Реферат по ювенильному ревматоидному артриту

ЮРА—это
системное заболевание соединительной
ткани с преимущественным поражением
суставов по типу эрозивно-деструктивного
прогрессирующего артрита. Заболевание
известно с середины девятнадцатого
столетия и описано М.V.Cornil
еще в 1864году.

У ЮРА есть
достаточно специфические особенности,
отличающие это заболевание от РА у
взрослых. Основная причина кроется в
том, что суставной синдром в детском
возрасте на ранних этапах его развития
при многих ревматических заболеваниях
имеет общие клинико-иммунологические
характеристики, что нередко приводит
к диагностическим ошибкам. Этому
способствуют физиологические особенности
растущего детского организма в целом
и иммунной системы в частности, которая
в периоде детства проходят целый ряд
этапов своего развития и формирования.

Многолетний опыт
изучения ЮРА позволяет считать, что это
гетерогенная группа заболеваний, при
которых независимо от этиологии и
патогенетических механизмов в той или
иной степени всегда присутствует
поражение структур суставного аппарата
как органа- мишени.

По распространенности
ЮРА занимает первое место среди
воспалительных заболеваний суставов,
имеет отчетливую тенденцию к развитию
ранней инвалидизации, характеризуется
вовлечением в процесс у части детей
жизненно важных органов (сердце, глаза,
почки, печень и т.д.). Это ставит ЮРА в
разряд исключительно актуальных
заболеваний детской ревматологии.

Распространенность
ЮРА в различных регионах земного шара
различна и колеблется от 0,1 до 0,8% в
популяции. Чаще болеют девочки.

Этиология

Нами изучены уровни
накопления ряда тяжелых металлов и
микроэлементов у детей, страдающих ЮРА.
Установлено, что у 50% из них оказалось
повышенным содержание хрома (в 3-4 раза
выше допустимых показателей), а у 85%
больных ЮРА выявлена высокая концентрация
кадмия в сыворотке крови. Степень
повышения этих микроэлементов в сыворотке
крови детей, страдающих ЮРА, коррелировала
с уровнями их накопления в почве и
концентрацией в воде по месту жительства
пациентов. Этот факт позволяет предполагать
причастность хрома и кадмия к развитию
заболевания (Л.М. Беляева, Е.В. Войтова,
С.М.Король, 1998; Л.М.Беляева, Е.К. Хрусталева,
2003).

Особая
роль придается ассоциации заболевания
с носительством ряда антигенов системы
HLA
(B35;
B12;
DR1;
DR2;
DR4;
DR5;
DW14;
DQ2;
B27).

В целом ЮРА относится
к полигенно предрасполагающим
заболеваниям. Гетерогенность факторов,
инициирующих его развитие в целом и
определяет клинический полиморфизм
ЮРА. Вероятно, каждый вариант течения
ЮРА имеет свой механизм реализации, в
котором играют роль особенности
иммуногенетического статуса, а также
наличие факта персистирования вирусного
фактора в организме ребенка. Фоном могут
служить малые синдромы диспластичности
соединительной ткани.

Фенотипирование
больных ЮРА по системе антигенов HLA
позволило ассоциировать ряд форм
заболевания с преобладающей частотой
носительства того или иного антигена.
Установлено, что наиболее тяжелые формы
ЮРА с вовлечением в процесс внутренних
органов наблюдаются у детей с носительством
антигенов локуса DR
в сочетании с В35. Носительство антигенов
HLA-
локуса В12, В40, В27 чаще ассоциируется с
преимущественно суставными формами
ЮРА, серопозитивные варианты ЮРА
коррелируют с наличием HLA-DR4.
Можно считать, что локус DR
системы HLA
участвует в генетической детерминации
клинического полиморфизма ЮРА.

Изучение
фенотипических особенностей по системе
HLA
у пациентов с ЮРА и у членов их семей
открывает перспективы первичного и
вторичного прогнозирования этого
тяжелого заболевания. Несмотря на то,
что в семьях обследованных редко
встречается нескольких детей или близких
родственников, страдающих ЮРА, результаты
изучения гаплотипов антигенов
гистосовместимости HLA
позволяют прогнозировать врожденную
предрасположенность к этому заболеванию.
Это в свою очередь, предполагает
индивидуализацию в подходах к организации
образа жизни (спорт, дополнительные
нагрузки, питание и т. д.), закаливанию,
проведению профилактических прививок
и т. д.

Литературные
данные, касающиеся уточнения фенотипа
HLA
у детей с разными формами ЮРА, указывает
на возможность выбора тактики лечения.

