Системная красная волчанка на рентгенограммах

Инфекционно-аллергические заболевания у детей. Под ред. действительного члена АМН СССР проф. Ю.Ф.Домбровской.Академия медицинских наук СССР. Москва. Медицина. 1965 год.

Карпов Владимир Владимирович, Кандидат медицинских наук, Заведующий кафедрой детских болезней №3

Андриященко Ирина Ивановна, Врач-педиатр высшей квалификационной категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Поражения легких и плевры являются одним из наиболее частых висцеральных проявлений системной красной волчан­ки. По литературным данным [Хазерик (Haserick), Парнелл (Purnell) и др.], эти изменения встречаются у 79—91% боль­ных. Появление их может предшествовать острой фазе забо­левания, сопутствовать поражению других органов и систем. Как правило, они встречаются в терминальном периоде болезни.

Большинство отечественных и зарубежных авторов [Е. М. Тареев, В. А. Насонова, О. М. Виноградова, П. А. Спас­ская, Израэл, Раков (Racov) и др.] выделяет два основных типа поражения легких при системной красной волчанке:

1) легочные васкулиты, ведущие к склерозу сосудов легкого, формированию легочной гипертонии и легочного сердца;

2) интерстициальные пневмониты, ведущие к развитию фиб­роза легких.

Описана особая легочная форма системной красной вол­чанки, которая характеризуется тяжелой дыхательной недо­статочностью, развитием альвеолокапиллярного блока и ге­нерализованной аноксемией. Эта форма чрезвычайно злока­чественна и быстро заканчивается смертью. Встречается она редко.

По данным ряда авторов и нашим наблюдениям, плевра поражается чаще, чем легкие. При системной красной вол­чанке в легких создается благоприятный фон для развития вторичной инфекции. Это объясняется особенностями функ­ционального состояния легких в растущем организме ребен­ка, токсическим, очень тяжелым состоянием больных, наруше­нием условий кровообращения, а также гипо- и диспротеинемией. Изменения в легких и плевре при системной красной волчанке характеризуются их многообразием, летучестью и склонностью к миграции.

Наряду с повышенной проницаемостью сосудистой стенки отмечаются морфологические изменения: от мукоидного на­бухания соединительной ткани, инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками до некроза стенок сосудов. Характерна дегенерация межуточного вещества, гиалиновые тром’бы в капиллярах и пролиферация эндотелия (А. И. Струков).

Одновременное наличие внутриальвеолярных и интерсти­циальных процессов объясняет рентгенологическую картину изменений в легких в виде пятнистых теней на фоне усилен­ного легочного рисунка.

Транзиторный характер легочных васкулитов, более затяж­ное течение интерстициальных пневмонитов, обилие экссудата в легких и быстрое его распространение в них, возможно, объясняют быструю смену локализации и изменчивость формы теней на рентгенограммах.

Под нашим наблюдением было 42 больных с системной красной волчанкой: 35 девочек и 7 мальчиков. По возрасту больные распределялись следующим образом: от 5 до 9 лет было 5 детей, от 10 до 12 лет—20, от 13 до 15 лет—17 детей.

Обследование этих больных показало, что изменения в лег­ких и плевре хорошо регистрируются рентгенологически, я клинически могут протекать со скудными симптомами или совсем без таковых за исключением тяжелых пневмоний и полисерозитов.

Рентгенологически у 35 больных выявлено усиление ле­гочного рисунка за счет периваскулярного утолщения тканей, увеличение диаметра сосудов (без расширения корня), у 33 больных — наличие легочного васкулита в виде неплот­ных фокальных слабо контрастных очагов с нечеткими кон­турами. Приводим одно из наблюдений.

Массивные дозы гормонов дали кратковременное улучшение. Однако, заболевание приняло волнообразное, быстро прогрессирующее течение.

В анализах крови сохранялась высокая РОЭ (35—68 мм в час), ане­мия (4,8—7 г%), лейкопения и нейтропения чередовались с лейкоцитозом, постоянно отмечался сдвиг влево. В биохимических анализах крови опре­делялась азотемия (45—60—105 мг%), повышение протромбина (ПО— 115%), гипопротеииемия (5,47%) с нарушением альбумино-глобулинового индекса; альбумины 3,71%, глобулины 3,2%, фибриноген 0,5%. В крови об­наружены LE-клетки (0,2%).

В анализах мочи: белка 0,066—2,64%, лейкоцитов от 2—4 до сплошь покрывающих поле зрения, много эритроцитов, единичные гиалиновые ч зернистые цилиндры.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА: КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕГКИХ

При поступлении в клинику на фоне общего тяжелого состояния в легких отмечался коробочный оттенок перкуторного звука и жесткое ды­хание. При рентгенологическом’ исследовании грудной клетки в легочной ткани, преимущественно в нижних отделах обоих легких, были видны множественные очаговоподобные тени средней интенсивности, с нечеткими контурами, местами сливающиеся между собой. Наружные плевральные синусы раскрывались, диафрагма расположена высоко, куполы ее хорошо- подвижны. Сердце увеличено в размерах, гипотонично, талия его сглажена. Пульсация учащенная, поверхностная, ритм неправильный. Ретрокардиальное пространство в нижнем отделе умеренно сужено (рис. 55)

С ухудшением общего состояния в легких стали прослушиваться мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры. При явлениях нарастаю­щей сердечно-легочной недостаточности девочка умерла.

