Родовые травмы новорожденных перелом костей черепа

Под родовой травмой понимают травматизацию плода во время родов.

Выделяют родовую травму и механические повреждения плода (черепа, позвоночника и других костей, мягких тканей, внутренних органов, нервов) и внутричерепную родовую травму (повреждение центральной нервной системы).

Частота родовых травм составляет 7-10 случаев на 1000 новорожденных. У 80% умерших новорожденных диагностируются повреждения головного и спинного мозга.

Факторы риска развития родовой травмы:

· быстрые, стремительные или затяжные роды;

· диспропорция между размерами таза матери и головкой плода (крупный плод);

· аномалии положения плода или предлежания плаценты;

· неквалифицированное выполнение акушерских пособий в родах (наложение щипцов, вакуум экстрактора, поворот плода), оперативного вмешательства (кесарево сечение).

Частота и локализация родовых травм

По локализации различают следующие виды родовой травмы и механических повреждений плода:

Родовая травма и повреждения головы и черепа.

Родовая травма и повреждения позвоночника.

Родовая травма и повреждения других костей.

Родовая травма и повреждения мягких тканей.

Родовая травма и повреждения внутренних органов.

Родовая травма и повреждения нервов.

РОДОВАЯ ТРАВМА И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ И ЧЕРЕПА

Родовая опухоль характеризуется отеком и кровоизлиянием в мягкие ткани предлежащих частей. При головном предлежании родовая опухоль может определяться на затылке, теменной или лицевой части.

Клинические проявления родовой опухоли:

· родовая опухоль мягкой консистенции, безболезненная на ощупь;

· отечность часто распространяется за пределы шва и может захватить теменную, лобную или височную области, без резкой границы;

· в месте отека могут обнаруживаться кровоизлияния различной формы и величины в зависимости от силы продолжительности давления на ткани во время родов;

· иногда наблюдаются кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку глаз.

Родовая опухоль рассасывается, как правило, через 2-3 дня после рождения.

Кефалогематома - это поднадкостничное кровоизлияние, локализующееся в своде черепа, возникающее вследствие сдавления и смещения тканей и костей черепа во время родов.

Частота 0,4-7% случаев среди всех новорожденных.

В начале гематома малозаметна, а через 2-3 дня и в дальнейшем начинает увеличиваться.

Клинические признаки кефалогематомы:

· опухоль чаще бывает односторонней, очень редко – двухсторонней, никогда границы ее не выходят за пределы поврежденной кости;

· обычно она располагается на теменных костях, реже на затылочной и лобной;

· на ощупь мягкой консистенции, флюктуирует, имеет широкое основание, в окружности ее определяется плотный валик (вследствие утолщения надкостницы);

· с конца второй недели жизни гематома начинает кальцефицироваться;

· при рентгенологическом исследовании костей черепа: утолщение губчатой ткани (костные наросты, образовавшиеся вследствие кальцефикации).

Бесследное рассасывание гематомы наступает через 6-12 недель. Иногда костные наросты остаются у ребенка в течение нескольких лет.

При массивной кефалогематоме могут развиться анемия, гемолитическая желтуха, нагноение.

Основные принципы лечения.

Кефалогематома не требует специального лечения, за исключением светолечения в связи с гипербилирубинемией.

Если кефалогематома переходит границы кости, возможно, это является следствием перелома костей черепа.

ТРАВМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

Травмы костей черепа (мозгового и лицевого отдела) происходят в результате сдавливания костей черепа в родовых путях (при стремительных родах, узком тазе женщины, родовспоможении акушерскими щипцами и пр.).

Различают переломы костей черепа линейные и вдавленные.

Линейные переломы встречаются чаще, протекают бессимптомно и, как правило, не требуют специального лечения.

Вдавленные переломы возникают в результате длительного вдавления костей черепа во время родов при узком тазе женщины или при энергичном наложении акушерских щипцов.

Клинические признаки вдавленных переломов костей черепа:

· кожные покровы над костными вдавлениями, обычно, не изменены;

· отмечается вдавливание лобных, теменных или височных костей в виде желоба, ложки или воронки;

· функциональных и внутричерепных расстройств, как правило, не бывает.

Вдавление костей, прежде всего, представляет собой косметический дефект, который иногда остается на всю жизнь.

РОДОВАЯ ТРАВМА И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Родовая травма и повреждения позвоночника проявляются растяжением, вывихами, разрывами позвоночника или его связок, спинного мозга и его оболочек, корешков, отрывом тела позвонка от диска.

В случаях тяжелой травмы позвоночника образуются массивные кровоизлияния в окружающие ткани, отмечаются разрывы оболочек и размножение вещества спинного мозга.

Переломы позвоночника чаще всего локализуются в области VI-VII шейных позвонков.

Клинические проявления зависят от наличия и массивности кровоизлияний, отека, уровня и степени повреждения и сдавления спинного мозга.

Клинические признаки повреждений различных отделов спинного мозга:

1. При повреждении верхнешейного отдела спинного мозга: поперхивание при глотании, снижение небного и глоточных рефлексов, нарушение дыхательной и сердечной деятельности.

2. При повреждении шейно-грудного отдела спинного мозга: вялые параличи верхних конечностей.

3. При повреждении грудного отдела спинного мозга: вялые параличи нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала).

Прогноз чаще всего – неблагоприятный.

РОДОВАЯ ТРАВМА И ПЕРЕЛОМЫ ДРУГИХ КОСТЕЙ

Перелом ключицы – наиболее частый вид родовых переломов. Характерная локализация перелома – средняя треть ключицы. Перелом ключицы встречается у 11,7 новорожденных на 1.000.

Основные клинические признаки перелома ключицы:

· беспокойство ребенка в первые часы и дни жизни;

· припухлость мягких тканей в области ключицы за счет отека и гематомы;

· более глубокая шейная складка на стороне повреждения;

· отсутствие свободного движения руки на стороне повреждения;

· крепитация и деформация ключицы при пальпации;

· отсутствие рефлекса Моро на стороне перелома;

· двигательная активность и рефлекс Моро сохранены;

· смещение осколков не отмечается;

· в дальнейшем обнаруживается костная мозоль в виде опухоли.

Поднадкостничные переломы имеют скудную симптоматику и часто остаются незамеченными.

Основные принципы лечения перелома ключицы:

1. При смещенных переломах: иммобилизация области перелома мягкой повязкой типа Дезо с ватно-марлевым валиком в подмышечной впадине в течение 5-7 дней (до образования костной мозоли).

2. При переломах ключицы без смещения: бережное пеленание ребенка, исключающее травматизацию поврежденной ключицы.

3. рекомендуется динамическое наблюдение ребенка ортопедом.

Прогноз - благоприятный.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧЕВОЙ И БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Перелом плечевой и бедренной кости происходит чаще при извлечении крупного плода.

Перелом плечевой и бедренной кости часто сопровождается смещением костных отломков и кровоизлиянием в окружающие ткани.

Основные клинические признаки перелома длинных костей:

· отсутствие свободных движений конечностей на стороне поражения;

· отсутствие рефлекса Моро;

· повреждение соответствующего нерва.

Реже встречаются переломы ребер, локтевых, лучевых костей и костей голени с соответствующими клиническими проявлениями.

Предварительный диагноз должен подтверждаться рентгенологическим обследованием.

Лечение ортопедическое.

РОДОВАЯ ТРАВМА И ПОВРЕЖДЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Повреждение мышц – чаще всего отмечается повреждение грудино-ключично0-сосцевидной мышцы, которое может привести к развитию у ребенка кривошеи.

Реже повреждаются другие виды мышц: трапециевидная, дельтовидная и жевательные.

Механизм развития повреждения мышц:

Во время родов мышцы ребенка находятся в состоянии сокращения. Если происходит травма, возникает разрыв влагалища мышцы и кровоизлияние в окружающие ткани.

Повреждение мышц может произойти при естественных родах, но чаще – при ягодичном предлежании и наложении акушерских щипцов.

Основные клинические признаки повреждения мышц:

· в месте повреждения мышцы образуется вздутие величиной с лесной орех, при пальпации твердой консистенции;

Основные принципы лечения при кривошее:

Разрывы мышц и гематома грудино-ключично-сосцевидной мышцы лечатся консервативно:

1. Создание корригирующего положения головы (необходимо обучить родителей укладывать ребенка таким образом, чтобы его головка была повернута с помощью валика в противоположную поврежденную сторону).

2. Местное применение сухого тепла или согревающих компрессов.

3. Проведение физиотерапевтических процедур (электрофорез с йодистым калием).

4. Комплексы массажа, лечебной физкультуры (проводятся осторожные упражнения на растяжку с поворотом головы в сторону поражения).

РОДОВАЯ ТРАВМА И ПОВРЕЖДЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Родовая травма и повреждение внутренних органов встречают редко.

Чаще всего они происходят в результате стремительных родов, при узком тазе женщины, при применении акушерских пособий.

Встречаются следующие повреждения внутренних органов:

1. Разрывы внутренних органов: селезенки, почек, печени.

2. Кровоизлияния в надпочечники или паранефральную клетчатку.

3. Кровоизлияния в легкие.

На 1-2-й день жизни появляются угрожающие жизни клинические признаки, указывающие на внутреннее кровотечение:

· ребенок апатичен, плохо сосет;

· кожные покровы становятся резко бледной окраски;

· выражена тахикардия и тахипноэ.

При разрыве печени и селезенки необходимо своевременное хирургическое лечение.

Раннее выявление и своевременная терапия при родовой травме и повреждении внутренних органов снижают уровень неонатальной смертности.

РОДОВАЯ ТРАВМА И ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ

Повреждение нервов – может иметь центральное и периферическое происхождение.

Наиболее часто встречаются паралич лицевого, диафрагмального и нервов плечевого сплетения.

Основные клинические признаки паралича или пареза лицевого нерва по периферическому типу:

· веки полностью не смыкаются;

· сглаженность носогубной складки на стороне повреждения;

· рот при плаче оттягивается в здоровую сторону.

Прогноз обычно – благоприятный.

Восстановление нарушенных функций происходит через 2-3 месяца.

Паралич лицевого нерва по центральному типу – возможен при внутричерепных родовых травмах.

Паралич или парез плечевого сплетения – обычно бывает односторонним.

Основные клинические признаки паралича или пареза плечевого сплетения:

· мышечный тонус снижен.

Восстановление функции может наступить в течение нескольких недель, но иногда затягивается до 1,5 лет.

Ребенок нуждается в специализированном лечении и в последующем динамическом наблюдении невропатологом.

Определение не включает повреждение при амниоцентезе, внутриутробной трансфузии, заборе крови из кожи головы или проведении реанимационных мероприятий.

Частота и смертность

Частота родовых травм — 2-7 случаев на 1000 живорожденных младенцев. К родовой травме предрасполагают длительные роды, крупный плод, клинически узкий таз, дистония, преждевременные роды, тазовое предлежание. Родовые травмы составляют 2-3% причин смерти новорожденных. Технологический прогресс, позволяющий акушеру-гинекологу выявить факторы риска родовой травмы при УЗИ и фетальном мониторинге до влагалищного родоразрешения, частично объясняет такой низкий показатель. Даже самостоятельно разрешающиеся повреждения вызывают значительное беспокойство у родителей. Родители нуждаются в поддержке и подробном информировании.

Различные типы родовых травм

• Повреждения черепа
• Внутрижелудочковое кровоизлияние
• Повреждения спинного мозга
• Повреждения периферических нервов
• Повреждения внутренних органов
• Переломы
• Гипоксически-ишемические повреждения

Повреждения черепа

Родовая опухоль — диффузное подкожное экстрапериостальное скопление жидкости с плохо ограниченными краями — распространяется вдоль линии швов черепа и средней линии. Возникает из-за давления предлежащей части на раскрывающуюся шейку. Родовая опухоль обычно не вызывает осложнений и рассасывается в течение первых нескольких суток после родов.

Покраснение, экхимозы, царапины и некроз подкожной жировой клетчатки головы и лица возникают после инструментальных родов. У недоношенных младенцев часто встречают экхимозы (подкожное скопление крови из-за разрыва мелких кровеносных сосудов). Некроз подкожной жировой клетчатки после родов обычно не виден, до его обнаружения проходит несколько недель. Типичные признаки — плотная неровная подкожная бляшка пурпурного цвета. Обычно лечение не требуется; иногда появляется гиперкальциемия, требующая коррекции.

Часто возникают субконъюнктивальные и ретинальные кровоизлияния и петехии на лице и шее, как результат внезапного повышения внутригрудного давления при прохождении грудной клетки по родовым путям. Лечения не требуется, необходимо успокоить родителей.

Переломы черепа возникают в результате давления щипцов или костей таза матери. Чаще это линейные переломы, не требующие лечения. Вдавленные переломы обычно наблюдают при родах с применением акушерских щипцов. Перелом затылочной кости несет значительную опасность смертельного кровотечения из-за разрыва сосудистых синусов. Он образуется при родах в тазовом предлежании.

Внутричерелное-внутрижелудочковое кровоизлияние

Внутричерепное кровоизлияние результат травмы или асфиксии и редко — первичного геморрагического диатеза. Предрасполагающие факторы — клиническое несоответствие головки плода и таза, роды в тазовом предлежании, стремительные роды или роды с механическим пособием. Массивные субдуральные кровоизлияния редки, их чаще отмечают у доношенных новорожденных. Внутричерепное кровоизлияние иногда связано с дефицитом витамина К у новорожденного, изоиммунной тромбоцитопенией и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) у недоношенных может возникать без какой-либо травмы. Чем меньше масса тела при рождении, тем чаще ВЖК, и его определяют у 2/3 недоношенных с массой при рождении менее 750 г. Эта патология редко проявляется при рождении, симптомы возникают в первые сутки в 50% случаев. Кровотечение возникает в субэпендимальном зародышевом матриксе. К возникновению ВЖК у недоношенных предрасполагает незрелость кровеносных сосудов в этой перивентрикулярной области, содержащей большое количество кровеносных сосудов в сочетании с плохим кровоснабжением.

Наиболее частые симптомы — уменьшение или отсутствие рефлекса Моро, слабый мышечный тонус, вялость, апноэ и бледность. У недоношенных младенцев с ВЖК на 2-3-и сутки жизни возникает внезапное ухудшение состояния. Тяжелое ВЖК приводит к значительному ухудшению неврологического статуса, легкие формы часто протекают бессимптомно.

Диагноз устанавливают на основе анамнеза и клинических признаков. Стандартный метод исследования для подтверждения диагноза — УЗИ черепа. У крупных доношенных детей с субдуральным кровоизлиянием симптомы могут отсутствовать до месячного возраста. У доношенных новорожденных с подозрением на внутричерепное кровоизлияние необходимо провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга, так как внутрипаренхиматозное кровоизлияние или инфаркт при УЗИ черепа не выявляют.

Частоту травматических внутричерепных кровоизлияний можно уменьшить профилактикой возникновения клинически узкого таза и хирургическим родоразрешением. Частоту ВЖК у недоношенных можно снизить антенатальным применением стероидов и тщательным контролем вентиляции. Витамин К необходимо давать всем младенцам для предотвращения кровотечения из-за его дефицита.

У новорожденных с массивным кровоизлиянием быстро наступает ухудшение состояния, и они часто умирают. У большинства новорожденных с небольшими ВЖК постгеморрагическая гидроцефалия не развивается. При прогрессирующей гидроцефалии необходимо вентрикуло-перитонеальное шунтирование.

Позвоночник и спинной мозг

Повреждения спинного мозга у новорожденных во время родов возникают при переразгибании (вытягивании) или ротировании позвоночника. Вытягивание более значительно при родах в тазовом предлежании и оно вызывает повреждение нижних шейных и верхних грудных позвонков. Значительное вращение или скручивание при родах в теменном предлежании плода вызывает повреждение IV шейного позвонка.

Основные нейропатологические изменения — острые повреждения, например кровоизлияния, отек и редко переломы и смещения позвонков. Геморрагические осложнения сочетаются с разрывами спинного мозга различной степени, нарушением его целостности или полным поперечным разрывом спинного мозга.

Ниже уровня повреждения утрачены рефлексы, потеряна чувствительность и полностью отсутствуют самостоятельные движения. При тяжелом повреждении существует риск быстрой смерти от угнетения дыхания, шока и гипотермии. В других случаях клиническое течение длительное с постепенным развитием симптомов. Тяжелую дыхательную недостаточность устраняют искусственной вентиляцией легких, и в дальнейшем это становится этической дилеммой. Апноэ в первый день и слабое восстановление двигательной активности в течение 3 мес — плохие прогностические признаки.

Профилактика — самый важный аспект перинатального наблюдения, ведение родов должно быть адекватным. В редких случаях травма происходит внутриутробно.

Диагноз подтверждают при КТ или МРТ-миелографии. Дифференциальную диагностику проводят с врожденной амиотонией и миелодисплазией со скрытым расщеплением позвоночника (spina bifida).

Повреждение периферических нервов

В большинстве случаев это паралич Эрба.

При параличе Эрба-Дюшенна поражение ограничено 5 и 6 шейными нервами. У младенцев невозможно отведение руки, поворот руки кнаружи и супинация предплечья. Типично положение приведения и внутреннего поворота руки с пронацией предплечья (поза официанта). Рефлекс Моро и бицепс-рефлекс обычно отсутствуют, а хватательный рефлекс сохранен. Односторонний паралич диафрагмального нерва наблюдают у 5% пациентов с параличом Эрба.

Паралич Клюмпке — редкая форма паралича плечевого сплетения вследствие повреждения 7-8 шейных и 1 грудного спинномозгового нерва. В результате появляется слабость мышц кисти, отсутствие хватательного рефлекса. При повреждении 1 грудного спинномозгового нерва возникает синдром Горнера (односторонний птоз и миоз).

Прогноз зависит от степени повреждения умеренное повреждение или полный разрыв. Поражение дельтовидной мышцы — наиболее серьезная проблема, приводящая к опущению плеча. В целом при параличе верхнего отдела руки прогноз лучше, чем при поражении дистального ее отдела.

Лечение — частичная иммобилизация и придание соответствующего положения конечности для профилактики контрактур. При параличе верхнего отдела руки ее отводят на 90° с наружным поворотом плеча и полной супинацией предплечья и ладонью, направленной к лицу. Иммобилизацию проводят с перерывами в течение дня и между кормлениями. При параличе предплечья или кисти запястье шинируют в нейтральном положении, в кулак кладут подушечку. При сохранении паралича более 3-6 мес пациента должен осмотреть нейрохирург.

Цианоз и нерегулярное затрудненное дыхание у новорожденного подозрительны на паралич диафрагмального нерва (3, 4 и 5 шейных нервов). Часто такие повреждения сочетаются с параличом плечевого сплетения. Диагноз устанавливают при флюороскопии или УЗИ. Специальное лечение отсутствует. Оптимизируют подачу кислорода и кормление. Рекомендуют уход за пораженной стороной (шинирование пораженной диафрагмы). Обычно через 3 мес наступает самостоятельное выздоровление.

Паралич лицевого нерва обычно имеет периферическое происхождение. Он часто возникает в результате давления на лицевой нерв внутриутробно, при потугах во время родов, при родах с помощью акушерских щипцов или редко вторично из-за агенезии ядер. Периферический паралич вялый и часто вовлекает всю половину лица, включая лоб. При крике ребенка двигается только непораженная половина лица и, следовательно, рот растянут в эту сторону. На пораженной стороне лоб гладкий и глаз открыт. При центральном параличе лицевого нерва лоб остается нетронутым.

При периферическом параличе у большинства младенцев выздоровление наступает в течение нескольких недель. Важен адекватный уход за глазом. При отсутствии улучшения в течение 2 нед необходима консультация детского невролога или нейрохирурга. При стойком параличе показана пластика нерва.

Дифференциальный диагноз проводят с агенезией ядер, врожденным отсутствием лицевых мышц, односторонним отсутствием круговой мышцы глаза и внутричерепным кровоизлиянием.

Внутренние органы

Печень — единственный внутренний орган, кроме головного мозга, ранимый при родах. Предрасполагающие факторы крупный плод, внутриутробная асфиксия, нарушения свертывания крови, крайняя степень недоношенности, тазовое предлежание и гепатомегалия. Чаще наблюдают субкапсулярную гематому. Симптомы шока отсрочены. Разрывы возникают реже. Залог спасения жизни — раннее выявление при УЗИ и немедленное поддерживающее лечение.
Разрывы селезенки редко возникают изолированно, чаще в сочетании с разрывами печени.

В некоторых случаях возникают кровоизлияния в надпочечники, особенно при родах в тазовом предлежании, однако причина их не установлена. Предрасполагающие факторы — травма, стресс, гипоксия или тяжелый сепсис; 90% кровоизлияний односторонние. Симптомы кровоизлияния — тяжелый шок и цианоз, однако не все кровоизлияния в надпочечники смертельны.

Переломы

Переломы чаще всего возникают вследствие родов в тазовом предлежании плода и/ или дистонии плечиков у крупных плодов.

Во время родов у новорожденных чаще ломается ключица, и иногда такой перелом непредсказуем и неизбежно осложняет нормальные роды. У младенца определяют псевдопаралич, перелом подтверждают при рентгеновском исследовании. Прогноз отличный, ключица срастается через 10 сут. Движения руки можно ограничить путем прикрепления рукава к рубашке.

Ранний симптом перелома — утрата самопроизвольных движений конечности, отсутствие рефлекса Моро; сопутствует поражение нерва. Во время родов акушер может услышать или почувствовать хруст, характерный для перелома. Диагноз подтверждают рентгенографией конечностей.

Перелом диафиза плечевой кости обычно лечат шинированием и фиксированием руки к грудной клетке. Кость срастается в течение 2 нед. При переломе бедренной кости хорошие результаты получают при подвешивании-тракции обеих нижних конечностей, даже при одностороннем переломе. Заживление обычно сопровождается образованием избыточной костной мозоли. Переломы у недоношенных младенцев иногда связаны с остеопенией. Рекомендована консультация ортопеда.

Вывихи и отделения эпифиза

Эти повреждения — редкая родовая травма. Во время извлечения плода при родах в тазовом предлежании может произойти отделение верхнего эпифиза бедренной кости. Наблюдают припухлость пораженной ноги, ограничение активных движений и болезненность пассивных движений. Прогноз обычно хороший.

Гипоксия-ишемия

Итоксическая ишемическая энцефалопатия — важная причина стойкого повреждения центральной нервной системы, которое может закончиться смертью новорожденного или проявиться позже церебральным параличом. В общей сложности 15-20% новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией умирают в неонатальный период, стойкие аномалии нервной системы развиваются у 25-30% выживших. Профилактику и лечение проводят в соответствии с этиологией заболевания. Инвалидность и смертность уменьшают проведением адекватной вентиляции, оксигенации и коррекции сопутствующей полиорганной дисфункции. Для асфиксии плода характерны: рН крови плода менее 7, 5-минутная оценка по шкале Апгар — 0-3 и клинические проявления полиорганной дисфункции.

КГУЗ "ККБСМЭ", г. Красноярск

Перинатальные повреждения нервной системы у детей были и остаются одной из ведущих проблем не только детской невропатологии и педиатрии, но и всей современной медицины: речь идет о здоровье будущего поколения, о многих и многих тысячах его представителей.

Повреждения свода черепа, твердой мозговой оболочки и головного мозга детально описаны в современной судебно-медицинской и патологоанатомической литературе [3; 6; 7; 13; 14; 15; 16; 17; 20; 23; 29; 31; 34]. И. С. Дергачев [16] считал, что родовая травма костной системы возникает обычно при тяжелых родах с применением различных акушерских мероприятий, например при узком или плоском тазе, когда размеры головки превышают размеры тазового кольца. Травма черепа чаще касается теменных и лобных костей, реже костей основания черепа или лицевого скелета, в которых бывают, видны трещины, переломы, вдавления, отрывы. То же мнение у Э. Хрущелевски [34].

В.В. Власюк [6] выявил ряд закономерных моментов - в родах при головном предлежании теменные кости заходят на затылочную; при асинклитическом вставлении головки плода предлежащая теменная кость заходит на противоположную. Субдуральное конвекситальное кровоизлияние возникает под нижележащей костью, а субарахноидальное - на стороне вышележащей кости; на стороне вышележащей кости возникают односторонние внутри желудочковые и субэпендимарные кровоизлияния; внутримозговые кровоизлияния возникают чаще в зонах сдавления мозга по соответствующим швам; сдавление мозга в виде борозд и ступенек на больших полушариях и полушариях мозжечка возникает в проекциях венечного, ламбдо-видного и чешуйчатого швов; односторонний разрыв мозжечкового намета, либо больший разрыв при двустороннем - всегда расположен в противоположной от области периостального застоя стороны при головном предлежании, то же правило распространяется на надрывы и кровоизлияния в парусе мозжечкового намета. Те же изменения отмечает Галахов Е.В. [7], доказав, что трещины свода черепа идут по ходу лучей окостенения, начинаясь на лобных или теменных буграх к периферии кости.

Но все исследователи внутричерепных родовых повреждений говорят о тяжелых родах с применением акушерских пособий и занимались изучением смертельных внутричерепных травм, считая, что травма костей основания черепа при головном предлежании редка [6; 7; 13; 14; 20; 35].

Сопоставив этапы прохождения головы ребенка в родах через малый таз матери при переднем виде затылочного предлежания с направлением действия на голову ребенка сдавливающих и выталкивающих сил, оказалось возможным на каждом моменте периода изгнания объяснить последовательность и механизм повреждений. Приняв во внимание синклитическое и асинклитическое вставление головы [1; 28] и определив (по аналогии с травмой сдавления черепа у взрослых [11; 18; 25; 26; 33; 35; 36; 37] возникновение напряжений сжатия и растяжения в костях черепа, удалось выявить последовательность повреждений, отличную от общепринятой. Принципы определения механизма повреждений костей черепа идентичны для всех видов предлежания.

Необходимо учитывать, что у новорожденных детей кости свода и основания черепа разъединены швами, состоящими из хрящевой и соединительной ткани, а растущие части костей - синхондрозами. Кости свода черепа кости имеют достаточную подвижность относительно друг друга из-за достаточно широких соединительнотканных швов (синдесмозов). Мозговая часть черепа в 8 раз больше лицевой. Позвоночный столб новорожденного не имеет физиологических изгибов. А тела позвонков достаточно эластичны из-за отсутствия окостенения. Выше перечисленное компенсирует действие изгоняющих сил на голову и позвоночник ребенка в родах [2; 21], только превышение физиологического порога их прочности приводит к травме. К тому же существуют данные, что относительная продольная деформация у коллагенового волокна составляет 10%, а твердой мозговой оболочки новорожденного 12-30% [5]. Следовательно, в норме, в периоде изгнания родов, смещение костей по синдесмозам и растяжение ТМО допускает уменьшение диаметра мозговой части черепа минимум до 10%, без нарушения их целостности. В то же время синхондрозы основания, состоя из хрящевой ткани, рассчитаны на сжатие и не способны выдержать растяжение.

В процессе периода изгнания в переднем виде затылочного предлежания на основание черепа в первую очередь действует давление снизу вверх на основную часть затылочной кости. Только при соприкосновении с безымянной линией таза; кости свода черепа смещаются [34].

Этапы сдавления можно разделить по моментам периода изгнания родов.

Поступательное движение головы в норме несколько приостанавливается в узкой части таза, так как она встречает некоторое противодействие дальнейшему продвижению и голова начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси, полностью формирую родовую конфигурацию (Рис. а). При этом затылок плода повертывается кпереди (к лонному сочленению), личико - к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или косого размера начинает постепенно поворачиваться в прямой размер выхода из малого таза. Одновременно голова продвигается к выходу из малого таза. В норме разрывные напряжения в основании черепа и сжимающие напряжения по швам не превышают при отсутствии препятствий физиологического порога прочности синхондрозов и соединительной ткани.

Голова значительно увеличивается в вертикальном направлении, уменьшаясь в остальных размерах. На границе свода и основания черепа по синхондрозам височной и затылочной костей снаружи нарастают напряжения растяжения, изнутри -сжатия, и нарастает сжатие по швам. В полости черепа за счет смещения костей по швам и усиления неравномерного растягивающего напряжения в синхондрозах основания происходит ассиметричное натяжение парусов мозжечкового намета, с вероятностью первичного разрыва зеркально от оси давления (Рис. в, г). Механизм повреждений намета и серпа тот же, что и в первом моменте периода изгнания при суженном тазе. В области проводной точки усиливается прогибание чешуи затылочной кости с натяжением твердой мозговой оболочки и надрывами ее в области стока пазух. Соответственно швам черепа и натянутой твердой мозговой оболочке, при полном выполнении смещенными костями резервных пространств, происходит сдав-ление головного мозга между костями свода и основания черепа. Что в свою очередь приводит к нарушению оттока крови и, в том числе, внутримозговым ассиметричным субэпендимарным кровоизлияниям.

Второй момент биомеханизма родов заканчивается установлением головы в строго прямом размере выхода таза. Под-затылочная ямка (точка фиксации), расположенная поблизости от малого родничка, подходит под лонное сочленение.

Схемы деформации головы ребенка в зависимости от направления действия сдавливающих сил представлены на Рис.22, 23, 24.

Третий момент - разгибание головы [1; 27].. Оно происходит в выходе из малого таза. В этот момент остается только давление позвоночника на основание черепа снизу вверх, голова не испытывает жесткого давления в остальных плоскостях, конфигурация ее уже соответствует родовым путям, возможно только усиление травматизации поврежденных областей. Голова плода, продвигаясь по родовому каналу, начинает в выходе малого таза постепенно разгибаться. В первую очередь из-под лонной дуги начинает рождаться затылок, а лоб выходит за пределы копчика.

В этот момент акушер производит защиту промежности и меняет физиологический вектор действия силы, прижимая подзатылочную ямку плода к лонной дуге. В зоне подзатылочной ямки находится синхондроз между чешуей и основанием затылочной кости и при достаточном давлении локальное прогибание затылочной кости, в области давления нарастает напряжение растяжения по внутренней части синхондроза, формируется его неполный прямой перелом вследствие разрыва по внутреннему краю и сжатия по наружному (Рис. б).

Наличие изолированного перелома данного синхондроза, при отсутствии признаков растяжения по другим синхондрозам основания, повреждений парусов мозжечкового намета и серпа позволяет говорить о его ятрогенном характере.

После фиксации подзатылочной ямки под нижним краем лона голова начинает разгибаться значительно быстрее. После нескольких потуг она разгибается полностью. Рождение головы из половых путей происходит малым косым размером.

В четвертом моменте периода изгнания происходит наружный поворот головки и внутренний поворот туловища, родовых повреждений черепа не возникает.

Повреждения позвоночного столба у детей в процессе 1 и 2 момента периода изгнания конструкционные и обусловлены осевым нагружением позвонков в сочетании с чрезмерным сгибанием и ротацией, в 3 моменте сгибание сменяется разгибанием и в 4 моменте периода изгнания возможны травмы только грудного и поясничного отделов. Осевое (вертикальное) нагружение обуславливает деформацию сжатия тел позвонков и растягивающие напряжения с их горизонтальным направлением. Смещение физиологической вертикальной оси кпереди, в стороны или кзади приводит к внецентральному сжатию тела позвонка, с наибольшим сжимающим напряжением в наиболее близкой к смещенной оси части позвонка, с первичным его разрушением именно в этой зоне. Одновременно повреждаются и межпозвоночные диски. Вертикальное нагружение 1 и 2 шейных позвонков сопровождается в начале повреждениями на нижней поверхности 1-го шейного позвонка, огибающих суставные поверхности по их основанию, возникают растягивающие напряжения в связочном аппарате. Механизм разрушения связан с формированием при начальных этапах нагрузок только силы сжатия на нижних суставных поверхностях, при усилении нагрузки позвонок скользит по суставам 2-го шейного, и сжимающие напряжения трансформируются в растягивающие, еще более травмируя связки. В этих же условиях во 2-м позвонке могут возникать растягивающие напряжения фронтальной ориентации [4; 9; 11; 12; 22; 24; 29; 30; 32].

При резких разгибаниях и сгибаниях происходит превышение объема физиологических движений в атлантоаксиальных сочленениях. При чрезмерном сгибании - зубовидный отросток упирается в поперечную связку, вплоть до ее травмирования и перелома самого отростка. При чрезмерном разгибании - давление на отросток передней дуги атланта.

Из-за преимущественно хрящевого строения тел позвонков [21] сами позвонки повреждаются редко, но вышеуказанные напряжения в сочетании с ротацией приводят к надрывам и разрывам связок, вывихам позвонков, разрывам радиальных ветвей позвоночных артерий и самих артерий, гематомам спинномозгового канала и повреждениям спинного мозга (Рис. д, е).

Таким образом, после определения с механизма возникновения каждого повреждения выявляются ключевые, совокупность которых объясняет механизм образования всего комплекса родовой травмы в головном предлежании:

Анализ механизма возникновения родовых повреждений в зависимости от моментов периода изгнания родов позволил составить диагностическую таблицу родовых и постнатальных повреждений.

Таблица 1
Диагностическая таблица дифференциальных признаков родовой и постнатальной травм

Кровоизлияния в коже головы