Синдром диффузных мышечных болей

Общие сведения

Миалгия — что это такое? Миалгия — это синдром, проявляющийся спонтанной болью в мышцах при физическом напряжении/покое или обусловленной внешними воздействием (активные/пассивные движения в суставах, пальпация). Боли в мышцах могут быть как локальными, например в мышце бедра ноги, так и диффузными (мышечные боли по всему телу). Зачастую миалгию сопровождают боли в суставах (артралгия).

Функциональные мышечные заболевания, протекающие с болевым синдромом различной степени выраженности, могут возникать у здоровых людей после непривычной (тяжелой) физической работы или зачастую у спортсменов при перетренированности. В таких случаях может присутствовать уплотнение мышц, подвергавшихся перегрузке и их умеренная припухлость. Миалгии могут развиваться после травм, или резкая боль может появляться при судорожном сокращении тех или иных мышечных групп, например в икроножной мышце при ходьбе при перемежающейся хромоте. Особенно часто встречается боль в мышцах ног, шеи и спины.

Вместе с тем миалгия может быть и одним из проявлений ряда заболеваний (ревматическая полимиалгия, инфекционные заболевания, сосудистая патология, болезни суставов и висцеральных органов и др.), аутоиммунных патологий или вызвана действием токсических/лекарственных веществ. Миалгии занимают второе место по распространенности уступая лишь головным болям, а свыше 48% всех болевых синдромов имеют мышечное происхождение. Как правило, при незначительной травме мышц/физической перегрузке мышц болевой синдром регрессирует спонтанно на протяжении 2 суток, однако в ряде случаев миалгический синдром персистируют с угрозой развития хронического миофасциального болевого синдрома (МФС) при котором в процесс формирования устойчивой боли кроме мышц вовлекаются фасции и сухожилия. Синдром часто характеризуется хронической мышечной дисфункцией (мышечной ригидностью и локальной болью).

Поскольку боль определенной нозологической формой не является объективно трактовать в клинической практике миалгический синдром с определением его нозологической принадлежности является достаточно сложной задачей, так как он характерен для различных инфекционных, неврологических, эндокринологических и системных ревматических заболеваний и имеет с ними сходные клинические проявления.

Патогенез

Патогенез болей в мышцах существенно различается в зависимости от этиологического фактора и рассмотреть его в рамках статьи не представляется возможным.

Классификация

В основе классификации положены различные критерии, согласно которым выделяют:

• По патологическому изменению в мышечно-связочном аппарате: фибромиалгию (первичную/вторичную), миозит (полимиозит), эпидемическую миалгию.
• По характеру течения: острая, хроническая.
• По локализации болей: локализованная, диффузная.
• По уровню фермента КФК (креатинфосфокиназы) в крови: с повышением активности КФК и без изменения уровня КФК.

Причины миалгии

Миалгия может быть следствием целого ряда причин, основными из которых являются:

• Травмы (бытовые, спортивные, производственные) с повреждением той или иной группы мышц, вызывающие резкую мышечную боль, например, резкая боль в икроножной мышце при прыжке в высоту.
• Физические перегрузки (переутомление). Типичны для спортсменов, но часто встречаются в быту после непривычной тяжелой физической работы, при которой нагрузка приходится на мышцы, которые обычно мало задействованы.
• Длительные статические нагрузки (нахождение в одной позе).
• Переохлаждение, особенно нахождение на сквозняке.
• Сильные стрессы с эмоциональными срывами.
• Длительный прием некоторых лекарственных препаратов (пенициллины, диазепам, L-триптофан, глюконат кальция, клофибрат, нифедипин, клонидин, статины и др.).
• Инфекционные/паразитарные заболевания (нейроинфекции, грипп, трихинеллез, цистицеркоз, токсоплазмоз).
• Сосудистые заболевания (атеросклероз) — частые причины боли в икроножных мышцах, например при перемежающей хромоте.
• Метаболические расстройства (диабет, амилоидоз, гликогенозы и др.).
• Ревматические заболевания, например, узелковый периартериит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, ревматическая полимиалгия, являющиеся причиной мышечной боли по всему телу.
• Интоксикации (свинцом, алкоголем, угарным газом).
• Недостаток в организме калия/кальция.
• Дерматомиозит/полимиозит.
• Остеохондроз.

Симптомы миалгии

Основным проявлением миалгии (фибромиалгии), миозита, миофасциального синдрома является болевой синдром различной степени выраженности и локализации. Боли могут иметь как постоянный характер в состоянии покоя, так и усиливаться при пальпации мышцы или во время движения (особенно при ходьбе). Кроме боли могут отмечаться такие симптомы болезни как напряжённость в мышцах и скованность суставов, головная боль, повышение температуры. Симптомы миалгии могут существенно варьировать в зависимости от вида миалгий.

Фибромиалгия. Характеризуется диффузной мышечной болью в чаще симметричных определенных участках тела или боль может носить диффузный характер, когда пациенты жалуются на боль во всем теле. Кроме мышечной боли у больных отмечаются такие симптомы: повышенная утомляемость, депрессивные расстройства, бессонница, тревожность, метеозависимость. Боль может усиливаться из-за повышенных нагрузок, под воздействием сырости/холода. Болевой синдром чаще локализуется в затылочной, шейной, поясничной и плечевой областях, а при диффузном болевом синдроме в отдельных зонах туловища или нижних конечностей (в мышцах ног выше колена или боль в икроножной мышце).

Миофасциальный синдром. Характеризуется выраженным хроническим мышечным болевым синдромом и формированием в мышцах специфических болезненных уплотнений, так называемых триггерных точек, под которыми подразумеваются область гиперраздражимости, локализующуюся в уплотненном мышечном тяже или фасции, раздражение которых проявляется локальной и отраженной болью в зоне, которая удалена от такой точки. То есть, при надавливании на ТТ появляется острая локальная боль, сопровождающаяся вздрагиванием, а также боль, которая иррадиирует в отдаленную строго определенную зону (отраженные боли). При благоприятных ТТ могут в течении 3-5 дней самостоятельно регрессировать, однако при неблагоприятных условиях (нагрузках на мышцы, переохлаждении) длительность заболевания может продолжаться до года. Кроме болевого синдрома может отмечаться ограничение объема движений, нарушение чувствительности, реже — вегетативная дисфункция. Отраженная боль от тех или иных активных миофасциальных триггерных точек имеет собственный паттерн (картину) распределения.

Миозит/полимиозит. Миалгия воспалительного генеза в большинстве случаев является осложнением различных заболеваний. Миозит затрагивает, как правило, конкретную группу мышц, а при наличии множества очагов воспаления речь идет о полимиозите. Часто в процесс вовлекается не только мышечная ткань, но и кожные покровы (дерматомиозит). Ведущим симптомом острого миозита является выраженный болевой синдром в определенной группе мышц (голени, шеи, пояснице, грудной клетке), которая усиливается во время движения, при надавливании на участок пораженных мышц или при перемене погоды. При хроническом миозите характер болей преимущественно ноющий и при этом отмечается постоянная мышечная слабость. Реже наблюдается припухлость и покраснение кожи в месте воспаления. Из-за защитной реакции мышц ограничивается работа суставов с частым развитием артритов. Полимиозит характеризуется общей слабостью мышц, что часто приводит к их атрофии. Пациент жалуется на то, что ему тяжело поднимать голову, вставать, брать что-то в руку.

Анализы и диагностика

Диагностика основывается на клиническом обследовании и определении характеристик боли (тип и интенсивность, локализация, длительность) и оценка факторов (диагностические критерии), влияющих на интенсивность и распространение болевых ощущений. Из инструментальных методов используются электромиография, компьютерная томографиия или МРТ, ревмопробы, биопсия мышечных волокон (гистологическое исследование).

Лечение миалгии

Как лечить миалгию вообще и чем лечить боль в икроножной мышце, возникающую при ходьбе или в покое или болезненность мышц выше колена? Лечение миалгий во многом определяется их этиологией, а объем лечебных мероприятий зависит от выраженности болевого синдрома и наличия сопутствующих нарушений (спазм, слабость мышц, воспалительные явления и др.). Так при стандартных отсроченных миалгиях после чрезмерных нагрузок лечение практически не требуется, поскольку болевой мышечный синдром как правило регрессирует самостоятельно на протяжении нескольких суток или сводится к назначению препаратов для локальной терапии, обладающих отвлекающим, раздражающим и разогревающим действием (Апизартрон, Дип Хит, Аналгос, Випратокс, Вирапин, Меновазин, Финалгон и др.).

В случаях фибромиалгии и миофасциального синдрома, а также если у пациента имеется артралгия проводится комплексная терапия, включающая обеспечение мышце покоя, особенно при лечении боли в мышцах ног выше колена или в икроножной мышце. Назначают в острой фазе анальгетики, НПВС, нейротропные витамины и миорелаксанты, чтобы купировать болевой синдром. С этой целью могут применять анальгетики, такие как Анальгин, Парацетамол, а при сильном болевом синдроме — Трамал или препараты из группы НПВС как системного, так и местного действия (Кенотал, Мелоксикам, Нимид, Диклофенак, Ацеклофенак, Фламакс, Кетопрофен и др.).

При этом, следует учитывать побочное действии препаратов этой группы на ЖКТ и применять их осторожно у пациентов с заболеваниями желудка/двенадцатиперстной кишки. Таким пациентам предпочтительно назначать селективные ингибиторы ЦОГ-2 (Нимесулид, Кеторол, Целекоксиб, Целебрекс), которые не оказывают выраженного действия на систему ЖКТ.

При наличии выраженного мышечного спазма может назначаться блокада мышцы, для чего используются препараты-анестетики (Прокаин, Лидокаин), зачастую в комбинации с кортикостероидами (Дексаметазон, Депос, Гидрокортизон и др.) в количестве 3-4 блокад.

Лечение миалгии медикаментами должно включать препараты нейрометаболической терапии (Актовегин) для улучшения трофики мышц или их сочетание с антихолинэстеразными лекарственными препаратами (Ипидакрин, Неостигмин, Метилсульфат) и витаминами группы В (Нейробион). При длительном болевом синдроме существует необходимость назначения антидепрессантов на длительный срок (Коаксил, Дулоксетин, Венлафаксин, Амитриптилин и др.) с целью профилактики развития депрессивного состояния.

Наиболее ярко миалгический синдром представлен при воспалительных миопатиях, среди которых самой распространенной формой является полимиозит. Полимиозит — системное заболевание соединительной ткани, для которого характерны воспалительные и дегенеративные изменения мышц, приводящие к симметричной их слабости и некоторой атрофии, главным образом в плечевом и тазовом поясе, и сопровождающиеся диффузными мышечными болями. Известна клиническая вариабельность полимиозита. Впервые этот симпто-мокомплекс описан T. Wagner (1863). В дальнейшем появлялись описания все новых форм в зависимости от наличия сопутствующих кожных (дерматомиозит), сосудистых, обменных расстройств, поражения периферической нервной системы, либо как вторичного полимиозита при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, узелковом периартериите. Указанное обусловило сложность создания клинической классификации полимиозита.

Этиология заболевания неизвестна. Наиболее распространена точка зрения о роли аутоиммунных реакций — как клеточноопосредованной аутоиммунной цитотоксической реакции с антигенами мышц; обсуждается и вирусная теория возникновения заболевания.

Болевой синдром очень яркий при этой форме. Характерно изменение консистенции мышц при пальпации — мышцы становятся плотными и очень болезненными. Спонтанные боли усиливаются при статическом напряжении мышц.

Некоторые авторы (Догель Л.В., 1962) выделяют в качестве отдельного клинического варианта миалгическую форму полимиозита, которая чаще возникает у женщин (в 9 раз чаще, чем у мужчин) в возрасте 15-45 лет. Доминирующим клиническим синдромом при этой форме являются диффузные мышечные боли. Остальные клинические симптомы: слабость, амиотрофии и утомляемость проксимальных мышечных групп — выражены умеренно.

Полимиозит может быть проявлением онкологического заболевания. При этом характер и локализация опухолевого процесса могут быть самыми разными: карцинома легкого, молочной железы, желудка, яичника или матки. Неизвестна частота, с которой полимиозит и дерматомиозит сопутствуют опухолям. Однако очевидно, что чаще указанное наблюдается у мужчин старше 40 лет, при этом признаки полимиозита предшествуют проявлениям опухолевого процесса.

Параклинические данные помогают диагностике полимиозита. Высокий уровень креатинфосфокиназы (КФК) и миоглобина в плазме — исключительно важный и практически постоянный признак. При этом значения КФК могут быть очень высокими. Связь между выраженностью мышечной слабости и уровнем ферментов отсутствует. СОЭ иногда повышена. При биопсии мышц обнаруживают некротизированные и регенерирующие волокна, интерстициальные и перваскулярные клеточные инфильтраты (лимфо- и плазмацитарные), а также увеличение соединительной ткани в эндомизии. При ЭМГ-исследовании отмечается патологическая спонтанная активность, включая потенциалы фибрилляций, острые волны и неправильной формы высокочастотные разряды. Указанные изменения наиболее очевидны при исследовании паравертебральных мышц.

При лечении полимиозита и дерматомиозита препаратом выбора является преднизолон (100 мг в день до достижения клинического эффекта, затем по 100 мг через день), затем дозу постепенно снижают. При этом ориентироваться следует не на снижение уровня КФК, а на регресс клинических проявлений. Кроме этого назначают различные цитостатические препараты, а в особо тяжелых случаях — иммуноглобулины и проводят плазмаферез.

Для рассматриваемого заболевания характерны сильные боли и скованность мышц проксимальных отделов конечностей, не сопровождающиеся их постоянной слабостью или атрофией, а также значительно повышенная СОЭ и неспецифические общие симптомы.

Это клинический синдром, встречается чаще всего у лиц старше 50 лет. Среди заболевших соотношение мужчин и женщин составляет 1:2. Распространенность, этиология и патогенез неизвестны.

Клиническая картина представлена в основном двумя группами синдромов: 1. Интенсивные диффузные мышечные боли, преимущественно в области шеи и в поясах конечностей, а также скованность после ночного сна и любого длительного покоя. 2. Общие проявления: недомогание, лихорадка, депрессия, потеря массы тела. При этом не отмечается ни истинной мышечной слабости, ни изменений в мышцах (при ЭМГ-исследо-вании и биопсии мышц).

Лабораторные исследования для диагностики РПМ очень важны. У большинства больных отмечается значительное повышение СОЭ до 100 мм/ч, нормохромно-нормоцитарная анемия, повышение уровня щелочной фосфатазы, поликлональная гипергаммаглобулинемия и лейкоцитоз. В отличие от полимиозита у больных РПМ не отмечается повышения уровня мышечных ферментов и изменений на ЭМГ, а биопсия мышц не выявляет грубых изменений.

В лечении РПМ используют три группы препаратов: кортикостероиды (преднизолон 15 мг/сут.), салицилаты и нестероидные противовоспалительные средства. В случаях присоединения височного артериита и при опасности появления расстройств зрения, дозу кортикостероидов существенно увеличивают.

Миалгический синдром, развивающийся на фоне эозинофилии, является ведущим проявлением так называемых эозинофильных миозитов. Термин используется для характеристики 4 отдельных клинических синдромов, связанных, однако, общими патофизиологическими механизмами развития: 1) эозинофильный фасциит; 2) эозинофильный мономиозит; 3) эозинофильный полимиозит; 4) синдром эозинофилии-миалгии.

Эозинофильный фасциит описан впервые Шульманом в 1974 г. как заболевание со склероподобными изменениями кожи, контрактурами коленных и локтевых суставов, сочетающихся с гиперглобулинемией, повышением СОЭ и эозинофилией. Гистологические изменения напоминают склеродермию. Заболевание чаще встречается у мужчин (2:1). Симптомы заболевания появляются в возрасте 30-60 лет, часто этому предшествует тяжелая физическая нагрузка. Первыми признаками являются лихорадка и миалгии, затем возникают диффузная слабость и ограничение движений в крупных суставах. В периферической крови характерна значительная эозинофилия. Известны случаи самопроизвольного регресса симптоматики. Эффект от кортикостероидов удовлетворительный.

Эозинофильный мономиозит характеризуется болезненным уплотнением икроножной мышцы или, реже, любой другой мышцы, что является кардинальным отличием этой формы. Биопсия показывает воспалительный некроз и отек интерстициальных тканей. Эозинофилия — также постоянный признак этой формы. Отмечается хороший ответ на кортикостероидную терапию.

Эозинофильный полимиозит описан Layzer и соавт. как третья форма эозинофильных миалгии, которая рассматривается как подострый вариант полимиозита. Заболевание возникает в более молодом возрасте, вовлекая преимущественно проксимальные группы мышц, вызывая слабость и боли в них, развивающиеся в течение нескольких недель. Мышцы уплотнены и болезненны. Для этой формы характерны и другие симптомы полимиозита, однако воспалительная инфильтрация мышц преимущественно эозинофильная. Системные проявления могут носить разнообразный характер: выраженная эозинофилия, поражение сердца, сосудистые расстройства (феномен Рейно, геморрагический синдром), нарушения мозгового кровообращения, анемия, периферические невропатии и гаммаглобулинемия.

Синдром эозинофилии-миалгии наиболее хорошо известная и клинически изученная форма. Начиная с 1980 г. опубликовано несколько описаний спорадических случаев заболевания, характеризующегося эозинофилией и миалгиями у больных, лечившихся L-триптофаном в качестве седативного средства. Предполагается, что причиной заболевания явился не сам препарат, а возможно, пока не идентифицированный, его загрязнитель. После первых работ появилась серия публикаций, посвященных изучению частоты развития этого синдрома. В 1981 г. в Мадриде было зафиксировано массовое поражение около 20000 человек, предположительно употреблявших загрязненное растительное масло, содержащее анилин (анилин сходен по структуре с антраниловой кислотой, применяемой для получении триптофана).

Синдром чаще встречается у женщин. Начало заболевания, как правило, острое, с симптомом слабости, лихорадки и выраженной эозинофилии (более 1000/мм3). Мышечные боли, напряжение, крампи, слабость, парестезии конечностей и индуративный отек кожи — наиболее важные и постоянные признаки заболевания. При этой форме заболевания миалгии носят жестокий характер. В некоторых случаях в патологический процесс вовлекаются бульбарные мышцы и периферические нервы. Электромиографически в этих случаях можно выявить признаки поражения мышц или периферических нервов. При биопсии обнаруживаются воспалительные изменения, резко выраженные в коже и в меньшей степени — в мышцах.

Следует отметить, что кожные симптомы и эозинофилия хорошо поддаются кортикостероидной терапии и другим иммуносупрессивным средствам, в то время как на проявления других симптомов указанные препараты не оказывают видимого эффекта.

Диагностически значимыми для выявления синдрома эозинофилии-миалгии являются анамнестические сведения о приеме L-триптофана, предшествующем появлению основных симптомов, и отчетливый регресс симптоматики после отмены приема соответствующих препаратов.

Фундаментальной особенностью мышечных тканей по сравнению с другими тканями организма является, во-первых, большая чувствительность ее к действию повреждающих факторов, поэтому при самых разнообразных по характеру процессах, даже при отсутствии клинических симптомов поражения мышц, можно обнаружить изменения на гистологическом уровне. Во-вторых, мышечная ткань обладает ограниченными возможностями ответов на различные воздействия. Поэтому морфологические изменения, вызванные гипоксией, электролитными сдвигами, возникающими при инфекционных процессах или токсических состояниях, могут быть схожими. С этим связано клиническое однообразие семиотики мышечного поражения (миалгии, слабость), являющегося следствием целого ряда самых разнообразных в сущности причин. И в-третьих, особенностью мышечной ткани является особо тесные взаимоотношения ее с нервной системой. Эти особенности мышечной системы и обусловливают клинический полиморфизм миалгии, особую их связь с поражением нервной системы как центральной, так и периферической.

Хотя по частоте симптоматические формы миоглобинурий доминируют, миалгия может быть проявлением идиопатической пароксизмальной миоглобинурии Meyer- Betz — редкий синдром, характеризующийся приступами мышечных болей, слабостью и даже плегий, а также появлением миоглобина в моче, в результате чего моча приобретает темно-красный цвет. Патологический процесс охватывает проксимальные мышечные группы, но симптомы могут быть как генерализованными, так и носить локальный характер. По истечении 2-3 дней приступ проходит, однако мышечная слабость и уплотнение мышц могут оставаться дольше. Часто повторяющиеся приступы, начинающиеся обычно со рвоты и повышения температуры тела, могут закончиться смертельным исходом вследствие развития анурии и уремии. При этом можно выделить два типа миоглобинурий: связанную с мышечной нагрузкой и не связанную.

Лечение заболевания — симптоматическое: покой и расслабление мускулатуры. Летальный исход, как правило, наступает в результате развития почечной, сердечной или дыхательной недостаточности.

Диффузные миалгии являются одним из постоянных симптомов болезни Мак-Ардла, одного из типов гли-когенозов (гликогеноз V типа; миофосфорилазная недостаточность) — нарушений гликогенового обмена, при котором отмечается первичное поражение скелетных мышц. Болезнь Мак-Ардла наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание обусловлено отсутствием или недостаточностью мышечной фосфорилазы, в связи с чем питание мышц происходит только за счет свободных жирных кислот. При этом страдает только мышечная ткань.

Чаще болезнь начинается в детстве, к концу первого десятилетия. Положительный семейный анамнез выявляется только в половине случаев. Чаще болеют мужчины. Наиболее ранним симптомом может быть быстрая мышечная утомляемость в сочетании с мышечными спазмами и тахикардией. В последующем, при физической нагрузке развиваются основные клинические признаки заболевания: крампи, мышечные контрактуры и слабость мышц, в половине случаев сопровождающиеся миогло-бинурией. Боли при нагрузках могут возникать в любых мышцах, в том числе жевательных. В покое, как правило, они быстро проходят. Исключение составляют случаи, когда имела место длительная интенсивная физическая нагрузка, при этом боли и отек в мышцах могут сохраняться несколько дней. Следует отметить, что интенсивность боли всегда пропорциональна нагрузке. Миоглобинурия может приводить к острой почечной недостаточности. Вне приступов клиническая симптоматика отсутствует. Лишь на поздних стадиях могут постепенно развиваться постоянная мышечная слабость и атрофии в проксимальных отделах, затрагивающие главным образом руки. К характерным, но неспецифическим симптомам относится отсутствие повышения концентрации молочной и пировиноградной кислот в крови после выполнения мышечной работы в условиях ишемии (в норме при работе рукой с наложенной манжеткой наблюдается значительное повышение концентрации этих кислот). На этом принципе основан важный для этого заболевания диагностический тест с ишемической нагрузкой. Положительным тест считается при развитии выраженных мышечных болей и контрактур сгибателей кисти, которые сохраняются в течение 1 ч после нагрузки и отсутствие в этих условиях увеличения содержания лактата в венозной крови. КФК может существенно повышаться во время и после нагрузки. При биопсии мышц обнаруживается большое количество гликогена. Лечение заболевания симптоматическое. Следует максимально ограничивать мышечную деятельность, а перед предстоящей мышечной нагрузкой больному следует принять 50-100 мг фруктозы или глюкозы для восполнения метаболического дефекта.

К числу возможных причин миалгий следует отнести также и паразитарные миозиты вследствие инвазии мышц трихинеллами и цисцицерком. Излюбленное место локализации — наружные мышцы глаза, диафрагма, мышцы гортани и языка, межреберные, грудные, двуглавая и дельтовидная, икроножная и ягодичные мышцы. Поражение мышц сопровождается общими симптомами лихорадки, недомоганием, наличием болей в мышцах и отеком их. Характерны спонтанные мышечные боли, усиливающиеся при пальпации и при движении. Для паразитарных миозитов характерны эозинофилия и лейкоцитоз в периферической крови, а также положительная реакция на внутрикожное введение специфического антигена. Биопсия мышц обнаруживает выраженные воспалительные реакции.

Следует отметить, что по основным клиническим проявлениям этот симптомокомплекс напоминает фибромиалгию — выраженность болей, их характер и распространенность, преобладание среди больных женщин, астения и депрессия. Принципиально важным для правильной диагностики лекарственного характера миалгий при этом синдроме является наличие факта предшествующего приема определенного препарата и регресс симптомов после его отмены.

Психогенные миалгии — один из вариантов хронической боли (наряду с болями в области головы, лица и спины), при которых органические причины болевого синдрома либо отсутствуют, либо не столь значительны, чтобы объяснить выраженность боли. Как правило, у этих больных имеются и другие типы алгических феноменов и соматических нарушений, обычно вовлекающих многие системы и органы. Часты и полисистемные вегетативные нарушения. Психические расстройства носят преимущественно депрессивный, ипохондрический характер с фиксацией на различных болевых и неболевых ощущениях. Миалгии при этих состояниях чаще носят диффузный симметричный характер и для них характерны различные диссоциации между субъективными ощущениями больных и объективной картиной заболевания.

Диффузные симметричные миалгии являются одним из кардинальных признаков синдрома хронической усталости (СХУ). Клинические проявления складываются из ведущей жалобы на астению, длящуюся не менее 6 последних месяцев, и неспецифические симптомы в виде миалгии, чаще носящих диффузный характер, и других алгических феноменов, депрессии, субфебрильной температуры. Отмечается особая связь этих проявлений с разнообразными вегетативными и нейро-эндокринными расстройствами. В происхождении синдрома обсуждается роль инфекционных, аутоиммунных факторов, учитывая описания эпидемических вспышек подобного симптомокомплекса, повышение у этих больных уровня антител к вирусу Эпштейн-Барр, герпеса и некоторых других инфекций. С другой стороны, предполагается рассматривать СХУ и как одну из форм психического расстройства.

Диагностические критерии СХУ включают 2 главных критерия и 11 малых. Главные критерии: 1. Появление впервые рецидивирующей слабости и утомляемости, не проходящей после продолжительного отдыха и достаточно выраженной, чтобы снижать повседневную активность не менее, чем на 50% от преморбидного состояния, и длящейся не менее, чем 6 последних месяцев. 2. Утомляемость не может быть объяснена наличием очевидного соматического или психического заболевания. Малые критерии включают наличие 6 субъективных симптомов плюс двух объективных знаков, либо наличие 8 из нижеперечисленных симптомов. Субъективные симптомы: лихорадка или озноб, боли в горле, болезненность лимфатических узлов, генерализованная мышечная слабость, миалгия, продолжительная генерализованная утомляемость после физической деятельности, головные боли, мигрирующие артралгии без отека или покраснения, нейропсихологические осложнения, нарушения сна, симптомокомплекс развивается в течение нескольких часов или дней. Объективные признаки: умеренная лихорадка, неэксудативный фарингит, увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов. Даже используя вышеперечисленные критерии не всегда удается достоверно поставить диагноз этого заболевания. Необходимо тщательное соматическое обследование больных. Поэтому СХУ считается диагнозом исключения.

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Боли в мышцах могут быть спонтанными, возникать во время физической нагрузки или отставленно, либо в покое. Иногда боль выявляется только при пальпации.

Во время физической нагрузки развиваются ишемические боли (например, перемежающая хромота или стенокардическая боль); отставленные боли больше характерны для структурных изменений в мышцах (воспалительные изменения соединительной ткани). Одновременно больные могут жаловаться на напряжённость (stiffness), спазмы и крампи. Боли обычно описываются пациентами как тупые. Острые ланцинирующие боли встречаются редко (например, при миофасциальном синдроме). Как правило боль усиливается при произвольном сокращении.

Крампи также сопровождаются сильными болями. Контрактура является крайне редкой формой непроизвольного сокращения и обусловлена снижением мышечного аденозинтрифосфата; она характеризуется электрическим молчанием в мышцах. Иногда спазм мышц развивается как рефлекторная реакция мышц вокруг повреждённых тканей. Карпопедальные спазмы при тетании нередко носят болезненный характер. Реже причиной боли в мышцах является миотония или дистония.

Достаточно редко выявляется отёчность болезненных мышц, что всегда указывает на серьёзное заболевание (полимиозит, дерматомиозит, недостаточность миофосфорилазы и фосфофруктокиназы, острая алкогольная миопатия). Боли в мышцах иногда носят приступообразный характер и могут нарушать ночной сон.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Код по МКБ-10

Причины боли в мышцах

Диффузные (генерализованные) боли в мышцах

1. Фибромиалгия
2. Ревматическая полимиалгия
3. Миалгии при общих инфекционных заболеваниях.
4. Полимиозит, дерматомиозит.
5. Синдром болезненных фасцикуляций и крампи.
6. Метаболические миопатии
7. Миоглобинемия
8. Эозинофилии-миалгии синдром.
9. Гийена-Барре синдром
10. Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия, гипернатриемия)
11. Эндокринные миопатии (гипотиреоз, гипопаратиреоз, гиперпаратиреоз)
12. Ятрогенные
13. Психогенные миалгии
14. Паразитарные миозиты

Местные (локализованные) боли в мышцах

1. Артериальная недостаточность (ишемия мышц голени)
2. Миалгии при хронической венозной недостаточности
3. Миофасциальный болевой синдром
4. Височный артериит

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Диффузные (генерализованные) мышечные боли

Фибромиалгию определяют как неревматическую внесуставную невоспалительную хроническую диффузную мышечную боль со своеобразным напряжением (скованностью), и слабостью (утомляемостью) мышц. Больные с фибромиалгией составляют до 5 % среди всех пациентов общей практики. При этом 80-90 % среди них - женщины в возрасте 25 - 45 лет. Для фибромиалгии характерны: спонтанная диффузная (двусторонняя и симметричная) боль; наличие болезненных точек (для диагноза необходимо наличие 11 из 18 описанных локальных точек (tender-points); при этом длительность заболевания должна быть не менее 3-х месяцев); характерное синдромальное окружение болевого синдрома в виде вегетативных, психических и соматических расстройств (депрессия, астения, нарушения сна; головные боли напряжения или мигрень; частая встречаемость феномена Рейно, гипервентиляционных расстройств, панических атак, кардиалгии, синкопальных состояний).

Ревматическая полимиалгия - заболевание, поражающее больных в возрасте старшее 55 лет и проявляющееся напряжённостью (stiffness) проксимально расположенных мышц, особенно в области плечевого пояса. Часто выявляется слабо выраженная анемия, снижение веса и общее недомогание. Типично повышение СОЭ выше 50 мм. В отличие от полимиозита ревматическая полимиалгия сопровождается нормальными показателями креатинкиназы, мышечной биопсии и ЭМГ. Кортикостероиды (40 - 60 мг в день) обычно дают драматический лечебный эффект.

Миалгии (боли в в мышцах) при общих инфекционных заболеваниях (грипп, парагриппозные и др. инфекции) - часто встречающийся и хорошо известный феномен. Миалгии характерны для острой стадии инфекции. Они довольно типичны для бруцеллёза. Первичные инфекционные миозиты (вирусные, бактериальные и паразитарные) встречаются редко. Описана эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма); заболевание протекает в виде вспышек, чаще в детских коллективах, или спорадически. Боли в мышцах сопровождаются повышением температуры, головной болью, иногда рвотой, поносом. Боли локализуются в основном в мышцах живота и грудной клетки, протекают в виде сильнейших пароксизмов.

Полиомиозит и дерматомиозит. При полимиозите мышечные боли и мышечная слабость часто являются ведущими жалобами. Заболевание чаще встречается среди женщин и проявляется острым или подострым развитием слабости проксимально расположенных мышц (миопатический синдром), ранним появлением дисфагии, мышечным напряжением (болезненным уплотнением), сохранностью сухожильных рефлексов и вовлечением кожи (дерматомиозит). Часто вовлекаются и другие системы (лёгкие, сердце; в 20 % случаев дерматомиозит сопровождает карциному). У мужчин полиомиозит чаще носит паранеопластический характер, у женщин - аутоиммунный. Диагноз подтверждается биопсией мышц, электромиографией, повышенной СОЭ (в 60 % случаев) и креатинфосфокиназы (в 70 %).

Метаболические миапатии, связанные с нарушением энергетического метаболизма включают расстройства метаболизма гликогена (гликогенозы V, VII, VIII, IX, X и XI типов); митохондриальные миопатии (недостаточность карнитин-пальмитиолтрансферазы

Недостаточность миофосфорилазы (болезнь Мак-Ардла, гликогеноз тип V) обычно начинает проявляться в молодом возрасте с болезненного мышечного напряжения (stiffness), крампи, контрактур и мышечной слабости, которые индуцируются интенсивной физической нагрузкой. Симптомы исчезают после периода покоя, но могут персистировать в течение нескольких часов. С годами проявления болезни становятся менее выраженными. Отмечается повышенный уровень креатинфосфокиназы. ЭМГ может быть нормальной или обнаруживать миопатические нар шения; биопсия показывает избыточные отложения гликогена с редукцией или отсутствием миофосфорилазы.

Недостаточность фосфофруктокиназы или болезньТаруи (Tarui), гликогеноз VII типа, проявляется симптомами, похожими на болезнь Мак-Ардла, но начинается в раннем детстве и реже сопровождается контрактурами. Диагноз подтверждается отсутствием фосфофруктокиназы и накоплением гликогена в мышцах. Креатинфосфокиназа повышается между приступами мышечной боли. Похожая картина описана и при других типах гликогенозов.

Недостаточность карнитин-пальмитоилтрансферазы проявляется с раннего, иногда неонатального возраста с эпизодов тошноты, рвоты, некетонемической гипогликемической комы. Эпизоды комы провоцируются голоданием, интеркуррентной инфекцией, а в более зрелом возрасте - и физической нагрузкой. У молодых взрослых людей с недостаточностью мышечного карнитина имеется проксимальная мышечная слабость и мышечные боли.

Возможны приступы мышечной боли, слабости и миоглобулинурии, провоцируемые длительной физической нагрузкой, особенно после жирной пищи. Биопсия мышц показывает накопление липидов. Уровень КФК обычно повышен.

Другие типы митохондриальных миопатий также проявляются мышечной слабостью, миалгией, которая провоцируется физической нагрузкой. Патология митохондрий обычно обнаруживается при электронной микроскопии.

Миоглобинемия. Миоглобин - белок, играющий важную роль в хранении кислорода и транспорте его к скелетным мышца. Миоглобинемия - ранний индикатор мышечного повреждения. Синдромы миоглобинемии (при механической травме типа краш-синдрома; отравлении миолитическими ядами, приводящими к токсическому миозиту; нарушениях артериального или венозного кровообращения в конечностях; ожогах; обморожениях; судорожных состояниях при столбняке, эпилепсии, генерализованной торсионной дистонии, злокачественном нейролептическом синдроме) сопровождаются, помимо прочих симптомов, мышечными болями и миоглобинурией.

Эозинофилии-миалгии синдром был описан в виде эпидемической вспышки среди лиц, принимавших L-триптофан. Он проявлялся миалгическим синдромом, утомляемостью, эозинофилией, пневмонией, отёками, фасциитом, алопецией, кожными проявлениями, миопатией, артралгией и нейропатией. Выраженные крампи и спазмы наблюдались в аксиальной мускулатуре в качестве позднего осложнения. Описаны также постуральный тремор и миокимия, а также миоклонус в качестве необычных отсроченных проявлений. С течением времени состояние улучшается, хотя хроническая миалгия и утомляемость, а также некоторые соматические проявления могут персистировать долго.

Миалгии наблюдаются иногда при синдроме Гийена-Барре в качестве симптома, предшествующего развитию вялых парезов, появление которых раскрывает причину миалгий.

Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия, гипернатриемия) при использовании диуретиков или слабительных; при гиперальдостеронизме или метаболическом ацидозе, нарушениях питания и мальабсорбции могут сопровождаться миалгиями и крампи. Исследование электролитного баланса здесь приобретает важное диагностическое значение.

Эндокринные миопатии (боли в мышцах) (связанные с гипотиреозом, гипертиреозом, гипопаратиреозом и гиперпаратиреозом). Гипотиреоидные миопатии различаются у младенцев, детей и взрослых. У младенцев и детей гипотиреоз часто приводит к генерализованному мышечному напряжению (stiffness), и гипертрофии, особенно заметной в икроножных мышцах, что получило название синдрома Кохера-Дебре-Семелайгна (Kocher-Debre-Semelaigne). Взрослые с гипотиреоидной миопатией проявляют умеренно выраженную слабость мышц плечевого и тазового пояса; три четверти этих больных жалуются на мышечные боли, крампи или мышечное напряжение. Мышечные гипертрофии иногда сопровождают этот синдром (синдром Гофмана - Hoffman). Редко наблюдается рабдомиолиз. Типично замедление как мышечного сокращения, так и релаксации (особенно на холоде). Возможно повышение уровня креатинфосфокиназы.

Мышечные боли и крампи часто наблюдаются при гипопаратиреозе и гиперпаратиреозе. В последнем случае точный механизм этих симптомов не известен.

Ятрогенные боли в мышцах (и крампи) могут наблюдаться после гастрэктомии, дегидратации и введения таких препаратов, как гамма-аминокапроновая кислота, винкристин, литий, сальбутамол, эметин, амфетамин, алкоголь, нифидипин, никотиновая кис лота, циклоспорин, леводопа, пенициллин. Выявление связи ми алгий с введением препарата подтверждает диагноз.

Миалгии (боли в мышцах) - типичный симптом паразитарных миозитов (трихинеллёз, цистициркоз, токсоплазмоз); в настоящее время встречаются редко.

[17], [18], [19]

Местные (локализованные) боли в мышцах

Артериальная недостаточность нижней конечности (claudicatio intermittens) имеет характерные клинические проявления в виде периодических болей в икроножной мышце, возникающих во время ходьбы и исчезающей после остановки, подтверждается ультразвуковым исследованием магистральных артерий на ноге.

Миалгии при хронической венозной недостаточности обычно наблюдаются в ногах и сопровождаются другими симптомами флебопатии (варикоз, трофические нарушения); необходимо исключать другие возможные причины болевого синдрома.

Миофасциальный болевой синдром характеризуется триггерными точками и характерными отражёнными болями той или иной локализации. Для диагностики важно пальпаторное обследование мышц и знание типичных зон отражённых болей.

Височный артериит (системный грануломатозный васкулит с преимущественным поражением экстра- и интракраниальных артерий) сопровождается односторонней или двусторонней постоянной или пульсирующей болью в височной области. Выявляется извитая плотная и болезненная височная артерия на фоне других неврологических и соматических симптомов этого системного заболевания, поражающего преимущественно женщин зрелого и пожилого возраста (высокая СОЭ, лихорадка, анемия, снижение зрения и др.). Биопсия выявляет картину гигантоклеточного артериита. Болевой синдром усиливается при пальпации височной артерии и височных мышц, но чаще миалгический синдром имеет более генерализованный характер.

У здоровых людей локализованная мышечная боль чаще всего развивается после избыточной физической нагрузки на те или иные мышцы. Она носит транзиторный характер и обычно проходит в течение нескольких часов или дней.