Ситуационные задачи по менингококковой инфекции с ответами

В инфекционное отделение доставлен в тяжелом состоянии ребенок 12 лет, с высокой температурой – 39,6º, спутанным сознанием. Заболел накануне. Внезапно появился озноб, повысилась температура, была повторная рвота, был жидкий стул без патологических примесей.

Объективно. Кожные покровы бледные, отмечается ригидность затылочных мышц. Симптом Кернига положительный. На коже ягодиц, бедрах, голенях единичная геморрагическая сыпь. Живот мягкий, безболезненный.

1. Локализованные формы (менингококконосительство, острый назофарингит) клинически диагностируются очень редко: нет патогномоничных симптомов. Опорными симптомами клинической диагностики генерализованных форм менингококковой инфекции являются:

при менингококковом менингите - острое начало, лихорадка, головная боль, рвота фонтаном, наличие менингеального синдрома - общего гиперестезии, ригидности мышц затылка, симптомов Брудзинского, Кернига и др. менингеальной позы, у детей симптома Лесажа, у грудных детей - выпячивание родничка и наличие других признаков, нейтрофильный плеоцитоз в цереброспинальной жидкости;

при менингококцемии - бурное начало, лихорадка, типичный геморрагически-некротический звездчатый сыпь, иногда - поражение суставов и сосудистой оболочки глаза;

прн менингококковом менингоэнцефалите - помимо менингеальных, симптомы энцефалита, которые характеризуются устойчивостью, часто сочетаются с парезами, параличами; возможно нарушение психики, нередко судороги.

2. Специфическая диагностика менингококовой инфекции

Ведущую роль в диагностике играет обнаружение менингококкового антигена в СМЖ и выделения возбудителя из слизи носоглотки, осадка цереброспинальной жидкости, крови. Вспомогательное значение имеет бактериоскопический метод обнаружения менингококков в осадке цереброспинальной жидкости, мазках и толстой капле крови. Для лабораторной диагностики менингококкового менингита, по сравнению с другими бактериальными менингитами, применяется большой арсенал методов. Так, менингококковый антиген можно обнаружить в РНГА, реакции коаглютинации, методом встречного имуноелектрофорезу. Некоторые серотипы возбудителя могут быть обнаружены в реакции иммуноферментного анализа.

Для исследования цереброспинальной жидкости применяются следующие методы:

1) общеклинический - давление, прозрачность, цвет, клеточный состав, количество белка,

При менингококковом менингите давление цереброспинальной жидкости повышен, она мутная, гнойная или неопалесцирующий. В 1 мкл насчитываются тысячи клеток, из которых в типичных случаях 70-80% составляют нейтрофильные гранулоциты. Количество белка колеблется от 1 до 7 г / л и более. Становятся положительными глобулинов реакции Панди и ноне-Аппельт. Нет четкого соотношения между количеством клеток и белка, однако можно полагать, что примерно каждой тысячи клеток соответствует увеличение белка на 1 г/л. При менингококкового менингита прогностически неблагоприятными являются значительное увеличение белка при незначительном цитоз.

3. В периферической крови - высокий лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, со вторых суток - резкое повышение СОЭ

1. I. Этиологическая терапия

Лечение менингококкового назофарингита.

При назофарингите средней тяжести показаны антибактериальные препараты. Чаще всего применяют пероральные антибиотики: ампиокс, оксациллин, левомицетин, тетрациклин, эритромицин и другие макролиды, в соответствии с результатами изучения чувствительности выделенного возбудителя. Применяемые дозы антибиотиков – среднетерапевтические, возрастные. Продолжительность терапии – 3–5 дней и более. Используют также сульфаниламидные препараты пролонгированного действия в обычных дозах.

2. При легком течении назофарингита назначение антибиотиков и сульфаниламидов необязательно.

3. Всем больным следует рекомендовать частые полоскания горла растворами антисептиков. При наличии интоксикации – обильное и частое питье.

4. Патогенетическая терапия проводится одновременно с этиотропной. Ее основой является борьба с токсикозом.

