Организация инфекционного контроля и проблемы регистрации данных, включая эпидемии

R. Samuel Ponce de Leon

Ключевое положение: Основой организации и поддержки программ ИК является эпидемиологический надзор.

• Изучение медицинских записей, опрос медицинских сестер и врачей, а также анализ отчетов микробиологических лабораторий позволяет группе ИК получить точную информацию о типах и частоте развития НИ. В то же время такая деятельность предоставляет группе ИК или медицинской сестре наглядный профиль работы всех служб и медицинского персонала стационара, что позволяет вносить изменения в существующую клиническую практику.
• Регулярное посещение отделений стационара позволяет своевременно выявить вспышки инфекций (не существует другого способа установить возникновение вспышки на самой ранней стадии), а также получить информацию, необходимую для эффективной работы программы ИК в целом.
• Результаты текущего эпидемиологического надзора позволяют проводить постоянную оценку мероприятий, начатых комитетом по ИК. На основании этих результатов определяется необходимость изменения положений и стратегии ИК. Эпидемиологический надзор является наиболее эффективным способом постоянного совершенствования системы.
• Составление отчетов по результатам надзора является важнейшим элементом, необходимым для эффективной работы программы ИК. Для содействия проведению изменений в существующей практике клиническим службам систематически и регулярно должны предоставляться результаты надзора в форме рекомендаций. Для успешной реализации мероприятий ИК его программа должна предусматривать наличие персонала, занимающегося исключительно проведением эпидемиологического надзора.
• Частота эпидемий НИ в развивающихся странах выше, чем в США. В ОРИТ новорожденных проблема НИ выражена наиболее остро в силу следующих обстоятельств:
  1. В ОРИТ проводится большое количество инвазивных вмешательств при несоблюдении правил и мероприятий, направленных на предупреждение развития инфекционных осложнений;
  2. Многократное использование без соответствующей стерилизации одноразовых катетеров, фильтров для проведения гемодиализа и игл в результате недостатка материальных средств.
• Организация системы ИК в стационаре должна начинаться с создания системы эпидемиологического надзора. Надзор является центральным видом деятельности, результаты которой являются основой для создания и функционирования других элементов системы ИК. Надзор должен быть активным и проводиться постоянно, в некоторых случаях концентрируя особое внимание на зонах наиболее высокого риска развития инфекций. Масштабы деятельности по осуществлению надзора определяются потребностями стационара и величиной его ресурсов.
• Пассивный надзор не является эффективным методом ИК.
• Результаты надзора позволяют получиь данные о виде возбудителя, частоте НИ, их локализации, а также проследить во времени имеющиеся тенденции. Периодические отчеты по результатам надзора должны быть краткими и понятными. По возможности отчеты по надзору должны ежемесячно обсуждаться на заседаниях комитета по ИК. Результаты могут предоставляться в виде различных соотношений или показателя частоты НИ, определяемого как количество новых случаев на 100 пациентов из группы риска за 1 мес (или показателя распространенности - число случаев на 1000 койко-дней). Результаты также могут быть выражены показателем частоты инфекций определенной локализации по отношению к общему количеству пациентов, госпитализированных в течение определенного периода времени (например, месяца), или показателями распространенности НИ по каждому отделению (ОРИТ, терапевтическое, педиатрическое, хирургическое, акушерское и т.д.).
• Проведение надзора за вспышками инфекций заключается в ежедневных посещениях клинических отделений, изучении отчетов клинической микробиологической лаборатории, а также регистрации сообщений из отдельных палат стационара. В идеале группа ИК должна выявлять два или три взаимосвязанных случая одной инфекции сразу после их возникновения, а не после появления большого числа случаев или сообщений о летальных исходах.
• Наиболее часто эпидемии регистрируются в ОРИТ. В развивающихся странах самая высокая частота развития НИ и связанных с ними летальных исходов наблюдается в ОРИТ новорожденных. В большинстве случаев эпидемии связаны с катетер-ассоциированными инфекциями кровотока. К другим факторам, предрасполагающим к развитию инфекций, относятся: неправильное использование и хранение флаконов с лекарственными средствами, расчитанными на несколько доз, переливание растворов глюкозы, несоблюдение медицинским персоналом правил обработки рук, переполненность отделения, а также отсутствие необходимого оснащения.

