Ревматоидный артрит классификация по штейнброкеру

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Костно-суставная система кистей и дистальных отделов стоп является основным объектом исследования для постановки диагноза и определения стадии ревматоидного артрита (РА) и проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями ревматической и неревматической природы.

Синовиальная оболочка периферических суставов является органом-мишенью, где при РА разворачивается хроническое аутоиммунное воспаление, приводящее в дальнейшем к характерному для РА множественному и симметричному поражению суставов. Симметричность изменений в суставах кистей и стоп является отличительной особенностью РА. Типичные признаки РА – симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов, суставов запястий, проксимальных межфаланговых суставов кистей. Первые рентгенологические симптомы артрита, в т. ч. и появление первых эрозий, могут обнаруживаться во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах, 3-х проксимальных межфаланговых суставах кистей, суставах запястий, лучезапястных суставах, шиловидных отростках локтевых костей, 5-х плюсне-фаланговых суставах. При более выраженных стадиях РА изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп. РА никогда не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, проксимальных межфаланговых суставов стоп.

Наиболее часто в повседневной практике применяется рентгенологическая классификация, основанная на делении РА на модифицированные стадии по Штейнброкеру с использованием обзорных рентгенограмм кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции.

Выделяются 4 рентгенологические стадии РА, отражающие прогрессирование симптомов артрита в суставах кистей и дистальных отделов стоп.

К 1-й стадии (ранним рентгенологическим изменениям) РА относятся периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, околосуставной остеопороз (повышение рентгенпрозрачности костной ткани), единичные кистовидные просветления костной ткани и сужение отдельных суставных щелей в типичных для начального РА суставах. Рентгенологические симптомы 1-й стадии неспецифичны для РА и могут быть обнаружены при других ревматических заболеваниях, что требует обязательного учета клинико-лабораторных показателей заболевания.

Стадия 2 характеризуется нарастанием околосуставного остеопороза, появлением множественных кистовидных просветлений костной ткани в эпифизах коротких трубчатых костей и костях запястий в сочетании с множественными сужениями суставных щелей, эрозивными изменениями в суставах и небольшими краевыми деформациями костей. Эта стадия подразделяется на неэрозивную и эрозивную формы в зависимости от отсутствия или наличия деструктивных изменений в суставах. Как правило, первые эрозии появляются во 2–3-х пястно-фаланговых, 5-х плюсне-фаланговых суставах, костях запястий, в области шиловидного отростка локтевой кости. Отличительная особенность 2-й стадии РА – отсутствие умеренных или выраженных деформационных изменений, подвывихов, вывихов и костных анкилозов суставов.

Стадия 3 характеризуется нарастанием рентгенологических симптомов, выявляемых при 2-й стадии. Деструктивные изменения выраженные, определяются во многих суставах кистей и дистальных отделов стоп. Преобладают в типичных для РА суставах. Отличительная особенность 3-й стадии – умеренные и выраженные деформации эпифизов костей, подвывихи и вывихи в отдельных или многих суставах.

4-я стадия характеризуется симптомами 3-й стадии и появлением костных анкилозов суставов. Для РА типичны анкилозы в суставах запястий (межзапястных, 2–5-х запястно-пястных суставах). Крайне редко выявляются анкилозы в проксимальных межфаланговых суставах кистей и лучезапястных суставах. Выраженные деструктивные изменения в костях запястий могут приводить к коллапсу запястий, который характеризуется снижением высоты запястий, выраженными деформациями, уменьшением размеров или остеолизом костей запястий. Остеолитические изменения могут выявляться в пястно-фаланговых и, реже, плюсне-фаланговых суставах. Рентгенологические стадии РА представлены на рисунках 1–11.

Только для зарегистрированных пользователей

Круглый стол вели академик РАМН Насонова В.А. и профессор Балабанова Р.М.