Используют кристаллоидные растворы (Рингера, 5 % раствор глюкозы и др.), макромолекулярные коллоидные растворы (препараты поливинилалкоголя, поливинилпирролидона, декстрана, желатиноль), плазму, альбумин и др. Обычно вводят 40–50 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки под контролем диуреза. При сохраненном сознании часть кристаллоидных растворов можно вводить перорально.

Вместе с инфузионными растворами вводят витамины С, В1 , В2 , В6 глутаминовую кислоту, кокарбоксилазу, АТФ.

В тяжелых случаях менингококковой инфекции показаны глюкокортикостероидные гормоны. Полная доза устанавливается индивидуально, она зависит от динамики основных симптомов и наличия осложнений. Обычно применяют гидрокортизон в дозе 3–7 мг/кг в сутки, преднизолон в дозе 1–2 мг/кг в сутки или другие кортикостероиды в соответствующей дозировке.

Большое значение в лечении больных имеют оксигенотерапия, ультрафиолетовое облучение крови.

В случае возникновения острой почечной недостаточности в результате токсемии и шока показан ранний гемодиализ.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

[youtube.player]

Для итоговой государственной аттестации по специальности 060100 Лечебное дело

1. ОРВИ. Парагрипп, тяжелое течение. Осложнение: острый стенозирующий ларинготрахеит II степени.

2. Парагрипп: внезапное начало, повышение температуры, явления интоксикации, умеренные катаральные явления. В общем анализе крови - относительный лимфоцитоз при нормальном содержании лейкоцитов. ИФА: обнаружение вируса парагриппа в мазках - отпечатках из носоглотки. Тяжелое течение за счет осложнения. Острый стенозирующий ларинготрахеит II степени (субкомпенсированный) - внезапное начало в ночное время на фоне ОРИ, грубый "лающий" кашель, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, инспираторная одышка, стенотическое дыхание, ЧД=54 в минуту. В ОАК - сгущение крови.

3. Дифференциальный диагноз: с дифтерийным крупом, аллергическим отеком гортани, инородным телом верхних и нижних дыхательных путей.

4. Лечение на догоспитальном этапе: увлажнение воздуха, отвлекающая терапия, горячее щелочное питье. В/м введение седативных препаратов (реланиум, седуксен), ГКС (преднизолон 1-2 мг/кг). Жаропонижающие (нимесулид, ибупрофен, парацетамол, аналгин). Сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, галазолин). Экстренная госпитализация в ДИБ.

Лечение на госпитальном этапе: паракислородная палатка - круглосуточно. Ингаляции с раствором бикарбоната натрия, гидрокортизоном. В/м введение глюкокортикоидов (преднизолон 1-2 мг/кг), спазмолитиков (но-шпы, папаверина), седативная терапия (реланиум, дроперидол, ГОМК). Дезинтоксикационная терапия (глюкозосолевые растворы, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, реополиглюкин - в/в). Диуретики (лазикс - в/в, в/м). Дезагреганты (гепарин 50-100 ед/кг). Противокашлевые препараты. Жаропонижающие при подъеме температуры тела выше 38,5С

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 118

Объективно: при поступлении состояние тяжелое за счет явлений интоксикации, неврологической симптоматики, сильно заторможен, говорит с трудом, жалуется на резкую головную боль. Температура – 38,7 0 С, лицо и шея ярко гиперемированы. На коже туловища – множественные элементы розеолезой сыпи, на коже ягодиц, бедер, голеней – геморрагическая сыпь в виде петехий, единичные элементы имеют звездчатую форму, плотные на ощупь. Общая тактильная гиперестезия. Зев – слизистая с разлитой гиперемией, чистая. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД-42 в 1 мин. тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС-139 в 1 мин, АД=95/65 мм рт.ст. Границы сердца соответствуют возрастной норме. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот втянут, доступен глубокой пальпации, край печени на 1 см ниже реберной дуги. Стула за последние сутки не было. Мочеиспускание задержано. Определяются положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц.

Результаты лабораторных исследований: в ОАК: Эр-4,8 Т/л, Нв-122 г/л, Л-17,9 Г/л, п-55%. С-27%, лимф-10%, мон-8%, СОЭ-25 мм/ч; в ОАМ: белок 0,033 г/л, лейкоциты – 8-10 в п/зр. В коагулограмме: фибриноген – 1,0 г/л, ПТИ – 130%, фибринолитическая активность крови – 13%, количество тромбоцитов - 420ּ10 9 /л.

Произведена люмбальная пункция, получена мутная, вытекающая редкими каплями СМЖ. При исследовании жидкости - белок 1,0 г/л, реакция Панди – резко положительная (++++), цитоз 9216/3, представлен в 100% нейтрофилами. Эритроциты – 1-3 п/р. сахар – 3,3 ммоль/л, при посеве СМЖ выделен менингококк С.

Вопросы:

Поставьте клинический диагноз.
Дайте обоснование диагноза.
Какие дополнительные методы исследования необходимы?
Принципы лечения данного больного.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №118

Для итоговой государственной аттестации по специальности 060100 Лечебное дело

Лечение: 1) антибактериальная терапия (левомицитина сукцинат растворимый – 100 мг/кг/сут, 4 раза в сутки с 6-ти часовым интервалом) – 8-10 дней под контролем СМЖ; 2) дезинтоксикационная терапия (глюкозосолевые растворы, преднизолон 0,5 мг/кг/сут, СЗП-10 мл/кг; 3) коррекция повышенного внутричерепного давления (лазикс 1-2 мг/кг/сут, сернокислая магнезия 0,2 мл/кг, диакарб – 10-25 мг; маннитол 2,0 г/кг/сут, СЗП – до 10 мл/кг); 4) препараты калия и натрия (аспаркам, панангин); 5) вазореологические активные средства – трентал 3-5 мг/кг/сут, курантил до 75 мг/сут; 6) общеметаболические препараты (витамины группы В, аскорбиновая кислота, рибоксин); 7) спазмолитики (папаверин, но-шпа); 8) иммуномодуляторы; 9) гепарин под контролем коагулограммы (30,0-50,0 ЕД/кг каждые 4 часа); 10) с целью стабилизации гемодинамики – допамин в дозе 3-5 мкг/кг/мин.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 119

Мальчик, 8 лет, заболел остро, с повышения температуры тела до 38,5 0 С. Жаловался на недомогание, головную боль, боль в горле при глотании. Мать с ребенком к участковому врачу не обращалась. На 2-е сутки состояние мальчика ухудшилось: температура тела поднялась до 39,5 0 С, он стал вялым, сонливым, резко снизился аппетит, наросла бледность кожных покровов, боль в горле сохранялась. Появился отек на шее, голос стал глухим. Известно, что из-за частых заболеваний ОРИ, бронхитами ребенок не прививался.

Объективно: состояние тяжелое за счет явлений интоксикации, температура 39,6 0 С, адинамичный, сонливый, общая мышечная слабость. Отмечается резкая бледность кожных покровов, высыпаний нет. Обращает внимание отек слизистой зева, распространяющийся с миндалин на дужки, малый язычок, мягкое и твердое нёбо. Гиперемия слизистой зева имеет цианотичный оттенок. На миндалинах – наложения грязно-серого цвета, не снимаются, покрывают всю поверхность миндалин, переходят на мягкое нёбо. Голос глухой, носовое дыхание затруднено. Все шейные лимфоузлы увеличены в размерах, эластичные, болезненные. Отек шейной клетчатки до ключицы, болезненный, тестоватой консистенции, кожа над ним не изменена. Изо рта – приторный сладковатый запах. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС – 130 в 1 мин, АД=100/70 мм рт.ст. мочеиспускание задержано. Менингеальные симптомы отрицательные.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Дайте обоснование диагноза.

3. План обследования при данном заболевании.

4. Осложнения, чаще всего встречаемые при данной форме заболевания

5. Назначьте лечение.

Дата добавления: 2018-09-20 ; просмотров: 241 ;

[youtube.player]

1109. Менингококковая инфекция, локализованная форма, менингококковый назофарингит, легкое течение. Обоснование: катаральные явления, субфебрилитет, сведения эпиданамнеза, бактериологическое подтверждение диагноза.

1110. Да. В этом случае необходима госпитализация по эпидемическим показаниям (проживает в общежитии).

1111. Ампициллин внутрь в возрастных дозировках в течение 4 х дней, или левомицетин внутрь в возрастных дозировках в течение 4 х дней, или рифампицин перорально в течении 2 х суток 2 раза в день в суточной дозе 0,6 г.

1112. Через 2 дня на третий после отмены антибиотика.

1113. 1-10 дней, чаще 2-4 дня.

Задача №5

Из анамнеза: 5 дней назад контактировала с подругой, больной ОРВИ. За 2 дня до настоящего заболевания отмечала першение в горле, незначительный насморк, повышение температуры тела до 37,2°С.

При осмотре: состояние крайне тяжелое. Вялая, сонливая, в контакт вступает не охотно. Акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей определяется геморрагическая сыпь различной величины и формы. Температура тела 39°С, АД - 100/60 мм рт.ст. в легких дыхание жесткое, тоны сердца аритмичные, тенденция с брадикардии. Живот мягкий, печень на 1,0 см увеличена из-под края реберной дуги.

В периферической крови: НЬ -120 г/л, Ег - 3,6*10 12 /л, Тг - 170*10 9 /л, L - 17*10 9 /л, п - 27 %, с - 53 %, э - 2 %, лф -10 %, мн - 8 %, СОЭ - 30 мм/час.

В ликворе: цвет мутный, опалесцирует. Цитоз 1800 клеток, лимфоциты - 10%, нейтрофилы - 90 %, белок 0,46 г/л.

1114. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.

1115. Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз?

1116. Назначьте этиотропную терапию в данном случае.

1117. Каковы патогенетические причины появления сыпи?

1118. Перечислите клинические формы данного заболевания согласно классификации.

Эталон ответа к задаче № 5

1119. Менингококковая инфекция, смешанная генерализованная форма: менингококцемия, менингококковый менингит, тяжелое течение. Диагноз выставлен на основании лихорадки, характерной экзантемы, вынужденного положения тела, центральной рвоты, указаний на контакт с больной и явления назофарингита в анамнезе заболевания, лейкоцитоза периферической крови с нейтрофильным сдвигом, нейтрофильного цитоза в ликворе.

1120. Бактериологическое исследование крови на менингококк, бактериологическое исследование мазка из зева и носа на менингококк, бактериологическое исследование ликвора, серологическое исследование сыворотки крови для обнаружения специфических антител (ИФА).

1121. Стартовые антибиотики - препараты с бактериостатическим действием: левомицетина сукцинат натрия 80-100 мг/кг в сутки внутривенно каждые 6 часов, или сумамед 0,5 г в сутки, затем цефтриаксон 2,0-4,0 г на физ.растворе внутривенно капельно.

1122. В результате высокой концентрации липополисахаридов подавляются функциональная активность клеток, наблюдаются расстройства микроциркуляции, внутрисосудистое светрывание крови. Что приводит к геморрагическому синдрому (ДВС-синдром).

1123. Локализованные (носительство, назофарингит), генерализованные (менингит, менингококцемия, менингоэнцефалит, смешанная), редкие формы (хроническая менингококцемия, менингококковая пневмония, менингококковый артрит, менингококковый иридоциклит).

Задача № 6

Больная О., 30 лет, заболела остро с повышения температуры тела до 38°С, сильной головной боли, многократноой не приносящей облегчения рвоты, однократного кашицеобразного стула. Доставлена в инфекционный стационар в первый день болезни в состоянии средней тяжести.

Из анамнеза: за 3 дня до настоящего заболевания лечилась амбулаторно у ЛОР- врача по поводу острого гнойного отита справа.

При осмотре: в сознании, контакту доступна. Температура тела - 38,1°С, позывы на рвоту. Кожные покровы чистые. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, умеренная тахикардия, АД -110/80 мм рт.ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Косоглазие с детства. Менингеальных симптомов не выявлено.

На следующий день головная боль усилилась, отмечается рвота пятикратно без тошноты, не приносящая облегчения, однократный кашицеобразный стул. Появилась ригидность затылочных мышц до 4,0 см, симптом Кернига с обеих сторон 160°.

В периферической крови: НЬ -118 г/л, Ь-16,3*10 9 /л, п -18 %, с - 53 %, лф - 22 %, мн - 6 %, СОЭ - 30 мм/час.

При люмбальной пункции получен мутный ликвор, вытекающий под давлением, цитоз 8320 клеток, из них нейтрофилов - 7904, лимфоцитов - 416, белок 1262 мг/л, осадочные реакции Нонне-Аппельта и Панди (++++).

337. Ваш диагноз и его обоснование.

338. Составьте план обследования больной.

339. Назначьте патогенетическую терапию.

340. Назначьте адекватную этиотропную терапию.

341. Укажите возможные этиологические агенты данного заболевания.

[youtube.player]

Эталоны рецептов

№ варианта	Рецепты
Rp.: D.S.	Benzylpenicillini 500000 ЕД 300000 ЕД/кг массы тела в сутки через 4 часа внутримышечно.
Rp.: D.S.	Sol. Mannitoli 20% – 500 ml (30,0) 0,5-1,5 г/кг массы тела внутривенно-капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы.
Rp.: D.S.	Ceftriaxoni 1,0 Внутривенно-капельно 1 раз в сутки.
Rp.: D.S.	Sol. Furozemidi 1% – 2 ml 4 мл внутривенно-капельно в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки.
Rp.: D.S.	Rheopolyglucini 400 ml Внутривенно-капельно 2 раза в сутки.
Rp.: D.S.	Cefotaximi 1,0 Внутривенно в 2 мл стерильной воды для инъекций 2 раза в сутки.
Rp.: D.S.	Sol. Relanii 0,5% – 2 ml Внутримышечно при судорогах.
Rp.: D.S.	Sol. Acidi aminocapronici 5% – 100 ml Внутривенно-капельно 1 раз в сутки.
Rp.: D.S.	Heparini-natrii 5 ml (25000 МЕ) Внутримышечно 2 раза в сутки под контролем показателей гемостаза.
Rp.: D.S.	“Acesoli” 400 ml 800 мл внутривенно-капельно 1 раз в сутки.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1

В поликлинику в конце февраля обратился больной с жалобами на насморк, чихание, чувство першения в горле, умеренную головную боль и слабость.

Объективно: температура тела – 37,4°С, яркая гиперемия и небольшая отечность ротоглотки, со стороны внутренних органов – без существенных отклонений. Общий анализ крови: лейкоциты – 9,0 Г/л, умеренный нейтрофильный сдвиг.

2. Проведите дифференциальный диагноз между менингококковым назофарингитом и гриппом.

Задача № 2

В поликлинику обратился студент Б., 18 лет. Живет в общежитии; в течение последних 4 дней ухаживал за лихорадящим товарищем, проживающим с ним в комнате. У больного появились головная боль в лобно-теменной области, головокружение, рвота, боли в мышцах, чувство першения в горле и заложенность носа.

При осмотре: пациент адинамичный, кожа лица бледная, температура тела – 38,5°С. На крыльях носа и губах – герпетические высыпания. Сосуды склер умеренно инъецированы. Слизистая оболочка носа и задняя стенка глотки гиперемированы, отечны, в ротоглотке – гиперплазия фолликул. Тоны сердца приглушены, тахикардия.

Общий анализ крови: гемоглобин – 124 г/л, лейкоциты – 10,0 Г/л, СОЭ – 24 мм/час, нейтрофильный сдвиг влево.

1. Предварительный диагноз?

2. Тактика врача?

Задача № 3

Больная З., 34 лет, заболела через 3 дня после контакта с лихорадящим больным, когда у нее появились насморк, кашель, головная боль и умеренная лихорадка. На 4 день болезни состояние резко ухудшилось, усилилась головная боль, была неоднократная рвота, температура тела поднялась до 40°С; через 2 часа пациентка потеряла сознание

Объективно: лицо гиперемировано, пульс – 120 ударов в минуту, ритмичный, тоны сердца приглушены, АД – 160/110 мм рт. ст. Шумное аритмичное дыхание типа Чейн-Стокса. Резко выражен менингеальный синдром, снижены сухожильные и периостальные рефлексы с двух сторон, ассиметрия коленных рефлексов, периферический парез левого лицевого нерва. Выражены пирамидные знаки. Во время осмотра развился приступ клонико-тонических судорог.

2. Мероприятия в очаге?

Задача № 4

Больная К., 6 лет, заболела остро: появились головная боль, особенно в лобно-теменной области, насморк, однократная рвота и герпетические высыпания на губах; девочка стала вялой, адинамичной. Через 2 дня состояние резко ухудшилось, температура тела – 39,4°С, озноб, однократное обильное носовое кровотечение.

При госпитализации: на коже ягодиц и в области крестца и нижних конечностей видна “звездчатая” геморрагическая сыпь различного размера, возвышающаяся над уровнем кожи, с участками некроза. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована и отечна, гиперплазия лимфоидных фолликулов, гиперемия и отек слизистой оболочки задних отделов носа. Пульс учащен. АД снижено. Увеличены печень и селезенка. Выражены менингеальные знаки. На 2 сутки после госпитализации появились отечность и боль в крупных суставах.

2. План обследования?

Задача № 5

Больной К., 28 лет, доставлен в приемное отделение инфекционной больницы через 12 часов от начала заболевания в бессознательном состоянии с клонико-тоническими судорогами, температура тела – 39,9°С, зрачки сужены, снижена их реакция на свет. Лицо гиперемировано, на губах – герпетические высыпания, цианоз. АД повышено, сердечные тоны приглушены, на коже – обильная петехиальная сыпь, местами слившаяся, напоминающая “трупные” пятна. Общий анализ крови: лейкоциты – 28,6 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы – 22%, сегментоядерные нейтрофилы – 59%, эозинофилы – 0%, лимфоциты – 15%, моноциты – 4%.

1. Ваши предположения о клиническом диагнозе (основное заболевание, осложнение)?

Задача № 6

В патанатомическое отделение доставлен труп мальчика 13 лет. При вскрытии черепной коробки обнаружены отек и набухание головного мозга с застойным полнокровием, гиперемия мягких мозговых оболочек с наличием серозного экссудата, вклинение ствола мозга в большое затылочное отверстие, в надпочечниках – кровоизлияние с участками атрофии коркового слоя. Из анамнеза: у родителей выяснено, что мальчик заболел внезапно: повысилась температура тела до 39,9°С, был возбужден, через 4 часа потерял сознание, появились судороги. К врачам за помощью не обращались, и, к концу 2 суток, не приходя в сознание, ребенок умер (температура тела сохранялась 39°С).

1. Ваше мнение о диагнозе?

2. Какими патогенетическими факторами можно объяснить развитие патоморфологических изменений и исход болезни в данной ситуации?

Задача № 7

При исследовании ликвора больного с менингеальным синдромом жидкость оказалась мутноватой, молочно-белого цвета, цитоз – 13,0 Г/л (нейтрофилы – 80%, лимфоциты – 20%), белок – 5,4 г/л, сахар – 3,8 ммоль/л. Гемограмма: лейкоциты – 28,2 Г/л, СОЭ – 24 мм/час, палочкоядерные нейтрофилы – 11%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, эозинофилы – 0%, лимфоциты – 15%, моноциты – 6%.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Назначьте специфические методы исследования для постановки окончательного диагноза.

Задача № 8

Больному М., 23 лет, в приемном отделении городской больницы поставлен диагноз менингококкового менингита. 11-й день болезни. При люмбальной пункции жидкость вытекает струей; цитоз – 0,03 Г/л (лимфоциты – 80%, нейтрофилы – 20%), глюкоза – 1,2 ммоль/л, белок – 3,1 г/л.

Гемограмма: лейкоциты – 4,2 Г/л, СОЭ – 18 мм/час, палочкоядерные нейтрофилы – 0%, сегментоядерные нейтрофилы – 43%, лимфоциты – 44%, моноциты – 12%, эозинофилы – 1%.

1. Ваше мнение по диагнозу?

2. Какому заболеванию соответствуют показатели ликвора и крови?

Задача № 9

Больной Н., 18 лет, поступил в декабре в инфекционную клинику на 3 день болезни с жалобами на сильную головную боль, слабость, повторную рвоту и светобоязнь.

Объективно: температура тела – 39,1°С, больной возбужден, выражена ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Кожные и сухожильные рефлексы высокие. Из анамнеза выяснено, что заболел остро, через 7 дней после контакта с больным с подобными проявлениями в общежитии.

2. Гемограмма при данном заболевании?

Задача № 10

В инфекционный стационар поступила больная Р., 11 лет, в крайне тяжелом состоянии, без сознания, с резко выраженными менингеальными явлениями и синдромом Уотерхауза-Фридериксена.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Экстренная терапия?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

Задача № 1

1. Менингококковая инфекция, назофарингит, легкое течение.

2. При проведении дифференциального диагноза с гриппом следует учитывать эпидемиологические данные, клинические особенности (более выраженную интоксикацию и превалирующий синдром трахеита при гриппе, преобладание назофарингита при менингококковом назофарингите) и изменения гемограммы (лейкопения с лимфоцитозом при гриппе, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз при менингококковом назофарингите). Для верификации диагноза необходимо проведение специфических исследований (микроскопическое и бактериологическое исследование носоглоточной слизи, РИФ с гриппозными диагностикумами, серологические тесты со специфическими диагностикумами).

Задача № 2

1. Менингококковая инфекция, назофарингит, среднетяжелое течение.

2. Тактика врача: экстренное извещение в эпидемиологическое бюро Центра гигиены и эпидемиологии, госпитализация больного в инфекционный стационар, противоэпидемические мероприятия в очаге (клиническое наблюдение за контактными лицами в течение 10 дней с осмотром носоглотки и кожных покровов, ежедневной термометрией и однократным бактериологическим обследованием; дезинфекционные мероприятия; экстренная профилактика МИ у контактных лиц).

Задача № 3

1. Менингококковая инфекция, менингоэнцефалит, тяжелое течение. ОНГМ II степени.

Задача № 4

1. Менингококковая инфекция, смешанная форма (менингококкемия и менингит), тяжелое течение, с формированием ИТШ II степени и полиартрита.

2. План обследования:

- общий анализ крови;

- люмбальная пункция с микроскопическим, биохимическим и бактериологическим исследованием спинномозговой жидкости;

- бактериологическое исследование крови и синовиальной жидкости;

- РНГА с менингококковыми диагностикумами в парных сыворотках, экспресс-методы с определением АГ менингококка в крови и ликворе (нРИФ, ИФА);

- ПЦР (определение ДНК менингококка в крови, ликворе и синовиальной жидкости);

Задача № 5

1. Менингококковая инфекция, смешанная форма. ОНГМ II степени.

Задача № 6

1. Менингококковая инфекция, менингоэнцефалит, тяжелое течение. ОНГМ III степени с летальным исходом.

2. Токсико-аллергический компонент с поражением головного мозга и надпочечников.

Задача № 7

1. Менингококковая инфекция, менингит.

2. План специфических исследований:

- микроскопическое, бактериологическое, иммунологическое (нРИФ и ИФА с определением АГ менингококка) и молекулярно-биологическое (ПЦР с определением ДНК менингококка) исследования спинномозговой жидкости;

- РНГА с менингококковыми диагностикумами в парных сыворотках.

Задача № 8

1. Показатели гемограммы и ликвора типичны для серозных менингитов.

2. Вероятный диагноз – туберкулезный менингит.

Задача № 9

1. Менингококковая инфекция, менингит, среднетяжелое течение.

2. Выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Задача № 10

1. Менингококковая инфекция, менингит, тяжелая степень тяжести. ИТШ II степени.

[youtube.player]

1. Менингококковая инфекция, менингококкемия, гнойный менингит, тяжѐлое течение, разгар заболевания.

2. Диагноз подтверждается наличием следующих синдромов: 1) интоксикационный синдром (высокая лихорадка, головная боль, рвота, дезориентация в пространстве и во

времени); 2) менингеальный синдром – признаки гнойного менингита (головная боль

3. Пациенту рекомендовано: ликворограмма, соответствующая гнойному менингиту. Бактериологическое исследование: посев крови, ликвора, слизи из носоглотки на среды для выделения менингококка. Серологическое исследование – метод РНГА в парных сыворотках.

4. Этиотропная терапия: пенициллин в высоких дозах (40-60 млн. ЕД в сутки) в/в и в/м, в случае развития инфекционно-токсического шока лечение начинают с Левомицетина сукцината в суточной дозе 6,0 г. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом кристаллоидными растворами (5% раствор Глюкозы, раствор Рингера, другие солевые растворы), а также коллоидными растворами (Реополиглюкин, Реамберин, Желатиноль, Декстран), одногруппная плазма, 5% Альбумин. Глюкокортикостероиды. Осмодиуретики.

5. Продолжение диспансерного наблюдения до 2 лет у врача-невропатолога по месту жительства. Назначение общеукрепляющей и витаминотерапии. Повторение бак. посева из ротоглотки и носа через 3 месяца. Рекомендовать избегать переохлаждения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 280 [K000324]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У студента, навестившего больного товарища, на 2 сутки появились озноб, температура тела 39,1 °С, сильная головная боль в лобной области, боли в глазных яблоках, мышцах и суставах, тошнота, слабость, отсутствие аппетита. К концу 1 дня болезни появились заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями за грудиной.

При объективном осмотре выявлены гиперемия и одутловатость лица, заложенность носа, в зеве разлитая умеренная гиперемия задней стенки глотки и еѐ зернистость. В лѐгких – жѐсткое дыхание, единичные сухие хрипы. Пульс – 102 уд/мин, ритмичный, АД – 115/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите план лечения данного пациента.

5. Через 1 месяц у больного жалоб нет. Состояние и самочувствие хорошее. Ваша дальнейшая тактика по ведению данного пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000324

1. Грипп, средней тяжести, период разгара.

2. Диагноз подтверждается наличием следующих синдромов: острым началом заболевания, признаками фарингита и трахеита, лихорадкой, синдром интоксикации.

3. Экспресс-диагностика: метод иммунофлюоресценции (в мазках-отпечатках в слизистой носовой полости). Серологические методы: РСК, РТГА с эритроцитарным диагностикумом в парных сыворотках (до 5-го дня болезни и после 12-го дня).

4. Режим постельный в течение лихорадочного периода. Стол 15. Обильное питьѐ. Этиотропная терапия: в первые 3 дня болезни целесообразно применять Ремантадин, Арбидол. Показано использование противогриппозного и нормального человеческого иммуноглобулина по 3-6 мл внутримышечно однократно. Антибактериальная терапия оправдана только при наличии бактериальных осложнений. Патогенетическая и симптоматическая терапия: при гиперпирексии показаны жаропонижающие средства, Антигриппин, Аскорбиновая кислота, препараты кальция, десенсибилизирующие средства. Для уменьшения отделяемого из носа – капли Нафтизина, Галазолина. Щелочные ингаляции. Противокашлевые средства. В более поздний период (присоединение экссудативного компонента) целесообразны отхаркивающие средства.

5. Рекомендовать избегать переохлаждений. Закаливание организма.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 281 [K000337]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Т. 21 года обратился в поликлинику на 5 день болезни с жалобами на головную боль в лобной области, небольшое головокружение, светобоязнь, озноб, заложенность носа с обильными слизисто-серозными выделениями из носовых ходов.

Заболевание началось остро: температура тела поднялась до 38°С, появились умеренная головная боль, боли в глазных яблоках, светобоязнь, слезотечение, жжение в глазах, сильный насморк, боли в горле при глотании. На следующий день и все последующие дни температура тела до 40 °С. Заболевание связывает с переохлаждением.

При осмотре больного температура тела 38°С, вялый. Общее состояние средней тяжести. Носовое дыхание затруднено, обильные серозно-слизистые выделения из носовых ходов. Веки отѐчны. Конъюнктивы обоих глаз резко гиперемированы. Выявлены умеренная гиперемия дужек, язычка, миндалин и умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Миндалины не увеличены. Пальпируются мягкие, безболезненные подчелюстные, шейные и подмышечные лимфатические узлы. В лѐгких при аускультации жѐсткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Пульс – 102 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца отчѐтливые. Язык чистый, влажный.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Менингеальных симптомов нет.

Кровь: эритроциты – 3,5х1012/л, Нв – 116 г/л, лейкоциты – 7,8х109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 53%, лимфоциты – 36%, моноциты – 2%.

Моча: без патологии.

Рентгенография грудной клетки – без патологии.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Назовите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения.

5. Какова тактика врача-терапевта участкового,?

[youtube.player]

Читайте также: