Рекомендации по терапии инфекций в гинекологии

Рассмотрен цервицит у женщин, развивающийся вследствие симптомной урогенитальной хламидийной инфекции, подходы к диагностике урогенитальной хламидийной инфекции у женщин. Приведены современные международные и российские рекомендации по лечению хламидийной

Cervicitis Is examined in women, developing as a result of the symptomal uro genital chlamydia infection, approaches to diagnostics of uro genital chlamydia infection in women. Contemporary international and Russian recommendations regarding treatment of chlamydia infection in midwifery and gynaecology are also provided.

Хотя инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis, считается наиболее распространенной из всех инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), реальная частота и распространенность данного заболевания остаются неизвестными [1]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в мире ежегодно регистрируется почти 100 млн новых случаев C. trachomatis [2]. В 2009 г. в Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) поступили сообщения о 1 244 180 случаях хламидийной инфекции [3], однако реальное количество по меньшей мере в 2 раза больше — около 3 млн случаев, поскольку большинство (70–90%) эпизодов хламидийной инфекции нижних отделов урогенитального тракта у женщин протекают бессимптомно и поэтому остаются недиагностированными [4–6]. По данным систематического обзора, посвященного изучению инфицирования C. trachomatis, распространенность хламидийной инфекции варьировала от 1,7 до 17% [7], а среди молодых женщин, обращавшихся в клиники, занимающиеся лечением ИППП, частота выявления хламидийной инфекции превышала 10% [8]. Как в США, так и в большинстве стран Европы за последние 10 лет отмечается рост частоты хламидийной инфекции [3, 9], однако в ряде европейских государств хламидийная инфекция не относится к заболеваниям, подлежащим регистрации. В Российской Федерации в 2009 г. заболеваемость хламидийной инфекцией составила 80,3 на 100 000 населения [10].

При развитии симптомной урогенитальной хламидийной инфекции у женщин чаще всего возникает цервицит. В случае бессимптомного течения нелеченная хламидийная инфекция может привести к поражению верхних отделов генитального тракта и возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Ежегодно в США диагностируется около 750 000 случаев ВЗОМТ [11]. Как клинически диагностированные случаи ВЗОМТ, так и субклинические варианты поражения органов малого таза могут привести к фиброзу, образованию рубцов и нарушению проходимости маточных труб, что нередко является причиной серьезных нарушений репродуктивной функции, включая трубное бесплодие, эктопическую беременность и развитие синдрома хронической тазовой боли [3].

Около 10–15% нелеченных случаев хламидийной инфекции приводят к клинически диагностируемым случаям ВЗОМТ, из которых 15% могут привести к развитию трубного бесплодия [12, 13]. Доля трубного бесплодия среди всех других видов бесплодия варьирует от 10% до 40% [14, 15]. Хламидийная инфекция является лидирующей предотвращаемой причиной трубного бесплодия [14]. Прямые медицинские затраты на хламидийную инфекцию, включая диагностику и лечение бесплодия, вызванного хламидийной инфекцией, составляют 701 млн долларов ежегодно (2010 г.) [3].

Что касается хламидийной инфекции у беременных, то, по данным ВОЗ, частота обнаружения C. trachomatis у беременных колеблется в очень широких пределах (от 2% до 37%), в среднем составляя 6–8% и достигая 70% у пациенток с хроническими ВЗОМТ и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [16–18). Ежегодно в США у 100 000 беременных женщин диагностируется хламидийная инфекция [19].

Данные о влиянии хламидийной инфекции на течение и исход беременности неоднозначны. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что наличие хламидийной инфекции половых путей у матери может приводить к повышению частоты случаев невынашивания беременности, мертворождения, преждевременных родов, прежде­временного разрыва плодных оболочек, к развитию эндометрита и сальпингита в послеродовом периоде, а также к рождению детей с низкой массой тела [20–25]. Так, например, в ходе проспективного исследования, выполненного в США, показано, что инфицирование C. trachomatis во время беременности приводит к задержке внутриутробного развития плода, а также повышает риск преждевременных родов [23]. В других исследованиях связь хламидийной инфекции с неблагоприятными исходами беременности не была доказана [26].