Классификация болезни, в том числе и ревматоидного apтрита (PA). - инструмент, необходимый практическому врачу для постановки диагноза, выбора адекватной терапии и оценки ее эффективности. Классификация - понятие динамическое, она совершенствуется по мере получения новых сведений в отношении этиологии, патогенеза, клинической гетерогенности болезни.

При разработке классификации, в первую очередь, необходимо дать определение болезни, унифицировав терминологию. За последние 20 лет в отечественных публикациях были даны различные дефиниции РА, отражавшие в известной мере уровень понимания сущности болезни.

В 1989 г. М. Г. Астапенко добавляет, что РА - хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

В 1992 г. на заседании рабочей группы ВОЗ РА определяли как хроническое системное расстройство здоровья неизвестной этиологии.

РА приводит к мышечно-скелетным деформациям вследствие деструкции суставных тканей и эрозии кости и развитию тяжелых мехагагческих нарушений в суставах. В патогенез РА вовлечены оба звена иммунного процесса - гуморальный и клеточный. Могут играть роль генетический и внешнесредовой фактор.

Общим в этих определениях является признание РА заболеванием системным, хроническим, при котором на первое место выступает эрозивно-деструктивное поражение суставов.

На съезде В.А.Насонова и Р.М. Балабанова предложили для обсуждения следующее определение РА:

РА - хроническое системное иммуноопосредованное воспалительное заболевание с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита, сопровождающееся пролиферацией синовноцитов и ангиогенезом, что сближает его с онкологическими заболеваниями. Конечно, такое определение не дает полного представления о РА, и, в первую очередь, о гетерогенности клинических вариантов болезни, которые обусловлены генетическими особенностями, половыми, возрастными и другими. В настоящее время обоснованно выделяются РА пожилых и ювенилъный, серонегативный и серопозитивный, синдромы Стилла взрослых и Фелти. Поэтому уточнение клинической характеристики РА - одна из первых задач классификации.

По сравнению с классификацией 1980 г., принятая ВНОР в 1990 г. (табл.1) была дополнена системными проявлениями РА, что привлекло внимание медицинской общественности к ним и позволило улучшить диагностику.

Таблица 1. Рабочая классификация и номенклатура ревматоидного артрита (ВНОР. 1990)

Клиническая характеристика

Иммунологическая характеристика

Степень активности

Рентгенологическая стадия

Функциональная недостаточность

Олигоартрит

Системные проявления:

Хр. язвы голеней

Стилла у взрослых

Ювенильный ревматоидный артрит

сохранена
ограничена
утрачена

Утрачена способность к самообслуживанию

В связи с тем. что в России официально утверждена для статистического учета Международная классификация болезней и причин смерти ВОЗ (X пересмотра), возникла необходимость сблизить отечественную рабочую классификацию РА с МКБ (табл .2).

Таблица 2 Воспалительные полиартропатии

М 05 Серопозитивный ревматоидный артрит

(код локализации см. выше)

Исключены: ревматическая лихорадка (I 00)

• позвоночника (М 45)

М 05.0 Синдром Фелти

Ревматоидный артрит со спленомегалией и лейкопенией

М 05.1 Ревматоидная болезнь легкого( J 99. О*)

М 05.2 Ревматоидный васкулит

М 05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем

• миокардит (I 41.8*)

• перикардит (I 32.8*)

• полинейропатия (G 63.6*)

М 05.9 Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный

М Об Другие РА

М 06.0 Серонегативный ревматондный артрит

Исключена: болезнь Стилла БДУ ( М 08.2)

М 06.1 Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых

М 06.2 Ревматоидный бурсит

М 06.3 Ревматоидный узелок

Исключен: полиартрит БДУ (М 13.0)

М 06.8 Другие уточненные ревматоидные артриты

М 06.9 Ревматоидный артрит неуточненный

В предлагаемой классификации РА нашли отражение клинико-иммунологические варианты, характерные для серопозитивного (М. 05) и серонегативного РА (М. 06), а также особые варианты, такие как синдром Фелти ( М .05.0) и синдром Стилла у взрослых (М. 06.1).

Интересным оказалось мнение о выделении синдрома Фелти и синдрома Стилла взрослых в самостоятельные нозологические формы. Вероятно это можно будет сделать тогда, когда удастся доказать разную этиологическую, генетическую принадлежность этих форм, как это было сделано в свое время для реактивного артрита. Особого обсуждения требует вопрос, касающийся системных проявлений РА. Определение РА как системного заболевания в настоящее время ни у кого сомнения не вызывает, но вклад системных проявлений в течение и исходы болезни не всеми трактуются однозначно.

Вероятно, последним можно объяснить тот факт, что в МКБ Х пересмотра представлено ограниченное число системных проявлений (табл. 2): РА с вовлечением других органов и систем (М. 05. 3).

Практикующему врачу этот набор признаков сложно использовать в условиях амбулаторного приема, поэтому с учетом поступивших рецензий были предложены 4 показателя: выраженность боли по ВАШ, длительность утренней скованности, СОЭ и С-реактивный белок.

Таблица 3 Рабочая классификация ревматоидного артрита

Клинико-иммунологическая характеристика

Степень активности *

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру)

Функциональная активность

Серонозитивный ревматоидный артрит (М 05)

• Полиартрит (М 05)

• Ревматоидный васкулнт (М05.2) (дигитальныи артериит, хронические язвы кожи, синдром Рсйно и др.)

• Ревматоидные узлы (М 05.3).)

• Полинейропатия (М 05.3)

• Рсвматоидная болезнь легких (М 05.1) (альвеолит, ревматоидное легкое)

• Синдром Фелти (М 05.0)

• Cеpoнегативный PA (М 06.0)

• Полиартрит (М 06.0)

• Синдром Стилла взрослых

I - осколосуставной остеопороз

11 - остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры)

III - То же + множественные узуры

IV - То же + костные анкилозы

1. Выполнение жизненно-важных манипуляций осуществляется без труда

Классификация РА была принята ВНОР в 1990 году (табл.5).

Таблица 5

Рабочая классификация РА (ВНОР, 1990)

I. Клиническая характеристика:

1. РА: полиартрит, олигоартрит, моноартрит

2. РА с системными проявлениями – ревматоидные узелки, ишемическая полинейропатия, дигитальный артериит, синдром Рейно, полисерозит, склерит, лимфадениопатия.

3. Синдромы: Фелти, Шегрена, Стилла у взрослых.

4. Ювенильный РА.

II. Иммунологическая характеристика (РФ +/-):

III. Течение:

1. быстро прогрессирующее

2. медленно прогрессирующее

IV. Степень активности (0,1,2,3)

V. Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

I – околосуставной остеопороз

II – остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры)

III – То же + множественные узуры

IV – То же + костные анкилозы.

V. Функциональная способность больного

1 – сохранена профессиональная способность

2 – утрачена профессиональная способность, но сохранена способность к самообслуживанию

3 – утрачена способность к самообслуживанию.

В связи с тем, что в России официально утверждена для статистического учета Международная классификация болезней и причин смерти ВОЗ (Х пересмотра) возникла необходимость сблизить отечественную рабочую классификацию РА с МКБ (табл.6). В предлагаемой классификации РА нашли отражение клинико-иммунологические варианты, характерные для серопозитивного (М 05) и серонегативного РА (М 06), а также особые варианты, такие как синдром Фелти (М 05.0) и синдром Стилла у взрослых (М 06.1). Такая клинико-морфологическая градация вполне оправдана, так как эти варианты заболевания имеют особенности начала, локализации суставной патологии, характера течения, прогноза и ответа на базисную терапию.

Таблица 6

Рабочая классификация РА (проект 2002 г)

Клинико-иммунологическая характеристика	Степень активности	Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру)	Функциональная активность
Серопозитивный ревматоидный артрит (М 05) · Полиартрит · Ревматоидный васкулит · Ревматоидные узлы · Полинейропатия · Ревматоидная болезнь легких · Синдром Фелти Серонегативный ревматоидный артрит (М 06.0) · Полиартрит · Синдром Стилла взрослых	0–ремиссия 1– низкая 2– средняя 3- высокая	I- околосуставной остеопороз II- остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры) III- то же + множественные узуры IV - то же + костные анкилозы	1- выполнение жизненно-важных манипуля-ций осуществляется без труда 2- выполняется с трудом 3- выполняется с посторон-ней помощью

Для избежания расширения понятия системные проявления РА, в разделе “клинико-иммунологическая характеристика” оставлены только хорошо диагностируемые проявления: ревматоидный васкулит, ревматоидные узлы, ишемическая периферическая полинейропатия, а также четко очерченные синдром Стилла и Фелти, и ревматоидная болезнь легких в связи со специфическим узелковым поражением.

Определить вариант течения РА (рис. 4) можно только ретроспективно. Причем в различные сроки от начала заболевания развитие эрозивно-деструктивного процесса протекает с различной скоростью. Нельзя не учитывать и адекватно подобранную базисную терапию. Поэтому эта градация была исключена из проекта новой классификации РА (табл. 6).

Рис. 4. Варианты течения РА (Тип 1: не прогрессирующее – 5-20%; тип 2: умеренно прогрессирующее – 5-20%; тип 3: прогрессирующее 60-90%).

Определение активности РА базируется на сумме клинических и лабораторных показателей, среди которых по предложению Европейской противоревматической лиги можно использовать следующие: число припухших суставов, число болезненных суставов, боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), оценка исследователя по 5-ти бальной системе, показатель СОЭ или СРБ, функциональный показатель (HAQ).

В клинической практике можно использовать для определения активности РА индекс активности DAS28 (при помощи специального калькулятора), в котором оценивается болезненность и припухлость 28 суставов, СОЭ и общая оценка активности заболевания по мнению пациента по ВАШ (см. приложение). Значение DAS28>5,1 соответствует высокой активности болезни; 3,2

В таблице 7 представлены критерии для определения степени активности РА, которые можно применять в условиях амбулаторного приема.

РА ревматоидный артрит

1. 2013 Федеральные клинические рекомендации "Ревматоидный артрит" (Ассоциация ревматологов России).

Классификация

Для РА характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже с моно-и олигоартрита, иногда проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Среди пациентов с впервые возникшим воспалительным заболеванием суставов выделяют:

При наличии классической клинической картины, особенно при типичном поражении кисти, диагноз РА не представляет затруднений. Проблемы ранней диагностики РА состоят в следующем:

классическая клиническая картина наблюдается, как правило, у пациентов с длительно текущим РА, а в начале болезни целый ряд типичных клинических (например, ульнарная девиация пальцев кисти и ревматоидные узелки), иммунологических (ревматоидный фактор) и рентгенологических (костные эрозии) симптомов могут отсутствовать;
для дебюта РА характерна выраженная гетерогенность симптоматики;
при РА нет по-настоящему патогномоничных симптомов;

Наиболее сложна в диагностическом плане группа больных с НПА, поскольку эти пациенты для верификации диагноза требуют динамического наблюдения и повторных обследований. Исходя из клинической практики, все пациенты с РА и подозрением на РА подразделяются на следующие диагностические группы (в скобках указаны соответствующие коды МКБ10):

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)
Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)
Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)
Недифференцированный артрит (M13.0, M13.1, М13.8, M13.9)

В связи с тем, что диагноз РА должен быть верифицирован специалистом-ревматологом, ключевым фактором при ранней диагностике является как можно более раннее направление больного к ревматологу. Для врачей общей практики рекомендуется применение Критериев клинического подозрения на РА EULAR с целью отбора пациентов на консультацию ревматолога (в модификации):

2.5. Клиническая классификация РА

(принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.)

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)
Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)
Особые клинические формы ревматоидного артрита:
- Синдром Фелти (М05.0)
- Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (M06.1)
Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)

Очень ранняя стадия: длительность болезни
Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год
Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА
Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

0 = ремиссия (DAS28
1 = низкая (2,6
2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1)
3 = высокая (DAS28 > 5,1)

ревматоидные узелки
кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
васкулит других органов
нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
синдром Шегрена
поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):
- Неэрозивный
- Эрозивный
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):

I - околосуставной остеопороз

II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии

III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах

IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

АЦЦП – позитивный
АЦЦП – негативный

I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность

III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность

IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

вторичный системный амилоидоз
вторичный артроз
остеопороз (системный)
остеонекроз
туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)
подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
атеросклероз

Серопозитивность и серонегативность определяется по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест, иммуноферментный метод, иммунонефелометрический метод).

а) В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28.

Формула для вычисления DAS28:

DAS28 = 0,56ÖЧБС+0,28ÖЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООСЗ

где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные,

СОЭ – скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена,

ООСЗ – общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале

б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28

Развернутая характеристика рентгенологических стадий:

1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.

2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.

3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.

4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.

Какую стадию здесь по Штейнброкеру написать?

"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.

"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.

Штейнброкер - это голова. Может и рискую, но не вижу никакой стадии РА, ни по кому.

Здесь нет РА, извините. А у Штейнброкера нет деления на 2А и 2 Б.

Сам т. Смирнов приводит в своем атласе РА стадии:

Модифицированные рентгенологические стадии ревматоидного артрита

(по Штейнброкеру)

1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления

костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.

2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные

кистовидные просветления костной ткани. Немногочисленные (множественные) в разной

степени выраженности сужения суставных щелей. Единичные эрозии суставных

поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.

3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные

кистовидные просветления костной ткани. Множественные выраженные сужения

суставных щелей. Множественые эрозии суставных поверхностей (5 и более).

Множественные умеренные (выраженные) деформации костей. Подвывихи и вывихи

4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз.

Множественные кистовидные просветления костной ткани. Множественные и выраженные

сужения суставных щелей. Множественые эрозии костей и суставных поверхностей.

Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.

Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз.

Остеофиты на краях суставных поверхностей."

"первая эрозия указывает на переход РА в стадию 2Б" ?!

Андрей Юрьевич, maker4ik, а каково ваше мнение: норма?остеоартроз?

Как р-признаки дегенеративных изменений мелких суставов кисти.

Спасибо еще раз.

Изменения в дистальных межфаланговых суставах могут быть в поздних стадиях ревматоидного артрита - в 3 и 4 стадии по Штейнброкеру. Начиная с 3-й стадии РА должны быть множественные эрозии суставных поверхностей, чего здесь нет. Отвечая на вопрос автора о стадии РА, нужно подумать о второй или первой стадии (по видимому диагноз уже клинический, раз вопрос о диагнозе не стоит).

Теоретически, явные артрозные изменения на снимке могут быть не единственной патологией кистей у данного пациента. Ну и далее как обычно - пол, возраст, профмаршрут и вся клиническая история заболевания + лабораторные данные.

Вложение	Размер
ra.pdf	164.36 КБ

С Уважением, Дмитрий.

Штейнброкер - это голова. Может и рискую, но не вижу никакой стадии РА, ни по кому.

Коллега, Вам простительно. Ведь Вы работаете на КТ!))

"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.

Здесь нет РА, извините. А у Штейнброкера нет деления на 2А и 2 Б.

Не нужно извиняться. Пациенту диагноз уже обозначен. Он уж давно лечиться. А изменений, которые есть и должны быть описаны (можно и без автора, и даже без стадий), их можно и не касаться, чтобы чересчур бдительным самому себе не казаться.))

"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.

Так не пойдёт))). Комментировать не случай, а чужие комменты, не высказывая своего мнения?) Предлагаю не размазывать консистенцию по тарелке, а предложить конкретную версию. Если не сложно)).

. Пациенту диагноз уже обозначен. Он уж давно лечиться.

Консистенция становится вдвойне вкуснее, когда вступит с другим веществом в сотрудничество, то есть в смешение.))

Я не стадирую РА по стадиям, потому автору и не ответил, он ведь стадию точную спрашивал. А описываю найденные изменения. Есть околосуставной остеопроз. Узуры в головках пястных не я на снимок принёс.)

"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.

. Пациенту диагноз уже обозначен. Он уж давно лечиться.

Это логично - я угадал/а!))

Хотя, нет. Первым был Коллега Дмитрий! Он как всегда меня опередил! Потому что видение общее - это сила, одна на двоих, взаимная!)

"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.

. Пациенту диагноз уже обозначен. Он уж давно лечиться.

Это логично - я угадал/а!)).

Покажите стрелочками, пожалуйчта, остеопороз и эрозии.

Думал, что все позабыли. Про эрозии, которые не обозначены были. Решил, что все их увидели, как и Никто.) Только я их пока не узнал, кистовидные просветления есть на снимке пока. Да, их много, отметил выборочно, чутка.) Пока не эрозии, но, может, станут потом, когда.) Остеопороз околосуставной - это не моё ноу-хау. Я даже не знаю, как его показать, если Вам его не видать. Уже на уровне ощущений. Снимок цифровой. Есть мягкие ткани на нём, плотность их есть для сравнения. Ободка склероза головок пястных нема, плотность их бумажная. В позитиве было бы показательнее, да. Но есть негатив. С остеопорозом пока что беда.

"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.

. если сделать проекцию правой кисти без наклона. может, нашёл бы для Вас в ней эрозий парочку я.))

"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.

Т.е. эрозий все же нет? Ощущать остеопороз, конечно, очень хорошо, но только он один (если вдруг есть) не может быть критерием для рентгенологического выставления заключения РА. Потому что вполне божет оказаться, например, постменопаузальным или связанным с приемом лекарственных препаратов.

Согласен, он один не может. Можно написать дифференциальный с ним ряд.;) Только замечу, что постменопаузальный остеопороз, как и сенильный, более равномерный, кисты при нём редко что говорят.) Можно сделать остеосцинтиграфию - тоже не плохо, ещё лучше чтоб каждому.) Только архиважного смысла в ней нету, есть другие критерии ревматоидного, доступные пациенту любому.) Так что видеть остеопороз в типичных зонах или считать его происком иллюзорности - не главное, но лучше увидеть всё, что в нашу компетенцию входит.;)

"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.

Ладно, покажу уж как выглядит настоящий околосуставной остеопороз.

"Денситометра на вас нет," - ворчит мой старый штиблет.)

Если на картинке Вы привели тот остеопороз, который есть ревматоидного первый признак, то есть в самом начале. тогда боюсь представить, что будет (если будет) потом. - лизируются все кости, чтоб запястные одинокими не оставались.

Повторюсь, надеюсь, в последний раз, можно остеопороз околосуставной не видеть, его можно пробовать отрицать. Можно законы физики не вспоминать. Ведь для ревматоидного артрита рентгендиагностика - не кульминация и не вершина. И если Вы начинаете его видеть с узур, не беда, есть б/х и ревматологи есть и будут всегда!) Кто-то считает, что на снимке кистей есть только кости, кто-то видит всё, то есть, однозначно, видит больше. Я считал и считаю, что снимки читать может каждый. Так же как роды принимать должен уметь каждый из нас. Но. лучше примут роды те, кто работает не первый год в роддоме.) Снимок прочтёт лучше тот, кто выводы делает (для себя) по каждому новому (не-)знакомому.;)

Если что-то осталось неясно - пишите, принесу ступку с новой водой, будем вместе пробовать её взбить в уравновешенный сухостой.))

Но вспоминая, сколько мнений у рентгенологов по, казалось бы, самой тривиальной травме. думается, что к чтению остеопороза как начала болезни мы придём, если придём, то не скоро, может, не в этом десятилетии даже.))

"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.

"Денситометра на вас нет," - ворчит мой старый штиблет.)

Я уже поняла, что для вас не существует никакого мнения, кроме вашего. Не стоит продолжать беседу.

Читайте также: