Системная красная волчанка классификация по степени активности

Системная красная волчанка (Lupus erythematosus, СКВ) – заболевание из группы системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ), развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, что приводит к образованию множества АТ к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием чего является поражение многих органов и систем.

Эпидемиология: распространенность 50-150 на 100 тыс., женщины болеют в 10 раз чаще (эстрогены способствуют развитию заболевания), возрастной пик 15-40 лет.

Этиология СКВ достоверна неизвестна, предполагают следующие этиологические факторы:

а) хроническая вирусная инфекция (Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, эпидемический паротит, вирус Коксаки, ВГВ, ВГС и др.)

б) генетическая предрасположенность (СКВ часто ассоциирована с HLA A11, B8, В35, DR2, DR3)

Провоцирующие факторы для развития СКВ: инсоляция, санаторно-курортное лечение, переохлаждение, психические и физические травмы, беременность и роды.

Иммунные нарушения (дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов, генетические и/или приобретенные дефекты системы комплемента, отсутствие рецепторов, связывающих аутоантитела и не дающих им оседать на эндотелии сосудов) ® продукция большого количества аутоантител (антинуклеарных, к ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови и др.) ® образование иммунных комплексов, активация системы комплемента ® отложение иммунных комплексов в различных органах ® иммунокомплексное воспаление с повреждением внутренних органов.

Отдельно выделяют также лекарственноиндуцированную (медикаментозную) волчанку, которая в отличие от классической СКВ отличается редким поражением почек, отсутствием повышения титра АТ к ДНК, возможным полным излечением при отмене препарата. Медикаментозную волчанку чаще вызывают: гипотензивные (гидралазин, метилдопа), антиаритмические (некардиоселективные бета-адреноблокаторы), противосудорожные (дифенин), тиреостатики (мерказолил), АБ (пенициллины, тетрациклины, сульфаниламиды) и др. ЛС.

а) по характеру течения:

1) острое – внезапное начало болезни, высокая температура тела, острый полиартрит с резкой болью в суставах, выраженные кожные изменения, тяжелые полисерозиты, поражение почек, быстрая прогрессия.

2) подострое – постепенное развитие болезни, нормальная или субфебрильная температура тела, умеренный суставной синдром, минимальные кожные изменения, длительные ремиссии

3) хроническое – удовлетворительное общее состояние в течение долгого времени, чаще моносиндромное поражение суставов или кожи, медленная прогрессия процесса с постепенным поражением других органов и систем

б) по степени активности процесса:

1) активная фаза: высокая (III) степень, умеренная (II) степень, минимальная (I) степень

2) неактивная фаза (фаза ремиссии)

в) в зависимости от локализации поражения: поражение кожи, суставов, серозных оболочек, сердца, легких, почек, нервной системы

Клинические проявления СКВ:

1) лихорадка – может быть фебрильной, субфебрильной, перемежающейся без ознобов и проливных потов; характерен максимальный подъём температуры утром (связан с ритмом надпочечников)

2) снижение массы тела, общая слабость

3) генерализованная лимфаденопатия

4) кожные изменения и поражения слизистых – разнообразны, наиболее характерными являются следующие:

- волчаночная бабочка - эритема на щеках и переносице, отечные эритематозные пятна с четкими границами на шее, груди, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов; при хроническом течении СКВ характерна инфильтрация, гиперкератоз, шелушение, рубцовая атрофия кожи в области эритематозных очагов

- кольцевидные высыпания с телеангиэктазиями и депигментацией в центре на лице, шее, груди, конечностях

- яркая эритема всех открытых участков тела (из-за фотосенсибилизации)

- красные отечные пятна с телеангиэктазиями, атрофией кожи в области подушечек пальцев, на ладонях и подошвах (волчаночные капилляриты)

- трофические нарушения: выпадение волос (аллопеция), сухость кожи, ломкость, хрупкость ногтей

- афтозный или язвенно-некротический стоматит, энантема слизистой полости рта (участки эритемы с геморрагиями и эрозиями)

- люпус-хейлит (выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками, эрозиями, корочками с последующим развитием очагов атрофии на красной кайме губ)

5) мышечный синдром по типу милагий или полимиозитов

6) вазоспастический синдром Рейно

7) суставной синдром – неэрозивный недеформирующий симметричный артрит с поражением практически любых суставов (интенсивные и длительные боли, выраженная утренняя скованность пораженных суставов, сгибательные контрактуры пальцев рук из-за тендинитов и тендовагинитов)

- люпус-нефрит (с малым мочевым синдромом, с выраженным мочевым синдромом, с нефротическим синдромом)

- поражение сердечно-сосудистой системы: перикардит (обычно сухой, иногда экссудативный), миокардит, бородавчатый эндокардит Лимбмана-Сакса с формированием недостаточности митрального или (реже) аортального клапанов, кардиосклероз, поражение артерий среднего и мелкого калибров (с возможным развитием инфарктов внутренних органов)

- поражение нервной системы: головные боли, психозы, судорожный синдром, нарушение функции черепно-мозговых нервов, нарушения мозгового кровообращения

- легочно-плевральный синдром: сухой или экссудативный плеврит, чаще двусторонние; волчаночный пневмонит (клинически проявляется как пневмония), синдром легочной гипертензии

- абдоминальный синдром: эрозии слизистой пищевода, желудка, ДПК, абдоминальный криз (сильные боли в животе, преимущественно вокруг пупка, ригидность мышц брюшного пресса из-за поражения сосудов брыжейки), волчаночный гепатит (гепатомегалия, желтуха различной выраженности, повышение в крови аминотрансфераз)

1. Лабораторные данные:

а) ОАК: значительное повышение СОЭ, лейколимфопения со сдвигом влево, гипохромная анемия, тромбоцитопения, LE-клетки – зрелые нейтрофилы, фагоцитировавшие ядра своих разрушенных собратьев, при этом собственное ядро лейкоцита оттеснено на периферию (диагностически значимо обнаружение 10 и более волчаночных клеток на 1000 лейкоцитов)

б) ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия при люпус-нефрите

в) БАК: гиперпротеинемия и диспротеинемия (из-за гипергаммаглобулинемии за счет антинуклеарных и др. АТ), биохимические признаки воспаления (повышение сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, СРБ)

г) иммунограмма крови: антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (IgG, направленный против ядер клеток больного), АТ к фосфолипидам, снижение общей гемолитической активности комплемента менее 40 ЕВ по 50% гемолизу (коррелирует с активностью люпус-нефрита), изменение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов (особенно Т-супрессоров), гиперфункция В-лимфоцитов

д) серологическое исследование крови – часто положительная реакция Вассермана

2. Инструментальная диагностика: биопсия почек, кожи, л.у., синовиальных оболочек для морфологической верификации диагноза и др. исследования в зависимости от пораженных органов.

Диагностические критерии СКВ Американской ревматологической ассоциации (АРА,1982):

1) эритема на щеках и скулах

2) дискоидные высыпания в виде эритематозно приподнятых пятен с прилегающими чешуйками, фолликулярными пробками с развитием со временем атрофических рубцов

3) фотосенсибилизация (яркая эритема открытых участков тела из-за необычной реакции на солнечный свет)

4) изъязвления в полости рта

5) неэрозивный артрит

6) серозит (плеврит или перикардит)

7) неврологические нарушения (судороги или психозы)

8) почечные нарушения (протеинурия > 0,5 г/сут. и/или цилиндрурия и/или микрогематурия)

9) гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или лейкопения (

Определение
Причины
Симптомы
Классификация
Диагностика
Профилактика

Определение

Системная красная волчанка (СКВ, болезнь Либмана-Сакса ) - системное заболевание соединительной ткани на основе генетически обусловленной несовершенства иммунорегуляторных процессов, вызывающих образование множества антител к собственным клеткам и их компонентов и возникновения иммунокомплексного воспаления, следствием которого является поражение многих органов и систем.

Причины

Этиология СКВ до настоящего времени точно не установлена и продолжает всесторонне изучаться. Установлен факт семейной предрасположенности к СКВ. Генетическая предрасположенность к СКВ подтверждается многими фактами, в частности: 1) есть большая схожесть клинических проявлений болезни у монозиготных, а не дизиготных близнецов, 2) у 10% больных близкие родственники также страдают СКВ, 3) у многих больных выявляется гаплотип МВ1/МТ1 НLА; НLА-DR2 и DRЗ, 4) у 6% больных СКВ обнаружено наследственный дефицит в компонентах комплементарной системы, особенно в отношении С2. Заболеваемость СКВ в семьях значительно выше популяции.

В последние годы наиболее распространена теория о роли РНК-содержащих вирусов (корь, краснуха, парагрипп и др.) и ДНК-содержащих (вирус Эпштейна - Барра, вирус простого герпеса) в возникновении СКВ, однако до настоящего времени это точно не доказано. Несомненно, в патогенезе СКВ участвуют половые гормоны. Эстроген усиливает, а андрогены тормозят выработку антител. У взрослых больных с СКВ отмечено повышенное гидроксилирования эстрогенов и эстрона в 16-альфа-гидроксиестрон, что и вызывает пролонгированное стимуляцию эстрогенов. Наконец повышается активность В-лимфоцитов, что сопровождается разнообразными нарушениями иммунорегуляции.

Суть заболевания заключается в продукции патогенных антител и иммунных комплексов при неспособности организма подавлять их активность. Перечень некоторых аутоантител, имеют клиническое значение при СКВ, представлен.

Оказывается множество антител, как специфических, так и в отношении специфических или неспецифических. Такое обилие аутоантител против ядра клетки и его компонентов позволило некоторым ревматолог назвать СКВ антиядерного болезнью. Аутоантитела формируют иммунные комплексы, которые откладываются в тканях и вызывают их повреждение. Происходит системное аутоиммунное поражение соединительной ткани и сосудов. Клинические проявления СКВ зависят от того, какая субпопуляция аутоантител и иммунных комплексов присутствует или преобладает на данном этапе у конкретного больного, органы, клетки или клеточные продукты служат мишенями для них, а также от способности больного корректировать эти нарушения.

Симптомы

Общие симптомы: ломота, слабость, лихорадка, отсутствие аппетита, тошнота, снижение массы тела.

Симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия, неэрозийный полиартрит, деформация суставов кистей рук, миопатия, миозит, асептический некроз кости.

Гематологические проявления: анемия (вторичная), гемолитическая анемия, лейкопения (менее 4х10 9 л.), лимфопения (менее 1,5х10 9 л.), тромбоцитопения (менее 100х10 9 л.), циркулирующий антикоагулянт, спленомегалия, лимфаденопатия.

Неврологические проявления: синдром органического поражения мозга, психозы, судорожные припадки, периферическая нейропатия, другие проявления со стороны ЦНС.

Кардиальные проявления: перикардит, миокардит, эндокардит Либмана – Сакса.

Пульмональные проявления: плеврит, выпот в плевральную полость, люпус-пневмония, интерстициальный фиброз, легочная гипертензия, геморрагии.

Почечные проявления: протеинурия (более 500 мг.), тени эритроцитов (и других клеток), нефротический синдром, почечная недостаточность.

Желудочно-кишечные проявления: неспецифические симптомы (потеря аппетита, тошнота, поносы, нерезкие боли), васкулит с гастроинтестинальной кровотечением или перфорацией, асцит, повышение активности сывороточных печеночных ферментов.

Тромбозы: венозные, артериальные.

Глазная патология: васкулит сетчатки, конъюнктивит, эписклерит, сухой синдром.

Классификация

Классификация по МКБ-10

М 32 системная красная волчанка;

М 32.0 системная красная волчанка, вызванная лекарственными препаратами;

М 32.1 системной красной волчанкой с поражением других органов и систем;

М 32.8 другие формы системной красной волчанки;

М 32. 9 системная красная волчанка, неуточненный.

Характер течения болезни:
- острый;
- подострый;
- хронический;
- рецидивирующий полиартрит;
- синдром дискоидной волчанки;
- синдром Рейно;
- синдром Верльгофа;
- синдром Шегрена;
- антифосфолипидный синдром.
Степень активности процесса:
- 0 - отсутствует;
- I - минимальная;
- II - умеренная;
- III - высокая.

Классификация СКВ по тяжести клинических проявлениях

Тяжелый СКВ: миокардит, перикардит и/или плеврит с массивным количеством экссудата, активный волчаночный ГН (III, IV, V кл.) - Клинически нефротический или нефритический синдром, пневмонит или легочные кровотечения, тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия, волчаночный васкулит, антифосфолипидный синдром, поражения ЦНС.

Диагностика

Диагностические критерии СКВ

Диагноз СКВ устанавливается с выявлением 4 или более из 11 вышеперечисленных критериев.

Общий анализ крови: часто увеличение СОЭ, но данный признак плохо коррелирует с активностью заболевания; лейкопения (обычно лимфопения) ассоциируется с активностью заболевания; гипохромная анемия связана с хроническим воспалением, скрытой кровотечением, употреблением некоторых лекарственных средств; тромбоцитопению чаще выявляют у пациентов с антифосфолипидным синдромом, очень редко развивается аутоиммунная тромбоцитопения, которая связана с синтезом антител к тромбоцитам, увеличение СРБ не характерно, как при наличии сопутствующей инфекции.
Общий анализ мочи: выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита.

Образцы формулировки диагноза

Профилактика

Лечение СКВ, так же как и лечение других системных заболеваний, является сложной задачей. Полностью вылечить СКВ нельзя. Основная цель лечения - предупреждение прогрессирования заболевания и возникновения осложнений, которые инвалидизируют больных или непосредственно угрожают их жизни.

Основой лечения является длительный прием системных глюкокортикоидов (ГК). Отмена ГК не рекомендуется даже при хорошем самочувствии больных, поскольку всегда существует высокая вероятность обострения СКВ. По возможности терапия ГК длится всю жизнь на поддерживающих минимальных дозах.

В тяжелых случаях, при выраженной активности процесса (люпуснефрит, полисерозита, нейролюпусе, пневмонит, васкулит, тромбоцитопения) методом выбора является пульс-терапия - краткосрочное введение мегадоз глюкокортикоидов, после чего больного переводят на обычный режим дозирования гормонов. В тех случаях, когда глюкокортикоидной терапии не дает достаточного противовоспалительного эффекта или дозы глюкокортикоидов необходимо уменьшить из-за побочных эффектов, дополнительно назначают имунносупрофесоры.

Цитостатические имуннодепресанты - важная составляющая лечения СКВ. Екстакорпоральние методы лечения (плазмафероз, гемосорбция, имуносорбция) всегда проводятся на фоне стероидной или цитостатической терапии и часто позволяют снизить высокую активность болезни, а также предупредить ее прогрессирование.

При стабилизации процесса и низкой активности как средства базисной терапии нередко используют аминохинолиновые препараты. При выраженном суставном синдроме рекомендуются назначения НПВП. Следует помнить о том, что НПВП противопоказания при люпуснефрите и цитопениях. При развитии васкулитов назначаются антиагреганты и антикоагулянты.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация ревматологов России

1. Краткая информация

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное ревматическое заболевание с многочисленными клиническими проявлениями и непредсказуемым течением.

Гиперпродукция антинуклеарных антител (АНА) обусловлена избыточной активностью В-лимфоцитов в результате нарушения иммунорегуляторных механизмов: супрессорной и хелперной Т-клеточной регуляции, недостаточной продукции ИЛ-2.
Взаимодействие антигенов и антител образует циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) с высокой антигенной активностью, откладывающиеся в микроциркуляторном русле.
Под влиянием ЦИК освобождаются лизосомальные ферменты, повреждающие органы и ткани и приводящие к иммунному воспалению с деструкцией соединительной ткани.
Продукты деструкции соединительной ткани являются новыми антигенами, к которым образуются новые антитела.

Семейная распространенность во много раз выше популяционной.

Конкордантность монозиготных близнецов 50%.

Содержание антиядерных антител и гипергаммаглобулинемия выявляется у 2/3 больных.

СКВ ассоциирована с носительством антигенов гистосовместимости HLA и СКВ.

При СКВ чаще встречаются антигены HLA All, В7, В35, DR2 и DR3.

В развитии СКВ играет роль эстрогенная стимуляция и снижение тестостерона при относительном повышении эстрадиола.