Диагноз системной красной волчанки был подтвержден патологоанато­мическим исследованием. Данные вскрытия: легкие в передневерхних от­делах воздушны, местами эмфизематозиы, в задненижних отделах плотны. На разрезе ткань легких серо-красного цвета, плотная, с большим количе­ством мелкоочаговых кровоизлияний.

Микроскопическое исследование: просвет альвеол заполнен лейкоцита­ми, сидерофагами, светлой, прозрачной, розовой жидкостью с крупными светлыми клетками. В некоторых клетках в альвеолах видны эритроциты, В плевре и по ходу межальвеолярных перегородок большие клетки со свет­лой протоплазмой и большим ядром (макрофаги). В макрофагах встречает­ся нуклеофагия.

У данной больной имелось бурное, быстро прогрессирую­щее течение системной красной волчанки с преобладанием

в клинической картине сосудистого синдрома, в том числе легочного васкулита. Рентгенологически изменения в легких отмечены раньше, чем они проявились клинически. В терми­нальном периоде клинические и рентгенологические данные поражения легких полностью совпадали.

У 6 больных выявлены быстро исчезающие тени полосча­тых инфильтраций. Как результат затяжного течения интер­стициального пневмонита у 10 детей в легких отмечался гру- бопетлистый, сетчатый рисунок. У 11 больных обнаружены крупные инфильтраты, протекающие без эозинофилии, не дающие распада, довольно быстро исчезающие. Приводим наше наблюдение.

Слава М„ 10 лет. Рос и развивался нормально. Перенес дизентерию, ветряную оспу, корь, скарлатину, часто болеет ангиной. Диагноз системной красной волчанки поставлен в январе 1962 г. Заболевание началось остро, протекало тяжело, с явлениями полисерозита, с преобладанием в клиниче­ской картине почечного синдрома. После массивного курса гормональной терапии отмечалось значительное улучшение состояния. В дальнейшем про­водились короткие курсы лечения АКТГ, для чего ребенок периодически поступал в клинику. При очередном таком поступлении на 8-м месяце болезни самочувствие ребенка было удовлетворительным. Он был активен, находился на общем режиме, ни на что не жаловался. Температура тела •была нормальной. В легких выслушивалось везикулярное дыхание над всей поверхностью легочных полей.

Анализ крови: НЬ 10,5 г%, цветной показатель 0,85, эр. 3740000, л. 9500, э. 4%, с. 31%, п. 1%, мон. 3%; РОЭ 36 мм в час. Биохимический анализ крови: остаточного азота 45 мг%, холестерина 190 мг%, сахара 80 мг%, хлоридов 560 мг%, протромбина 100%, белка 7,42%, альбуминов 4,78%, билирубина 0,5 мг%; прямая реакция отрицательная. Калия 20,59 мг%. Формоловая проба и реакция Таката —Ара отрицательные. В сыворотке обнаружен С-реактивный протеин, реакция слабо положи­тельная.

Анализ мочи: уд. вес 1007—1018, белка 0,03—0,13 %о- В осадке неболь­шое количество плоского эпителия. В поле зрения 1—3 лейкоцита, 2—5 25—40 эритроцитов. Туберкулезные бактерии не выделены. Содержание 17-кетостероидов в моче 10,14 мг.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА: КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕГКИХ

Рентгенограмма грудной клетки (рис. 56): в левом легком от верхушки до II ребра круглая тень с нечеткими контурами средней интенсивности, не связанная с корнем. На всем протяжении легочных полей с обеих сторон усиление и деформация легочного рисунка. Корни легких умеренно уплот­нены. Плевральные синусы хорошо раскрываются. Сердце умеренно гипотонично. Верхушка массивная, погружена в диафрагму; границы равномерно расширены. Немного сужено ретрокардиальное пространство в его нижнем отделе. Пульсация неглубокая,’ с неустойчивым ритмом. Диафрагма распо­ложена высоко, экскурсия куполов хорошая. Такие же данные были полу­чены при томографическом исследовании легких (рис. 57). При повторном рентгенологическом исследовании через 4 дня отмечалось полное рассасы­вание инфильтрата в левом легком (рис. 58).

У данного больного при системной красной волчанке с пре­обладанием в клинической картине почечного синдрома изме­нения в легких были выявлены рентгенологически при их бессимптомном клиническом течении. Крупный одиночный инфильтрат в легком был расценен как одна из форм про­явления легочного васкулита при системной красной

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА: КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕГКИХ

В плевре у наблюдаемых больных обнаруживались сле­дующие изменения: экссудативный плеврит у 10 больных, утолщение плевры по ходу междолевых щелей у 22, плевро­диафрагмальные спайки у 38, плевроперикардиальные спайки у 18 больных. Над областью плевроперикардиальных спаек почти у всех больных клинически выявлялся локальный шум трения плевры.

Для иллюстрации приводим наблюдение.

Вася С., 13 лет, заболел остро: появились боли в суставах, температура повысилась до 38—39°, быстро нарастала общая слабость. С самого начала болезнь приняла бурно прогрессирующее течение с крайне тяжелым общим состоянием и выраженной картиной полусерозита.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА: КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕГКИХ

Наличие экссудативного плеврита и перикардита заставило по жизненным показаниям произвести пункцию полости перикарда и 7 раз пункцию плевральных полостей. При всех пункциях был получен геморрагический экссудат. Больной длительно получал большие дозы гормонов, что привело к значительному улучшению его состояния.

В клинику мальчик поступил через 5 месяцев от начала заболевания в состоянии средней тяжести, вялый, бледный, с жалобами на общую сла­бость, недомогание. Температура была повышена. В легких отмечалось уко­рочение перкуторного звука в подлопаточных областях и ослабленное дыхание в нижних отделах.

Анализ крови, ускоренная РОЭ 35—25—14 мм в час, лейкоцитов до Щ900, неитрофилез. Биохимические анализы крови без выраженных откло­нении от нормы. При электрофоретическом исследовании белковых

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА: КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕГКИХ

фрак­ции отмечено увеличение глобулинов, особенно сц-глобулинов (9%) и у-гло- булинов (19,3%).

Анализ мочи: незначительные следы белка, содержание 17-кетостеооидов 7,83 мг.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: плевра по ходу главной междолевой щели уплотнена. Прозрачность легочной ткани вокруг нее понижена в основном за счет густой сети фиброзных тяжей. Корин легких расширены, но структура их сохранена. Плевральные синусы раскрываются. Диафрагма расположена высоко, экскурсия ее куполов хорошая. Сердце гипотонично, широко лежит на диафрагме, верхушка его закруглена. Пульсация ритмичная (рис. 59).

У наблюдавшихся нами детей, больных системной красной волчанкой, диафрагма всегда располагалась высоко, но подвижность куполов ‘была хорошей, за исключением тех случаев, когда имелись тяжелая пневмония и экссудативный плеврит.

Эти рентгенологические и морфологические изменения в легких и плевре встречаются почти постоянно, чаще в каком- нибудь сочетании, реже изолированно. При этом в легких и плевре всегда можно найти следы перенесенного страдания или свежие поражения.

Таким образом, наши наблюдения показывают, что изме­нения в легких и плевре при системной красной волчанке- встречаются у большинства детей. Они полиморфны, непо­стоянны, склонны к миграции, что, по-видимому, может быть объяснено наличием инфекционно-аллергического фактора в патогенезе этого заболевания.

Однако, несмотря на непостоянный характер изменений в легких, длительное прогрессирующее течение основного заболевания может привести к фиброзу легких и легочной гипертонии. Характерно частое несоответствие клинических данных рентгенологической картине. Обычно рентгенологиче­ские данные богаче и разнообразнее клинических. Совпадение их мы наблюдали в терминальной стадии болезни, при обшир­ных пневмониях и экссудативных плевритах.

Рентгенологические данные поражения легких и плевры в сочетании с рентгенологической картиной поражения серд­ца и своеобразным положением диафрагмы могут служить диагностической предпосылкой в неясных случаях системной красной волчанки у детей.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка

Рисунок 1. Поражение легких при системной красной волчанке. На рентгенограмме, выполненной у больного с кровохарканьем, обусловленного обширным легочным кровотечением, в прикорневой зоне и среднем легочном поле справа определяется высокоинтенсивная, нечетко ограниченная инфильтрация, также в нижней доле слева визуализируется начальная инфильтрация. Слева отмечается небольшой плевральный выпот

Ревматоидный артрит

Системная склеродермия

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера – системный некротизирующий васкулит, при котором происходит поражение верхних дыхательных путей с развитием изъязвлений (стоматит, трахеит, синусит, ринит), также возникает гломерулонефрит. На рентгенограмме легких могут обнаруживаться множественные инфильтраты неправильной округлой формы, размером до нескольких сантиметров. По мере развития заболевания в инфильтратах происходит распад – на их месте формируются тонкостенные полости (рисунок 2). При гранулематозе Вегенера могут возникать легочные кровотечения (на рентгенограмме в легких отмечаются инфильтративные изменения, как правило распространенные и двусторонние).

Гранулематоз Вегенера

Рисунок 2. Гранулематоз Вегенера (увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции – нижнее правое легочное поле). На фоне тени правого корня определяются 4 полостных образования в легком

Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева)

Синдром Чарга-Стросса

Синдром Гудпасчера

Синдром Гудпасчера – системный капиллярит, характеризующийся преимущественным поражением базальных мембран гломерулярного аппарата по типу гломерулонефрита (с гематурией) и альвеол легких по типу геморрагического пневмонита (с легочными кровотечениями). Рентгенологическая картина характеризуется появлением участков альвеолярной инфильтрации в легких. На рисунке 3 продемонстрированы интерстициальные изменения в легких, характерные для этой патологии.

Синдром Гудпасчера

Рисунок 3. Синдром Гудпасчера: Интерстициальные изменения в легких. Усиление интерстициального компонента легочного рисунка с обеих сторон, определяются ретикулярные и множественные мелкоочаговые тени. Изменения наиболее выражены в нижних и средних отделах легочных полей

Острый пневмонит

Рисунок 4. Острый пневмонит при системной красной волчанке. В нижнем и среднем отделе правого легкого определяется усиление рисунка с образованием ретикулярных теней и неоднородной инфильтрации. Гистологическое исследование биоптата показало васкулит и кровоизлияние

Ревматоидные узелки в легких

Рисунок 5. Ревматоидные узелки. Увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции – правое легочное поле. На снимке определяются 2 полостных образования в легком

Гранулематоз Вегенера

Рисунок 6. Гранулематоз Вегенера. В обоих легких определяются множественные новообразования. В наиболее крупных образованиях видны полости с утолщенными стенками, а в образованиях среднего размера визуализируется уровень содержимого жидкость/газ

Полости в легких с мицетомами

Далее следует лабораторное и инструментальное обследование, которое нужно провести для постановки диагноза, а также проходить периодически при необходимости (!объем обследования определяет лечащий специалист!):

1. Общий анализ крови (характерно увеличение СОЭ, снижение количества лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов),
2. анализ мочи,
3. С-реактивный белок,
4. иммунологические исследования: антинуклеарный фактор (АНФ) — очень важный маркер СКВ, который выявляется более чем у 95% пациентов; антитела к ДНК, антитела к фосфолипидам, снижение компонентов С3, С4 системы комплемента, антитела к Ro/SS-A, La/SS-B, антитела к Смит-антигену (Smith, Sm), новые маркеры поражения,
5. рентгенография костей и суставов, УЗИ суставов или МРТ,
6. рентгенография, КТ легких,
7. Эхокардиография (ЭхоКГ),
8. ЭКГ, УЗИ сонных артерий,
9. УЗИ органов брюшной полости,
10. МРТ головного мозга, УЗДГ, ЭЭГ при наличии показаний,
11. консультация других специалистов: невролог, нефролог, окулист, психиатр, гинеколог и др. при необходимости.

Дифференциальную диагностику СКВ проводят с:

• заболеваниями крови,
• васкулитами,
• другими ревматическими заболеваниями,
• лекарственной волчанкой,
• опухолями,
• различными инфекционными заболеваниями (инфекционный мононуклеоз, Лайм-боррелиоз, туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты и др.) и другими заболеваниями.

Теперь перейдем к диагностическим критериями системной красной волчанки. Диагноз системной красной волчанки должен быть обоснован наличием клинических проявлений и данными лабораторных исследований.

ВАЖНО. Для подтверждения диагноза требуется не менее 4 из 11 критериев ACR, 1997 г.

Согласно Диагностическим критериям SLICC 2012 года для установления диагноза СКВ должно быть 4 критерия, один из которых должен быть иммунологический (любой из: антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ), Sm, антифосфолипидные антитела, C3, C4).

Диагностические критерии СКВ (ACR, 1997)

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

НАПОМНЮ, что по данным критериям для постановки диагноза СКВ должно быть 4 критерия, один из которых должен быть иммунологическим ( любой из: а-ДНК, АНФ, Sm, a-KL, C3, C4).

Пациентка П., 26 лет, поступила в ревматологическое отделение в тяжелом состоянии со следующими симптомами: повышение температуры тела до 38,5 С в течение последнего месяца, выпадение волос, прогрессирующее снижение веса, отеки голеней и лица, боли в сердце, одышка при незначительней физической нагрузки, повышение АД до 220/120 мм рт ст., высыпания на лице (локализация — спинка носа, щеки), боли и припухлость суставов. Из анамнеза известно: 6 месяцев назад первые срочные роды через естественные родовые пути, 3 месяца назад — аборт (понадеялась на лактационную аменорею). Через 2 недели после проведённого аборта появилась субфебрильная температура, слабость. Проведено повторное выскабливание полости матки, назначена терапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия — без существенного улучшения. По м/ж диагностирована пневмония, лечилась стационарно-без существенного улучшения. Консультирована по телефону ревматологом, назначен ряд специфических анализов, подозрение на системное заболевание соединительной ткани. Направлена экстренно в ревматологическое отделение нашей больницы. После проведённого обследования диагностирована диагноз: системная красная волчанка, острое течение, с поражением сердца (эндокардит Либмана-Сакса, СН 2а), почек (люпус-нефрит с нефротическим синдромом и артериальной гипертензией, ХПН), легких (люпус-пневмонит), кожи (дискоидные высыпания), слизистых оболочек (люпус-хейлит), трофическими нарушениями (выпадение волос, снижение веса), сосудов (сетчатое ливедо, капилляриты кистей), суставов (полиартралгии), иммунологическими нарушениями.

Какого-либо специфичного анализа, который позволил бы установить диагноз системной красной волчанки (СКВ), не существует. При постановке диагноза врачи основываются на совокупности клинических проявлений заболевания и данных лабораторно-инструментального обследования больного. Кроме того, анализы крови, мочи, ультразвуковое, рентгенологическое исследования и некоторые другие помогают установить характер повреждения внутренних органов, степень активности заболевания.

Поражение почек приводит к повышению уровня и снижению клиренса креатинина. При исследовании мочи нередко проявляются протеинурия и гематурия, в осадке мочи — гиалиновые, зернистые и эритроцитарные цилиндры.

В биохимическом анализе крови определяются гиперпротеинемия и диспротеинемия, главным образом за счет гипергаммаглобулинемии. В γ-глобулиновой фракции находится волчаночный фактор, ответственный за образование LE-клеток, и другие антикуклеарные факторы. Выражены биохимические признаки воспаления: повышено содержание сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, появляется С-реактивный протеин.

При иммунологическом исследовании крови: регистрируются криопреципитины, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ) (1:1000). У 30-40% больных определяются антитела к антигену Смита (разновидность антинуклеарных антител). В сыворотке могут присутствовать и другие аутоантитела, например антитела к рибонуклеопротеиду, антитела к антигену Ro/SS-A, антитела к антигену La/SS-B и антитела к антигену Sm.

Среди больных СКВ чаще, чем среди населения в целом, встречается наследственная недостаточность компонента комплемента С1, наследственная недостаточность компонента комплемента С2, наследственная недостаточность компонента комплемента С4 и наследственная недостаточность компонента комплемента С5.

Целесообразно исследование комплемента СН50 и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита. Нередко имеет место снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, в том числе Т-супрессоров, и гиперфункционирование В-лимфоцитов, гипер- и дисиммуноглобулинемия (увеличение содержания в крови IgG, IgM). С помощью специальных методов выявляют антитела к лейкоцитам (гранулоцитам, В-клеткам, Т-клеткам), тромбоцитам.

Достаточно часто в сыворотке крови больных системной красной волчанкой обнаруживаются антитела к факторам свертывания VIII, IX и XII (повышают риск кровотечений и вызывают тромбоцитопению), антитела к фосфолипидам (задерживают выделение простациклина из эндотелия, что повышает агрегацию тромбоцитов и предрасполагает к тромбозам).

При серологическом исследовании крови возможна положительная реакция Вассермана.

С СКВ связывают пониженное содержание CD45 — фосфатазы, повышенную активность CD40 — лиганд (аномалии Т-клеток).

В ряде случаев при волчанке развивается антифосфолипидный синдром (АФС) — состояние, сопровождающееся повышенной склонностью к тромбообразованию. Для его диагностики определяют показатели свертываемости и оценивают количество антикардиолипиновых антител в крови.

Так как начало заболевания или его обострение нередко провоцируются какой-либо инфекцией, в ряде случаев требуется дополнительное обследование для выявления различных микроорганизмов — вирусов, бактерий, хламидий, микоплазм. Исследование биопсийного материала почек, кожи, лимфатических узлов, синовии выявляет характерные гистологические изменения: патологию ядер, волчаночный гломерулонефрит, васкулиты, дезорганизацию соединительной ткани, положительные результаты иммунофлюоресценции.

При поражении нервной системы в спинномозговой жидкости определяются повышение содержания белка (0,5-1 г/л), плеоцитоз, повышение давления, снижение содержания глюкозы, увеличение уровня IgG (его концентрация выше 6 г/л всегда указывает на поражение ЦНС при системной красной волчанке).

При компьютерной томографии головного мозга выявляются небольшие зоны инфаркта и геморрагии в головном мозге, расширение борозд, церебральная атрофия через 5-6 лет от начала системной красной волчанки, кисты головного мозга, расширение подпаутинных пространств, желудочков и базальных цистерн.

Рентгенография суставов указывает на эпифизарный остеопороз преимущественно в суставах кистей, реже — в запястно-пястных и лучезапястных суставах, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных костей (лишь в 1-5% случаев) с подвывихами.

Для постановки диагноза пользуются диагностическими критериями.

Диагностические критерии системной красной волчанки по В. А. Насоновой

Следует учитывать также диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (AGR, 1997). Диагноз устанавливается при наличии четырех из нижеперечисленных диагностических критериев:

• высыпания в скуловой области (фиксированная эритема, плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах, с тенденцией к распространению на назолабиальные складки);
• дискоидные высыпания (эритематозные возвышающиеся папулы с прилегающими кератическими рубцами и фоликуллярными бляшками, на месте старых повреждений может возникать атрофический рубец);
• фотосенсибилизация (кожные высыпания в результате необычной реакции на инсоляцию в анамнезе или выявленные при осмотре);
• язвы на слизистой ротовой полости (обычно безболезненные);
• артрит (неэрозивный артрит двух и более периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью и выпотом);
• серозиты (плеврит, перикардит);
• почечные нарушения (персистирующая протеинурия — 500 мг в сутки и более, клеточные цилиндры — эритроцитарные, гемоглобиновые, гранулярные, тубулярные или смешанные);
• неврологические нарушения (эпилептические приступы или психозы при отсутствии ятрогенных влияний или метаболических нарушений);
• гематологические нарушения (лейкопения менее 4000/мл в 2-х или больше случаях; лимфопения менее 1500/мл в 2-х или больше случаях; тромбоцитопения менее 100000/мл при отсутствии ятрогенных влияний);
• иммунные нарушения (антитела к ДНК в повышенных титрах, анти-Sm-тела; положительная находка антифосфолипидных антител, которая базируется на патологических уровнях антикардиолипиновых антител IgG или IgM; положительный результат теста на волчаночный антикоагулянт; ложно-положительный серологический тест на сифилис в течение 6 месяцев);
• антиядерные антитела.

Суставной синдром при системной красной волчанке может вызывать большие трудности при дифференциальной диагностике с поражениями суставов при ревматоидном артрите.

Отличие хронического полиартрита при системной красной волчанке от ревматоидного артрита (Μ. М. Иванова, 1994)

Представлено описание клинического случая пациентки с системной красной волчанкой, трудности в постановке диагноза в связи с атипичным началом и клинической картиной заболевания, даны рекомендации с целью предотвращения поздней диагностики.

The description of the clinical case of a patient with systemic lupus erythematosus, difficulties in diagnostics due to atypical onset and clinical manifestations were presented, recommendations to prevent late diagnosis are given.

Красная волчанка (КВ) – мультифакториальное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуно­воспалительного повреждения тканей и внут­ренних органов и имеющее широкий спектр клинических проявлений: артрит, серозит, поражение почек и центральной нервной системы (ЦНС), нерубцовая алопеция, язвы слизистых оболочек [1, 2].

В Российской Федерации, как и во всем мире, с середины 1980-х годов наблюдается рост заболеваемости системной красной волчанкой (СКВ) [3, 4]. Распространенность СКВ составляет от 48 до 250 случаев на 100 тыс. населения, а ежегодная первичная заболеваемость — около 50–70 случаев на 1 млн человек в год [5].

Дискоидная красная волчанка (ДКВ) — заболевание кожи из группы коллагенозов, обусловленное повышенной чувствительностью к ультрафиолетовому излучению и характеризующееся последовательным развитием эритематозных высыпаний, фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии [3].

Системная и кожная форма КВ имеют ряд общих черт: болеют преимущественно женщины молодого и среднего возраста, отмечается сосудистая эритема, фотосенсибилизация. При кожной форме КВ наблюдается изолированное или преимущественное поражение кожи, для СКВ характерна многосиндромность [7].

В основе терапии больных ДКВ лежит использование системных противомалярийных препаратов и глюкокортикостероидов (ГКС) для наружного применения. Основное место в лечении СКВ занимают ГКC, цитостатики и аминохинолиновые препараты.

Пациентка Н., 24 лет, поступила в клинику ГБУ СО УрНИИДВиИ в ноябре 2018 г. с жалобами на распространенные высыпания на коже лица, верхних конечностей, ушных раковин, в носовой полости, без субъективных ощущений; ноющие боли в суставах.

Считает себя больной с августа 2018 г., когда впервые появились ноющие боли в плечевых, локтевых суставах, мелких суставах кистей, что связывала с работой официантки. С сентября 2018 г. начала постоянно отмечать усталость, слабость, головную боль, головокружение, субфебрильную температуру тела. Больная расценила данные симптомы как вирусное заболевание и самостоятельно принимала противовирусные препараты, парацетамол, амоксициллин 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней, без эффекта.

ОАК от 12.10.2018 г.: СОЭ — 31 мм/ч, лейкопения (2,7 × 10 9 /л). УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы от 12.10.2018 г.: патологии не выявлено. Обследована на ВИЧ, гепатиты В и С (28.10.2018 г.) — результаты отрицательные.

Проведено амбулаторное лечение: дипроспан 1,0 в/м, № 1; глюконат кальция по 2 таблетки (1,0) 3 раза в день, панкреатин 25 тыс. ед. 3 раза в день, Магнерот по 2 таблетки (1,0) 3 раза в день, дезлоратадин 5 мг в сутки. Наружно — Цинковая мазь, мазь Белодерм. Эффекта от лечения не наблюдала.

С ноября 2018 г. отметила появление нового пятна на подушечке большого пальца правой стопы. Постепенно стали нарастать боли в суставах, отметила затруднения при самообслуживании (невозможность носить сумки, открывать бутылки), снижение массы тела на 7 кг при хорошем аппетите в течение последних 6 месяцев.

В связи с отсутствием эффекта от амбулаторного лечения, нарастанием симптоматики, прогрессированием заболевания пациентка направлена в клинику УрНИИДВиИ с целью уточнения диагноза и подбора терапии.

Из анамнеза жизни заслуживает внимания: страдает папилломатозом гортани с 2 лет (лечение хирургическое — 11 операций); дермоидная киста правого уха (оперирована в детстве); курит в течение 3 лет по 4 сигареты в день. Наследственность по кожным заболеваниям отягощена: у двоюродного брата псориаз. В течение 3 лет использовала гормональную контрацепцию: Зоэли (номегэстрол + эстрадиол), последние 2 месяца — пластырь Евра.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, температура тела — 36,8 °С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД — 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс — 72 удара в минуту, артериальное давление — 110/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Слизистые оболочки губ, щек, дужек миндалин, неба, задней стенки глотки розовые, чистые, гладкие, блестящие. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.

Status localis. Кожный процесс носит распространенный симметричный полиморфный характер, локализуется на коже лица, верхних и нижних конечностей; представлен пятнами без четких границ застойно красно-розового цвета, 1,0–3,0 см в диамет­ре; папулами с четкими границами темно-розового цвета, отечными, 2,0–3,5 см в диаметре. На поверхности отдельных элементов визуализируются точечные экскориации в небольшом количестве, покрытые геморрагическими корочками. В области пальцев — пятна застойно-розового цвета, размерами 2,0–3,0 см, местами мишеневидной формы, склонные к слиянию. Дермографизм розовый. Ногтевые пластинки кистей и стоп не изменены (рис. 1, А, Б, В).

Лабораторные данные: ОАК: лейкопения (2,9 × 10 9 /л); незначительный моноцитоз — 9,9%; гемоглобин — 122 г/л; тромбоцитопения (162 × 10 9 /л); повышение СОЭ до 21 мм/ч. Ревмопробы: С-реактивный белок — 3,92 мкг/мл (отрицательный). Иммуноглобулины: повышение IgG до 17,2 г/л. LE-клетки 04.12.2018 г. — не обнаружены. ИФА на ГПИ: обнаружены антитела к описторхам (1:100). Биохимический анализ крови: гиперглобулинемия (40 г/л), понижение креатинина — 58 мкмоль/л, повышение АСТ — 51,1 МЕ/л, повышение СРБ-ультра до 2,26 мг/л, незначительное повышение ЛДГ до 255,2 МЕ/л. Молекулярно-биологическое исследование (ПЦР) на вирус простого герпеса (Herpes simplex virus) — результат отрицательный, ПЦР на вирус Эпштейна–Барр (Epstein–Barr virus) — обнаружено. Микробиологическое исследование материала с кожи лица: Staph. epidermidis умеренный рост. Микробиологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки — Candida albicans умеренный рост, чувствительный к флуконазолу.

Пациентке проведена конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ) образования на коже лица. В эпидермальном слое (глубина 13,72 мкм) отмечается наличие фолликулярного гиперкератоза (рис. 2, красная звезда), перифолликулярных полей вакуольной дистрофии клеток с единичными воспалительными гиперрефрактильными клетками (рис. 2, голубой круг).

В эпидермально-дермальном соединении (глубина — 74,68 мкм) также визуализируются фолликулярные гиперкератотические пробки (рис. 3, красная звезда), очаги перифолликулярного инфильтрата из воспалительных клеток (рис. 3, красный круг), расположенные перифолликулярно утолщенные коллагеновые волокна (рис. 3, голубой круг).

При поступлении выполнена инцизионная биопсия кожи из очага поражения в области спины. В исследуемом препарате эпидермис тонкий за счет атрофии шиповатого слоя с диффузным и фолликулярным гиперкератозом, умеренным неравномерным акантозом, резкой вакуольной дистрофией клеток, в том числе базального слоя. Пигмент в базальном слое отсутствует. Роговые массы в устьях фолликулов содержат клетки дрожжеподобных грибов.

В сосочковом слое дермы выражен интерстициальный отек с формированием крупной субэпидермальной, унилокулярной полости, содержащей некротизированные эпидермоциты и акантолитические клетки. Эпидермис в области пузыря с серозным пропитыванием и клеточным детритом. Мелкие сосуды расширены, полнокровны. Определяются базофильная дегенерация и фокальный муциноз коллагеновых волокон. Инфильтрат очаговый эпидермо- и фолликулотропный, лимфогистио­цитарный с примесью плазмоцитов и меланофагов (рис. 4, А, Б, В).

Заключение: морфологическая картина соответствует острому интерфейс-дерматиту, возможна при дерматомиозите, СКВ и многоформной экссудативной эритеме.

Консультирована гинекологом: отмена гормональной контрацепции (пластырь Евра), рекомендованы только барьерные методы контрацепции.

На фоне проводимой терапии больная отмечала значительное улучшение общего состояния, уменьшение болезненности и слабости в области суставов, отсутствие головных болей, положительную динамику по кожному процессу (рис. 5, А, Б, В).

Пациентка была направлена на консультацию к ревматологу ГБУЗ СО Свердловская ОКБ № 1. Выполнена рентгенография кистей: костно-суставных изменений не выявлено. Ревма­тологом выполнены внутрисуставные инъекции препарата дипроспан 1,0 в области проксимальных межфаланговых суставов (ПМФ) с обеих сторон.

Проведенная терапия: преднизолон 20 мг/сут, гидроксихлорохин 200 мг 2 раза/сут, диклофенак 50 мг/сут, омепразол 20 мг/сут. На фоне проводимой терапии достигнута стойкая положительная динамика по кожному процессу — высыпания регрессировали полностью, оставив гиперпигментированные пятна, суставные боли отсутствуют, слабости, температуры, головных болей нет. Выписана с рекомендациями продолжить прием метилпреднизолона по 16 мг/сут в течение 1 месяца, гидроксихлорохина — 200 мг 2 раза в день, далее снижение дозы метилпреднизолона по 1/2 таблетки в 2 недели, далее по 1/4 раз в 2 недели до 6 мг (поддерживающая доза).

На фоне лечения: антитела к двухцепочечной ДНК снизились до 7,6 МЕ/мл (норма до 10). Поло­жи­тель­ная динамика сохраняется и в настоящее время: суставные боли отсутствуют, слабости, головных болей нет, увеличение массы тела на 2 кг, кожный процесс стабилен — свежих высыпаний нет, сохраняются гиперпигментированные пятна. Пациентка удовлетворена результатами лечения (рис. 6, А, Б, В).

При постановке диагноза ДКВ в первую очередь следует исключить признаки системного заболевания, от чего зависят тактика лечения и прогноз для жизни больного. При СКВ, в отличие от ДКВ, фолликулярный кератоз отсутствует, а атрофия выражена незначительно. Для СКВ клинически характерны артралгия, полисерозиты, эндокардит с поражением митрального клапана, поражения центральной нервной системы, почек, тяжелые васкулиты [8]. LE-клетки при СКВ в острой фазе заболевания обнаруживаются у 90–100%, при ДКВ — в 3–7%, что расценивается как неблагоприятный фактор. Антинуклеарные антитела при СКВ встречаются более чем у 95% больных, при ДКВ — у 30–40% больных. Аутоиммунная гемолитическая анемия, лейкопения и лимфопения с ускоренной СОЭ в крови, белок и цилиндры в моче — косвенные признаки системного заболевания [4].

Поражение кожи при КВ характеризуется значительной гетерогенностью клинических проявлений. В масштабном многоцентровом исследовании, проведенном C. Biazar и соавт. (2013 г.), две и более клинические формы кожной КВ наблюдались у 34,6% больных, острая кожная КВ была ассоциирована с дискоидной КВ у 30,3%, с подострой кожной КВ — у 13,8%, с дискоидной и подострой кожной КВ — у 15,3% пациентов [3].

Острая кожная форма КВ всегда служит проявлением СКВ, которая манифестирует с поражения кожи в 70—85% случаев. Острая форма КВ характеризуется развитием на коже лица в области скул и носа эритемы с цианотичным оттенком в центре и отеком. Реже встречаются распространенные пятнисто-папулезные высыпания [3, 9].

Подострая кожная КВ проявляется развитием папуло-сквамозных или кольцевидных эритематозных высыпаний. При псориазиформной КВ элементы представлены гиперемическими папулами и небольшими бляшками в области плеч, верхней части груди и спины, редко — на коже лица, ушных раковин, волосистой части головы, которые могут сливаться между собой. На поверхности пятен и бляшек имеются плотно сидящие чешуйки и незначительный гиперкератоз, усиливающийся в области устьев волосяных фолликулов. Высыпания при подострой кожной КВ могут разрешаться без рубцов, образуя длительно существующие очаги гипопигментации (гиперпигментации) с телеангиэктазиями на поверхности, или формировать поверхностную рубцовую атрофию. У данной категории больных часто имеются относительно нетяжелые системные проявления КВ: артралгии, артриты без вовлечения почек, ЦНС и серозных оболочек [1].

У большинства пациентов с подострой кожной формой КВ выявляются ANA (60-80%). При проведении дифференциальной диагностики важно учитывать, что для СКВ характерно наличие антител к экстрагируемому ядерному антигену Sm (Smith) — анти-Sm и положительные тесты на анти-dsDNA (антитела к двухцепочечной ДНК) [3].

Следует отметить, что не у всех пациентов будут положительными все иммунологические показатели, характерные при СКВ.

Неврологические симптомы возникают у 25–80% пациентов при СКВ. Нарушения когнитивных функций представлены снижением памяти, внимания, эмоционально-личностными расстройствами. В клинической картине неврологических проявлений встречаются головные боли, чаще мигренозного характера [3].

В последние годы участились случаи стертых, молниеносных, атипичных форм диффузных заболеваний соединительной ткани, в частности СКВ. Разнообразие клинической картины, малые кожные проявления в сочетании с яркой, выступающей на первый план патологией внутренних органов приводят к поздней верификации данной нозологической единицы [4, 10].

Дифференциальный диагноз СКВ и кожной формы КВ на сегодняшний день представляется достаточно сложным и трудоемким процессом.

Диагноз СКВ должен устанавливаться на основании клинико-лабораторных данных и в соответствии с классификационными критериями: критерии диагноза Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology — ACR, 1997 г.) — наличие 4 и более из 11 критериев (чувствительность 90%, специфичность 80%) и критерии диагноза Клиники международного сотрудничества по системной красной волчанке (The Systemic Lupus International Collaborating Clinics — SLISS, 2012 г.) — 4 критерия, один из которых должен быть клинический и один — иммунологический (любой из следующих лабораторных показателей: а-ДНК, АНФ, Sm, aКЛ, C3, C4) (чувствительность 95%, спе­ци­фичность 74%) [6, 10].

Данное клиническое наблюдение приведено с целью привлечения внимания врачей к проблеме ранней диагностики СКВ и своевременного начала лечения до развития фатальных событий, особенно учитывая, что больными чаще являются женщины репродуктивного возраста. Ошибки диагностики связаны с отсутствием настороженности врачей в отношении СКВ. В связи с этим следует обращать внимание на такие клинические особенности, как начало заболевания в молодом возрасте, суставные боли, наличие высыпаний на коже, язв в ротовой полости, нарушение общего состояния, фотосенсибилизация, гематологические нарушения, предшествующий прием препаратов, способных исказить истинную картину заболевания, и необходимость иммунологических исследований в ранние сроки.

Литература

Н. В. Зильберберг, доктор медицинских наук, профессор
М. М. Кохан, доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Филимонкова, доктор медицинских наук, профессор
Я. В. Кащеева 1 , кандидат медицинских наук
Е. П. Топычканова, кандидат медицинских наук
О. Г. Римар
П. С. Гилёва

ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург

Сложности в диагностике системной красной волчанки. Клиническое наблюдение/ Н. В. Зильберберг, М. М. Кохан, Н. Н. Филимонкова, Я. В. Кащеева, Е. П. Топычканова, О. Г. Римар, П. С. Гилёва
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2020; Номера страниц в выпуске: 36-41
Теги: кожа, иммуновоспалительное повреждение, коллагеноз, высыпания