Симптомы по авторам при грыже

Симптом Астрова.

Астрова с. – дифференциально-диагностический признак бедренной грыжи и варикозного расширения подкожной вены: легкое прижатие пальцем края выпячивания ведет к его исчезновению, если оно образовано расширенной веной.

Симптом Мельника.

Мельника с. – в положении стоя больной отклоняет туловище кзади и в сторону, противоположную локализации грыжи. При ущемленной грыже происходит усиление боли и больной наклоняется в сторону ее локализации.

Симптом Потоцкого (I).

Потоцкого с. – определяют при скользящей грыже толстой кишки:при очень широких грыжевых воротах пальцем, введенным в паховый канал, удается пальпировать стенку толстой кишки в виде мягкой складки, увеличивающейся при натуживании больного.

Симптом Потоцкого (II).

Потоцкого с. – определяют при скользящих грыжах мочевого пузыря: позывы к мочеиспусканию при исследовании грыжевых ворот.

Симптом Cooper.

Купера с. – дифференциальная диагностика между бедренными и паховыми грыжами: указательным пальцем прощупывают лонный бугорок и определяют отношение к нему грыжевого выпячивания. При бедренных грыжах лонный бугорок прощупать снаружи от выпячивания не удается, при паховых он прощупывается.

Симптом Gangolphe.

Гангольфа с. – возможный признак ущемленной грыжи: выпот в брюшной полости, обнаруживаемый при пальцевом ректальном исследования или путем перкуссии брюшной полости, дающей притупление в нижних отделах ее.

Симптом Guibal.

Симптом Howship.

Хаушипа с. – признак ущемленной бедренной грыжи: острая боль в соответствующей ноге.

Симптом Kazda

Кацды с. – дифференциально-диагностический признак бедренной грыжи и варикозного расширения вены, расположенного в отверстии подкожной вены ноги (hiatus saphenus): если больной толчкообразно напрягает мышцы живота, то врач при пальпации выпячивания в случае варикозного расширения воспринимает вихревые движения, чего нет при бедренной грыже.

Симптом Romberg — Howship.

Ромберга — Хаушипа с. – возможный признак ущемленной грыжи запирательного отверстия: боль по ходу запирательного нерва, по передней и внутренней поверхностям бедра, с иррадиацией в переднюю брюшную стенку или конечность. Боль возникает при давлении грыжи на запирательный нерв, может усиливаться при движении. Диагностическую ценность симптом приобретает при отсутствии видимого грыжевого выпячивания, когда оно находится только в пределах запирательного

Симптом Treves.

Тревса с. – при грыжах запирательного отверстия отведение и ротация нижней конечности сопровождаются болью.

Синдром Brock.

Синоним: ложное ущемление Брока.

Брока с. – ряд острых заболеваний брюшной полости при наличии грыж брюшной стенки сопровождается симптомами, которые симулируют ущемление грыжи. В грыжевом мешке, имеющем сообщение со свободной брюшной полостью, происходят вторичные изменения, связанные с поступлением в полость грыжевого мешка экссудата из брюшной полости (при прободении язвы желудка или тонкой кишки холецистите). Ранее вправимая грыжа становится невправимой.

Грыжа Hesselbach.

Гессельбаха гр. – бедренная грыжа мышечной лагуны выходит под паховую связку, опускаясь во влагалище подвздошно-поясничной мышцы. Над ней находится портняжная мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, впереди шейки грыжевого мешка лежит артерия, огибающая подвздошную кость. Особенностью этой грыжи является ее плоская форма.

Грыжа Sudeck.

Синоним: слабый пах.

Зудека гр. – Умеренно эластическое выпячивание в паховой области без выхождения к корню мошонки.

Грыжа Cloquet.

Синоним: гребешковая грыжа.

Клоке гр. – редкая форма бедренной грыжи. Выходит из брюшной полости через наружное отверстие бедренного канала, затем у лобковой кости подходит под фасцию гребешковой мышцы и локализуется на этой мышце. Иногда, расслаивая ее, может заходить между гребешковой и длинной приводящей мышцами.

Лимфатический узел Cloquet.

Синоним: лимфатический узел Пирогова —Розенмюллера.

Клоке узел – лимфатический узел, расположенный в овальной ямке бедра. При увеличении симулирует невправимую бедренную грыжу.

Грыжа Cooper.

Купера гр. – бедренная грыжа с двухкамерным грыжевым мешком, который состоит из 2частей: подкожной на уровне подкожной фасции и подфасциальной, проходящей через решетчатую фасцию.

Грыжа Littre.

Литтре гр. – грыжа (чаще паховая или бедренная), содержащая в грыжевом мешке дивертикул Меккеля. Он может находиться в грыжевом мешке в свободном состоянии, может быть сращен с ним или ущемлен в грыжевом кольце.

Грыжа Laugier.

Синоним: грыжа жимбернатовой связки.

Ложье гр. – грыжа проходит через щель жимбернатовой связки.

Грыжа Maydl.

Синонимы: W-образнаягрыжа, грыжа с двойной петлей.

Майдля гр. – ретроградное ущемление брыжейки, кишки, находящейся в брюшной полости, а не в грыжевом мешке, с развитием гангрены внутрибрюшной петли.

Грыжа Richter.

Рихтера гр. – пристеночное ущемление кишечной петли —в грыжевом мешке ущемляется только часть окружности кишечной стенки, чаще противоположная линии прикрепления брыжейки.

Грыжа Rieux.

Рье гр. – ущемление петли тонкой кишки в ретроцекальном пространстве.

Грыжа Treitz.

Синоним: околодвенадцатиперстная грыжа.

Трейтца гр. – внутренняя (ложная) грыжа, связанная с ущемлением кишки в трейтцевом канале. В анамнезе у таких больных упорный запор. Различают грыжу левостороннюю (чаще) и правостороннюю. Грыжевое содержимое включает несколько петель или всю тонкую кишку. Клинически проявляется картиной высокой кишечной непроходимости. Грыжу чаще обнаруживают на операции или секции. На высоте приступа в животе обнаруживают шаровидное, подвижное, с четкими контурами образование. При ощупывании самое болезненное место соответствует грыжевым воротам. Они могут располагаться на линии, начинающейся слева над пупком и направляющейся вправо вниз к подвздошной ямке. Ущемление прекращается в положении больного на правом боку, в положении стоя боль усиливается.

Абдоминальные грыжи (грыжи живота), если во время от них не избавиться, могут спровоцировать серьезные осложнения, самое опасное из которых – ущемленная грыжа. Что это такое? Основной толчок к данному состоянию – резкое повышение внутрибрюшного давления в результате одномоментного чрезмерного физического усилия. Сильное напряжение брюшной стенки способствует расширению грыжевых ворот, в которые выпадают органы. После прекращения нагрузки отверстие в брюшине сокращается и сжимает их.

Для врача подобный диагноз означает критическое состояние, которое требует немедленной операции.

Экстренные меры принимают, т. к. грыжевые ворота пережимают органы в полости грыжи, и к ним прекращается доступ питательных веществ и кислорода, что приводит к быстрой гибели тканей. Некротические вещества (некроз – омертвление) стремительно поступают в общий кровоток и вызывают сильную интоксикацию организма.

Практически всегда ущемление грыжи происходит внезапно:

• человек чувствует неожиданный приступ невыносимой боли, которая не проходит даже после расслабления;
• грыжевое выпячивание напряжено и не поддается вправлению;
• общее состояние резко ухудшается, падает артериальное давление, учащается пульс.

В течение 7–8 часов наступают первые симптомы, свидетельствующие о развитии некроза в ущемленных тканях.

Промедление с обращением к хирургу и попытка самостоятельного лечения могут закончиться летальным исходом.

Радует, что современные методы оперативного лечения ущемленной грыжи позволяют проводить вмешательство малоинвазивным способом. Метод лапароскопии значительно сокращает период восстановления, снижает риск развития послеоперационной инфекции и не оставляет порочных рубцов на теле. Операции по удалению вторичной ущемленной грыжи обычно проходят без осложнений.

