Реферат на тему острая ревматическая лихорадка

ОРЛ - постинфекционное осложнение острого тонзиллита либо фарингита, вызванных бета-гемолитическим стрептококком альфа /БГСА/ у лиц от 7 до 25 лет, аутоиммунного ответа на антигены БГСА и перекрестной активностью со схожими антигенами человека в коже, суставах, сердце .В развитых странах наблюдается до 5 случаев на 100 тыс. населения, в экономически слабых 20-60 случаев на 100 тыс. БГСА составляет 30% среди возбудителей фарингита .

Болезни вызываемые стрептококком: ангина, сепсис, пневмонии, скарлатина, токсический шок, острый гломерулонефрит, ОРЛ .

Факторы риска: ревматизм у родственников, дисплазия соединительной ткани, женский пол, возраст младше 25 лет ,стрептококковая инфекция, группа крови 2 и 3-я,HLA типы.

Обязательная связь со стрептококковой инфекцией, латентный период составляет 2-4 недели, возраст до 25 лет. Наблюдаются артриты, артралгии с положительной динамикой от применения НПВС / диклофенак в течение 7-10 дней/. Кардиалгии, экстрасистолия , нарушение проводимости /АВ блокада 1 степени/ ,полисерозит, недостаточность кровообращения. Аскультативно может выслушиваться мышечный систолический шум. Для эндокардита специфично поражение вначале митрального, затем аортального клапана. Хорея, ревматические узелки, кольцевидная эритема.

-хроническая ревматическая болезнь сердца :

а/ без порока ,может быть краевой фиброз створок клапана без регургитации,

б/ порок сердца / дифференцировать с инфекционным эндокардитом , антифосфолипидным синдромом ,сифилисом /.

б/лабораторные - СОЭ ,СРБ .

в/инструментальные – на удлинение интервала РО ,по ЭХОКГ –регургитация на МК , АОК .

г / доказательства инфекции БГСА -титр АСЛ более 250 МЕ, обнаружение стрептококка в мазках из зева.

Стационарный этап,24 дня ,включает:

1.Постельный режим ,диетическое питание /исключение аллергенов, углеводов; увеличить потребление белков ,углеводов / ЛФК

полусинтетические пенициллины-ампициллин, амоксициллин, 4-6 гр/сутки.

В.Патогенетическое /учитывая токсическое, иммунное , аутоиммунное поражение /.

ГКС-при высокой активности процесса/ миокардит,вальвулит /,при повторной ОРЛ ,при формировании нового порока ,при полисерозите.До 3-х месяцев. Начальная доза преднизолона 20-30-мг/с. Если через 2 недели наступила клинико-лабораторная стабилизация от 30 мг/с ,то каждую последующую неделю суточную дозу уменьшают на 5 мг . Если стабилизация от 20 мг/с ,то снижают на 2,5 мг в неделю. Поддерживающая доза 2,5 мг/с .

Дополнительно плаквенил 200 мг на ночь.

Не рекомендуется индометацин , из-за токсичности. Диклофенак 100 мг/с ,или ибупрофен 1,6 г/с. Для профилактики гастропатии применяют ингибиторы протонной помпы. Кроме того рекомендуются селективные препараты ЦОГ-2 . Терапия до трех месяцев.

Антигистаминные препараты. Обоснование:тучные клетки вырабатывают серотонин,гистамин-что увечивает сосудистую проницаемость.

Улучшение микроциркуляции .Предотвратить сгущение крови,аггрегацию тромбоцитов ,эритроцитов;гипоксию тканей . Подавление медиаторов воспаления, ФНОа . Пентоксифиллин 600 мг/с 4 недели . Дипиридамол в дозе 150 мг/с оптимизирует микроциркуляцию ,а в дозе 100 мг/с каждые 10 дней вызывает иммуносупрессию .

Г . Симптоматическое лечение : антиаритмические препараты /с минимальным проаритмическим эффектом / , лечение недостаточности кровообращения ;милдронат 1 г/с 30 дней ,предуктал МР 35 мг 2 раза в день .

Д. Реабилитация: психотерапевтические методы , ЛФК .

Лечение ОРЛ . Амбулаторный этап .

1.Диспансерное наблюдение ,активное,коррекция медикаментозного лечения. Спустя 6 месяцев осмотр ЛОР-врача и стоматолога,санация очагов инфекции.Осмотр кардиохирурга, определение показаний для оперативного лечения / экстренные показания- патология аортального клапана/.

