Системная красная волчанка у детей клиника

Проявления болезни крайне разнообразны. У детей чаще всего наблюдается лихорадка, утомляемость, артралгия или артрит и сыпь. Симптомы могут возникать периодически или быть постоянными. Тщательное изучение анамнеза, а также физикальные и лабораторные исследования способствуют ранней диагностике и своевременному началу лечения.

Характерна сыпь (эритема типа бабочки) на переносице — от небольшого покраснения до утолщения эпидермиса и шелушащихся пятен. Сыпь может провоцироваться солнечным светом и распространяться на все открытые части тела. На слизистых оболочках, особенно на нёбе и в носовой полости, могут появляться язвы. Дискоидные высыпания у детей встречаются редко. Однако при СКВ они появляются чаще, чем при только дискоидной красной волчанке. На долю последней у детей приходится 2-3 % всех случаев.

Другие кожные проявления включают красную пятнистую сыпь (особенно на пальцах, ладонях и стопах), геморрагическую сыпь, ливедо и синдром Рейно. Менее часто наблюдаются поражения кожи, напоминающие псориаз, буллезная сыпь и алопеция.

Костно-мышечные нарушения включают артралгию, артрит, тендинит и миозит. Деформирующий артрит нехарактерен. Повреждение связок может приводить к выраженной разболтанности суставов рук. Как осложнение сосудистых нарушений или кортикостероидной терапии часто развивается остеонекроз.

Поражение серозных поверхностей проявляется плевритом, перикардитом и перитонитом. Нередко находят гепатоспленомегалию и лимфаденопатию. К другим нарушениям ЖКТ, обычно связанным с васкулитом, относятся боль в животе, понос, мелена, язвенный колит и гепатит. В сердце патологический процесс может распространяться на все ткани: наблюдаются утолщение клапанов и веррукозный эндокардит (болезнь Либмана-Сакса), кардиомегалия, миокардит, нарушения проводимости, сердечная недостаточность, а также воспаление и тромбоз коронарных артерий.
Наблюдаются острые легочные кровотечения, инфильтраты в легких (иногда с присоединившейся инфекцией) и хронический фиброз легочной ткани.

При СКВ страдает как центральная, так и периферическая нервная система. У многих больных отмечаются потеря памяти и другие когнитивные нарушения, а также тяжелые психические расстройства, вплоть до психозов по критериям 4-го издания DSM). МРТ и КТ не всегда обнаруживают изменения, хотя с помощью однофотонной изотопной КТ нередко удается выявить аномалии.

В любом органе могут возникать бактериальные и венозные тромбозы, характерные для антифосфолипидного синдрома, которые часто связаны с невынашиванием беременности, ливедо, тромбоцитопенией и синдромом Рейно. Тромбозы сосудов ассоциируются также с присутствием волчаночного антикоагулянта и приобретенной устойчивостью фактора V к протеину С.

Поражения почек проявляются артериальной гипертонией, периферическими отеками, ретинопатией, клиническими признаками электролитных сдвигов, нефрозом или острой почечной недостаточностью.

Диагноз подтверждается клиническими и лабораторными данными, свидетельствующими о мультисистемном заболевании. Для диагноза СКВ необходимо одновременное или последовательное появление 4 из 11 признаков. В 1997 г. диагностические критерии были пересмотрены: вместо появления LE-клеток (при смешивании сыворотки больного с лейкоцитами здорового человека и ядрами разрушенных клеток) в число критериев включены антитела к кардиолипиновому антигену или положительный результат пробы на волчаночный антикоагулянт. Однако диагностическая значимость такой замены остается недоказанной.

Присутствие антинуклеарных антител для диагностики не требуется, хотя они и обнаруживаются в большинстве случаев. При подозрении на СКВ лечение следует начинать даже при наличии менее 4 признаков. Гипокомплементемия не имеет диагностического значения; крайне низкий уровень или полное отсутствие гемолитической активности комплемента могут указывать на недостаточность его компонентов. Для подтверждения диагноза волчаночного нефрита проводят биопсию почек.

Лабораторные исследования при системной красной волчанке у детей. У детей с активной СКВ часто обнаруживается повышенный титр антинуклеарных антител. Однако этот признак нельзя считать диагностическим, поскольку их титр бывает повышенным и в отсутствие какихлибо заболеваний, а также при других болезнях. Высокий уровень антител к двухцепочечной ДНК более специфичен и отражает активность СКВ.

Общая концентрация комплемента в сыворотке (СН50), а также уровень СЗ и С4 также зависят от активности болезни, снижаясь в ее активной стадии. Антитела к Sm-антигену клеточных ядер считаются специфичными для СКВ, но не отражают ее активность. Антитела к Ro- и La-антигенам иногда находят при синдроме Шегрена. При СКВ в сыворотке крови можно обнаружить различные аутоантитела. Столь же часто выявляется гипергаммаглобулинемия.

Системная красная волчанка — системное диффузное заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии, которое возникает на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, характеризующихся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра, иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительные повреждения внутренних органов.

В МКБ-Х системная красная волчанка внесена в болезни соединительной ткани (класс XIII, М32).

Эпидемиология.

В Украине по данным медицинской статистики заболеваемость СКВ среди детей 0-17 лет составила 0,4, а распространенность 2,0 на 100 тыс. детского населения.

Рабочая классификация СКВ (В.А.Насонова, 1986)

Подострый

Суставы:

• Артралгии
• Полиартрит

Серозные оболочки:

• Плеврит
• Перикардит
• Жидкость в брюшной полости

Сердце:

• Перикардит
• Миокардит
• Эндокардит
• Коронарит

Легкие:

• Пневмонит
• легочная гипертензия

• Люпус-нефрит

Нервная система:

Этиология и патогенез.

Наличие HLA-DR2 или HLA-DR3 обусловливает риск развития СКВ в 2-3 раза, а носительство гаплотипа A1, В8, DR3 повышает этот риск в 10 раз.

Пусковыми механизмом в развитии СКВ следует считать действие некоторых экзогенных факторов:

• Ультрафиолетовое облучение стимулирует апоптоз клеток кожи, что приводит к появлению некоторых внутриклеточных аутоантигенов на мембране апоптозных клеток, индуцируя тем самым развитие аутоиммунного процесса у генетически предрасположенных детей. Ультрафиолетовое облучение также усиливает освобождение провоспалительных цитокинов, способствует развитию локального воспаления;
• Влияние поликлональных В-клеточных активаторов (инфекционные агенты стимулируют общий высокий иммунный ответ, главным образом — продукцию лимфоцитарных антител или антинуклеарного фактора);
• Иммунизация нуклеарными антигенами. В зависимости от генетической предрасположенности больных это могут быть бактериальные или вирусные инфекции, лекарственные препараты, ультрафиолетовое облучение, прививки, и тому подобное.

Морфологическая картина при СКВ характеризуется поражением клеточных элементов и межклеточных структур соединительной ткани с развитием иммунокомплексного воспаления (мукоидное набухания, фибриноидные и пролиферативно-склеротические процессы), генерализованного поражения сосудов в основном микроциркуляторного русла (продуктивный и продуктивно-деструктивный васкулит).

Среди химических медиаторов воспаления, которые обеспечивают местные сосудистые реакции (вазоспазм, вазодилатацию), имеют значение гистамин и серотонин, выделяемых в очаге воспаления с тучных клеток, базофилов, тромбоцитов. Неврогенное влияние на тонус и прoсвет сосудов обусловлено аксон-рефлексом и продукцией в нервных окончаниях под действием различных раздражающих веществ, поддерживающих воспалительный процесс. Первое непосредственное повреждающее действие на ткани вызывает кратковременное сокращение гладкомышечных волокон в стенке артеpиoл и, как следствие, их сужение, которое быстро меняется стойкой вазодилатацией.

Местный кровоток замедляется, возможно развитие стаза, микротромбозов. Замедлению микроциркуляции крови способствует также повышенная вязкость крови вследствие экссудации плазмы из сосудов и рост экстраваскулярного давления. Кровоток, который в норме является ламинарным (форменные элементы занимают центральную часть кровотока, плазма-периферическую), в зоне воспаления становится турбулентным. Клетки и плазма смешиваются и за счет этого увеличивается возможность контакта клеток с эндотелием. Также наблюдается усиленный выход плазмы из кровеносных сосудов и, как следствие, повышение внутритканевого давления. Глубина морфофункциональных расстройств зависит от степени активности процесса, тяжести васкулита.

Клиническая картина

Эритематозные пятна имеют темный красный цвет, на их поверхности наблюдается чешуя, могут менять цвет в соответствии воздействию солнца и времени суток (вечером становятся менее интенсивными). Кроме эритематозных пятен на коже лица, шеи, груди, конечностях может располагаться кольцевидная сыпь с телеангиэктазиями и депигментацией в центре кольца. Также высыпания могут быть в виде геморрагий и эрозий.

Характерная фотосенсибилизация — повышенная чувствительность кожи к воздействию солнечного облучения, усиление интенсивности эритематозных высыпаний после пребывания на отрытых солнечных лучах. В области дистальных фаланг и подушечек пальцев оказываются капилляриты — отечная эритема с телеангиэктазиями, атрофия подушечек пальцев, ладоней, поверхности стоп. Состояние ухудшается после пребывания на солнце, в стрессовых ситуациях, при соматических заболеваниях.

В результате поражения капиляров кистей и стоп развивается ишемия пальцев (синдром Рейно), которая носит устойчивый характер. В связи с нарушением трофики кожи наблюдается ее сухость, деформация и повышенная ломкость ногтей. У некоторых больных наблюдается алопеция — истончение и повышенное выпадения волос, в результате чего оказывается гнездовое или диффузное облысение. Возможно выпадение также бровей и ресниц.

Поражение слизистых оболочек наблюдается у 30% больных в виде энантемы слизистой оболочки полости рта, покраснения, трещин губ с серой чешуей (хейлит), эрозиями, очагами язв. В носе наблюдаются очаги эрозий, которые могут стать причинами носовых кровотечений.

Поражение суставов имеют вид артралгий в одном или нескольких суставах, артрита в межфаланговых, пястно-фаланговых, коленных, голеностопных суставах, развитие тендинита и тендовагинитов. В результате ишемизации костных структур может развиться асептический некроз костей. Поражение чаще всего симметрично. Могут наблюдаться утренняя скованность, проходящие сгибательные контрактуры мелких суставов, но без деформации самых суставов. Кроме этого не наблюдается значительного нарушения функций суставов, как при ЮРА.

Поражение сердечнососудистой системы наблюдается при высокой степени воспалительного процесса. Наблюдается развитие перикардита, миокардита.
Перикардит при СКВ может быть сухим или экссудативным. Анализ многих исследований показывает, что при СКВ у взрослых больных в настоящее время клинически выраженный перикардит встречается примерно в 25% случаев. Данный диагноз подтверждался наличием жалоб (боль в области сердца, который усиливается в горизонтальном положении, одышка), расширением при перкуссии границ относительной сердечной тупости аускультативно — приглушением тонов сердца или шумом трения перикарда, на ЭКГ — элевацией сегмента ST и снижением вольтажа во всех отведениях, данным рентгенографического исследования — увеличением кардиоторокального индекса.

При эхокардиографическом обследовании перикардит оказывался в 37% случаях и проявлялся наличием патологически увеличенного количества выпота в полости перикарда, что соответствует диастолической сепарации листков перикарда и их утолщению. При высокой активности наблюдается накопление большого количества экссудата, что может привести к тампонаде сердца.

Поражение миокарда может проявляться признаками сердечной недостаточности, аритмиями и нарушениями проводимости в виде сердечных блокад, снижении сократительной функции миокарда.
Гистологические изменения в миокарде при биопсии представляют собой периваскулярную и / или интерстициальную инфильтрацию макрофагами и лимфоцитами. Возможны также дегенерация кардиомиоцитов, выявление очаговой инфильтрации миокарда иммунными клетками и появление диффузного или очагового склероза или фиброза.

Часто единственным клиническим проявлением миокардита при СКВ является тахикардия, которая проявляется при объективном обследовании больного и проведении электрокардиографии. Имея не выраженную клинику, при отсутствии лечения заболевания, миокардит в конце концов может привести к сердечной недостаточности, может затруднить протекания основного заболевания. Обращают на себя внимание и дистрофические процессы в миокарде при СКВ. Они возникают в результате нарушения трофики кардиомиоцитов из-за окклюзии мелких интрамиокардиальных сосудов на фоне васкулита. Это может привести к нарушению систолической и диастолической функции желудочков, формированию структурно-функциональной перестройки сердца.

Поражение эндокарда наблюдается при панкардите и приводит к поражению клапанного аппарата сердца в результате чего со временем формируется приобретенный порок сердца в виде преимущественно митральной или аортальной недостаточности, развивается недостаточность кровообращения. Атипичный бородавчатый эндокардит (эндокардит Лимбмана-Сакса) характеризуется отложениями тромботических масс в виде бородавчатых структур на клапанах, хордах размером 1 -3 мм в участках эрозий эндокарда выявляемые при эхокардиографии (бородавчатые отложения, клапанные вегетации). В настоящее время у детей развитие признаков эндокардита и приобретенных пороков при СКВ наблюдается очень редко. Кроме сердца поражаются сосуды мелкого и среднего калибра (поражение коронарных сосудов может привести к ишемии миокарда и даже к инфаркту миокарда).

Поражение почек (люпус-нефрит) является наиболее характерным проявлением висцеральной агрессии при СКВ, когда развивается иммунокомплексный гломерулонефрит. Диагностируется в 70% больных СКВ детей, развивается в течение первых 2 лет от начала заболевания.

В зависимости от тяжести клинической картины, течения и прогноза протекания СКВ выделяют следующие клинические варианты волчаночного нефрита (ВН) (I. Е. Тареева, 1985):

1. быстро прогрессирующий волчаночный нефрит (ВН);
2. активный ВН с нефротическим синдромом;
3. активный ВН с выраженным мочевым синдромом;
4. латентный ВН (нефрит с минимальным мочевым синдромом).

1. Быстро прогрессирующий ВН составляет 10-12% среди всех случаев поражений почек при СКВ характеризуется нефротическим синдромом, гипертермией, ранним (в первые месяцы) развитием почечной недостаточности и крайне неблагоприятным прогнозом. Морфологически обычно обнаруживают диффузный пролиферативный нефрит. У большинства больных достаточно быстро (через 2-3 года) наступает летальный исход, однако современная терапия может приостановить прогрессирование болезни.

2. Нефрит с нефротическим синдромом развивается у 30-40% больных СКВ. Особенности волчаночного нефротического синдрома: редкость резко выраженной протеинурии, частое сочетание с гипертонией, гематурией, меньшая выраженность диспротеинемии.

3. Активный ВН с выраженным мочевым синдромом: наблюдается примерно у 30% больных. Клиническая картина характеризуется протеинурией выше 0,5 г в сутки, постоянной эритроцитурией в сочетании с протеинурией, лейкоцитурией.

4. Как отдельный вариант выделяют нефрит с минимальным мочевым синдромом: протеинурия ниже 0,5 г в сутки, иногда небольшая лейкоцитурия и эритроцитурия (единичные элементы в поле зрения), нормальное артериальное давление, функция почек сохранена.

Для активного поражения почек характерны: нарастание протеинурии, нефротический синдром, артериальная гипертензия, эритроцитурия, быстрое ухудшение функции почек, высокий титр антител к нативной ДНК, а также тромбоцитопения, анемия, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов.

Поражение мышц при СКВ наблюдается у 30-40% детей, характеризуется воспалительным поражением (миозит), ишемией, в результате чего наблюдается боль в мышцах. Но выраженной слабости при СКВ не наблюдается. Чаще всего поражаются проксимальные мышцы конечностей с симметричным расположением.

Поражение легких бывает в виде легочного васкулита, который провоцирует развитие люпус-пневмонита (наблюдается кашель, одышка, акроцианоз, ослабление дыхания, наличие хрипов в легких, инфильтративные тени при рентгенографии легких). Возможно развитие двустороннего экссудативного плеврита. При поражении сосудов легких развивается легочная гипертензия, при рентгенологическом обследовании выявляется усиленный легочный рисунок, возможны ателектазы в нижних отделах легких.

Поражение нервной системы наблюдается почти во всех случаях заболевания и проявляется в виде головной боли, психической неуравновешенности, нарушении функции черепно-мозговых нервов, полинейропатии, поражения органов зрения. Больного СКВ ребенка должен систематически осматривать невролог для своевременного выявления поражений нервной системы.

Поражение желудочно-кишечного тракта обусловлено степенью поражения его сосудов, в результате относительного сужения наблюдаются нарушения трофики стенки и слизистой оболочки, наблюдаются эрозии и язвы слизистых оболочек, абдоминальный синдром в виде болей в животе.

Поражение печени проявляется явлениями волчаночного гепатита, при котором наблюдается увеличение печени, желтуха, повышение содержания печеночных ферментов.

Поражение селезенки развивается вследствие периваскулярного отека, или склероза сосудов селезенки, проявляется в виде увеличения органа, определяется пальпаторно.

Антифосфолипидный синдром (АФС) может сопровождать течение СКВ в 10-20% больных детей, это симптомокомплекс, который характеризуется венозными или артериальными тромбозами, реже тромбоцитопенией и развитием вторичных проявлений тромбофилии (поражение сердечно-сосудистой, нервной системы, кожи). Клиническим признаком АФС при СКВ является наличие тромбоза мелких сосудов в любом органе (на основании клинического и инструментального обследования): некрозы на конечностях, ишемические изменения мышц, ишемический инсульт, явления инфаркта миокарда.

Особенности лабораторных исследований. В общем анализе крови наблюдается повышение СОЭ, лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, гипохромная анемия, тромбоцитопения.

При биохимическом исследовании крови наблюдается гиперпротеинемия, диспротеинемия, повышение содержания серомукоид, положительный СРП, повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Иммунологическое исследование крови: криопреципитаты, антитела к двохспиральной ДНК, к нуклеосомам, антифосфолипидные антитела.

В общем анализе мочи можно ожидать протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, цилиндурию.

Диагноз АФС подтверждается наличием волчаночного антикоагулянта в плазме крови, который проявляется в двух и более исследованиях с промежутком 12 недель, наличием антикардиолипиновых антител (IgM или IgG) в сыворотке или плазме крови в высоких титрах, которые проявляются в двух и больше исследованиях с интервалом более 12 месяцев и антител к β-гликопротеину I (IgM или IgG) в сыворотке или плазме крови, которые выявляются в двух и более исследованиях с интервалом более 12 месяцев. Диагноз АФС может быть установлен у больного при наличии 1 клинического и серологического критерия.

Острое течение характеризуется высокой степенью воспалительной активности со стороны крови (резко повышенная СОЭ, лейкопения, повышение активности СРП, серомукоида, высокие титры АНФ (антинуклеарный фактор), высокие титры антител к двуспиральнои ДНК, нуклеосом), быстрым развитием органных поражений, с вовлечения в патологический процесс почек. Начало болезни при этом внезапное с высокой лихорадкой, кожной сыпью, артралгиями или артритом, поражением почек и внутренних органов, трофическими нарушениями.

Подострое течение — постепенное развитие болезни с субферильной и периодически фебрильной температурой, артритом, или артралгиями, эритемной сыпью на коже, периодическими обострения с умеренной или минимальной степенью воспалительной активности с вовлечения в патологический процесс почек и других внутренних органов преимущественно на первом году заболевания.

Хроническое течение — длительное время доминирует один или несколько симптомов (феномен Рейно, дискоидные поражения кожи, артрит, незначительная протеинурия и т.д.) в течение нескольких лет. Процесс медленно прогрессирует, в течение нескольких лет привлекаются в процесс другие органы и системы.

Диагностика СКВ

Диагностические критерии СКВ, предложены и дополнены американской ассоциацией ревматологов (1982, 1997).

Диагностические критерии СКВ:

При наличии четырех и более критериев устанавливается диагноз системной красной волчанки. Чувствительность диагностических критериев составляет 80-90%, специфичность — 90-96%.

В процессе установления диагноза СКВ необходимо проведение
дифференциального диагноза с другими представителями диффузных заболеваний соединительной ткани: ревматоидным артритом, дерматомиозитом, системным васкулитом, с онкогематологическими заболеваниями, ревматической лихорадкой, первичным антифосфолипидным синдромом, заболеваниями почек (гломерулонефрит).
Основой дифференциальной диагностики остаются диагностические критерии СКВ, которые помогают своевременно поставить диагноз.

Лечение системной красной волчанки будет изложено в следующей статье.

Литература: Педиатрия, В.В. Бережной, Киев 2013 год.

Системная красная волчанка у детей – это одна из самых тяжелых и распространенных форм диффузных заболеваний соединительной ткани (ДЗСТ). Данная хроническая системная аутоиммунная болезнь соединительной ткани и сосудов характеризуется антительной реактивностью с широким вариантом антигенов (ДНК, клеточные поверхностные антитела, внутриклеточные матриксные белки и др.). Активацию В-клеток обусловливают вариабельность клинических проявлений и полиорганность, что отражает многочисленность этиологических и патогенетических компонентов.

Причины возникновения

Этиология системной красной волчанки у детей неизвестна. Есть предположение о побочном действии медикаментов (антибиотики, сульфаниламиды, гидралазин, дифенин), об охлаждении организма или его перегреве, об эмоциональном и физическом перенапряжении, влиянии вакцин, сывороток и т. п.

В последнее время большое значение придается наследственной предрасположенности. При изучении генетической предрасположенности выявлена связь с гаплотипом AIB8DR3. Больным системной красной волчанкой детям характерны генетически обусловленные дефекты системы комплемента. Генетическую предрасположенность доказывают также семейная агрегация системной красной волчанки и других ревматических болезней.

Вирусная теория развития у детей системной красной волчанки подтверждается тем, что часто и у больных, и у лиц, с которыми они общаются, проявляются лимфоцитотоксические антитела, которые являются маркерами персистирующей вирусной инфекции, а также высокий уровень интерферона сыворотки. Вирусам в таком случае отведена роль механизма, который запускает аутоиммунный процесс и в результате индуцирует различные синдромы и симптомы ДЗСТ, в том числе и системную красную волчанку.

Основополагающей теорией патогенеза системной красной волчанки у детей является иммунопатологическая. Ее подтверждает обнаружение в сыворотке крови LE-клеток, наличие в циркуляции большого количества аутоантител к тканям, клеток (кардиолипина, фосфолипидов, клеток крови), ядер и их структур (ДНК, РНК и др.). Избыточное образование разнонаправленных антител связано с выраженными сдвигами Т-клеточного звена иммунитета и, прежде всего, с Т-супрессорным дефицитом.

Легко образуются многочисленные циркулирующие иммунные комплексы (в том числе содержащие ДНК-антигены и антитела к ним) и происходит их отложение на мембранах капилляров. Это сопровождается активацией комплемента и его повышенным потреблением, что приводит в действие остальные звенья патогенеза. При усиленной выработке иммунных комплексов нарушено и их выведение.

Симптомы

Поражение суставов характеризуется мигрирующими артралгиями или артритом с вовлечением суставов кисти, средних, реже крупных суставов. Во время рентгенологического исследования можно выявить эпифизарный остеопороз, а у детей с хроническим течением – узуры, сужение суставных щелей, чаще в межфаланговых суставах кисти. Синовиальная жидкость при системной красной волчанке, в отличие от ревматоидного артрита, прозрачная, вязкая, с малым количеством лейкоцитов, преимущественно мононуклеаров.

Поражение легких у детей наблюдается при системной красной волчанке в 50-80% случаев, чаще в виде сухого или выпотного плеврита, который бывает массивным, двусторонним до III-IV ребра, с наличием в выпоте LE-клеток, низкого уровня комплемента и высокого содержания иммуноглобулинов. Во время патологоанатомического исследования выявляют утолщение плевры и признаки спаечного плеврита; микроскопически – скопление макрофагов и лимфоцитов. При обострении системной красной волчанки может развиться люпус-пневмонит, который протекает (у взрослых и подростков) со слабой клинической картиной. Рентгенологически наблюдается диффузное усиление рисунка легких. Детей младшего школьного возраста беспокоят тяжелая одышка, невыносимый кашель (сухой или с мокротой, которая трудно выделяется), боль в груди, цианоз лица и конечностей. При перкуссии легких изменения незначительны. При аускультации можно прослушать много звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитацию.

Поражение сердца и сосудов в виде повреждения сердечных оболочек с развитием выпотного перикардита наблюдается примерно у 90% больных. Может развиться атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса с поражением митрального, аортального, трехстворчатого клапанов. В миокарде развиваются очаговое или диффузное воспаление или дистрофические изменения. В процесс вовлекаются и сосуды. Их изменения при системной красной волчанке входят в комплекс признаков поражения отдельных органов.

Поражение органов пищеварения возникает чаще в остром периоде болезни. У больных отмечаются диспепсические явления, анорексия, диарея, боли в животе. Болевой абдоминальный синдром может быть следствием васкулитов, которые привели к инфаркту селезенки, вазомоторных мезентериальных нарушений, сегментарного илеуса и др.

Поражение почек развивается в периоде генерализации болезни. Это классический иммунокомплексный процесс с бесконтрольной продукцией антител, которые образуют иммунные комплексы, приводящие к тяжелому поражению почек. Морфологические изменения в почках при системной красной волчанке случаются значительно чаще, чем клинические проявления нефрита, и отличаются полиморфизмом. Специфическими для данного заболевания являются: фибриноидный некроз капиллярных петель, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы.

Изменения в почках могут быть в виде мочевого, нефротического, нефритического или пиелонефритического синдрома. Последний наблюдается преимущественно у детей, которых лечили кортикостероидами и цитостатиками. Мочевой синдром выражается протеинурией (до 1 г/л) со скудным мочевым осадком.

Наибольшее значение в диагностике гломерулонефрита волчаночного происхождения имеет биопсия почки. Во время исследования обнаруживается сочетание морфологических признаков поражения клубочков, промежуточной ткани и канальцевого аппарата, наблюдаются также и тубулоинтерстициальные сдвиги в виде дистрофии эпителия канальцев, субатрофии и атрофии эпителия, мононуклеарных инфильтратов в интерстиции.

Клинико-лабораторными критериями почечного синдрома является протеинурия, эритроцитурия, цилиндры, повышение уровня креатинина в сыворотке крови, понижение клубочковой фильтрации. При исследовании иммунного статуса наблюдаются высокие титры антител к ДНК, снижение содержания С3- и С4-компонентов комплемента, увеличение уровня ЦИК, изменение уровня IgG, реже IgM и IgA, наличие LE-клеток, АНФ.

По клиническим проявлениям изменения в почках разнообразны: от персистирующей минимальной протеинурии без клинических проявлений до очень тяжелого быстро прогрессирующего нефрита с отеками и почечной недостаточностью.

Вовлечение в процесс ЦНС отмечается практически у всех больных. В некоторых случаях ее изменения доминируют в клинической картине. Поражения ЦНС при системной красной волчанке у детей по частоте летальных случаев конкурирует с патологией почек. Уже с самого начала можно отметить астено-вегетативный синдром: адинамию, слабость, головные боли, нарушения сна, гипергидроз и др. В других случаях может отмечаться картина тяжелого энцефалита или энцефаломиелополирадикулоневрита. Клиника нейролюпуса у детей отличается большим полиморфизмом. Кроме вышесказанного, у них бывают менингиты, эпилептиформные припадки, которые могут на несколько лет опережать развитие типичной клинической картины системной красной волчанки.

Поражение ретикулогистиоцитарной системы выражается полиаденией, которая является частым и нередко ранним признаком генерализации волчаночного процесса. Полиадения часто сочетается с увеличением печени и селезенки.

Поражение печени проявляется в виде волчаночного гепатита. При тяжелом диффузном миокардите увеличение печени может являться следствием сердечной недостаточностью. Однако чаще отмечается жировая дистрофия печени, которая имеет такие клинические признаки, как: грязно-серый цвет кожи, лакированный язык, неустойчивость функции кишечника, истощение, одновременное увеличение бета- и гамма-глобулинов и нарушения других функциональных печеночных проб.

Диагностика

Диагноз системная красная волчанка у детей состоит из комплекса клинических и лабораторных данных, а также основывается на результатах морфологического исследования биопсийного материала почек и кожи. При постановке диагноза учитываются следующие признаки:

2) дискоидная волчанка;

4) покрытие язвами полости рта или носоглотки;

5) артрит двух и более суставов;

6) поражения серозных оболочек;

7) почечная симптоматика (протеинурия, цилиндрурия);

8) неврологические расстройства (психоз, судороги);

9) гематологические изменения;

10) иммунологические нарушения;

11) антинуклеарные антитела.

Диагностически важное значение имеет определение LE-клеток, антинуклеарных антител к двуспиральной ДНК, гранулоцитов, В-клеток, Т-клеток, криопреципитата, ЦИК в сыворотке и плазме, а также ревматоидный фактор в низких титрах.

Из других лабораторных данных характерны: анемия, лейкопения (особенно лимфоцитопения), тромбоцитопения и увеличение СОЭ.

Лечение

Лечение у детей системной красной волчанки дает лучшие результаты в начальном периоде болезни. Терапия должна быть длительной, многолетней, комплексной, этапной. При подостром и хроническом варианте системной красной волчанки с невысокой активностью процесса применяют салицилаты, производные ряда органических кислот (индометацин, вольтарен, сулиндак, мефенаминовая кислота, понстан, опирин, ибупрофен). При хроническом течении с преимущественным поражением кожи рекомендованы препараты хинолинового ряда (хлорохин, делагил, плаквенил).

При высокой активности процесса, его генерализации основным компонентом медикаментозной терапии является глюкокортикоидные синтетические гормональные препараты. Предпочтение отдают преднизолону или метиллпреднизолону. При наличии манифестных проявлений нейролюпуса или волчаночного нефрита гормональную терапию преднизолоном сочетают с цитостатическими препаратами антиметаболитного или алкилирующего действия.

При волчаночном кризисе (аутоиммунный гематологический криз, нейролюпус, нефротический синдром, полисерозит) используют методику пульс-терапии метиллпреднизолоном внутривенно капельно в дозе 800-1000 мг/сутки в течение 2 часов 3 дня подряд в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Методика комбинированной внутривенной пульс-терапии заключается в дополнительном введении в первый день 600-1000 мг циклофосфана в большом объеме изотонического раствора натрия хлорида (1 раз в 3 дня).