Синдром лихорадки в работе врача общей практики

Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) у детей является одной из наиболее частых обращений за медицинской помощью и на протяжении последних десятилетий сохраняет свою актуальность. Однако изучение этой нозологии и разработка стандартизированных подходов к диагностике детей и лечению данной патологии имеет небольшую историю 3. Часто педиатру необходимо самостоятельно установить генез гипертермии и поставить диагноз. Выяснение этиологических факторов должно включать использование не только рутинных алгоритмов, но и высоких профессиональных знаний и индивидуального подхода в каждом конкретном случае [4; 5].

Знания течения периодов лихорадки позволяет врачу провести дифференцированную терапию [6]. В этих случаях врач должен помнить о положительном значении лихорадки, заключающемся в повышении естественной реактивности организма. В основе данного биологического феномена лежит активация интенсивности фагоцитоза [7].

Критерии синдрома лихорадки неясного генеза

вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)-ассоциированная

Госпитализированные без симптомов инфекционных нозологий

Дети с кол-вом нейтрофилов менее 500/мкл или дети, у которых возможно достижение данного уровня в течение 1-2 дней

Все остальные при продолжительности лихорадки более 3 недель

3 дня + (или 4 нед. во время амбулаторного обследования)

3 дня + или 3 амбулаторных визита

Тромбофлебит бактериальный, псевдомембранозный колит, лекарственная лихорадка

Перинатальные инфекции, кандидоз, аспергиллёз

M. intracellulare, M. avium, неходжкинская лимфома, туберкулёз, лекарственная лихорадка

Инфекции, воспалительные заболевания, лекарственная лихорадка, злокачественные новообразования,

В развитии лихорадки выделяют несколько периодов (характерна определенная стадийность течения) [10]:

1) длительность начальной стадия лихорадки (statum incrementi) составляет 2-4 часа при типичной лихорадке средней тяжести;

2) акматическая фаза, стадия стояния температуры (statum fastigii) характеризуется достижением новой установочной точки. Длительность этой стадии составляет от нескольких часов до нескольких недель. Клинически эта стадия проявляется расширением сосудов кожи, подъёмом температуры тела, отсутствием озноба и мышечной дрожи, тахипноэ и олигоурией. По цифровым значениям повышенной температуры тела лихорадку подразделяют на субфебрильную (37,2-37,9 °С), фебрильную (38-38,9 °С), высоко фебрильную (39-40,9 °С) и гипертермическую (выше 41,0 °С);

3) падение температуры, стадия угасания (statum decrementi) наступает вследствие воздействия натуральных антипиретиков, при торможении синтеза эндогенных и истощении запасов экзогенных пирогенов. Патофизиологический механизм - смещение установочной точки вниз. Клинически данный этап проявляется резким усилением теплоотдачи, центр терморегуляции в гипоталамус температуру крови и кожи интерпретирует как повышенные. Падение температуры может быть литическое или критическое и осложниться коллапсом. Следует помнить, что классический цикл, состоящий из 3 фаз, характерен для не купированной гипертермии и отмечается достаточно редко, поскольку в настоящее время жаропонижающие средства широко применяются.

В первую очередь, в диагностическом процессе, у пациентов с ЛНГ необходимо исключить инфекции и инвазии экзотического характера (уточнить при сборе анамнеза наличие контакта с животными, туризм в экзотические страны Африки и Азии). В последнее время, в связи с распространением малярии в северные регионы, рекомендуется проводить диагностический поиск этого заболевания, как рутинный этап.

На II этапе обследования необходимо расширить подходы к диагностике, включая рентгенографию околоносовых пазух и легких, туберкулиновые пробы, по возможности бактериологические посевы крови и мочи, т.к. более 50% случаев лихорадки имеет инфекционный генез.

При получении отрицательных результатов предыдущего этапа исследований диагностический поиск следует направить на выявление онкологических и иммунопатологических состояний. С этой целью назначают пункцию костного мозга (диагностика лейкоза), лабораторно-инструментальные методы исследования, чтобы подтвердить/исключить диффузные заболевания соединительной ткани. Иногда требуется проведение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головы и тела [13].

Далее представляем проблемы, с которыми врач сталкивается в своей практике при контакте с пациентом. К таким проблемам обычно относят увеличение сроков госпитализации из-за длительной фебрильной реакции, отсутствие установленного клинического диагноза в течение длительного времени, назначение большого количества исследований (экономический эффект), отсрочку начала терапии в течение неопределенного срока и утрату доверия пациента к доктору [15].

Поиск причин длительной лихорадки требует поэтапного подхода [16]. Прежде всего необходимо выяснить и проанализировать сведения из анамнеза пациента по принятой в педиатрии стандартной методике. Провести тщательное физикальное обследование с акцентом на вероятность причин ЛНГ. С учетом полученных данных необходимо применить дифференцированный, лабораторно-инструментальный подход для исключения острых инфекций, опухолевых процессов, системных заболеваний и других причин (таблица 2).

Основные причины синдрома лихорадки неясного генеза

абсцессы брюшной полости и малого таза, инфекционный эндокардит, инфекции сосудистых трансплантатов, периодонтит, мастоидит, простатит, синусит, остеомиелит, септический тазовый тромбофлебит, холангит, холецистит

инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция

токсоплазмоз, малярия, пневмоцистная пневмония, стронгилоидоз

Рецидив хронических лейкозов, лимфогранулематоз, лимфомы, острый лейкоз, нефромы, гепатомы и метастазы из первичного очага в кости, печень, ЦНС

сифилис, туберкулез, сальмонеллез, диссеминированная гонококковая инфекция, болезнь Лайма, лептоспироз, орнитоз, бруцеллез

ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты, острая ревматическая лихорадка

Саркоидоз, лекарственная лихорадка, болезнь Крона, язвенный колит, гематома, эндокринные заболевания, гемолиз, инфаркты любых тканей, расстройства терморегуляции, симуляция

По завершении дифференциально-диагностического поиска определяется тактика оказания медицинской помощи. В условиях амбулаторной сети (1 этап) допускается по стандартам интенсивное недельное обследование. Показанием к проведению жаропонижающего лечения во всех случаях является наличие лихорадки, достигающей 39 ºС независимо от возраста пациента.

При лихорадке в пределах 38 ºС антипиретики показаны пациентам с эпилепсией, симптомом повышения артериального или внутричерепного давления, сахарного диабета, онкологической патологии, гидроцефалией, пороками сердца.

Для оценки эффективности антипиретической терапии целесообразно проведение теста с антипиретиком [17]. Проба считается отрицательной в том случае, если температура тела снижается в течение 1 часа и жаропонижающее действие продолжается в течение 24 часов и сочетается с улучшением самочувствия больного. В случаях положительного результата пробы, температура тела снижается менее чем на 0,5 °С и через 60 минут вновь повышается, при этом самочувствие больного остается нарушенным.

Далее по показаниям следует провести оценку уровня тиреотропного гормона, УЗИ брюшной полости и органов малого таза, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, консультации гинеколога, уролога-андролога, стоматолога, оториноларинголога и онколога.

При наличии сформированной диагностической гипотезы с целью дальнейшего уточнения причин проводится обследование в стационаре (2 этап). Оно включает проведение посева крови на стерильность, постановку серологических и полимеразноцепных реакций на инфекции, определение антител к стрептолизину-О, ревматоидного фактора, фиброгастродуоденоскопии. Для исключения паразитарных инфекций выполняются анализы крови на иерсиниоз, токсоплазмоз, боррелиоз, малярию. Затем назначают консультации узких врачей-специалистов (хирурга, онколога, кардиолога, невропатолога, инфекциониста, фтизиатра, эндокринолога, гематолога (этап 3).

По завершении проведенного дифференциально-диагностического поиска определяется тактика оказания медицинской помощи. В условиях амбулаторной сети возможно интенсивное обследование в течение одной недели, в ситуациях, когда диагноз не установлен - показана госпитализация.

На основании личного опыта мы считаем такие этапы оптимальными.

Если применение жаропонижающих препаратов оправданно, критериями выбора лекарственных препаратов следует считать: эффективность, безопасность, наличие удобной для применения формы (для детей) и дробной дозировки, отсутствие нежелательных лекарственных реакций [18]. В качестве одних из эффективных лекарственных препаратов с безопасным профилем в настоящее время назначают ибупрофен, парацетамол и комбинированный препарат (Ибуклин). Указанные средства отвечают критериям эффективности и безопасности, а также официально рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами 21.

Все терапевтические мероприятия по фармакологической коррекции ЛНГ должны базироваться на следующих рекомендациях [22]. При неустановленной причине лихорадки недопустимо длительное курсовое применение антипиретиков, что создает опасность возникновения диагностических ошибок, поскольку маскируются реальные возможности постановки диагноза и начала этиотропного лечения 23. Важно помнить, что с клинических позиций назначение жаропонижающих средств больным, получающим антибактериальную терапию, маскирует эффективность антибактериального препарата и отсрочивает решение о необходимости его замены. Продолжительность применения жаропонижающих средств определяется в педиатрической практике прежде всего клинической ситуацией. Так, длительность непрерывного использования антипиретиков не должна быть более недели. Необходимость превышения указанного срока обусловлена следующими клиническими ситуациями: тяжесть сердечно-сосудистой и психоневрологической патологии пациентов, хорошая переносимость препарата, отсутствие риска развития нежелательных лекарственных реакций.

Заключение

По мнению авторов, изложенное выше поэтапное обследование пациента позволяет провести дифференциальную диагностику ЛНГ, выявить инфекционный и неинфекционный генез ЛНГ и сократить число неустановленных этиологических факторов до минимума и, таким образом, оптимизировать оказание медицинской помощи детям.

2.Методы их диагностики. Особенности субфебрилитета и лихорадки при паранеопластических процессах, при заболевании крови. Тактика врача.

Представленная классификация позволяет оценить тяжесть состояния больного, но не исключает вариантов состояния конкретного пациента, которые в эту схему не укладываются.

Если у больного при критериях, соответствующих лёгкой степени интоксикации, имеется заторможенность или выраженная артериальная гипотензия, то интоксикацию и состояние больного следует рассматривать как тяжёлое.

Если отдельные критерии интоксикации не соответствуют остальным, следует исключить соответствующую органную патологию, например: интенсивная головная боль с тошнотой и рвотой, расстройства сознания, судороги позволяют думать о нейроинфекции, тахикардия, артериальная гипотензия — о поражении сердца, тошнота, рвота, анорексия — о поражении пищеварительного тракта, высокая лихорадка при лёгкой степени интоксикации требует исключения неинфекционной этиологии болезни. Выраженность лихорадочно-интоксикационного синдрома в значительной степени различается при отдельных инфекционных болезнях. При бруцеллёзе высокая лихорадка часто протекает без существенной интоксикации и больные могут сохранять трудоспособность при температуре тела 39,0 °С и выше. При тяжёлом течении инфекционного мононуклеоза доминирует резкая миастения при слабой выраженности других проявлений интоксикации.

Таблица. Классификация лихорадочно-интоксикационного синдрома

Основные симптомы	Степень выраженности
лёгкая	средней степени	тяжёлая	очень тяжёлая
Лихорадка	До 38,0 °С	38,1–39,0 °С	39,1–40,0 °С	Свыше 40,0 °С
Слабость (миастения)	Утомляемость	Ограничение подвижности	Лежачее положение	Лежачее положение, затруднение при активных движениях
Алгии (боли в мышцах, суставах, костях)	Слабые, отсутствуют	Умеренные	Сильные	Сильные, могут отсутствовать
Озноб	–	Зябкость, познабливание	Выражен	Потрясающий
Головная боль	Слабая	Умеренная	Сильная	Сильная, может отсутствовать
Тошнота	–	Возможна	Часто	Возможна
Рвота	–	–	Возможна	Часто
Менингеальный синдром	–	–	Возможен	Часто
Нарушения сознания	–	–	Ступор, сопор	Сопор, кома
Судороги	–	–	Возможны	Возможны
Бред, делирий	–	–	Возможны	Часто
Частота сердечных сокращений, в мин	До 80	81–90	91–110	Свыше 110 (возможна брадикардия)
АД, мм рт.ст.	Норма	Нижняя граница нормы	80/50–90/60	Менее 80/50
Снижение аппетита	Возможно	Постоянно	Анорексия	Анорексия
Нарушение сна	Возможно	Часто	Бессоница, сонливость	Бессоница, сонливость

Основное проявление лихорадочно-интоксикационного синдрома — лихорадка. При инфекционных болезнях она обусловлена воздействием на гипоталамические центры терморегуляции экзогенных (микробных) и эндогенных пирогенов, образуемых гранулоцитами и макрофагами или накапливающихся в воспалительных очагах. Лихорадку оценивают по следующим параметрам: остроте развития лихорадочной реакции, высоте подъёма температуры тела, длительности лихорадки, скорости снижения температуры тела, типе температурной кривой.

При нарастании температуры тела в течение 1–2 сут до максимальных величин её повышение расценивают как острое, в течение 3–5 сут — подострое, более 5 сут — постепенное. Лихорадку до 38 °С считают субфебрильной (до 37,5 °С — низкий субфебрилитет, 37,6–38,0 °С — высокий субфебрилитет). Лихорадка в пределах от 38,1 до 41,0 °С обозначается как фебрильная (до 39,0 °С — умеренная, от 39,1 до 41,0 °С — высокая), свыше 41,0 °С — гиперпиретическая. Лихорадку длительностью до 5 сут считают кратковременной, 6–15 сут — длительной, свыше 15 сут — затяжной. Снижение температуры тела с фебрильного или гиперпиретического уровня до нормы в пределах 24 ч обозначается как критическое, или кризис, в течение 48–72 ч — как ускоренный лизис, более постепенное — как лизис. В зависимости от суточных колебаний и вида температурной кривой выделяют несколько типов температурных кривых (рис. ).

Рис. Температурные кривые при различных типах лихорадки: а — постоянная; б — ремиттирующая; в — интермиттирующая; г — возвратная; д — волнообразная; е — гектическая; ж — неправильная.

Кривая постоянного типа с суточными колебаниями в пределах 1 °С; уровень температуры тела превышает 39 °С. Типична для тяжёлой формы брюшного и сыпного тифа. Ремиттирующая (послабляющая) лихорадка характеризуется суточными колебаниями от 1,0 до 3,0 °С. Наблюдается при многих инфекционных болезнях. При гектической лихорадке суточные колебания температуры тела составляют 3,0–5,0 °С. Как правило, повышение температуры сопровождается ознобом, а снижение — обильным потоотделением. Наблюдается при сепсисе, тяжёлых гнойных воспалительных процессах. Перемежающаяся лихорадка характеризуется лихорадочными приступами, которые длятся до суток и чередуются с безлихорадочными днями. Типична для малярии. При возвратной лихорадке периоды повышенной температуры длятся несколько суток и сменяются несколькими днями нормальной температуры, после которых лихорадка вновь возобновляется. Наблюдается при возвратных тифах. При многих инфекциях повторное повышение температуры обусловлено развитием осложнений (грипп) или рецидивом болезни (брюшной тиф). При затяжном течении инфекционных болезней наблюдается волнообразная лихорадка, когда периоды подъёма температуры тела сменяются периодами субфебрилитета. В настоящее время при инфекционных болезнях встречается редко. При бактериальных инфекциях повторная волна лихорадки может быть связана с неэффективностью этиотропной терапии. Распространена лихорадка неправильного типа, когда температурная кривая имеет неупорядоченный вид. При тяжёлых септических процессах возможна извращённая лихорадка, при которой утренняя температура превышает вечернюю.

ЭТИОЛОГИЯ

Лихорадка, сопровождающаяся интоксикацией, характерна для большинства бактериальных, вирусных и протозойных инфекционных болезней, генерализованных микозов. Возможна при глистных инвазиях (описторхоз, трихинеллёз, шистосомоз). Лихорадочно-интоксикационный синдром не характерен для холеры, ботулизма, ВГВ и ВГС, неосложнённого амёбиаза, кожного лейшманиоза, лямблиоза, локализованных микозов и многих глистных инвазий.

Уровень лихорадки отражает в целом тяжесть течения болезни. Лихорадка может отсутствовать или быть на уровне субфебрильной при лёгком течении многих диарейных и острых респираторных инфекций.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение направлено на детоксикацию и снижение чрезмерной температурной реакции. При лёгкой интоксикации и субфебрильной лихорадке показан домашний режим, исключение острых приправ, жареных блюд, копчёностей, консервов, обильное питьё (чай, соки, морс, минеральная вода, отвар шиповника, компот — до 3 л в сут).

При интоксикации средней тяжести и умеренной лихорадке показан постельный режим, госпитализация по индивидуальным показаниям в отдельных случаях (лихорадка свыше 5 сут, отягощённый преморбидный фон), та же диета, что и при лёгкой интоксикации с исключением тугоплавких жиров, обильное питьё с включением потогонных средств — мёда, малины, брусники, аскорбиновой кислоты. При плохой субъективной переносимости лихорадки — антипиретики: ацетилсалициловая кислота, парацетамол, метамизол натрия, холод на лоб.

При тяжёлой и очень тяжёлой степени интоксикации и лихорадке свыше 39,0 °С показана госпитализация, строгий постельный режим. Механически и химически щадящая диета с ограничением жиров и белка, обильное питьё, физические методы охлаждения, антипиретики с учётом общих и индивидуальных противопоказаний, детоксикация путём внутривенного введения растворов (полионные растворы, 5–10% раствор глюкозы, альбумин, плазма, реополиглюкин ♠ ) в объёме 0,5–1,5 л в сут. По показаниям (гипотензия, энцефалопатия, ОНГМ) проводят интенсивную терапию в условиях ОРИТ.

Антимикробные препараты до установления диагноза на дому не показаны. В условиях стационара (после забора крови на бактериологическое исследование) при подозрении на тяжёлую инфекцию — по витальным показаниям. Парентерально применяют препараты широкого спектра действия.

Кортикостероиды (преднизолон) как средство детоксикации используют только по индивидуальным показаниям на фоне антимикробной терапии. Доза препарата — до 10 мг/кг массы тела.

[1] Если на догоспитальном этапе или сразу же после первичного обследования в стационарном отделении скорой медицинской помощи принимается решение о ведении больного ВП в амбулаторных условиях, то антибактериальная терапия должна быть направлено на подавление наиболее частого возбудителя - S. pneumoniaе. Для пациентов без сопутствующих заболеваний препаратами выбора являются пероральный β-лактам (амоксициллин) или пероральный макролид (категория доказательств D), различий в эффективности которых не выявлено (категория длоказательств А). Пациентам с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшим в последние 3 месяца антибактериальные препараты следует назначать пероральный β-лактам с ингибитором β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат), который можно сочетать с пероральным макролидом. Назначение тетрациклинов недостаточно обосновано в связи с частой резистентностью S. pneumoniaе к указанному антибиотику. Не следует использовать в качестве рутинного эмпирического лечения респираторные фторхинолоны; данные препараты могут быть альтернативой комбинации β-лактама и макролида при непереносимости одного из компонентов.

Амбулаторным пациентам антимикробные препараты назначаются внутрь (категория доказательств С). Парентеральные препараты назначаются при предполагаемой низкой комплаентности при приёме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации). Средняя продолжительность лечения составляет 5 – 7 дней.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Причины лихорадки неясного генеза

• инфекции
• злокачественные опухоли
• аутоиммунные состояния
• прочие причины

Шейным лимфаденитом называют остро возникшее увеличение шейн.

• классический подтип
• внутрибольничный подтип
• иммунодефицитный (нейтропенический) подтип
• ВИЧ-ассоциированный подтип

Классификация лихорадки неясного генеза (FUO) Таблица 1

Инфекции, злокачественные опухоли, коллагеновые сосудистые заболевания

Продолжительность >3 недель

Наличие как минимум трех амбулаторных визитов к врачу или проведение трех суток в стационаре

Энтероколит, вызванный Clostridium difficile (антибиотик-ассоциированная диарея), лекарственно-индуцированная лихорадка, легочная эмболия, септический тромбофлебит, синусит

Начало лихорадки в стационаре, ≥24 часов от поступления.

Отсутствие диагноза после трех суток поиска

Оппортунистические бактериальные инфекции (то есть инфекции бактериальными возбудителями, не вызывающими болезней у людей с сохранным иммунитетом), аспергиллез, кандидоз, герпетическая инфекция

Абсолютное количество нейтрофилов ≤ 500 кл в мм 3

Отсутствие диагноза после трех суток поиска

Цитомегаловирус, Микобактериальная внутриклеточная инфекция (специфическая инфекция ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИДа), пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, лекарственно-индуцированная лихорадка, саркома Капоши, лимфома

Продолжительность> 4 недель для амбулаторных больных,> 3-х дней для стационарных больных

Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза

Дифференциальный диагноз FUO обычно разбивается на четыре основных подгруппы: инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные состояния и прочие (см. таблицу 2).

Основные причины лихорадки неясного генеза. Таблица 2

Болезнь Стилла у взрослых

Абсцесс малого таза

Воспалительные заболевания
толстого кишечника

Вирус иммунодефицита человека

Гепатит (алкогольный,
гранулематозный или волчаночный)

Тромбоз глубоких вен

Рак толстого кишечника

Рак поджелудочной железы

Среди множества инфекционных заболеваний, способных вызывать FUO, туберкулез (особенно внелегочные формы) и абсцессы брюшной/тазовой области являются наиболее распространенными.

Врачи первичного звена сталкиваются с разными случаями, когд.

Из-за существенного увеличения продолжительности жизни, а также достижений в области диагностики и лечения болезней, обычных в этой группе населения, злокачественные новообразования стали частым явлением у пожилых пациентов. Злокачественные новообразования нередко трудно диагностировать, особенно такие, как хронические лейкозы, лимфомы, почечно-клеточный рак и рак с метастазами. Именно эти виды рака часто вызывают лихорадку неясного генеза.

Ревматоидный артрит и ревматизм являются воспалительными заболеваниями, которые раньше были самой частой причиной FUO, однако с развитием серологической диагностики эти заболевания, как правило, теперь диагностируется более оперативно. На этом фоне такие болезни как Болезнь Стилла у взрослых и височный артериит - стали наиболее распространенными аутоиммунными причинами FUO, потому что они остаются весьма труднодиагностируемыми даже с помощью лабораторных исследований.

Мультисистемные воспалительные заболевания, такие как височный артериит и ревматическая полимиалгия, особенно часто являются причиной FUO у пациентов старше 65 лет.

Самой частой причиной FUO в этой группе является медикаментозная (лекарственно-индуцированная) лихорадка. Это состояние является частью реакции гиперчувствительности к конкретным препаратам, таким как диуретики, обезболивающие препараты, антиаритмические средства, противосудорожные препараты, седативные средства, некоторые антибиотики (цефалоспорины), антигистаминные препараты, барбитураты, салицилаты, и сульфонамиды (см. таблицу 3).

Осложнения цирроза и гепатита (алкогольного, гранулематозного или волчаночного), также могут являться потенциальными причинами FUO. Тромбоз глубоких вен хотя и является редкой причиной FUO, однако должен быть исключен у таких пациентов с помощью доплеровского исследования вен. Искусственная лихорадка должна быть заподозрена у пациентов с медицинским образованием или большим опытом общения с медицинскими работниками, при наличии психиатрических симптомов, и при продолжительности лихорадки более шести месяцев.

Даже после проведения всех необходимых методов диагностики – отсутствие окончательного диагноза у пациента с FUO – не является редкостью; по статистике около 20% случаев остаются без диагноза. Однако, если самое тщательное исследование не выявило причины FUO, то прогноз такого пациента, как правило, благоприятный.

Диагностический подход к пациенту с лихорадкой неясного генеза

Стартовый подход к пациенту с лихорадкой неясного генеза включает в себя: полный подробный анамнез, физикальный осмотр и базовые дополнительные методы обследования (ОАК, ОАМ, рентгенограмма/флюорография легких, осмотр гинеколога для женщин). Первым шагом диагностики является изучение анамнеза лихорадки и документирование ее модели (см рисунок 1).

Различают следующие основные модели лихорадки: постоянная, ремиттирующая (послабляющая), интермиттирующая (перемежающаяся), извращенная, гектическая (истощающая) и неправильная.

Симптомы настораживающие в отношении туберкулеза. Тактика де.

• Развернутый клинический (общий) анализ крови.
• Биохимический анализ: АЛС, АСТ, СРБ, ЩФ, билирубины
• Общий анализ мочи
• Посев мочи и/или крови на стерильность.
• проба Манту
• рентгенограмма легких или флюорография
• УЗИ брюшной полости и органом малого таза — по показаниям.

Простые "симптомы-подсказки", найденные во время стартового тестирования, часто позволяют врачу склониться к одной из больших групп FUO, сконцентрировать и оптимизировать усилия. Дальнейшие диагностические исследования — должны быть логичным продолжением зародившихся диагностических гипотез; не следует скатываться к бессистемному назначению дорогостоящих и/или инвазивных методов.

Кожная проба с туберкулином — недорогой скрининговый тест, который должен быть назначен всем пациентам с лихорадкой неясного генеза. Однако сам по себе этот метод не может быть достаточным обоснованием туберкулезной этиологии лихорадки, или наличия активного туберкулеза. Рентгенограмма грудной клетки также должна быть проведена всем таким пациентам для выявления возможной инфекции, коллагеновых сосудистых заболеваний, или злокачественных новообразований. Если рентгенограмма не дала нужных сведений, а подозрение на эти болезни сохраняется — возможно назначение более конкретных методов исследования: серологических, УЗИ, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и изотопного сканирования.

УЗИ брюшной полости и органов малого таза, как и КТ — могут быть назначены и на первом этапе диагностики при уверенном подозрении на заболевания органов этих полостей. Эти методы, вкупе с прицельными биопсиями — значительно снижают необходимость в инвазивных методиках (лапароскопии, биопсии и др)

МРТ следует отложить на последующие этапы, и применять лишь когда в этом возникла необходимость или диагноз остается неясным. Использование радионуклеотидных методов — оправданно при некоторых воспалительных или опухолевых болезнях, однако совершенно бесполезно при коллагеновых сосудистых заболеваниях и других болезнях.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в практике участкового терапевта

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — тяжелое природно-очаговое вирусное заболевание, широко распространенное в различных регионах России. Заболевание в начальном периоде не имеет специфических клинических проявлений, что порождает большие трудности при проведении дифференциального диагноза ГЛПС со многими инфекционными и неинфекционными болезнями. Отсутствие у врача настороженности в отношении ГЛПС (начальный период заболевания очень похож на распространенные острые респираторные заболевания) ведет к поздней госпитализации пациента, зачастую уже с тяжелыми осложнениями, являющимися причинами летальных исходов — инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность (ОПН), синдром диссеминирующего внутрисосудистого свертывания крови, разрыв капсулы почки, сепсис. ГЛПС характеризуется нередко большими вспышками, а из числа заболевших 85% составляют лица молодого трудоспособного возраста, что определяет не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость данной проблемы. Характерной особенностью ГЛПС является высокая частота остаточных явлений, длительно сохраняющихся у реконвалесцентов заболевания, обуславливая длительные сроки временной нетрудоспособности, снижая качество их жизни; более того, у ряда перенесших ГЛПС возможно формирование хронической почечной патологии. Иными словами, проблема ГЛПС в настоящее время выходит за рамки инфекционной клиники; своевременность диагностики этого опасного заболевания, а также динамическое наблюдение за пациентами после выписки из стационара практически в первую очередь ложатся на плечи участкового терапевта и врача общей практики (семейного врача).

Первые описания ГЛПС в нашей стране относятся к середине 30-х гг. прошлого века. Первоначально считалось, что геморрагический нефрозонефрит (так заболевание именовалось вначале) эндемичен только для природных очагов Дальнего Востока. Однако с 50-х гг. случаи заболевания стали регистрироваться и в европейской части России. Наиболее активными очагами являются центральные области европейской части, Среднее Поволжье, Урал с прилегающими областями и Дальний Восток. Проблема ГЛПС актуальна и для многих зарубежных стран (Австрия, Болгария, Польша, Финляндия, Швеция, Корея, Китай, Хорватия и др.). В настоящее время отмечается явная тенденция к расширению очагов ГЛПС на территории России. Источником заражения и резервуаром вируса ГЛПС являются дикие мышевидные грызуны. Ведущий механизм передачи инфекции — воздушно-пылевой (до 90%). Заражение происходит во время работ, связанных с пылеобразованием (раскорчевка пней, заготовка дров, копка траншей, перевозка сена, разборка старых построек). Заболеваемость ГЛПС характеризуется четкой сезонностью: пик заболеваемости приходится на июнь—октябрь. Хотелось бы подчеркнуть, что в распознавании заболевания важнейшее значение имеет детальное изучение эпидемиологического анамнеза.

В клинике типичной формы ГЛПС выделяются следующие периоды: инкубационный, начальный (общетоксический), разгар болезни (олигоанурический или период геморрагических проявлений и развития ОПН), полиурический, реконвалесценции.

Продолжительность инкубационного периода может колебаться от 7 до 45 дней, составляя в среднем 10—14 дней.

Начальный период (1—3-й день болезни). Чаще заболевание начинается остро с внезапно появляющегося озноба и резкого повышения температуры до 39—40 оС. Характерна интенсивная головная боль, усиливающаяся при разговоре, движении, локализующаяся в лобной и височной областях. Больные отмечают резкую слабость, жажду, сухость во рту, тошноту, возможна рвота. Весьма характерно ухудшение зрения, особенно на дальние предметы, расплывчатость изображения, мелькание мушек. Довольно часто пациенты связывают начало заболевания с простудой, тем более что в начальном периоде ГЛПС могут отмечаться легкие катаральные явления (заложенность носа, боли в горле, сухой кашель). Уже в начальном периоде заболевания внешний вид пациентов приобретает специфические черты: гиперемия лица, шеи и верхней части грудной клетки, одутловатость лица, пастозность век, гиперемия конъюнктив, инъекция склер. Лихорадка держится на высоких цифрах с небольшими суточными колебаниями. Весьма характерны относительная брадикардия и гипотония. С первых дней болезни у ряда пациентов возникают чувство тяжести и тупые боли в пояснице, симптом поколачивания может быть слабоположительным.

С развитием геморрагического и почечного синдромов наступает период разгара. На фоне продолжающейся лихорадки усиливается слабость, головная боль; очень часто отмечается тошнота, многократная рвота, интенсивные боли в поясничной области и животе. Через 4—5 дней температура тела может нормализоваться, но состояние больных (это характерный признак ГЛПС) не улучшается. На коже, чаще в подмышечной области, может появиться петехиальная сыпь, возникают кровоподтеки в местах инъекций. Артериальное давление (АД) приобретает тенденцию к повышению. Могут отмечаться вздутие и болезненность живота, симптом поколачивания, как правило, резко положителен. Нарастают патологические симптомы со стороны почек: суточный диурез снижается до олигурии и даже анурии. Гемограмма в период разгара характеризуется высоким лейкоцитозом (до 18—30і109/л) с резким нейтрофилезом и тромбоцитопенией (до 50і109/л; у 34% пациентов тромбоцитопения регистрируется уже в начальном периоде). Гиперазотемия отмечается с первых дней олигурического периода, достигая максимума к 7—10-му дню болезни. В моче в периоде разгара отмечаются высокая протеинурия (у 30% больных белок в моче появляется в начальном периоде), дегенерированный канальцевый эпителий (клетки Дунаевского), микрогематурия, цилиндрурия.

Период угасания симптомов (полиурический период) наступает с 9—13-го дня болезни. Улучшается состояние пациентов, прекращается рвота, уменьшаются боли в пояснице и животе. Суточный диурез возрастает до 3—5 л и более, характерна никтурия. Сохраняется выраженная слабость и сухость во рту.

С 21—25-го дня заболевание вступает в период реконвалесценции.

В подавляющем большинстве случаев первоначально пациент обращается к терапевту поликлиники или семейному врачу, от правильных действий которого зависит очень многое. Повторим, что заподозрить ГЛПС позволяют подробный эпидемиологический анамнез и знание клинико-лабораторных особенностей дебюта заболевания. Крайне важно помнить о том, что начальный период ГЛПС может протекать под маской других заболеваний. Наиболее часто в качестве ошибочного диагноза врача поликлиники фигурируют грипп и острое респираторное заболевание. Несмотря на большое клиническое сходство начального периода ГЛПС и гриппа, следует учитывать, что при последнем не отмечаются столь выраженные сухость во рту и жажда; для гриппа не характерны настойчивые боли в поясничной области и положительный симптом поколачивания, не часты и не столь выражены изменения в моче. После снижения температуры при гриппе, в отличие от ГЛПС, довольно быстро наступает улучшение общего состояния больного. Однако сложны для диагностики случаи, когда ГЛПС может симулировать острые хирургические заболевания брюшной полости (синдром “острого живота”); выделяют даже так называемую абдоминальную форму заболевания. Основанием для ошибок служат резкие боли в животе с умеренно выраженным напряжением брюшных мышц, рвотой, нейтрофильным лейкоцитозом. Известны случаи, когда установление диагнозов “острый аппендицит”, “кишечная непроходимость”, “панкреатит” приводило к необоснованному хирургическому вмешательству. Для исключения хирургического заболевания следует учитывать, что при ГЛПС болям в животе за 3—5 дней предшествует повышение температуры; абдоминальные боли сочетаются с поясничными. Болевой синдром сопровождается изменениями в моче, геморрагическими проявлениями, снижением остроты зрения, брадикардией, гиперазотемией, тромбоцитопенией.

Геморрагический васкулит во время обострения имеет ряд сходных черт с ГЛПС: лихорадка, боли в пояснице и животе, проявления геморрагического синдрома (сыпь, кровотечения), изменения в анализе мочи, возможна гиперазотемия. Вместе с тем кожные высыпания при геморрагическом васкулите имеют, как правило, папулезный характер, локализуются на разгибательных поверхностях конечностей, около суставов, на животе, ягодицах. Характерный для геморрагического васкулита суставной синдром и значительное ускорение скорости оседания эритроцитов позволяют исключить ГЛПС. В ряде случаев даже для врача-инфекциониста представляется затруднительной дифференциальная диагностика ГЛПС с клещевым энцефалитом, лептоспирозом, брюшным тифом.

После установления диагноза (или если заболевание только заподозрено) пациент должен быть немедленно госпитализирован в инфекционный или терапевтический стационар. Больного следует транспортировать с максимальными предосторожностями: необходимо избегать сильных толчков и тряски (несоблюдение этих условий может привести к тяжелым осложнениям — надрыв капсулы почки, кровоизлияние в околопочечную клетчатку). После выписки из стационара перенесший ГЛПС должен находиться под диспансерным наблюдением врача-инфекциониста поликлиники или участкового терапевта.

Диспансерное наблюдение перенесших ГЛПС рекомендуется осуществлять по следующей схеме: в течение первого месяца после выписки из стационара — 1 раз в 10 дней; в течение первого квартала после выписки из стационара — ежемесячно; в течение первого года — 1 раз в 3 месяца; в дальнейшем, при отсутствии жалоб и патологических изменений в анализах, обследование проводится не реже 1—2 раза в год; снятие с диспансерного учета рекомендуется через 5 лет.

Дадим краткую характеристику последствий ГЛПС.

Астенический синдром. В течение первого месяца после окончания стационарного лечения астения регистрируется у большинства (76%) перенесших ГЛПС; у 40% пациентов сохраняется и по прошествии 3 месяцев, а в 22% случаев — до полугода и более. Астения очень выраженная. Характеризуется преобладанием физического компонента, что сопровождается снижением толерантности к физической нагрузке и определяет большую продолжительность сроков временной нетрудоспособности. Кроме того, одним из проявлений астенического синдрома у большинства мужчин, перенесших ГЛПС, является эректильная дисфункция. Для выявления и характеристики астенического синдрома в группе перенесших ГЛПС рекомендуется пользоваться специальными шкалами (MFI-20). Для оценки сексуальной дисфункции у реконвалесцентов лихорадки рекомендуем пользоваться шкалой количественной оценки мужской копулятивной функции. При возникновении спорных экспертных ситуаций рекомендуется проведение велоэргометрического исследования с расчетом допустимой интенсивности физических нагрузок (энергозатрат) на протяжении рабочего дня.

Сердечно-сосудистый синдром. Артериальная гипертония (АГ) даже по прошествии года может сохраняться у 17—20% реконвалесцентов ГЛПС, в связи с чем при каждом осмотре всем пациентам следует контролировать АД.

Патология миокарда. У 8% реконвалесцентов в первые 2 месяца наблюдения регистрируются косвенные признаки миокардита (глухость сердечных тонов, синусовая тахикардия, нарушения реполяризации на электрокардиограмме (ЭКГ), чаще в виде сглаженности зубца Т, систоло-диастолическая дисфункция левого желудочка). ЭКГ реконвалесцентам ГЛПС рекомендуется регистрировать при первом осмотре, а в дальнейшем — 1 раз в 3 месяца (в течение первого года наблюдения).

Следует помнить о характерных для периода поздней реконвалесценции ГЛПС метаболических и электролитных нарушениях (гиперурикемии, дислипидемии, дефиците магния). В этой связи перенесшим заболевание рекомендуется как минимум дважды (после выписки и через 6 месяцев) определять сывороточную концентрацию мочевой кислоты и показатели липидного спектра крови: общего холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности (ЛПНП, ЛПВП), триглицеридов, а также содержание в сыворотке крови магния, кальция, калия, натрия.

• •Нарушения электролитного баланса. Реконвалесцентам, имеющим дефицит магния (при концентрации магния в сыворотке ниже 0,85 ммоль/л в сочетании с полиурией при выписке из стационара или с уровнем максимального суточного диуреза в полиурический период более 3,5 л), следует рекомендовать магниевую (калиевую) диету, препараты магния или комбинированные препараты калия и магния в течение 1—3 месяцев в обычных дозах.
• •Пациентам с признаками миокардита рекомендуется назначать антиагреганты.
• •Артериальная гипертония. Тактика определяется принятыми в России рекомендациями по ведению пациентов с повышенным АД. У данной группы пациентов достаточно эффективна монотерапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

Показания для направления на консультацию к кардиологу: боли в грудной клетке, требующие дифференциального диагноза с коронарной патологией, признаки кардиомегалии, миокардита, выявление стойких патологических изменений на ЭКГ (ранее отсутствующих), АГ, резистентная к проводимой терапии.

Почечный синдром. Поясничные боли. В течение первого года диспансерного наблюдения последние отмечаются у 20% перенесших ГЛПС.

Канальцевые дисфункции. У реконвалесцентов имеют место снижение концентрационной способности почек (даже через 6 месяцев после окончания острого периода нарушения сохраняются у 23% реконвалесцентов, что клинически проявляется жаждой, полиурией, никтурией), нарушения канальцевого транспорта: увеличение экскреции бета-2-микроглобулина (b2-мг), снижение клиренса мочевины крови, повышение мочевой активности канальцевого лизосомального фермента — N-ацетил-b-Д-гексозаминидазы (НАГ).

Хроническая болезнь почек — ХБП (определение согласно рекомендациям К/DOQI, США, 2002). У 13% перенесших ГЛПС и по прошествии 3—4 месяцев после окончания острого периода имеет место сочетание нарушенной концентрационной способности почек, снижения клиренса МК и повышения активности НАГ в моче, что свидетельствует о формировании ХБП — хронического тубулоинтерстициального нефрита.

Хронический пиелонефрит. Формируется, по нашим данным, у 1—3% реконвалесцентов ГЛПС.

Почечная недостаточность. По прошествии 6 месяцев после окончания острого периода заболевания нарушение азотовыделительной функции почек регистрируется у 3% реконвалесцентов. Наибольшая вероятность формирования ХПН имеется у лиц, страдавших ранее какой-либо патологией почек (латентный гломерулонефрит, аномалия развития и др.), перенесших тяжелую ОПН.

Схема диспансерного наблюдения за перенесшими ГЛПС должна включать:

• •сбор анамнеза и изучение имеющейся медицинской документации (выявление предшествовавшей ГЛПС хронической болезни почек);
• •полный анализ мочи, но частота выявления патологических изменений в обычном общеклиническом анализе мочи крайне невелика;
• •определение сывороточной концентрации креатинина (Cr) сразу после выписки и в дальнейшем — 1 раз в полгода (повышение уровня сывороточного Cr у мужчин констатируют при значениях показателя более 115 мкмоль/л, у женщин — более 104 мкмоль/л);
• •проба Зимницкого, при максимальной относительной плотности мочи в общеклиническом анализе менее 1018;
• •определение скорости клубочковой фильтрации;
• •ультразвуковое исследование (УЗИ) почек сразу после выписки из стационара и в дальнейшем — 1 раз в полгода. При осуществлении диспансерного наблюдения за реконвалесцентами ГЛПС (особенно перенесших тяжелую форму заболевания) следует обращать внимание на количественные ультрасонографические параметры (объем почки в мл, толщина паренхимы), поскольку они достаточно информативно отражают динамику патоморфологических процессов в почках.

Показания для направления на консультацию к нефрологу: предшествовавшая ГЛПС патология почек и мочевыводящих путей, выраженная полиурия (3 л и более в сутки; при диурезе — более 5 л/сут необходима консультация эндокринолога), интенсивные и упорные боли в поясничной области, стойкие и нарастающие патологические изменения в общеклиническом анализе мочи (протеинурия), длительно сохраняющиеся (более 3 месяцев) признаки повреждения почек или стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации (менее 60 мл/мин/1,73 м2), что свидетельствует, как мы уже упоминали выше, о формировании ХБП, стойкое повышение сывороточной концентрации Cr крови.

Гепатобилиарный синдром. Чаще развивается у перенесших заболевание в тяжелой форме и у пациентов с гепатобилиарной патологией в анамнезе.

Боли и тяжесть в правом подреберье, диспепсия, гепатомегалия сохраняются у ряда реконвалесцентов ГЛПС в течение первых двух месяцев диспансерного наблюдения, чаще — у лиц с хронической патологией печени и желчевыводящих путей.

Синдром цитолиза. Характеризуется умеренным повышением активности трансаминаз, сохраняющейся в течение первых двух месяцев амбулаторного наблюдения у 20%, в течение полугода — у 5% реконвалесцентов ГЛПС. Данная клинико-биохимическая картина свидетельствует о развитии у реконвалесцентов ГЛПС неспецифического (реактивного) гепатита.

Традиционную схему наблюдения за реконвалесцентами ГЛПС (особенно перенесшими тяжелую форму заболевания и с хронической гепатобилиарной патологией в анамнезе) следует дополнить исследованием трансаминаз, а также УЗИ печени.

При наличии у реконвалесцентов ГЛПС вышеуказанных клинических изменений и особенно повышения сывороточной активности трансаминаз к моменту окончания стационарного лечения наряду с диетическими рекомендациями необходимо назначение гепатопротекторов в течение 4—5 недель. Упорные боли в правом подреберье, диспепсический синдром, гепатомегалия и стойкие нарушения функционального состояния печени (особенно у реконвалесцентов с хронической гепатобилиарной патологией) являются основанием для консультации гастроэнтеролога.

Л.Т. ПИМЕНОВ, заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних болезней, профессор, доктор медицинских наук; М.В. ДУДАРЕВ, заведующий кафедрой поликлинической терапии, доцент, доктор медицинских наук