Шум в ушах при артрозе челюстного сустава

Некоторое время назад мне написала девушка с жуткой историей нарушения слуха после установки виниров и усугубившей ситуацию последующей некомпетентной работы мануального терапевта. И всё это ещё раз подтверждает тот вред, который может нанести некачественное стоматологическое вмешательство, и непонимание влияния окклюзии на все остальные системы организма со стороны врачей других специальностей.

Я сама кратковременно сталкивалась с такой проблемой, поэтому совместно мы решили разобраться в этой сложной теме — каким образом стоматологическая система организма может повлиять на нарушение слуха у людей. Для этой цели я использовала редкие материалы российского стоматолога и остеопата М.М. Насырова, итальянского краниодонта Джузеппе Стефанелли и результаты лечения бразильского лицевого ортопеда Лидии Явич. Но, сначала, с разрешения нашей читательницы хочу привести письмо с её историей.

Как может изменить жизнь некачественное стоматологическое вмешательство (письмо приведено в оригинале)

Так продолжалось до февраля 2018 (т.е. прошло 9 месяцев с момента установки виниров). Все это время к тому же беспокоили сильные боли в шее… но с зубами я это совсем не связывала (а зря, надо было бы сразу идти в другую клинику и все переделывать) я же пошла к мануальщику со своей шеей….. после 10 сеансов массажа в середине марта 2018 появились неприятные симптомы: головокружение, тяжесть в голове невыносимая, гипераккузия (аномально острый слух и болезненная чувствительность к звукам) , аутофония (усиленное восприятие своего голоса). Началась настоящая пытка…

Далее была куча обследований, разных консультаций и непонятного лечения….Слава Богу, я встретила специалиста, и в июне 2018 мне поставили правильный диагноз. Считаю, что это чудо! так как с таким диагнозом во всем мире всего несколько сотен людей. Звучит он так: дегисценция верхнего полукружного канала (Синдром Минора). Лечение только хирургическое, есть риски потерять слух, да и другие последствия трепанации черепа не исключены….. В Москве первая подобная операция была сделана лишь в 2009 году. Очень редкая патология…

Мой врач сказала, что, если возможно терпеть симптомы, лучше не торопиться с операцией…. Решила взять себя в руки и терпеть…. Но зубы то все равно мешали.. и я пошла искать другого стоматолога. В октябре 2018 мне стало совсем плохо, я с трудом выходила из дома, каждый звук — пытка, совсем не могла говорить (аутофония невыносимая), кошмарные головокружения и тяжесть в голове. В качестве эксперимента новый стоматолог предложил попробовать шинотерапию. И представляете, мне стало значительно легче буквально через неделю. Я начала искать информацию в интернете, и наткнулась на Ваш сайт. Пазл сошелся! Сделали снимки черепа (ТРГ) действительно, есть перекос, в МРТ ВНЧС тоже есть изменения. Всё как описано на вашем сайте, на снимках, на иллюстрациях… один в один….

Не могу утверждать, что установка виниров стала причиной ДГВПК (мой диагноз). Возможно, врожденные были аномалии развития височной кости (очень тонкая стенка). Но точно знаю, что неудачное стоматологическое вмешательство спровоцировало эту болезнь. Были сбиты все компенсаторные механизмы, нижняя челюсть ушла назад, что могло спровоцировать смещение височной кости и образовалась дегисценция…. Хожу со сплинтом уже 4 месяца. В начале лечения был резкий скачок в положительную сторону… значит, я на верном пути. Сейчас состояние среднее, но радует, что нет ухудшений таких, как в октябре 2018. Там я была готова на все что угодно, даже к добровольной эвтаназии…. такая пытка, что врагу не пожелаешь. Конечно, жизнь моя, в связи с болезнью, сильно изменилась, живу как отшельник, в полном вакууме… даже близкие люди не понимают моей болезни…. исчезли походы в театр, кино, встречи с друзьями…. даже по телефону тяжело разговаривать…. Но, благодаря Вашему сайту, я не теряю надежды….