2.Вторичная профилактика-на предупреждение осложнений и рецидивов ОРЛ.Первичная-выявление ангины,фарингита.Адекватное лечение в течение 10 дней антибактериальными препаратами /пенициллины, гликозамины, макролиды, НПВС /Общий анализ крови через 5-10-30 дней.

Третичная-лечение симптомов ХСН.

2а/ круглогодичная бициллином-5 /1 раз в 2 недели /

2б/ сезонная –весной и осенью / 6 недель бициллином-5, НПВС -6 недель

2в/ текущая- при угрозе ОРЛ / при ОРЗ ,стрессе,хирургических вмешательствах , переохлаждении . 10 дней а/бактериальные препараты ,НПВС.

Профилактика инфекционного эндокардита:

1. Группа без аллергии к пенициллинам.

1а/ Перенесли ОРЛ ,без порока сердца , с выздоровлением . 3 года круглогодичная бициллин –профилактика , 2 года сезонная .Санация очагов. Окончание через 5 лет .

1б/ Перенесли ОРЛ , приобретенный порок сердца .

Круглогодичная бициллин-проф-ка до 18-25 лет. Или проф-ка 5 лет , в дальнейшем текущая проф-ка.Санация очагов.

реферат Острая ревматическая лихорадка Тип работы: реферат. Добавлен: 09.05.2012. Год: 2011. Страниц: 8. Уникальность по antiplagiat.ru:

Современная классификация ОРЛ включает:

Клинический вариант:

острая РЛ (ОРЛ),

повторная РЛ (ПРЛ).

Клинические проявления:

кардит,

артрит,
хорея,
кольцевидная эритема,
подкожные узелки.

Вовлеченность сердца:

без поражения сердца,

ревматическая болезнь сердца (без порока, с пороком, неактивная фаза).

Выраженность хронической сердечной недостаточности:

ХСН I, II A, II Б, III ст.

ФК I, II, III, IV.

Полиартрит, кардит, хорея могут протекать изолированно, но чаще – в различных сочетаниях друг с другом.

Ревматический полиартрит – ведущий симптом 2/3 случаев первой атаки ОРЛ.
Основные признаки:


• острое начало;

• лихорадка;

• боли в суставах;

• припухлость (за счет синовиита и поражения периартикулярных тканей);

• ограниченность движений;

• возможно повышение температуры тела и покраснение кожи над суставами.

Отличительные особенности:

• вовлечение в процесс крупных и средних суставов, чаще всего коленных и голеностопных, лучезапястных и локтевых;

• характерна диссоциация между скудными клиническими данными и резко выраженной субъективной симптоматикой – мучительными болями в пораженных суставах, особенно при движениях;

• симметричность поражения;

• летучесть суставного синдрома;

• отсутствие деформаций;

• быстрое обратное развитие патологического процесса (особенно на фоне противовоспалительной терапии боли исчезают в течение нескольких дней или даже часов).

У 10-15% больных отмечаются полиартралгии (в отличие от артрита не сопровождаются ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления).
Ревматический артрит чаще всего сочетается с ревмокардитом, однако может протекать изолированно (у 15% больных).

Ревматический кардит – главный симптом ОРЛ (90-95% случаев), который определяет тяжесть течения заболевания и его исход.
Проявления ревмокардита:


• вальвулит;

• миокардит;

• перикардит.

Ревмокардит всегда сопровождается появлением при аускультации шумов, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс клапанов сердца.

Систолический шум, являющийся отражением митральной регургитации, – ведущий симптом ревматического вальвулита:

• по характеру – длительный, дующий;

• бывает разной интенсивности, не зависит от перемены положения тела и фазы дыхания;

• связан с І тоном;

• занимает большую часть систолы;

• лучше всего выслушивается в области верхушки сердца;

• обычно проводится в левую подмышечную область.

Базальный протодиастолический шум, характерный для аортальной регургитации, может быть одним из симптомов острого ревмокардита:

• начинается сразу после ІІ тона;

• по характеру – высокочастотный, дующий, убывающий;

• лучше всего выслушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед.

Миокардит может быть очаговый или диффузный.
Субъективные симптомы:


• повышенная утомляемость;

• боли в сердце, сердцебиение;

• одышка.

Объективные симптомы:

• ослабление звучности I тона (выпадение мышечного компонента);

• систолический шум функционального характера на верхушке сердца (так как снижен тонус сосочковых мышц, которые прикрепляются к створкам клапана);

• нарушения ритма и проводимости (на ЭКГ – дисфункция синусно- предсердного узла в виде тахикардии, брадикардии или дыхательной аритмии);

• смещение границ сердца (преимущественно влево);

• признаки сердечной недостаточности ( для очагового миокардита не характерны последние два симптома).

Довольно часто (45-75% случаев) при первичном ревматическом поражении сердца удается обнаружить дополнительные III и реже (15-25%) – IV тоны. При этом частота их выявления, как правило, коррелирует с тяжестью кардита.
Систолический шум при миокардите обычно бывает слабым или умеренным, лучше прослушивается в V точке, реже – на легочной артерии; за пределы сердечной области, как правило, не проводится. Согласно ФКГ-данным, для больных с миокардитом наиболее характерным является систолический шум овальностихающей формы, среднеамплитудный и среднечастотный, регистрируемый тотчас за I тоном, преимущественно в V точке и в области легочной артерии.

Перикардит может быть сухой или экссудативный (с небольшим количеством выпота). Возможно появление шума трения перикарда.

Ревматический порок сердца (РПС) формируется как исход ревмокардита. Преобладают изолированные формы РПС:


• митральная недостаточность (наиболее часто);

• недостаточность аортального клапана;

• митральный стеноз;

• митрально-аортальный порок.

Максимальное количество (75%) случаев РПС наблюдается в течение 3 лет от начала болезни. Частота развития РПС после первой атаки ОРЛ составляет:

• у детей – 20-25%;

• у подростков – 33%;

• у взрослых – 39-45%.

Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.
Особенности формирования РПС в современных условиях:

• более медленный темп возникновения;

• умеренная степень выраженности;

• стойкая компенсация на протяжении ряда лет.

Ревматические узелки – округлые плотные от нескольких миллиметров до 1-2 см безболезненные подкожные образования. Локализуются у мест прикрепления сухожилий, над костными поверхностями и выступами, в области коленных, локтевых, пястнофаланговых суставов, затылочной кости. Встречаются в 1-3% случаев, обычно во время первой атаки ОРЛ. Цикл обратного развития составляет 1-2 мес, без остаточных явлений.

Поражение серозных оболочек. У 5-7% больных в дебюте ОРЛ отмечается абдоминальный синдром, связанный с вовлечением брюшины. Проявляется болями в животе, которые могут быть различными по своей выраженности и локализации. На фоне антиревматического лечения, как правило, отмечается быстрое обратное развитие симптомов.

Интенсивное внедрение антибиотиков, глюкокортикостероидов (ГКС), изменение вирулентности стрептококка, а также профилактика повторных атак ОРЛ способствовали тому, что течение заболевания стало более благоприятным; ревмокардит не всегда завершается формированием порока сердца. Вместе с тем доказано влияние минимальной активности заболевания на прогрессирование порока сердца, усугубление сердечной недостаточности, увеличение количества осложнений, таких как аритмии, тромбоэмболии, острая коронарная недостаточность.
Лабораторные исследования
При ОРЛ отмечаются


увеличение СОЭ,
тенденция к лейкоцитозу,
повышение показателей серомукоида,
положительный тест на С-реактивный белок (СРБ),
диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и нарастанием уровня глобулиновых фракций за счет повышения содержания ?-глобулинов.
При серологических исследованиях выявляют повышенные или повышающиеся в динамике титры антистрептококковых антител. При этом повышение титров АСЛ-О наблюдается в 80% случаев ОРЛ, анти-ДНКазы В и АСГ – в 95-97% случаев. Титры антистрептококковых антител должны измеряться трижды через двухнедельные интервалы. Двукратное повышение титра может рассматриваться как диагностически значимое.
Отражением аутоиммунных процессов является увеличение всех классов иммуноглобулинов (А, М и G), выявление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
При бактериологическом исследовании мазка из зева в 15-20% случаев обнаруживают ?-гемолитический стрептококк группы А. Однако положительные результаты бактериологических исследований не позволяют дифференцировать активную инфекцию от стрептококкового носительства.
Лабораторные показатели, как правило, имеют прямую связь со степенью активности ревматического процесса, за исключением хореи, когда, несмотря на выраженные клинические проявления, они могут оставаться в пределах нормальных значений.


Инструментальные методы исследования

ЭКГ важна для уточнения характера нарушения сердечного ритма и проводимости (часто экстрасистолы, предсердно-желудочковые блокады I-II степени). Для ревматического миокардита характерна быстрая динамика ЭКГ – в течение 1-2 нед (в отличие от миокардиодистрофии, кардиомиопатии).
Фонокардиография позволяет выявить ослабление I тона, появление дополнительных III и IV тонов, систолический шум в области верхушки сердца, базальный протодиастолический шум, при формировании порока сердца – соответствующие изменения.
Эхокардиография (ЭхоКГ) необходима для выявления клапанной патологии сердца и перикардита, дифференциальной диагностики с кардиомиопатиями, а также для исключения пролапса митрального клапана как функциональной патологии.


Дифференциальная диагностика
Наиболее часто приходится дифференцировать ОРЛ с:

неревматический кардит (на фоне вирусной инфекции, без временного промежутка, без пороков, без поражения суставов, с отрицательными ревмопробами);
ревматоидным артритом (поражаются мелкие суставы, стойкий характер поражения, характерна утренняя скованность, узурация на рентгенограмах, деформация, практически не поражается сердце);
СКВ (волчаночная бабочка, панцитопения с нейтрофилезом, LE-клетки и АНФ).

Лечение
Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с обязательным соблюдением постельного режима в течение первых 3 нед болезни, если отсутствует кардит. В случае наличия у больного артрита, кардита постельный и полупостельный режим отменяют только после ликвидации клинических признаков активности, сердечной недостаточности, при снижении СОЭ меньше 25 мм/ч и СРБ(–), сохраняющихся в течение 2 нед .
Назначают диету с ограничением поваренной соли и углеводов, богатую белком (не менее 1 г/кг), витаминами и калием.
Медикаментозное лечение ОРЛ – комплексное: состоит из этиотропной ( антимикробной), патогенетической (противовоспалительной) и симптоматической терапии.

Этиотропная терапия ОРЛ

Основа этиотропной терапии – препараты бензилпенициллина, поскольку именно они оказывают бактерицидное действие на ?-гемолитический стрептококк группы А. Несмотря на 60-летнюю историю клинического применения пенициллина, данные микроорганизмы сохранили 100% чувствительность к этому антибиотику.


Схема лечения:
Взрослым и подросткам:
Бензилпенициллин – 1,5-4 млн ЕД/сут в/м 4 раза в сутки в течение 10 дней.

В дальнейшем переходят на применение пеници ллина пролонгированного действия – бензатин бензилпенициллина].
Схема лечения:
Взрослым и подросткам:
Бензатин бензилпенициллин – 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 3 нед.

При непереносимости пенициллина применяют макролиды. Наряду с высокой противострептококковой активностью преимуществами этих препаратов являются способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции с последующим медленным высвобождением в течение нескольких суток, более короткий (в частности для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость.


Схемы лечения:
Взрослым и подросткам:
Азитромицин – 0,5 г/сут внутрь в 1-е сутки, затем по 0,25 г/сут в течение 6 сут
или
Мидекамицин – 1,2 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут
или
Рокситромицин – 0,3 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут
или
Эритромицин 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут
или
Кларитромицин – 0,5 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут
или
Спирамицин – 6 млн ЕД/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут.
При непереносимости макролидов и ?-лактамных антибиотиков применяют линкозамиды:


Схемы лечения:
Взрослым и подросткам:
Клиндамицин – 0,6 г/сут в/м в 4 введениях в течение 10 сут
или
Линкомицин – 1,5 г/сут в/м в 3 введениях в течение 10 сут.

Патогенетическая терапия
Патогенетическая (противовоспалительная) терапия назначается с целью подавления активности ревматического процесса, а также предупреждения у больных с первичным ревмокардитом формирования порока сердца. У пациентов с повторной атакой ОРЛ такая терапия проводится для восстановления общего состояния и предупреждения прогрессирования уже имеющегося порока сердца.
При остром течении заболевания с наличием ярко и умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной и умеренной активности воспалительного процесса (СОЭ ?30 мм/ч) назначаются ГКС. Препаратом выбора является преднизолон.

Схема лечения:
Взрослым и подросткам:
Преднизолон – 20 мг/сут внутрь в 1 прием утром после еды.

Преднизолон рекомендуется принимать в утренние часы с учетом физиологического биоритма коры надпочечников. В указанной дозе препарат применяют до достижения терапевтического эффекта (обычно в течение 2 нед). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены препарата. Общая продолжительность курса лечения составляет 1,5-2 мес. Во избежание развития синдрома отмены после прекращения приема преднизолона больные в течение 1,5-2 мес должны принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Необходимо учитывать возможные побочные действия ГКС: транзиторные повышения артериального давления, избыточные отложения жира, гипертрихоз, изменения кожи (сухость, угри, пигментные пятна), нарушения менструального цикла, изменения функций нервной системы и пищеварительного тракта.
При слабо выраженном ревмокардите, ревматическом артрите без кардита, минимальной активности процесса (СОЭ

Схемы лечения:
Взрослым и подросткам:
Диклофенак – 75-150 мг/сут внутрь в 3 приема в течение 1,5-2 мес
или
Индометацин – 100-150 мг/сут внутрь в 3 приема в течение 1,5-2 мес.

Симптоматическая терапия
Учитывая достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной атакой ОРЛ на фоне ревматического порока сердца, целесообразно назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в миокарде:
• аспартат калия и магния (аспаркам) – 3-6 таблеток/сут в 3 приема в течение 1 мес;
• инозинмонофосфат (рибоксин) – 0,6-1,2 г/сут в 3 приема в течение 1 мес;
• триметазидин 6 таблеток/сут в 3 приема в течение 1 мес.

В случае развития сердечной декомпенсации как следствия ОРЛ с выраженным кардитом (что, как правило, встречается только в детском возрасте) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этом случае хороший терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг/сут).
Если у больного имеется ревматический порок сердца и хроническая сердечная недостаточность без явных признаков активного ревмокардита, назначение ГКС не оправдано. Учитывая, что сердечная недостаточность у этих пациентов в большинстве случаев обусловлена прогрессирующей миокардиодистрофией, необоснованное применение ГКС может привести к негативному результату вследствие нарастания дистрофических процессов в сердечной мышце.

При лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическим пороком сердца применяют следующие группы препаратов:
• диуретики: петлевые (фуросемид), тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид), калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен);
• блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин);
• ?-адреноблокаторы
и т.д.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

МКБ-10

Острая ревматическая лихорадка. Хроническая ревматическая болезнь сердца.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы A, проявляющееся в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением ССС (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), ЦНС (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки) и развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, в возрасте 7–15 лет) в связи с аутоиммунным ответом макроорганизма на АГ стрептококка группы А.

Хроническая ревматическая болезнь сердца — заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки.

• I00–I02 Острая ревматическая лихорадка

• I05–I09 Хроническая ревматическая болезнь сердца.

Заболеваемость ОРЛ в России составляет 2,7 случая на 100 000 населения, хронической ревматической болезнью сердца — 9,7 случая на 100 000 населения (в том числе ревматическими пороками сердца — 7,64 случая на 100 000 населения). Распространённость хронической ревматической болезни сердца у детей достигает 45 случаев, а у взрослых 260 случаев на 100 000 населения.

Лица мужского и женского пола заболевают с одинаковой частотой, преимущественно в возрасте 7–15 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация ОРЛ.

✧острая ревматическая лихорадка;

✧повторная ревматическая лихорадка.

✧Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.

✧Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

✧Хроническая ревматическая болезнь сердца:

–без порока сердца;

–с пороком сердца.

✧По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, II A, II Б, III).

✧По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (функциональные классы 0, I, II, III, IV).

ЭТИОЛОГИЯ: β-гемолитический стрептококк группы A. У детей более чем в половине случаев заболевание начинается через 2–3 недели после ангины.

• Переохлаждение;
• Молодой возраст;
• Наследственность;
• Социально-бытовые факторы;
• Недостаточное питание.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

В ответ на АГ стрептококка в организме вырабатываются АТ и образуются иммунные комплексы, которые фиксируются в микроциркуляторном русле, вызывая иммунное воспаление. Токсины и ферменты стрептококка повреждают соединительную ткань и миокард. Наличие однородности АГ стрептококка и миокарда приводит к тому, что АТ к стрептококку являются АТ и к миокарду, то есть аутоантителами.

Морфологический признак болезни – ревматическая гранулема Ашоффа – Талалаева, сосотящая из базофилов, макрофагов и других клеток. Располагаются гранулемы в периваскулярной соединительной ткани и ткани миокарда. В сердце, серозных оболочках и суставах развивается воспалительная реакция. При ревматическом эндокардите возникают бородавчатые изменения клапанов и формируются пороки, чаще поражается митральный клапан.

Заболевание начинается через 2–3 недели после ангины с внезапного повышения температуры до субфебрильных или фебрильных цифр, появления симметричных мигрирующих болей в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаков кардита (боли в левой половине грудной клетки, одышка, сердцебиение и др.).

Повторная атака ОРЛ провоцируется инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A, и проявляется преимущественно развитием кардита.

■Температурная реакция варьирует от субфебрильной до фебрильной.

■Обследование кожи.

