Системное заболевание соединительных тканей у ребенка

1. Причины возникновения
2. Классификация заболевания
3. Клинические проявления
4. Диагностические мероприятия
5. Лечение заболевания
6. Изменение рациона питания
7. Хирургические вмешательства

Причины возникновения

Дисплазия соединительной ткани у детей: проявления и подходы к лечению

Выделить одну причину развития дисплазии соединительной ткани у детей невозможно. Существуют различные факторы, способные привести к возникновению патологии. В зависимости от связи с наследственностью выделяют две формы дисплазии:

• недифференцированная, характеризующаяся выраженными клиническими проявлениями, но не имеющая наследственного характера;
• дифференцированная — связанная с генетическими изменениями.

Все факторы риска развития болезни делят на врожденные и приобретенные. К врожденным относят генетические мутации в генах, кодирующих белки соединительной ткани, например, коллагена или фибриллина. Приобретенные факторы представлены следующими состояниями: вредные привычки у матери во время беременности, нерациональное питание, негативные экологические условия и др.

Классификация заболевания

Для оценки прогноза и характера течения патологии врачи определяют тип дисплазии — дифференцированный или недифференцированный. Первая форма заболевания имеет установленную наследственную причину, например, синдром Марфана, Альпорта и др. Для диагностики дифференцированного варианта проводят генетические исследования у ребенка и родителей.

Недифференцированная дисплазия встречается чаще. Однозначно определить причину при этом не удается. Системные нарушения в структуре соединительной ткани приводят к различным клиническим проявлениям с поражением различных систем и органов. Для постановки подобного диагноза врач должен исключить наследственные синдромы.

Клинические проявления

Недифференцированная форма болезни не связана с наследственностью

Симптомы дисплазии в детском возрасте принято разделять на две группы: висцеральные и фенотипические. Они выявляются во время обследования у лечащего врача. Фенотипические признаки видны при внешнем осмотре. К ним относят:

• удлинение пальцев, стоп и кистей;
• различные варианты деформации грудной клетки;
• повышенная подвижность суставов. Например, ребенок может переразгибать локти или колени;
• появление варикозной болезни в подростковом возрасте;
• ранняя близорукость;
• ассиметричное лицо с нарушениями прикуса;
• искривления позвоночника различной степени тяжести;
• Х- и О-образная деформация голеней;
• множественные пигментные пятна и сосудистые сеточки на коже.

Указанные симптомы выявляются у большинства больных с дисплазией соединительной ткани. Они имеют разную степень выраженности.

В диагностике заболевания участвует не только педиатр, но и другие специалисты: кардиолог, пульмонолог, невролог и пр. Это зависит от клинической картины болезни.

Висцеральные проявления характеризуются изменениями работы внутренних органов и нервной системы на фоне дисплазии. Эти признаки не имеют внешних проявлений, поэтому специалисту необходимо тщательно собирать жалобы ребенка и его родителей. Основные висцеральные симптомы:

• плохой сон и повышенная сонливость в течение дня;
• частые головные боли, не имеющие конкретной локализации;
• гипервозбудимость;
• тревожность;
• нарушения работы органов желудочно-кишечного тракта в виде метеоризма, запоров и др.;
• изменение уровня артериального давления;
• признаки поражения мочевыделительной системы: ночное недержание мочи и т.п.

При выявлении указанных симптомов родителям необходимо сразу обратиться за медицинской помощью. Специалист подберет необходимое обследование и сможет поставить точный диагноз.

Диагностические мероприятия

Дисплазия соединительной ткани у детей выявляется при комплексном обследовании. Оно начинается с изучения имеющихся жалоб у ребенка и его родителей. После этого проводится внешний осмотр с оценкой степени подвижности суставов по шкале Бейтона. Врач проводит измерение длины стоп, рук и ног, а также замеры охвата головы и груди.

Проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные методы. Для выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы показано выполнение электрокардиографии, ЭхоКГ и УЗИ магистральных сосудов. Для оценки состояния тазобедренных суставов и других частей опорно-двигательного аппарата проводят рентгенографию или компьютерную томографию. При симптомах поражения внутренних органов назначают их дополнительное обследование.

Лечение заболевания

Терапия, позволяющая полностью избавиться от дисплазии соединительной ткани, не разработана. В основе патологии лежит врожденный или приобретенный генетический дефект, который невозможно исправить. Поэтому лечение направлено на предупреждение развития осложнений болезни и повышение качества жизни пациента.

В качестве лечебных мероприятий используют лекарственные препараты, физкультуру и изменения рациона питания. Терапия подбирается и проводится только под наблюдением лечащего врача.

Cимптомы заболевания различны в зависимости от формы патологии

В лечении применяют различные группы медикаментозных препаратов, улучшающих состояние внутренних органов и нервной системы. Основные используемые классы лекарственных средств:

• витаминные комплексы с добавлением магния. Обеспечивают нормализацию обмена веществ в организме и улучшают работу скелетной мускулатуры и сердца;
• ноотропы — группа лекарственных средств, улучшающих состояние нервной ткани. Современные препараты могут использоваться в раннем возрасте;
• препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде. Позволяют предупредить развитие миокардита и его осложнений;
• антибактериальные препараты используются при выявлении у ребенка сопутствующей бактериальной инфекции, например, бронхита или пневмонии;
• успокоительные медикаменты на растительной основе;
• лекарственные комплексы, содержащие коллаген и его предшественники, а также витамин С.

При выборе медикаментозного лечения следует учитывать имеющиеся у ребенка нарушения работы внутренних органов. Все препараты имеют определенные показания и противопоказания к назначению. Их несоблюдение может стать причиной прогрессирования расстройств или развития побочных эффектов.

Изменение рациона питания

Клинические рекомендации по терапии дисплазии в детском возрасте указывают, что ребенок с заболеванием нуждается в специальной диете. Она основана на повышении потребления продуктов, содержащих коллаген, или веществ, стимулирующих его образование в организме.

К коллагенсодержащим продуктам относят все виды нежирного мяса, морскую рыбу и водоросли. Стимулируют образование белка соединительной ткани продукты, богатые витамином С. Например, ягоды, соя, печень животных и птиц, бананы и пр.

Диета — важная часть терапии заболевания. Родителям необходимо проконсультироваться по ее поводу с педиатром и диетологом.

Также из рациона питания устраняют фастфуд, жирную, соленую и острую пищу. Употребление кондитерских и хлебобулочных изделий ограничено.

Хирургические вмешательства

Инвалидность детей с дисплазией связана с изменениями в опорно-двигательном аппарате и сердечно-сосудистой системе. Заболевание приводит к патологиям артерий и вен, деформации позвоночника, грудной клетки и другим негативным изменениям в организме. Для их коррекции врачи проводят оперативные вмешательства, направленные на устранение дефектов. Ребенок при этом нуждается в госпитализации в профильную больницу. Операции проводят после обследования пациента и определения показаний к ним.

Системная дисплазия соединительной ткани в детском возрасте характеризуется множественными клиническими проявлениями — от изменения длины пальцев до тяжелых пороков сердечно-сосудистой системы. Прогноз при своевременном выявлении заболевания благоприятный.

Врачи обеспечивают комплексное лечение, которое тормозит развитие патологических процессов в организме и позволяет предупредить развитие осложнений. Если родители долгое время занимаются самолечением и не обращаются за медицинской помощью, то заболевание может стать причиной гибели ребенка или его инвалидности.

Читайте в следующей статье: акклиматизация у детей

Ревматические болезни (РБ) занимают одно из видных мест в структуре заболеваемости детского возраста. По сводным отчетным данным МЗ РФ, распространенность болезней ревматического круга составляет 5,7 на 100 000 детского населения.

Ревматические болезни (РБ) занимают одно из видных мест в структуре заболеваемости детского возраста. По сводным отчетным данным МЗ РФ, распространенность болезней ревматического круга составляет 5,7 на 100 000 детского населения.

Ревматические заболевания детского возраста представлены в отечественной рабочей классификации РБ (1988—1998 гг.). Это ревматическая лихорадка (ревматизм), диффузные болезни соединительной ткани, ювенильные артриты, системные васкулиты, другие болезни суставов, костей и мягких тканей.

Среди клинических проявлений при целом ряде РБ важное место занимают кожные изменения, правильная оценка и интерпретация которых играет большую роль в дифференциально-диагностическом поиске, способствует достоверному и своевременному распознаванию болезни.

В данной статье освещены особенности кожного синдрома при некоторых ревматических заболеваниях детского возраста, наблюдаемых авторами.

Ревматическая лихорадка (ревматизм) рассматривается как системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией β-гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных лиц, главным образом у детей и подростков 7—15 лет.

