Ревматоидный артрит и кандидоза

В современных условиях уровень оказания квалифицированной медицинской помощи и качество обслуживания в клиниках Израиля вполне заслуженно считается одним из лучших в мире. Эти показатели определяются сочетанием высочайшей квалификации врачей и среднего медицинского персонала, современному медицинскому оснащению ведущих медицинских центров и использованию самых передовых методик, которые используются для диагностики и лечению болезней человека.

В полной мере эти слова относятся и к тем возможностям, которые предлагает медицина Израиля пациентам, которые страдают ревматоидным артритом, а также страдающие таким заболеванием как артрит плечевого сустава. Особенностью этого заболевания даже в современных условиях можно считать тот факт, что при ревматоидном артрите могут одновременно поражаться и крупные, и мелкие суставы, причем в них одновременно развиваются воспалительные и дегенеративно-дистрофические изменения, а исходом патологического процесса при отсутствии адекватной терапии становится развитие тяжелых и стойких деформаций и контрактур. Возможности отечественной ревматологии в диагностике и лечении этого заболевания практически не менялись в течение последних 20-30 лет – именно поэтому исходом патологического процесса в суставах становится тяжелая инвалидность. Больные не только утрачивают возможность продолжать свою профессиональную деятельность – очень часто возникает необходимость в привлечении посторонней помощи для осуществления повседневных бытовых потребностей.

Именно поэтому так важна своевременная диагностика и назначение действительно эффективной терапии ревматоидного артрита – это позволит избежать развития не только тяжелых деформаций суставов с выраженной недостаточностью пораженных сочленений, но и предупредить развития тяжелого поражения внутренних органов (такой вариант развития заболевания возможен при агрессивном и непрерывно рецидивирующем течении патологического процесса). В обследовании пациентов, страдающих ревматоидным артритом, активно используются самые современные методики диагностического поиска, в том числе иммунологические, серологические, биохимические анализы крови и мочи, исследование синовиальной жидкости, полученной из пораженных суставов, рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Только на основании данных объективного осмотра больного и порученных результатов обследования квалифицированные врачи ставят диагноз заболевания с точным указанием особенностей течения патологического процесса, ведь от этого напрямую зависит прогноз заболевания и составление программы лечения и реабилитации. Лечение ревматоидного артрита в Израиле проводят высококвалифицированные специалисты, которые имеют огромный опыт в лечении пациентов с поражением суставов. В процессе лечения активно используются стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, иммуносупрессивная и иммуномодулирующая терапия, аппаратное очищение крови (плазмоферез, ультрафильтрация, гемосорбция).

Применение этих методов лекарственной терапии, физиотерапевтическое лечение, специально разработанные для больных с ревматоидным артритом программы реабилитации позволяет эффективно контролировать течение патологического процесса в суставах и возвращает радость свободного движения. При позднем обращении пациентов с тяжелым течением ревматоидного артрита и развитием выраженных сопутствующих деформаций может потребоваться хирургическое лечение ревматоидного артрита. Эндопротезирование крупных суставов (тазобедренного, коленного, плечевого) проводится с использованием самых современных материалов, использование которых не вызывает ответной реакции организма пациента.

В клиниках Израиля работают высококвалифицированные специалисты с мировым именем, которые создали большое количество эффективных методик лечения и реабилитации с пациентов ревматоидным артритом. Их применение позволяет не только добиться стойкой ремиссии, но и сохранить достигнутый результат лечения на продолжительное время. К каждому больному квалифицированный средний медицинский персонал и доктора находят персональный подход и создают индивидуальную программу лечения артрита в Израиле, которая предусматривает не только назначение медикаментозного и хирургического лечения, физиотерапевтических мероприятий, но и обучение больного ведению максимально активного и доступного нормльного образа жизни.

В программе реабилитации больных с ревматоидным артритом широко используется уникальный оздоровительный потенциал природы Израиля – целебные возможности Мертвого моря известны во всем мире. Здесь пациенты могут получать соляные и грязевые ванны, обертывания, специальные программы комбинированного воздействия. В результате использования этих методов лечения восстанавливается общее состояние пациентов, уменьшается выраженность воспалительного и болевого синдрома – за счет этого улучшается состояние пораженных суставов, увеличивается объем движений.

Имеется множество грибковых заболеваний, часть из которых распространена повсеместно (актиномикоз, кандидамикоз, споротрихоз и др.), другие ветречаются лишь в строго определенных районах мира (например, бластомикоз, кокцидиоидоз и другие).

Особенности поражения грибком костно-суставной системы

• Каждое грибковое заболевание имеет свою характерную симптоматику, обу­словленную поражением различных органов и систем.
• Первичные очаги возникают в костях (череп, нижняя челюсть, позвонки, трубчатые кос­ти), в которых могут развиться деструктивные и периостальные процессы с образованием гнойников и свищей в окружающих тканях.
• Костно-суставной аппарат при этом поражается редко и, как правило, вторично при распространении грибка из рядом расположенного костного очага и диссеминации (распространения) инфекции по всему организму.
• Чаще всего грибковый артрит протекает со слабо выраженной симптоматикой, обычно в одном или нескольких суставах в течение многих лет, что затрудняет его своевременную диагностику. Исключение составляют лишь два вида микозов, которые могут протекать в острой форме, это бластомикоз и кандидамикоз.
• Выделяют две формы грибкового поражения костей и суставов: остеомиелит и септический артрит, который возникает при распространении инфекции из близлежащего очага в кости или гематогенно, а также по контакту при травмах.

Виды грибковой инфекции, пути заражения и особенности протекания микозных артритов

• Гистоплазмоз. Заражение происходит при вдыхании частиц почвы, загрязненной экскрементами птиц (чаще всего кур) или летучих мышей. При остром течении поражение носит форму полиартрита с узловатой эритемой, хроническая форма встречается редко.
• Криптококкоз. Чаще всего встречается у лиц с ослабленным иммунитетом при попадании в дыхательные пути пыли или частичек почвы с экскрементами голубей. У 5-10 % инфицированных возникает остеомиелит коленного сустава, остальные суставы обычно не поражаются
• Аспергиллез. Нередко носит вид больничной инфекции, так как чаще всего возникает при вдыхании инфицированного воздуха ослабленными пациентами хирургических или травматологических отделений. Очень редко встречается инфицирование при контакте с гниющими растениями. Артриты и остеомиелиты встречаются нечасто.
• Кокцидидоз. Встречается у людей с ослабленным иммунитетом (ВИЧ-инфицированных, лечившихся цитостатиками, иммунодепрессантами и т.п.). У половины больных первичный очаг расположен в легких, а оттуда грибок распространяется по всему организму, проникая в костную ткань, образуя несколько очагов, но из суставов наиболее часто поражается один коленный сустав.
• Кандидоз. Часто встречаемая в любом возрасте инфекция, которая у здоровых людей присутствует в организме и подавляется нормальной микрофлорой. Но после лечения большими дозами сильных антибиотиков и/или при ослаблении иммунитета, при дисбиозе, инфекция сначала развивается на слизистых, а затем распространяется по всему организму, проникая в суставы и окружающие их ткани.
• Бластомикоз. Чаще всего встречается у мужчин (90%). В основном (до 60%) заражение происходит при вдыхании грибка и распространении его (диссеминации) по организму, возможен, но очень редко и контактный путь заражения от человека к человеку. Наиболее часто очаги встречаются в позвонках, костях стоп, позвонках, ребрах, костях голени и черепа. Но проявления бурсита (синовита) наблюдаются в одном суставе.
• Споротрихоз. Пути инфицирования могут быть различны: и при вдыхании, и при повреждении кожи (царапинах, потертостях кожи, занозах), чаще всего у лиц с ослабленным иммунитетом. В 80% поражаются кости и один или несколько суставов

Исход микозных артритов.

Как правило, исходом грибковых заболеваний при остром течении инфекции и своевременной и адекватной терапии бывает выздоровление. Но при затяжном течении и ослабленном иммунитете, поздно начатом лечении артрит принимает хроническое течение и со временем развивается деформирующий остеоартроз и даже костный анкилоз.

Инфекционный артрит коленного сустава — воспалительная патология, спровоцированная проникновением микроорганизмов. Заболевание возникает при внедрении в полость сочленения бактерий, вирусов, грибков, простейших. Для инфекционных артритов характерны выраженные и многочисленные клинические проявления. Помимо гиперемии, отечности и болезных ощущений в суставе, возникают симптомы общей интоксикации организма. У заболевших людей наблюдаются резкие подъемы температура тела, озноб, отсутствие аппетита из-за приступов тошноты.

Для выявления инфекционного артрита коленного сустава проводятся рентгенография, УЗИ. Видовая принадлежность микробов и вирусов устанавливается с помощью биохимических исследований синовиальной жидкости и крови. Лечение обычно консервативное — иммобилизация колена, прием фармакологических препаратов. При необходимости выполняется артроскопическая санация, или артротомия. При своевременном диагностировании артрита и грамотной терапии прогноз на полное выздоровление благоприятный.

Характерные особенности патологии

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от АРТРИТА существует. " Читать далее.

При определении тактики лечения врачи учитывают нозологическую принадлежность инфекционного артрита. Патология бывает септической (пиогенной, гнойной), гонорейной, туберкулезной, бруцеллезной. Посттравматический артрит из-за особенностей развития и методов лечения выделен в отдельную группу.

Если инфекционные агенты проникли в полость колена с поверхности кожи (эпидермальные, золотистые стафилококки), то у пациента диагностируется первичное заболевание. О вторичном артрите говорят при воспалении сустава на фоне имеющихся в организме патологий. Возбудители инфекции проникают в синовиальную сумку различными путями.

Путь проникновения инфекционных агентов в полость коленного сустава	Особенности инфицирования
Гематогенный	Болезнетворные бактерии или вирусы переносятся потоком крови в полость коленного сустава из первичных воспалительных очагов. Обычно они локализованы в органах дыхательной, мочеполовой системы или желудочно-кишечном тракте
Лимфогенный	Инфекционные агенты проникают в ткани из расположенных поблизости очагов патологии (например, при остеомиелите)
Прямой	Бактерии, грибки, простейшие внедряются в полость сустава при прямом повреждении эпидермиса. Наиболее часто инфицирование происходит при глубоких порезах, проколах (в том числе при проведении медицинских манипуляций), обширных ожогах, травмах

Септический артрит коленного сустава обычно бывает спровоцирован болезнетворными бактериями или вирусами. После их проникновения в синовиальную оболочку иммунной системой формируется ответ. Начинают вырабатываться биоактивные вещества для уничтожения чужеродных организму белков. Циклооксигеназой стимулируется продуцирование медиаторов боли, воспаления, лихорадки простогландинов, брадикининов, лейкотриенов. Именно повышение их количества в организме приводит к появлению суставных симптомов инфекционного артрита.

Одновременно вырабатываются фагоциты — клетки иммунной системы, которые защищают организм путем поглощения вредных чужеродных частиц (бактерий, вирусов). При их аутолизе (самопереваривании) образуются протеиназы, тормозящие синтез хрящевых тканей. Поэтому при отсутствии лечения инфекционного артрита спустя несколько лет развивается тяжелая патология — гонартроз, или артроз коленного сустава.

Причины и провоцирующие факторы

Инфекционный артрит обнаруживается у пациентов любых возрастных групп. Коленные суставы новорожденных и маленьких детей поражаются стафилококками, гемолитическими стрептококками, кишечной палочкой. Возбудителями патологии у взрослых также становятся аэробы, но спровоцировать воспаление синовиальных оболочек могут и анаэробные микроорганизмы. Нередко происходит инфицирование пептострептококками, клостридиями, грамотрицательными анаэробными палочковидными бактериями семейства Bacteroidaceae.

Микробы и вирусы проникают в суставные полости при ангине, синусите, пневмонии. Причиной развития артрита становятся острые или хронические заболевания мочеполовой системы, например, пиелонефрит или цистит. Развитие специфического инфекционного артрита происходит на фоне таких патологий:

• туберкулез;
• сифилис;
• гонорея;
• бруцеллез.

Актиномикоз, аспергиллез, кандидоз, бластомикоз — инфекционные заболевания из группы микозов, одним из частых осложнений которых становится грибковый артрит. Паразитарное поражение коленей наблюдается при глистных и протозойных инвазиях. Вирусный артрит провоцируют краснуха, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, гепатиты В и С.

Наличие в организме инфекционных агентов респираторных, кишечных или урогенитальных заболеваний не означает, что ими будут поражены коленные суставы. К развитию артрита предрасполагают следующие факторы:

• системные патологии суставов — ревматоидный или реактивный артрит;
• гонартроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание колена;
• инфекции, передающиеся половым путем;
• иммунодефицитные состояния;
• алкоголизм, наркотическая зависимость;
• избыточные физические нагрузки;
• эндокринные расстройства.

Вероятность инфицирования повышается у людей, которым регулярно вводятся инъекционные растворы. Внедрение бактерий в сустав может быть спровоцировано нарушением асептики при осуществлении артроскопии, лекарственной блокады, диагностической или терапевтической пункции.

Клиническая картина

Даже "запущенный" АРТРИТ можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Инфекционный артрит, развитие которого спровоцировали стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, манифестирует о себе остро выраженными суставными и внесуставными симптомами. Колено отекает, его контуры изменяются. Кожа над суставом краснеет, разглаживается, становится горячей на ощупь. Боль возникает даже в состоянии покоя, а при сгибании или разгибании колена ее интенсивность существенно возрастает.

Движения в суставе ограничены из-за формирования обширного воспалительного отека. При накоплении в полости сустава гнойного экссудата функции ноги нарушаются, поэтому она постоянно находится в вынужденном положении.

В процессе жизнедеятельности патогенные микробы и вирусы выделяют токсичные вещества. Они проникают в системный кровоток, а затем и во внутренние органы, провоцируя развитие общей симптоматики:

• повышение температуры тела, озноб, избыточное потоотделение, холодная испарина, лихорадочное состояние;
• мышечные боли;
• головные боли, головокружения.

У ослабленных больных и маленьких детей возникают приступы рвоты, тошнота, отсутствует аппетит.

В большинстве случаев септический артрит поражает только один коленный сустав. Инфицирование двух сочленений обычно происходит у пациентов с крайне низким иммунитетом, в том числе получающим иммуносупрессивное лечение, или страдающих аутоиммунными патологиями (ревматоидный артрит, системная волчанка, склеродермия).

Терапевтические меры

Лечение инфекционного артрита коленного сустава занимаются обычно ортопеды. Но так как причиной его развития могут стать другие заболевания или травмы (вывиха, перелома и др.), то в проведении терапии участвуют врачи других узких специализаций — хирурги, травматологи, ревматологи, фтизиатры, инфекционисты, венерологи. К лечению практикуется комплексный подход, направленный на одновременное уничтожение инфекционных агентов, улучшение самочувствия больного и профилактику осложнений. При необходимости пациент госпитализируется в стационар.

Купировать тяжелое течение артрита позволяет санация полости колена. С помощью пункции из нее извлекается патологический экссудат, а затем проводится промывание растворами с антисептической и антибактериальной активностью.

Для фиксации сустава показано ношение мягких эластичных наколенников или жестких ортезов.

В терапевтические схемы пациентов включатся препараты следующих клинико-фармакологических групп:

• антибиотики. Применяются антибактериальные средства широкого спектра бактерицидного действия — цефалоспорины 3 поколения, макролиды, полусинтетические пенициллины. Перед назначением ортопед изучает результаты исследований, приводящихся для определения резистентности микробов. Для лечения хламидийного артрита обычно используется комбинация Азитромицина с Доксициклином;

• нестероидные противовоспалительные средства. При острых болях практикуется парентеральное введение Диклофенака, Кеторолака, Мовалиса. Затем терапевтический эффект закрепляется приемом таблеток и локальным нанесением мазей;

• витамины, в том числе группы B. Для укрепления иммунитета, улучшения иннервации назначаются сбалансированные комплексы витаминов и микроэлементов: Пентовит, Мильгамма, Комбилипен;

• глюкокортикостероиды. При инфекционном артрите используются редко и только в небольших дозировках;

• жаропонижающие. Используются для снижения температуры, устранения озноба и лихорадки. Наиболее безопасны препараты с парацетамолом, ибупрофеном.

При отсутствии врачебного вмешательства развиваются тяжелейшие осложнения. Если артрит спровоцирован золотистыми стафилококками, то в течение двух дней суставные хрящи колена необратимо повреждаются. Тяжелое течение гнойной патологии приводит к остеоартриту, септическому шоку, а иногда может закончиться летальным исходом. Поэтому первое же клиническое проявление инфекционного артрита должно стать причиной для немедленного обращения в больничное учреждение.

Острый или хронический артрит, вызванный микроорганизмами, проникшими в синовиальную оболочку. Инфицирование чаще всего происходит гематогенным путём (отдалённый источник), непосредственно (пункция сустава, артроскопия, ортопедическая операция, травма) или из окружающих тканей (инфицированное изъязвление кожи, воспаление подкожной клетчатки, остеомиелит). Этиологические факторы : у взрослых чаще всего бактерии ( Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes , реже грамотрицательные: Neisseria gonorrhoeae , Neisseria meningitidis ); реже вирусы (краснухи, вирус гепатита С, парвовирус B19, вирус чикунгунья), грибки и паразиты.

Факторы риска бактериального артрита: ревматические заболевания (РА, СКВ), эндопротезирование сустава (особенно коленного или тазобедренного), лечение ингибиторами ФНО-α, травма сустава, пункция сустава, преклонный возраст, сахарный диабет, иммунодефицит (алкоголизм, лечение иммунодепрессантами, инфицирование ВИЧ), внутривенное введение наркотиков, почечная или печёночная недостаточность, гемофилия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Местные симптомы: боль, отёк, покраснение и гипертермия кожи в области сустава, ограничение подвижности сустава. Обычно возникают внезапно и быстро нарастают. В некоторых случаях (туберкулёзное воспаление, грибковое, бактериальное при ревматоидном артрите РА и других системных заболеваниях соединительной ткани, в преклонном возрасте) течение может иметь хронический и скрытый характер. При бактериальной этиологии в 90 % случаев развивается моноартрит; в 10 % полиартрит, являющийся обычно результатом бактериемии.

2. Общие с имптомы: лихорадка, которой редко сопутствуют ознобы; у больных преклонного возраста лихорадка может отсутствовать.

3. Типичные признаки, в зависимые зависимости от этиологии:

1) негонорейный артрит — чаще всего моноартрит (особенно гонартрит), в ≈20 % случаев воспаление 2–3 суставов, редко септический полиартрит (напр. при ревматоидном артрите, сепсисе). У больных преклонного возраста симптомы могут быть выражены слабо. Посев синовиальной жидкости положительный у 70 % больных, крови – у 24–76 % пациентов. У 30–50 % больных наблюдается длительное поражение сустава.

2) гонорейный артрит — мигрирующая артралгия или полиартрит (коленные, голеностопные, суставы запястья), обычно у молодых лиц, редко острый моноартрит; часто сопутствуют бурситы и кожные изменения (геморрагические пузырьки, узелки, пустулы). Посевы синовиальной жидкости положительны в вирусный артрит — чаще всего полиартрит (суставы запястья и пальцев кистей), иногда (парвовирус В19) напоминающий РА; могут сопутствовать кожные изменения (крапивница, эритема, петехии), исчезающие через 2–3 нед. Болеют преимущественно молодые женщины (следует дифференцировать с СКВ). Артрит с сопутствующей лихорадкой является основным клиническим симптомом инфекции чикунгунья, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике у пациентов, которые были в тропиках.

4) туберкулёзный артрит — чаще всего хронический моноартрит одного крупного сустава (тазобедренного или коленного); обычно с оститом. Диагностика часто запоздалая из-за постепенного начала заболевания и неспецифических симптомов.

5) кандидозный/микотический артрит — обычно хронический моноартрит, реже полиартрит с бурным течением (иногда с сопутствующей кольцевидной эритемой).

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы исследования: в большинстве случаев значительное повышение СОЭ и СРБ, лейкоцитоз (особенно при бактериальном артрите), гипохромная анемия (при хроническом артрите, напр. туберкулёзном).

2. Исследование синовиальной жидкости: макроскопическая оценка (жидкость чаще всего мутная, жёлто-серого или желто-зеленого цвета); количество клеток часто >25–100 000/мкл, нейтрофилов >75 %; мазок, окрашенный по методу Грамма (при отрицательном результате посевов может быть единственным доказательством бактериального инфицирования сустава); посевы крови и синовиальной жидкости для выявления микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам (при подозрении на гонорейное воспаление следует провести посевы крови и синовиальной жидкости на шоколадный агар, а микрофлору из уретры, шейки матки, анального отверстия и глотки — на чашку агар Тауэра-Мартина); обязательным является исследование синовиальной жидкости на наличие кристаллов пирофосфата кальция и мочевой кислоты.

3. Посевы крови или другого биоматериала в зависимости от клинической картины заболевания.

4. Другие исследования, идентифицирующие этиологический фактор (серологические, молекулярные тесты) в зависимости от подозреваемого патогена.

5. Визуализирующие методы исследования: рентгенография выявляет отёк мягких тканей и признаки экссудата, после ≈1 нед. околосуставной остеопороз, а в тяжёлых случаях сужение суставной щели (разрушение суставного хряща), после ≈2 нед. костные деструкции (воспалительный процесс разрушает субхондральную кость), а в хронических случаях — соединительнотканный или костный анкилоз. УЗИ используется преимущественно для мониторирования объёма экссудата и выполнения пункций сустава. В ряде случаев имеются показания к проведению КТ, МРТ или сцинтиграфии.

Диагностика основана на клинической картине, а также исследовании синовиальной жидкости и крови для выявления микроорганизма, являющегося этиологическим фактором. У больных гонорейным артритом следует провести исследования, направленные на выявление других болезней, передающихся половым путём, в том числе инфицирование бледной трепонемой (сифилис), C . trachomatis и ВИЧ.

Острый артрит, вызванный наличием кристаллов (подагра, псевдоподагра — сложно дифференцировать с септическим артритом бактериальной этиологии только на основании клинического обследования, решающим является исследование синовиальной жидкости; необходимо помнить, что инфицирование сустава может сопутствовать подагре), реактивный артрит (может протекать бурно в виде моноартрита, особенно после инфекций мочеполовой или дыхательной системы), острый моноартрит при полиартрите неинфекционной этиологии (РА [при обострении РА суставная жидкость иногда макроскопически напоминает жидкость при септическом артрите — проведите посев и воздержитесь от внутрисуставного введения ГК], СКВ, ПсА), боррелиоз, гемартроз, ревматическая лихорадка, подострый бактериальный эндокардит, септическое воспаление околосуставных тканей (напр. мошонки).

1. Бактериальная инфекция : если подозревается бактериальная этиология, начните системную эмпирическую антибактериальную терапию немедленно после забора синовиальной жидкости, крови и возможно других биологических жидкостей, а также мазков для выполнения микробиологических исследований; можете руководствоваться результатом окрашивания синовиальной жидкости по Граму и локальной резистентностью патогенов.

1) негонорейный бактериальный артрит — при обнаружении грамположительных бактерий → ванкомицин в/в 30 мг/кг/сут (макс. 2 г/сут) в 2 введениях; грамотрицательных бактерий → цефалоспорины III поколения в/в (цефтазидим 1–2 г через каждые 8 ч; цефтриаксон 2 г через каждые 24 ч или цефотаксим 2 г через каждые 8 ч); при отсутствии окрашивания бактерий по Граму каких-либо бактерий → у пациента без нарушений иммунитета следует использовать ванкомицин, а у пациента с иммунодефицитом или после перенесенной травмы сустава следует добавить цефалоспорин III поколения. Замена антибиотика проводится под контролем результатов антибиотикограммы. Обычно антибиотики вводятся в/в в течение 2 нед., далее п/о в течение 2 нед.; отклонения от этой схемы зависят от клинического состояния больного, биодоступности антибиотика (напр. фторхинолоны можно использовать в/в короче — в течение 4–7 дней) и результатов посевов.

2) гонорейный артрит → цефтриаксон 1 г в/м или в/в, или цефотаксим 1 г в/в через каждые 8 ч в течение 7 дней; как альтернатива ципрофлоксацин в/в 400 400 мг через каждые 12 ч; лечение сопутствующей инфекции C . trachomatis →разд. 14.8.10, разд. 14.8.10;

3) туберкулёзный артрит → выбор лекарств как при туберкулёзе лёгких →разд. 3.13.1, разд. 3.13.1, лечение следует проводить в течение 9 мес.;

4) инфицирование после имплантации эндопротеза сустава → обычно требуется удаление эндопротеза, длительная антибиотикотерапия и реимплантация эндопротеза.

2. Вирусная инфекция: НПВП, при ВГС можно применить противовирусные препараты.

3. Микотическая инфекция : при кандидозе флуконазол 400 мг/сут (6 мг/кг/сут) в течение ≥6 нед., или эхинокандин (каспофунгин 50–70 мг, либо микафунгин 100 мг/сут., либо анидулафунгин 100 мг/сут), либо амфотерицин В (липидный препарат) 3–5 мг/кг/сут в течение ≥2 нед., а затем флуконазол 400 мг/сут в течение >4 нед. Обязательно хирургическое удаление некротизированных тканей, а также эндопротеза (если это невозможно → длительно применяйте флуконазол в дозе 400 мг/сут [6 мг/кг/сут], при условии, что нет резистентности).

4. Многочисленное удаление (при необходимости каждодневное) синовиальной жидкости с фрагментами некротизированных тканей путем пункции сустава толстой иглой и промывания суставной полости 0,9 % NaCl до получения стерильных посевов и нормализации количества лейкоцитов в синовиальной жидкости. Не вводите антибиотики в сустав. При неэффективности пункции сустава (вся жидкость не удаляется) рекомендуется артроскопическая санация сустава (особенно коленного и плечевого) с промыванием большим количеством 0,9 % NaCl. Альтернативой артроскопии является хирургическая артротомия с наложением открытого дренажа (метод выбора при септическом коксартрите).

5. В течение нескольких дней сустав должен быть обездвижен с помощью шины, затем подключение пассивных движений, а после исчезновения боли можно проводить активные движения — это способствует заживанию и регенерации суставного хряща и околосуставных тканей, предохраняет от возникновения сгибательных контрактур и анкилозов.

6. Обезболивание с помощью парацетамола, НПВС или ненаркотических опиоидов.

7. Риск развития септического артрита оперированного сустава (напр. во время эндопротезопластики) повышен у пациентов, принимающих биологические препараты (напр. анти-ТNF). Предлагается проводить операции после отмены препарата на время, равное ≥2 периодам полувыведения, и возобновлять приём препарата после полного заживления раны (≈4 нед. после операции). На практике последнее введение этанерцепта перед операцией проводят за неделю до операции, адалимумаба инфликсимаба и тоцилизумаба — 3 нед., цертолизумаба и голимумаба — 4 нед., ритуксимаба и белимумаба — 6 нед. перед операцией.