✧Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице, не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4–17% всех случаев ОРЛ) признак.

✧Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) — характерный, но крайне редкий (1–3% всех случаев ОРЛ) симптом.

■Обследование суставов.

✧Преобладающая форма поражения в современных условиях — олигоартрит (несколько суставов, 2-3),реже — моноартрит (1 сустав), ранее чаще встречался полиартрит (множественное поражение суставов).

✧В патологический процесс вовлекаются крупные суставы: коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы.

✧Характерны следующие особенности: летучесть клинических проявлений, переменное, симметричное вовлечение суставов.

✧Суставы отечны, гиперемия кожи в области суставов, ограничение движений.

✧Боль и воспаление снимается на фоне приёма НПВП, деформации суставов не развиваются.

■При обследовании ССС выявляют следующие нарушения.

✧1 тон имеет бархатный тембр при эндокардите.

✧Систолический шум в области верхушки сердца, длительный дующий.

✧Диастолический шум в области верхушки или аорты (2 и 5 точки аускультации).

Исходом эндокардита служит формирование ревматических пороков сердца.

• Частота их развития после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20–25%.
• Преобладают изолированные пороки, чаще — митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и комбинированный порок митрального и аортального клапанов.
• Примерно у 7–10% детей после перенесённого ревмокардита развивается пролапс митрального клапана.
• Максимальную частоту формирования ревматических пороков сердца (75%) наблюдают в течение первых 3 лет заболевания.
• Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.

■При обследовании ЦНС в 6–30% случаев выявляют признаки малой хореи:

• гиперкинезы (непроизвольные некоординированные движения, усиливаются при волнении и физической нагрузке, прекращаются во сне),
• мышечная гипотония,
• нарушения статики и координации,
• сосудистая дистония,
• психоэмоциональные нарушения.

Для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя–Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г. (табл. 1).

Таблица 1. Диагностические критерии ОРЛ.

Большие проявления	Малые проявления
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные узелки	Клинические симптомы: Артралгия Лихорадка. Лабораторные изменения: Увеличение СОЭ Повышение СРБ. Удлинения интервала Р-Q. Признаки митральной и/или аортальной регургитации на ЭХОкг.
Данные, указывающие на предшествующую инфекцию, вызванную стрептококком группы А: Положительные посевы с миндалин на β-гемолитический стрептококк группы A; Повышенные титры антистрептококковых АТ.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую инфекцию, вызванную стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Пример формулировки диагноза.




Наличие только одного из основных критериев ОРЛ (кардит, артрит, хорея) диктует необходимость исключать другие заболевания:

■Идиопатический пролапс митрального клапана.

■Постстрептококковый реактивный артрит.

■Клещевая мигрирующая эритема.

Для подтверждения диагноза следует провести обязательные исследования:

• общий анализ крови (увеличение СОЭ),
• иммунологическое исследование крови (положительный CРБ, повышены титры антистрептолизина-O, антигиалуронидазы и антистрептокиназы),
• бактериологическое исследование мазка из зева (обнаружение зева β-гемолитического стрептококка группы A) определение содержания антистрептококковых АТ (титры повышены),
• ЭхоКГ (признаки поражения клапанов),
• ЭКГ (удлинение интервала PQ).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

■Кардиолог: выявление сердечных шумов и признаков клапанного поражения при ЭхоКГ.

1. Больные с ревматическими болезнями получают:

• в рамках первичной медико-санитарной помощи - терапевтическую помощь;
• в рамках специализированной медицинской помощи - ревматологическую медицинскую помощь.

2. Оказание медицинской помощи больным с ревматическими болезнями в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций врачей-ревматологов.

3. Врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) осуществляется лечение больных, страдающих: хроническими ревматическими болезнями сердца (пороки) без признаков воспалительной активности.

4. При подозрении или в случае выявления ревматических заболеваний или их обострении врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи других специальностей направляют больных на консультацию в кабинет врача-ревматолога.

При направлении к врачу-ревматологу врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) и врачами других специальностей предоставляется выписка из амбулаторной карты (истории болезни) с указанием предварительного (или заключительного) диагноза, сопутствующих заболеваний и клинических проявлений болезни, а также имеющихся данных лабораторных и функциональных исследований.

5. Для дифференциальной диагностики, выработки тактики и проведения необходимого специализированного лечения, диспансерного наблюдения при невозможности оказания эффективной медицинской помощи в кабинете врача-ревматолога, больные направляются в ревматологическое отделение медицинской организации или ревматологического центра.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет