Скоропостижная смерть от инфекционных заболеваний

Скоропостижной, или внезапной, называется ненасильственная смерть, когда с виду здоровый человек умирает быстро от скрыто протекающих заболеваний. Такая смерть часто вызывает у окружающих подозрения на различные виды насилия. Трупы умерших скоропостижно подлежат судебно-медицинскому исследованию в первую очередь для исключения признаков насилия. В экспертной практике судебно-медицинское исследование трупов лиц, умерших скоропостижно, составляет около 30 % всех вскрытий.

Скоропостижная смерть наблюдается во все периоды жизни, однако чаще отмечается в раннем детском возрасте и у лиц старше 40-50 лет.

Скоропостижная смерть детей по статистике составляет от 0,5 до 20 % всей детской смертности, причем 1/3 из этого количества приходится на возраст от 1 месяца до 1 года, а из этой группы более 50 % приходится на смерть детей до 4 месяцев.

Основными причинами, вызывающими скоропостижную смерть детей в возрасте до года, являются:

1) инфекционные заболевания, прежде всего вирусные;

2) гипоксические состояния;

4) иммунодефицитные состояния.

В подростковом и юношеском возрасте причиной скоропостижной смерти могут явиться эндокардиты, миокардиты, врожденные пороки сердца.

В зрелом и пожилом возрасте основной причиной скоропостижной смерти являются заболевания сердечно-сосудистой системы, среди которых чаще всего встречаются атеросклероз и гипертоническая болезнь.

Именно эти заболевания в 85-90 % случаев являются причиной скоропостижной смерти взрослых. Наиболее частой непосредственной причиной смерти является острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда и инсульт.

Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца являются одной из основных причин смертности населения индустриально развитых стран, на их долю приходится в среднем 53 % смертельных исходов от всех сердечно-сосудистых заболеваний. Каждый второй взрослый человек в развитых странах страдает атеросклерозом той или иной степени выраженности. Однако распознать атеросклероз трудно, если нет выраженного нарушения кровоснабжения тканей. Бессимптомно протекающий атеросклероз в 20-40 % случаев заканчивается внезапной смертью.

Одним из наиболее опасных осложнений атеросклероза с точки зрения наступления скоропостижной смерти, является ишемическая болезнь сердца (ИБС). При этом атеросклеротические бляшки чаще всего выявляются в области устьев венечных артерий (артерии сердца) и в местах отхождения от магистральных стволов крупных ветвей.

Статистические данные о заболеваемости и смертности населения указывают на чрезвычайно широкое распространение ИБС. Например, в США от этого заболевания ежегодно умирают 600 000 человек, а экономические потери исчисляются условно многими миллиардами долларов в год. Из этих 600 000 смертельных исходов около 165 000 приходится на лиц трудоспособного возраста. В развитых странах в среднем около 20 % внешне здоровых мужчин в возрасте до 60 лет имеют риск развития коронарной болезни сердца.

При ИБС смерть часто наступает в обычной рабочей обстановке, а также на улице, в театре, в общественном транспорте, во время занятий спортом и других местах, говорит о том, что незадолго до смерти скоропостижно умершие чувствуют себя здоровыми. Это дает основание считать, что многие умершие страдали безболевой формой атеросклероза венечных артерий сердца. Когда во время вскрытия эксперт обнаруживает тяжелый стенозирующий коронаросклероз, он легко устанавливает причину скоропостижной смерти и может объяснить ее генез, который в таких случаях связан с острым нарушением коронарного кровообращения, особенно если к сердцу были предъявлены повышенные требования (физическая нагрузка, эмоциональное напряжение и т. п.)

Однако опыт экспертной работы показывает, что далеко не во всех случаях имеется соответствие между тяжестью морфологической картины (изменениями в сердце) атеросклероза и наступлением скоропостижной смерти. Так, многие лица с тяжелыми поражениями (стенозирующим атеросклерозом с тромбозом и обширными рубцами в миокарде) доживают до глубокой старости и погибают от других причин. В то же время лица сравнительно молодого возраста иногда умирают скоропостижно, причем на вскрытии обнаруживаются лишь начальные признаки атеросклероза венечных артерий сердца в виде единичных атеросклеротических бляшек. Это сложный для диагностики момент, в таких случаях генез смерти может быть объяснен спазмом (кратковременным сужением) пораженных склеротическим процессом венечных артерий.

При атеросклерозе артерий мозга, осложненном тромбозом, может развиться очаг ишемического размягчения вещества головного мозга или, что бывает реже, кровоизлияние в мозг. Обычно такое кровоизлияние является осложнением гипертонической болезни.

Гипертоническая болезнь, являющаяся одной из причин скоропостижной смерти, относится к той суровой триаде болезней (гипертоническая болезнь, атеросклероз и связанная с ними коронарная недостаточность), которая в наибольшей мере поражает современное человечество. Гипертония и атеросклероз имеют некоторые общие корни происхождения и взаимно усиливают друг друга.

Скоропостижная смерть при гипертонической болезни обычно наступает от острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или от кровоизлияния в мозг.

Из других заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые могут закончиться скоропостижной смертью, следует назвать ревматизм, инфекционные миокардиты, тромбофлебит, сифилитические поражения сосудов.

Второй по частоте причиной смерти людей пожилого возраста являются злокачественные новообразования. Причем процесс роста опухолевой ткани может быть совершенно бессимптомным на протяжении десятка лет. Погибают эти больные в запущенной стадии опухолевого процесса от различных его осложнений (кровотеченя, пенетрации, инвазии, распада и других явлений генерализации опухолевого роста).

Несмотря на резкое снижение числа инфекционных заболеваний и полную ликвидацию многих из них в нашей стране, они все же стоят на одном из первых мест в качестве причины скоропостижной смерти и составляют 2-4 % от всех случаев. Чаще всего к скоропостижной смерти приводит грипп. Обычно от инфекционных заболеваний скоропостижно умирают дети и лица молодого возраста.

Скоропостижная смерть может быть также обусловлена анафилактическим шоком при наличии у больного аллергии к каким-либо лекарствам и веществам (новокаину, антибиотикам, препаратам крови и т. п.). Обычно в таких случаях на вскрытии каких-либо специфических изменений выявить не удается, кроме признаков быстро наступившей смерти. Экспертиза при лекарственной аллергии и анафилактическом шоке, приведшем к скоропостижной смерти, сложна и обычно проводится комиссией, в состав которой, кроме судебно-медицинского эксперта, входят клиницисты.

4.СКОРОПОСТИЖНАЯ СМЕРТЬ ОТ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИИ

Второе место среди причин скоропостижной смерти занимают болезни органов дыхания (5— 7%). Среди них ведущее место принадлежит пневмониям. В раннем детском возрасте встречаются врожденные, пневмоцистные, цитомегалические и интерстициальные пневмонии, у взрослых людей и особенно пожилых, а также страдающих хроническим алкоголизмом — крупноочаговые, лобарные фибринозные пневмонии (крупозная, фридлендеров-ская).

Скоропостижная смерть может наступить при бронхиальной астме. На вскрытии легкие эмфизематозные, просветы средних и мелких бронхов закупорены вязкой слизью. При гистологическом исследовании наблюдаются острая и хроническая эмфизема, участки ателектаза, в просветах бронхов слизь, содержащая эозинофилы и клетки слущенного эпителия, стенки бронхов и перибронхиальной ткани с эозинофильной и круглоклеточной инфильтрацией, мышечные волокна в стенках бронхов гипертрофированы.

Внезапный летальный исход может возникнуть при бронхоэктатической болезни от легочного кровотечения и легочно-сердечной недостаточности, вследствие развития легочного сердца.

Заболевания нервной системы. При эпилепсии смерть может наступить во времязатянувшегося припадка от асфиксии или от острых расстройств мозгового крово- и лимфообращения с отеком и набуханием головного мозга. При вскрытии следует обращать внимание на утолщение и помутнение мягких мозговых оболочек и сращение между ними и тканью головного мозга. Иногда наблюдается сморщивание аммонова рога и истончение серого вещества коры или подкорковых узлов с расширением боковых желудочков головного Мозга. Однако морфологические признаки заболевания могут быть крайне скудны, а порой и вовсе отсутствовать, и поэтому следует подвергнуть экспертной оценке медицинские данные об умершем.При геморрагическом менингите смерть наступает от нарушения функции головного мозга, повышения внутричерепного давления, сдавления мозга. Причина заболевания остается не выясненной, оно встречается у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, перенесших травмы, инфекции и др. При исследовании трупа обнаруживаются распространенные субдуральные гематомы, как свежие, так и в различной стадии их организации, с отложением гемосидерина, что свидетельствует о повторных расстройствах кровообращения.Злокачественные опухоли различной локализации могут быть причиной скоропостижной смерти. Распад опухолей с повреждением сосудистых стенок может явиться причиной профузных кровотечений (легочное кровотечение при ране легких, желудочно-кишечные кровотечения при ранах желудка и кишечника). Скоропостижная смерть наблюдается при массивных кровоизлияниях в опухоли, расположенные в жизненно важных органах, например в опухоли головного или спинного мозга. Злокачественные новообразования могут вызывать сдавления или закрытие жизненно важных органов (опухоли переднего средостения, гортани и др.). Нередко тромбоэмболии легочной артерии вследствие развития у больных с опухолями наклонности к тромбообразованию (повышение свертываемости крови) или сдавления венозных сосудов первичной опухолью или ее метастазами.

Инфекционные заболевания. Наиболее частой причиной смерти является грипп. При вскрытии обнаруживается геморрагический трахеобронхит, в легких мелко- и крупноочаговые инфарктноподобные кровоизлияния, а при дальнейшем течении процесса — участки некроза гнойного расплавления. Бактериологические исследования трахеи, легких, крови позволяют не только подтвердить диагноз гриппа, но и установить его антигенную природу, что имеет большое значение для проведения профилактических мероприятий. Туберкулез, особенно фиброзно-кавернозный туберкулез легких, может явиться причиной скоропостижной смерти. На вскрытии обнаруживаются признаки легочного крово течения и аррозированного сосуда в каверне, бронхогенная диссеминация туберкулезного процесса или острая лег очно-сердечная недостаточность вследствие декомпенсации правого гипертрофированного желудочка сердца.

Нередки случаи скоропостижной смерти от детских инфекций (дифтерия, скарлатина, коклюш и др)- При дифтерии смерть может наступить от сосудистого коллапса, особенно при гипертоксических формах, острого отека гортани, миокардита, паралича дыхательных мышц диафрагмы.Иногда скоропостижно умирают при заболеваниях брюшным, сыпным и возвратным тифами, дизентерией.

При вскрытии умерших от инфекционных болезней, в частности особо опасных инфекций, возможно заражение от трупного материала. Вскрытие производят со строгим соблюдением санитарных правил, а при особо опасных инфекциях тела умерших выдают для захоронения в закрытых гробах, содержащих дезинфицирующие вещества. О всех случаях смерти от острых инфекционных заболеваний эксперт сообщает в санитарно-эпидемиологические органы.

Из числа других причин скоропостижной смерти следует указать паразитарные инвазии (аскаридоз, эхинококкоз, цистицеркоз и др.). При лейкозах нередко имеют место обширные кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга. Иногда причиной смерти являются эклампсия, внематочная беременность, атонические послеродовые кровотечения. Скоропостижная смерть описана во время врачебных манипуляций (аллергический шок при введении лекарственных препаратов, наркозная смерть и др.). Заканчивая обзор наиболее частых причин скоропостижной смерти, следует еще раз подчеркнуть экспертное ее значение. Практика показывает, что на 300—400 вскрытий, произведенных по поводу скоропостижной смерти, обнаруживается один-два случая насильственной смерти. Насильственная смерть, которая вначале по обстоятельствам происшествия рассматривалась как скоропостижная, описана в случаях механической асфиксии, отравлениях и др. Далеко не всегда отчетливо выражена морфологическая картина описанных выше заболеваний на вскрытий. Поэтому в тактическом отношении при всех исследованиях трупов лиц, погибших скоропостижно, задача эксперта заключается в первую очередь в том, чтобы исключить на­сильственную смерть. Следует широко использовать дополнительные методы исследования: гистологические, бактериологические, химические. Особое значение приобретают судебно-химические исследования, когда морфологические изменения крайне скудны или вовсе отсутствуют. Следует помнить о возможности отравлений при выраженной патологоанатомической картине болезни, особенно при хроническом ее течении.

Если насильственный характер смерти исключен, задача эксперта состоит в том, чтобы установить основное заболевание (заболевание, от которого наступила смерть) и его осложнения, явившиеся причиной внезапного смертельного исхода. Решение этого вопроса во многом зависит от качественного проведения вскрытия, взятия материала на дополнительные исследования. Вскрытие сердца должно производиться с учетом типов кровоснабжения миокарда, последовательным детальным исследованием коронарной системы (как на поперечных, так и на продольных разрезах) и миокарда с использованием в необходимых случаях метода раздельного взвешивания левого и правого желудочков сердца (гипертоническая болезнь, легочное сердце и др.). Локализация патологических процессов в легких должна устанавливаться по отношению не только к их долям, но и сегментам. Гистологическое исследование надо производить во всех случаях скоропостижной смерти.

Оно позволит не только диагностировать или подтвердить обнаруженную на вскрытии патологию, но и дает важные экспертные критерии о давности заболевания и его морфологических особенностях. Бактериоскопические и бактериологические исследования позволяют установить инфекционную этиологию поражения, что имеет существенное не только диагностическое, но и эпидемиологическое значение. Следует использовать и биохимические исследования трупной крови, позволяющие получить экспертные критерии при хлорипривной уремии, уремических и гипергликемических состояниях (остаточный азот, хлориды, сахар).

В этих случаях результаты судебно-медицинского исследования являются важными экспертными материалами для заключения о правильности установленного при жизни диагноза, соответствующего лечения, давности заболевания и других вопросов.

Для установления таких диагнозов необходимы бактериологическое, вирусологическое и серологическое подтверждения.

Туберкулез, особенно такие его формы, как казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный встречаются у лиц со сниженными иммунными ресурсами организма, у злоупотребляющих алкогольными напитками. Непосредственными причинами смерти при этом являются интоксикация, легочные кровотечения, пневмосклероз с формированием легочного сердца и острой правожелудочковой недостаточностью. Макроскопические изменения, выявляемые при вскрытии трупа полиморфны и заключаются в сочетании инфильтративных фокусов, фиброзных разрастаний, каверн. Решающим в диагностике являются микроскопическое и бактериологическое подтверждения при наличии характерного катамнеза, поскольку схожие макроскопические признаки выявляются при бронхоэктатической болезни и абсцедирующих пневмониях.

Грипп клинически характеризуется лихорадкой, токсикозом, головной болью, мышечными болями, адинамией и катаром верхних дыхательных путей. Сложность его посмертной диагностики заключается в том, что смерть от гриппа при его токсической форме наступает через несколько часов после начала заболевания, когда выявляются только выраженные гемоциркуляторные нарушения.

Дифтерия – острая инфекционная болезнь, протекающая с выраженными явлениями местного фибринозного воспаления слизистых оболочек и общей тяжелой интоксикацией.

Основные морфологические изменения локализуются в области входных ворот (зев), в сердце, надпочечниках и периферической нервной системе, а также печени и почках: зев – катарально-крупозное или дифтеритическое воспаление (серовато-грязный налет с трудом отделяется, слизистая покрыта фибринозными пленками, увеличены лимфатические узлы шеи); сердце – дряблая мышца, полости расширены, на разрезах мышца имеет серовато-красный и желтый цвет, тусклая, микроскопически иногда выявляется миокардит; надпочечники – увеличены, набухшие, дряблые, могут встречаться кровоизлияния; по ходу нервных стволов кровоизлияния.

Дизентерия – инфекционное заболевание, протекающее как острый или хронический язвенный колит с признаками общей интоксикации организма. Клинически – лихорадка, боли в животе, поносы с тенезмами, слизь и кровь в стуле. Морфологические изменения зависят от периода болезни, когда наступила смерть.

При вскрытии поражения локализуются в толстом кишечнике – диффузное воспаление (набухание, гиперемия) некрозы слизистой оболочки и появление фибринозно-гнойных налетов, слизистая оболочка приобретает грязно-серый шагреневый вид, стенка кишки сокращена, затем возникают язвы, имеющие тенденцию к слиянию, проникающие до мышечного слоя, края которых неровные, подрытые.

Холера – острое инфекционное заболевание, характеризующееся внезапным началом, обильным поносом и рвотой, ведущее к быстрому обезвоживанию организма, деминерализацией (потерей солей K и Na) и гипотермией.

При смерти в период холерного тифоида: трупное окоченение отсутствует, кожа и слизистые оболочки обычного вида, на слизистой оболочке тонкого и толстого кишечника фибринозно-дифтеритические наложения и язвы, резкие дистрофические изменения печени, почек. Желчь мутная, с хлопьями, желтоватая или зеленовато-серого цвета; катарально-дифтеритический или некротический цистит.

Гистологические изменения неспецифичны.

Чума является высококонтагиозным заболеванием. Протекает в трех формах: бубонной, септической, первично-легочной. От формы зависит и морфологическая картина, выявляемая при вскрытии трупа.

При бубонной форме умерший истощен, резко выражено трупное окоченение. Наблюдаются геморрагические поражения органов и тканей (геморрагическая и пустулезная сыпь); бубоны размерами 6´4, 6´8 см под блестящей синевато-красной кожей в паховых областях, на разрезах имеющие вид кровоизлияния; сухие, бурые мышцы скелета; увеличенная дряблая селезенка; дистрофические изменения печени, почек, надпочечников с кровоизлияниями; очаги геморрагической пневмонии.

При первичной легочной форме находят: очаговую бронхопневмонию из сливающихся мелких и крупных очагов с вовлечением плевры (плеврит), изменения печени, почек такие же как и при бубонной форме.

При септической форме отсутствуют какие-либо характерные признаки, хотя резко выражен геморрагический синдром.

При висцеральной форме изменения геморрагического характера превалируют либо в желудочно-кишечном тракте (кишечная форма), либо в легких (первично-легочная форма, характеризующаяся геморрагическим плевритом, геморрагической пневмонией, отеком легких). При септической форме локальные поражения отсутствуют, обнаруживаются септические изменения органов и выраженный геморрагический синдром.

Наступление смерти от синдрома приобретенного иммунодефицита – СПИДа – не являются неожиданным, но больные иногда скрывают заболевание, покидают места постоянного проживания, а, следовательно, на момент наступления смерти могут отсутствовать какие-либо данные о имеющемся заболевании.

Морфологическую картину инфекции обусловливают две причины: воздействие самого возбудителя и присоединением инфекционных и онкологических процессов.

Характерными морфологическими проявлениями СПИДа являются изменения лимфоузлов: они обособлены друг от друга, увеличены на ранней стадии и уменьшены в терминальной, фолликулярная гиперплазия на ранней стадии и инволюция в терминальной; изменения тимуса в терминальной стадии (уменьшение массы и размеров, делимфотизация); изменения нервной системы (наличие участков размягчения, подострый энцефалит).

Остальные изменения, выявляемые на вскрытии, являются характерными для индикаторных инфекций (кандидоз, криптококкоз, пневмоцистные пневмонии, цитомегалия и т.д.).

|	следующая лекция ==>
Скоропостижная смерть от других соматических заболеваний	|	Скоропостижная смерть детей

Дата добавления: 2018-11-25 ; просмотров: 265 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Глава 32. Скоропостижная смерть.

Скоропостижная смерть представляет собой один из видов естественной смерти, характеризующийся весьма быстрым, иногда молниеносным умиранием. Она наступает, как правило, неожиданно, среди кажущегося полного здоровья или во время такого заболевания, которое по внешним проявлениям казалось легким, или от болезни, считавшейся тяжелой, но не дававшей оснований предполагать близость смерти. Говоря о полном здоровье, мы подчеркнули слово "кажущегося", так как причиной скоропостижной смерти всегда является острое или хроническое тяжелое заболевание; здоровый человек скоропостижно умереть не может.

Заболевание, приведшее к скоропостижной смерти, часто протекает скрыто, прижизненная его диагностика затруднительна, что и обусловливает неожиданность наступления скоропостижной смерти. При опросе родственников и лиц, близко знавших умершего, часто выясняется, что он или вовсе не жаловался ни на какие болезни или же иногда отмечал какое-то недомогание (например, боли .в груди, одышку, приступы головокружения), но не придавал этому значения. Все это нередко дает основание заподозрить насильственную смерть. Однако при вскрытии трупа картина обычно проясняется, так как удается обнаружить те болезненные изменения (подчас весьма значительные), которые послужили причиной смерти.

Наиболее часто причиной скоропостижной смерти у взрослых служит сердечно-сосудистое заболевание (до 40% всех случаев), например инфаркт, стенокардия (нарушение проходимости сосудов, питающих мышцу сердца), поражения сердечных клапанов (порок сердца). В основе этих заболеваний обычно лежат атеросклероз, гипертония, воспалительные явления в мышце и внутренней оболочке сердца (миокардит, эндокардит)-, перерождение мышцы сердца (кардиодистрофия) и др. Иногда люди умирают скоропостижно вследствие самопроизвольного разрыва какого-либо крупного сосуда с последующим обильным внутренним кровотечением. Причиной такого разрыва служат болезненные изменения стенки (атеросклероз, сифилис) с нарушением ее прочности, растяжением и выпячиванием (так называемой аневризмой). Именно в месте такого выпячивания нередко и происходит разрыв болезненно-измененной стенки сосуда.

Несколько реже, чем сердечно-сосудистые расстройства, в качестве причины скоропостижной смерти фигурируют другие, скрыто протекающие заболевания - болезни органов дыхания (воспаление легких), желез внутренней секреции (щитовидной железы, надпочечников), инфекционные заболевания (грипп, брюшной тиф). Заболевания центральной нервной системы тоже нередко приводят к скоропостижной смерти. Сюда относится кровоизлияние в головной мозг (так называемый инсульт), причиной которого обычно являются гипертония и атеросклероз. Иногда скоропостижная смерть вызывается опухолью мозга.

Скоропостижной смерти могут быть подвержены люди любого возраста, от младенцев до глубоких стариков, однако чаще она наблюдается в возрасте после 40 лет.

Причиной скоропостижной смерти детей чаще всего являются воспаление легких, острая инфекция, реже желудочно-кишечное или иное заболевание. Указанные болезни могут протекать скрыто или со слабовыраженными симптомами; поэтому неожиданная смерть ребенка иногда служит поводом для подозрения о наличии убийства или несчастного случая (например, придавливания ребенка уснувшей матерью, нечаянного закрытия его дыхательных отверстий во время кормления, закрытия рта и носа подушкой, одеялом и т. п.). Если такая внезапная смерть происходит в яслях или больнице, если умирает ребенок, внешне казавшийся здоровым, то это может послужить для родителей поводом, чтобы неосновательно обвинить обслуживающий персонал в халатности.

Следует сказать также о скоропостижной смерти, наступающей у женщин во второй половине беременности и во время родов. Причиной служит тяжелое заболевание - так называемая эклямпсия. Оно характерно тем, что у беременной женщины среди полного внешнего благополучия внезапно очень резко повышается кровяное давление, теряется сознание, появляются припадки сильнейших судорог, во время которых может наступить смерть, чаще от кровоизлияния в головной мозг. Предвидеть эклампсию и предотвратить смертельный исход не всегда удается ввиду внезапности наступления и исключительной быстроты развития заболевания, что нередко вызывает жалобы родственников умершей, обвиняющих врачей в халатности и т. п.

Иногда скоропостижная смерть наступает в результате тех или иных медицинских мероприятий как лечебного, так и диагностического порядка, обычно не представляющих никакой опасности и проведенных с соблюдением всех существующих правил. Сюда относится наблюдаемая иногда внезапная смерть при введении обычной дозы пенициллина, обезболивающих и наркотических средств, сывороток (противодифтерийной, противостолбнячной), мышьяковых препаратов и др. Так, экспертиза производилась по поводу скоропостижной смерти людей во время зондирования двенадцатиперстной кишки, при инструментальном обследовании бронхов (бронхоскопии). Причиной смерти в таких случаях служат индивидуальные особенности организма, то, что он не переносит указанные медикаменты и мероприятия. Предвидеть это, как правило, невозможно. Данные, получаемые при вскрытии, не представляют ничего характерного, причина смерти устанавливается экспертизой главным образом на основании картины происшествия.

Скоропостижная смерть, особенно если она произошла без свидетелей, может дать основание заподозрить наличие каких-то внешних воздействий. Чаще всего приходится думать об отравлении. Иногда наличие на трупе повреждений - ран, ссадин, кровоподтеков, полученных при падении умирающего человека или во время судорог в атональном периоде, имитирует убийство тупым предметом. В некоторых случаях насильственная смерть, например при отравлении, задушении, поражении электрическим током, может быть ошибочно расценена или умышленно представлена как скоропостижная от заболевания.

Тщательное судебно-медицинское исследование трупа, судебно-химическое и гистологическое исследование органов с учетом всей совокупности обстоятельств дела и, в частности, данных о предшествующих заболеваниях и проводившемся лечении позволяют установить действительную причину смерти.

В качестве факторов, благоприятствующих наступлению скоропостижной смерти, можно назвать утомление, физическое перенапряжение, алкогольное опьянение, душевное волнение и т. п. Они способствуют проявлению имеющегося заболевания, что и приводит больного к смерти. Отсюда происходят случаи внезапной смерти внешне здоровых людей во время спортивных соревнований, после тяжелой непривычной физической работы, во время конфликтов, при испуге и т. д.

Скоропостижной называется смерть, наступившая неожиданно для окружающих на фоне кажущегося здоровья. Причиной скоропостижной смерти является какое-либо скрыто протекавшее заболевание или заболевание, течение которого по своему характеру не предвещало наступления смерти.

В судебно-медицинской практике до трети всех трупов составляют трупы лиц, умерших скоропостижной смертью.

Скоропостижная смерть может наступить в любых условиях: на работе, дома, в дороге, на отдыхе и др. Умирание может происходить на глазах у окружающих, а может и в отсутствие кого-либо. При скоропостижной смерти механизм умирания часто полностью повторяет механизм умирания при действии внешнего фактора. Например, неожиданно человек начинает задыхаться, как при аспирационной асфиксии, и умирает при явлениях асфиксии. Поэтому в таких случаях обязательно надо проводить судебно-медицинское исследование трупов с целью исключения возможной насильственной смерти.

Полноценно провести осмотр места происшествия в случаях обнаружения трупа скоропостижно умершего человека — большая проблема. С сожалением приходится констатировать, что при отсутствии явных признаков

Под скоропостижную смерть могут быть замаскированы высококвалифицированные убийства. Думается, в большинстве случаев такие убийства остаются латентными или нераскрытыми как раз из-за плохой работы на месте происшествия.

Судебные медики, обнаруживая причины, приведшие человека к скоропостижной смерти, дают важную информацию органам здравоохранения, на основе которой те проводят профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия. Например, при обнаружении в качестве причины смерти какого-либо грозного инфекционного заболевания органы здравоохранения приступают к выявлению источника инфекции и стараются активными мероприятиями нс допустить распространения этой инфекции.

Причины скоропостижной смерти лиц разного возраста значительно отличаются. Наиболее часто встречающиеся из них:

• 1) в возрасте до года — недиагностированные инфекционные заболевания, аллергические реакции;
• 2) школьный возраст — инфекции, болезни органов дыхания, ревматизм и скрытые пороки развития сердечно-сосудистой системы;
• 3) молодой возраст — острая коронарная недостаточность, ревматизм сердца, инфекции;
• 4) зрелый и пожилой возраст — ишимическая болезнь сердца, гипертония, болезни органов дыхания, токсическая форма гриппа.

При исследовании трупов молодых людей, умерших скоропостижной смертью, от судебного медика требуется большая внимательность, так как морфологическая картина заболевания не всегда бывает ярко выражена.

Наиболее часто встречается скоропостижная смерть людей в зрелом и пожилом возрасте. Как уже указывалось, у лиц этих возрастных групп самыми частыми причинами смерти бывают ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и их сочетания. Мужчины чаще, чем женщины, умирают скоропостижно.

Ишемическая болезнь представляет собой заболевание сердца вследствие уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Препятствием для хорошего кровоснабжения служат атеросклеротические изменения в сосудах, питающих сердечную мышцу. Заболевание это многообразно. В рамках разработанной классификации ишемической болезни сердца (ИБС) выделяют следующие ее формы: 1) инфаркт миокарда (рис. 14.1); 2) стенокардия; 3) кардиосклероз, очаговая дистрофия миокарда; 4) нарушение сердечного ритма; 5) острая коронарная недостаточность — первичная остановка сердца, которая может явиться осложнением любой из указанных выше форм заболевания и привести к быстрой смерти.

Скоропостижная смерть от ишемической болезни сердца является результатом резкого нарушения возможностей сердца адекватно адаптироваться к изменениям внешних и внутренних условий функционирования. Поясним сказанное на модели, несколько грубоватой, но доступной по- ниманию нсмедиков. В какой-то период времени сердечная мышца, сосуды и нервы сердца несколько больше, чем обычно, страдали от недостатка кислорода, вследствие волнообразного течения ИБС. Не думая об этом, человек при-

Рис. 14.1. Инфаркт миокарда. Поперечный разрез сердца нял алкогольные напитки, не обязательно даже в больших количествах. В то же время установилась такая погода, при которой в месте проживания этого человека содержание кислорода в воздухе уменьшилось, а концентрация вредных веществ повысилась. Совершенно случайно в это же время возникла небольшая стрессовая ситуация. Сердце не выдерживает сочетания этих обстоятельств, и человек скоропостижно умирает от острой коронарной недостаточности.

На ускоренное развитие атеросклероза и обусловленной им ишемической болезни сердца большое влияние оказывают так называемые факторы риска, главные из них: повышенное давление; избыток холестерина; ожирение и курение. Достаточно большое значение при наступлении скоропостижной смерти имеют следующие внешние факторы: физическое перенапряжение; психоэмоциональное напряжение; алкогольная интоксикация; резкая смена метеорологических условий.

Причины внезапной смерти людей зрелого и пожилого возраста могут быть и другими, нами указаны только наиболее часто встречающиеся. Нередко несколько причин действуют в сочетании, например инфекционная интоксикация и ишемическая болезнь сердца.

Судебные медики диагностируют причину смерти при судебно-медицинском исследовании трупа на основе обнаружения соответствующих морфологических изменений органов и тканей как на макроуровне, непосредственно при вскрытии, так и на микроуровне — при гистологическом исследовании кусочков органов и тканей. Кроме этих исследований, бывает необходимо провести химические, биохимические, бактериологические и другие лабораторные исследования.

Большое значение при работе с трупами скоропостижно умерших людей имеют исходные данные. Они могут быть получены судебным медиком в достаточном объеме только через сотрудников органов внутренних дел. Поэтому со стороны последних требуется приложить усилия по сбору информации об умершем человеке. Это медицинские документы, показания очевидцев умирания, информация родственников и др. С использованием такого рода данных судебный медик быстрее и точнее установит истинную причину смерти, информирует об этом правоохранительные органы и органы здравоохранения.

Особенности исследования трупов лиц, умерших в лечебных учреждениях. Судебно-медицинское исследование трупов лиц, умерших в лечебных учреждениях, проводится на том же основании и в том же порядке, какие предусмотрены для всех остальных трупов. Особенности работы судебного медика с такими объектами обусловлены тем, что в большинстве случаев погибшему человеку в лечебном учреждении оказана медицинская помощь в том или ином объеме. Например, при хирургическом лечении больного с травмой могут быть иссечены края повреждений, удалены осколки костной ткани, зашиты раны и т.п. Более того, в ходе оказания медицинской помощи могут быть внесены дополнительные травмы, — например, при закрытом массаже сердца могут быть сломаны ребра и грудина.

Все это судебный медик должен учитывать при работе с трупом. Но для этого ему необходима информация из лечебного учреждения. В первую очередь это, конечно, разного рода медицинские документы. Большую ценность представляют рентгенограммы повреждений, выполненные в ходе оказания лечебной помощи. Эти документы обязаны предоставить судебному медику сотрудники органов внутренних дел. Если по факту причинения повреждений уже возбуждено уголовное дело, то такие документы должны быть получены процессуальным путем с соответствующим оформлением. В сложных случаях документальной информации бывает недостаточно. В такой ситуации целесообразно допросить медицинский персонал, принимавший участие в лечебной работе по конкретному случаю. Если возбуждено уголовное дело, то лучше оформить такой допрос официально; естественно, его должен провести следователь, но с участием судебного медика в качестве специалиста или эксперта.

При проведении судебно-медицинского исследования трупа лица, умершего в лечебном учреждении, целесообразно поставить перед экспертом несколько вопросов в дополнение к обычным. В частности, при наличии на трупе множественных повреждений целесообразно дифференцировать, какие из них причинены в момент травмирования, а какие — при проведении лечебных мероприятий. Целесообразно поставить вопрос о том, какие изменения внесены в повреждения в ходе лечения. Предвосхищая развитие ситуации, можно поставить перед экспертом задачу оценить качество проведенной лечебной работы, все ли было сделано для спасения жизни потерпевшего. К решению таких вопросов желательно привлечь врача гой врачебной специальности, к компетенции которой относится умерший пострадавший.

Обнаруживая при вскрытии трупов лиц, умерших в лечебных учреждениях, факты, свидетельствующие о насильственной смерти, и, более того, факты, говорящие о совершении преступления, судебные медики, как и в других случаях, обязательно ставят в известность об этом правоохранительные органы и проводят исследование таким образом, чтобы в дальнейшем можно было ответить на возникающие у следствия вопросы.