У
больных ЮРА с наличием ассоциации с
HLA-B8
и HLA-DR3
выявляется тяжелая протеинурия при
лечении препаратами золота, а у больных
с наличием антигена HLA-B35
выше эффект от стероидной терапии. У
пациентов с гаплотипами HLA-DR3
и HLA-A3
чаще имеет место быстропрогрессирующее
течение ЮРА, несмотря на проводимое
лечение, а при носительстве антигенов
HLA-B5,
DR1
и DR2
чаще наблюдаются лучший прогноз и более
медленное прогрессирование
эрозивно-деструктивных процессов в
суставах. Результаты большинства
исследований семей свидетельствуют о
том, что присутствие в гаплотипе HLA-DR4
отягощает болезнь, что, вероятно, связано
с семейной агрегацией болезней суставов.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра клинической фармакологии

Зав. кафедрой проф. Н.Б. Сидоренкова

Преподаватель Пронина Н.В.

ПРОТОКОЛ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И

Ds: Ювенильный ревматоидный артрит, висцеро-суставная форма (с поражением суставов и сердца), прогрессирующий характер, серопозитивный, высокая степень активности. Полиартикулярное поражение. Ревматический кардит.

Выполнила студентка 632 группы

ФИО больного : Т

Возраст : 10 лет

Жалобы : утренняя скованность, ограничение подвижности и выраженные боли в лучезапястных суставах и мелких суставах обеих кистей.

Анамнез заболевания: болеет 3 года, в амбулаторных условиях получал внутрь ибупрофен или диклофенак, физиопроцедуры, санаторно-курортное лечение. Состояние больного ухудшилось около 2 недель назад.

Данные объективного исследования : в области левого лучезапястного сустава обнаружены теносоновит и сгибательная контрактура.

Данные дополнительных исследований : СОЭ=46мм/час, наличие в сыворотке высоких концентраций С-реактивного белка и ревматоидного фактора; гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, увеличение титра IgM; увеличение скорости реполяризации и снижение сократительной активности миокарда левого желудочка.

Клинический диагноз

Ювенильный ревматоидный артрит, висцеро-суставная форма (с поражением суставов и сердца), прогрессирующий характер, серопозитивный, высокая степень активности. Полиартикулярное поражение. Ревматический кардит.

Обоснование клинического диагноза: на основании жалоб больного на утреннюю скованность,ограничение подвижности, выраженные боли в лучезапястных суставах и мелких суставах обеих кистей, можно сказать, что в патологический процесс вовлечена костно-суставная система.

Опираясь на наличие диагностических критериев ревматоидного артрита (Американская ревматологическая ассоциация, 1987 г.):

1. Утренняя скованность в течение нескольких часов.

2. Боль в суставах (причина - отек сустава, раздражение синовиальной оболочки, некротизирующий артериит). Боль может быть постоянной или периодической.

3. Припухлость в области суставов. Характерен полиатрит, должно быть поражение более не менее двух суставов. Типично поражение лучезапястных суставов, пястно-фаланговых, голеностопных, височных.

4. Симметричность поражения.

5. Обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови и синовиальной жидкости.

6. Синовит может быть обратимым или прогрессировать и приводить к анкилозированию сустава.

7. Морфологические признаки поражения внутренних органов.

Можно поставить диагноз ревматоидного артрита .

Висцеро-суставная форма на основании жалоб, объективных данных и данных дополнительных методов исследования: утренняя скованность, ограничение подвижности и выраженные боли в лучезапястных суставах и мелких суставах обеих кистей, в области левого лучезапястного сустава обнаружены теносоновит и сгибательная контрактура, увеличение скорости реполяризации и снижение сократительной активности миокарда левого желудочка; что свидетельствует о полиартикулярном поражении и наличии кардита .

Характер заболевания прогрессирующий , на основании того, что предшествующая терапия НПВС в настоящее время эффекта не дает.

Серопозитивная форма заболевания на основании обнаружения ревматоидного фактора в сыворотке крови больного.

Степень активности ревматоидного артрита у больного высокая на основании: СОЭ=46мм/час, наличие в сыворотке высоких концентраций С-реактивного белка и ревматоидного фактора; гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, увеличение титра IgM; а также данных, свидетельствующих о поражении висцеральных органов (кардит).

Этиология и патогенез ревматоидного артрита остаются неясными. Однако показано, что при этом заболевании появляются антитела, направленные против белков теплового шока . Известно, что белки теплового шока появляются на поверхности клеток синовиальной оболочки при бактериальных инфекциях . Возможно, антитела, направленные против бактерий, перекрестно реагируют с белками теплового шока, вызывая повреждение клеток синовиальной оболочки. Кроме того, многие микробы вызывают выработку цитокинов ( интерлейкина-1 , интерлейкина-6 , интерлейкина-8 , фактора некроза опухолей альфа), стимулирующих пролиферацию клеток синовиальной оболочки и продукцию макрофатами протеаз (например, коллагеназ ), повреждающих ее.

Изменение структуры собственных белков приводит к появлению аутоантител (например, ревматоидного фактора), которые усугубляют поражение синовиальной оболочки. Все эти процессы приводят к избыточной пролиферации синовиоцитов, разрушению хряща, разрушению кости и деформации сустава .

Причина неэффективности проводимой терапии : НПВС редко полностью подавляют клиничекие проявления артрита, не влияют на прогрессирование повреждений суставов, вызывают побочные эффекты.

План фармакотерапии для больного

Задачи терапии:

· Определение показаний к фармакотерапии;

· Выбор ЛС или комбинации ЛС;

· Выбор путей и способов введения, а также форм выпуска ЛС;

· Определение индивидуальной дозы и режима дозирования ЛС;

· Коррекция режимов дозирования ЛС в процессе лечения;

· Выбор критериев, методов, средств, сроков контроля фармакотерапии;

· Обоснование сроков и длительности терапии;

· Определение показаний и технологии отмены ЛС.

Цель терапии:

· Уменьшение симптомов (недомогание, боли, отек и скованность суставов);

· Предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов;

· Сохранение качества жизни;

· Достижение клинической ремиссии;

· Увеличение продолжительности жизни.

Показания к фармакотерапии .

- Заболевание ухудшает качество жизни больного;

- Прогнозируемый исход зависит от применения ЛС;

- Нелекарственные способы лечения неэффективны.

Выбор фармакотерапии

Учитывая, что терапия предшествующая НПВС не эффективна, следует выбрать базисную терапию. Высокое содержание иммуноглобулинов, ЦИК может свидетельствовать или о малой макрофагальной реакции или увеличении активности процесса. В этом случае показано назначение иммуносупрессоров, сульфаниламидных препаратов или производных хинолина. Клиническая эффективность и замедление рентгенологического прогрессирования поражения суставов на фоне лечения базисными препаратами в виде моно- или комбинированной терапии доказана плацебо-контролируемыми исследованиями.

реферат Дифференциальная диагностика и лечение ювенильного ревматоидного артрита Тип работы: реферат. Добавлен: 06.08.13. Год: 2013. Страниц: 15. Уникальность по antiplagiat.ru:

Дифференциальная диагностика и лечение ювенильного ревматоидного артрита.

Выполнила: врач-интерн
Бубякина Мария Васильевна
Проверила: Профессор,д.м.н
Ханды Мария Васильевна

Якутск 2012
Оглавление

Введение

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА)-артрит неустановленной причины, продолжительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов.
ЮРА-одно из наиболее частых и инвалидизирующих ревматических заболеваний у детей. Заболеваемость ЮРА составляет от 2 до 16 случаев на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮРА в разных странах составляет 0,05-0,6 %. Распространенность ЮРА у детей до 18 лет на территории Российской федерации – 62,3 на 100 000, первичная заболеваемость-16,2 на 100 000. У подростков распространенность ЮРА составляет 116,4 на 100 000 (у детей до 14 лет-12,6 на 100 000). Чаще болеют девочки. Смертность составляет 0,5-1%.

Патогенез

В настоящее время доказана ключевая роль цитокинов в патогенезе ЮРА. Первичный антигенный стимул активирует антигенпрезентирующие клетки, что индуцирует синтез и секрецию цитокинов, которые стимулируют продукцию локальных медиаторов воспаления, активацию факторов комплемента, системы свертывания, протеолитических ферментов. В норме перекрещивающаяся, синергичная и ингибирующая активность цитокинов по отношению друг к другу обеспечивает оптимальное развитие и прерывание иммунного воспаления. При ЮРА, в условиях нарушенного иммунного ответа, происходят избыточная активация CD4+T лимфоцитов по 1-типу и развитие острой фазы воспаления. В дальнейшем дисбаланс между гиперпродукцией воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухолей (ФНО), интерлейкины (ИЛ) 1, 6,8 и антивоспалительных цитокинов (ИЛ4, ИЛ10, растворимый антагонист ИЛ1, растворимые рецепторы), с преобладанием первых над вторыми поддерживает воспалительный процесс .
Одним из основных цитокинов, участвующим в остром и хроническом воспалении при ЮРА, является ФНОа, вырабатываемый макрофагами, моноцитами, кератиноцитами, В-лимфоцитами, NK-клетками, нейтрофилами, астроцитами, клетками эндотелия. ФНОа напрямую и опосредованно индуцирует синтез ИЛ1,6, ГМ-КСФ, стимулирующих воспалительный процесс. Он индуцирует экспрессию молекул адгезии, что вызывает трансэндотелиальную миграцию лейкоцитов и приводит к лейкоцитарной инфильтрации тканей-мишеней и синовиума. Активируя цикл арахидоновой кислоты, ФНОа инициирует синтез провоспалительных медиаторов (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов), что вызывает клинические проявления заболевания - боль, отек, гипертермию. Стимулируя синтез ферментов металлопротеиназ (коллагеназы, желатиназы, стромелизина), ФНОа принимает участие в разрушении кости и хряща. Под действием ФНОа активируются пролиферация фибробластов и неоангиогенез, что играет важную роль в формировании ревматоидного паннуса. При исследовании цитокинов в синовиальной жидкости и тканях сустава при ревматоидном артрите было показано, что ФНОа синтезируют клетки моноцитарно-макрофагального ряда, находящиеся в синовиальной мембране на стыке между паннусом и суставным хрящом, что подтверждает участие ФНОа в деструкции костных и хрящевых структур не только на ранних этапах ревматоидного воспаления, но и в более поздние периоды заболевания, когда включаются механизмы автономной опухолеподобной пролиферации зрелых клеток паннуса .

Дифференциальная диагностика ЮРА

Немедикаментозное лечение

При обострениях артрита суставной хрящ особенно уязвим и подвержен деструкции, поэтому в эти периоды крайне важно защитить пораженный сустав от нагрузки. Прежде всего это касается лучезапястных и пястно-фаланговых суставов, поскольку они чаще деформируются.
Важную роль играет иммобилизация пораженных суставов. Она позволяет уменьшить воспаление и утолить боль, снизить нагрузку на пораженный сустав и улучшить его функцию. Убедительных доказательств того, что иммобилизация предотвращает деформацию суставов, нет, хотя многие и придерживаются этого мнения.
Чтобы защитить суставы от нагрузки, применяют разнообразные вспомогательные устройства. Так, при поражении суставов рук можно использовать специальные насадки для инструментов, столовых приборов, вентилей, дверных ручек, ключей, а также крючки для застегивания пуговиц, эластичные шнурки для ботинок, застежки-липучки. Больным, у которых поражены суставы ног, рекомендуют пользоваться приспособлениями, облегчающими ходьбу и помогающими дотягиваться до предметов, приобрести кресло с высоким сиденьем и подлокотниками, оборудовать ванную поручнями и сиденьем для душа, а туалет-высоким сиденьем для унитаза.
При поражении голеностопных суставов и суставов стопы( особенно при выраженной деформации стопы, затрудняющей ходьбу) очень важно правильно подобрать обувь. Отек плюснефаланговых суставов и слабость связок могут приводить к расширению переднего отдела стопы и деформации пальцев. Если больной к тому же носит плохо подобранную обувь, это не только причиняет ему неудобство, но и ведет к еще большей деформации стоп.

Занятия ЛФК снимают мышечное напряжение, способствуют стабилизации суставов, улучшению их функции, уменьшению боли и предотвращяют их деформацию. Кроме того, больные становятся выносливее, лучше спят, меньше устают, быстрее и лучше успокаиваются и обретают уверенность в своих силах.
Количество и характер упражнений зависят от того, насколько выражено воспаление и какие суставы поражены. Легкие упражнения на расгибания и сгибания, помогающие сохранить объем движений в суставах, показаны даже при выраженном артрите. Их выполняют осторожно, чтобы не усиливать боль, и повторяют по пять раз. Если позволяет состояние больного,назначают упражнения, укрепляющие околосуставные мышцы, например чередование напряжения, поддерживаемого в течение 6 с, и расслабления. Выполнять эти упражнения следует ежедневно. При умеренном или подостром воспалении наряду с упражнениями на сгибание и разгибание назначают статические упражнения с сопротивлением( для этого можно использовать эластический бинт). При этом мышечное напряжение также следует поддерживать в течении 6 с, а сила, направленная на преодоление сопротивления, должна составлять примерно 75% максимальной. Если во время этих упражнений возникает боль, их выполняют с меньшим усилием. Постепенно можно добавлять динамические упражнения. Особенно рекомендуется плавание, поскольку в воде нагрузка на суставы меньше.
Вне обострений артрита физические упражнения выбирают с учетом числа пораженных суставов, придерживаясь следующих рекомендаций. Упражнения на сгибание и разгибание суставов продолжают выполнять ежедневно, повторяя их не более 10 раз. Статические упражнения могут быть такими же, как при умеренном воспалении суставов. Продолжительность динамических упражнений увеличивают только после того, как будет достигнуто максимальное улучшение функций суставов и мышц. Эти упражнения очень важны, поскольку они улучшают общее состояние, повышают выносливость и восстанавливают функцию сердечно-сосудистой системы, снизившуюся за время обострения. Заниматься ими рекомендуется по 30 мин 3 раза в неделю.

Изучение взаимосвязи между характером питания и течением ревматоидного артрита показало, что примерно 5 % больных страдают пищевой аллергией, а исключение аллергенных продуктов из рациона приводит стиханию артрита.
Особенно важным представляется вопрос о роли диеты в коррекции иммунологических нарушений. Показано, что на фоне низкокалорийной диеты состояние больных улучшается( обычно временно), однако причины этого пока неизвестны.

Медикаментозное лечение

Основная цель лечения — подавление воспалительного процесса и предупреждение деформации суставов. Для этого необходимо использовать базисные противовоспалительные средства. Своевременная терапия позволяет добиться длительной ремиссии у 20-35% больных, для сохранения которой требуется поддерживающее лечение.

НПВП уменьшают многие проявления воспаления, как клинические и лабораторные, однако, не влияют на естественное течение ревматоидного артрита. Механизм действия ацетилсалициловой кислоты и других средств связан с ингибированием синтеза простагландинов при участии циклооксигеназы. Хорошо известен ульцерогенный эффект НПВП на желудочно-кишечный тракт. Более слабое действие на систему пищеварения оказывают селективные ингибиторы циклооксигеназы-2-коксибы, однако их применение в настоящее время ограничено в связи с повышением риска сердечно-сосудистых осложнений.
Глюкокортикоиды, например, преднизолон, применяют при выраженной активности ревматоидного артрита и явных признаках васкулита внутренних органов. Нередко их назначают на ограниченный срок в ожидании проявления эффекта базисных средств, действие которых развивается медленно. В последние годы ревматологи стали чаще использовать преднизолон в небольшой дозе(7,5-10 мг/сут) для длительной терапии ревматоидного артрита, так как считается, что он способен задержать прогрессирование заболевания. Кроме того, глюкокортикоиды можно вводить в пораженные суставы. Длительная терапия глюкокортикоидами сопровождается атрофией коры надпочечников и другими осложнениями.

В настоящее время основой лечения ревматоидного артрита считают базисные протвовоспалительные средства, которые позволяют остановить проогрессирование заболевания. К этой группе относят различные препараты, которые значительно отличаются по химическому строению и механизмам действия. К ним относят иммунодепрессанты(метотрексат, азатиоприн, циклоспорин, сульфасалазин, препараты золота, Д-пеницалламин, аминохинолиновые производы.
В последние годы чаще всего используют метотрексат .Его назначают внутрь или подкожно один раз в неделю в дозе 5-25 мг. К побочным эффектам относят тошноту , гепатотоксичность, угнетение костного кроветворения, в связи с этим необходимо мониторирование показателей крови и функции печени. Переносимость препарата ухудшается при снижении функции почек. Эффективное лечение метотрексатом позволяет снизить смертность от сердечно-сосудистой патологии -одной из основных причин преждевременной летальности у больных ревматоидным артритом. Метотрексат более эффективен в комбинации с сульфасалазином и плаквенилом.
Альтернативой метотрексату обычно служит сульфасалазин. Сульфасалазин снижает активность периферического суставного синдрома, купирует энтезопатии, ригидность позвоночника, снижает лабораторные показатели активности, индуцирует развитие клинико-лабораторной ремиссии у больных с поздним олигоартикулярным и полиартикулярным ЮРА. Дозировка-30-40 мг/кг/сут. Клинический эффект наступает на 4-8й неделе лечения. Начинать лечение следует с дозы 125-250 мг/сут( в зависимости от массы ребенка). Повышают дозу под контролем клинико-лабораторных показателей по 125 мг в 5-7 дней до расчетной. Эффективен при олиго- и полиартикулярных вариантах ЮРА, но плохо переносится в дозах более 40/мг/сут.
Циклоспорин улучшает функциональный статус, минимизирует инвалидизацию при системном ЮРА, снижает скорость нарастания структурных изменений в суставах вне зависимости от динамики лабораторных показателей активности. Купирует острый коксит, стимулирует репарацию хряща и кости при асептическом некрозе головок бедренных костей. Позволяет снизить дозу пероральных глюкокортикостероидов. Эффективен для лечения увеита. Дозировка составляет 3,5-5,0 мг/кг/сут. Эффект развивается через 1-3 месяца и достигает максимума в течение 6-12 мес.

Биологические препараты.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 19 Декабря 2010 в 15:53, реферат

Ювенильный идиопатический артрит определяют как артрит неустановленной причины, присутствующий в течение 6 недель, возникший до 16-летнего возраста, при исключении других заболеваний. В табл. 1 представлены три классификации детских хронических артритов.

ЮРА.docx

Проблема воспалительных заболеваний суставов у детей — одна из самых обсуждаемых в педиатрии. Именно ювенильные хронические артриты нередко приводят к инвалидизации детей. За последние 10–15 лет достигнуты определенные успехи в лечении этой патологии. Число детей, передаваемых во взрослую сеть в состоянии инвалидности, значительно сократилось. Тем не менее, далеко не все проблемы решены. Статистика указывает на высокий процент детей с многолетним прогрессирующим течением заболевания, с функциональной недостаточностью, с признаками лекарственной болезни, вызванной противоревматическими средствами.

В течение длительного времени для обозначения указанной патологии использовался разнообразный спектр терминов: болезнь Стилла, ювенильный артрит, ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), инфекционный неспецифический артрит, ювенильный хронический артрит (ЮХА), деформирующий артрит.

В 1994 г. постоянным комитетом педиатрической ревматологии при ВОЗ было предложено устранить все прежние термины и называть все хронические воспалительные заболевания суставов у детей ювенильными идиопатическими артритами (ЮИА). В 1997 году педиатрическим субкомитетом ILAR (Международная лига ревматологических ассоциаций) в Durban (Южная Африка) классификационные аспекты были модифицированы, объединив под этим названием все артриты детского возраста, имеющие хроническое течение [9, 10, 11].

ЮИА представляют собой совокупность болезней, которые имеют различное начало, течение и исход, а также различную этиологию. По мнению составителей, такая классификация необходима для кооперации научных исследований и для лучшего лечения ЮИА. Классификация ILAR не является идеальной, она нуждается в доработке, так как примерно 20% детей с артритом либо не удовлетворяют критериям ни одной категории, либо удовлетворяют критериям сразу нескольких категорий. Это лишний раз подчеркивает трудности диагностики разных форм артритов у детей. Независимо от используемой в каждом конкретном случае классификации необходимо помнить, что ювенильный ревматоидный (хронический, идиопатический) артрит — это гетерогенное заболевание, которое нуждается в ранней диагностике и назначении адекватной терапии.

Опыт работы специализированного кардиоревматологического отделения Детской городской больницы № 2 г. Санкт-Петербурга, которым много лет руководил заслуженный деятель науки Российской Федерации профессор И. М. Воронцов, позволил выработать и подтвердить основные положения, касающиеся нозологии и терапии ювенильных артритов [4]. Традиционно мы используем название ЮРА и в диагностике руководствуемся критериями ЮРА, разработанными ревматологами стран Восточной Европы и России в конце 70-х годов.

Диагностические критерии ЮРА:

артрит продолжительностью 3 мес и более;
артрит второго сустава, возникающий через 3 месяца и позже;
симметричное поражение мелких суставов;
контрактуры;
теносиновит или бурсит;
мышечная атрофия;
утренняя скованность;
ревматоидное поражение глаз;
ревматоидные узелки.

Рентгенологические признаки:

остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза;
сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов;
нарушение роста костей;
поражение шейного отдела позвоночника.

Лабораторные признаки:

положительный ревматоидный фактор;
положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

Общее количество положительных признаков:

ЮРА вероятный — 3 признака;
ЮРА определенный — 4 признака,
ЮРА классический — 8 признаков.

Несмотря на несовершенство этих критериев (как и всяких критериев), они помогают с наибольшей вероятностью выставить диагноз. ЮРА представляет собой хроническое воспалительное заболевание суставов с неясной этиологией и сложным, преимущественно аутоиммунным патогенезом, приводящее к постепенной деструкции суставов и сочетающееся у ряда больных с выраженными внесуставными проявлениями [2]. В случаях неясных и сомнительных применимо название ЮХА как диагноз наблюдения, стремясь через 3–6 мес от начала заболевания заменить его на более четкую нозологическую форму артрита. Принципиальным в диагностике является:

стремление к максимальной расшифровке всех форм острых и рецидивирующих артритов для исключения их вирусной или бактериальной природы;
разделение хронических артритов на ЮРА и ювенильный спондилоартрит (ЮСА). Эти группы имеют самостоятельные механизмы иммунопатогенеза, разную молекулярно-генетическую основу заболевания. Разными у этих групп являются и мишени иммунной атаки: синовиальная выстилка при ЮРА и хрящевые клетки при В27-ассоциированных артритах (табл. 2);
выделение трех основных типов ЮРА: моноолигоартрит, полиартрит, системная форма, коренным образом отличающихся по течению и исходам.

Описанные разграничения позволили сделать терапию более прицельной, отработать алгоритмы терапии при каждом варианте поражения.

Лекарственная терапия ЮРА подразделяется на симптоматическую (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и глюкокортикоиды) и патогенетическую (иммуносупрессоры).

Согласно классификации, принятой на 5-м заседании Международной лиги по борьбе с ревматизмом ВОЗ (1993 г.), противоревматические лекарственные препараты подразделяются на модифицирующие симптомы заболевания, модифицирующие течение заболевания и контролирующие течение заболевания (табл. 3).

При лечении ювенильного ревматоидного артрита практически не используются соли золота, Д-пеницилламин и хлорамбуцил в связи с малой эффективностью и значимыми побочными свойствами. Ни один из современных препаратов в полной мере достоверно не предотвращает развитие костной деструкции, в связи с чем нет ни одного препарата, который можно было бы отнести к болезнь контролирующей группе антиревматических препаратов.

Основные положения терапии ЮРА:

Олигомоноартрит детей младшего возраста. Значительно чаще встречается у девочек. Поражаются коленные, голеностопные суставы (чаще по одному, несимметрично), иногда отдельные пальцы на руках. Главная опасность — присоединение увеита, который при этой форме принимает хроническое течение и приводит к слепоте.

В отсутствии увеита артрит имеет довольно благоприятное течение, хотя может протекать длительно (в течение нескольких месяцев и лет). Распространение процесса на другие суставы происходит редко. В терапии используются НПВС, хотя существуют определенные трудности с выбором препарата из-за младшего возраста ребенка. Индометацин и Аспирин имеют возрастные ограничения из-за токсичности, Найз (нимесулид), разрешенный к применению, при длительном использовании также не безопасен. Бруфен, обладающий наименьшей токсичностью, имеет слабую противовоспалительную активность, в основном обладает болеутоляющим эффектом и может быть применен в ряде случаев. При выраженной клинической активности наиболее часто используемым препаратом является Вольтарен (диклофенак) (табл. 4).

Любой из нестероидных противовоспалительных препаратов имеет побочные явления, связанные прежде всего с действием на желудочно-кишечный тракт (гастриты, язвенные поражения, колиты) и почки (интерстициальные поражения). Поэтому их назначение должно быть обоснованным.

Существует индивидуальная чувствительность к различным НПВС, как в отношении эффективности, так и переносимости лечения. Не следует превышать рекомендованные дозы. Нецелесообразным является одновременное применение двух и более препаратов. Пациенты, получающие НПВС, требуют контроля печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и уровня креатинина в сыворотке крови, а при наличии жалоб со стороны органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — гастроэнтерологического обследования. Переносимость НПВС в детском возрасте лучше, чем у взрослых пациентов, но все-таки хочется предостеречь педиатров-ревматологов от избыточного, бездумного назначения НПВС при любых артритах.

Некоторые формы олигомоноартритов протекают практически без болей, без параклинической активности. Акцент в терапии в таких случаях необходимо сделать на местном применении средств (мази и гели с НПВС, аппликации с Димексидом, физиотерапевтическое лечение).

При недостаточной эффективности НПВС показано внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК). В настоящее время для внутрисуставного введения используют метилпреднизолона ацетат и Бетаметазон. Бетаметазон — комбинированный препарат, содержащий быстродействующую (бетаметазона дифосфат) и длительно действующую (бетаметазона дипропионат) составляющие. Эффект от внутрисуставного введения ГК сохраняется в течение 6 недель. В крупные суставы вводится 1 мл Бетаметазона, а в средние — 0,5 мл. Не следует забывать, что локальное введение ГК дает и системный противовоспалительный эффект. Американские детские ревматологи при внутрисуставном введении ГК отдают предпочтение триамцинолону гексацетониду и триамциналону ацетониду в связи с их более длительным местным эффектом и минимальным системным действием [5, 6, 7, 8]. Внутрисуставное введение ГК проводится не более 3 раз в один сустав и не чаще чем 1 раз в месяц.

При неэффективности проводимой терапии в течение 6 месяцев даже при моноолигоартритах подключается иммуносупрессивная терапия в виде метотрексата в дозе 10 мг/м2/нед.

Олигомоноартрит с увеитом. Вовлечение в процесс глаз меняет тактику в сторону усиления терапии (назначение более сильных НПВС, местная терапия увеита). Требуется раннее назначение иммуносупрессивной терапии в виде метотрексата в дозе 10 мг/м2/нед. В случае тяжелого течения увеита — комбинация с циклоспорином в дозе 3,5–5 мг/кг/сут.

Иммуносупрессивная (базисная) терапия является главным компонентом в лечении различных форм ЮРА и при отсутствии противопоказаний должна быть назначена каждому пациенту с этим диагнозом. Особенно важно назначение иммуносупрессивной терапии на ранних стадиях заболевания, что благоприятно сказывается на прогнозе ЮРА. Основным свойством базисных препаратов, независимо от механизма действия, является способность подавлять пролиферацию иммунокомпетентных клеток, а также синовиоцитов и фибробластов, что позволяет купировать ревматоидное воспаление. Особенностью всех иммуносупрессивных препаратов является медленное развитие значимого клинического эффекта (обычно в течение 1–3 месяцев от начала приема). К базисным препаратам первого ряда относится метотрексат, лефлуномид (Арава), циклоспорин А, сульфасалазин (табл. 5). При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо из базисных препаратов может быть избрана схема комбинированной базисной терапии препаратами первого ряда, но не более двух базисных препаратов у детей.

Препаратом выбора среди иммуносупрессивных средств первого ряда является метотрексат, который применяется перорально или внутримышечно один раз в неделю, а в остальные дни, с целью снижения токсических эффектов, рекомендуется назначение фолиевой кислоты от 1 до 5 мг в сутки. Оптимальное соотношение иммуносупрессия/токсичность при лечении метотрексатом большинство ревматологов отмечают при введении 15–20 мг/м2 поверхности тела в неделю. Увеличение дозы свыше 25 мг/м2 в неделю повышает частоту побочных реакций и, соответственно, изменяет это соотношение наоборот — токсичность/иммуносупрессия.

Иммуносупрессивные препараты второго ряда: циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн — используются в педиатрической практике ограниченно, преимущественно из-за их побочных эффектов.

При неэффективности терапии в течение 6–12 месяцев назначают биологические препараты. Этот термин применяется по отношению к лекарственным средствам, производимым с использованием биотехнологий и осуществляющим целенаправленное блокирование ключевых моментов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам. Особенностью этой группы препаратов является быстрое (нередко в течение нескольких дней) развитие выраженного улучшения, что объединяет биологическую терапию с методами интенсивной терапии. Характерная черта биологических средств — потенцирование эффекта в сочетании с базисными препаратами, в первую очередь метотрексатом. В России зарегистрирован препарат из этой группы — инфликсимаб (Ремикейд). Ремикейд представляет собой химерное моноклональное антитело к фактору некроза опухоли-α (ФНО-α). Показанием к биотерапии инфликсимабом у детей являются тяжелые формы ЮРА, не чувствительные к предшествующей иммуносупрессорной терапии. Стандартная доза — 3–6 мг/кг на введение. Начальная доза инфликсимаба составляет 3 мг/кг. Следующее введение препарата через 2 и 4 недели от начала лечения в той же дозе. В дальнейшем этот препарат вводится каждые 8 недель. В случае недостаточной эффективности проводимой терапии следует увеличить дозу инфликсимаба. Препарат вводят внутривенно капельно в течение не менее двух часов, со скоростью не более 2 мл/мин, с использованием инфузионной системы с встроенным стерильным апирогенным фильтром, обладающим низкой белковосвязывающей активностью (размер пор не более 1,2 мкм). Применяется в комбинации с метотрексатом в дозе не менее 15 мг/м2/нед. Ремикейд более эффективен, чем пульс-терапия метилпреднизолоном. Перед началом лечения необходимо полностью исключить наличие у пациента туберкулезной инфекции, ВИЧ-инфекции, хроническое носительство вирусов гепатита В и С. Наиболее частые побочные реакции: аллергические реакции, индукция аутоиммунных синдромов, угнетение противоинфекционного иммунитета и, возможно, противоопухолевого иммунитета. В настоящее время Ремикейд является самым эффективным препаратом в лечении тяжелых форм раннего и позднего ЮРА, но является дорогостоящим препаратом, что ограничивает его использование в практике. В перспективе лечения ЮРА, особенно резистентных форм к обычным базисным препаратам, биотерапия, вероятно, будет являться предпочтительной технологией управления ревматоидным воспалением.

Читайте также: