Рентгенологические признаки артритов и артрозов

Артрит – распространенное заболевание, которое быстро прогрессирует. Без своевременного лечения оно способно привести к инвалидности. Для постановки точного диагноза назначается комплекс исследований. Рентген при артрите помогает определить не только наличие патологии, но и ее стадию.

В каких случаях назначается рентген сустава

Рентген кистей рук при ревматоидном артрите

Рентген – методика исследования, которая не требует повреждений кожных покровов пациента. Метод позволяет получить снимок исследуемой части тела.

Рентгенологическое исследование назначается в следующих случаях:

• При любых травмах, в том числе вывихах и переломах.
• При хромоте.
• При частичной или полной потере подвижности конечностей.
• При наличии дискомфортных или болевых ощущений.

Рентген для диагностики артрита назначается при наличии следующих симптомов:

• Симметричное поражение суставов.
• Появление припухлостей и покраснений.
• Скованность движений.
• Усиление болевого синдрома в ночное время.
• Появление ревматоидных узлов.
• Деформация конечностей.

Противопоказания к исследованию

Беременность – единственное серьезное противопоказание

Беременность – единственное серьезное противопоказание для проведения рентгенологического исследования. Это обуславливается тем, что рентгеновские лучи отрицательно влияют на развитие плода.

Кроме этого, проведение рентгена не рекомендуется в следующих случаях:

1. При наличии кровотечений.
2. Людям, у которых повышена чувствительность к йоду.
3. При туберкулезе.
4. При тяжелых заболеваниях почек и печени.
5. При наличии патологий эндокринной системы.
6. При повышенном сахаре в крови.

Вышеперечисленные причины не являются прямым противопоказанием. Если рентгенологическое исследование необходимо, то оно проводится, не смотря на данные состояния.

Рентгенологические признаки артрита

Рентген суставов стоп при артрите

Признаки артрита на рентгене зависят от стадии заболевания. На начальных этапах не всегда удается поставить верный диагноз, опираясь лишь на рентген. В этих случаях необходимы дополнительные диагностические меры.

Рентген позволяет оценить степень повреждения суставов, и насколько сильно прогрессирует патологический процесс. Поэтому будет ли виден артрит на рентгене, зависит от стадии заболевания.

Признаки артрита на 1 стадии на снимке практически не выражены. В этом случае патология имеет лишь минимальные клинические проявления, которые не отображаются на рентгенограмме.

Диагноз ставится на основании симптоматики и дополнительных диагностических мер. Жалобы на ноющие боли в суставах, отечность и дискомфорт могут говорить о начале развития ревматоидного артрита. Но стоит учитывать, что такую же симптоматику имеет остеопороз. Околосуставной остеопороз виден на рентгенограмме.

На 2 стадии ревматоидного артрита заболевание приобретает более выраженные клинические проявления. Рентгенография суставов позволяет рассмотреть уменьшение сочленений кости и другие проявления патологии:

• Появление эрозий на поверхности хряща. На 2 стадии эрозии единичны.
• Снижение минеральной плотности ткани.
• Появление отечности суставной полости.

На этом этапе у пациента усиливается симптоматика артрита. Боли в суставах становятся интенсивными, боль не купируется без использования нестероидных противовоспалительных средств. Прогрессирует скованность движений.

На второй стадии признаки поражения суставов становятся заметны

Данная стадия артрита имеет уже типичную клиническую картину. Кроме вышеперечисленных проявлений, диагностируемых на 1 и 2 стадии, наблюдается ярко выраженная деформация суставов и формируется подвывих.

Рентген на 3 стадии ревматоидного артрита позволяет рассмотреть следующие изменения:

• Прогрессирует остеопороз, суставная щель становится крупнее в размерах.
• Эрозии приобретают множественный характер.
• Подвывихи суставов заметны на снимке, особенно ярко проявляются на мелких суставах.

На данной стадии к симптомам добавляются воспаление сосудов на ногтевой пластине, нейропатия и плевриты. Болевой синдром не купируется приемом медикаментов, в некоторых случаях могут потребоваться инъекции с обезболивающим препаратом.

Ревматическое заболевание на 4 стадии является необратимым. На данном этапе появляется большая вероятность появления осложнений.

На рентгенограмме специалист видит все ту же клиническую картину, что и на 3 стадии. Существует лишь одно отличие – появление анкилозов. Анкилоз – это необратимое сращение между поверхностями суставов. Щель между суставами уменьшается или исчезает совсем.

Пациент замечает следующие изменения:

• Болевые ощущения могут появляться как при движении, так и в состоянии покоя. Боль высокой интенсивности.
• Значительно ограничены движения по причине деформации суставов.
• При появлении анкилозов движения становятся практически невозможными.

Данные признаки появляются в среднем через 10 лет от начала прогрессирования патологии. Современные методики исследования позволяют диагностировать заболевание на ранней стадии, что значительно упрощает процесс лечения.

Принципы лечения на различных стадиях

Лечение ревматоидного артрита курсами массажа

Не существует стандартной схемы лечения артрита, которая бы подходила каждому пациенту. При назначении терапии врач опирается на симптоматику патологии, возраст пациента и его общее состояние. Рентгенологическое исследование является обязательным, так как оно помогает точно определить стадию заболевания. От стадии будет зависеть принцип лечения.

Особенности лечения на 1 стадии:

1. Ограничить физическую нагрузку и подъем тяжестей. Разрешается выполнять специальный комплекс упражнений ЛФК для ускорения процесса лечения. Время гимнастики не должно превышать 40 минут.
2. Людям, которым тяжело выполнять комплекс упражнений, необходимо ежедневно уделять 30 минут для пешей прогулки.
3. Лечение подразумевает профилактические меры, так как затруднительно точно подтвердить наличие артрита.
4. При повреждениях коленного сустава рекомендуется носить бандаж.
5. Рекомендуется заниматься плаванием, но не перегружать организм физической нагрузкой.
6. Медикаментозные препараты на этой стадии не назначаются. При сильном болевом синдроме разрешается принимать обезболивающие средства.

Особенности лечения на 2 стадии:

1. Терапия основывается на базисном лечении. Препараты назначаются врачом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента.
2. Дополнительно к базисным препаратам рекомендован прием фолиевой кислоты.
3. Промежуток между обследованиями не должен превышать 6 месяцев.
4. Для купирования болевых ощущений назначается прием НПВС.
5. В обязательном порядке необходимо выполнять физические упражнения, которые помогут избежать осложнений и притормозить прогрессирование ревматоидного артрита.
6. Некоторым пациентам назначается санаторное лечение, в которое входят физиопроцедцры, грязевые ванны и бальнеотерапия.
7. Для снятия болевых и дискомфортных ощущений, а также избавления от отечности рекомендован курс массажа.

Особенности лечения на 3 стадии:

На 3 стадии не всегда удается добиться выздоровления. Лечебные меры направлены на то, что бы остановить дальнейшее развитие артрита.

1. Лечебная физкультура, пешие прогулки и физиолечение также необходимы, как и на предыдущих стадиях.
2. При сильном болевом синдроме, который не купируется нестероидными противовоспалительными средствами, назначают препараты группы глюкокортикостероидов.
3. Препараты из базисной группы подбираются индивидуально, на 3 стадии их дозировка может быть увеличена.
4. Возможно назначение гормональных медикаментов, которые принимаются как перорально, так и вводятся инъекционно.
5. Стойкие деформации являются показанием для оперативного вмешательства.
6. В тяжелых случаях целесообразен прием генноинженерных биологических медикаментов.

Особенности лечения на 4 стадии:

Последняя стадия является самой тяжелой, добиться полного выздоровления практически невозможно. На этой стадии все меры направлены на достижение стойкой ремиссии и предотвращение осложнений.

1. Лечение базисными препаратами подразумевает увеличение дозировки.
2. Глюкокортикостероиды вводятся инъекционно в сами суставы. Это позволяет избавиться от болевого синдрома.
3. В некоторых случаях при сильной боли рассматривается вопрос об использовании наркотических обезболивающих.
4. Физиотерапевтические меры принимаются регулярно, без перерывов.
5. При возможности крупные суставы заменяют на протезы.
6. Начало лечения проводят в условиях стационара.

На последней стадии артрит способен принести серьезные осложнения, в редких случаях возможна инвалидность. Своевременное обследование и лечение поможет избежать этих проблем. Даже при переходе заболевания в стадию ремиссии лечение не отменяют, возможна корректировка дозировки препаратов.

Понять, как далеко зашла болезнь, поможет рентген. Стадии ревматоидного артрита видны на нем, но точно определить проблему может только специалист. На поздних стадиях определить наличие проблемы по внешнему виду может почти любой человек — происходит деформация органов. Однако есть изменения, которые не видны невооруженному глазу.

Но поскольку болезней костей и суставов существует огромное множество, одного рентгена для постановки диагноза и определения стадии ревматоидного артрита недостаточно. Хороший врач дополняет его анализом крови.

Анализы дополнительно к рентгену

Анализ на маркеры воспаления. При положительном результате это может быть указанием на какую-то другую болезнь, не обязательно артрит. Какую именно — покажут дальнейшие исследования.

Анализ на маркеры ревматоидного артрита. Ставить диагноз по нему стоит с большой осторожностью, потому что он встречается у 5% здоровых людей (и показывает на предрасположенность к болезни, но не саму болезнь), и его нет примерно у 50% больных. То есть он является лишь косвенным доказательством наличия ревматоидного артрита.

К чему приводит отсутствие своевременной диагностики по рентгену

Некоторые люди считают, что в связи со своим молодым возрастом не могут болеть ревматоидным артритом, особенно в поздней стадии. И это большая ошибка, потому что болезнь стремительно молодеет и возникает у тех, кому еще только 30 или 20 лет. Причины банальны — ухудшение экологии, неправильное питание, малоподвижный образ жизни.

Какие признаки ревматоидного артрита видны на рентгене

На рентгеновском снимке врач может увидеть различные признаки болезни, которые не заметны при первом взгляде и осмотре. Делают рентген той части тела, на боль в которой пациент жалуется. Ревматоидный артрит может сконцентрироваться в одной части тела или поразить их все одновременно (кисти рук, пальцы ног, коленные суставы, плечи, локти). Чаще всего проблема начинается с конечностей.

На рентгене можно увидеть эрозию и воспаление. Насколько сильно они будут выражены, зависит от стадии заболевания.

Определение стадий ревматоидного артрита по рентгену

У врачей есть свои требования к тому, как ставить диагноз, которым они следуют. Так, например, стадию ревматоидного артрита определяют по тому суставу, который пострадал больше всего, судя по рентгену.

То есть, если поражение суставов ног соответствует 2 стадии, а суставов рук — 4, то пациент получит диагноз 4 стадия. Сама по себе она является весьма тяжелой, но, поскольку это касается не всего тела, а отдельных его частей, ситуация не так безнадежна, как может показаться на первый взгляд.

Разумеется, все это не может сделать не специалист, но при соответствующей подготовке человек может примерно понять, в каком состоянии находятся суставы. Однако для точной постановки диагноза и определения стадии нужен врач. Если есть сомнения в квалификации врача (он не заинтересован в лечении, назначает только мази и/или таблетки) можно тот же самый рентген показать другому специалисту.

Не нужно делать новый снимок (только если другой врач не будет на этом настаивать в связи с плохим качеством старого снимка или большим количеством прошедшего времени).

Для вынесения суждения касательно стадии ревматоидного артрита ревматологи анализируют:

1. Степень разрушения суставов, костей, хрящей на рентгене;
2. Количество эрозий;
3. Признаки воспаления на снимке;
4. Наличие кист.

Но на очень ранних стадиях или в случае небольших эрозий сложно рассмотреть все подробности ревматоидного артрита на рентгенологических снимках. Тогда применяют МРТ. Разрешение у этого оборудования выше, и можно получить больше подробностей.

Как выглядят стадии ревматоидного артрита на рентгене?

Первая стадия самая легкая, но даже ее можно заметить на снимке. Как уже было сказано, ревматоидный артрит чаще начинается с конечностей, поэтому делают снимки кистей, в которых происходят изменения. Признаки первой стадии артрита:

• Мягкие ткани вокруг пострадавших суставов утолщены;
• Сами кости более пористые, даже, можно сказать, рыхлые;
• Суставная щель сужена, но пока еще слабо.

На этой стадии человек чувствует, что ему сложнее двигать конечностями по утрам. Наблюдается легкая припухлость. Этих двух симптомов достаточно, чтобы начать бить тревогу и делать рентген. Причем симптомы могут проявиться как у взрослых, так и у детей. К ограничению подвижности утром может добавляться боль. Если диагностировать ревматоидный артрит на ранней стадии в юном возрасте, можно избежать его стремительного развития во взрослом и пожилом.

Вторая стадия. К уже существующим признакам добавляются кисты. Это наросты на костной ткани, которые деформируют руку и еще больше ограничивают ее подвижность. Суставная щель становится еще меньше. Растет остеопороз (хрупкость и рыхлость костей). Это то, что видно на рентгене. А в реальной жизни уменьшается подвижность и боль проявляется не только утром, но и днем.

Важно отметить, что вторая стадия подразделяется на 2 типа — 2А и 2Б. На этапе 2А ревматоидного артрита на снимке еще нет эрозии — выраженного повреждения кости, а на этапе 2Б они уже появляются. Самый распространенный тип эрозии — краевая, то есть по границе сустава.

Самыми уязвимыми являются участки, где хрящ не закрывает его. Еще один тип — провал участка кости, это называется компрессионная эрозия. Третий тип — разрушение замыкательной пластины (она соединяет связку с суставом). И если определить ревматоидный артрит 1 стадии по рентгену может лишь очень хороший специалист, то со 2 должен справится даже врач средней руки. В реальной жизни пациент страдает от боли при нагрузке.

Третья стадия ревматоидного артрита на рентгене характеризуется большим количество эрозий, а именно — более 5. Также врач отмечает, что мышцы атрофируются из-за ревматоидного артрита, в результате поражения тканей и ограниченной подвижности органа. Межсуставные щели еще уже. Появляются подвывихи и вывихи суставов, они уже зрительно деформируются.

В мягких тканях возле больных суставов на снимках можно увидеть узелки, которые формируются из солей кальция. Это называется кальцификацией. Узелки не только способствуют прогрессу болезни, но еще и вызывают болезненные ощущения при прикосновении. Это что касается рентгена. А в реальной жизни человеку уже приходится прилагать значительные усилия, чтобы выполнить простейшие бытовые операции.

Все признаки, которые были упомянуты в описании предыдущих стадий, присутствуют и в рентгене 4, но в более выраженной степени. Появляются и новые.

Эрозии. На 4 стадии ревматоидного артрита на рентгене они видны не только на суставах, но и на костях. Суставные щели сужаются настолько, что происходит сращение костей (анкилоз). Возникают остеофиты. Грубо говоря, остеофиты — это наросты по краям суставов. Они имеют разную форму. Поначалу небольшие, а потом разрастаются все больше и больше.

Остеофиты меняют даже видимый невооруженным глазом вид конечности. Под хрящом сустава видно костное уплотнение. Оно называется субхондральным остеосклерозом. На самом деле данном уплотнение является попыткой организма защитить себя от разрушения, поскольку хрящ разрушается, кости начинают тереться друг об друга.

И, чтобы не произошло их полного разрушения, организм провоцирует возникновение таких уплотнений, которые видны на рентгене. В реальной жизни человеку становится еще сложнее выполнять простейшие бытовые операции. Боль очень сильная, и ее сложно вытерпеть без приема обезболивающих.

Как распознать ревматоидный артрит на рентгене

Чтобы понять, что на рентгене отображены именно признаки ревматоидного артрита, нужно знать, как расшифровать снимок. Разберем, как выглядят определенные признаки на рентгене.

Уплотнение тканей вокруг пострадавшего сустава. Этот симптом виден еще на снимках 1, 2 стадии ревматоидного артрита. Ткани вокруг больной области выглядят более сглаженными, чем вокруг здоровой. Также они более прозрачны.

Кальцификаты. Это узелки, речь про которые шла выше. На рентгене они выглядят просто как тени или круглой формы образования. Необязательно, чтобы форма была округлой. При ревматоидном артрите могут быть и в виде черточек, и в виде небольших образований на краю сустава. При этом их плотность тоже может быть разной.

Тендиниты и теносиновиты. Это уплотнение сухожилия или связки в том месте, где они прикрепляются к костям. Данный процесс также виден на рентгене. Дополнительный признак — кальцификаты вокруг таких уплотнений.

Остеопороз. Собственно разрушение кости, увеличение ее хрупкости, слабости. Пораженные остеопорозом участки кости/сустава как будто выглядят более прозрачными. Замыкательные пластинки выглядят более тонкими.

Суженая щель сустава. Определить, что она сужена из-за ревматоидного артрита, можно, только если есть аналогичный снимок здоровой руки. Врач может сделать это и без такого снимка, так как знает, каким точно должно быть соотношение. Однако при более поздних стадиях увидеть, что щель на рентгене значительно сужена, может и неспециалист.

Неровность суставной поверхности. Это могут быть как провалы, так и наросты. В первом случае речь идет об эрозии, во втором — об остеофите. Остеофиты имеют на рентгене разную форму при ревматоидном артрите. Но важно, что они меняют нормальную форму сустава на поздней стадии. Возможно искривление пальцев. Часто это видно и без рентгена, но снимок подтверждает подозрения.

Остеолиз. Встречается редко. Это процесс, при котором кость рассасывается в принципе. Соответственно, на рентгене она отсутствует на некоторых участках. Данный признак свидетельствует о большой проблеме и необходимости серьезного лечения ревматоидного артрита.

Если возникает некроз ткани (ее отмирание из-за недостаточного кровоснабжения), на рентгене этот участок более темный, похожий на тень. При этом данную тень окружает более светлый, чем цвет остальной кости, контур.

Остеофиты. Наросты на краях суставов при ревматоидном артрите, речь о которых уже шла выше. Чем более серьезна стадия, тем больше остеофит. Таким образом, ответ на вопрос, виден ли артрит на рентгене — да.

Рентген или МРТ при ревматоидном артрите?

Перед теми, кто подозревает у себя наличие ревматоидного артрита, встает выбор: рентген или МРТ? Идеально применять оба метода в комплексе, дополнив их анализами. На первой стадии болезни рентген практически бесполезен, поскольку на нем слабо видны патологические нарушения. Если беспокоят неподвижность и боль по утрам, лучше обратиться к МРТ.

В то же время МРТ более дорогая процедура. Есть у магнитно-резонансной томографии и другой недостаток — снимок дает информацию о существовании проблемы, но по нему сложно определить, каким именно заболеванием суставов поражен пациент. Для классификации и подтверждения того, что это именно ревматоидный артрит, потребуется также рентген.

Рентгенологическая диагностика артроза

Кажущаяся простой диагностика артроза на делеоказывается сложной и для клиницистов и для рентгенологов. Клиницисты ошибочно считают, что боль в области сустава, как правило, обусловлена артрозом, а рентгенологи практических учреждений г. Москвы при трактовке рентгенологической картины ошибаются в 85-90% случаев. Почти во всех ошибках фигурирует гипердиагностика, т.е. диагноз артроза ставится там, где его нет. Объясняется это недостаточным знанием иннервации костей и суставов и рентгеноморфологической картины артроза.

Прежде чем приступить к изложению конкретного материала, необходимо определить предмет разговора и уточнить терминологию. Употребление того или иного термина чётко определяет степень знания и понимания предмета, о котором идёт речь.

Поскольку рентгенология – дисциплина морфологическая, необходимо пользоваться, прежде всего, современной анатомической и патологоанатомической терминологией. В тех же случаях, когда речь идет о функции тех или иных морфологических структур, следует использовать физиологическую терминологию.

Артроз – дистрофическое изменение сустава, начинающееся с дистрофического изменения хряща (хондроз), к которому затем присоединяется дистрофическое изменение кости (остеохондроз). [9]

Термины деформирующий артроз или остеоартроз применительно к дистрофическому изменению сустава не всегда точно отражают сущность происшедших изменений. Артроз далеко не всегда бывает остеоартрозом или, тем более, деформирующим. На первой стадии, когда дистрофически изменён только хрящ, кости ещё не изменены, а значит, нет остеоартроза.

Артроз – одна из многочисленных форм дистрофической патологии опорно-двигательной системы. Именно системы, а не аппарата.

Полученные к настоящему времени данные о сущности дистрофических процессов в опорно-двигательной системе позволяют сгруппировать дистрофические изменения, положив в основу патоморфологический принцип (табл. 1).

Таблица1. Дистрофические изменения опорно-двигательной системы.

Локальные

Регионарные

Распространенные и системные

2. Распространенный гиперостоз

б) сустава (артроз)

3. Остеопеническая дистрофия

• дисгормональная, в том числе

б) сустава (артроз)

• при нарушениях обмена веществ

4. Изменения суставов

• при нарушениях витаминного

5.Патологическая

и костей при гемофилии

функциональная

• токсическая, в том числе

перестройка растущего

позвоночника*

• при заболеваниях внутренних

6. Локальная функцио-

органов (легких, почек,

желудочно-кишечного тракта и т. д.)

поперечная)

7. Асептический некроз

костей у взрослых*

9. Дистрофические

изменения сухожилий

и связок*

10. Дистрофические

изменения мышц*

Примечание: 'Жирным шрифтом отмечена патология, которая может сопровождаться болевыми синдромами.

Патоморфологический принцип наиболее приемлем в диагностике: вначале определяют тип морфологических изменений, вызванных болезнью, а затем выявляют их причины и пути развития (этиологию, патогенез).

Артроз всегда начинается с дистрофии суставных хрящей (хондроза). Это было установлено гистологически [8,23], рентгенологически [15,10] и путем рентгено-гистологических сопоставлений. [7]. В процессе дистрофических изменений суставные хрящи утрачивают свои эластические буферные свойства, уплотняются, замещаются грубоволокнистым хрящом, истончаются; в них появляются трещины, поверхность вместо гладкой и блестящей становится неровной и тусклой. В некоторых местах хрящевой покров может полностью разрушаться, вплоть до соприкосновения сочленяющихся костей, которые при движениях трутся друг о друга. Утраченная функция суставных хрящей частично компенсируется увеличением площади сочленяющихся костей, а следовательно, тем самым уменьшением давления на единицу поверхности. Это достигается образованием дополнительных краевых костных разрастаний. Одновременно прочность кости повышается за счет увеличения количества и толщины костных балок, т. е. за счет остеосклеротической перестройки наиболее нагруженных участков костей. Этот процесс болевых синдромов не вызывает, поскольку ни хрящи, ни кости не имеют болевых рецепторов.

Таким образом, краевые костные разрастания и субхондральный остеосклероз всегда являются косвенными признаками функциональной несостоятельности суставных хрящей или, что бывает реже, сочленяющихся костей. Компенсаторные костные изменения выражены тем существеннее, чем больше пострадали хрящи. Увеличение суставных поверхностей за счет краевых костных разрастаний ведет к их деформации, что в свою очередь способствует нарастающему ограничению движений в суставе. Однако, несмотря на соприкосновение оголенных от хряща участков костей, костного анкилоза при артрозе никогда не бывает, и всегда сохраняются хотя бы минимальные, качательные движения.

Таким образом, патогенез собственно артроза всегда одинаков: дистрофическое изменение суставных хрящей способствует снижению их функциональных возможностей и обусловливает компенсаторную перестройку формы и структуры суставных концов костей.

Что же касается этиологии артроза, то здесь существует множество гипотез: облитерирующий артериит тканей сустава, некроз суставного хряща или подлежащей кости [22], количественные и качественные изменения в синовиальной оболочке, нарушение нервной трофики [2], нарушения статической функции сустава, функциональная перегрузка, вызывающая преждевременный износ суставных хрящей (Мангейм А.Е., 1929) [12].

По существу, с мнением А.Е. Мангейма согласна Н.С. Косинская (1961), которая на основании обобщения имевшихся в литературе и собственных данных пришла к выводу, что артроз является полиэтиологичным заболеванием, в основе которого могут лежать самые различные экзо- и эндогенные причины, обусловливающие функциональную неполноценность сустава, в результате которой повышенная или даже обычная нагрузка оказывается для данного сустава чрезмерной, вызывает преждевременную дистрофию суставных хрящей и приводит к артрозу. Такими причинами могут быть однократная грубая травма с повреждением суставного хряща, перенесенные воспалительные процессы, нарушенные соотношения сочленяющихся костей, повторные кровоизлияния в сустав при гемофилии и т. п. Но самой частой причиной перегрузок является превышение веса тела, особенно в пожилом возрасте, когда функциональные возможности хрящей и костей снижаются, а нагрузки на них увеличиваются. Если природа рассчитала прочность сустава на вес в 20-летнем возрасте, то превышение веса в 1,5–2,0 раза в 60-летнем возрасте будет явно чрезмерным для суставных хрящей, а затем и костей. [3] В таких случаях возникающие дистрофические изменения находят свое объяснение.

Продолжая высказанную Н.С. Косинской мысль, можно сказать, что деление артроза на первичный и вторичный не имеет смысла. В каждом конкретном случае, установив сам факт артроза, следует, по возможности, установить его причину. Именно поэтому не имеет также смысла называть артроз, развившийся в молодом возрасте и в одном суставе, поражением, а проявившийся в пожилом возрасте и в нескольких суставах – изменениями. Проще и правильнее первый назвать посттравматическим, а второй – возрастным. В прочем в любом случае артроз бывает только перегрузочным. В каждом случае необходимо указать количество пострадавших суставов.

Предложенная Н.С. Косинской классификация артроза, включает 3 стадии.

Стадия 1– начальная. На рентгенограммах визуализируется незначительное сужение суставной щели, как правило, определяемое только при сравнении с симметричным суставом. Эта стадия может быть названа хондрозом сустава, так как на этом этапе поражены только суставные хрящи.

Стадия 2– выраженных изменений. В этом случае определяется значительное, иногда, правда, неравномерное, сужение суставной щели – в 2 и более раз по сравнению с нормой. Как правило, хрящи сильнее всего разрушены в месте наибольшей нагрузки. Всегда имеются выраженные краевые костные разрастания. На участках костей напротив наибольшего сужения суставной щели выявляется субхондральный остеосклероз. Эта стадия может быть названа остеохондрозом сустава.

Стадия 3– резко выраженных изменений. На рентгенограммах выявляется практически полное разрушение суставных хрящей. Соприкасающиеся участки костей склерозированы, сочленяющиеся поверхности деформированы, уплощены, соответствуют друг другу, увеличены из-за резко выраженных краевых костных разрастаний. Увеличение суставных поверхностей и их уплощение резко нарушают двигательную функцию сустава. В некоторых случаях остеосклероз в зонах наибольшей нагрузки особенно интенсивен и обширен. Нередко на фоне остеосклероза появляются очаговые кистовидные образования, являющиеся одним из вариантов функциональной патологической кистовидной перестройки (рис. 1). Эта стадия при наличии деформаций может быть названа деформирующим артрозом или деформирующим остеохондрозом сустава.

Рис. 1. Врождённый диспластический подвывих бедренной кости. Мелкая уплощённая вертлужная впадина, бедро смещено вверх примерно на 3 см. Остеосклероз наружного отдела тела подвздошной кости с намечающимся формированием кистовидных образований (стрелка) свидетельствует о функциональной несостоятельности кости. Однако суставные хрящи полностью сохранены, что указывает на отсутствие.

Таким образом, основными признаками артроза в стадии остеохондроза являются:

1) сужение суставной щели при ровных, чётких контурах сочленяющихся костей;

2) субхондральный остеосклероз,

3) краевые костные разрастания.

Во всех стадиях сохраняются ровные, чёткие контуры сочленяющихся костей.

Кроме того, на фоне остеосклероза могут возникнуть очаги кистовидной перестройки. (чаще в тазобедренном суставе)

Сужение суставной щели и краевые костные разрастания могут формироваться в течение достаточно длительного времени. [18]

Однако без сужения суставной щели (первого и обязательного признака) – артроза не бывает. Мы подчеркиваем это потому, что далеко не всякая деформация суставных концов костей является артрозом. Деформированными кости часто оказываются в результате врожденного нарушения формирования сустава (рис.1), после перенесенной остеохондропатии головки бедренной кости (рис. 2).

Рис. 2. Выраженная деформация головки бедренной кости и свода вертлужной впадины после перенесённой остеохондропатии. Артроза нет, так как суставные хрящи не только не истончены а, напротив, резко утолщены.

Однако все эти деформации поражают лишь кости, тогда как хрящи не затронуты и даже утолщаются. Такие деформации костей нарушают статическую функцию и могут служить фактором, предрасполагающим к артрозу.

Рис. 3. Диспластический коксартроз с истончением суставных хрящей, контактным субхондральным остеосклерозом, на фоне которого - крупные очаги кистовидной перестройки. Очаг в теле подвздошной кости (стрелка) нарушил целостность её наружной замыкающей пластинки. Эти изменения были ошибочно приняты за туберкулёзное поражение. В случае подобных затруднений наличие безболезненных движений в суставе позволяет уверенно отвергнуть воспалительный процесс.

Однако четкие контуры полостей на фоне выраженной остеосклеротической перестройки, локализующейся точно в зоне наибольшей функциональной нагрузки, свидетельствуют об артрозе. Сохранение движений в суставе и отсутствие других признаков воспаления окончательно разрешают сомнения в пользу артроза.

Среди крупных суставов артроз чаще всего поражает тазобедренныеи коленные, несущие основную функциональную нагрузку. [13]

Рентгенологическое исследование показывает характерную картину артроза.

В тазобедренном суставе головка бедренной кости заметно уплощается и расширяется, иногда вдвое против нормы, принимая форму сдавленного гриба. Этому сопутствует утолщение шейки бедра за счет периостальных наслоений на ее внутренней поверхности. Одновременно уплощается и расширяется и вертлужная впадина. Обызвествление, а в дальнейшем и окостенение хрящевой губы вертлужной впадины углубляет суставную впадину и ограничивает движения в суставе (рис. 4).

Рис. 4. Окостеневшая хрящевая губа вертлужной впадины (стрелка) углубляет впадину и уменьшает объём движений в суставе.

Рис. 5. Артроз внутренней половины коленного сустава. Суставные поверхности внутренних мыщелков уплощены, суставная щель резко сужена

Вследствие краевых костных разрастаний края надколенника заостряются, на передней поверхности бедренной кости, по которой скользит надколенник в бедреннонадколенниковом суставе, образуются мощные костные напластования (рис.6).

Рис. 6. Артроз в бедреннонадколенниковом суставе (1). Остео-хондроматоз в заворотах сустава (2). Окостенение передней крестообразной связки у большеберцовой кости (3).

Плечевой сустав не выполняет опорной статической функции, а при движениях нагрузка на суставные поверхности сравнительно невелика. Этими особенностями функциональной нагрузки объясняется отсутствие больших деформаций суставных концов костей при артрозе. В этом суставе артроз чаще всего возникает вследствие перенесенного воспаления, травмы или чрезмерных перегрузок, обусловленных спецификой работы (рис. 7).

Рис. 7. Артроз правого плечевого сустава у шахтёра.

В локтевом суставе артроз проявляется только при чрезмерных двигательных функциональных перегрузках и в основном после предшествовавшей травмы (рис. 8).

Рис. 8. Артроз в стадии остеохондроза правого локтевого сустава.

Мелкие суставы кистей и стоп подвержены дистрофическим изменениям в пожилом возрасте.Для распознаванияартроза на рентгенограммах обязательно должны визуализироваться все мелкие суставы и суставные щели. Только при таких условиях можно увидеть краевые костные разрастания и сужение суставных щелей в мелких суставах. Субхондральный остеосклероз в мелких суставах кистей и стоп практически не определяется, тогда, как в лучезапястных и суставах предплюсны остеосклероз в сочленяющихся костях выражен отчётливо (рис. 9).

Рис. 9. Артроз в лучезапястном и межзапястных суставах. Сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты и крупные очаги кистовидной перестройки.

Кроме дистрофических изменений вышеназванных суставов, артроз может поражать и суставы нижней челюсти, что в клинической практике встречается нередко. Процесс может быть как односторонним, так и двухсторонним. Суставы нижней челюсти выполняют довольно тяжелую по механической нагрузке жевательную функцию.Однако причинами возникновения артроза нижнечелюстного сустава чаще являются нарушения положения нижней челюсти вследствие отсутствия зубов, аномальные и патологические виды прикуса и др.

Такими образом, артроз свидетельствует о местном или общем старении органа или всего организма, но не является причиной болевых синдромов, так как ни кости, ни суставные хрящи не имеют болевых рецепторов. Болевые синдромы появляются лишь в тех случаях, когда в дистрофический процесс вовлекаются и, особенно, когда повреждаются окружающие сустав связки, сухожилия мышц и сами мышцы, а также при осложнении артроза асептическим некрозом. [ 6,4,5].

Наиболее информативным и достоверным методом визуализирующей диагностики артроза является обычная традиционная рентгенография. В случае возникновения болевых синдромов существенную помощь для выяснения их причин может оказать рентгеновская компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, а также УЗИ, которые позволяют выявить изменения в окружающих сустав мягких тканях. Однако мягкотканые изменения могут возникнуть и без артроза, особенно дистрофические изменения сухожилий мышц, самих мышц и связок в области сустава. [17]. Именно эти свойства РКТ, МРТ и УЗИ наиболее ценны при болевых синдромах, тогда как диагностика именно артроза с помощью этих методов чаще всего оказывается ошибочной.