Мой комментарий к письму

Во многих подобных случаях в разы усугубляет ситуацию обращение к мануальному терапевту, который не учитывает всех этих тонких механизмов нашей черепно-челюстной системы в её связи с шейным отделом позвоночника. В итоге привычные компенсаторные механизмы всей структуры тела, включая краниальную, у человека грубо ломаются, что приводит к невозможности нормальной жизни. Те, кто заходит в этот блог постоянно, знакомы с моей историей после подобного обращения к мануальному терапевту. Но, там я не описала, что на несколько часов у меня так же произошли проблемы со слухом — при резком сломе структуры тела и, как следствие, мгновенном повышении давления, я стала… слышать музыку! (которой в комнате больше никто не слышал). И это было очень, очень, очень пугающе. Эта аномалия продлилась всего пару часов, но этого было достаточно, чтобы понять тех людей, которые живут так каждый день. И я не представляю, как они так живут…

Стоматологическая система и слуховой аппарат: связь

Для начала посмотрим на нашу жевательную мускулатуру. Эти две мощнейшие парные мышцы управляют правой и левой сторонами нашего черепа. И они участвуют в движении всех костей черепа (которых у нас 28)! Параллельность парных элементов черепа — мышц, костей, суставов, зубов — является необходимым условием для баланса сил, возникающих в зубочелюстной системе. Поэтому, нетрудно представить, к каким последствиям для всей нашей краниальной системы приводит любое изменение в нашей окклюзии в любой из трёх плоскостей даже на микрон:

Роль главного анализатора параллельности нашей системы черепа играют височные кости (более подробно мы рассмотрим это в одной из следующих статей, а пока — самое важное по теме слуха). Височные кости имеют особую подвижность и соединены со всеми костями свода черепа на своей стороне при помощи швов, каждый из которых является суставом:

На изображении в порядке слева направо и вниз мы видим: 1) височные кости; 2) барабанную перепонку; 3) три полукружных канальца; 4) улитку; 5) евстахиеву трубу; 6) шиловидный отросток, от которого идёт 7) шило-подъязычная связка. Эта связка определяет положение головы и во многом помогает ей балансировать. Соединения с верхней челюстью на картинке не показано, но ясно, что оно есть. И, если происходит изменение высоты окклюзионной поверхности зубов, то полностью происходит сдавливание и височно-нижнечелюстного сустава с неизбежным смещением височной кости:

А ведь мы только что рассмотрели, что на уровне височной кости содержится внутреннее ухо со слуховыми косточками и мышцами, полукружные канальцы вестибулярного аппарата, улитка и евстахиева труба, выходящую в полость рта. И в случае смещения и блокировки височной кости они также оказываются в компрессии! И, это даже без учёта сложнейшей системы находящихся в этой области важнейших нервных сплетений, которые также оказываются сдавлены!

И любая функциональная дисфункция, то есть — дефицит окклюзии с одной стороны в любой из трёх плоскостей, приведёт к смещению нижней челюсти. И первый удар со стороны сустава нижней челюсти получает диск и височная кость с её важными структурами, напрямую влияющими на качество человеческого слуха. И очень хотелось бы, чтобы этими знаниями обладали стоматологи, которые в своей работе таким образом влияют на качество жизни своего пациента… Но это ещё не всё!

Написано это не с целью на кого-то нападать, раз всё это уже случилось, а предостеречь пациентов для более внимательного выбора специалистов, и в надежде, что грамотных и опытных докторов, которые, помимо эстетики, будут дарить своим пациентам и здоровье, со временем станет больше. К теме головокружений в их связи со стоматологической системой мы ещё вернёмся в одной из следующих статей, поскольку тема эта довольно обширна, и не хочется вас сильно перегружать. А сейчас обратимся к материалам итальянского краниодонта Дж.Стефанелли.

Так к какому специалисту обращаться?

В то же время, профессор Стефанелли говорит о том, что причинами расстройств слуха у некоторых пациентов могут быть также: 1) серьезные патологии артерий (петли, извитости — и в этом может помочь ангиохирург, в частности мы уже обсуждали подобные работы литовского доктора Повиласа Паулюкаса); 2) употребление лекарств (таких, как аспирин и некоторые виды антибиотиков); 3) наличие аномалии Киммерле (которая также может вызывать все вышеперечисленные симптомы, но здесь в большой степени помогает именно краниодонтическое лечение с привлечением работы краниосакрального остеопата); 4) а также наличие в прошлом хлыстовых травм шейного отдела позвоночника (с чем должен работать как раз остеопат и мануальный терапевт).

Результаты лечения: случай №1

Мужчина 57-ми лет, поступил на лечение с жалобами на боль в шее (в основном, по правой стороне), звон в обоих ушах и странное восприятие звуков. Также жалобы на бруксизм и постоянную поломку зубных протезов.

Панорамный снимок пациента до лечения:

Зонография его височно-нижнечелюстных суставов (что там наблюдается — извините, перевести эти медицинские термины мне как неспециалисту не представляется возможным; единственное, что я поняла — это значительное стирание задней и верхней поверхностей правого височно-нижнечелюстного сустава, специалисты могут рассмотреть подробнее):

Боковая рентгенограмма и фото в профиль до лечения:

То же во фронтальной плоскости:

Рентген шеи в боковой проекции:

Лечение было проведено по авторской методике на внутриротовом устройстве DIO с использованием брекет-системы в заключительной стадии для закрытия окклюзии. Рентген пациента в боковой проекции до и во время лечения:

Во фронтальной плоскости:

Ортопанорама после лечения:

Сравнительная зонография ВНЧС до и в процессе лечения:

Сравнительная окклюзия пациента до и после лечения:

Фото до, в процессе и после лечения фронтально:

То же — в профиль:

И, главное — отзыв пациента:

1) До лечения я страдал от двустороннего шума в ушах. Этот симптом особенно беспокоил меня ночью — это было пыткой. Но сегодня я больше ничего этого не чувствую, я совсем забыл, что когда-то у меня был шум в ушах.

2) Раньше я слышал странные звуки в обоих ушах: я с трудом определял, с какой стороны приходили звуки и голоса.

3) Бруксизм и постоянное разрушение протезов — та причина, по которой доктор Жуан направил меня на лечение. Сейчас я одеваю специальное внутриротовое устройство на ночь, и больше не ощущаю проблемы.

4) Ещё я получил отличный подарок, которого даже не ожидал. Моё лицо омолодилось до такой степени, что многие знакомые даже не узнают меня и проходят мимо. Другие замечают изменения и спрашивают, в чём секрет. Поэтому, я очень счастлив выглядеть намного моложе. Спасибо, доктор Лидия и доктор Жуан!

Для нас тут важно узнать, что после лечения, которое воздействовало исключительно на окклюзию пациента, этот человек полностью забыл о мучавших его проблемах со слухом! Идём дальше.

Результаты лечения: случай №2

Ребёнок 11-ти лет с кондуктивной потерей слуха (нарушение слуха, при котором затруднено проведение звуковых волн по пути: наружное ухо — барабанная перепонка — слуховые косточки среднего уха — внутреннее ухо) и нейросенсорной тугоухостью (вызывается поражением звуковоспринимающего аппарата: структур внутреннего уха, преддверии улиткового нерва (VIII), или центральных отделов слухового анализатора в стволе и слуховой коре головного мозга). Потеря слуха подтверждена аудиометрией.

Также у пациента проявлялись жалобы на головную боль, боль в шее, плече, онемение и покалывание в руках, а также на ограниченное открытие рта.

В младенчестве у пациента была травма, при которой он ударился подбородком. С тех пор у него были повторяющиеся эпизоды инфекций уха и горла, пневмонии, которые впервые он перенёс в восемь месяцев, что потребовало госпитализации. Привычная окклюзия пациента и фото в фас и профиль до лечения:

Ортопанорамный снимок до лечения:

Зонография ВНЧС до лечения (при закрытии рта левый сустав занимает задне-верхнее положение — это тоже всё, что я могу перевести как неспециалист):

Окклюзия пациента до лечения, на которой наблюдается недостаточно места для клыка с левой стороны на верхней челюсти:

Рентген и фото в боковой проекции:

МРТ височно-нижнечелюстных суставов пациента при закрытом состоянии рта (в правом суставе диск слегка вывихнут вперёд, в левом вывих более выражен):

МРТ ВНЧС при открытом состоянии рта (наблюдается переднее положение головок суставов нижней челюсти):

У пациента выявлена лёгкая двусторонняя потеря слуха, при которой ухо пациента не может различить звуки ниже 40 дБ, а потому у него возникают трудности в понимании человеческой речи. Также у пациента выявлена ретропозиция нижней челюсти 8 мм:

Доктор Лидия Явич сообщает, что подобное положение нижней челюсти, вызванная травмой или неправильным прикусом, часто приводит к оталгии (боли в ушах) из-за чрезмерной компрессии ретродискальных тканей. На этом этапе было начато лечение при помощи внутриротового устройства DIO. Доктор пояснила родителям пациента, что на этом этапе не будет подключать никаких ортодонтических устройств для улучшения эстетики вида зубных рядов, а будет заботиться исключительно о здоровье пациента, улучшении его функиональности, а также будет контролировать состояние его слуха. Вторая аудиометрия по завершении этого этапа выявила нормальные звуковые пороги в левом ухе и лёгкую потерю слуха в правом ухе (можете сравнить с первой):

Доктор Лидия Явич пишет о том, что подобные структурные повреждения у пациентов вызывают функциональные изменения, которые, в свою очередь, усиливают структурные изменения.

Но структурные повреждения могут быть постепенно восстановлены, что мы видим по завершении первой фазы лечения пациента:

Третья аудиометрия выявляет нормальные пороги слуха в обеих ушах:

Поэтому, была начата вторая фаза лечения с помощью трёхмерной оротодонтии, на котором произошло восстановление физиологического лордоза в шейном отделе позвоночника (сравните с первым снимком):

Сравнительное фото окклюзии пациента до лечения и после завершения этапа трёхмерной ортодонтии:

Четвёртая аудиометрия регистрирует нормальные пороги слуха в правом и левом ушах:

Ортопанорама пациента до и после лечения:

Сравнительный рентген шейного отдела позвоночника до, после первой и второй фаз лечения:

Отзыв пациента после лечения:

Мой стоматолог направил меня к ортодонту из-за кривого клыка. После ортопанорамного снимка она заподозрила, что у меня проблемы с ВНЧС. Поэтому, я был направлен на МРТ, на котором подтвердились подозрения на дисфункцию ВНЧС. Я начал лечение, и доктор Лидия исследовала также мою проблему шума в ушах и потери слуха.

Когда я был маленьким, то упал на подбородок, и мои родители не знали, что это как-то может повлиять на мои височно-нижнечелюстные суставы. Я страдал от сильных болей в ушах и боли в горле. У меня даже была назначена операция на ухе, но через 6 месяцев лечения выяснилось, что этого делать не нужно. Сегодня у меня всё хорошо — у меня хороший слух, нет больше боли в ушах и горле. Спасибо Богу и доктору Лидии Явич.

Отзыв того же пациента через семь лет после окончания лечения:

Сегодня, через семь лет после окончания моего лечения ДВНЧС с Лидией Явич, благодаря её Божьему дару я перестал страдать от боли в ушах, ангины и потери слуха. Отпала необходимость в операции, и все тесты подтвердили, что мой слух улучшился. Сегодня я живу обычной жизнью и забыл о том, что происходило в прошлом. Большое спасибо за лечение доктору Лидии, которая вылечила меня и улучшила мою жизнь.

Как видим, лечение у грамотного специалиста может полностью восстановить структурные повреждения, которые были получены человеком в результате травмы — механической из-за несчастного случая или нанесённой некомпетентными стоматологами. Остаётся только пожелать девушке, которая прислала письмо, найти своего доктора, после лечения у которого она забудет то, что происходило в прошлом, и будет жить обычной нормальной жизнью! Здоровья всем вам!

Дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в медицине называют по-разному: миофациальный синдром, хронический подвывих нижней челюсти, артрит, артроз ВНЧ-суставов. Иногда ее называют синдромом Костена по имени отоларинголога из США, который первым исследовал нарушение функции височно-нижнечелюстных суставов в начале XX века и обнаружил связь с ушными болями. Это одна из сложных и мучительных патологий, которую непросто как диагностировать, так и лечить.

Диагностика поражения ВНЧС осложнена тем, что симптомов у этой патологии очень много. Но некоторые из них можно назвать классическими - те, что затрагивают сами ВНЧ суставы, уши, голову, лицо и зубы. Поскольку в суставах нервных окончаний нет, то когда нарушена их функция в этой области, человек не испытывает боли. Она возникает в ушах, в области шеи, головы или в триггерных точках, представляющих собой уплотнения в мышцах (жевательных, височных, подъязычной, височных, шейных), - боль ощущается при надавливании на них. При этом чувствуется шум в ушах, хруст в суставах при открывании рта.

Самый распространенный симптом - щелканье в суставе нижней челюсти, причем не всегда сопровождающиеся болевыми ощущениями. Звук, издаваемый при этом челюстью, могут услышать окружающие. Если челюсть щелкает, значит, диск смещен и мышцы, поддерживающие нижнюю челюсть во время пережевывания пищи, напряжены неестественно. Следствием этого напряжения становятся боли в мышцах, лице, голове и шее.

Блокирование, или запирание ВНЧС – это состояние, при котором сустав движется неравномерно из-за нарушений, которые в нем произошли. Человек замечает, что нижняя челюсть открывается неравномерно, будто что-то ловит. А чтобы широко открыть рот требуется сначала подвигать нижней челюстью то в одну, то в другую сторону, иногда это приходится делать до тех пор, пока не раздастся щелчок в точке ее "отпирания".

Из-за близости ВНЧС к ушным раковинам, его поражение часто становится причиной болей в ухе, его заложенности, вплоть до потери слуха. Звон в ушах могут вызывать как нарушения в суставе, так и борьба с болью с помощью препаратов (аспирин, ибупрофен).

Головная боль - один из наиболее частых симптомов патологии ВНЧС. Обычно она концентрируется в висках, затылке и даже плечах (лопатках). Стискивание челюстей и скрежетание зубами (бруксизм), которые также могут быть симптомами патологии ВНЧС, вызывают мышечную боль, которая становится причиной головных болей. Смещенный диск ВНЧС также может причинять боль в суставе, которая часто иррадиирует в виски, лоб или шею. Причем эти боли так сильны, что врачи часто путают их с мигренью или с патологиями головного мозга.

Из-за бруксизма, который может быть и причиной, и следствием поражения ВНЧС, зубы могут стать очень чувствительными. При этом стоматолог не может найти причины этой чувствительности и вынужден депульпировать зубы, а в некоторых случаях и удалять, чтобы избавить своего пациента от боли. Но она, наоборот, усиливается.

С патологией ВНЧС могут быть связаны боли в спине из-за повышенного напряжения мышц (миофасциальный болевой синдром), головокружение, дезориентация, растерянность, депрессия и на ее фоне – нарушение сна. Возможно также развитие фотофобии (повышенной чувствительностью к свету), возникновение боли в глазу, нечеткое зрение и подергивание глазных мышц.

ВНЧС - сустав, расположенный перед ухом, состоящий из височной кости и нижней челюсти. Мышцы, выполняющие функцию жевания, глотания и речи, соединяют нижнюю челюсть с черепом. Именно этот аппарат позволяет нашей челюсти двигаться влево и вправо, открывать и закрывать рот, выдвигать нижнюю челюсть. Он работает правильно, когда нижняя челюсть двигается синхронно в суставе и справа, и слева – это симметричный орган, поэтому в случае нарушения работы одного из них, работа второго также дает сбой. Заболевания ВНЧС развиваются, когда нижняя челюсть смещается во время открытия и закрытия рта и других движений нижней челюсти.

Дисфункция встречается во всех возрастных группах, а вообще людей, страдающих этой патологией, по разным подсчетам – до 70 процентов. Среди причин ее возникновения – нарушение прикуса, резкое перенапряжении жевательных мышц при пережевывании твердой и грубой пищи, неправильное лечение зубов (пломбирование зуба, протезирование), бруксизм и повышенная стираемость зубов, спортивные нагрузки, которые приводят к перенапряжению отдельных групп мышц.

Часто причиной развития дисфункции ВНЧ-суставов становится стресс, а также неправильное стоматологическое лечение, точнее, ошибки стоматологов-ортопедов, ортодонтов, терапевтов, хирургов: даже лечение простого кариеса может привести к дисфункции нижнечелюстного сустава, если стоматолог терапевт поставил завышенную пломбу, что нарушило симметрию и привело к односторонним нагрузкам, а затем и к смещению дисков, а с ним и к болям. Причинами этой болезни могут стать также травма суставов, стираемость зубов при бруксизме, чрезмерные нагрузки при занятиях спортом.

Если вы уверены в том, что боли, которые вы испытываете связаны с дисфункцией нижнечелюстного сустава, то что, чтобы улучшить функцию жевания и уменьшить боль, можно использовать влажное тепло: необходимо к больному месту приложить компресс – его функцию может выполнить бутылка с горячей водой, обернутая теплым сырым полотенцем, чтобы избежать ожога.

Уменьшить воспаление и притупить боль поможет лед. Но ледяной пакет (или пластиковую бутылку со льдом) нельзя класть непосредственно на кожу, лучше обернуть его тканью. Помните, что нельзя использовать лед более 10-15 минут, перерыв между установкой компрессов должен быть не меньше часа.

Временно уменьшить боль помогут анальгетики.

Мягкая (можно перетертая) или смешанная пища дает челюсти возможность отдохнуть. Откажитесь от твердых, хрустящих и долго жующихся продуктов. Не пытайтесь открывать как можно шире рот, откусывая крупные куски.

Освойте удобные для вас техники релаксации: расслабление помогает справиться с болью, сопровождающую дисфункцию ВНЧС.

Диагностировать дисфункцию ВНЧС сложно не только стоматологам, но и врачам других специальностей, поэтому часто оказывается, что заболевание обнаруживается поздно и лечение оказывается долгим и непростым. Для диагностики синдрома ВНЧС используют рентгенографию (в том числе ортопантомограмму), электромиографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), артроскопию. Чтобы правильно поставить диагноз, важно проконсультироваться у специалистов разных направлений в стоматологии.

Из-за того, что дисфункция суставов трудно диагностируется, даже стоматологи мало знакомы с этой патологией и способами лечения. Поэтому большая часть пациентов не получает квалифицированной своевременной помощи и ходит к остеопатам, мануальным терапевтам, отоларингологам, терапевтам, неврологам, психотерапевтам … На самом деле лечением заболеваний ВНЧС должны заниматься стоматологи в зависимости от причины, вызвавшей это состояние.

Чтобы достичь успеха в терапии, необходим комплекс мер: ортодонтическое лечение для исправления прикуса, хирургическое вмешательство, перелечивание зубов, протезирование, физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапия.

По показаниям врач может назначить ночное ношение трейнера - суставной шины, с помощью которой снимается миофасциальный болевой синдром. Ее можно использовать и для диагностики, и для предупреждения стираемости зубов при бруксизме.

Лечить дисфункцию ВНЧС обязательно - при смещении диска суставные поверхности подвергаются перестройке (артроз), в полости сустава разрастается грубая соединительная ткань, что приводит к обездвиживанию сустава - анкилозу.

Профилактика - это своевременное и качественное лечение и протезирование зубов, исправление прикуса, своевременное обращение за помощью к врачу после травмы.

Особенности клинических проявлений

Для внесуставных симптомов характерны боль в ухе на стороне поражения, жевательных мышцах, зубах, челюстях, виске, скуловой дуге, подчелюстной области, темени, затылке. Такая обширная зона распространения боли от пораженного сустава объясняется богатыми вегетативно-анимальными связями ВНЧС и органов лица, головы и шеи.

Те или иные симптомы могут преобладать: при артритах — боль, при артрозе — суставной шум, при фиброзном анкилозе — тугоподвижность сустава, при мышечно-суставной дисфункции — боль в челюстях и жевательных мышцах, при этом изменения костных структур сустава на рентгенограммах отсутствуют.

Следующие признаки характеризуют нормально функционирующий ВНЧС: отсутствие чувствительности при его пальпации снаружи и со стороны передней стенки наружного слухового прохода, а также при пальпации жевательных мышц, мышц лица, шеи, затылка; отсутствие щелчков и хруста при выслушивании сустава.

Если во время смыкания зубных рядов в одной или нескольких окклюзиях отдельные зубы или участки их окклюзионной поверхности вступают в контакт раньше, чем другие (преждевременные или блокирующие контакты, суперконтакты), то это создает препятствие для смыкания других зубов, ведет к изменению функции жевательных мышц. Перестройка функции жевательных мышц обусловливает смещение нижней челюсти во вторичную вынужденную окклюзию и нарушение топографии элементов ВНЧС, что является причиной микротравмы суставных тканей.

Локализация деструктивных изменений в суставе зависит от особенностей функциональной окклюзии и от направления смещения суставных головок (Reinhardt W., 1984). Например, при потере левых жевательных зубов нижняя челюсть смещается вправо во вторичную окклюзию, при этом левая суставная головка (нерабочая сторона) смещается вперед, вниз и внутрь, происходит микротравма переднего отдела сустава, сдавливается диск, растягиваются капсула и связки сустава, уплощается суставной бугорок. Правая суставная головка (рабочая сторона) смещается вверх, назад и наружу, происходит микротравма заднего, верхнего и наружного отделов сустава, сдавливается задисковая зона, уплощается суставная головка.

Рентгенологическим признаком микротравмы сустава является сужение суставной щели при смыкании челюсти в центральной окклюзии и чрезмерная экскурсия суставных головок при открывании рта (Рабухина Н.А., 1966).

Направление смещения суставных головок в суставных ямках зависит от того, какое имеется нарушение в зубочелюстной системе, а также от вида прикуса, индивидуальных особенностей строения и функции ВНЧС. Например, при снижении межальвеолярной высоты, вследствие потери боковых зубов, суставные головки смещаются дистально, если имеется дистальный прикус, и вперед, если прикус медиальный. В соответствии с этим происходит сужение либо заднесуставной, либо переднесуставной щели. При полной потере зубов, как правило, наблюдается сужение суставной щели во всех отделах.

Асимметрия размеров суставной щели справа и слева при смыкании челюстей в центральной окклюзии и асимметрия амплитуд смещения суставных головок при открывании рта определяются при односторонних нарушениях функциональной окклюзии.

Аномалии зубных рядов и прикуса сопровождаются асимметрией окклюзионных контактов в центральной, передних и боковых окклюзиях, при этом формируется вынужденный тип жевания (справа, слева, на передних зубах), происходит смещение нижней челюсти во вторичную вынужденную окклюзию.

Неправильный выбор конструкции протеза (без учета состояния пародонта), невыверенные окклюзионные контакты, боль и неудобства при пользовании протезами рефлекторно изменяют функцию мышц, перестраивают тип жевания, приводят к микротравмам суставных тканей, нарушению их гемодинамики и трофики (Хватова В.А., 1982; 1985).

При болезнях ВНЧС боль односторонняя, связана с движениями нижней челюсти, усиливается при пальпации ВНЧС, сопровождается различными шумовыми явлениями при движении нижней челюсти (щелчки, хруст, крепитация). Движения в суставе ограничены или чрезмерны (менее 20 или более 50 мм), имеется зигзагообразное смещение нижней челюсти при открывании рта. Болезненна пальпация жевательных мышц и ушно-височной артерии.

Острый артрит ВНЧС характеризуется сильной односторонней болью в суставе, обширной зоной иррадиации. Открывание рта ограничено (до 15—10 мм между центральными резцами), а нижняя челюсть смещается в сторону больного сустава. Могут возникать припухлость впереди от козелка уха, отечность, резкая болезненность при пальпации, гиперемия кожи околоушной области.

При артрозе ВНЧС суставной шум и его тугоподвижность предшествуют боли. Боль возникает после охлаждения, длительного разговора, жевания твердой пищи. Может быть обнаружен односторонний тип жевания, при открывании рта происходит боковое смещение нижней челюсти в ту же сторону. Температура кожи лица и порог болевой чувствительности понижены. Нередко наблюдаются боль в глазу на стороне больного сустава, шум в ухе, понижение слуха, глоссалгия.

Боль в суставе при фиброзном анкилозе возникает на фоне стойкого частичного или полного ограничения открывания рта (до 5—7 мм) и боковых движений нижней челюсти.

Наиболее частой причиной развития артроза ВНЧС и мышечно-суставного болевого синдрома являются микротравмы суставных тканей вследствие нарушений в зубочелюстной системе.

Диагностика

К основным диагностическим методам исследования при болезнях ВНЧС, обусловленных нарушениями в зубочелюстной системе, относятся:
1) изучение жалоб больного, анамнеза, движений нижней челюсти, пальпация сустава, жевательных мышц, аускультация сустава, измерение окклюзионной высоты нижнего отдела лица, применение функционально-диагностических проб;

2) анализ окклюзионных контактов зубных рядов в центральной, передних и боковой окклюзиях;

3) анализ топографии элементов сустава справа и слева в центральной окклюзии и при открытом рте, морфологии костных суставных поверхностей по данным сагиттальных томограмм сустава;

4) определение соотношения средних амплитуд ЭМГ-активности жевательной и подъязычных мышц одноименной стороны (в норме 4:1, при артрозах — 2:1);

5) визуальная оценка реограмм ВНЧС справа и слева. В норме реограммы имеют заостренную вершину, инцизура расположена в средней части катакроты, асимметрия кривых справа и слева небольшая. При артрозах вершина реограмм уплощена, инцизура смещена в верхнюю часть катакроты.

Значительные сложности в диагностике возникают у лиц, у которых отсутствуют рентгенологические изменения костных замыкательных пластинок суставных поверхностей. В этих случаях наряду с реографией ВНЧС для ранней диагностики может быть использован метод радионуклидной визуализации скелета (Пузин М.Н., Шаров М.Н.).
Одной из причин нарушений функции ВНЧС, по мнению некоторых авторов (Оборин Л.Ф.) является патология внутренней сонной артерии.

По данным топографо-анатомических, гистоморфологических, артрографических, клинико-ангиографических исследований ВНЧС основным патогенетическим фактором развития нейрогенно-соматических нарушений при указанном синдроме следует считать нарушение проходимости внутренней сонной артерии (ВСА) перед входом в костный (сонный) канал пирамиды височной кости, находящийся в непосредственной близости от ВНЧС.

Нарушение проходимости ВС А в этом участке происходит в основном в результате периодической или постоянной дислокации внутрисуставного диска во время сжатия челюстей с одновременным растяжением капсулы сустава и раздражения перивазального нервно-рецепторного аппарата ВСА по типу дисконейровазального конфликта.

При этом вначале возникает локальный спазм сосуда, а в дальнейшем происходит его постепенная перекалибровка вплоть до полной окклюзии (до входа в сонный канал черепа). Внутриканальный участок артерии прикреплен к стенкам сонного канала стропилами и обычно остается неизмененным.

Диагностика раздражения перивазального нервно-рецепторного аппарата ВСА (синдром дисфункции каротидного синуса), осложняющего синдром дисфункции ВНЧС, может проводиться с помощью проб, усиливающих раздражение (жевательная проба слева и справа, постукивание подбородка в направлении ВНЧС) или, наоборот, уменьшающих его (внутрисуставная новокаиновая блокада) с соответствующей регистрацией некоторых показателей функции каротидного синуса (АД, ЭКГ, РЭГ, ЭЭГ и др.).

Однако механизм диско-нейровазального конфликта в этой области наиболее наглядно и демонстративно выявляется с помощью комплексного рентгеноконтрастного исследования ВНЧС и ВСА.

Прижизненная диагностика нарушения проходимости ВС А у входа в череп почти невозможна даже с помощью каротидной ангиографии ввиду быстрого нисходящего тромбирования и закупорки всего внечерепного отдела. На ангиограммах определяется обрыв контраста на уровне бифуркации общей сонной артерии или каротидного синуса.

Зато на таких каротидных ангиограммах в боковой проекции хорошо видны характерные изменения внутренней верхнечелюстной артерии (a. maxillaris interna). Речь идет о хорошем развитии, иногда даже гипертрофии тех ее ветвей, которые могут участвовать в коллатеральном кровоснабжении головного мозга (глазничный анастомоз и др.), в то время как отходящие в противоположном от головного мозга направлении например, луночковые ветви внутренней челюстной артерии контрастируются слабо или даже совсем не выявляются.

В результате возможны частичная или полная облитерация сосудистых каналов челюстей и появление или усиление дегенеративно-дистрофических процессов зубо-челюстной системы и постарение всего лица. Можно сказать, что патология прикуса и ВНЧС и связанное с ней нарушение проходимости ВСА ведут к порочному кругу их взаимного отягощения.

Установленная закономерность взаимосвязи патологии прикуса, ВНЧС и сонных артерий получила подтверждение и дальнейшее развитие в самостоятельных клинико-реоэнцефалографических и других исследованиях. Тем не менее, вопросы взаимосвязи патологии прикуса, ВНЧС и сонных артерий нуждаются в дальнейшем комплексном и углубленном изучении с привлечением различных смежных специалистов, т.к. затрагивают широкий кругнейрогенно-соматических нарушений, включая основу жизни современного человека — жизнедеятельность его мозга, его психику, его сознание, интеллект.

Огромная пластичность сонных артерий позволяет организму нередко до поры до времени компенсировать даже закупорку ВСА. Однако при увеличенных физических и эмоциональных нагрузках, при истощении с возрастом компенсационных механизмов происходит их срыв и тогда наступают катастрофические последствия.

Лечение

В острых и свежих случаях синдрома дисфункции ВНЧС, развивающихся, например, по типу тригеминальной невралгии, быстрый, но кратковременный эффект лечения достигается путем вправления сместившегося внутрисуставного диска по методике, напоминающей вправление вывиха ВНЧС по Гиппократу или с помощью внутрисуставной новокаиновой блокады.

Более стойкая и длительная ликвидация симптомов заболевания достигается поэтапным вытяжением сустава с помощью межчелюстной окклюзивной шины или накусочной пластинки, нормализующих положение внутрисуставного диска.
Последующим протезированием успех лечения закрепляется.

В запущенных случаях заболевания синдром дисфункции ВНЧС надежно излечивается хирургическими методами (дискэктомия, высокая кондилэктомия и др.).

В клинике в случае полной окклюзии и закупорки ВСА большинство авторов предпочитает улучшать только коллатеральное кровообращение головного мозга с помощью операции ЭИКМА (экстра- и интракраниального микроанастомоза) или назначением вазоактивных медикаментов, что, конечно, не всегда эффективно.

Поэтому методы профилактики синдрома дисфункции ВНЧС и осложняющей его каротидной недостаточности должны быть поставлены на первое место и направлены на исключение прежде всего родовой и всякого рода случайных травм и особенно хронических функциональных перегрузок ВНЧС, возникающих рано или поздно при кариозном поражении зубов, парадонтозе, патологической стираемости зубов, аномалиях прикуса и других массовых врожденных и приобретенных заболеваниях зубов и челюстей. Для предупреждения функционального травмирования ВНЧС большое значение имеет также своевременное рациональное протезирование дефектов зубного ряда.