• Некоторые используемые на практике определения НИ являются спорными. Необходимо понимать, что стандартное определение случая НИ представляет собой объективный критерий для проведения надзора и не всегда может совпадать с субъективным мнением врача. Например, наличие кратковременной лихорадки у пациента и выделение при культуральном исследовании крови и катетера штамма S.epidermidis должно быть зарегистрировано как случай НИ, даже если врач не назначает терапию, а лихорадка исчезает после удаления катетера.
• Определения различных НИ должны быть простыми и соответствовать целям клинической практики стационара. Стационары, не имеющие клинических микробиологических лабораторий, могут разработать собственные определения, основанные только на клинических критериях. В стационарах с ограниченными материальными ресурсами могут использоваться определения, предложенные R. Wenzel.

Резюме: Первым этапом реализации программы ИК должно быть проведение эпидемиологического надзора в стационаре в целом. Это необходимо для выявления зон наиболее высокого риска развития НИ. Существует тенденция к тому, чтобы при проведении надзора концентрировать внимание на зонах наиболее высокого риска, например ОРИТ. Эффективность этой стратегии с точки зрения выявления наиболее тяжелых НИ и наиболее частых вспышек значительно выше по сравнению с проведением надзора в стационаре в целом. Тем не менее, для стационаров, которые только начинают внедрять в практику систему надзора, его лучше проводить на уровне всего учреждения в целом, для того, чтобы выявить особенности собственной клинической пратики. Это позволит также получить данные о распространенности инфекций в каждом отделении и выявить эндемичные зоны. По мере совершенствования системы проведение надзора можно ограничить зонами наиболее высокого риска.

Для эффективного контроля эпидемий в стационаре требуется усиление стандартных мероприятий ИК. Члены группы ИК должны проводить беседы с персоналом отделений, делая акцент на обязательном мытье рук, проведении изоляционных мероприятий, а также строжайшем соблюдении принципов ИК при выполнении процедур. В зависимости от особенностей вспышки должны быть разработаны специфические рекомендации для конкретного случая. Однако во многих случаях на практике при возникновении вспышки инфекции в стационаре вместо выполнения рекомендаций по ИК закрывают отделение и проводят его масштабную дезинфекцию. Однако такой подход не является эффективным и требует значительных материальных затрат.

Общие рекомендации по проведению эпидемиологического надзора:

• должен основываться на определениях, соответствующих клинической практике
• должен постоянно проводиться в отделениях и микробиологических лабораториях
• на каждый случай НИ необходимо заполнить форму с указанием диагноза, возраста пациента, отделения, времени поступления и выписки, исхода заболевания, вида инфекции и ее возбудителя
• отчеты по результатам надзора, представленные в простой форме, ежемесячно должны направляться в клинические службы и анализироваться на заседаниях комитета по ИК. Принимаемые решения по улучшению ИК должны обсуждаться и приводиться в исполнение.

Общие рекомендации при возникновении эпидемии:

• Эпидемия относится к разряду чрезвычайных ситуаций; соответствующие меры должны предприниматься сразу, как только она заподозрена.
• Первым шагом для установления контроля над эпидемией является усиление стандартных мероприятий ИК в отделении, где зарегистрированы случаи инфекции. После этого проводится идентификация вспышки (например, бактериемия, вызванная Enterobacter cloacae у новорожденных в ОРИТ новорожденных) и сравнивается число настоящих случаев с данными по частоте этой инфекции до развития эпидемии.
• После анализа всех случаев инфекции для предотвращения появления новых необходимо разработать дополнительные рекомендации для медицинского персонала.
• Следует провести контролируемое исследование для выявления специфических факторов риска. Необходимо поддерживать постоянную связь с медицинским персоналом отделения, вовлеченного во вспышку, и обеспечивать их всей важной информацией, полученной в результате анализа данных.
• После проведения анализа, как правило, удается выявить один или несколько факторов риска развития этой инфекции и принять меры для предотвращения подобной вспышки в будущем. При невозможности выявить специфические факторы риска проведенное исследование и предпринятые меры должны способствовать сдерживанию эпидемии.

Реализация программы ИК стационаре с ограниченными ресурсами требует решимости и тесного сотрудничества с медицинским персоналом. Так как основной целью любого стационара является сокращение расходов, то разъяснение экономических преимуществ орагнизации ИК поможет обеспечить поддержку программы. Для этого целесообразно разработать проект локальной программы, рассчитать предполагаемую экономическую выгоду, а также представить очевидные преимущества с точки зрения качества оказания медицинской помощи.

Необходимо поддерживать тесное сотрудничество и взаимодействие с медицинским персоналом. Администрация стационара должна чувствовать и понимать, что программа ИК решает проблемы, а не создает их. Существующие предрассудки, касающиеся НИ, должны быть преодолены. Отношение самих членов группы ИК должно быть творческим и оптимистичным; всегда есть возможность для совершенствования, даже если достигнутый уровень несколько ниже, чем у других.

Литература

Macias-Hernandez A., Hernandez-Ramos I., Mufioz-Barret J., Vargas Salado E., Guerrero Martinez F., Medina-Valdovinos H., et al. Pediatric primary gram-negative bacteremia: a possible relationship with infusate contamination. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:276-80.

РУКОВОДСТВО ПО ИНФЕКЦИОННОМУ КОНТРОЛЮ В СТАЦИОНАРЕ

T. D. Healing, P. Hoffman, S. E. J. Young

Ключевое положение: Трупный материал может представлять опасность для работающего с ним персонала. Ни один из микроорганизмов, являвшихся причиной массовой гибели людей в прошлом (возбудители чумы, холеры, брюшного тифа, туберкулёза, сибирской язвы, натуральной оспы), не может длительно выживать в захороненных трупах. Трупы недавно умерших людей могут оказаться инфицированы различными, в том числе представляющими серьезную опасность для окружающих, возбудителями, к которым относятся микобактерии, стрептококки, энтеропатогены, микроорганизмы, вызывающие трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии (например, болезнь Крейтцфельдта-Якоба), вирусы гепатита В и С, ВИЧ, вирусы геморрагических лихорадок и, возможно, возбудители менингита и сепсиса (особенно менингококковой этиологии).

· Трупы, кремированные до останков скелета, опасности не представляют.

· Остатки мягких тканей трупа могут представлять инфекционную опасность.

· Теоретически возможная опасность старых трупов связана с возбудителем сибирской язвы, который может образовывать устойчивые к действию неблагоприятных факторов споры. Однако она является маловероятной; более того, люди обладют низкой восприимчивостью к этому типу инфекции.

· Возбудители большинства инфекций, приводящих к летальному исходу, не могут длительно выживать после гибели организма-хозяина.

· Существовало мнение, что вирус натуральной оспы способен выживать в захороненных трупах. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства этой теории. Однако если не исключается факт инфицирования трупа натуральной оспой, его эксгумация должна проводиться лицами, вакцинированными против этой инфекции и имеющими выраженный поствакцинальный рубец. Вакцинация против натуральной оспы не должна специально проводиться лицам, которые будут работать с таким трупом. Риск развития нежелательных реакций, связанных с вакцинацией, значительно превосходит теоретический риск инфицирования вирусом, сохранившимся в трупе.

Практические рекомендации: При работе со старыми трупами и трупами недавно умерших людей, независимо от вида теоретически присутствующего возбудителя, риск инфицирования можно значительно уменьшить путем выполнения следующих рекомендаций:

· Закрывать повреждения кожи и резаные раны водонепроницаемыми повязками.

· Тщательно обрабатывать любые повреждения, возникшие при работе с трупным материалом.

· Соблюдать правила личной гигиены.

· Использовать соответствующую защитную одежду (таблица 42.1).

Резюме: Большинство людей редко сталкивается с телами умерших, однако в некоторых жизненных ситуациях, в частности во время похоронных ритуалов, приходится иметь дело с трупами родственников или друзей. Другим людям по долгу работы приходится постоянно контактировать с трупами, подвергаясь риску инфицирования. К ним относятся врачи (особенно патологоанатомы), медицинские сестры, работники похоронных бюро, судебно-медицинские эксперты, лица, занимающиеся бальзамированием трупов, руководители похоронных мероприятий, священники, персонал служб неотложной и скорой медицинской помощи, а также другие лица, постоянно занимающиеся подготовкой тел к захоронению и проведением похоронных мероприятий.

ТАБЛИЦА 42.1
Защитная одежда

Перчатки для обследования (изготовлены из латекса). Для работы с инфицированным материалом. Всегда использовать при работе с трупами. Используются однократно, после чего выбрасываются. Обязательное мытье рук после использования. Обеспечивают кратковременную (в течение 10 мин) защиту от формальдегида. Химически защищенные перчатки (нитриловые). Для ношения поверх латексных перчаток с целью защиты от длительного воздействия химических соединений (например, формальдегида).

Защита дыхательных путей

Фильтрующие маски. Фильтрующие маски EN 149 для защиты от специфических соединений (свинцовая пыль, споры грибов и др. аэрозоли). Матерчатые хирургические маски. Обеспечивают незначительную защиту и создают ложное чувство безопасности, однако лучше, чем ничего.

Защита от попадания капель крови и других биологических жидкостей организма

Лицо: защитная маска. Защита от попадания инфицированных капель в глаза, нос и рот (одновременно и механическая защита).
Тело: фартук. Защищает от попадания капель на тело (гигиеническая подготовка трупа, бальзамирование, восстановление целостности поврежденных тел, аутопсия).
Нижние конечности: резиновые туфли. В условиях повышенной влажности (морги, комнаты для бальзамирования, восстановление целостности тела в случаях политравмы).

Защита всего тела

Халат. Для защиты одежды от попадания капель крови и биологических жидкостей.
Комбинезон с капюшоном. Для защиты одежды и волос от импрегнации пылью, спорами и т. д.
Другая защитная одежда (защитные шлемы, ботинки, защитные очки, рабочие перчатки). Необходимы для защиты от механических повреждений.

В большинстве случаев больные пациенты представляют намного более серьезную опасность, чем трупы, в том числе и людей, умерших от инфекционных заболеваний. В живом организме возбудитель может размножаться и легко передаваться от человека к человеку. В связи с этим пациент может длительно выступать в качестве источника инфекции. После смерти организма-хозяина большинство возбудителей прекращают размножение и быстро погибают.

Трупы недавно умерших людей. Спектр заболеваний и микроорганизмов, которые могут представлять опасность для человека, различается в разных частях мира, и включает туберкулёз, стрептококковые инфекции, инфекции ЖКТ, болезнь Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ), вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, различные вирусные инфекции (особенно вирусные геморрагические лихорадки, такие как лихорадка Ласса и Эбола) и, возможно, менингит и сепсис (особенно менингококковой этиологии) (таблица 42.2). Недавно появилось сообщение о двух случаях инфицирования туберкулёзом при проведении бальзамирования трупов. В целом также, как и при работе со старыми трупами, использование соответствующей защитной одежды позволяет значительно снизить риск инфицирования, однако для некоторых инфекций рекомендуется соблюдение дополнительных мер предосторожности.

ТАБЛИЦА 42.2 Инфекции, при которых упаковка трупа является обязательной, а осмотр, бальзамирование и гигиеническую подготовку* тела проводить не следует

Сибирская язва
Чума
Бешенство
Натуральная оспа
Вирусные геморрагические лихорадки
Желтая лихорадка
Трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии (например, болезнь Крейтцфельдта-Якоба)
Инфекции, вызванные стрептококками группы А
Вирусные гепатиты (В, С, ни-А ни-В)

* упаковка - помещение трупа в пластиковый пакет;
осмотр - возможность осмотра тела, прикосновения к нему и пребывания возле него родственников до процедуры захоронения;
бальзамирование - введение химических веществ, замедляющих процесс разложения трупа. Косметическая подготовка тела умершего может проводиться для улучшения внешнего вида трупа;
гигиеническая подготовка - мытье и приведение в порядок тела для улучшения внешнего вида трупа (альтернатива бальзамированию).

Туберкулёз. Аутопсия трупов пациентов, инфицированных туберкулёзом, является опасной процедурой, в связи с чем среди персонала патологоанатомических отделений, патологоанатомов, работников моргов, а также студентов-медиков выявляется высокая частота положительной реакции на туберкулин. Этим лицам рекомендуется проведение вакцинации БЦЖ-вакциной.

Менингит и сепсис.

· Менингит может вызывается различными микроорганизмами, однако наиболее вероятный риск инфицирования представляют только возбудители туберкулёза (см. выше) и менингококки.

· Сепсис является распространенным приводящим к летальному исходу состоянием и может вызываться различными микроорганизмами (часто предствителями собственной микрофлоры пациента), большинство из которых не представляют инфекционной опасности для окружающих. Риск инфицирования представляют трупы пациентов, умерших от сепсиса, вызванного менингококком, или стрептококками группы А. Вызванные последними жизнеугрожающие инфекции могут возникать даже при незначительных повреждениях.

Возбудители инфекций ЖКТ. Достаточно распространенным явлением является истечение из трупов испражнений. В связи с этим весь персонал, работающий с трупами, должен:

· носить перчатки и непроницаемые одноразовые фартуки;

· предотвращать контаминирование рабочих инструментов и окружающих предметов; а также

· тщательно мыть руки после работы и перед едой.

Захоронение трупов пациентов, умерших от таких заболеваний, как холера и брюшной тиф, нельзя проводить в местах, где они могут контаминировать водные источники.

Трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии (ТСЭ). Возбудители этой группы заболеваний обладают высокой устойчивостью к действию большинства дезинфицирующих средств, высокой температуры и не погибают при обработке формалином. Для деконтаминации следует использовать раствор натрия гипохлорита, содержащего 20 000 частей активного хлора (обработка минимум в течение 1 часа), или 1-2М раствор щелочи, или автоклавирование при температуре 134 градуса по Цельсию в течение не менее 18 мин. Проводить трепанацию черепа у лиц, умерших от БКЯ или других инфекций с высоким риском передачи, следует только внутри большого пластикового мешка, закрывающего голову и шею трупа.

· Гепатит А передается фекально-оральным путем, в связи с чем представляет такую же опасность инфицирования, как и другие инфекции ЖКТ. В настоящее время для иммунопрофилактики гепатита А используется высокоэффективная вакцина.

· Гепатит В является высококонтагиозной инфекцией, частота которой продолжает увеличиваться во многих странах мира. Персонал, работающий в больничном морге, а также лица, занимающиеся бальзамированием трупов, должны быть вакцинированы против гепатита В. Лица, работающие с телами умерших от гепатита В или трупами, инфицированными вирусом гепатита В, должны надевать полный комплект защитной одежды.

· Гепатит С является менее контагиозным заболеванием, чем гепатит В. Он передается такими же путями, что и гепатит В. Вакцина против гепатита С не разработана. При работе с трупами, инфицированными гепатитом С, следует соблюдать те же меры предосторожности, что и при работе с трупным материалом, инфицированным гепатитом B.

Вирус иммунодефицита человека. Вирус гепатита В и ВИЧ имеют одинаковые пути передачи, поэтому для профилактики инфицирования ВИЧ проводят те же мероприятия, что и для предотвращения заражения гепатитом В. ВИЧ-инфекция в 1000 раз менее контагиозное заболевание по сравнению с гепатитом В, в связи с чем риск инфицирования при работе с трупами значительно меньше. После смерти ВИЧ может выживать в течение многих дней в тканях трупа, хранящихся в лабораторных условиях. Следует соблюдать осторожность при обращении с нефиксированным инфицированным ВИЧ трупным материалом, а также при проведении аутопсии ВИЧ-инфицированных трупов. Не рекомендуется бальзамировать тела умерших пациентов с подтвержденной или предполагаемой ВИЧ-инфекцией.

ВИЧ-инфицированные часто имеют сопутствующие инфекции, вызванные другими возбудителями (например, микобактериями), которые могут быть более контагиозными (хотя и менее опасными), чем собственно ВИЧ-инфекция.

Вирусные геморрагические лихорадки. Вирусы Эбола, Марбург и др. являются высоко контагиозными вирусами и легко передаются при контакте с инфицированной кровью, выделениями, органами и тканями. Большинство зарегистрированных в исследованиях вспышек этих инфекций были нозокомиальными. Необходимо соблюдать большую осторожность при работе с трупами лиц, умерших от вирусных геморрагических лихорадок. Персонал должен носить перчатки, защитные халаты и маски; проводить аутопсию запрещено. После смерти трупы следует как можно быстрее поместить в пластиковые мешки и захоронить.

Мероприятия по снижению риска инфицирования

· Секционные должны быть спланированы таким образом, чтобы максимально снизить риск инфицирования работающего в них медицинского персонала. Обязательным является наличие адекватной системы вентиляции, проточной воды и хорошей канализации.

· Персонал должен мыть руки после каждой процедуры и перед едой (или перед курением).

· Помещение следует ежедневно обрабатывать фенолсодержащими дезинфектантами.

· Инструменты необходимо обрабатывать в моечно-дезинфекционной камере, автоклавировать или погружать в фенолсодержащий дезинфицирующий раствор на 20 мин. Существует несколько причин, по которым предпочтение отдается фенолсодержащим дезинфектантам, а не препаратам, содержащим гипохлориты:

o Гипохлорит обладает коррозионными свойствами и может приводить к повреждению металлических поверхностей и инструментов.

o При использовании гипохлорита выделяется газообразный хлор, поэтому при обработке больших площадей концентрация хлора в воздухе может превысить допустимые значения.

o В секционных и помещениях для бальзамирования трупов достаточно часто присутствует формальдегид. В ходе химической реакции между гипохлоритом и формальдегидом образуется сильный канцероген - бис(хлорметил)-эфир.

Подготовка трупов к захоронению.

· Во многих странах, оссбенно в странах с жарким климатом, захоронение или другие процедуры по уничтожению трупов проводят в течение 24 ч после смерти (из практических или религиозных соображений). В таких ситуациях некоторые патогенные микроорганизмы могут сохранять жизнеспособность, поэтому чрезвычайно важным является ношение соответствующей защитной одежды и/или соблюдение правил личной гигиены лицами, контактирующими с трупами.

· Бальзамирование может быть одним из способов временного сохранения трупа за счет снижения активности микроорганизмов и замедления процессов разложения. Бальзамирование трупов после несчастных случаев или аутопсии является более сложной процедурой. Тела могут быть сильно поврежденными и представлять особенно большую опасность инфицирования из-за наличия поврежденных костей, костных осколков или случайно оставленных в теле острых предметов, например игл. Косметические работы на поврежденном трупе также представляют опасность.

· В большинстве случаев бывает достаточно простой "гигиенической подготовки" трупа, которую как правило проводят родственники умершего или церковные деятели. Обычно эта процедура заключается в мытье лица и рук, одевании трупа, причесывании, и возможно, обрезании ногтей и бритье. При отсутствии высокого риска инфицирования, приемлемой и эффективной мерой безопасности является использование перчаток и обычной защитной одежды.

· В некоторых случаях, когда причиной смерти явилось высококонтагиозное заболевание, например лихорадка Эбола или гепатит В, даже обычная гигиеническая подготовка трупа может оказаться небезопасной процедурой.

Перечень таких инфекций приведен в таблице 42.2.

· Все инструменты, используемые для бальзамирования и подготовки тела к захоронению, следут мыть в горячей воде с моющим средством и подвергать дезинфекции, предпочтительно кипячением в течение короткого времени (5 мин), или погружением в фенолсодержащий дезинфицирующий раствор на 20 мин. Для удаления пятен крови и брызг любых других биологических жидкостей следует использовать фенолсодержащие дезинфектанты. Для защиты рук от контакта с кровью или другими жидкостями организма необходимо пользоваться одноразовыми перчатками. Всегда после окончания работы следует тщательно мыть руки.

Персонал службы неотложной помощи.

· Основную инфекционную опасность для персонала службы неотложной помощи представляет кровь. Риск инфицирования может быть значительно снижен за счет предотвращения контакта с кровью путем использования перчаток, средств защиты лица и глаз, а при необходимости и защитной одежды.

· Трупы, подвергшиеся разложению, и особенно тела, находившиеся в воде в течение определенного времени, представляют меньшую инфекционную опасность. В таких случаях наиболее вероятным будет обнаружение микроорганизмов собственной флоры трупа и бактерий, живущих в воде или обитающих в окружающей среде. Для защиты персонала, работающего с таким трупным материалом, следует использовать соответствующую защитную одежду.

· Во всех случаях, тела умерших должны доставляться в морг в водонепроницаемых пластиковых мешках или временных гробах из стекловолокна.

В каждом обществе существуют свои традиции по захоронению трупов. Следует, насколько это возможно, уважать эти традиции, хотя в некоторых ситуациях, например в случае смерти от высококонтагиозных инфекций, таких например, как лихорадка Эбола, кремирование является единственно безопасной процедурой.

Иногда, во время стихийных бедствий или антропогенных катастроф, соблюдение обычной процедуры захоронения оказывается невозможным. При этих обстоятельствах, захоронение человеческих останков должно осуществляться таким образом, чтобы не подвергать дополнительному риску уже перенесшее стресс население. В идеале тела следует кремировать, однако при невозможности выполнения этой процедуры приемлемой альтернативой может быть захоронение трупов на глубине не менее одного метра (вне досягаемости сборщиков мусора и вредителей). По возможности следует соблдать религиозные и социальные обряды. Места захоронений должны выбираться таким образом, чтобы избежать риска контаминации водных источников.

Ball J., Desselberger U., Whitwell H. Long-lasting viability of HIV after patient's death. Lancet 1991; 338:63.

Gable M. R. Hazard: formaldehyde and hypochlorites. Lab Anim 1977; 11:61.

Hawkey P. M., Pedler S. J., Southall P. J. Streptococcus pyogenes: a forgotten occupational hazard in the mortuary. BMJ 1980; 281:1058.

Morris S. I. Tuberculosis as an occupational hazard during medical training. Am Rev Tuberculosis 1946; 54:140-58.

Newsom S. W.B., Rowlands C., Mathews J., Elliott C. J. Aerosols in the mortuary. J Clin Pathol 1938; 36:137-42.

Sterling T. R., et al. Transmission of Mycobacterium Tuberculosis from a cadaver to an embalmer. N Engl J Med 2000; 342:246-8.

West D. J. The risk of hepatitis B infection among health professionals in the United States: a review. Am J Med Sci 1984; 287:26-33.

Значение инфекционного контроля

Shaheen Mehtar

Качество программы инфекционного контроля (ИК) в стационаре или другом медицинском учреждении является отражением в целом качества оказания медицинской помощи в данном учреждении. Качественные программы ИК позволяют снизить частоту нозокомиальных инфекций (НИ), длительность пребывания в стационаре и экономические расходы, связанные с госпитализацией.

Исторически, варианты ИК в той или иной форме существовали с того времени, когда хирурги (например, Листер) осознали роль бактерий в развитии послеоперационных раневых инфекций. В начале 70-х гг. XX века в Великобритании впервые была введена должность медицинской сестры по ИК. Это событие стало началом новой эпохи - эпохи признания ИК как самостоятельной специальности. В некоторых странах медицинские страховые компании и органы аккредитации вынуждали органы здравоохранения снизить уровень инфекционной заболеваемости, что в свою очередь способствовало широкому внедрению программ ИК.

Качественные программы способствуют внедрению стандартов качества оказания медицинской помощи в клиническую практику. Осознание государством и обществом преимуществ реализации программ ИК как с точки зрения снижения показателей заболеваемости и летальности от инфекций, так и с точки зрения экономической эффективности, способствует более широкой поддержке этих программ.

В странах с развивающимся здравоохранением ситуация несколько иная. Программы ИК либо находятся в стадии разработки, либо вообще отсутствуют. С незначительной поддержкой со стороны государства, отдельные стационары и врачи ведут борьбу за создание и внедрение подобного рода программ.

В странах с ограниченным финансированием здравоохранения ИК имеет низкий приоритет, что в свою очередь не позволяет выполнять стандарты качества оказания медицинской помощи населению. В этих странах такие проблемы, как высокий показатель инфекционной заболеваемости, распространение резистентных штаммов бактерий, трудно поддающихся лечению доступными антибиотиками, а также отсутствие соответствующего эпидемиологического надзора сочетаются с переполненностью стационаров, отсутствием частных источников финансирования здравоохранения и согласованной политики ИК. В перспективе в этих странах следует разрабатывать такие программы ИК, которые будут эффективно работать, используя имеющиеся ресурсы. Выполнение мероприятий ИК может стать рутинной практикой всех медицинских работников, если реализация программ будет начинаться с учреждений первичного звена оказания медицинской помощи населению.

Зачем нужны программы ИК?

Программы ИК являются экономически выгодными. Проведенные исследования показали, что внедрение качественных рекомендаций по ИК, основанных на доказательных данных, приводит к значительному снижению затрат на лечение.

В исследовании SENIC было продемонстрировано, что реализация качественных программ ИК приводит к сокращению экономических затрат и повышению качества медицинского обслуживания госпитализированных пациентов. Соблюдение протоколов лечения в стационаре и рациональное использование антибиотиков снижает частоту развития инфекций, и таким образом приводит к сокращению сроков госпитализации (самая большая статья расходов на оказание медицинской помощи). Программы ИК позволяют снизить показатели заболеваемости и летальности.

Работа групп ИК в стационарах позволяет предотвратить вспышки НИ, вызванных полирезистентными штаммами бактерий, такими как метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA), или грам(-) микроорганизмами. Значительное снижение частоты НИ было достигнуто в результате првоедения качественных программ ИК в отделениях высокого риска, таких как отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Пациенты в этих отделениях находятся как правило в более тяжелом, по сравнению с пациентами терапевтических отделений, состоянии, нуждаются в проведении большого количества инвазивных вмешательств и манипуляций, агрессивной терапии и, таким образом, имеют более высокий риск развития НИ.

Выявление инфекций в отделениях стационара

Для снижения частоты НИ необходимо, прежде всего, выяснить масштабы проблемы. Это требует получения данных о наиболее распространенных возбудителях инфекций, их чувствительности к антимикробным препаратам, а также пути распространения инфекции в стационаре. Для того, чтобы выяснить распространенность НИ проводится текущий и направленный надзор. Для осуществления текущего надзора требуется наличие специального персонала, системы сбора данных и хорошо организованной системы извещения, в идеале имеющихся во всех подразделениях ЛПУ. Текущий надзор позволяет выявить тенденции развития антибиотикорезистентности, оценить результаты долгосрочных регулирующих мероприятий, а также получить данные, которые будут являться научной основой для разработки и совершенствования программ ИК. Как и в любой системе надзора, текущий надзор является целесообразным и эффективным мероприятием только в том случае, если на основании полученной информации принимаются действия, позволяющие изменить ситуацию в стационаре. С определенной точки зрения, результаты надзора являются ретроспективными и не всегда отражают текущую ситуацию.

Направленный надзор проводится для того, чтобы выявить повышение спорадических случаев инфекции или возможную вспышку. Этот вид надзора требует меньших затрат, а его результаты, как правило, становятся видны незамедлительно. Направленный надзор является эффективным средством обучения персонала ЛПУ и создания стратегии ИК в короткие сроки. Недостатком является то, что при отсутствии текущего надзора возникает дефицит исходных данных по частоте инфекций в данном стационаре, и направленный надзор прекращается после расследования вспышки.

Ключевое положение: Реализация программы ИК должна начинаться с проведения в течение некоторого времени текущего надзора с целью получения исходных эпидемиологических данных по стационару, которые в последующем позволят проводить целенаправленный надзор уже непосредственно в зонах высокого риска развития НИ.

Применение результатов надзора

Для разработки простых и эффективных мероприятий ИК крайне важно иметь информацию о возможных источниках инфекций и путях их распространения. Только после этого можно разработать стартегию, направленную на предотвращение распространения инфекций в стационаре.

Качественный ИК как правило позволяет предотвратить развитие большинства инфекций путем выполнения простых мероприятий. Последнее особенно важно для развивающихся стран, в которых дорогостоящие мероприятия ИК в большинстве случаев не могут быть проведены.

Программы ИК эффективно работают только в случае понимания их значения персоналом, непосредственно занимающимся ее проведением. Качественная программа ИК существует благодаря работе отдельной команды обученных и преданных делу врачей и медицинских сестер, ориентирующихся на нужды медицинского персонала и пациентов, готовых учиться, учить и признавать достижения программы.