Сколько может длиться ремиссия при ревматоидном артрите

Артрит считается серьезным заболеванием, которое в тяжелых случаях может привести к инвалидности. Полное выздоровление возможно не на каждой стадии болезни, поэтому многие люди стремятся добиться ремиссии при артрите. Стоит учитывать, что лечение запрещено прекращать даже на стадии ремиссии, так как возможны осложнения.

Как добиться наступления ремиссии при артрите

Ремиссии возможна на любой стадии артрита

Добиться ремиссии при артрите возможно на любой стадии. Рекомендуется при первых же симптомах провести диагностику на наличие данного заболевания, так как на начальных этапах ревматоидный артрит возможно не только перевести в состояние ремиссии, но и добиться полного выздоровления. Для этого необходимо придерживаться следующих правил:

1. Обязательно принимать медикаментозные препараты. Схему приема лекарств назначает только врач-ревматолог с учетом возраста, общего состояния и сопутствующих заболеваний пациента. Медикаментозная терапия играет самую важную роль в лечении артрита. Без соблюдения данного правила наступление ремиссии маловероятно.
2. Заниматься физической активностью. Чрезмерные нагрузки при артрите запрещены, но специальный комплекс ЛФК пойдет на пользу и ускорит процесс наступления ремиссии. Людям, которым тяжело выполнять физические упражнения, рекомендовано ежедневно уделять полчаса для пешей прогулки.
3. Предотвращать периоды обострения заболевания. Обострением считается резкое увеличение активности артрита. Период обострения характеризуется повышенной усталостью и сильным болевым синдромом. Для того, чтобы избежать обострения заболевания, необходимо придерживаться назначенного лечения, избегать подъема тяжестей и переохлаждения.
4. Соблюдать режим труда и отдыха. Повышенная трудовая деятельность запрещена людям, страдающим артритом. Необходимо уделять сну не менее 8 часов, чтобы организм успевал восстанавливаться.
5. Разрешается применять методики народной медицины. Например, накладывать компресс или делать ванночки с добавлением противовоспалительных трав.
6. Придерживаться сбалансированного питания и исключить жирную пищу. Необходимо контролировать потребление соли и выпивать большое количество чистой воды.

Для достижения ремиссии необходимо соблюдать диету, употреблять как можно больше полезных продуктов и отказаться от запрещенных. Список разрешенных продуктов представлен в таблице.

Группа продуктов	Перечень
Молочная продукция	Кефир, нежирное молоко, натуральный йогурт, сметана, несоленый сыр
Рыба, мясо	Индейка, курица, кролик, креветки, ракообразные, кальмары, нежирная рыба
Крупы	Любые, за исключением бобовых
Овощи и фрукты	Кукуруза, свекла, чеснок, морковь, лук, огурцы, помидоры, кабачки, мандарины, апельсины, клубника, лимон
Сладкое	Мармелад, зефир, пастила, варенье, мороженое, не шоколадные конфеты
Напитки	Зеленый чай, любой сок, морс, компот, минеральная вода, чай из фруктов и ягод
Специи	Корица, лавровый лист, ванилин, лимонная кислота, чеснок, гвоздика, куркума

Юношеский ювенильный артрит легче всего поддается терапии. С этим типом артрита могут столкнуться дети в любом возрасте. Заболевание характеризуется тем, что почти всегда диагностируется на ранних стадиях. Для того, чтобы оно перешло в стадию ремиссии, необходимо придерживаться всех вышеперечисленных правил.

Медикаментозное лечение в этом случае включает в себя несколько групп препаратов.

Группа препаратов	Названия
Глюкокортикостероиды	Дексаметазон, Берликорт, Буденофальк, Преднизолон
Нестероидные противовоспалительные средства	Нурофен, Диклофенак, Индометацин, Пироксикам, Лорноксикам
Препараты для лечения артрита	Метотрексат, Сульфасалазин, Делагил
Препараты для коррекции иммунной системы	Этанерцепт, Ремикейд
Препараты кальция	Кальций Магний Хелат, Кальций Д-3

Ремиссии при псориатическом артрите возможно добиться за короткий срок. В большинстве случаев артрит данного типа является следствием псориаза, поэтому необходимо устранять первопричину заболевания. Для этого используются препараты как внутреннего, так и наружного применения. Артрит такого типа легче всего поддается терапии, но запущенная форма имеет более тяжелые последствия. При своевременном начале лечения существуют высокие шансы на полное избавление от заболевания.

Признаки ремиссии

Во время ремиссии симптомы отсутствуют или становятся менее выраженными

Во время ремиссии самочувствие человека значительно улучшается. Симптомы, характерные для острой стадии заболевания, отсутствуют или становятся менее выраженными.

Пациент замечает, что отсутствует слабость, болевые ощущения уменьшаются или исчезают полностью, а также сокращается припухлость и отечность суставов. Многие люди допускают в этот период серьезную ошибку, отказываясь от дальнейшего лечения, так как путают стадию ремиссии с полным выздоровлением.

Нужно ли продолжать лечение в стадии ремиссии

Полное исчезновение симптоматики не является поводом для отмены терапии

Полное прекращение лечения артрита строго запрещено, даже если заболевание находится в стадии ремиссии. В этот период возможно полное исчезновение симптоматики, но это не является поводом для отмены терапии.

Врач может скорректировать лечение и отменить некоторые медикаменты. Например, прием обезболивающих препаратов не обязателен, если болевой синдром исчез или стал менее выраженным. Дозировка остальных препаратов, может быть снижена, но не отменена полностью. Полный отказ от лекарственных препаратов разрешается при стойкой ремиссии при условии, что остальные меры будут соблюдаться. А также в тех случаях, когда препараты оказывают негативное влияние на функционирование других органов. При наличии противопоказаний и побочных действий необходимо подобрать другое лекарство.

Особое внимание стоит уделить медикаментам наружного действия. Мази и гели, направленные на лечение артрита, практически не имеют противопоказаний, но они помогают продлить период ремиссии, а также снимают симптоматику во время основного лечения.

Исчезновение симптоматики не означает полное выздоровление. Необходимо провести соответствующие диагностические меры, чтобы подтвердить выздоровление. Только в этом случае можно отменять медикаментозное лечение, но отказываться от диеты и злоупотреблять вредными привычками по-прежнему запрещено.

Как продлить ремиссию

Для продления ремиссии артрита подойдут методики народной медицины

Длительность ремиссии зависит от типа артрита, общего состояния пациента, его возраста и сопутствующих заболеваний.

Для того, что бы период ремиссии продолжался как можно дольше, необходимо продолжать лечение и придерживаться здорового образа жизни. Схемы лечения при артрите рассчитаны на снижение симптоматики, добиться полного выздоровления получается только в редких случаях.

В настоящее время существует множество препаратов, направленных на лечение артрита. Принимать их можно только после консультации врача и проведения необходимой диагностики. Как правило, медикаментозное лечение продолжается длительный период, а при тяжелых стадиях терапия длится всю жизнь.

Людям, страдающим от лишнего веса, рекомендуется похудеть. Избыточный вес является препятствием для наступления длительной ремиссии. Также серьезное влияние оказывают нарушения в работе эндокринной системы и заболевания сердца. Рекомендуется заняться лечением сторонних заболеваний, только в этом случае период ремиссии может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

В период, когда заболевание перешло в стадию ремиссии, разрешается использовать практически любые методики народной медицины. Они не имеют противопоказаний, но поспособствуют продлению срока ремиссии. Особо хорошей эффективностью отличаются компрессы на основе противовоспалительных трав, а также солевые ванночки.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение ревматоидного артрита проводит ревматолог, поскольку функциональное состояние больных, находящихся под наблюдением врача, лучше, а применение современных методов фармакотерапии ревматоидного артрита требует специальных знаний. Необходимо информировать пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых лекарственных средств. При появлении соответствующих симптомов пациент должен немедленно прекратить приём препарата и обратиться к врачу.

При выборе лечения необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза и продолжительность периода между появлением симптомов и началом приёма БПВП.

К факторам неблагоприятного прогноза, обусловливающим необходимость проведения более активного лечения, относят следующие:

• Серопозигивность по РФ и анти-ЦЦЛ антителам в дебюте болезни.
• Высокую воспалительную активность.
• Вовлечение в патологический процесс многих суставов.
• Развитие внесуставных проявлений.
• Увеличение СОЭ и уровня СРБ.
• Обнаружение определённых аллелей HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Обнаружение эрозий в суставах в дебюте болезни.
• Молодой или пожилой возраст начала болезни.
• Плохие социально-экономические условия жизни.

При продолжительности заболевания более 6 месяцев лечение должно быть более активным. При выявлении факторов риска неблагоприятного прогноза притри том выбора считают метотрексат (начальная доза 7,5 мг/нед) с быстрым (в течение примерно 3 мес) увеличением дозы до 20 25 мг/нед.

Эффективность лечения ревматоидного артрита оценивают, используя стандартизованные индексы, такие, как критерии улучшения Американской коллегии ревматологов, динамику индекса DAS28 (каждые 3 мес. рекомендации Европейской антиревматической лиги), функциональную способность пациента (HAQ) (каждые 6 мес), прогрессирование деструкции суставов по данным рентгенографии с с использованием методов Шарпа или Ларсена (каждый год).

В настоящее время эффективным считают лечение ревматоидного артрита, позволяющее достичь клинического улучшения не менее чем уровня ACR70 или ремиссии.

Дли того чтобы оценить улучшение по критериям Американской коллегии ревматологов, необходимо учесть следующее.

Количество болезненных суставов (выраженность синовита определяют путём подсчета количества болезненных и количества болезненных и припухших суставов).

АCR20, ACR50, ACR70 указывают на 20, 50 и 70% улучшение перечисленных, по крайней мере, пяти из семи показателей (улучшение первых двух считают обязательным).

Характеристика ремиссии при ревматоидном артрите

По критериям Американской коллегии ревматологов (клиническая ремиссия: сохранение пяти из шести следующих признаков в течение не менее 2 мес).

• Утренняя скованность менее 15 мин.
• Нет недомогания.
• Нет болей в суставах.
• Нет болей в суставах при движении.
• Нет припухлости суставов.
• СОЭ менее 50 мм/ч у женщин и 1000/мм3.

Хотя спленэктомия приводит к быстрой (в течение нескольких часов) коррекции гематолологических нарушений, в настоящее время её рекомендуют проводить только у пациентов, резистентных к стандартной терапии. Это связано с тем, что у четверти больных наблюдают рецидивирование гранулоцитопении, а у 26-60% пациентов рецидивирование инфекционных осложнений.

Проводить гемотрансфузию не рекомендуют за исключением случаев очень тяжелой анемии, ассоциированной с кардиоваскулярным риском. Эффективность эпоэтина бета (эритропоэтина) не доказана. Его рекомендуют применять только перед хирургическими операциями (при необходимости).

Лечение амилоидоза

Есть данные об определённой клинической эффективности циклофосфамида, хлорамбуцила, ГК и особенно инфликсимаба.

Лечение инфекционных осложнений

Для РА характерно увеличение риска развития инфекционных осложнений с локализацией в костях, суставах, дыхательной системе и мягких тканях. Кроме того, многие препараты, применяемые для лечения заболевания (НПВП, БПВП и особенно ГК), могут увеличивать риск развития инфекционных осложнений. Это диктует необходимость тщательного мониторинга и активного раннего лечения инфекционных осложнений.

Факторами риска развития инфекций при РА считают:

• пожилой возраст;
• внесуставные проявления;
• лейкопению;
• коморбидиые заболевания, включая хронические заболевания лёгких и сахарный диабет;
• лечение ГК.

Пациенты С РА очень подвержены развитию септического артрита. К особенностям септического артрита при РА можно отнести поражение нескольких суставов и типичное течение у больных , получающих глюкокортикостероиды.

Лечение кардиоваскулярных осложнений у пациентов с РА (включая недифференцированный артрит) выше риск развития кардиоваскулярных заболеваний (острого ИМ, инсульта), поэтому они должны пройти обследование для оценки риска возникновения данной патологии.

Лечение остеопороза

Остеопороз частое осложнение РА. Остеопороз может быть связан как с воспалительной активностью самого заболевания и нарушением физической активности, так и с лечением, в первую очередь ГК. Профилактику остеопороза необходимо проводить у следующих категорий пациентов:

• получающих ГК;
• с нетравматическими переломами костей скелета в анамнезе;
• старше 65 лет.

У пациентов, имеющих факторы риска развития остеопороза и получающих ГК, ежегодно необходимо проводить определение МПК.

Основными препаратами для профилактики и лечения остеопороза, в том числе глюкокортикоидного, считают бисфосфонаты. При непереносимости бисфосфонатов можно применять стронция ранелаг. Кальцитонин (по 200 ME/сут) показан при выраженных болях, связанных с компрессионными переломами позвонков Всем пациентам назначают комбинированную терапию препаратами кальция (по 1.5 мг/сут) и холекальциферола (витамина Д) (по 800 МЕ/сут).

Хирургическое лечение ревматоидного артрита

Хирургическое лечение ревматоидного артрита считают основным методом коррекции функциональных нарушений на поздней стадии болезни. Применение на ранней стадии РА в подавляющем большинстве случаев нецелесообразно ввиду широких возможностей лекарственной терапии. В развернутой стадии болезни необходимость применения хирургического лечения определяют индивидуально при установлении показаний.

• Сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита.
• Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия.
• Атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся появлением неврологи ческой симптоматики.
• Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий.
• Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти.
• Возникновение бурситов, нарушающих работоспособность пациента, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Относительные показания к операции.

• Резистентные к лекарственной терапии синовиты, теносиновиты или бурситы.
• Выраженные боли в суставах.
• Значительное ограничение движении в суставе.
• Тяжёлая деформация суставов.

Эндопротезирование - основной метод лечения при деформациях тазобедренного и коленного суставов, а также суставов пальцев кисти. Применяют также синовэктомию (в последнее время проводят преимущественно в мелких суставах) и теносиновэктомию. Артроскопическая синовэктомия получает всё большее распространение, однако и отдаленные результаты ещё не изучены. Выполняют резекции костей, артропластику (применяют в основном на суставах стол) Артродез может быть методом выбора при тяжелой деформации голеностопного первого плюснефалангового и лучезапястного суставов.

Что должен знать пациент о лечении ревматоидного артрита?

Ревматоидный артрит - аутоиммунное заболевание. Дли него характерно развитие эрозивного артрита и системное поражение внутренних органов. Симптомы обычно бывают стойкими и в отсутствие лечении неуклонно прогрессируют.

Медикаментозную терапию считают основным методом лечения РА. Это единственный способ, позволяющий затормозить развитие воспалительного процесса и сохранить подвижность в суставах. Другие методы лечения: физиотерапия, диета, ЛФК имеют вспомогательное значение и не способны оказать существенное влияние на течение болезни.

В основе лечения РА лежит применение БПВП. К ним относят большое число разнообразных по химической структуре и фармакологическим свойствам лекарственных средств, таких как метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин и т.д. Их объединяет способность в большей или меньшей степени и за счёт различных механизмов подавлять воспаление и (или) патологическую активацию иммунной системы. Новым методом лечения РА считают применение так называемых биологических агентов. Биологические агенты (не путать с биологически активными добавками) - это белковые молекулы, избирательно воздействующие на отдельные вещества или группы клеток, участвующие в процессе хронического воспаления. К биологическим препаратам относят инфликсимаб, ритуксимаб, адалимумаб.

Ревматоидный артрит лечение обычно начинают с назначения метотрексата или лефлуномида. Биологические агенты (инфликсимаб, адалимумаб и ритуксимаб), как правило, добавляют к этим препаратам при недостаточной эффективности ионотерапии. Быстрый противовоспалительный эффект могут давать ГК. НПВП представляют собой важный компонент лечения РА, поскольку могут уменьшить боль и скованность в суставах. Наиболее часто применяют диклофенак, нимесулид, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб.

Ревматоидный артрит лечение лекарствами может давать очень хорошие результаты, но требует тщательного контроля. Контроль должен проводить квалифицированный специалист-ревматолог и сам пациент. Пациенту необходимо посещать врача не реже чем 1 раз в 3 мес в начале лечения. Помимо осмотра, назначают анализы крови, ежегодно проводят рентгенологическое исследование суставов для оценки течения заболевания. Следует помнить об ограничениях, связанных с лечением на фоне терапии метотрексатом и лефлуномидом не

Примерные сроки нетрудоспособности

Временная нетрудоспособность может наступать при РА с умеренной и высокой активностью и сохраняться на период развития клинического эффекта от медикаментозного лечения. Пациенты теряют трудоспособность и выходят на инвалидность из-на нарушения функций суставов в течение первых 5 лет болезни в 50% случаен. При длительности болезни более 15 лет инвалидами групп I и II признают 80% пациентов.

Раннее активное лечение ревматоидного артрита, включающее применение биологических агентов, позволяет существенно сократить сроки временной нетрудоспособности и количество инвалидизированных пациентов.

[33], [34], [35], [36], [37]

Прогноз

И конце XX в. в среднем около половины пациентов теряли трудоспособность в течение первых 10 лет, к 15-му году болезни примерно 80% пациентов становились инвалидами групп I и II. У больных РА наблюдали уменьшение продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией на 5-10 лет. Самыми распространёнными причинами смерти были кардиоваскулярные заболевания (инсульт, острый инфаркт миокарда), возникновение которых связывают с интенсивным развитием атеросклероза и склонностью к тромбозам вследствие хронического иммунного воспаления. Нередко наблюдали летальные исходы по причине вторичного амилоидоза. сопутствующих инфекций (пневмонии, нагноения мягких тканей и др.).

Современное активное лечение, особенно н ранней стадии ревматоидного артрита, позволяет существенно улучшить результаты по сохранению трудоспособности, достичь клинической ремиссии у 40-50% пациентов, довести ожидаемую продолжительность жизни до популяционного уровня.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Каратеев Д. Е.

Достижение стойкой клинической ремиссии при ревматоидном артрите (РА) за последние 10 лет стало реально достижимой задачей для практических ревматологов, в первую очередь в связи с внедрением современных методов терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) [1]. В случае своевременно установленного диагноза и рано начатой агрессивной терапии ремиссия или, как минимум, очень низкая активность болезни должна являться целью лечения [2].

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Каратеев Д. Е.

Низкая активность и ремиссия при ревматоидном артрите: клинические, иммунологические и морфологические аспекты

Д.Е. Каратеев НИИР РАМН, Москва

Достижение стойкой клинической ремиссии при ревматоидном артрите (РА) за последние 10 лет стало реально достижимой задачей для практических ревматологов, в первую очередь в связи с внедрением современных методов терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) [1]. В случае своевременно установленного диагноза и рано начатой агрессивной терапии ремиссия или, как минимум, очень низкая активность болезни должна являться целью лечения [2].

Адрес: 115522 Москва, Каширское шоссе, 34а,

НИИР РАМН Тел.: 8-499- 614-71-37

нашим данным [1,13], в практике наблюдаются следующие варианты клинических ремиссий:

Известно, что при РА до настоящего времени не разработаны конкретные морфологические критерии ремиссии, которые могли бы повысить объективность оценки этого состояния. Поэтому критерии ремиссии при РА [5, 6, 7], рекомендованные Американской коллегией ревматологов (АСЯ) и Европейской Лигой против ревматизма (Еи^Я), наиболее широко применяющиеся в настоящее время (табл. 1) и являются чисто клиническими. Использование данных критериев объясняется в первую очередь их простотой и отсутствием необходимости в углубленном исследовании пациента.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЮЩИЕСЯ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ КРИТЕРИИ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Критерии, рекомендованные ACR:

1. Отсутствие припухлости мягких тканей в области суставов и сухожилий

2. Отсутствие болезненности суставов при пальпации и движениях

3. Утренняя скованность Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

CDAI MD RAPIDS DAS28 remission

критерии определения ремиссии

И % больных в ремиссии

клинической ремиссии при РА в настоящее время является открытым и дискутабельным.

Сложным является вопрос о минимальной продолжительности периода отсутствия активности болезни, который требуется для того, чтобы классифицировать состояние пациента как ремиссию. Различными авторами при РА этот период оценивался совершенно по-разному: от 2 месяцев до 2 лет

[12]. В нашем длительном когортном исследовании

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 5, 2009

в случае соответствия больного избранным критериям ремиссии при повторных обследованиях на протяжении не менее чем 6 месяцев.

Помимо вопроса о критериях ремиссии, важнейшим моментом является определение ее глубины. Речь идет о том, насколько отсутствие припухлости суставов, боли в них, нормальная СОЭ и т.д. реально отражают подавление воспалительного процесса.

Известно, что, согласно принятым в настоящее время представлениям о патогенезе РА [15], клинические симптомы этого заболевания (припухлость, боль в суставах, утренняя скованность и т.д.), а также лабораторные показатели активности воспалительного процесса (уровни СОЭ, С-реактивного белка и др.) имеют в основе нарушения клеточного и гуморального иммунитета, признаком чего является, в частности, выявление относительно специфических аутоантител (ревматоидные факторы) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), а также целый ряд изменений, не определяемых в рутинной практике (изменения соотношений субпопуляций лимфоцитов, уровней ряда цитокинов и т.п.). При этом характерные для РА эрозивные изменения в суставах, определяемые на практике рентгенологически и являющиеся основой стойких функциональных нарушений, в свою очередь, отражают наличие хроническо-А го пролиферативного воспаления, которое может быть объективизировано как неинвазивными инструментальными методами, такими как магниторезонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов, так и путем морфологического исследования биопсированной синовиальной оболочки сустава. Кроме того, хорошо известен факт [13, 16] отсутствия прямой корреляции между выраженностью воспалительной реакции и прогрессированием деструкции в суставах, так что у конкретного пациента подавление симптомов не означает автоматически прекращения суставной деструкции.

Снижение иммунологических показателей выраженности ревматоидного процесса на фоне терапии имеет принципиальное значение, поскольку говорит о глубине воздействия на иммунопатологический процесс и поэтому может оцениваться как один из компонентов улучшения и ремиссии.

СТРУКТУРА РЕМИССИИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Снижение уровней РФ на фоне терапии, которое происходило параллельно с развитием клинического ответа, описано рядом авторов достаточно давно 19, причем даже при лечении нестероидными противовосполительними препаратами (НПВП) [20, 21]. На фоне терапии синтетическими базисными противовосполительными препаратами (БПВП) чаще наблюдалось снижение уровня ^М РФ у больных, отвечающих на терапию, особенно при применении солей золота и метотрексата, хотя у ряда пациентов динамика уровня РФ была противоположной [22]. Далеко не все исследователи Ф

отмечали взаимосвязь снижения РФ с ответом на терапию традиционными БПВП. Так, в двойном-слепом исследовании циклоспорина при РА титры РФ не снижались, несмотря на развитие клинического эффекта [23]. В контролируемых исследованиях частота значимого снижения титров РФ на фоне применения синтетических БПВП колебалась весьма широко — от 15% до 53% [24].

На фоне терапии ГИБП значимое снижение уровней РФ описано еще в начале 90-х годов ХХ века при попытках применения анти-лимфоцитар-ных моноклональных антител, в частности, анти-CD4 [25]. В большинстве исследований, посвященных анализу влияния терапии ингибиторами фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа на иммунологические показатели при РА, отмечается значительное снижение уровней РФ 37.

В последние годы серьезное внимание уделяется динамике уровней АЦЦП в процессе развития клинического улучшения, особенно на фоне применения ГИБП. Достаточно определенной информации о влиянии терапии синтетическими БПВП на уровни антицитруллиновых антител нет. В обзоре Е ВоЪЪю-Ра11ау1с1ш и соавт. [38] сопоставляются результаты 12 исследований, в которых специально рассматривался вопрос о влиянии терапии ингибиторами ФНО-альфа на уровни РФ и антицитрулли-новых антител при РА (табл. 2). В этих исследованиях суммарно участвовали 603 больных, на фоне терапии отмечено снижение ^М РФ в 10 из 12, а

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 5, 2009

ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ ФНО НА ОБРАЗОВАНИЕ АУТОАНТИТЕЛ У БОЛЬНЫХ РА (ПО ВОВВЮ-РЛЬЬАУТСТМ Е ЕТ ЛЬ. [35], С ИЗМЕНЕНИЯМИ).

Исследование Терапия Число Наблюдение, РФ, субтипы Анти-

больных недели О эд § IgA цитруллиновые а/т (IgG)

с b І 0 1 i-Ö a = І І О VO et 5 S о U 5 4 -e ü 5 30 30; 50% снижение — — небольшое сни-

al. [26] наблюдение до 78 нед. (сохранялось к 78 нед) жение (не сохранялось к 78 нед)

Nissinen et al. [27] Инфликсимаб/БПВП 25 2 Снижение — нет

Alessandri et al. Инфликсимаб/БПВП 43 24 20% снижение — — 15% снижение

[28] (у ответчиков) (у ответчиков)

Caramaschi et al. Инфликсимаб/МТ 27 22 50% снижение — — нет

® СП al et e I e С б/ а м и с к и л ф н И 62 30 50% снижение — — нет

Yazdani-Biuki et al. Этанерсепт/БПВП 12 36 нет

[31] повы- шение шение

Braun-Moscovici et Инфликсимаб/БПВП 30 14 нет — — Снижение

al. [32] (у ответчиков)

Chen et al. [33] Этанерсепт/БПВП 90 12 35% снижение — (у ответчиков) — 30% снижение (у ответчиков)

Atzeni et al. [34] Адалимумаб/МТ 57 48 40% снижение — (у ответчиков) — 30% снижение (у ответчиков)

Ahmed et al. [35] Инфликсимаб/БПВП 33 30; Снижение нет Снижение Снижение

наблюдение (сохранялось (не сохра- (не сохранялось

до 54 нед. к 54 нед.) нялось к 54 нед.) к 54 нед.)

Bobbio-Pallavicini et б/ а м и с к и л ф н И 132 54 25% снижение 20% 10% сниже- нет

al. [36] Этанерсепт/МТ Адалимумаб/БПВП (у ответчиков) снижение ние

Vis et al. [37] Инфликсимаб/МТ 62 46 65% снижение - — 25% снижение

антицитруллиновых антител — в 7 из 12 публикаций, как правило, у пациентов, клинически ответивших на лечение. В работе H. Bacquet-Deschryver и соавт. [39] отмечено снижение уровней РФ при сохранении уровней АЦЦП. В то же время в одном из последних опубликованных исследований P.N. Roland и соавт. [40] отметили у больных РА закономерное снижение уровней АЦЦП и особенно антител к модифицированному цитруллинированному виментину (анти-МЦВ) на фоне длительной терапии инфликсимабом, при этом уровни анти-МЦВ отчетливо коррелировали со снижением активности болезни. Для анти-В-лимфоцитарного препарата ритуксимаба также показано значительное снижение уровней РФ, а также антицитруллиновых антител [41, 42], хотя есть работы, демонстрирующие отсутствие влияния ритуксимаба на АЦЦП [43].

Таким образом, для биологической терапии в большей степени, чем для стандартных БПВП, характерно подавление показателей иммунного ответа при развитии клинического улучшения.

Единственным имеющимся в настоящее время методом, который может претендовать на роль морфологического критерия активности (и, соответственно, ремиссии) РА, является биопсия синовиальной оболочки сустава с ее гистологическим исследованием. Процедура биопсии является инвазивной, требует определенных навыков, оборудования и в

целом более сложна, чем, например, стернальная пункция. При этом следует учитывать, что морфологическая картина синовита не является специфичной именно для РА [44], синовит может иметь несколько гистологических вариантов [45], а количественные и полуколичественные методы его оценки трудоемки [46,47]. Кроме того, по очевидным причинам биопсию синовиальной оболочки сустава трудно рекомендовать в качестве рутинного метода.

Неинвазивные методики, такие как УЗИ и МРТ суставов, которые способны определять наличие субклинически протекающего синовита во внешне неизмененных суставах, являются многообещающими способами верификации активности синови-та, и даже активности РА в целом, что потенциально делает их важными инструментами в том числе для определения ремиссии 49. В то же время применение инструментальных методов с такой целью недостаточно широко апробировано. Кроме того, требует уточнения объем обследования, поскольку отсутствие синовита в каких-то одних суставных областях (например, в проксимальных межфаланговых суставах) не означает обязательное отсутствие синовита в других областях (например, в коленных суставах), хотя существуют данные о том, что изменения в одном суставе могут эффективно отражать активность болезни в целом [50].

В ряде работ было показано, что индуцирова-

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 5, 2009

ние улучшения и ремиссии при лечении ингибиторами ФНО-альфа сопровождалось положительной динамикой в отношении структурных изменений в мелких суставах. В исследовании P.V. Vbulgari, Y. Alamanos и A.A. Drosos [51] было продемонстрировано, что у 88% больных РА при длительном лечении инфликсимабом наблюдается значительное снижение объема воспалительной ткани по данным МРТ кистей. Было показано, что значительное подавление синовита на фоне терапии инфликси-мабом происходит уже к 14 неделе лечения [52]. Особенно выражен этот эффект при раннем РА. В исследовании M. Quinn и соавт. [53] при назначении инфликсимаба больным очень ранним РА в течение 1 года было показано выраженное подавление синовита и других МРТ-симптомов воспаления, что также сопровождалось отсутствием прогрессирования эрозивного процесса по данным МРТ.

Имеются доказательства того, что ингибиторы ФНО-альфа в этом отношении превосходят активную традиционную терапию. P. Durez и соавт. [54] по рандомизированному протоколу сравнивали эффективность метотрексата, комбинации метотрексата с пульс-терапией метилпреднизоло-ном и комбинации метотрексата с инфликсимабом. К 52 неделе ремиссии достигли 40% больных на метотрексате и по 70% больных в двух других групА пах, при этом в группе, получавшей инфликсимаб, было отмечено достоверно более сильное снижение выраженности синовита и отека костного мозга, а также меньшее нарастание числа эрозий по данным МРТ. Не исключено, что этот эффект характерен именно для данной группы ГИБП. Так, например, при назначении ГИБП с другим механизмом действия (ингибитор интерлейкина-1 — препарат анакинра) при контроле с помощью МРТ не было выявлено значимого подавления синовита [55].

Более глубокое подавление синовиального воспаления отражается в хорошо известном факте выраженного торможения суставной деструкции на фоне лечения ингибиторами ФНО-альфа. При лечении только традиционными БПВП даже активная терапия и тщательный контроль, которые, как показало исследование TICORA [56], позволяют добиться высокого процента ремиссий, только замедляют, но не останавливают полностью прогрессирование эрозивного процесса. В рандомизированном исследовании M.L. Hetland et al. [57] 130 больных ранним РА получали метотрексат либо комбинацию метотрексата и циклоспорина в течение 2 лет. При этом частота клинической ремиссии достигала 56%, но рентгенологическое прогрессирование наблюдалось у 26% пациентов.

В чрезвычайно интересном исследовании A.K. Brown и соавт. [58] наблюдали 102-х пациентов с РА, которые находились в клинической ремиссии на традиционной терапии. В течение 12 месячного наблюдения у 19% из них при сохранении ремиссии было отмечено рентгенологическое прогрессиро-

вание, достоверно ассоциированое с сохранением субклинически протекавшего синовита, выявлявшегося с помощью МРТ и УЗИ кистей. Таким образом, можно заключить, что при развитии ремиссии на фоне терапии стандартными БПВП у значительной группы пациентов сохраняется субклинический синовит, который приводит к продолжающейся суставной деструкции.

Применение ингибиторов ФНО-альфа существенно изменяет эту картину. Так, по данным известного исследования ASPIRE, в котором участвовали 1004 больных РА из 122 исследовательских центров [59], у больных РА с давностью заболевания до 3 лет к 54 неделе наблюдения частота ремиссии составила 21,2%-31% в зависимости от дозы препарата (3 мг и 6 мг на кг массы тела, соответственно), при этом было продемонстрировано выраженное торможение деструкции суставов: значимое рентгенологическое прогрессирование было отмечено у 3,9% на инфликсимабе в дозе 3 мг/кг и у 1,9% в дозе 6 мг/кг, в то время как при лечении только метотрексатом прогрессирование наблюдалось у 11% больных [59]. В рамках данного исследования был проведен анализ подгруппы пациентов, клинически не ответивших на терапию инфликсимабом. Этот анализ показал, что даже у больных, не достигших улучшения по критериям ACR20, отмечалось выраженное торможение прогрессирования эрозивного процесса по сравнению с больными, не получавшими инфликсимаб [60]. В рандомизированном исследовании Р. Taylor и соавт. [61] на первом году лечения ранее получавшим метотрексат, назначали больным РА инфликсимаб или плацебо, а на втором году лечения добавляли инфликсимаб и в группу плацебо. В результате было продемонстрировано, что по данным УЗИ суставов у больных, получавших инфликсимаб, наблюдалось достоверное снижение толщины синовиальной оболочки (на 95.8% против 37.5% на метотрексате и плацебо), а также снижение ее васкуляризации (на 100%). Эти изменения сопровождались значимым замедлением рентгенологического прогрессирования на комбинации инфликсимаба и метотрексата по сравнению с метотрексатом и плацебо. Обсуждая результаты клинических исследований другого ингибитора ФНО-альфа, адалимумаба, C. Montecucco [62] отмечает, что 49% больных на комбинации метотрексата и адалимумаба (почти в 2 раза больше, чем при лечении одним метотрексатом) достигали ремиссии в течение 2 лет терапии, что сопровождалось также значительно более выраженным торможением рентгенологического прогрессирования.

В целом, клинические исследования в отношении различных ингибиторов ФНО-альфа говорят

о возможности достижения клинической ремиссии у значительной части больных активным РА, в том числе с резистентностью к метотрексату [63, 64]. Для этих пациентов возникает естественный воп-

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 5, 2009

рос — что делать дальше? В отношении традиционных БПВП существуют обоснованные рекомендации продолжать лечение неопределенно долго [65, 66]. Попытки отмены БПВП в ремиссии [67] приводили к обострениям у 38-50% больных и сопровождались прогрессированием рентгенологических изменений.

Возможность сохранения результатов терапии после ее отмены показана для инфликсимаба. При назначении инфликсимаба на небольшой группе больных очень ранним РА [53] была показана высокая клиническая эффективность препарата с сохранением достигнутого улучшения через 1 год после его отмены у «70% пациентов. Принципивально важными являются результаты проведенного голландскими исследователями исследования BeSt [6871]. Группа пациентов, ставшая предметом многолетнего наблюдения, состояла из 508 больных ранним (с продолжительностью симптоматики не более

1 года) РА. В исследовании, как в реальной практике, были применены 4 основные возможные стратегии лечения больных ранним РА: монотерапия метотрексатом, комбинированная базисная терапия, в том числе в сочетании с высокой дозой глю-кокортикоидов, а также комбинированная терапия метотрексатом 25 мг в неделю и инфликсимабом 3 мг/кг массы тела. Результаты терапии оценивались каждые 3 месяца, при этом тактика могла изменять-Ф ся при неэффективности (критерием эффекта было

достижение низкой активности болезни по индексу DAS) или непереносимости первоначальной схемы лечения. Было продемонстрировано, что клиническая ремиссия развивалась при лечении комбинацией инфликсимаба и метотрексата чаще и более быстро, чем у больных на других схемах терапии, в течение первых 9 месяцев лечения [68], хотя к концу первого года различия между группами стали недостоверными [68, 69]. Через 2 года от начала лечения стойкая ремиссия наблюдалась у 15% больных, начавших лечение комбинацией метотрексата и инфликсимаба, против 8%, начавших лечение с монотерапии метотрексатом (р = 0,034) [72].

Дальнейшее наблюдение показало [73], что у большинства пациентов, хорошо ответивших на терапию метотрексатом и инфликсимабом, оказалось возможным отменить инфликсимаб с сохранением очень низкой активности РА и при этом снизить дозу метотрексата до поддерживающей — 10 мг в неделю. Рентгенологическое прогрессирование у пациентов, которые перестали получать инфлик-симаб на фоне стойко низкой активности болезни, оказалось очень незначительным и даже менее выраженным, чем у больных, которым пришлось продолжить постоянную терапию инфликсимабом [73]. Результаты 5-летнего наблюдения пациентов в рамках исследования BeSt [74] показали, что среди больных, получавших инфликсимаб и метотрексат в качестве первой схемы лечения, 51% находятся в стойкой ремиссии, 58% смогли отменить инфлик-

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕМИССИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ РАЗНЫМИ МЕТОДАМИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ РА

Снижение уровня Наблюдается Наблюдается

^М РФ у большинства у большинства

Снижение уровня Не показано Наблюдается у

Подавление рентгено- Может иметь Типично, может

логического прогрес- место. Часто сохраняться