Заболеваемость 2.7-50 на 100 тысяч населения
Соотношение больных женщин и мужчин как 9:1
Инвалидизация 50-75%
10-летняя выживаемость 93%

Системная красная волчанка (M32)

M32.0 Лекарственная системная красная волчанка

M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем

M32.8 Другие формы системной красной волчанки

M32.9 Системная красная волчанка неуточненная

Классификационные критерии СКВ (ACR, 1997)

1. Сыпь на скулах
2. Дискоидная сыпь
3. Фотосенсибилизация
4. Язвы ротовой полости
5. Неэрозивный артрит 2-х или более периферических суставов
6. Серозит: плеврит, перикардит
7. Поражение почек: персистирующая протеинурия не менее 0,5 г/сутки и/или цилиндрурия
8. Поражение ЦНС: судороги, психоз
9. Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, 2 раза и более лейкопения 9 /л, тромбоцитопения 9/л
10. Иммунологические нарушения: а-ДНК, анти-Sm, анти-КЛ, положительный тест на волчаночный антикоагулянт, ложноположительная реакция Вассермана не менее 6 месяцев
11. Повышение титров АНФ

2. Диагностика

Диагноз ставится на основании классификационных критериев:

по ACR (1997г.) – 4 любых критерия из 11;
по SLICC (2012) – 4 критерия: обязательно 1 клинический и 1 иммунологический.

Рецидивирующе-ремиттирующее течение - в течении года 2 и более обострений СКВ по индексу SLEDAI2К или Selena SLEDAI.

Хронически активное течение - персистирующая активность заболевания в течение года.

Ремиссия СКВ - полное отсутствие клинических проявлений в течение года при незначительном увеличении антител ДНК, снижении С3 или С4.

Степени активности СКВ по индексу SLEDAI2К или Selena SLEDAI:

нет активности (0 баллов),
низкая (1-5 баллов),
средняя (6-10 баллов),
высокая (11-19 баллов),
очень высокая (более 20 баллов).

Обострение СКВ при увеличении индекса SLEDAI2К или Selena SLEDAI между двумя визитами:

умеренное - 3-12 баллов,
выраженное - более 12 баллов.

Примеры формулировки диагнозов:

Основной: СКВ острого по началу течения с поражением кожи (эритема-бабочка, выраженные эритематозные высыпания на коже голеней, зоне декольте, грудной клетке и спине), поражением суставов (полиартрит), поражением почек (люпус-нефрит II класса, ИА=3, ИХ=2), гематологическими нарушениями (лейкопения, тромбоцитопения) и иммунологическими нарушениями ( повышение антител к ДНК, снижение комплемента C3, C4, положительный изолированный Кумбс-тест. АНФ+)
Активность 3 (SLEDAI 28). ИП SLICC 2
Сопутствующий: Катаракта обеих глаз. Асептический некроз правого тазобедренного сустава.

Жалобы разнообразны, но чаще:

боли в суставах
лихорадка
нарушение аппетита
ухудшение сна
усиленное выпадение волос

Подострое начало с рецидивирующего полиартрита, температуры, кожных высыпаний, недомогания, слабости, потери веса.

У детей и подростков СКВ часто дебютирует с поражения ЦНС: депрессия, повышенная возбудимость, упорные головные боли.

Часто в анамнезе недавние:

беременность
роды
интенсивная инсоляция
стресс
инфекционное заболевание
СКВ или другое аутоиммунное ревматическое заболевание у родственников.

При развитии плеврита, диафрагматита - ассоциированные с дыханием боли в грудной клетке.

При поражении почек – отеки, снижение диуреза, жажда, сухость кожи.

При поражении ЦНС – нарушение настроения, памяти, упорные головные боли, нарушение зрения, парестезии.

При поражении спинного мозга – параличи, нарушение функции тазовых органов.

По критериям ACR:

персистирующая протеинурия >0,5 г/день
и/или 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов или цилиндров без инфекции мочевых путей
дополнительно данные нефробиопсии с подтверждением иммуннокомплексного нефрита

Диагноз СКВ устанавливают на основании характерных клинических признаков:

Поражение кожи – эритема на скулах, переносице, верхней трети груди, шее, буллезные высыпания, фотосенсибилизация, подострая кожная волчанка, волчанка обморожения, Гатчинсона (кончики пальцев, ушные раковины, пятки, икры, кончик носа), панникулит.
Поражение суставов – неэрозивный артрит (синдром Жакку)
Алопеция – очаговое или диффузное выпадение волос
Поражение сосудов, васкулит – капилляриты, синдром Рейно, сетчатый ливедо
Поражение слизистых полости рта – стоматит, язвы, энантема твердого и мягкого неба.

Обязательное исследование основных лабораторных биомаркеров СКВ антител:

антиядерных (АНФ);
к нативной двухспиральной ДНК (a-DNA);
к антигену Смита (a-Sm) у 10-30%.

Не показано исследование антител:

к гистонам - характерны для лекарственной волчанки;
к РНК-содержащим молекулам (малым ядерным рибонуклеопротеинам).

Рекомендуется исследование антител:

к Ro/SS-A, ассоциированных с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом Шегрена;
La/SS-B - часто определяются вместе с антителами к Ro;
к фосфолипидам;
к кардиолипину;
волчаночного антикоагулянта.

Определение в анализе крови:

СОЭ - увеличение как признак интеркуррентной инфекции, но не активности СКВ;
уровня лейкоцитов и лимфоцитов - снижение ассоциировано с активностью СКВ;
уровня гемоглобина;
реакция Кумбса (у 10 %);
уровня тромбоцитов;
С3 и С4 фракции комплемента.

Общий анализ мочи, исследование суточной протеинурии и уровня клубочковой фильтрации.

Рентгенография суставов при жалобах или при артрите:

выявление ранних структурных повреждений для уточнения диагноза;
выявление осложнений терапии и заболевания – асептический некроз;
перед ортопедическим и хирургическим лечением и ортезированием.

Рентгенография органов грудной клетки при первичном обследовании и затем ежегодно.

КТ/МРТ легких уточняют характер волчаночного поражения и позволяют диффдиагноз.

ЭХО-к ардиография для уточнения характера поражения: перикардит, эндокардит, кардит, легочная гипертензия.

Для уточнения диагноза СКВ.

При признаках поражения почек - биопсия почек, оценка по классификации ISN/RPS.

кардиолога – при кардиоваскулярных заболеваниях, при ССН до назначения ГИБП;
эндокринолога – для диагностики сахарного диабета, влияющего на выбор терапии РА;
гастроэнтеролога/эндоскописта – при назначении НПВП;
фтизиатра – при назначении ГИБП и подозрения на латентный туберкулез;
психиатра - для оценки психического статуса пациента и коррекции нарушений;
дерматолога - для исключения специфических заболеваний кожи;
гематолога – при подозрении на заболевание крови.

Класс I Минимальные изменения мезангиума

Класс II Мезангиально-пролиферативный ВН

Класс III Очаговый ВН ( 50% пораженных клубочков): диффузно-сегментарный (IV-S) или глобальный (IV-G)

IV A - активные поражения
IV A/C - активные и хронические
IV C – хронические

Класс V Мембранозный ВН (одновременно могут быть изменения III и IV классов).

Класс VI Нефросклероз без признаков активности

3. Лечение

Противопоказания для ГИБП:

активные инфекции, сепсис, тяжелые инфекции (туберкулез, гепатиты В и С, ВИЧ)
гиперчувствительность к компонентам ГИБП
иммунодефицитные состояния (гипогаммаглобулинемия, низкие CD4 и СВ8)
печеночная недостаточность (увеличение АЛТ и АСТ >5 х ВГН)
в анамнезе ЗНО (кроме немеланомного рака кожи).

Стандартные инфузионные реакции (СИР);
Реакции немедленной гиперчувствительности (анафилаксия);
Реакции, связанные синтезом анти-лекарственных антител (АЛА).

Связанные с иммунными механизмами:

Гематологические;
Сердечно-сосудистые;
Легочные (не связанные с инфекцией);
Желудочно-кишечные;
Метаболические;
Кожные;
Неврологические

Риск реактивации латентной туберкулезной инфекции на фоне лечения ГИБП:

высокий: инфликсимаб (ИНФ), адалимумаб (АДА), голимумаб (ГЛМ), цертолизумаб (ЦЗП)
умеренный: этанерцепт (ЭТЦ), абатацепт (АБЦ), тоцилизумаб (ТЦЗ)
низкий: ритуксимаб (РТМ)

При латентном туберкулезе проводится профилактическое лечения изониазидом или рифампицином, приём ГИБП начинают через 2 месяца.

Факторы риска инфекционных осложнений:

Коморбидные заболевания (хронические заболевания почек и легких)
Пожилой возраст
Терапия ГК

На фоне РТМ отмечено увеличение риска печеночной недостаточности, связанной с вирусом гепатита В, и развитие прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.

Вместе с основными препаратами при показаниях используют:

антибиотики,
препараты крови,
противовирусные и противогрибковые препараты,
антикоагулянты,
дезагреганты,
мочегонные,
гипотензивные препараты,
статины.

При поражении ЦНС могут назначаться:

седативные,
противосудорожные,
психотропные.

Лечение проводит врач-ревматолог.

Лечение больных СКВ до достижения ремиссии (или низкой активности) заболевания, снижение риска коморбидных заболеваний.

Оценка эффекта по стандартизованному индексу SLEDAI2K.

Основное место в лечении СКВ занимают ГК, цитостатики и аминохинолиновые препараты.

При отсутствии противопоказаний аминохинолиновые препараты (ГХ) назначаются всем без исключения больным СКВ для профилактики обострений, снижения активности и риска кардиоваскулярных осложнений.

При СКВ невысокой степени активности и без поражения жизненно-важных органов используются:

20-25 мг ГК и/или аминохинолиновые препараты 200-400 мг/день;
НПВП кратковременно и только при низкой вероятности побочных эффектов;
при недостаточной эффективности/уменьшения дозы ГК - цитостатики (АЗА, МТ или ММФ)

При резистентности к лекарственной терапии - пульс-терапия 3 дня инфузии 500-1000 мг 6-МПРЕД.

При активности 6-10 баллов без признаков активного волчаночного нефрита и поражения ЦНС – 10 мг/кг моноклональное антитело к BLyS (белимумаб) 3 инфузии каждые 14 дней в стационаре, далее амбулаторно ежемесячно не менее 6 месяцев.

При прогрессирующем течения СКВ , с высокой активностью и тяжелыми поражениями внутренних органов применяют ГК в высоких (подавляющих) дозах - 40-60 мг или 0.5-1.0 мг/кг веса преднизолон внутрь.

При критических ситуация х или неэффективности преднизолона - пульс-терапия 3 дня инфузии 15-20 мг/кг 6-МПРЕД.

При средней и высокой активности СКВ обязательны ГК, длительность приёма не ограничена.

При улучшении, снижении активности - ГК можно уменьшить по 1 мг в 7-10 дней до поддерживающей дозы.

Препарат выбора для системной или инфузионной терапии - 6-метилпреднизолон.

Цитостатики назначают при прогрессирующем течении, высокой активности с поражением жизненно-важных органов и систем.

Индукционная терапия циклофосфаном (ЦФ) или мофетила микофенолатом (ММФ) в течение 3-6 месяцев.

При развитии волчаночного нефрита 1000 мг ЦФ в/в ежемесячно в течение 6 месяцев или 500 мг каждые 2 недели, до 6 инфузий.

Суточная доза МФТ 2-3 г/день в течение 6 месяцев.

ЦФ и МТ в комбинации с пульс-терапией 6-метилпреднизолоном и последующим назначением 0.5-1.0 мг/кг ГК внутрь.

При достижении клинико-лабораторного эффекта 6 месяцев применять цитостатики в качестве поддерживающей терапии: 1-2 г/день ММФ или 2 мг/кг/день азатиоприн (АЗА).

Проводится в соответствии с классификационным типом нефрита.

При активном ВН к основной терапии ГК и цитостатиками дополнительно:

200 до 400 мг в день ГХ при отсутствии противопоказаний;
при протеинурии >0,5г/24часа блокаторы ангиотензиновых рецепторов;
при повышении ЛПВП более 100 мг/дл рекомендуются статины.

Иммуносупрессивная терапия и ГК не проводятся.
При протеинурии более 0,5 г/24 час и эритроцитурии рекомендуется назначение ГК и АЗА.

Обязательно ЦФ и ММФ в комбинации с 3-х дневной в день пульс терапией 1000 мг/день 6-МПРЕД (по) и последующим назначением 0.5-1.0 мг/кг/день ГК внутрь, снижение дозы при достижении эффекта.
2-3 г/день МФТ в течение всего периода индукционной терапии (6 месяцев).

Режимы назначения ЦФ:

ЦФ или МФТ в сочетании с пульс-терапией 6-МПРЕД и внутрь 1 мг/кг/день ГК.

5 мг/кг/день ПРЕД в комбинации с 2-3 г/день МФТ.

После достижения при ВН хорошего клинико-лабораторного эффекта от индукционной терапии, поддержание результата 2 г/день МФТ или 2 мг/кг/день АЗА.

Рекомендуется несколько вариантов терапии.

Не требуется специальной терапии при отсутствии активности ВН и внепочечных проявлений СКВ.

При минимальной активности - назначение ГХ.

При выраженной активности ВН и/или внепочечных проявлений болезни - ГК в дозах, позволяющих контролировать течение, при необходимости в комбинации с АЗА.

высокие дозы ГК сопряжены с высоким риском развития АГ и сахарного диабета;
МФТ, ЦФ, ЦсА и МТ не назначаются из-за тератогенного эффекта.

При персистирующей высокой активности ВН, установленном или предполагаемом III/IV классе нефрита после 28 недель рекомендуется кесарево сечение.

При тяжелых, жизненно-угрожающих состояниях – экстренно 1000-500 мг ЦФ в/в и пульс-терапии 1000 мг 6-МПРЕД несколько дней подряд с последующим назначением 0,5-1,0 мг/кг/день ГК внутрь.
При коме, сопоре, прогрессирующем миелите, высоких аДНК и/или криоглобулинов в сыворотке крови показан плазмаферез ежедневно или через день, с эксфузией 20-30 мл/кг веса плазмы.
После окончания процедур плазмафереза - 0,5-1,0 г/кг внутривенного иммуноглобулина.
При отсутствии эффекта в течение первых 3-4 дней интенсивной терапии рекомендуют назначать 500-1000 мг РТМ еженедельно (максимальная суммарная доза 2000 мг).

Хирургическое лечение СКВ не проводится.

Хирургическое лечение суставов в специализированных травматолого-ортопедических отделениях.

Показания к хирургическому лечению:

резистентный к медикаментозной терапии синовит конкретного сустава,
развитие деформаций,
стойкий болевой синдром,
нарушение функции.

артроскопическая и открытая синовэктомия,
дебридмент,
остеотомии,
остеопластики,
эндопротезирование суставов.

Хирургическая коррекция улучшает функциональную в среднесрочной перспективе.

Отмена МТ, АЗА и ЦФ за 2 недели до операции и возобновление после полного рубцевания раны и отсутствии осложнений.

Прием ГИБП следует приостановить на время, длительность перерыва индивидуальная.

ГК продолжают в прежней дозе.

В день операции проводится заместительная терапия 250-500 мг 6-МПРЕД в/в инфузия.

Дополнительный компонент комплексного ведения СКВ.

Обучение проходит в разные периоды заболевания и основано на когнитивно-поведенческой модели.

Рекомендованы индивидуально ориентированные образовательные программы, разработанные в соответствии с потребностями пациента.

4. Реабилитация

Не проводится при высокой активности СКВ, обусловленной поражением жизненно-важных органов: нефрит, поражение ЦНС, тромбоцитопения, перимиоэндокардит.
В ряде случаев ограничивается дыхательной гимнастикой.
При низкой активности или ремиссии - динамические, силовые и аэробные тренировки, адаптированные к возможностям пациента.
При поражении кожи следует избегать плавания в бассейне.

Данные противоречивы, невозможно ни рекомендовать, ни отвергнуть.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Первичная профилактика СКВ не разработана.

Вторичная профилактика осложнений основана на подавлении аутоагрессии и иммунокомплексного воспаления.

Лечение СКВ проводится на протяжении всей жизни, основа его - медикаментозная иммуносупрессивная терапия.

Цель лечения - достижение стойкой клинической ремиссии (“Treat to target”).

Альтернативная цель - стойко низкая активность болезни.

Современная стратегия лечения СКВ:

активное назначение иммуносупрессивной терапии с момента установления диагноза;
частый объективный контроль - каждые 3 мес. до достижения ремиссии, каждые 6 мес. после достижения ремиссии;
изменение схемы лечения при отсутствии достаточного ответа;
постоянное динамическое наблюдение при ремиссии.

Читайте также: