Схема лечения смешанных инфекций у женщин
Проблема роста инфекций, передаваемых половым путем и воспалительных заболеваний органов малого таза, является традиционно актуальной на протяжении последних лет.
В структуре гинекологических нозологий воспалительные заболевания половых органов занимают первое место и составляют 60-65% всех гинекологических больных. В свою очередь, в 60%, причиной ВЗОМТ являются инфекции, передаваемые половым путем. По данным ВОЗ (июнь 2000 г) – 60-70% всех ВЗОМТ за счет хламидиоза и гонореи (C. trachomatis – 30%; N. gonorrheaе – 40-50%). Часто причиной ВЗОМТ является также Trichomonas vaginalis (частота выявления значительно варьирует), микоуреаплазменная инфекция (12-20%). Этиологическим фактором развития воспалительных заболеваний органов малого таза могут являться факультативная и облигатная анаэробная флора бактериального вагиноза и другие Гр+ и Гр- анаэробные и аэробные бактерии. В 20% случаев ВЗОМТ возбудителей выявить не удается.
Распространение ИППП в мире. (ВОЗ, 1999 г., Donovan B., Lancet, 2004 г.) Трихомониаз – 174 млн., хламидиоз – 92 млн., гонорея – 62 млн., сифилис – 12 млн. Отмечено, что U. urealyticum, также как и трихомониаз, была обнаружена у 174 млн. Наибольший пик заболеваемости ВЗОМТ приходится на период с 15-24 лет. После 20 лет, особенно после 30 лет, частота регистрации ВЗОМТ значительно уменьшается. Такая закономерность может быть обусловлена как изменением полового поведения, так и появлением защитных антител в цервикальном канале. Отмечена четкая связь между распространением случаев ВЗОМТ и ИППП. В тех странах или регионах, где удается снизить число заболевших гонореей, трихомониазом, хламидиозом, отмечено существенное снижение числа ВЗОМТ.
Воспаление - комплексная сосудисто-мезенхимальная реакция на повреждение ткани. Эта реакция направлена на уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани. Воспаление – это защитно-приспособительная реакция, исход которой может быть не благоприятным.
Состояние и функция верхних отделов репродуктивного тракта во многом зависит от механизмов защиты влагалища:
- Физиологические бели – в норме 1-2 мл/сут.
- Физиологическая десквамация эпителия (вместе с ним выводятся и бактерии)
- Микрофлора влагалища (за счет конкурирования с патагентами за питательные вещества)
- Рецепторы адгезии
- Выделение бактериоцинов
- Стимуляция иммунной системы
- Создание кислой среды
- Секреторные иммуноглобулины
- Лизоцим слизистой.
Слизистая пробка цервикального канала обеспечивает механическую преграду за счет вязкости, а также содержит антимикробные субстанции и антитела (секреторный Ig А, лизоцим).
Также важную защитную роль играет менструация (отторжение функционального слоя эндометрия, формирование на его месте лимфоцитарного вала, препятствует длительному пребыванию патогенных микроорганизмов).
Под действием эндогенных и экзогенных факторов нарушаются защитные механизмы, что приводит к развитию воспалительных процессов во влагалище. Их не эффективное лечение или не диагностирование является одной из причин ВЗОМТ.
Пути и механизмы проникновения инфекции:
- половой – 99%
- восходящий (каналикулярно – через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости)
- гематогенный (о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных осложнений)
- лимфогенный, с развитием пельвиоперитонитов и дальнейшим лимфогенным распространением
- по протяжению (распространяясь по брюшине из первичного патологического очага, например при аппендиците).
- В восхождении инфекции могут также играть роль сперматозоиды, трихомонады, ВМК.
Отрицательный заряд сперматозоидов притягивает бактерии. Наибольшей тропностью к ним обладает кишечная палочка
Активно проникая при половом контакте, далее микроорганизмы могут распространяться пассивно из нижних отделов в верхние, путем сократительной деятельности матки и/или за счет изменения давления в ее полости, которое связано с движением диафрагмы при дыхании
ВМК – риск развития ВЗОМТ зависит от времени использования ВМК, от его типа.
Риск наиболее высок в течение первого месяца использования:
- занос инфекции при введении спирали
- распространение бактерий по нитям ВМК
- нарушение процессов слущивания эндометрия
- подавление фагоцитоза и других факторов иммунной защиты
- ВМК способствует появлению микроэрозий и перифокальной воспалительной реакции стромы.
Некоторые особенности возбудителей ИППП на современном этапе.
N. gonorrheaе
- Одна из основных причин ВЗОМТ
- До 90% женщин, страдающих гонореей, не имеют никаких клинических симптомов
- Гонококк чаще обнаруживается при смешанном инфицировании
- Вызывает поражения урогенитального тракта, схожие по характеру с хламидиозом, но большей степени выраженности
Chlamydia trachomatis
- Занимает большой удельный вес среди ИППП (ежегодно регистрируется в США 5 млн. новых случаев, в Западной Европе – 10 млн, в России – свыше 1,5 млн)
- В возрасте 15-19 лет диагностируется у 46%, в 20-24 лет – у 30%
- 75% женщин – с асимптомным течением
- В 35-50% (ВОЗ) – хламидийная инфекция протекает под маской других заболеваний
- У подростков скрытая хламидийная инфекция – в 30-40% случаев протекает в течение 2-5 лет.
- Как моноинфекция встречается в 2-30%
- Как правило выделяется хламидийно-бактериальная, хламидийно-вирусная флора.
- Передача хламидий при сексуальном контакте с инфицированным больным происходит в 32-40% случаев
- Возбудитель отличается уникальным циклом развития, затрудняющим воздействие на него специфических средств
- В воспалительный процесс вовлекаются нижние и верхние отделы мочеполовых органов (хламидийный сальпингит, сальпингоофорит – наиболее частые проявления). Для этих нозологий наиболее характерно длительное стертое течение. Острое течение может наблюдаться в возрасте 20-25 лет, а в возрасте 30 лет и старше – хроническое с минимальными клиническими симптомами. Хламидийный эндометрит – развивается медленно, протекает чаще хронически, существует годами (пребывание хламидий в глубоких слоях эндометрия, в эндометриальных криптах. Изолированный эндометрит встречается редко, чаще сопровождается сальпингоофоритом.
- У 60% инфицированных женщин увеличивается риск заражения ВИЧ
- Осложнения крайне часты и грозны
M. genitalium, U. urealyticum
- Частота колонизации этих микроорганизмов значительно выше у женщин, нежели у мужчин
- Все большее количество данных подтверждает этиологическую роль в развитии воспалительных процессов, как в нижнем отделе генитального тракта, так и причин ВЗОМТ (многие авторы в 1998-99 гг. не выделяли микоплазменную и уреаплазменную инфекции в структуре ВЗОМТ, однако, в современных публикациях 2003-2004 гг. есть данные о влиянии этих инфекций на эндометрий, миометрий с развитием эндометрита, эндометриоза)
- Бессимптомное носительство 4-50%
- В качестве моноинфекции наблюдаются у 37,5%; в составе микробных ассоциаций – 62,5%
- Редко протекают остро (при этом поражение органов малого таза может стать многоочаговым с развитием эндометрита, сальпингоофорита).
- Легко переносятся сперматозоидами, трихомонадами
- Обладают высокой устойчивостью к проводимой терапии
Причины внимания к урогенитальному трихомониазу
В связи с тем что клинические симптомы трихомонадной инфекции довольно часто не отражают реальной картины заболевания, необходимо применять лабораторные методы диагностики.
Современные особенности ВЗОМТ
Острое начало воспалительного процесса наблюдается редко,протекает с переходом в хроническую форму или выздоровление. Как правило, постепенное развитие, без клинических проявлений приводит к хроническому течению ВЗОМТ.
И все же клинические проявления могут быть в виде:
- периодических болей внизу живота, с усилением перед, либо в конце menses
- иррадиации боли в область промежности, поясничный и крестцовый отделы.
- часто боль по интенсивности не соответствует изменениям в половых органах.
- зуд в промежности, возникающий из-за воспаления, раздражения выделениями из вышележащих отделов
- чувство распирания жара в области промежности, в области малого таза
- нарушение менструального цикла (мено-метроррагии, олигоопсоменорея, дисменорея, предменструальные, постменструальные мажущие выделения
- психо-эмоциональные расстройства
- изменение либидо, аноргазмия, вагинизм, диспареуния
- бели: чаще слизисто-гнойные, слизистые
- повышение температуры тела, общая утомляемость, слабость
- частое мочеиспускание с чувством покалывания, резями
- может быть частая дефекация (как проявление дисфункции прямой кишки).
- периаппендицит ( у женщин моложе 20 лет, с хламидиозом)
- негормональное бесплодие, эктопическая беременность в анамнезе.
Диагностика ИППП при ВЗОМТ
-
ПЦР (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, вирусы, гонококк, ВИЧ, ЛЦР Tbs, сифилис)
В нашей стране, согласно действующих нормативных документов, для подтверждения диагноза: трихомониаз используется в основном цитологический и культуральные методы. Другие методы диагностики, в настоящее время, не включены в действующие регламентирующие документы, в связи, с чем диагноз, установленный с их помощью, не будет считаться юридически правомочным со всеми вытекающими последствиями.
Последствия генитальной инфекции.
- Внематочная беременность
- Бесплодие
- Невынашивание беременности
- Осложненное течение беременности
- Аномалии родовой деятельности
- Патология плаценты
- Антифосфолипидный синдром
- Аутоиммунная патология
- Анти-ХГ-синдром
- Инфицирование новорожденного
- Мертворожденность
- Увеличение риска заражения ВИЧ
- Тазовые боли
- Диспареуния
- Нарушение менструального цикла
- Спаечный процесс
- Послеоперационные воспалительные осложнения
- Эктопия шейки матки
- Эндометриоз
- Полипы цервикального канала и эндометрия
- Миома матки
Наиболее частыми и грозными последствиями генитальной инфекции являются бесплодие и внематочная беременность. Так бесплодие, при наличии хламидий, встречается у 50%, при наличии гонококка – 30-40%, уреаплазм – 30% и более, трихомонад – 45-50%.
Эктопическая беременность встречается в 9-30% случаев при наличии хламидий, в 40% - при наличии гонококка.
После 1 случая ВЗОМТ – одна из 12 женщин – бесплодна, после второго случая ВЗОМТ – каждая 5 женщина. Если было три и более случаев ВЗОМТ – 50-60% женщин – бесплодны. По данным ВОЗ, у замужних женщин бесплодие встречается в 4,5% в возрасте 16-20 лет, 31,8% - в возрасте 35-40 лет, в 70% - если возраст 40 лет.
Факторы, обусловливающие необходимость госпитализации.
- Не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппендицит, внематочная беременность и др.
- Пациентка беременна
- Безуспешное лечение пероральными антимикробными средствами
- Неспособность пациентки соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим
- Тяжело протекающее заболевание, тошнота, рвота, или высокая температура
- Тубоовариальный абсцесс
- Наличие иммунодефицита (ВИЧ – инфекция с низким количеством CD4, иммуносупрессивная терапия или другие заболевания)
В мировой врачебной практике 13 пациенткам из 1000 ежегодно ставится диагноз воспалительного заболевания органов малого таза. Только 10% из них госпитализируются.
Лечение смешанных генитальных инфекций
В настоящее время общепризнанно, что терапия должна быть прямо направлена против аэробного и анаэробного компонентов полимикробной флоры, которую чаще всего выделяют у больных с инфекциями малого таза.
В настоящее время стандартное лечение трихомониаза (рекомендации ВОЗ, CDC) включает прием метронидазола. Для лечения ВЗОМТ (офлоксацин, доксициклин).
ТРИХОПОЛ - Противопротозойный препарат с антибактериальной активностью, производное 5-нитроимидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели микроорганизмов.
Метронидазол поступает в клетку диффузией и активируется гидрогеносомах влагалищных трихомонад. Здесь нитрогруппа препарата отщепляется посредством пируват-ферродоксин-оксиредуктазы, в результатечего цитотоксические нитро-радикальные ионные интермедиаты расщепляют нити ДНК. Ответ возникает быстро. Клеточное деление и подвижность клетки прекращается в течение 1 часа, а сама клетка (по данным культурального исследования) погибает в течение примерно 8 часов. Препарат активен в отношении Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, облигатных анаэробных бактерий: Bacteroides spp. (в т.ч. Bacteroides fragilis, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus), Fusobacterium spp., Veillonela spp.; некоторых грамположительных бактерий: Eubacterium spp., Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. Основной метаболит (2-оксиметронидазол) также оказывает противопротозойное и антибактериальное действие. T1/2 составляет 8 ч.
Метронидазол хорошо сорбируется на большинстве мембран слизистых; эффективность его поступления в клетки эпителия вагины при приеме внутрь доказана.
Учитывая все вышеперечисленное, в амбулаторной практике, мы использовали Трихопол 250 мг – 2 раза в день + Трихопол (вагинальные таблетки) 500 мг 1 раз на ночь в течении 7 дней + Антибиотики различных групп (Офлоксацин или Доксициклин или Джозамицин) по 1 таб. или капсуле 2 раза в день, в течении 10 дней. Такая схема является наиболее оптимальным вариантом комбинированного комплексного лечения, учитывая, что пероральный прием трихопола является наиболее эффективным, а вагинальный – наиболее щадящим.
Активность современных антибактериальных препаратов в отношении возбудителей ВЗОМТ
| Возбудитель / антибиотики | Гонококк | Хламидии | Кишечная палочка | Микоплазма
Уреаплазма | Анаэробы | Трихомонада |
| Офлоксацин | + | + | + | + | ± | - |
| Другие фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, лефлоксацин) | + | - | + | + | ± | - |
| Доксициклин | ± | + | ± | ± | ± | - |
| Макролиды | + | + | - | + | - | - |
| Гентамицин | ± | - | + | - | ± | - |
| Цефтриаксон | + | - | + | - | ± | - |
| Ампициллин | ± | ± | ± | - | - | - |
| Метронидазол | - | - | - | - | + | + |
При сочетании с кандидозом в схему лечения можно добавить препарат триазолового ряда (итраконазол по 200 мг утром и вечером в течение одного дня или флуконазол в дозе 150 мг однократно или по 50 мг в течении 7 дней).
Таким образом перекрывается весь спектр возбудителей ВЗОМТ и распространенных ИППП.
Всем пациентам после окончания лечения проводится клинико-лабораторный контроль. Первый контроль – сразу после завершения лечения (исключая иммунологические методы диагностики возбудителей). У женщин контрольные исследования проводятся во время трех ближайших менструальных циклов. Также 3 месяца на клинико-лабораторном контроле находятся их половые партнеры.
Иммунологические методы диагностики проводят через 4 недели после окончания лечения, далее по показаниям.
Факторы успешного лечения ИППП
- немедленное начало лечения после установления этиологического фактора
- применение наиболее эффективных методов лечения
- защищенные половые контакты
- выявление, обследование и лечение половых партнеров.
Многие, не сведущие в медицинской терминологии, задаются вопросом, микст-инфекция – что это, и каким образом данная патология имеет отношение к венерическим заболеваниям ? Сам по себе ответ не сложен, как кажется на первый взгляд. Причем если взять в учет, что на данный момент зафиксировано более 25 различных болезнетворных микроорганизмов, которые являются возбудителями ИППП, данный процесс уже не является редкостью. Помимо этого, согласно медицинским показателям выявлено, что в среднем микст-инфекция фиксируется в 52% случаях, где третья часть – совокупность 3-х и более возбудителей.
Что такое микст-инфекция?
Итак, микст-инфекция – воспалительное заболевание вызванное несколькими патогенными микроорганизмами, которые начинают взаимодействовать друг с другом, выводя из строя нормальную микрофлору в организме человека. То есть главные виновники болезни – совокупность двух и более инфекций. Довольно часто диагностируются следующие болезнетворные агенты:
- хламидии (Chlamydia trachomatis) ;
- уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum);
- гарднереллы (Gardnerella);
- микоплазмы (Mollicutes);
- гонококки (Neisseria gonorrhoeae);
- влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis);
- дрожжеподобные грибки рода Candida (в первую очередь — Candida albicans).
Данные микроорганизмы могут находиться в организме любого человека. Но имея благоприятные условия для своего размножения начинается их рост. И уже взаимодействуя с нормальной микрофлорой они становятся провокаторами инфекционного заболевания.
Наиболее располагающие условия развития смешанных инфекций:
- заражение венерическим заболеванием через постель;
- снижение иммунитета, особенно в весенний период, когда необходимое количество витаминов успевает растратиться к концу зимы;
- период беременности, который характеризуется гормональными изменениями;
- проведение лечебно-профилактических мероприятий, таких как радиотерапия, химиотерапия, прием антибиотиков при первых признаках недомогания.
При развитии микст-инфекции стоит обратить внимание, каким образом инфекционные агенты вывели организм из строя – в одно время или последовательно. При одновременном заражении можно заметить, как частично угнетаются здоровые микроорганизмы, при последовательном – массовое размножение агента, который оказался первым (своего рода, конкуренция клеточных культур друг с другом). То есть при второй разновидности наблюдается противоборство хламидийных вирусов и вирусов микоплазмы заместо обитания в организме.
Микст-инфекция, это далеко не совокупность различных моноинфекций. Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы показывают некоторую зависимость соотношения, где одни агенты взаимодействуют и активируются на фоне других. Данная картина имеет положительный эффект, когда возбудители при попадании в организм создают комфортные условия для проникновения и размножения других инфекционных возбудителей.
Проявление микст-инфекции связано с довольно сложным процессом, где происходит взаимодействие двух и более патогенных агентов с микрофлорой организма.
Примеры видов микст-инфекций
При большом разнообразии взаимосвязанных возбудителей венерических болезней, которые служат провокаторами развития микст-инфекций, довольно сложно угадать точную цифру при квалификации смешанных заболеваний. Однако, замечено, какие патогенные агенты чаще всего вызывают воспалительный процесс в организме.
- Гонорея может иметь тесную зависимость с патогенными
бактериями микоплазмы и уреаплазмы, которые могут являться возбудителями урогенитальных и респираторных инфекций у мужчин и женщин. Т.е., на месте появления колоний гонококковой инфекции могут активно размножаться колонии данных бактерий и микроорганизмов. - У женщин в период беременности присутствует взаимодействие
гарднереллы и уреаплазмы , которые могут страдать преэклампсией. Именно вторая половина беременности — период возможного повышения артериального давления (гипертонии), что уже говорит о невынашивании или гибели плода. - Микоплазма, хламидии и уреаплазма – три возбудителя,
которые при взаимодействии создают типичную микст-инфекцию. Данные возбудители передаются преимущественно половым путем. В период беременности смешанное заболевание может изменить строение плода и даже проникнуть в организм ребенка в процессе родов. - Помимо затронутых заболеваний не исключено заражение
трихомониазом и хламидиозом одновременно. При скрытой симптоматике хламидийной инфекции, данное заболевание может взаимодействовать со многими ИППП.
При наиболее опасном сочетании вирусов и бактерий не исключено появление таких диагнозов, как острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), легочный хламидиоз, очаговая пневмония.
Симптоматика
Микст-инфекция довольно часто протекает в тяжёлой форме и не имеет ярко выраженных симптомов, что в значительной мере усложняет его медицинскую диагностику, лечение и дальнейшую профилактику.
Совокупность смешанных инфекций несут под собой несколько заболеваний, которые увеличивают набор болезнетворных симптомов. Однако, далеко не всегда можно заметить определенные клинические проявления, поскольку при микст-инфекциях не всегда проглядывается симптоматика, которая может присутствовать при определенной моноинфекции. Обычно заметные признаки начинают беспокоить больного при проявлении патогенного фактора определенной болезни.
Обнаружить заболевание можно не по принципу увеличения патогенных проявлений, а при постоянном изменении характера в развитии болезни. Все это затрудняет выявить формирование смешанной инфекции, и в большинстве случаев требуется индивидуальный подход к лечению.
Микст-инфекции несут под собой несколько заболеваний, которые увеличивают набор болезнетворных признаков болезни. Но есть ряд проявлений, которые могут присутствовать в случае затронутого заболевания:
- неприятные выделения имеющие желтый оттенок со специфическим запахом;
- резкая боль при мочеиспускании ;
- тянущие боли в паховой области;
- выраженный зуд, отечность и жжение половых органов.
Диагностические мероприятия
В процессе диагностики смешанных инфекций сопоставляется клиническая картина и анализируются готовые лабораторные исследования. Необходимо выявить изоляцию возбудителей и изучить серологические реакции и сдвиги. То есть рассматривается прирост титра антител к конкретному возбудителю.
Составляется современная многоэтапная система диагностики инфекций, передающихся половым путем.
Сам процесс лабораторной диагностики выстраивается вокруг патогенных агентов, которые необходимо выявить. То есть, материал пациента изучается врачами-лаборантами на наличие трех предполагаемых возбудителей одной болезни. Обычно для выявления и идентификации болезнетворных вирусов и микроорганизмов выстраиваются разносторонние методы диагностики. К таковым отнсятся:
- ПЦР-анализ (полимеразная цепная реакция);
- ЛЦР (лигазная цепная реакция);
- ИФА (иммуноферментный анализ) ;
- ПИФ (прямая иммунофлюоресценция);
- бактериологический посев (бакпосев, культурное исследование).
Всю диагностику до и после лечебных мероприятий следует проводить в одном медицинском учреждении применяя одни и те же методики. Повторные анализы рекомендуется сдавать по истечении 1,5-2 месяцев после излечения, чтобы убедиться в полном отсутствии имеющейся микст-инфекции.
Методы лечения
Микст-инфекции помимо увеличенного инкубационного периода имеют разнообразный набор симптомов, которые имеют свойство модифицироваться. Чтобы состояние больного нормализовалось без осложнений, необходимо подобрать корректное лечение. Однако, довольно часто подбирается неверная терапия по причине наличия разных возбудителей. То есть лекарственные препараты борются с одним агентом, но абсолютно не действуют на другого.
Допустим, гонококки и трихомонады могут соседствовать, и возбудитель гонореи может запросто проникнуть внутрь патогенного микроорганизма. При этом гонококк будет защищен от влияния противотрихомонадных средств, которые бессильны при борьбе с агентами гонореи. Можно отметить и обратную сторону подобного лечения, когда антибиотики для борьбы с гонококками не действуют на трихомонад.
Анализируя перечисленные нюансы можно сказать, что классические методы не подходят для лечения нескольких вензаболеваний . При выявлении микст-инфекции необходимо подойти комплексно в процессе лечения. Можно выделить препараты, которые воздействуют и подавляют несколько возбудителей. К таковым лекарствам относятся:
Любые лечебные мероприятия при микст-инфекциях должны проходить под строгим наблюдением лечащего врача во избежание различных осложнений.
Медицинский специалист подбирает безопасные лекарственные средства, которые не угнетают клеточный иммунитет организма и имеют минимальное количество побочных эффектов. Для достижение терапевтического эффекта врач может выписать местные и системные препараты. Обычно в их число входят:
- антибиотики;
- пробитики и эубиотики (БАДы – биологически активные добавки к пище);
- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, НПВС);
- десенсибилизирующие и витаминные средства;
- антиоксиданты;
- антимикотики (противогрибковые препараты).
Лечение проводится в две стадии. При первом этапе блокируется анаэробная флора и трихомонады, при втором идет воздействие на микроорганизмы внутри клеток.
Довольно часто при приеме лекарственных средств снижается количество необходимых лактобацилл , отвечающих за выработку молочной кислоты, которая в свою очередь препятствует размножению возбудителей. То есть при уменьшении количества полезных бактерий происходит нарушение в работе организма, что может привести к дисбактериозу. Данный казус несет под собой очередное поражение инфекцией, когда 1-2 агента свободно проникнут в беззащитную среду организма. Во избежание данной ситуации при микст-инфекции, после лечебных мероприятий рекомендуется в течение нескольких ближайших месяцев пройти дополнительное обследование и позаботиться об укреплении иммунитета.
Трихомониаз относится к числу наиболее широко распространенных инвазий. Более того, в последние годы заболеваемость этой патологией повышается, как и ее распространенность. Так, в мире трихомониаз ежегодно отмечают у 170–200 млн человек (1).
Печально, но бактериальный вагиноз по своей распространенности также занимает одно из ведущих мест среди патологий половой сферы у женщин детородного возраста и подростков (распространенность достигает 30–50%!).
С бактериальным вагинозом связывают такие осложнения, как невынашивание беременности, хориоамнионит, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, внутриутробное инфицирование, гипотрофия плода, послеродовый и послеабортный эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит и др.
Более 100 млн (а это — 20–25% общего количества) ежегодных визитов к врачу в год по поводу вагинита обусловлены кандидозным вульвовагинитом. Около 75% женщин на протяжении всей жизни отмечают один эпизод вагинального кандидоза, а у 40–50% из них развивается рецидив (6).
 |
Неуспех терапии связан с тем, что:
• Не учитывается смешанный характер урогенитальной инфекции.
• Дозы этиотропного препарата слишком низкие. При ассоциации с другими анаэробами (бактериальным вагинозом) происходит захват 5-нитрорадикала, при этом нейтрализуется действие метронидазола до того, как он успел подействовать на трихомонады (3).
• При хроническом течении происходят рубцевание и нарушение васкуляризации (7).
Поэтому в лечении смешанной урогенитальной инфекции, включающей трихомониаз, кандидоз и бактериальный вагиноз, надо использовать комплексную системную терапию, включающую протистоцидные, противогрибковые препараты, антибиотики, и обязательно проводить местную терапию. Половые партнеры также должны проходить курс лечения.
В терапии смешанной урогенитальной инфекции используют производные имидазола (метронидазол, орнидазол и др.), а также производные азолового ряда (флуконазол, миконазол и др.) (5, 7, 8, 9).
Под наблюдением находились 36 женщин в возрасте 18–52 лет со сроком заболевания 1–5 лет. Большинство пациенток предъявляли жалобы на обильные выделения с неприятным запахом, зуд и жжение во влагалище, раздражение в области наружных половых органов, дизурические явления, боль внизу живота.
У 15 женщин отмечали осложненное течение заболевания: у 14 — хронический сальпингит, у 5 — бесплодие, у 3 — эрозию шейки матки, у 2 — хронический цистит. Всем пациенткам проводили лабораторное обследование для подтверждения диагноза смешанной трихомонадно-бактериально-кандидозной инфекции. 21 пациентке с неосложненной формой заболевания назначали метронидазол однократно в дозе 2,0 г 1-й день, затем по 0,4–0,5 г 2-3 раза в сутки в течение 7 дней и НЕО-ПЕНОТРАН (500 мг метронидазола и 100 мг миконазола) по 1 свече 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Остальным 15 больным с хронической осложненной формой смешанной урогениальной инфекции (хроническим сальпингитом, эрозией шейки матки, бесплодием, отягощенным акушерским анамнезом) назначали метронидазол внутривенно по 500 мг (100 мл) каждые 8 ч в течение 10–14 сут. Одновременно применяли утром вагинальные ванночки с метронидазолом, а вечером — НЕО-ПЕНОТРАН по 1 свече вагинально на протяжении 14 дней.
Пациенткам с дизурическими явлениями также проводили инстилляции метронидазола в мочевой пузырь (№ 7). Всем пациентам назначали перорально флуконазол: в 1-й день — 150 мг, 4- й день — 100 мг и 7-й день — 100 мг. После окончания этиотропной терапии все женщины принимали пробиотики (Ацилакт, Бифидумбактерин, Вагилак) в течение 10 дней для восстановления биоэкосистемы влагалища.
Эффективность терапии оценивали через 7–10 сут после окончания курса лечения. Проводили микроскопическое обследование, бактериальный посев влагалищного, цервикального и уретрального содержимого. Полное излечение, которое выражалось в исчезновении неприятных субьективных ощущений, специфических выделений, данных лабораторного обследования, отмечали у всех пациенток 1-й группы, и у 13 — 2-й группы. У 2 женщин с осложненной формой заболевания оставались неприятные субьективные ощущения, такие как дискомфорт во влагалище и умеренный зуд. При лабораторном исследовании лишь у 1 из них обнаружили трихомонады культуральным методом. В связи с чем был назначен дополнительный курс лечения орнидазолом по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют об эффективности предложенного метода терапии метронидазолом и флуконазолом в сочетании с местным применением суппозиториев НЕО-ПЕНОТРАН. o
В.А. Савоськина, кандидат медицинских наук, доцент (Харьковская медицинская академия последипломного образования – ХМАПО)
ЛИТЕРАТУРА: