Шовный материал при сухожильном шве

Сухожильный шов — способ оперативного соединения поврежденных сухожилий. Наиболее часто Сухожильный шов применяют при повреждениях сухожилий на уровне предплечья и кисти.

По срокам наложения различают первичный, ранний вторичный (отсроченный) и поздний вторичный Сухожильный шов. Первичный шов накладывают в первые 24 часа после повреждения, если нет признаков воспаления раны. Ранний вторичный шов, получающий все большее распространение, применяют после заживления кожной раны в сроки от 2 до 6 нед. с момента повреждения. Поздний вторичный Сухожильный шов производят в период от 6 до 8 нед. после повреждения. В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилий (см. Сухожилия).

Сухожильный шов накладывают под местной, проводниковой, внутрикостной анестезией (см. Анестезия местная) или под наркозом (см.) в зависимости от объема операции. Существует более 40 способов наложения С. ш. Шов должен быть простым, минимально нарушать кровообращение в сухожилии, сохранять гладкую скользящую поверхность сухожилия, крепко удерживать его концы. Этим требованиям наиболее отвечают сухожильные швы Кюнео, Блоха — Бонне, В. И. Розова, съемный шов Баннелла. Заслуживают внимания адаптационные швы с фиксацией концов сухожилия нитью или тонкой иглой.

По методу Кюнео (рис. 1, а) С. ш. накладывают внутриствольно с помощью тонкой нити с двумя прямыми иглами на концах. Отступя 2 см от конца сухожилия, одной иглой прошивают сухожилие в поперечном направлении, затем поочередно каждой иглой прошивают сухожилие крестообразно в виде шнуровки. Последний выкол игл приходится на плоскость сечения сухожилия. Аналогично накладывают шов на другой конец сухожилия, после чего нити завязывают.

Сухожильный шов по Блоху — Бонне (рис. 1, б) и по Розову (рис. 1, в) просты, мало травматичны и прочны. Они различаются тем, что при первом из них нить после поперечного прошивания сухожилия проводится на плоскость его сечения крестообразно, а при втором — продольно. Шов Баннелла — съемный, предусматривающий внутриствольное проведение нити с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия. При этом нить проводят крестообразно через проксимальный отрезок сухожилия и выводят ее вдоль сухожильных волокон. В том же направлении нить вводят в дистальный отрезок сухожилия и выводят сбоку от него. Концы нити фиксируют над кожей с помощью узла на пуговице (рис. 1, г). Для снятия шва отсекают один из концов нити и вытягивают ее за петлю, выведенную на кожу проксимально.

Шовный материал для С. ш. должен быть тонким, прочным и вызывать наименьшую реакцию тканей. Чаще используют нейлон, капрон, амидную нить, хром-молибденовую и танталовую проволоку (см. Шовный материал).

Для наложения С. ш. используют инструменты из специального набора Розова.

При отрыве проксимального сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча его подшивают трансоссально к плечевой кости или к сухожилию большой грудной мышцы. Поврежденное дистальное сухожилие подшивают к лучевой кости. Иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в течение 3—4 нед., затем назначают тепловые процедуры, массаж, лечебную гимнастику.

При разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра наблюдается его разволокнение. В свежих случаях возможно восстановление его путем наложения П-образных (матрасных) швов с последующей иммобилизацией задней гипсовой лонгетой в положении разгибания в течение 4 нед.

Конечный результат шва сухожилий сгибателей хуже, чем разгибателей. К плохим исходам Сухожильного шва ведут сращения сухожилия с окружающими тканями, вероятность развития к-рых повышается при погрешностях в технике операции, использовании грубого шовного материала, послеоперационных осложнениях. В результате сращений возникают теногенные сгибательные контрактуры пальцев (см. Контрактура). В подобных случаях показана операция, направленная на выделение сухожилия из рубцов и иссечение рубцов (см. Тенолиз). Если не удается добиться достаточного разгибания пальца и свободного скольжения сухожилия, последнее иссекают и производят пластику свободным трансплантатом или вшивают полихлорвиниловую трубку для создания искусственного сухожильного влагалища. Последний способ особенно показан после осложнений сухожильного панариция (см.).

При локализации рубцов на предплечье, когда их иссечение не приводит к желаемому результату, следует произвести удлинение сухожилия путем S-образного рассечения его по Баннеллу (рис. 2).

Библиография: Григорович К. А. Хирургическое лечение повреждений нервов, с. 154, Л., 1981; Дубров Я. Г. Повреждение сухожилий кисти, Ортоп. и травмат., № 5, с. 75, 1975; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под. ред. Н. П. Новаченко, т. 3, с. 255, М., 1968; Bunnell S. Bunnell’s surgery of the hand, Philadelphia — Toronto, 1970; Flynn J. E. Hand surgery, p. 184, Baltimore, 1966; Pompner K. Gedeckte Strecksehnenverletzung am Fingerendglied, Zbl. Chir., Bd 100, S. 238, 1975; Verdan C. et Poulenas I. L’est-hetique en chirurgie de la main, Rev. med. Suisse rom., t. 94, p. 989, 1974.

Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц-сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны.

Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующими признаками:
располагаются сравнительно поверхностно;
на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ;
концы после пересечения далеко не расходятся;
поперечное сечение уплощенное.

Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия:
располагаются относительно глубоко;
покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костно-фиброзных тоннелях;
их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на значительное расстояние;
поперечное сечение круглой или овальной формы.

Швы на сухожилия мышц-разгибателей отличаются технической простотой и могут быть наложены даже в условиях травматологического пункта врачом средней квалификации.

Швы на сухожилия мышц-сгибателей требуют большого опыта, соответствующего оборудования и должны накладываться только в условиях стационара высококвалифицированным хирургом.

Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением. Артериальные сосуды идут к сухожилиям 6 путями:
из мышечного брюшка в сухожилие;
непосредственно из лежащих возле сухожилия крупных артерий;
из синовиальной оболочки, в которой имеется обильная широкопетлистая артериальная сеть;
из околосухожильной клетчатки;
— через брыжейку сухожилия;
из надкостницы вблизи места прикрепления сухожилия к кости.

Сосуды располагаются не только на поверхности сухожилия, но и в глубоких сухожильных слоях.

При манипуляциях на сухожилии необходимо особенно бережно обращаться с брыжейкой сухожилия, через которую проходят основные артерии, питающие сухожилия.

Процесс восстановления сухожилия начинается сразу же после операции и продолжается в течение нескольких недель.

1. На 1 -й неделе в месте соединения концов сухожилия образуется непрочная фибробластическая спайка, не способная выдержать даже малейшее натяжение.

2. В течение 2-й недели происходит бурная соединительнотканная пролиферация и васкуляризация области шва.

3. На 3-й неделе просвет между концами сухожилий заполняется новообразованной тканью, соединительнотканные структуры приобретают сходство с сухожильными волокнами. В этот период создаются условия для начала активных движений.

Спайки с окружающими тканями еще непрочные и легко разрушаются при движении сухожилий.

4. К концу 4-й недели регенерация заканчивается, прочность соединения соответствует исходному.

Срок окончательного формирования новообразованной сухожильной ткани 2-4 мес.

Таким образом, для восстановления сухожилия при поперечном разрыве (рассечении) необходимо стремиться к удержанию его концов в заданном положении длительное время.

Условия, необходимые для наложения швов на сухожилия

1. Необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожилия:
при открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану. Для облегчения манипуляций используют дополнительные разрезы, проведенные с учетом топографо-анатомических особенностей области;
при закрытых травмах следует применять окольный доступ. Для предупреждения повреждения синовиально-апоневротического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия;
при затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности.

2. Экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий.

Требования к швам на сухожилия

Ю. Ю. Джанелидзе (1936) указывал, что швы, накладываемые на сухожилия, должны удовлетворять определенным требованиям.
1. Просто и легко выполняться.
2. В минимальной степени нарушать кровообращение, для чего в узлы и петли необходимо захватывать небольшое количество пучков.
3. Сохранять гладкую, скользящую поверхность сухожилия. На поверхность должно выступать минимальное количество стежков и узлов.
4. Крепко удерживать концы и не допускать разволокнения сухожилия.
5. Над сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено фасциальное или синовиальное влагалище.
6. Бережное отношение к кольцевым и крестообразным частям фиброзных влагалищ, которые служат своего рода направляющими каналами для сухожилий.

В свою очередь синовиальная оболочка сухожилия является сложной конструкцией, при работе на которой необходимо соблюдать ряд требований.

1. Строгая асептичность:
сама по себе синовиальная оболочка сухожилия мало резистентна по отношению к инфекции;
в замкнутом синовиальном футляре сухожилия создаются благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры.

2. Бережное обращение, особенно с брыжейкой сухожилия, обеспечивающее сохранение его кровоснабжения.
Выполнять все действия на синовиальной оболочке сухожилия необходимо только с помощью прецизионных инструментов.

3. Предупреждение высыхания синовиального футляра сухожилия, приводящего к потере регенераторных свойств.

При наложения швов на сухожилие рабочую зону необходимо периодически орошать теплым физиологическим раствором.

Узловые швы на синовиальную оболочку накладывают тонким шелком или синтетическими нитями.

Классификация швов сухожилий

В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.
1. Узловые циркулярные швы (рис. 44).

2. Лигатурные швы (используемые в качестве опоры) (рис. 45).

3. П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.46).

4. Крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис. 47).

5. Петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис. 48,49).

Рис. 49 (продолжение), 3 — шов Казакова, 4 — шов Казакова-Розова.

Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следующие группы.
1. Швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия (рис. 50).

2. Внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (рис. 51).

3. Внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (рис. 52).

4. Прочие швы (рис. 53).

Рис. 53. Шов Беннеля с выколом на поверхность кожи.

Шовный материал для соединения концов сухожилий должен удовлетворять следующим требованиям:
— быть тонким;
— отличаться повышенной прочностью;
— не вызывать воспалительной реакции тканей.

По срокам наложения различают три вида швов сухожилий.

1. Первичный шов, накладываемый в первые 24 ч после повреждения.
2. Ранний вторичный (отсроченный) шов, применяемый после заживления кожной раны в сроки от 2 до 6 нед с момента повреждения.
3. Поздний вторичный шов, выполняемый в период от 6 до 8 нед после повреждения.

В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.

Сравнительная оценка швов на сухожилия

Преимущества шва Розова
— Чрезвычайная простота наложения;
— прочность соединения концов сухожилия;
— незначительный разволокняющий эффект.

Недостатки шва Розова
— Сдавление части кровеносных сосудов в толще сухожилия;
— возможность соскальзывания с конца сухожилия.

Для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения нередко применяют шов Кюнео.

Преимущества шва Кюнео
Прочность соединения концов сухожилия;
отсутствие тенденции к соскальзыванию.

Относительные недостатки шва Кюнео
Возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия;
вероятность разволокнения.

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова

Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц- сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны.

Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующими признаками:

- располагаются сравнительно поверхностно;

- на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ;

- концы после пересечения далеко не расходятся;

- поперечное сечение уплощенное.

Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия:

- располагаются относительно глубоко;

- покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костно-фиброзных тоннелях;

- их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на значительное расстояние;

- поперечное сечение круглой или овальной формы.

- необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожилия;

- при открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану;

- при закрытых травмах следует применять окольный доступ.

Для предупреждения повреждения синовиально-апоневро-тического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия;

- при затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности;

- экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий;

- шов должен быть простым и технически легко выполнимым;

- шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия;

- при наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой, скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей;

- шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.

Хирургические инструменты: общехирургические - иглодержатели, атравматические иглы, скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки.

Шовный материал: сухожилия могут быть ушиты кетгутом или шелком, нерассасывающимися нитями (биосин, полисорб, имаксон, ДС, викрил), рассасывающимися мононитями (максон, полидиоксанон).

Техника: швы на сухожилия мышц - разгибателей

отличаются технической простотой и могут быть наложены даже в условиях травматологического пункта врачом средней квалификации.

Швы на сухожилия мьшц-сгибателей требуют большого опыта, соответствующего оборудования и должны накладываться только в условиях стационара высококвалифицированным хирургом.

Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением, поэтому нужно особенно бережно обращаться с брыжейкой сухожилия, так как через нее проходят основные артерии, питающие сухожилие.

Классификация швов сухожилий.

В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.

- узловые циркулярные швы (рис.19);

- лигатурные швы (используемые в качестве опоры);

- П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.20);

- крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис.21,22);

- петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис.23,24,25,26).

Рис.19. Узловой циркулярный шов Роттера.

Рис.20. П-образный шов Ланге с прямым ходом нити:

1 – многостежковый, 2 – простой с проведением нити на

Рис.21. Шов с крестообразным ходом нити: шов Блоха.

Рис.22. Шов с крестообразным ходом нити: шов Масона.

Рис.23. Петлевидный шов: упрощенный шов Розова.

Рис.24. Петлевидный шов Вильмса.

Рис.25. Шов Казакова.

Рис.26. Шов Казакова-Розова.

Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следующие группы:

- швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия (рис.27, 28);

- внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (рис.29);

- внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (рис.30,31);

Рис.27. Швы с узлами: узлы снаружи на одной стороне.

Рис.28. Швы с узлами: узлы снаружи на разных сторонах.

Рис.29. Внутриствольные швы:

1 - шов Малевича;

2 - шов Николадони

Рис.30. Внутриствольный шов Дройера

Рис.31. Внутриствольный шов Кюнео

Сравнительная оценка швов на сухожилия.

многочисленных вариантов швов сухожилий имеет свои преимущества и недостатки. При прочих равных условиях для соединения плоских концов поврежденного сухожилия мышцы-разгибателя предпочтение следует отдавать шву Розова.

Преимущества шва Розова:

- чрезвычайная простота наложения;

- прочность соединения концов сухожилия;

- незначительный разволокняющиий эффект

Недостатки шва Розова:

- сдавление части кровеносных сосудов в толще сухожилия;

- возможность соскальзывания с конца сухожилия.

Для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения нередко применяют шов Кюнео.

Преимущества шва Кюнео:

- прочность соединения концов сухожилия;

- отсутствие тенденции к соскальзыванию.

Относительные недостатки шва Кюнео:

- возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия;

Наложение швов отвремени получения травмы:

- первичный шов сухожилия, накладываемый в первые 4-6 часов после повреждения;

- ранний вторичный шов. Операцию предпринимают в течение 4-6 нед. после повреждения;

- поздний вторичный шов, накладываемый через 6 нед. и более после повреждения.

Виды сухожильного шва в зависимости от особенностей хирургической техники:

- швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят П-образный шов (шов Брауна), обычно применяемый при повреждении плоских сухожилий (рис.32);

- внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят шов Ланге (рис.20), обладающий, согласно испытаниям Малевича, наибольшей устойчивостью к разрыву. Упрощенную модификацию шва Ланге, заслуживающую внимания, предложил Фриш (рис.33). Сухожильный шов Дрейера по технике наложения ближе к старым способам, при которых каждый конец сухожилия сначала прошивают отдельно, после чего нити завязывают двумя узлами (рис.34);

- внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий. К этой группе принадлежит шов Кюнео.

Обычно им сшивают сухожилия, имеющие круглую форму (рис.31).

Рис.32. П-образные сухожильные швы по Брауну.

Рис.33. Шов по Фришу

Рис.34. Сухожильный шов по Дрейеру

Существует несколько видов наложения сухожильного шва, которые можно применять в зависимости от уровня и характера повреждения (рис.30, 31).

Рис.35. Шов Беннела: 1 - перекрестный внутренний шов, - толстой кишке; 2 – двойной шов.

Рис.36. Шов Излена.

Рис.37. Шов Вердана.

Наиболее простой из них шов Шварца. Этот шов накладывают в тех случаях, когда из-за разволокнения концов сухожилия другой шов применить трудно. На оба конца накладывают циркулярные лигатуры, соединяемые друг с другом узловатыми швами.

Шов Беннела. Применяют проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,01 см, которая вызывает минимальную реакцию тканей. Необходимо избегать перекручивания проволоки.

Тончайшей иглой проводят перекрёстные швы, как указано на рис. 35. Таким образом, швы скрыты в ткани сухожилия. Дополнительно накладывают несколько узловых швов. Этот вид шва показан при одинаковом диаметре концов сухожилия. Двойной шов под прямым углом выполняют быстрее и применяют в тех случаях, когда приходится сшивать несколько сухожилий сгибателей, например на уровне лучезапястного сустава.

Шов Излена. Иглы, продетые параллельно через один и другой концы сухожилия, фиксируют концы так, чтобы они не перекручивались. Шов напоминает второй вариант шва Кюнео, но с меньшим количеством погружного материала (рис. 36).

Шов Фридриха и Ланге. Две иглы фиксируют концы сухожилий. Нить проходит поперечно внутри сухожилий, делает один виток и идет вне сухожилия. Навстречу ей идет другая нить, которая также делает один виток. Нити, стягивающие концы сухожилия, завязывают так, чтобы узел лежал вне сухожилия. Подрезанные концы сухожилия сближают. Дополнительно накладывают тонкие поверхностные швы.

Шов Вердана. Иглы фиксируют оба конца сухожилия и помогают их сблизить (рис.37).

Погружной шов (проволока из нержавеющей стали) пресекает сухожилия поперечно, делает один завиток и проходит внутриствольно. Аналогичным образом прошивают другой конец. Отрезки сухожилия сближают и завязывают лишь одним погружным швом. Как и при других методах, основной шов сухожилия дополняют тонкими поверхностными швами, наиболее полно сближающими концы сухожилия. Преимущества метода Вердана:

- мышцы-сгибатели находятся в постоянном тонусе, приближающемся к нормальному;

- натяжение шва на месте соединения концов сухожилия минимально, что облегчает процесс заживления;

- благодаря такой фиксации сухожилия с помощью поперечной иглы избегают иммобилизации пальцев в положении максимального сгибания, что облегчает последующее функциональное лечение.

Один из наиболее часто применяемых в настоящее время швов сухожилий - шов Кюнео. Особенность этого шва состоит в том, что нить составляет как бы одно целое с сухожилием.

При наложении шва сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов и хирургического пинцета. Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических иглах круглого сечения.

Особое внимание при восстановлении сухожилия следует уделить условиям регенерации его скользящей поверхности. Для этого производится адаптация краев сухожилия дельными швами с применением рассасывающихся нитей с условным

диаметром 6/0-7/0. Особенно важно соблюдение этого правила при восстановлении сухожилий кисти. Для предупреждения расхождения швов обычно требуется наружная иммобилизация конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия.

В зависимости от времени производства операции после травмы различают первичный и вторичный шов сухожилия.
Показанием к наложению первичного шва в первые 6 - 8 часов с момента ранения являются незагрязненные раны с малой зоной повреждения мягких тканей (ножевые ранения, ранения стеклом и т.п.).

При условии применения антибиотиков первичный шов сухожилия даже через 20 часов после ранения дает хороший результат (В.И.Розов). Наложение первичного шва противопоказано при значительно загрязненных ранах и размозженных краях ее, особенно с большим дефектом сухожилия.

Вторичный шов сухожилия накладывают после заживления раны. В тех случаях, когда заживление произошло первичным натяжением, сшивание поврежденного сухожилия производят через 2-3 недели. Если же заживление раны было осложнено нагноением, операцию откладывают на 3-4 месяца.

Пластика ахиллова сухожилия требует от врача не только чётких представлений об анатомии и гистологии сухожилия, но об основе и принципах тендопластики (реконструкции сухожилия). Операции на сухожилии делаются для восстановления его целостности или утраченной функции.

Операции на сухожилиях

Виды пластических операций на сухожилии:

• Сухожильный шов – операция, во время которой оно просто сшивается. Тактика используется при разрыве или разрезе сухожилия. Шовный материал при пластике ахиллова сухожилия используют нерассасывающийся (шёлк, полипропиленовые нити).
• Тендопластика – операция по исправлению патологий строения биологическими материалами. Используется лоскут ткани в качестве заплатки. Такой вид операции необходим для исправления старых травм, когда, по сути, сшивать уже нечего, а восстановить целостность связки необходимо.
• Удлинение сухожилия – операция необходима для детей с ДЦП и взрослых с крепитирующим тендвагинитом ахилла. Зачастую при таких патологиях укорачивается ахиллово сухожилие, что лишает пациента возможности ходить или бегать.
• Укорочение сухожилия. Такая операция необходима при переломах костей лодыжки, когда сухожилия растягивается под действием механической силы. Иногда такой метод используют для лечения косолапости у детей.
• Транспозиция – эта операция направлена на восстановление функции нижней конечности при несостоятельности пяточной кости как места прикрепления сухожилия. Иногда пяточную кость заменяют на пластиковый (редко) или титановый имплантат.

Выбор техники сшивания сухожилия

Каждый хирург выбирает подходящий метод реконструкции, учитывая состояние здоровья пациента и особенности патологии. Существует несколько способов сшивания связок:

• Сухожильный шов ахилла – это обычный шовный вид операции, который показан при первичных разрывах связки, когда состояние обоих концов ахилла достаточно хорошее. Есть вариант первичного шва, выполняемый в первые 10-12 дней после травмы. Поздний шов применяется редко, только после иссечения наркотизированных тканей и уменьшения отёка прилегающих тканей.
• Отсроченный сухожильный шов – накладывают от 12 до 1,5 месяцев после получения травмы.

При несостоятельности концов сухожилия и невозможности их соединения используют метод одноэтапной или двухэтапной тендопластики.

В зависимости от характера травмы врачи используют и закрытые сухожильные швы. Такой вид пластики имеет самый короткий срок восстановления, но его использование оправдано в первые 24 часа после травмы.

Тактика пластики ахиллова сухожилия по Чернавскому

Такая пластическая операция используется при застарелых разрывах, которые либо лечились консервативным путём, либо не были диагностированы. Пластика ахилла по Чернавскому зачастую применяется для лечения пациентов, имеющих в анамнезе серьёзную травму. Как правило, они жалуются на слабость голеностопного сустава, перемежающуюся хромоту, слабость мышц голени т.д.

В основе метода лежит выкраивание кусочка сухожилия (лоскута) из вышележащей части связки. В ходе операции лоскут перебрасывается на другой участок по типу мостика и пришивается. Такой метод очень сложно реализовать при размере дефекта более 3-4 см.
Для устойчивого результата после операции накладывают гипсовую лангету от кончиков пальцев до бугристости большеберцовой кости (чуть ниже коленного сустава). Ее необходимо носить около месяца.

После снятия лангеты больному необходимо носить обувь на 6-7 см каблуке. Еженедельно высоту каблука необходимо уменьшать на 1 см.

Сложность выполнения пластики по Чернавскому в том, что увеличивается толщина ахилла в нижней части и уменьшается в верхней. Конечно, для восстановления функции конечности этого достаточно, но для спортивной карьеры или активной жизни выбор такой тактики не совсем оправдан. Лучше выбирать виды реконструкции с двумя лоскутами по Lindholm или использовать материал из синтетических волокон.

Стоимость таких оперативных вмешательств намного выше, но их результат для восстановления трудоспособности ахилла впечатляет.

Сроки реабилитации при пластике ахилла

Сроки реабилитации после травмы и операции зависят от множества факторов.

Благоприятные факторы	Неблагоприятные факторы	Крайне неблагоприятные факторы
Характер поверхностной раны на коже	Рана с чёткими краями, не загрязнена. Признаков отмирания тканей нет.	Есть признаки ушибленной раны, некоторые участки ткани имеют признаки некроза, есть отёк окололежащих тканей без признаков нарушения кровообращения.	Сочетанный перелом костей нижней конечности. Усугубляет положение позднее оказание первой медицинской помощи. Наличие сопутствующих заболеваний обмена веществ (Сахарный диабет и т.д.).
Динамика заживления раны	Рана заживает самостоятельно первичным натяжением без посторонней помощи.	Рана большая, заживает после оперативного вмешательства.	Рана большая, некоторый процент ткани пришлось удалить из-за его нагноения.
Анамнез заболеваний на сухожилии	Заболевания сухожилия не были диагностированы.	Нечастые травматические повреждения, отсутствие оперативных вмешательств.	Хронические дегенеративные заболевания, оперативные вмешательства на связках.
Состояние суставов на ноге	Без патологии.	Есть признаки артроза.	Наличие ревматоидного артрита в стадии обострения.
Предположительные сроки реабилитации	Около 3-х мес.	От 3-х до 5 мес.	До 6 мес.

Сроки госпитализации и реабилитации после травмы сухожилия зависят исключительно от состояния мышечно-связочного аппарата на момент операции и от выбранной тактики лечения.

Сроки полного восстановления работоспособности сухожилия на 80% зависят от тактики лечения.