Первичное и вторичное ущемление

В оперативной практике ущемленная грыжа – четвертая по своей частоте патология. Она может быть первичной и вторичной.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Встречается крайне редко, но оно самое опасное. Одновременно происходит образование патологического отверстия в тканях, выдавливание туда внутренних органов и их ущемление.

Опасность первичного ущемления – в неправильном отношении к своему состоянию больных, попытке самолечения и позднем обращении за квалифицированной помощью. В результате ход операции отягощается такими осложнениями:

• некрозом сдавленных тканей,
• перитонитом,
• сильной интоксикацией организма.

Возникает на фоне имеющейся грыжи. Больные адекватно оценивают свое состояние и быстро обращаются к хирургу.

Причины ущемления грыжи

Риск ущемления грозит любому виду патологического выпячивания, вне зависимости от его локализации, анатомического расположения и грыжевого содержимого. Основной провоцирующий фактор – быстрое и сильное сокращение мышц живота, при котором резко возрастает давление на грыжевые ворота изнутри.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Поднятие тяжелого предмета рывком

Частые тяжелые роды

Стартовый толчок во время прыжков в высоту

Натуживание во время запора или затруднения мочеиспускания при аденоме предстательной железы

Чрезмерные силовые нагрузки

Классификация грыж, подверженных ущемлению

Грыжи ущемленные четко классифицируют по различным показателям. Это помогает хирургу безошибочно определиться с видом и объемом операции.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

• паховая (60% случаев),
• бедренная (25%),
• пупочная (10%).

• белой линии живота,
• послеоперационная.

• грыжа спигелиевой линии,
• грыжа поясничного треугольника.

• Наддиафрагмальная;
• поддиафрагмальная;
• предбрюшинная (надпузырная, надчревная);
• внутрибрюшинная (брызжеечнопристеночная, карман Дугласова);
• грыжа области тазового дна брюшины.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

• Сальник,
• петли тонкого кишечника,
• толстая кишка,
• слепая кишка,
• мочевой пузырь.

• Маточные придатки,
• тело матки,
• семенной канал,
• желудок,
• нижний отрезок пищевода.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Сдавление одной петли кишечника или другого органа.

В полость грыжевого мешка попадают сразу две петли кишечника, а соединительная петля остается в брюшной полости. При относительно благоприятном состоянии петель, выпавших в полость, соединительная сдавлена значительно.

Ущемляется только одна стенка кишки – противоположная уровню брыжейки.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Полное. Протекает по типу антеградного и ретроградного ущемления.

Неполное. Образуется при пристеночном типе.

При уточнении характера грыжи и вида ущемления важны жалобы больного.

Симптомы

Основной признак любого вида ущемленной грыжи – болевой синдром, который отличается в зависимости от локализации, вида и степени ущемления. Боль может захватывать только область грыжи или распространяться по всей полости живота.

Ущемленная грыжа в зависимости от анатомического расположения может вызывать боли, отдающие в паховую область, бедро, переднюю брюшную стенку, центр или одну из сторон живота. Резко возникшая в момент ущемления боль не стихает и в состоянии покоя. Интенсивность болей нарастает, пока процесс омертвения тканей не коснется нервных окончаний. Затем они постепенно стихают, сменяясь сильным беспокойством и нервозностью.

• Врач при этом отмечает значительную бледность кожи, тахикардию более 120 ударов в минуту и резкое падение артериального давления. В совокупности эти симптомы свидетельствуют о развитии болевого шока.
• Если ущемление возникло из-за скопления каловых масс, то признаков болевого шока не будет. Некроз тканей при таком механизме сдавления развивается значительно более медленно, и боли носят терпимый характер.
• Развитие некроза провоцирует возникновение кишечной непроходимости, о чем свидетельствует появление неоднократной рвоты буро-зеленого цвета, с постепенно усиливающимся запахом кала.
• Частичное (пристеночное) ущемление развивается без признаков кишечной непроходимости и общей интоксикации. Для него характерны умеренность болевого синдрома, отсутствие газов, появление в моче примеси крови.
• Достоверный показатель ущемления органов в грыжевых воротах – увеличение размеров и сильное напряжение выпячивания.
• Отсутствие кашлевого толчка – последний симптом, который проверяют хирурги. Если при кашле общее напряжение внутренних органов не чувствуется в грыжевом выпячивании – значит, содержимое мешка отделено от общей полости и не сообщается с ней.

Лечение патологии

Появление признаков ущемления грыжи – сигнал к немедленному вызову скорой помощи. До приезда бригады больному следует лечь на спину, подложив под таз небольшую подушку. При нестерпимо сильных болях можно приложить пузырь со льдом. Больше никаких действий предпринимать нельзя.

• принимать теплую, а тем более горячую ванну;
• прикладывать грелку или согревающий компресс;
• принимать анальгетики, спазмолитики и слабительное.

Категорически запрещается пытаться самостоятельно вправить грыжу при ущемлении! Своими действиями вы можете спровоцировать:

• разрыв сосудов и кровоизлияние в окружающие мягкие ткани,
• разрыв оболочки грыжи,
• проникновение в брюшную полость мертвых тканей,
• отрыв шейки грыжи и вправление ее внутрь брюшины вместе с ущемленным органом.

Если пациент страдает тяжелым заболеванием сердца или недавно перенес инфаркт – вызывают кардиолога, и проводят операцию с его участием.

Подготовительные мероприятия выполняют в ускоренном темпе, т. к. каждая минута промедления увеличивает риск развития некроза тканей.

Основные задачи хирурга во время операции:

• как можно быстрее обнаружить, выделить и зафиксировать ущемленный участок органа;
• рассечь грыжевые ворота, чтобы освободить зажатые ткани;
• оценить состояние ущемленного участка и принять решение о его ликвидации;
• удалить мертвые ткани и тело грыжи;
• выполнить пластику ворот грыжи.

Применение защитной сетки при пластике грыжевых ворот

Процедуру проводят под местной, спинальной или общей анестезией.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Ущемленная грыжа любого размера

Наличие осложнений (признаки перитонита, интоксикация организма)

Время ущемления свыше 6 часов

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Кожу разрезают прямо над выпячиванием. Рассекают стенку грыжевого мешка, собирают и оценивают грыжевую воду, фиксируют ущемленный орган. Рассекают грыжевые ворота. Если состояние органа удовлетворительное – его вправляют в брюшную полость. Когда хирург сомневается в жизнеспособности тканей – участок отсекают.

Пластику грыжевых ворот выполняют натяжением собственных тканей пациента (они должны быть в удовлетворительном состоянии) или с помощью специальной сетки.

• Возможность визуально оценить состояние ущемленного органа.
• Снижение риска развития внутреннего воспаления.
• Быстрое расширение объема операции при ухудшении состояния пациента.

Данный вид операции проводят под общим наркозом, в редких случаях используют спинальную анестезию.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Небольшие размеры ущемленного выпячивания

Отсутствие сопутствующих заболеваний

Ожирение 3 и 4 степени

Срок ущемления не более 3 часов

Признаки кишечной непроходимости

Нет осложнений из-за перитонита и общей интоксикации

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Через небольшие проколы вводят специальные инструменты (троакары). Ход операции контролируют по монитору. Рассечение тканей выполняют специальными эндоскопическими ножницами.

Пластику делают особым степлером с наложением сетчатого трансплантата.

• Малая травматичность методики.
• Снижение риска травмы окружающих тканей.
• Снижение возможности развития послеоперационных осложнений.
• Отсутствие послеоперационных рубцов.

Резюме

Удаление грыжи ущемленной – операция без противопоказаний. Вмешательство всегда проводят в экстренном порядке, так как отсчет времени идет на часы. Своевременное обращение в стационар повышает благоприятный прогноз в несколько раз.

Отсутствие кашлевого толчка. В момент ущемления полость грыжевого мешка изолируется от свободной брюшной полости. Повышение внутрибрюшного давления в момент кашля в этой ситуации не передается в полость грыжевого мешка.

При ущемлении кишечника (исключение составляет грыжа Рихтера) развиваются явления кишечной непроходимости с присущей ей клиникой.
При ущемлении тонкой кишки развиваются ранняя многократная рвота, резко выраженный болевой синдром, отсутствует выраженный метеоризм.

При ущемлении толстой кишки болевой синдром и рвота менее выражены, имеют место выраженный метеоризм и ассиметрия живота. Могут быть положительны симптомы Обуховской больницы (атония сфинктера и расширение ампулы прямой кишки), Цеге-Мантейфеля (малая вместимость дистальных отделов толстой кишки).

При частичном ущемлении слепой кишки в скользящей грыже явления непроходимости не возникают, но появляются тенезмы (учащенные ложные позывы к стулу). Частичное ущемление в скользящей грыже мочевого пузыря сопровождается явлениями дизурии.

При длительном ущемлении развивается флегмона грыжевого мешка. Клинически это характеризуется отеком и гиперемией кожных покровов и повторным появлением сильной боли в области грыжевого выпячивания, повышается температура, нарастают явления интоксикации.
В конечном итоге длительные ущемления заканчиваются развитием разлитого перитонита.

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. В анамнезе у больных, как правило, отмечается грыженосительство в течение различных сроков.

При локальном осмотре грыжевое выпячивание не исчезает и не меняет своих очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации выпячивание резко напряжено и болезненно. Перкуторно в ранней стадии ущемления выявляется тимпанит, при появлении грыжевой воды тимпанит сменяется притуплением перкуторного звука.

Аускультативно можно выявить усиление перистальтики приводящего отдела ущемленной кишки. Нередко удается отметить шум плеска и другие симптомы кишечной непроходимости.

При обзорном рентгенологическом исследовании отмечаются симптомы непроходимости (пневматизация кишечника, чаши Клойбера, усиление керкрингеровских складок).

Дифференциальную диагностику ущемленной грыжи проводят в первую очередь с невправимой грыжей. Невправимая грыжа лишена напряженности, малоболезненна, хорошо передает кашлевой толчок. Трудности возникают в случае многокамерной грыжи, когда ущемление возникает в одной из камер, но и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение, отрицательный кашлевой толчок.

Ущемленные грыжи следует дифференцировать с копростазом в грыже. В отличие от ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Копростаз развивается постепенно с медленным развитием болевого синдрома. Боль никогда не бывают интенсивной, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. На первое место выступает задержка стула и газов.

Истинное ущемление грыжи следует отличать от ложного. Под ложным ущемлением понимается скопление воспалительного экссудата в грыже при острых заболеваниях органов брюшной полости и характеризующиеся болезненностью и невправимостью грыжи.

Кроме этого ущемления грыжи дифференцируют от воспаления лимфатических узлов, опухолей метастазов злокачественных опухолей.

Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению независимо от сроков, разновидности и локализации ущемления. Любая попытка насильственного вправления ущемленной грыжи недопустима!
Насильственное вправление может привести к кровоизлияниям в мягкие ткани, тромбозу сосудов, отрыву брыжейки, перфорации кишки, мнимому вправлению.

Различают следующие формы мнимого вправления.
1. Перемещение ущемленных органов из одной камеры в другую при многокамерной грыже.
2. Отделение грыжевого мешка от окружающих тканей и вправление его вместе с ущемленным органом.
3. Отрыв шейки грыжевого мешка от его тела.
4. Отрыв шейки грыжевого мешка от тела и париетальной брюшины.

Ряд авторов в виде исключения допускают возможность вправления грыжи в ситуациях, когда больной категорически отказывается от операции или находится в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний, а с момента ущемления прошло не более 2 часов.

В этом случае перед вправлением производят следующие манипуляции в строго указанной последовательности:
1)введение п/к S. Atropini 0,1% - 1,0; S. Promedoli 2% - 1,0;
2)опорожнение мочевого пузыря;
3)эвакуация желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда;
4)очистительная клизма теплой водой;
5)горячая ванна;
6)приподнимание таза.
Если указанные меры не дают эффекта, то больного, несмотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать.

Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи:
1. Обязательная госпитализация в хирургическое отделение.
2. Динамическое наблюдение.
3. При нарастании симптомов интоксикации, сохранении и усилении болей в животе, присоединении симптомов перитонита показана срочная срединная лапаротомия. Грыжесечение в этом случае не производят.
4. При нормализации общего состояния, исчезновении болей, отсутствии перитонеальных симптомов показана герниотомия в плановом порядке.

В случае, если вправление органа произошло на этапе операции до выделения и вскрытия грыжевого мешка, необходимо после вскрытия последнего обнаружить и осмотреть ущемленный орган. Если это не удается, показана срединная лапаротомия или лапароскопия через грыжевой мешок.

Оперативное лечение ущемленной паховой грыжи

Ущемленные бедренные грыжи

Ущемленные пупочные грыжи

Ущемляются в 15-30% случаев. Ущемление малых грыж встречается реже и носит характер эластичного, при больших грыжах. Ущемление развивается по типу калового.
Клиническая картина достаточно типична. Затруднения в диагностике возникают при ущемлении невправимых грыж у тучных пожилых больных.
Операцию при ущемленной пупочной грыже производят, как правило, способом Мейо или Сапежко. Рассечение ущемляющего кольца производится либо в горизонтальном, либо в вертикальном направлении, соответственно способу.
При некрозе кишки резекцию ее производят из этого же доступа.
При флегмоне грыжевого мешка используют способ Грекова, суть которого в следующем: производят окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки до апоневроза. Отступя 4-5 см от ущемляющего кольца, овальными разрезами рассекают апоневроз и брюшину. Войдя в брюшную полость, дифференцируют ущемленный орган, резецируют его в необходимых пределах и удаляют грыжу целиком. Сальник резецируют в пределах неизмененных тканей, тонкую кишку по общепринятым правилам. При ущемлении и некрозе поперечно-ободочной кишки, ее резецируют и формируют либо 2-ствольный анус, либо две концевые трансверзостомы. Формировать первичный трансверзотрансверзоанастомоз не рекомендуется, т.к. в условиях непроходимости очень велик риск несостоятельности анастомоза.

Ущемленные эпигастральные грыжи

Частота ущемлений эпигастральных грыж достигает 30%. Клиническая картина такая же, как при ущемленных пупочных грыжах. Чаще ущемляется сальник, могут ущемляться и другие органы: поперечно-ободочная кишка, тонкая кишка, стенка желудка.
Оперативное лечение каких-либо особенностей не представляет. Используются способы Мейо, Сапежко, Напалкова, Мартынова.

Ущемленные послеоперационные грыжи

Осложняются 20-30% послеоперационных грыж. В структуре ущемленных грыж они составляют 3-10%. Клиническая картина зависит от величины грыжи, формы ущемления и выраженности явлений кишечной непроходимости.
Для ущемления грыж с узкими грыжевыми воротами характерно острое начало, выраженный болевой синдром, быстрое развитие симптомов кишечной непроходимости. Ущемление носит эластический характер.
Ущемление обширной или гигантской послеоперационной грыжи с большими воротами протекает по типу калового ущемления.
Острое начало не характерно, боли нарастают постепенно, могут носить схваткообразный характер, появляются на общем фоне симптомокомплекса кишечной непроходимости.
Тактика хирурга при грыжах малых и средних размеров особенностей не представляет, при обширных и гигантских грыжах в условиях непроходимости показана в предоперационном периоде более интенсивная корригирующая и дезонтоксикационная терапия.
При отсутствии перитонита целесообразно проведение мероприятий, направленных на ликвидацию ущемления (паранефральная блокада, спазмолитики, сифонные клизмы). Насильственное вправление грыжи недопустимо.
Таким образом, лечебная тактика у больных с ущемленными обширными и гигантскими грыжами приближается к таковой при спаечной кишечной непроходимости.
Оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж следует выполнять под общим обезболиванием. Пластику грыжевых ворот при обширных и гигантских грыжах производят с использованием пластических материалов. Предпочтение следует отдавать из биологических материалов твердой мозговой оболочке, из небиологических – полипропиленовой сетке. При отсутствии трансплантатов и больших грыжевых воротах необходимо ограничиваться лишь рассечением ущемляющего кольца и устранением непроходимости.

Ущемление грыжи – сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов. Ущемление грыжи характеризуется резкой болью, напряжением и болезненностью грыжевого выпячивания, невправимостью дефекта. Диагностика ущемления грыжи основывается на данных анамнеза и физикального обследования, обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время грыжесечения по поводу ущемленной грыжи нередко требуется проведение резекции некротизированной кишки.

• Виды ущемления грыжи
• Причины ущемления грыжи
• Симптомы ущемления грыжи
• Диагностика ущемления грыжи
• Лечение ущемления грыжи
• Прогноз и профилактика ущемления грыжи
• Цены на лечение

Общие сведения

Ущемление грыжи – наиболее частое и грозное осложнение абдоминальных грыж. Ущемленные грыжи являются острым хирургическим состоянием, требующим неотложного вмешательства, и уступают по частоте возникновения только острому аппендициту, острому холециститу и острому панкреатиту. В оперативной гастроэнтерологии ущемление грыжи диагностируется в 3-15% случаев.

Ущемление грыжи связано с внезапным сдавлением содержимого грыжевого мешка (сальника, тонкой кишки и др. органов) в грыжевых воротах (дефектах передней брюшной стенки, от­верстиях диафрагмы, карманах брюшной полости и т. д.). Ущемлению могут подвергаться любые абдоминальные грыжи: паховые (60%), бедренные (25%), пупочные (10%), реже - грыжи белой линии живота, пищеводного отверстия диафрагмы, послеоперационные грыжи. Ущемление грыжи связано с опасностью развития некроза сдавленных органов, кишечной непроходимости, перитонита.

Виды ущемления грыжи

В зависимости от сдавленного в грыжевых воротах органа различают грыжи с ущемлением кишечника, сальника, желудка, моче­вого пузыря, матки и ее придатков. Степень перекрытия просвета полого органа при ущемлении грыжи может быть неполной (пристеночной) и полной. В ряде случаев, например, при ущемлении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка, перекрытия просвета органа не наблюдается совсем. По особенностям развития выделяют антеградное, ретроградное, ложное (мнимое), внезапное (в случае отсутствия грыжевого анамнеза) ущемление грыжи.

Существует два механизма ущемления грыжи: эластический и каловый. Эластическое ущемление развивается в случае одномоментного выхождения через узкие грыжевые ворота большого объема грыжевого содержимого. Внутренние органы, заключенные в грыжевой мешок, не могут вправиться в брюшную полость самостоятельно. Их ущемление узким кольцом грыжевых ворот приводит к развитию ишемии, выраженного болевого синдрома, стойкого мышечного спазма грыжевых ворот, еще более утяжеляющего ущемление грыжи.

Каловое ущемление развивается при резком переполнении приводящей петли кишечника, попавшей в грыжевой мешок, кишечным содержимым. При этом отводящий отдел кишки уплощается и ущемляется в грыжевых воротах вместе с брыжейкой. Каловое ущемление часто развивается при длительно существующих невправимых грыжах.

Ущемление грыжи может быть первичным и вторичным. Первичное ущемление встречается реже и возникает на фоне одномоментного чрезвычайного усилия, в результате которого происходит одновременное образование ранее не существовавшей грыжи и ее сдавление. Вторичное ущемление происходит на фоне имевшейся ранее грыжи брюшной стенки.

Причины ущемления грыжи

Основным механизмом ущемления грыжи служит резкое одномоментное или периодически повторяющееся повышение внутрибрюшного давления, которое может быть связано с чрезмерным физическим усилием, запорами, кашлем (при бронхите, пневмонии), затрудненным мочеиспусканием (при аденоме простаты), тяжелыми родами, плачем и пр. Развитию и ущемлению грыжи способствует слабость мускулатуры брюшной стенки, атония кишечника у пожилых людей, травматические повреждения живота, оперативные вмешательства, похудание.

После нормализации внутрибрюшного давления грыжевые ворота уменьшаются в размерах и ущемляют вышедший за их пределы грыжевой мешок. При этом вероятность развития ущемления не зависит от диаметра грыжевых ворот и величины грыжи.

Симптомы ущемления грыжи

Главным сигналом ущемления грыжи служит боль, развивающаяся на высоте физического усилия или напряжения и не стихающая в покое. Боль настолько интенсивная, что пациент зачастую не может удержаться от стонов; его поведение становится беспокойным. В объективном статусе отмечается бледность кожных покровов, явления болевого шока - тахикардия и гипотония.

В зависимости от вида ущемленной грыжи боль может иррадиировать в эпигастральную область, центр живота, пах, бедро. При возникновении кишечной непроходимости боль принимает спастический характер. Болевой синдром, как правило, выражен в течение нескольких часов, до тех пор, пока не разовьется некроз ущемленного органа и не произойдет гибель нервных элементов. При каловом ущемлении болевой синдром и интоксикация выражены слабее, медленнее развивается некроз кишки.

При ущемлении грыжи может возникать однократная рвота, которая вначале имеет рефлекторный механизм. С развитием кишечной непроходимости рвота становится постоянной и приобретает каловый характер. В ситуациях частичного ущемления грыжи явления непроходимости, как правило, не возникают. В этом случае, кроме боли, могут беспокоить тенезмы, задержка газов, дизурические расстройства (учащенные болезненные мочеиспускания, гематурия).

Длительно существующее ущемление грыжи может приводить к образованию флегмоны грыжевого мешка, которая распознается по характерным местным симптомам: отеку и гиперемии кожных покровов, болезненности грыжевого выпячивания и флюктуации над ним. Это состояние сопровождается общей симптоматикой - высокой лихорадкой, усилением интоксикации. Исходом вовремя не устраненного ущемления грыжи служит разлитой перитонит, вызванный переходом воспаления на брюшину или перфорацией растянутого отдела ущемленной кишки.

Диагностика ущемления грыжи

При наличии грыжевого анамнеза и типичной клиники диагностика ущемления грыжи не представляет сложности. При физикальном обследовании пациента обращают внимание на наличии напряженного болезненного грыжевого выпячивания, которое не исчезает при смене положения тела. Патогномоничным признаком ущемления грыжи служит отсутствие передаточного кашлевого толчка, что связано с полным отграничением грыжевого мешка от брюшной полости ущемляющим кольцом. Перистальтика над ущемленной грыжей не выслушивается; иногда отмечаются симптомы непроходимости кишечника (симптом Валя, шум плеска и др.). Нередко наблюдается асимметрия живота, положительные перитонеальные симптомы.

При наличии кишечной непроходимости обзорная рентгенография брюшной полости выявляет чаши Клойбера. С целью дифференциальной диагностики проводится УЗИ органов брюшной полости. Ущемление бедренной и паховой грыжи следует отличать от гидроцеле, сперматоцеле, орхиэпидидимита, пахового лимфаденита.

Лечение ущемления грыжи

Независимо от разновидности, локализации и сроков ущемления, осложненные грыжи подлежат немедленному хирургическому лечению. На догоспитальном этапе категорически недопустимы попытки вправления ущемленной грыжи, самостоятельное введение спазмолитиков и анальгетиков, прием слабительных. Операция при ущемлении грыжи проводится по жизненным показаниям.

Хирургическое вмешательство при ущемлении грыжи преследует цели освобождения сдавленных органов, обследования ущемленного органа на предмет его жизнеспособности, резекции некротизированного участка, проведения пластики грыжевых ворот (герниопластики местными тканями или с помощью синтетических протезов).

Наиболее ответственным моментом операции является оценка жизнеспособности ущемленной петли кишечника. Критериями жизнеспособности кишки служат восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. При наличии всех указанных признаков, кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость.

Прогноз и профилактика ущемления грыжи

Летальность при ущемлении грыжи среди пациентов пожилого возраста достигает 10%. Позднее обращение за медицинской помощью и попытки самолечения ущемления грыжи приводят к диагностическим и тактическим ошибкам, значительно ухудшают результаты лечения. Осложнениями операций по поводу ущемления грыжи могут являться некроз измененной кишечной петли при неверной оценке ее жизнеспособности, несостоятельность кишечного анастомоза, перитонит.

Профилактика ущемления заключается в плановом лечении любых выявленных абдоминальных грыж, а также исключении обстоятельств, способствующих развитию грыжи.