С другой стороны, не подлежит сомнению, что урогенитальный хламидиоз у беременных является фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденных. Инфицирование происходит в 23–70% случаев, преимущественно во время родов при прохождении плода через инфицированные родовые пути. При этом у 11–50% детей, рожденных женщинами с хламидиозом, в первые две недели жизни развивается конъюнктивит, а у 3–16% на 1–3 месяц жизни хламидийная пневмония [26, 27].

Диагноз урогенитальной хламидийной инфекции устанавливается на основании клинической картины заболевания и выявления C. trachomatis при проведении лабораторных исследований [28]. Как отмечено выше, наиболее частой клинической формой локализованной хламидийной инфекции у женщин является цервицит [6, 28]. Симптомы заболевания обычно возникают спустя 1–3 недели после инфицирования. Пациентки могут предъявлять жалобы на выделения из половых органов слизисто-гнойного характера, зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов, боль в нижней части живота, межменструальные или посткоитальные кровянистые выделения. При гинекологическом обследовании у пациенток с хламидийным цервицитом выявляются гиперемия и отечность в области наружного зева цервикального канала и слизисто-гнойные выделения, нередко — цирцинарная эрозия [6, 28]. Но — нельзя не подчеркнуть данный факт еще раз — у большинства пациенток с хламидийным цервицитом отмечается отсутствие субъективных симптомов заболевания [6, 28, 29].

К основным методам лабораторной диагностики хламидийной инфекции относятся:

• молекулярно-биологические методы (методы амплификации нуклеиновых кислот или ПЦР-диагностика);
• культуральное исследование;
• метод прямой иммунофлюоресценции.

Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами отличается высокой степенью субъективной оценки результатов и низкой воспроизводимостью. Чувствительность и специфичность данного метода составляет не более 60–80%, что зависит от качества получения материала для исследования и квалификации персонала лаборатории [10, 28].

В опубликованных в 2010 г. Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines), CDC [29] и Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis (European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections) [6] основными препаратами в лечении хламидийной инфекции у небеременных пациенток являются азитромицин и доксициклин, у беременных женщин — азитромицин (табл. 1).

По данным метаанализа 12 рандомизированных исследований, в котором проводилось сравнение азитромицина и доксициклина в лечении урогенитальной хламидийной инфекции, оказалось, что сравниваемые режимы лечения эквивалентны по эффективности с достигнутой частотой эрадикации патогена, которая составила 97% и 98% соответственно [31].

Существенным преимуществом азитромицина в терапии урогенитального хламидиоза является возможность однократного приема внутрь 1 г препарата, что делает азитромицин наиболее целесообразным антибиотиком (в том числе и с экономической точки зрения) в лечении всех пациенток, особенно женщин с рискованным сексуальным поведением, недостаточной комплаентностью назначенному лечению или с невозможностью проведения оценки излеченности во время последующих визитов к врачу [29]. Как показали исследования, комплаентность лечения значительно выше в случае однократного применения азитромицина как пациентками, так и их партнерами [32–34].

Указанный в Рекомендациях CDC эритромицин рассматривается (по сравнению с азитромицином или доксициклином) как менее эффективный препарат, что, в первую очередь, связано с достаточно часто возникающими нежелательными явлениями со стороны ЖКТ, в значительной степени влияющими на комплаентность [29]. Левофлоксацин и офлоксацин являются эффективной альтернативной, однако не имеют преимуществ по режимам дозирования и длительности использования [29].

В российских схемах терапии хламидийной инфекции у небеременных пациенток, помимо азитромицина, доксициклина, эритромицина, левофлоксацина, офлоксацина и джозамицина, указаны и другие антибиотики (в частности, в Клинических рекомендациях Российского общества акушеров и гинекологов, 2009 г., указаны макролиды спирамицин, рокситромицин и кларитромицин, что не противоречит Европейскому руководству по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, а также ломефлоксацин, отсутствующий во всех других рекомендациях и протоколах ведения больных).

Кроме того, нельзя не остановиться на крайне широком диапазоне дозирования джозамицина и рекомендуемой длительности использования. По данным исследований, приведенным в табл. 3, дозирование джозамицина при урогенитальной хламидийной инфекции варьировало от 500 мг 2 раза в сутки до 500 мг 3 раза в сутки, длительность исследования — от 7 до 14–15 дней.

Что касается терапии хламидийной инфекции у беременных пациенток, то и в Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем, CDC, 2010 г. и в Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, основным препаратом является азитромицин, также используются амоксициллин и эритромицин (табл. 1) [6, 29].

Принципиальными отличиями российских схем лечения (табл. 4) являются: 1) рекомендации по использованию 16-членных макролидов джозамицина и спирамицина, отсутствующих в Европейском руководстве по ведению беременных пациенток с хламидийной инфекцией (в США препараты не зарегистрированы); 2) рекомендации по более длительному лечению (10-дневные курсы джозамицина и спирамицина).

В настоящее время наиболее оптимальным препаратом для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности представляется азитромицин. Первые сведения о возможности применения азитромицина при хламидийной инфекции у беременных были получены еще в 1996 г., когда в сравнительном исследовании было установлено, что по клинической и бактериологической эффективности при цервиците, вызванном C. trachomatis, азитромицин в дозе 1 г однократно не уступает эритромицину, назначаемому в дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Никаких различий между группами по исходам беременности выявлено не было [49].

Для подтверждения эффективности и безопасности применения азитромицина при лечении хламидийной инфекции во время беременности при поддержке CDC в США было инициировано ретроспективное когортное исследование. При анализе результатов лечения 277 беременных женщин с хламидийной инфекцией оказалось, что эффективность азитромицина в данной популяции составила 97%, амоксициллина — 95% и эритромицина — 64%. Таким образом, в данном исследовании эффективность азитромицина оказалась достоверно (p

А. А. Хрянин*, доктор медицинских наук, профессор
О. У. Стецюк**, кандидат медицинских наук
И. В. Андреева**, кандидат медицинских наук, доцент

* ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России, Новосибирск
** НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России, Смоленск

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

МГМСУ им. Н.А. Семашко

В оспалительные заболевания половой системы (ВЗОМТ) являются одной из самых распространенных причин обращения женщин к гинекологу. Заболевания, передающиеся половым путем, оказывают множество неблагоприятных воздействий на здоровье человека, но наиболее значимым из них является урон, наносимый репродуктивной функции. Страдают как мужчины, так и женщины, однако надо признать, что женское здоровье в осуществлении репродуктивной функции играет большую роль. Какова же ситуация? Больные воспалительными заболеваниями составляют 60–65% всех гинекологических больных. Принимая во внимание роль воспалительных заболеваний в возникновении таких патологий, как эктопия шейки матки – 15% от числа всех гинекологических больных, лейомиома матки – 30%, эндометриоз – 25%, получается, что в сумме перекрывается почти весь спектр больных, обращающихся в гинекологическую клинику. Помимо этого, воспалительные заболевания являются самой частой причиной негормонального бесплодия, эктопических беременностей, невынашивания, болезней и пороков развития плода, и как следствие – большого числа оперативных вмешательств.

Основной спектр микроорганизмов, ответственных за возникновение воспалительных заболеваний гениталий, состоит из следующих представителей: хламидии, гонококки, микоплазмы, уреаплазмы и трихомонады. Ежегодно в мире регистрируется 100 миллионов случаев заражения хламидиозом, 62 миллионов – гонореей, 170 миллионов – трихомониазом. Каждое из этих заболеваний наносит значительный вред здоровью человека, однако в настоящее время наблюдается неуклонная тенденция к ассоциации этих возбудителей, возникновению так называемых микст-инфекций, что, несомненно, существенно ухудшает течение и прогноз заболевания. По нашим данным, сочетание хламидий с гонококком отмечается у 33,7% пациенток, с уреаплазмой – 19,1%, с трихомонадой – 31,3%, хламидийно–кандидозная ассоциация – у 9%. Одновременно три различные инфекции встречаются у 10,6%, 4–5 инфекций – у 5,6%. Нельзя не отметить тот факт, что указанные выше возбудители существенно облегчают передачу ВИЧ–инфекции и становятся кофактором прогрессирования ВИЧ/СПИДа.

Вероятнее всего, причиной формирования микст-инфекций является неэффективность антибактериальной терапии. Неправильно подобранный препарат, доза, режим приема, небрежность пациента в процессе лечения – все это приводит лишь к стиханию острых симптомов и к развитию хронического процесса. В дальнейшем последующие заражения другими возбудителями формируют ассоциацию, которая, в свою очередь, целиком может передаваться партнеру.

Очевидно, что раннее адекватное лечение воспалительных заболеваний способно предотвратить развитие множества тяжелых последствий для организма человека, а особенно для его репродуктивной функции. Еще более важной задачей является грамотная просветительская работа, особенно с молодыми людьми, как наиболее сексуально активной возрастной группой. Очень важно делать максимальный акцент на использовании барьерных методов контрацепции. Широкая популяризация методов оральной контрацепции среди молодежи привела к тому, что многие отказываются от применения презервативов. Решая таким образом проблему нежелательной беременности, они совершенно не заботятся о возможности заражения. При этом наибольшая частота смены партнеров наблюдается именно среди молодежи, что во много раз повышает риск инфицирования. Заболевая рано, в 16–18 лет, к 22–25 годам многие уже не могут полноценно реализовать свою репродуктивную функцию, причиной чего становится длительно текущий хронический воспалительный процесс, подчас осложненный. В подобных случаях необходимо применение максимально эффективных лекарственных средств, избегая нерационального использования множества препаратов, учитывая тот факт, что подобные пациентки прежде получали лечение различными антибиотиками.

Так как возбудители, вызывающие воспалительные заболевания половых органов, передаются половым путем, первыми поражаются нижние отделы гениталий. В норме во влагалище существуют достаточно надежные механизмы защиты от инвазии патогенных возбудителей. Это в первую очередь микробиоценоз влагалища, который посредством ряда механизмов, таких как создание кислой среды, конкуренции на уровне пищевых субстанций и др., предотвращает возможность размножения патогенов. Физиологическая десквамация эпителия влагалища, синтез им антимикробных веществ, обеспечение локальной иммунной защиты, как клеточной, так и гуморальной, также вносит свой вклад в защиту от проникновения инфекционных агентов. Предотвращение проникновения возбудителей в верхние отделы половых органов обеспечивает цервикальная слизь, которая богата антимикробными субстанциями и антителами, а также способна создавать механическое препятствие. Важную защитную роль играет менструация, в процессе которой происходит отторжение функционального слоя эндометрия, что в ряде случаев препятствует длительному пребыванию патогенных микроорганизмов в полости матки, тем самым препятствуя созданию условий для длительной персистенции, при этом лейкоцитарная инфильтрация базального слоя значительно усиливает этот механизм.

Различные факторы, как экзогенные, так и эндогенные, способны нарушать защитные механизмы, повышая риск развития воспалительных заболеваний. К эндогенным факторам можно отнести гормональные влияния, иммунодефициты различного происхождения, хронические заболевания, к примеру, сахарный диабет; к экзогенным – частые, необоснованные спринцевания, введение во влагалище инородных предметов, некоторые виды местной контрацепции, несоблюдение личной гигиены.

По топографии можно выделить поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта относят уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит и эндоцервицит. При генитально–оральных контактах возможно развитие специфических фарингитов и тонзиллитов, а при генитально–анальных – проктитов.

Распространению инфекции из очагов, расположенных в нижних отделах урогенитального тракта, способствуют искусственное прерывание беременности, внутриматочные вмешательства и контрацептивы, операции, в том числе и не только на гениталиях. К примеру, при использовании внутриматочной контрацепции (ВМК), риск воспалительных заболеваний органов малого таза в 4–7 раз более высок.

Восходящая инфекция чаще всего распространяется:

• каналикулярно, то есть через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости;
• лимфогенно, с развитием пельвиоперитонитов и дальнейшим лимфогенным распространением (особенно хламидийной инфекции) на брюшину поддиафрагмальной области (абдоминальный синдром Куртиса–Фитца–Хью, аппендицит, холецистит, перигепатит, плеврит);
• гематогенно, о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных осложнений (суставные сумки).

В восхождении инфекции могут также играть роль сперматозоиды и использование ВМС.

Микроорганизмы, изолированные из верхних отделов гениталий и брюшной полости, могут быть представлены, как:

1. Экзогенные организмы (микроорганизмы, передающиеся половым путем, вызывающие воспалительные заболевания органов малого таза в 2/3 случаев):

Лечение хламидийной инфекции в гинекологии и акушерстве: обзор современных зарубежных и российских рекомендаций

В обзоре, посвященном лечению инфекции, вызванной Chlamydia trachomatis в акушерстве и гинекологии, рассмотрены антимикробные препараты и схемы терапии, представленные в современных зарубежных и российских руководствах по лечению урогенитальной хламидийной инфекции у небеременных и беременных пациенток, а также проанализированы данные клинических исследований по эффективности и безопасности рекомендуемых антибиотиков.

Хотя инфекция, вызванная Chlamydiatrachomatis (C. trachomatis), во всем мире считается наиболее
распространенной из всех заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), реальная распространенность данного заболевания остается неизвестной [25]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно регистрируется почти 100 млн новых случаев инфекции, вызванной C. trachomatis [46]. В 2009 г. в Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC – Centers for Disease Control and Prevention) поступили сообщения о 1 244 180 случаях хламидийной инфекции [33], однако реальное число, по меньшей мере, в 2 раза больше – около 3 млн случаев, поскольку большинство (70–90%) эпизодов хламидийной инфекции нижних отделов урогенитального тракта у женщин протекают бессимптомно и поэтому остаются недиагностированными [26, 34, 43]. Как в США, так и в большинстве стран Европы за последние 10 лет отмечается рост частоты хламидийной инфекции [33, 45], однако в ряде европейских государств хламидийная инфекция не относится к заболеваниям, подлежащим регистрации.

При развитии симптомной урогенитальной хламидийной инфекции у женщин чаще всего возникает цервицит. В случае бессимптомного течения нелеченная хламидийная инфекция может привести к поражению верхних отделов генитального тракта и возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Ежегодно в США диагностируется около 750 тыс. ВЗОМТ[42]. Как клинически диагностированные случаи ВЗОМТ, так и субклинические варианты поражения органов малого таза могут привести к фиброзу, образованию рубцов и нарушению проходимости маточных труб, что нередко является причиной серьезных нарушений репродуктивной функции, включая трубное бесплодие, эктопическую беременность и развитие синдрома хронической тазовой боли [33]. Хламидийная инфекция является лидирующей предотвращаемой причиной трубного бесплодия [28].

Что касается хламидийной инфекции у беременных, то, по данным ВОЗ, частота обнаружения C. trachomatis у беременных колеблется от 2 до 37%, в среднем составляя 6–8% и достигая 70% у пациенток с хроническими ВЗОМТ и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [3, 19, 24]. Ежегодно в США у 100 тыс. беременных женщин диагностируется хламидийная инфекция [41].

Результаты целого ряда исследований свидетельствуют о том, что наличие хламидийной инфекции половых путей у матери может приводить к повышению частоты случаев невынашивания беременности, мертворождения, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, к развитию эндометрита и сальпингита в послеродовом периоде, а также к рождению детей с низкой массой тела [14, 15, 20, 32, 37, 44].

Не подлежит сомнению тот факт, что урогенитальный хламидиоз у беременных является фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденных. Инфицирование происходит в 23–70% случаев, преимущественно во время родов при прохождении плода через инфицированные родовые пути. При этом у 11–50% детей, рожденных женщинами с хламидиозом, в первые две недели жизни развивается конъюнктивит, а у 3–16% на 1–3-м мес жизни – хламидийная пневмония [30].

Таким образом, учитывая широкую распространенность инфекции, вызванной C.trachomatis как среди небеременных, так и у беременных пациенток, и значение данного патогена в развитии серьезных осложнений, весьма актуален вопрос о выборе наиболее эффективных и безопасных антимикробных препаратов (АМП) для лечения данного ЗППП.

Современные международные и российские рекомендации по лечению хламидийной инфекции в акушерстве и гинекологии

Таблица 1. Современные международные рекомендации по выбору АМП для терапии хламидийной
инфекции.

По данным мета-анализа 12 рандомизированных исследований, в котором проводилось сравнение азитромицина и доксициклина в лечении урогенитальной хламидийной инфекции, оказалось, что изучаемые режимы лечения эквивалентны по эффективности с частотой эрадикации патогена 97 и 98% соответственно [27]. Существенным преимуществом азитромицина в терапии урогенитального хламидиоза является возможность однократного приема внутрь 1 г препарата, что делает данный препарат наиболее целесообразным антибиотиком (в т.ч. и с экономической точки зрения) в лечении всех пациенток, особенно женщин с рискованным сексуальным поведением, недостаточной комплаентностью назначенному лечению или с невозможностью проведения оценки излеченности во время последующих визитов к врачу [47].

Указанный в Руководстве CDC эритромицин рассматривается (по сравнению с азитромицином или доксициклином) как менее эффективный препарат, что в первую очередь связано с достаточно часто возникающими нежелательными явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в значительной степени влияющими на комплаентность [47]. Левофлоксацин и офлоксацин являются эффективной альтернативной, однако эти препараты более дорогие и не имеют преимуществ по режимам дозирования и длительности использования [47].

В Российских схемах терапии хламидийной инфекции у небеременных пациенток указаны и другие антибиотики (в частности, макролиды спирамицин, рокситромицин и кларитромицин, а также фторхинолон ломефлоксацин).

Кроме этого, нельзя не остановиться на крайне широком диапазоне дозирования джозамицина и
рекомендуемой длительности использования. По данным исследований, посвященных эффективности джозамицина при инфекции, вызванной C. trachomatis, дозирование джозамицина варьируется от 500 мг 2 раза в сут до 500 мг 3 раза в сут, длительность лечения – от 7 до 14–15 дней.

В 1989 г. в Германии было проведено исследование, в котором изучалась эффективность использования разных доз джозамицина у беременных пациенток. В данном нерандомизированном
исследовании приняли участие 290 беременных женщин с инфекцией, вызванной C. trachomatis,
которые получали джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки 12 дней (группа А, n=170) или джозамицин
по 500 мг 3 раза в сут в течение 8 дней (группа В, n=120). Подтверждение диагноза хламидийной
инфекции и оценка эффективности лечения проводилась с помощью иммуно-ферментного анализа (ИФА) с моноклональными антителами. После первого курса лечения у 17% пациенток в группе
А и 9,1% в группе В были все еще положительные результаты ИФА для выявления C. trachomatis. После повторного курса лечения у 13,6% пациенток в группе А ИФА все еще оставался положительным, что не было отмечено ни у одной из пациенток в группе В. По мнению исследователей, неэффективность первого курса лечения может быть связана с ошибками в дозировании или повторным инфицированием, в то время как неэффективность второго курса может быть объяснена плохой комплаентностью. По результатам данного исследования, авторы рекомендуют применение джозамицина в высоких дозах, но более короткими курсами [39].

Принципиальными отличиями российских схем лечения (табл. 3) являются:
(1) рекомендации по использованию 16-членных макролидов джозамицина и спирамицина, отсутствующие в Европейском руководстве по ведению беременных пациенток с хламидийной инфекцией (в США препараты не зарегистрированы);
(2) рекомендации по более длительному лечению (10-дневные курсы джозамицина и спирамицина).

В настоящее время наиболее оптимальным препаратом для лечения урогенитального хламидиоза
во время беременности представляется азитромицин. В 1996 г. в сравнительном исследовании
впервые было установлено, что по клинической и бактериологической эффективности при цервиците, вызванном C. trachomatis, азитромицин в дозе 1 г однократно не уступает эритромицину, назначаемому в дозе 500 мг 4 раза в сут в течение 10 дней [38].

Таблица 2. Современные российские рекомендации по выбору АМП для терапии хламидийной
инфекции у небеременных пациенток.

Таблица 3. Современные отечественные рекомендации по выбору АМП для терапии хламидийной
инфекции во время беременности.

По данным ретроспективного когортного исследования, проведенного CDC, при лечении беременных женщин с хламидийной инфекцией эффективность азитромицина составила 97%, амоксициллина – 95% и эритромицина – 64%, т.е. эффективность азитромицина оказалась достоверно (p 0

Обзор

American college of obstetricians and gynecologists 23 мая 2018 г. опубликовала документ № 195 по профилактике инфекций после гинекологических процедур.

- Необходим предоперационный гликемический контроль и целевым значением является уровень глюкозы менее 11,1 ммоль/Л (200 мг/дЛ) у пациентов с/без диабета.

- Необходима обработка кожи операционного поля алкоголь содержащим раствором при отсутствии противопоказаний. Хлоргексидин - алкоголь также является подходящим методом.

- Пациентки, идущие на вагинальную, абдоминальную, лапараскопическую, или роботизированную гистерэктомию, включая супра-цервикальную гистерэктомию, должны получить одну дозу антимикробной профилактики.

- Рутинная профилактика антибиотиками до введения внутриматочной спирали не рекомендуется.

- Антимикробная профилактика должны быть введена женщинам, проходящим удаление содержимого матки по поводу индуцированного аборта.

- Женщины должны принять душ или ванну с мылом (антимикробным или обычным), либо с применением антисептического вещества как минимум за ночь до абдоминальной операции.

- Антибиотико-профилактика не рекомендуется при рутинных гистероскопических процедурах.

- Рутинная антибиотико-профилактика не рекомендуется у женщин, проходящих уродинамическое тестирование.

- Все инфекции, находящиеся на удалении от операционного поля, такие как инфекции кожи и мочевых путей, должны быть выявлены и пролечены до плановых операций. Плановые операции у пациенток с инфекциями, находящимися на удалении от операционного поля, должны быть отложены до того, как инфекция будет вылечена.

- Волосы не должны удаляться до операции, если только волосы в месте операционного разреза не помешают операции. Все необходимое удаление волос должно проводиться непосредственно перед операцией, предпочтительно с применением электрической машинки для стрижки. Нельзя применять лезвие. Пациентку необходимо предупредить, что она не должна самостоятельно сбривать волосы в месте операционного разреза, так как сбривание увеличивает риск инфекции.

- Перед операцией гистерэктомии или вагинальной операцией необходимо выполнить очистку влагалища с применением либо 4% хлоргексидина глюконата, либо с повидон йодом.

- Введите надлежащую дозу антибиотика. Для большинства антибиотиков, включая цефазолин, профилактическая доза должна вводиться в пределах 1го часа до разреза кожи. Если необходимо применение хинолонов или ванкомицина, то возможно введение в пределах 2х часов.

- У пациенток с ожирением профилактическая доза антибиотика должны быть увеличена.

- При длительных операциях рекомендуются дополнительные дозы антибиотика для поддержания адекватного уровня препарата, которые необходимо вводить с интервалом дважды превышающим период полувыведения препарата, который замеряется от введения дооперационной дозы, а не от начала операции.

- При операциях с чрезмерной кровопотерей, вторая доза профилактического антибиотика будет надлежащей.

- У пациенток проходящих соногистерографию не рекомендуется рутинное применение профилактического антибиотика.

- Антимикробная профилактика должна быть введена женщинам, проходящим удаление содержимого матки при потере беременности на ранних сроках.

- У пациенток с метициллин резистентным золотистым стафилококком в данный момент или в анамнезе, с колонизацией или инфекцией, которые проходят процедуру с разрезом кожи, рекомендуется применение госпитального протокола по антибиотико-профилактике метициллин резистентного золотистого стафилококка, либо изменение дооперационного режима профилактического антибиотика с включением однократной дооперационной в/в дозы ванкомицина.

- Пациентки , идущие на процедуры, при которых рекомендуется антимикробная профилактика , могут получить цефалоспорины, если у них нет в анамнезе реакции гиперчувствительности немедленного типа (анафилаксия, крапивница, бронхоспазм) на пенициллин. Если цефалоспорины противопоказаны, то рекомендуется метронидазол или клиндамицин плюс гентамицин или азтреонам.