тканях. Это естественно вызовет местное воспаление, боль, повышение температуры и астено-вегетативный синдром. Все это является одной стороной медали, другая сторона заключается в том, что уже после попадания инфекционного агента в рану, произойдет воспалительная реакция и швы разойдутся. Из-за чего может произойти воспалительная реакция:

• • Несоблюдение режима после операции;
  • Отказ от антибиотиков и противовоспалительных средств, которые снизят болевые ощущения и уберегут от развития инфекции;
  • Неправильная гигиена полости рта или ее отсутствие;

• Посещение спортивных секций, сауны, бани, бассейна;
• Курение и прием алкогольных напитков.

Если случается такая ситуация, следует немедленно обратиться за врачебной помощью, так как все это может привести к потере имплантата. А дальше долгий период реабилитации кости и мягких тканей, повторная остеопластика, период заживления и восстановления. Поэтому стоит обращаться только к квалифицированным специалистам, которые помимо первоклассной операции смогут также правильно объяснить важность этапа восстановления после операции, чтобы исключить все возможные осложнения.

Профилактика осложнений

Больше всего имплантологи боятся отторжения имплантата, если брать статистику, то из всех операций по остеопластике на отторжение материала приходится 3%. Расхождение швов после синус лифтинга и костной пластики является одной из основных причин потери искусственного основания для будущего зуба. Поэтому выполнение всех рекомендаций и ведение постоперационного режима уменьшит вероятность развития возможных осложнений. Прием антибиотиков и поддержание личной гигиены в полости рта являются обязательными условиями.

Расхождение швов после синус лифтинга и костной пластики происходит, как правило, в первые 5-10 дней после операции. Никаких отсроченных периодов, к примеру через 3-4 месяца быть не может. Через такое время может произойти отторжение имплантата, а это уже вопрос к раннему постоперационному периоду, когда пропустили инфицирование операционной раны или повредили во время или после операции область имплантации. Поэтому за ранним этапом после остеопластики следить необходимо внимательно и бдительно.

Режим питания в этом периоде заключается в приеме пропаренных и проваренных овощей, легких теплых супов, или супов пюре.

Также не стоит забывать о рыбных блюдах, естественно без костей и желательно в филейном виде. И такого режима питания стоит придерживаться, пока не снимут швы, а вот тяжелая пища для пережевывания, которая приправлена острыми и пряными специями, может спровоцировать воспаление в зоне операционной раны. Чистить зубы следует мягкой щеткой и очень деликатно по 2 раза в день.

Резюмируя все вышесказанное нужно понять, что только высокоспециализированная клиника, которая занимается имплантацией и челюстно-лицевой хирургией способна предоставить услуги высочайшего качества. Помимо клиники, основную роль отыгрывает лечащий врач, который сможет выявить все особенности пациента, расскажет о нюансах в до- и послеоперационный период, подскажет, какой лучше выбрать материал для остеопластики и будущие импланты. Следует как можно больше узнать информации о реабилитации и возможных осложнениях, чтобы к примеру, расхождение швов после синус лифтинга и костной пластики не вызвало панику и стрессовое состояние в раннем послеоперационном периоде. И хирурги, и пациенты боятся отторжения материала и инфекционного воспаления. Поэтому следует соблюдать рекомендации доктора, и тогда период реабилитации будет максимально коротким и эффективным.

Левин Дмитрий Валерьевич

Главный врач Центра Приватной Стоматологии "Доктор Левин", кандидат медицинских наук, врач высшей категории

После установки импланта, для заживления десны рану зашивают. Обычно, если операция прошла без осложнений, через 10−14 дней швы снимаются. Лечащий врач индивидуально назначает день приёма для удаления шовного материала. Снимать швы после имплантации зуба не больно, поэтому такая процедура проводится без анестезии и абсолютно безболезненна.

Когда снимают швы после имплантации

Для их наложения чаще всего используются синтетические нити. Но медицина идёт вперёд, теперь начали применять нити, способные рассасываться в тканях. Их снимать не нужно. Иногда пользуются механическими скобками.

Время, когда нужно снимать швы, определяет врач исходя из наблюдений за состоянием пациента. У каждого оно индивидуально и варьируется от недели до двух. Сама процедура безболезненна, но иногда могут сделать анестезию. Важно сделать это своевременно: если их переносить, нити могут стать причиной возникновения воспаления десны.

Снятие швов не значит, что послеоперационный период закончился и не нужно придерживаться рекомендаций по уходу. Это нужно делать пока рана не заживёт до конца.

Процесс полной интеграции имплантата в челюстную кость продолжается до полугода. Всё это время сохраняется вероятность его отторжения. Поэтому важно регулярно посещать врача и соблюдать все рекомендации, в том числе избегать нагрузок на имплант.

Если отторжение происходит вскоре после вживления, это, скорее всего, ошибка стоматолога при подготовке или во время операции. Иногда слишком длинный имплант может повредить нерв, носовой ход или верхнечелюстную пазуху, а неправильная имплантация привести к перелому или разрыву импланта. Поэтому следует выбирать опытного и квалифицированного врача.

Причины расхождения швов

Как и при любом хирургическом вмешательстве возможны осложнения. Одним из них является расхождение швов, что грозит развитием воспаления. Зачастую в в этом виноват сам пациент, не выполнявший рекомендаций врача, но есть и другие факторы.

Вот некоторые причины, почему разошлись швы на десне:

• Пациент не выполнял советов стоматолога, например, неправильно делал гигиенические процедуры, жевал той стороной, где рана, ел твёрдую пищу и т. д.;
• Ошибка врача, например, поверхностное наложение или недостаточно затянутые узлы, что приводит к плохому закреплению лоскутов десны;
• Воспаление вследствие недостаточной стерильности поверхностей и инструментов, неподготовленности к процедуре имплантации;
• Индивидуальная непереносимость связочного материала, разная скорость заживления ран;
• Материал низкого качества (такое бывает нечасто, но всё же встречается);
• Существенное повреждение прооперированного участка или всей челюсти.

В случае если разошёлся шов категорически нельзя заниматься самолечением! Это может привести к серьёзному воспалению, результатом которого будет отторжение имплантата.

После проведения операции являются нормой покраснение, небольшое кровотечение и отёчность в месте вживления импланта. Боль будет ощущаться на протяжении 4−7 дней и постепенно должна утихнуть. Но насторожить должны следующие симптомы:

• Отёчность не проходит через неделю (обычно на третий день отёк становится наиболее выраженным) и сопровождается посинением десны;
• Боль не утихает, а наоборот возрастает, анестезирующие средства не помогают;
• Хотя в первые два — три дня может быть небольшая температура (до 37,5 градуса), но её поднятие в последующие дни станет сигналом о воспалительных процессах;
• Кровотечение не проходит на десятый день или уже в первые сутки наблюдается обильный отток крови из раны.

Если эти симптомы начали проявляться, следует немедленно обратиться к врачу! Это поможет избежать воспалительных процессов, которые могут привести к расхождению швов на десне.

Случаи расхождения швов после имплантации бывают редко. Но если такое всё же случилось, не следует это игнорировать. Как можно быстрее нужно обратиться к лечащему врачу. И не стоит опасаться выпадения импланта. Главная угроза — попадание в рану инфекции, которая может вызвать воспалительные процессы. Это приводит к сильным отёкам дёсен, щёк и лица, гнойным процессам на месте раны и даже отторжению имплантата.

Если швы были наложены недавно и рана не затянулась, врач зашивает десну снова. Но если рана практически зажила, то достаточно будет полоскать ротовую полость антисептиками.

Профилактика расхождения

Чтобы избежать осложнений после вживления импланта и не дать после костной пластики швам разойтись, важно придерживаться некоторых несложных указаний:

• после проведения операции не принимать пищу первые три часа;
• важно чтобы в первую неделю рацион питания составляли полужидкие или жидкие кушанья — каши, супы-пюре, бульоны;
• пережевывать пищу не той стороной, где наложены швы;
• для уменьшения кровотечения и снятия отёка первые двое суток рекомендуется прикладывать к щеке на несколько минут лёд, процедуру повторять каждый час;
• перед каждым приёмом пищи следует обрабатывать рану специальными препаратами, которые назначил врач;
• желательно первые две недели принимать содержащие кальций препараты и продукты, например, творог, йогурт, кефир;
• обязательно придерживаться гигиены полости рта, но при этом не прикасаться к месту раны щёткой. Обычно стоматологи рекомендуют на время лечения пользоваться только мягкой щёткой. После этого желательно прополоскать ротовую полость антисептиком, например, Хлоргексидином.

Также в течение двух недель рекомендовано отказаться от острой, солёной и горячей пищи, кофе (повышает давление, что может спровоцировать кровотечение), избегать физических нагрузок, ограничить употребление спиртных напитков и никотина.

Современная стоматология помогает возвратить не только потерянные зубы, но и прелесть улыбки, уверенность в себе и сохранить здоровье, ведь при отсутствии зубов ухудшается пищеварение. Хотя новые зубы искусственные, но требуют такого же внимательного ухода, как и свои натуральные. На них скапливаются налёт и бактерии, поэтому ежедневные гигиенические процедуры увеличат долговечность протезов. А регулярное посещение врача для профилактических осмотров поможет вовремя обнаружить болезненные изменения и принять соответствующие меры.

Сможете определить, какой шов у вас? Если нашли — напишите об этом в комментариях ниже.

Исходя из долгосрочной перспективы, на сегодняшний день самым практичным способом восстановления потерянных зубов является имплантация.

Но, к сожалению, этот процесс пока еще не доведен до совершенства, и пациентам приходится сталкиваться с проявлением некоторых осложнений, одним из которых является расхождение швов.

Содержание статьи:

Представление о процедуре

Имплантация позволяет миновать проблемы, неизбежно возникающие при применении традиционных методов, таких как, размещение несъемных или съемных протезов.

После выполнения всех диагностических и подготовительных к имплантации мероприятий, начинается основной ее этап – вживление искусственного корня.

Весь процесс проходит в следующей последовательности:

1. Подготовка челюстной костной ткани. По лоскутному методу разрезается надкостница и десенные ткани. Далее обнаженный участок препарируется, а после на нем для последующего образования ложа стоматологической фрезой ставится метка.
2. Высверливание ложа. Сначала просверливается узкий (до 0,2 см.) канал, соответствующий параметрам имплантата, а потом расширяется до нужного размера. Затем метчиками нарезается резьба, идентичная по шагу с резьбой стержня.
3. Вкручивание. Для размещения имплантата используется специальное приспособление. На него закрепляется искусственный корень, который после вворачивается в готовую лунку. Затем имплантат закрывается заглушкой, которая предотвратит врастание в его полость окружающих тканей.
4. Зашивание десны. На прежнее место возвращаются лоскуты так, чтобы они полностью накрывали собой поверхность импланта. Раневую ткань сшивают простым хирургическим швом.

Точную продолжительность заживления послеоперационных шов и приживления искусственного корня назвать трудно. Эти сроки всегда индивидуальны. В среднем процесс приживления длится от 2 до 6 мес., а швы снимают через 7—10 дней.

Важно! Время снятия определяет стоматолог, исходя из своих наблюдений за состоянием швов, ходом заживления раневого участка. Удаление шовного материала должно пройти своевременно, поскольку длительное нахождение нитей в мягких тканях чревато развитием воспаления.

В видео представлены надежные методы наложения швов.

Причины осложнений

Негативные проявления и осложнения имеют место при любой операции, и зубная имплантация не исключение. Расхождение швов наблюдается в практике редко.

Само это явление не заканчивается выпадением имплантата. Его опасность состоит в том, что в открытую ранку могут проникнуть патогенные микроорганизмы и вызвать поражение мягких и костных тканей.

Расхождение имеет место в таких случаях:

1. Пациентом были проигнорированы рекомендации врача, т. е. неправильно проводились гигиенические процедуры, в питании присутствовали твердые продукты, пережевывание пищи шло и на прооперированном участке и т. д.
2. Недостаточный опыт или неквалифицированные действия врача. В ходе операции плохо были закреплены швы, неправильно уложены тканевые лоскуты, занесена инфекция.
3. Личная непереносимость шовного материала или физиологические особенности организма. На устойчивость швов оказывают немаловажное значение такие факторы, как форма альвеол и челюсти, скорость заживления и роста тканей.
4. Несоответствующая подготовка к имплантации, когда из-за недостаточно качественной профессиональной чистки, в рану попала инфекция, и развилось воспаление.
5. Низкого качества материал, причина редкая, но, все же, встречается.
6. Сильное механическое повреждение всей челюстной кости или только ушитого участка.

Кому показана операция синус лифтинга, и как проводится процедура.

Заходите сюда, чтобы больше узнать, как ухаживать за имплантами после установки.

Первые признаки

После первого этапа операции, когда в челюстную кость был вживлен искусственный корень, возникают некоторые неприятные явления. Отечность и покраснения в области наложения шва в течение нескольких дней считается нормой.

Постепенно выраженность всей симптоматики будет затихать, и они самостоятельно исчезнут через 3—4 дня.

К таким симптомам относятся:

1. Боль. Незначительная болезненность раневого участка допустима, и она развивается сразу по окончании действия анестетика. В дальнейшем проявление возможно только при механическом воздействии на место вживления импланта.
2. Отечность. Небольшой отек прооперированного участка считается нормой, и является ответом организма на вынужденное вторжение в ткани.

Развивается через 1—3 ч. после завершения процедуры, и сохраняется при нормальном ходе остеоинтеграции около 5—7 дней (при максимальном проявлении на третий день). Кровотечение. Очень слабый выход крови из-под швов первые 2—4 дня также является естественным явлением.

Ели же пациент по показаниям вынужден постоянно принимать препараты, разжижающие кровь или ухудшающие ее свертываемость, кровотечение раны может продлиться до 7—10 суток.

Температура. Не стоит волноваться, когда первые 2—3 суток ее показания не будут превышать 37,5⁰С.

Потеря чувствительности или парестезия. Если после применения местной анестезии эти признаки сохраняются до 5 ч., это нормально.

Насторожить человека эти же симптомы должны в случае:

1. Боль не проходит, а наоборот, ее интенсивность нарастает и не купируется анестетиками.
2. Отечность не сходит на второй неделе и дополняется посинением тканей.
3. Кровотечение не прекращается более 10 дней, наблюдается формирование гематом, или же стремительный выход крови уже в первый послеоперационный день.
4. Показание термометра на четвертые сутки превысит значение 37,5⁰С.

Аномальное проявление этих признаков свидетельствует о начале воспаления в мягких и костных тканях, по причине которого швы могут разойтись.

Важно! Чтобы избежать необратимых последствий, нужно незамедлительно обратиться за медицинской помощью при отклонении симптомов от нормы.

Является ли отек щеки после имплантации зуба нормой, и как его можно быстро снять.

В этой публикации поговорим о методах имплантации при пародонтозе и пародонтите.

Памятка для пациента

Чтобы не дать швам разойтись и обезопасить себя от развития иных осложнений, человеку необходимо выполнять такие рекомендации:

1. Отказаться от приема пищи первые 3 ч. после операции.
2. На протяжении следующих 5—7 дней питаться мягкой, а еще лучше жидкой или полужидкой пищей — пюре, каши, бульоны и т. д. Также надо исключить острые приправы и горячие блюда.
3. Не задействовать при пережевывании ту сторону зубного ряда, на которую были наложены швы.
4. Весь восстановительный после имплантации период дополнительно принимать лечебные средства с кальцием.
5. Для ослабления кровотечения из раны, уменьшения гематомы и снижения отека, первые 48 ч. к щеке прикладывать холод (рекомендуемая длительность процедуры 5—7 мин).
6. До заживления раневого участка обрабатывать швы препаратами, назначенными врачом.
7. Соблюдать гигиену ротовой полости. Проводя чистку, стараться не касаться щеткой шва. Пользоваться щеткой только с мягкой щетиной. После чистки обязательно прополаскивать рот антисептиком (к примеру, Хлоргексидином).

Помимо перечисленных рекомендаций, также необходимо в течение 14 дней отказаться от физических нагрузок, употребления алкогольной продукции, курения, посещения бани или сауны.

Бесшовный метод

Кроме традиционной методики по размещению имплантата, совсем недавно появилась малоинвазивная методика, подразумевающая проведение имплантации минимальным оперативным вмешательством.

Особенность метода — исключение вскрытия десенных тканей для получения доступа к челюстной кости. Вместо всего этого при помощи специального инструмента и оборудования выполняется прокалывание тканей с последующим введением в прокол винтового имплантата.

Длительность процедуры – не более 15 мин., после чего для сохранения общей эстетики зубного ряда на него может сразу устанавливаться временная коронка.

К сожалению, бесшовная имплантация может быть проведена только в случае соблюдения определенных условий:

• здоровая кость с достаточной плотностью, высотой и шириной;
• хорошая плотность и объем десны (не менее 3 мм.);
• отсутствие воспаления в области проведения имплантации;
• наличие здоровых соседних зубных элементов;
• хороший иммунитет.

К преимуществам бесшовной имплантации относятся следующие ее характеристики:

1. Низкий травматизм.
2. Восстановление зубного ряда за минимально короткое время без продолжительного заживления тканей и приживления имплантата.
3. Отсутствие таких осложнений, как отечность и кровотечение.
4. Правильный контур десны формируется с момента размещения имплантата.

Даже такая, на первый взгляд идеальная методика, как бесшовная имплантация, имеет свои минусы:

1. Процедура неосуществима при атрофии челюстной кости.
2. Во время операции отсутствует зрительный контроль ввода в кость стержня.
3. Большой перечень ограничений, делающий манипуляцию невозможной.

Методика является идеальным решением для тех людей, которым нужно за короткий срок, ввиду своей профессиональной деятельности, восстановить целостность зубных рядов.

Отзывы

Имплантация – серьезная хирургическая операция. Поэтому, даже при достаточно высокой степени развития современных стоматологических технологий, всегда сохраняется опасность развития осложнений после вживления имплантата, включая и расхождение швов.

Если вам пришлось столкнуться с подобным осложнением, и вы желаете рассказать о способах его предотвращения и устранения, оставьте комментарий к этой статье.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Это — продолжение большой и важной статьи, посвященной факторам, влияющим на успех остеопластических операций. Начало тут, рекомендую ознакомиться.

Прежде, чем мы начнем эти самые факторы обсуждать, я хотел бы сделать одну ремарку.

Одна милая дама, которой, судя по ее записям в фейсбуке, катастрофически не хватает тем для обсуждения, выдернула часть предыдущей статьи из контекста и активно принялась ее обсуждать в одном из стоматологических сообществ. Причем, я узнал об этом постфактум и в обсуждении участия не принимал. И вот, в связи с этим, я вношу предложение.

Если у адекватных и здравомыслящих людей появляются вопросы после прочтения какой-то там статьи, они задают их автору этой самой статьи. Если есть сомнения в утверждении, то совершенно логичным выглядит обращение к автору этого утверждения. Ну а, втихую тырить, куда-то выкладывать, обсуждать, не привлекая первоисточник…. это, на мой взгляд, слегка неправильно и неприлично.

Поэтому, если вы ставите мои тезисы — спросите у меня. Я открыт для диалога, общения, могу ответить на любой интересующий вас вопрос. И сделаю это лучше, чем те, кто мою статью вообще не видел.

Нина, Вам интересно, откуда взялось имплантологическое правило #2? Хорошо, я отвечу Вам.

Ну и, в целом. Любая моя статья, любая публикация — это лишь мое мнение. У меня нет желания навязать его Вам.

Фактор #2: Отсутствие инфекции до, во время и после операции.

Полость рта — место обитания множества микроорганизмов. Даже в норме там существует сложившаяся экосистема из огромного числа всевозможных микробов, грибов и даже простейших. И пока эта экосистема находится в состоянии равновесия — мы ее не замечаем и никаких проблем не испытываем. Это нормально.

Когда мы проводим операции в полости рта, будь то простое удаление зуба или сложную многоэтапную остеопластическую операцию, мы всегда должны помнить, что работаем в условиях, в которых невозможно создать стерильность. Даже если мы простерилизуем полость рта 67-процентным выдержанным виски с острова Айла спиртом, ультрафиолетом и автоклавом — через две минуты пул бактерий в ней будет достаточным, чтобы вызвать инфекционно-воспалительные осложнения.

Тезис #1. В полости рта постоянно присутствуют микробы, способные серьезно испортить результат операции.

Тезис #2. Создать стерильные условия на какое-то значимое время в полости рта невозможно.

Тезис #3. Смиритесь с этим.

Учитывая вышеозначенные тезисы (Нина, только не спрашивайте, откуда я их взял), имеет смысл сосредоточить свои усилия не на борьбе с ветряными мельницами инфекцией в полости рта, а на снижении вероятности попадания микробов в операционную рану и борьбе с воспалительным процессом после хирургического вмешательства.

Иная ситуация с синтетическими графтами или биоматериалами, применяемыми при НКР. Даже изоляция барьерной мембраной не спасает графт от инфицирования, поскольку через нее легко проходят микробы, а в самом трансплантате инфекция распространяется примерно также, как огонь по тополиному пуху. Поэтому расхождение краев раны при НКР — это на 99% потеря результата операции.

И вот, что ВАЖНО ЗНАТЬ в таких случаях: Если после операции остеопластики разошлись швы и края раны — ни в коем случае нельзя накладывать швы повторно и пытаться рану закрыть. Все, приехали. Микробы уже внутри. И, если мы закроем их в ране наглухо, то лишим организм возможности с ними справиться. За подробностями — в учебники общей и септической хирургии.

Существует несколько пунктов, необходимых для снижения рисков инфицирования операционной раны и борьбы с инфекционными осложнениями. Рассмотрим каждый из них.

Все начинается с планирования. Во многом, неудачи в остеопластике объясняются неправильным планированием, начиная от подготовки и обследования, заканчивая выбором метода операции.

Не нужно пытаться сделать все за один раз. Конечно, очень прикольно делать аааагромные аааааперациии, а затем хвастаться этим в каком-нибудь мире стоматологов. Но ааааагромные ааааааперации порождают аааагромные риски, и, поверьте мне, далеко не факт, что фотографии вмешательства, собравшие сотни лайков и комментов в фейсбуке действительно закончились успешно. Только вот про собственными ошибками люди как-то не очень хвастаются.

Большие операции увеличивают как время, так и травматичность хирургических вмешательств. А это увеличивает риски. Оно вам надо, если у вас нет ипотеки ?

Антибактериальная профилактика

В большой хирургии уже много лет применяется т. н. антибактериальная профилактика — превентивное введение антибиотиков до операции, с расчетом на то, что во время хирургического вмешательства в крови будет максимальная концентрация антибактериального препарата. Существует множество разных схем, некоторые начинают пить лекарства чуть ли не за неделю до операции, что, на самом деле, совершенно лишено смысла.

Не нужно так усложнять. Все сильно проще:

Конечно, мы не всегда назначаем антибактериальную профилактику — все зависит от исходной клинической ситуации. Однако, в привязке к общему планированию остеопластической операции, антибактериальная профилактика обязательна в случаях:

— сложнее, чем простая установка двух-трех имплантов:

Как, например, на картинке выше — тут и удаление, и остеопластика, и еще два импланта. Вот тут антибактериальная профилактика по-любому нужна.

— если время операции — больше 60 минут. Среднестатистическая операция остеопластики в это время легко укладывается. Например, такая:

Поэтому при остеопластике в пределах одного-двух зубов и хорошем состоянии слизистой оболочки, мы антибактериальную профилактику не назначаем.

— если площадь операционной раны больше 2 кв. см. Акцент при этом делается на травматичность операции (чем меньше, тем лучше). Если при имплантации мы можем свести площадь операционной раны к минимуму:

то при остеопластике такое удается нечасто, ведь в большинстве случаев остеопластика требует донорского участка для забора аутокостной стружки или костных фрагментов. Наверное, единственное исключение, когда критерий размера раны работает — это расщепление альвеолярного гребня:

— при использовании любых биоматериалов. Как я уже отмечал выше, любые биоматериалы — это рассадник и отличный субстрат для распространения инфекции. Они копят в себе микрофлору, как губка собирает воду. Вы еще не перенесли графт из чашки, где он плавал, пока вы готовили принимающее ложе, а он уже инфицирован. Человек выдохнул ртом, пока вы размещали и адаптировали графт — и он уже инфицирован. Ааааааа. Микробы повсюду. Поэтому при использовании абсолютно любых биоматериалов необходимо помнить об этом и, по возможности, тщательно подходить к чистоте раны. И, конечно же, назначать антибактериальную профилактику.

Исключение — синуслифтинг в пределах одного-двух зубов:

а во всех остальных случаях — обязательно!

Назначение антибиотиков заранее, с расчетом на то, что во время операции их концентрация в крови будет максимальной — это всего лишь один пункт снижения риска инфицирования операционной раны и последующих инфекционно-воспалительных осложнений. Один, но не единственный.

Существует еще возможности снизить уровень инфицирования раны во время операции, и все они привязаны к мануальным навыкам врача.

Тайм-менеджмент

1. Совершенствовать мануальные навыки и тщательно готовиться к каждому вмешательству. Удаление даже очень сложных зубов мудрости за 10-15 минут — реальность. Синуслифтинг за 15-25 минут — вполне обычная практика:

Несложная остеопластика в пределах 1-2 зубов занимает примерно столько же времени. При отработанном планировании и правильной подготовке, комбинированная остеопластика с от первого разреза до последнего шва вполне укладывается в 45-60 минут:

Не аппендэктомия за 7 минут, но все же…

2. Делить большое и объемное хирургическое лечения на небольшие операции. Например, зачем пытаться делать удаление, остеопластику, имплантацию и синуслифтинг одномоментно сразу с двух сторон, если у тебя нет ипотеки и нет цели выпендриться перед кем-нибудь в фейсбуке? Спокойнее, друзья! Можно разбить огромное и сложное вмешательство на 2-3 этапа с каждой стороны — и все будут счастливы. В конце концов, поспешишь — людей насмешишь.

Другими словами, друзья, скорость работы имеет значение. Чем меньше времени занимает хирургическая операция — тем меньше потом будет послеоперационных проблем.

Травматичность aka размер операционной раны

Идеальный разрез при хирургическом вмешательстве — это вообще отсутствие разреза в классическом понимании:

Но, к сожалению, во время операции остеопластики это, практически, невозможно. Все, что мы можем сделать — уменьшить размеры разрезов и, по возможности, соблюдать «правило одной операционной раны«.

На последнем остановлюсь подробнее.

Для проведения операции остеопластики нам необходим донорский участок для забора или аутокостной стружки, или аутокостного фрагмента (графта). Нередко для этого выбирается область с самым удобным для хирурга доступом, создается отдельная рана. На мой взгляд, лучше путь область будет не самая удобная, но, желательно, доступная через рану основной операции. Да, мы усложняем работу, но делаем ее результат более простым и безопасным по ряду причин:

во-первых, площадь одной раны и периметр швов будет меньше, чем у двух ран;

во-вторых, за одной послеоперационной раной удобнее ухаживать, чем за двумя;

в-третьих, обзор области основной операции будет лучше.

Таким образом, если планируется остеопластика в подбородочной области — совершенно логичным выглядит решение использовать ментальный отдел в качестве донорского участка:

для верхней челюсти — бугор и скуловой отросток:

а для бокового отдела нижней челюсти — сам Б-г велел все делать через одну рану:

Другими словами, друзья, старайтесь максимально уменьшить размер доступа, но не в ущерб хорошему обзору, разумеется. Разрез и формирование доступа — это всегда компромисс. С одной стороны — размер раны, с другой — нормальный обзор.

Любая хирургическая операция, какой бы малоинвазивной она ни была, являет собой прямое травматическое воздействие на организм. Организм, в свою очередь, на это воздействие отвечает воспалительной реакцией со всеми вытекающими. Отек, болезненные ощущения, затрудненное открывание рта, покраснение и дискомфорт — все это следствия посттравматического воспаления, избежать которого не удается никогда. Важно просто держать под контролем этот процесс. Для этого требуется соблюдение специального режима и прием определенных лекарственных препаратов.

Обращаясь к тезисам, обозначенным выше, я напомню, что в полости рта живут микробы, которые, хотим мы этого или нет, попадают в операционную рану и остаются там какое-то время. Дабы предотвратить развитие еще и инфекционного воспаления, необходимо назначение антибактериальных препаратов.

Особое внимание следует уделить антибактериальной терапии при использовании биоматериалов. Последние изначально представляют из себя замечательный субстрат для розмножения микробов, поскольку не содержат живых, способных к сопротивлению клеток.

Для антибактериальной терапии имеет смысл выбирать антибактериальные препараты с широким спектром действия и максимальной вариабельностью дозировок. Лично в моей практике таковыми являются бета-лактамные защищенные антибиотики, например Амоксиклав или Аугментин. В случае непереносимости антибиотиков пенициллиновой группы, можно назначит что-то из фторхинолонов, благо тут выбор большой, а перекрестной аллергии с пенициллинами нет. Подробнее о лекарствах можно почитать здесь, однако статья, как мне кажется, слегка устарела. Пора обновить.

Ну и, последнее. Разумеется, необходимо исключить попадания инфекции в послеоперационую рану извне — и здесь огромную роль играет качество швов и герметичность послеоперационной раны. Роль настолько важна и настолько огромна, что я решил выделить ее в отдельный фактор:

Фактор #3. Герметичность послеоперационной раны

Но об этом факторе, как его добиться в любых клинических ситуациях, мы поговорим в следующий раз.