К диагностическим критериям относятся полиартрит, поражение сердца, хорея, аннулярная эритема и ревматические узелки.

Среди кожных проявлений кольцевидная эритема (аннулярная сыпь) наблюдается у 7—10% детей, обычно не сопровождается субъективными жалобами, не возвышается над уровнем кожи, исчезает при надавливании, преимущественно локализуется на коже туловища, реже — на руках и ногах. Кольцевидная эритема, как правило, отмечается в дебюте заболевания, при стихании активности она исчезает, но может и персистировать в течение ряда месяцев.

Ревматические узелки в последние годы встречаются очень редко, в основном у детей с возвратным ревматизмом. Это округлые, плотные, варьирующие по размерам от нескольких миллиметров до 1–2 см, безболезненные образования. Преимущественная локализация — у мест прикрепления сухожилий, над костными поверхностями и выступами, в области коленных, локтевых, пястно-фаланговых суставов, в затылочной области и области ахилловых сухожилий. Количество узелков варьирует от одного до нескольких. Они персистируют от 7—10 дней до двух недель и реже — до одного месяца.

Специального местного лечения ни аннулярная эритема, ни ревматоидные узелки не требуют.

С современных позиций ЮРА рассматривается как самостоятельная нозологическая форма неизвестной этиологии, характеризующаяся сложными аутоиммунными процессами патогенеза, наличием большого каскада воспалительных и иммунологических процессов, развивающихся на генетически измененном фоне и сопровождающихся системной дезорганизацией соединительной ткани с преимущественным вовлечением в патологический процесс суставов и прогрессирующим течением заболевания.

Самый серьезный вариант по характеру клинических проявлений, течению и прогнозу — это системный вариант ЮРА, который подразделяется на две формы: болезнь Стилла и субсепсис Висслера-Фанкони.

Встречается, как правило, у детей раннего возраста, обычно начинается остро, сопровождается гектической лихорадкой, выраженной реакцией со стороны ретикулоэндотелиальной системы (лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром), вовлечением в патологический процесс внутренних органов (полисерозиты), поражением суставов, значительными сдвигами лабораторных показателей.

Классическим признаком системного варианта является наличие кожных изменений в виде нефиксированной эритематозной сыпи, которая представляет собой розового цвета, пятнисто-папулезные, реже мелкоточечные кожные элементы, располагающиеся на груди, животе, руках, ногах. Они исчезают при легком надавливании, не сопровождаются субъективными проявлениями и значительно усиливаются при лихорадке и на высоте активности патологического процесса. Сыпь нередко сохраняется длительное время, может появляться при обострении заболевания.

У 5—10% детей с полиартикулярной формой ЮРА отмечается появление ревматоидных узелков. Узелки плотновато-эластичной консистенции обычно подвижны, не спаяны с подлежащими тканями, кожа над ними иногда эритематозно изменена. Узелки могут спонтанно исчезать или сохраняются в течение длительного времени. Их появление считается неблагоприятным прогностическим признаком.

Представляет собой острое воспалительное состояние, характерными особенностями которого следует считать гектическую лихорадку, персистирующие сыпи, артралгии или нестойкий артрит, гепато- и/или спленомегалию, лимфаденопатию, а также высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ и анемию в крови. Картина болезни напоминает сепсис и болезнь Стилла.

Отличительной чертой сыпи следует считать ее стабильность. Сыпь значительно усиливается при повышении температуры.

В целом заболевание отличает клинический полиморфизм. Наиболее характерным является формирование склеродермических очагов бляшечной или полосовидной формы, локализующихся в различных областях, чаще на конечностях и туловище. Очаги могут встречаться гипо/гиперпигментированные, с желтоватым либо красноватым оттенком. У многих детей определяется достаточно выраженное уплотнение кожи, сочетающееся у некоторых из них с уплотнением подкожных мягких тканей. Субъективные ощущения у большинства заболевших отсутствуют, однако могут наблюдаться зуд и боль. С течением времени очаги претерпевают отчетливую трансформацию с формированием остаточных изменений в виде атрофии и/или дисхромии кожи.

У детей с системной склеродермией отмечается более выраженный спектр признаков со стороны кожи и подкожных мягких тканей, их относительно большая неспецифичность.

Это тяжелое прогрессирующее системное заболевание мышц, кожных покровов и сосудов микроциркуляторного русла с менее отчетливым поражением внутренних органов, нередко осложняющееся кальцинозом и гнойной инфекцией. В клинической картине имеют место лихорадка, прогрессирующая мышечная слабость, вплоть до полной обездвиженности, интенсивные мышечные боли, нарастающая мышечная и общая дистрофия.

Системные васкулиты (СВ) — это группа болезней, характеризующихся первичным деструктивно-пролиферативным поражением стенки сосудов различного калибра, приводящим ко вторичным изменениям органов и тканей. Существующие классификации СВ учитывают калибр пораженных сосудов, характер воспаления, гистологические данные, иммунологические особенности процесса. Кожные феномены включены в разные схемы оценки активности. К ним относятся: петехии/экхимозы, сетчатое ливедо, кожные некрозы, язвы, узловатая эритема, узелки по ходу сосудов.

Наиболее значимыми с точки зрения частоты вовлечения кожи заболеваниями из группы системных васкулитов являются геморрагический васкулит и узелковый полиартериит.

Наиболее распространенный системный васкулит у детей, характеризующийся поражением мелких сосудов с изменениями прежде всего кожи, кишечника, почек. Основные проявления: нетромбоцитопеническая пурпура, артрит и артралгии, абдоминальные боли, желудочно-кишечные кровотечения и гломерулонефрит. Почти в половине случаев отмечается рецидивирующий характер процесса. Прогноз чаще благоприятный.

Почти у всех больных наблюдаются изменения кожи. Характерна симметричная петехиальная сыпь и/или пальпируемая пурпура, локализующаяся преимущественно дистально на нижних конечностях, усиливающаяся после пребывания ребенка в вертикальном положении и наблюдающаяся в течение нескольких дней. Данные изменения настолько характерны, что занимают одну из ведущих позиций среди других диагностических критериев. Наряду с этим встречаются эритематозные, папулезные и везикулезные элементы.

Представляет собой некротизирующий васкулит периферических и центральных артерий среднего и мелкого калибра. Ювенильный узелковый полиартериит характеризуется некротизацией кожи с подлежащими мягкими тканями и слизистых с развитием полиморфной клинической симптоматики. Изменения могут касаться любого органа и развиваться на фоне довольно выраженных общих симптомов болезни (лихорадки и кахексии). Кроме этого, отмечаются потеря веса, кожные изменения, абдоминальные и мышечно-скелетные боли, вовлечение центральной нервной системы.

Кожные изменения отмечаются более чем у половины больных и нередко являются одним из первых симптомов болезни. Наиболее типичны болезненные подкожные узелки по ходу сосудов, ливедо (сетчатое или древовидное). Ливедо, встречающееся у большинства больных, может сохраняться и в периоды ремиссий, становясь более ярким при обострении. У каждого третьего пациента развивается тромбангиитический синдром с быстрым формированием некрозов кожи и слизистых оболочек, гангрены дистальных отделов конечностей. Также могут наблюдаться папуло-петехиальные высыпания, везикулы, буллы. Значимость кожных изменений в диагностике состояния подчеркивается наличием кожных симптомов в диагностических критериях заболевания.

Это полисистемное заболевание, вызываемое спирохетой Borrelia burgdorferi, которая переносится иксодовыми клещами. Кожные изменения представлены, прежде всего, клещевой мигрирующей эритемой на месте укуса клеща. Эритема представляет собой красное, растущее по периферии пятно диаметром не менее 5 см, гомогенно окрашенное или кольцевидной формы с просветлением в центре. В трети случаев эритема может сопровождаться зудом и болезненностью. Эритема может самопроизвольно исчезать, однако возможны прогрессирование и хронизация процесса, появление вторичных эритем кожи. Достаточно редко отмечаются также появление уртикарных элементов, узловатая эритема, единичная доброкачественная лимфоцитома кожи и — у взрослых — хронический атрофический акродерматит. Из других клинических признаков встречаются гриппоподобный синдром, увеличение регионарных лимфоузлов, проявления со стороны нервной системы (поражение лицевого и других черепно-мозговых нервов и радикулопатия), сердца (атриовентрикулярная блокада), артралгии, артрит, иногда поражение глаз.

Кожные изменения встречаются при болезни Кавасаки, смешанном заболевании соединительной ткани, периодической болезни и других редких заболеваниях, относящихся к ревматологической рубрике.

Лечение кожных изменений, при большинстве ревматических заболеваний сводится к купированию основных симптомов болезни. Одно из ведущих мест в спектре антиревматических средств занимают глюкокортикостероиды. Наиболее интенсивным методом введения стероидов является пульс-терапия, при которой доза вводимого препарата достигает 20–30 мг/кг в сутки. Курс составляет три дня, при необходимости показано повторное введение. Дозы, назначаемые внутрь, варьируют в зависимости от нозологической формы и степени активности процесса от 1-2 мг/кг (в расчете на преднизолон) до 0,5–0,7 мг/кг в сутки. Поддерживающей может считаться доза 0,1–0,3 мг/кг в сутки. Нередко ГКС назначаются в сочетании с НПВП в стандартных дозах. Среди базисных средств, дополняющих ГКС, препаратом выбора на сегодняшний день (особенно при ЮРА) является метотрексат (расчетная доза 10 мг/мІ в неделю). Используются также азатиоприн (1,5 мг/кг в сутки), циклоспорин А (сандиммун) (3,5—5 мг/кг в сутки), циклофосфан, сульфасалазин, препараты золота, хинолиновые средства, а также их сочетания. Определенная роль в лечении ревматических заболеваний отводится иммуноглобулинотерапии, которая осуществляется курсами по несколько циклов внутривенного введения из расчета 0,4-0,5 г/кг на одно введение. В последнее время ведется поиск новых эффективных и безопасных лекарственных средств, таких, как ингибиторы фактора некроза (ремикейд, этанерцепт и др.), мофетила микофенолат, лефлуномид и др.

Применяется также и местная терапия. Назначаются аппликации ДМСО, солкосерила, индовазина, крема долгит, мадекассола, гепарина и других местных средств. Немаловажную роль также играют физиотерапевтические процедуры, в том числе курортотерапия. Во многих случаях в лечебный комплекс включаются антифиброзные препараты (пеницилламин, а также мадекассол, колхицин, ферменты и др.), глюкокортикостероиды, средства, влияющие на систему микроциркуляции (пентоксифиллин, никошпан и др.). Обсуждается необходимость использования иммунодепрессантов (метотрексата, азатиоприна и др.), хинолиновых производных (плаквенил), системной энзимотерапии.

При дерматомиозите в ходе лечения кожных изменений определенную роль играют солнцезащитные препараты, противовоспалительные и противозудные средства, стероидные мази. Эффективны в отношении дерматологических проявлений заболевания хинолиновые производные. При резистентности кожных изменений наряду с использованием ГКС и плаквенила в лечебный комплекс могут быть добавлены дапсон, мофетила микофенолат (позволяет постепенно уменьшить дозу ГКС), такролимус (топическое применение при эритематозных, отечных изменениях).

Таким образом, кожные изменения, нередко являющиеся неотъемлемой частью сложной картины нарушений во всем организме, занимают значимое место в практике педиатра и детского ревматолога. Именно кожный синдром, впервые выявляемый на приеме у дерматолога или врача первого контакта, должен настораживать в плане возможного развития одного из заболеваний ревматологического круга.

Д. Л. Алексеев, кандидат медицинских наук
Н. Н. Кузьмина, доктор медицинских наук, профессор
С. О. Салугина, кандидат медицинских наук
Институт ревматологии РАМН, Москва

Докладчик отметила, что симптоматика и течение ЮДМ у детей отличаются от таковых у взрослых, характеризуясь:

• более частым острым или подострым началом с лихорадкой, уменьшением массы тела в дебюте заболевания;
• более выраженной миалгией и проявлениями васкулита;
• вовлечением дистальных мышц конечностей (у детей младшего возраста при тяжелом течении заболевания);
• более высокой частотой развития тяжелого кальциноза;
• более частым формированием устойчивых сухожильно-мышечных контрактур, отсутствием ассоциации с неопластическим процессом (за исключением единичных случаев).

Среди лабораторно-инструментальных и функциональных методов исследования, позволяющих подтвердить диагноз ЮДМ, набольшее значение имеет биохимическое исследование крови — оценка активности трансаминаз (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза), креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, альдолаз. Также применяют:

• электромиография (при ЮДМ выявляют признаки патологической спонтанной активности при раздражении мышц и в покое);
• гистологическое исследование биоптатов мышц (позволяет выявить инфильтрацию лимфоцитами, признаки васкулита, вакуолизацию эндотелия, тромбоз, участки некроза мышечных волокон, отек, гиперплазию и др.);
• рентгенологический метод (сохраняет свое значение при необходимости исключения поражения легких, позволяет выявить парез диафрагмы, кальциноз мышц и внутренних органов).

В продолжение выступления Е. Ошлянская рассказала о разработанном алгоритме дифференциальной диагностики и лечения ЮДМ у детей, описав несколько клинических случаев.

1. Локальное тканевое повреждение, закономерно сопровождающееся активацией плазменных и клеточных медиаторных систем, определяющих развитие местных элементов патогенеза воспаления (очага воспаления).

2. Высвобождение существенного количества медиаторов из зоны повреждения в общий кровоток и их дистанционный эффект на различные ткани, органы и системы целого организма (ответ острой фазы).

3. Высвобождение из зоны локального повреждения неадекватно большого количества медиаторов, их системный повреждающий эффект на эндотелий микрососудов, паренхиму органов и тканей, иммунокомпетентные клетки (системный воспалительный эффект).

Докладчик подробно остановилась на механизмах генерализации воспалительного процесса в каждый из этих этапов, отметив, что наиболее часто (в 95% случаев) очаг воспаления может формироваться под влиянием вирусов, бактерий или их сочетаний. Разнообразие клинических проявлений аутоиммунных заболеваний объясняется различиями в локализации, выраженности и механизмах повреждения собственных тканей и органов. Однако четкую связь между появлением аутоантител или цитотоксических Т-лимфоцитов к собственным антигенам и развитием аутоиммунного заболевания удается выявить не всегда.

Согласно современным представлениям, аутовоспалительные заболевания (синдромы) человека (Human autoinflammatory diseases — HAIDS) представляют гетерогенную группу редких генетически детерминированных состояний, характеризующихся непровоцируемым воспалением и манифестирующих лихорадкой и клинической симптоматикой, напоминающей ревматическую, при отсутствии ауто­иммунных или инфекционных причин. Несмотря на редкость этих синдромов, наиболее часто пациенты, особенно дети, оказываются в ревматологических стацио­нарах.

Трудность диагностики HAIDS определяется многими причинами, в том числе недостаточной осведомленностью об этих заболеваниях и технической сложностью их подтверждения. Общими клиническими проявлениями аутовоспалительных синд­ромов являются рецидивирующие атаки лихорадки, воспаление серозных оболочек, мышечно-артикулярная симптоматика, разнообразный характер сыпи, возможное развитие амилоидоза, высокие лабораторные показатели активности воспаления, отсутствие аутоантител или активации аутоспецифических клеток. Ведущим признаком HAIDS является лихорадка, представляющая сложную дифференциально-диагностическую проблему и требующая мультидисциплинарного подхода с привлечением специалистов различного профиля.

Диагностический алгоритм при HAIDS предусматривает исключение широкого спектра инфекционных заболеваний с рецидивирующим типом лихорадочных реакций, вызываемых рядом агентов (Borrelia recurrentis, Rickettsia provazekii, Enta­moeba histolytica, Plasmodium malariae, вирусы гепатита С, Эпштейна — Барр и др.). Должны быть исключены туберкулезная инфекция, онкопатология, а также ряд ревматических и аутовоспалительных синдромов.

Основой лечения до настоящего времени остается колхицин, а с целью купирования болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в стандартных дозах. В последние годы в комплекс лечения включают блокаторы интерлейкина (ИЛ)-1 и моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-α, оказывающим выраженное положительное действие при умеренных побочных эффектах.

Л. Богмат обратила внимание на то, что, к сожалению, не всегда удается определить нозологическую принадлежность к определенному аутовоспалительному синдрому, поэтому длительное время больных могут наблюдать с недифференцированными синдромами.

До настоящего момента этиология СКВ не установлена. Считают, что провоцирующими факторами в ее развитии являются химические агенты, лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, вакцины, γ-глобулин, антигипертензивные препараты), инсоляция, пере­охлаждение, генетические факторы, психоэмоциональный и физический стресс.

Одной из проблем является сложность диагностики СКВ. Во всем мире диагностические ошибки в течение 1-го года болезни составляют 44%. Так, диагностируют иные ревматические заболевания, болезни кожи, инфекционные заболевания и др. Повышение частоты неправильных диагнозов обусловливают малое количество симптомов в дебюте заболевания и клинический полиморфизм проявлений в пределах органа или системы. Особое значение для благоприятного исхода имеет тщательная оценка клинической симптоматики не только в дебюте, но и на последующих этапах развития патологического процесса, когда происходит чередование ремиссий и обострений с вовлечением новых органов и систем. Диагноз СКВ устанавливают при наличии 4 из 11 признаков, указанных в Диагностических критериях СКВ, предложенных Американским колледжем ревматологии (American College of Rheuma­tology — ACR) (1997).

Продолжительность и качество жизни больных СКВ находятся в прямой зависимости от адекватности лечения не только в дебюте, но и на этапах эволюции болезни. В процессе наблюдения больных необходимо учитывать не только активность патологического процесса, но и степень поражения того или иного органа в динамике.

При ведении пациентов необходимо обращать внимание на следующие моменты:

• частота остеопороза у больных СКВ в 5 раз выше, чем в общей популяции;
• применение гормональной и иммуносупрессивной терапии у больных СКВ ассоциировано с высокой частотой переломов костей и развития туберкулеза;
• АФС коррелирует с активностью СКВ, тромбозом, необратимыми повреждениями внутренних органов;
• снижение гемолитической активности комплемента и его отдельных компонентов коррелирует с развитием нефрита;
• тяжелая анемия сопровождается вовлечением в патологический процесс ряда органов, прогрессированием заболевания и ухудшением прогноза;
• тяжелая тромбоцитопения может быть связана с поражением почек;
• выраженная лейкопения и лимфопения предрасполагают к присоединению инфекции;
• в отсутствие клинических проявлений антитела к ДНК не являются поводом для назначения или усиления иммуносупрессивной терапии.

Более подробно об особенностях поражения почек при СКВ рассказала Тамара Борисова, профессор кафедры педиатрии № 1 Донецкого нацио­нального медицинского университета имени Максима Горького. Она подчеркнула, что поражение почек является важным предиктором смертности при СКВ; его частота у детей составляет 50–70%, а частота изолированного поражения почек в дебюте — 3–15%.

К критериям волчаночного нефрита (ВН) относят: стойкую протеинурию >0,5 г/ сут и цилиндрурию (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, смешанные цилиндры). Докладчик отметила, что наиболее частыми проявлениями ВН являются протеинурия, отмечаемая у 100% больных, микрогематурия — у 80%, нарушение функций почек — у 40–80%. Реже выявляют нефротический синдром, артериальную гипертензию, цилиндрурию, быстропрогрессирующую почечную недостаточность, макрогематурию.

Т. Борисова подробно остановилась на особенностях течения ВН, нефротического синдрома, люпус-нефрита, почечного криза и других заболеваний.

Так, нефротический синдром характеризуется чаще хроническим быстропрогрессирующим течением, может осложниться гипертоническим кризом, ангиоспастической энцефалопатией. Основными признаками нефротического синдрома при ВН являются выраженные отеки, протеинурия >2,5–3,0 г/сут, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, гематурия, лейкоцитурия. При почечном кризе клинические признаки (нефротический синдром, макрогематурия, острая почечная недостаточность, тяжелая артериальная гипертензия), как правило, сочетаются с выраженной эндогенной интоксикацией.

Сегодня не вызывает сомнений то, что для правильной диагностики и классификации, определения тактики лечения и прогноза у пациентов с почечной патологией показано проведение прижизненного морфологического исследования (биопсии) почки.

Целью терапии люпус-нефрита являются индукция ремиссии и поддерживающая терапия, способная уменьшить количество кризов и серьезных побочных эффектов. Алгоритм лечения ВН включает применение глюкокортикоидов (преднизолон), цитостатических иммунодепрессантов (циклофосфамид), селективных иммунодепрессантов (микофеноловая кислота, циклоспорин), биологических препаратов (ритуксимаб).

В продолжение выступления Т. Борисова остановилась на доказательной базе данных классов препаратов при применении их у больных ВН. В частности, установлено, что раннее начало применения преднизолона способно предотвратить раз­витие тяжелого волчаночного криза у клинически стабильных, но серологически активных пациентов. Циклофосфамид в комбинации с глюкокортикоидами является лучшим вариантом для сохранения почечной функции при пролиферативном ВН. Комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом более эффективна по сравнению с монотерапией преднизолоном. Применение микофеноловой кислоты в сочетании с глюкокортикоидами сопоставимо по эффективности с пульс-терапией циклофосфамидом, менее токсично, реже сопровождается развитием инфекционных осложнений, может составить альтернативу в лечении ренальных и экстраренальных проявлений у пациентов с люпус-нефритом. Применение ритуксимаба позволяет снизить активность ВН.

Среди неврологических нарушений могут выявлять нарушения мозгового кровообращения, сосудистую головную боль по типу мигрени, эпилептический синдром, хореиформные гиперкинезы, энцефалопатию. Ведущей причиной поражения центральной нервной системы является тромбоз мозговых артерий, приводящий к ишемии мозга. Поражения сердечно-­сосудистой системы у детей отмечают чаще, чем у взрослых, и характеризуются они поражением клапанов сердца — от минимальных нарушений, выявляемых только в ходе инструментального исследования (небольшая регургитация, утолщение створок клапанов), до тяжелых пороков сердца (стеноз или недостаточность митрального, реже — аортального или трикуспидального клапанов).

Поражение почек при АФС связано с внутриклубочковым микротромбозом, который в дальнейшем приводит к артериальной гипертензии, гломерулосклерозу и нарушению функции почек. Необходимо помнить, что при СКВ изолированный микроангиотромбоз отмечается крайне редко. Редкими осложнениями АФС являются также тромботическая легочная гипертензия, связанная с тромбозом легочных сосудов и рецидивирующей венозной эмболией. Тромбоз мелких сосудов печени у детей может быть причиной гепатомегалии, сопровождающейся повышением активности печеночных ферментов, снижающейся после начала антикоагулянтной терапии.

Геморрагические осложнения у детей выявляют редко; как правило, они связаны с сопутствующим дефектом специфических факторов свертывания крови, патологией почек и передозировкой антикоагулянтов. Течение АФС, а также тяжесть и распространенность тромботических осложнений труднопрогнозируемы, поскольку не коррелируют с изменением титров антител к фосфолипидам и активностью СКВ у детей.

С. Толмачева подчеркнула, что на сегодня отсутствуют четкие критерии диагностики АФС, адаптированные к детскому возрасту. Тактика ведения и терапии детей с АФС также не разработана. Как правило, при доказанном наличии АФС следует проводить многолетнюю терапию антикоагулянтами (перорально или парентерально) и антиагрегантами. При отсутствии клинических проявлений АФС, но наличии антител к фосфолипидам применяют ацетилсалициловую кислоту в низких дозах, дипиридамол, аминохинолиновые препараты (особенно при АФС на фоне СКВ), клопидогрель. Стандартом лечения является гепаринотерапия с одновременным пер­оральным приемом антикоагулянтов.

Ярина Бойко, доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии Львовского национального медицинского университета имени Данилы Галицкого, поделилась опытом применения противовоспалительных биологических препаратов у детей при различных формах ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА). Основная цель лечения пациентов с ЮРА — достижение ремиссии заболевания и сохранение качества жизни больного благодаря уменьшению выраженности артрита и предотвращению суставных изменений. Для успешного достижения этой цели применяют НПВП, противоревматические агенты, модифицирующие течение болезни (базовые препараты), глюкокортикоиды.

По словам докладчика, применение препаратов при различных формах ЮРА оказывает разное действие. К примеру, длительное применение глюкокортикоидов сопровождается развитием побочных эффектов. Метотрексат и ингибиторы ФНО-α эффективны при суставных формах ЮРА, однако в отношении контроля системных проявлений у больных системным артритом их применение, как показано во многих исследованиях, нецелесообразно. Применение биологических препаратов у пациентов с системным ЮРА позволяет достичь ремиссии при отсутствии ответа на предшествующую традиционную базовую терапию и предотвратить инвалидизацию ребенка. Алгоритм терапии ЮРА с активными системными проявлениями (но без активного артрита) следующий: применение НПВП в течение от 2 нед до 1 мес, при отсутствии эффекта — глюкокортикоиды, при отсутствии эффекта — переход на биологическую терапию (препарат выбора — ингибитор ИЛ-6 тоцилизумаб).

У больных системным ЮРА при наличии активного артрита (без активных системных проявлений) после неэффективного применения НПВП на протяжении 1 мес рекомендована терапия метотрексатом. При сохранении активности ЮРА назначают терапию биологическими препаратами (ингибитор ИЛ-6 или ингибитор ФНО-α).

В рамках симпозиума также рассматривались вопросы обоснованности медикаментозного купирования неотложных состояний при СЗСТ, а также рационального применения НПВП в ревматологической практике. Доклады специалистов вызвали большой интерес и оживленную дискуссию среди педиатров, ревматологов, семейных врачей. Закончился симпозиум подведением итогов и принятием резолюции.

Марина Колесник,
фото автора