Смещение диска верхнечелюстного сустава

Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) характеризуются значительным разнообразием клинических проявлений нозологических форм. Наиболее часто встречаются внутренние нарушения (ВН ВНЧС), сопровождающиеся изменениями диска и связочного аппарата. Развитие этой патологии в дальнейшем может привести к изменению в костных элементах ВНЧС.

Хронический вывих головки нижней челюсти, являющийся ранней стадией ВН ВНЧС, эффективно коррегируется консервативной терапией. Ведущее значение имеют охранительный режим и миогимнастика, направленные на обеспечение физиологических движений нижней челюсти. При развитии синовита лечение необходимо начать со снятия воспалительного процесса, протекающего в капсуле сустава, используя в зависимости от степени выраженности воспалительных явлений нестероидные противовоспалительные средства в инъекциях или таблетированных формах. Курс миогимнастики назначается после снятия воспаления. На фоне проведения миогимнастики для достижения функционального равновесия между ВНЧС, зубами и нервно-мышечным аппаратом челюстно-лицевой области используются ортопедические методы, направленные на устранение нарушений окклюзиии.

Более сложную проблему для лечения представляют смещения суставного диска ВНЧС. Подвывих суставного диска часто сопровождается хроническим вывихом головок нижней челюсти. Важное значение в лечении данной патологии имеет артропункция с целью гидравлического прессинга. Ведущее место принадлежит репонирующему шинированию и физическим факторам воздействии (электрофорез йодида калия). При хроническом вывихе ВНЧС, который сопровождается смещением суставного диска одновременно с вывихом головки нижней челюсти, ортопедические методы лечения предусматривают мероприятия, направленные на восстановление межальвеолярной высоты, нормализацию положения нижней челюсти, устранение деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов и преждевременных окклюзионных контактов, протезирование частичного или полного отсутствия зубов, а также шиновую терапию и миогимнастику.

При выраженной степени смещения суставного диска, когда возникают эпизоды транзиторного блокирования движений в ВНЧС, или диагностируется хронический вывих суставного диска ВНЧС, требуется дифференцированный подход в зависимости от давности блока, степени функциональных нарушений, сопутствующего синовита, данных магнитно-резонансной томографии. При лечении рецидивирующего вывиха суставного диска ВНЧС, который характеризуется эпизодами непостоянного блокирования ВНЧС, целесообразно проведение курса блокад двигательных ветвей тройничного нерва один раз в три дня курсом от 4 до 6. Лечение нередко развивающегося синовита предусматривает физиотерапевтические методы (диадинамоте- рапия или флюктуоризация). Оптимальным для лечения данной патологии является использование диадинамического тока, модулированного длинным периодом, а при флюктуоризации плотность тока должна быть слабой интенсивности. Далее показано электрофорез 1% раствора йодида калия на область пораженного ВНЧС курсом 10 процедур. Системное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) с учетом общесоматического и аллергологического статуса способствует снятию болевого синдрома и снижению активности воспалительного процесса в суставной капсуле при смещении суставного диска. Хороший эффект дает применение на область пораженного ВНЧС компрессов диметилсульфоксида (ДМСО) и диклофенака, особенно пациентам, у которых имеются противопоказания к системному назначению НПВС или физиотерапевтических методов. Данный препарат, кроме оказываемых им эффектов, способствует проникновению диклофенака в ткани капсулярно-связочного аппарата ВНЧС.

В пораженном ВНЧС после устранения транзиторного блокирования становятся определяемыми предшествующие виды ВН ВНЧС: хронический вывих ВНЧС или хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска ВНЧС. В дальнейшем лечение направлено на их коррекцию с целью восстановления функции сустава. Ортопедическое лечение рецидивирующего вывиха суставного диска имеет ряд особенностей: репозиционная терапия проводится на фоне медикаментозного и физиотерапевтического лечения, окончательное ортопедическое лечение, направленное на постоянное восстановление функциональной окклюзии, должно проводиться при уверенности, что рецидивирующий вывих суставного диска не перейдет в более тяжелую форму внутренних нарушений - хронический вывих суставного диска, что должно быть подтверждено методами лучевой диагностики.

В случаях развития хронического вывиха суставного диска ВНЧС показано проведение гидравлического прессинга, создающего предпосылки для вправления смещенного диска. Выполняется пункция нижнего пространства ВНЧС и вводится от 1 до 2 мл 1 % раствора лидокаина гидрохлорида, при этом увеличивается объем нижнего суставного пространства, и создаются условия, при которых с током введенного раствора диск занимает свое правильное положение по отношению к головке нижней челюсти. Курс артропункций составляет от 4 до 6, по одной процедуре 1 – 2 раза в неделю. Положительная динамика отмечается уже после первых двух процедур. Практически всегда хронический вывих суставного диска ВНЧС сопровождается развитием синовита, в лечение которого показано использование физических факторов воздействия – ДДТ или флюктуоризации по выше приведенным параметрам, системной или местной противовоспалительной терапии. После устранения ущемления суставного диска проводится ортопедическое лечение.

Использование комплекса нехирургических методов лечения при хроническом вывихе суставного диска ВНЧС может привести к вправлению диска и устранению явлений блокирования движений в суставе. Функция ВНЧС улучшается, снимаются явления синовита, устраняется болевой синдром, но не всегда на контрольной магнитно-резонансной томограмме диск занимает правильное анатомическое положение. При разных видах внутренних нарушений ВНЧС объем проводимых лечебных мероприятий определяется характером изменений, происходящих в капсулярно-связочном аппарате сустава, степенью смещения суставного диска. Методы консервативной терапии на ранних стадиях смещения суставного диска позволяют создать условия для его вправления. Если после курса лечения сохраняется клиника невправляемого смещения суставного диска и при помощи магнитно-резонансной томографии определяется деформация диска в виде его перегиба или сжатия, то не исключается возможность вправления диска оперативным путем.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Внутрисуставные нарушения - переднее смещение суставного диска по отношению к мыщелковому отростку. Симптомы: локализованная боль в суставе и ограничения движения челюсти. Диагноз устанавливается на основе анамнеза и специальных методов исследования. При лечении назначают анальгетики, покой челюсти, миорелаксацию, физиотерапевтическое лечение и накусочную пластинку. Если лечение неудачно, может понадобиться хирургическое вмешательство. Раннее лечение значительно улучшает результат.

Передняя головка латерального края челюстной мышцы может сместить суставной диск, когда происходит ненормальное механическое движение челюсти. Ненормальное движение челюсти может произойти из-за врожденных или приобретенных асимметрий либо в результате травмы или артрита. Если диск остается спереди, нарушения остаются без уменьшения. Отмечаются ограничение движения челюсти (скованная челюсть) и боль в ухе и вокруг сустава. Если в момент движения диск возвращается в область головки мыщелка, это считается без уменьшения. Нарушения с уменьшением наблюдаются в некоторых случаях примерно у 1/3 населения. Все виды внутренних нарушений могут вызывать капсулиты (или синовеиты), что подразумевает воспаление тканей, окружающих сустав (сухожилия, связки, прилежащие ткани, капсула). Капсулиты могут также развиться спонтанно или в результате артритов, травмы, инфекции.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптомы и признаки внутрисуставных нарушений височно-нижнечелюстного сустава

Нарушения с уменьшением обычно сопровождаются хрустом или щелканьем при открывании рта. Боль может присутствовать, особенно при пережевывании жесткой пищи. Пациенты обычно думают, что окружающие слышат звуки, когда они жуют. Действительно, хотя пациенту звук кажется громче, окружающие тоже могут иногда слышать их.

Нарушения без уменьшения обычно не сопровождаются звуками, но максимальное открывание рта по средней линии между резцами от нормального 40-45 мм уменьшается до менее чем 30 мм. Боль и неприятные ощущения при кусании - общие жалобы. При капсулитах отмечаются локализованная боль, болезненность и иногда ограничение открывания.

Диагностика внутрисуставных нарушений височно-нижнечелюстного сустава

Диагностика нарушений с уменьшением наблюдается при движении челюсти для открывания рта. Когда рот открыт более чем на 10 мм, слышится щелчок или хруст либо щелканье при движении диска по головке мыщелка. Во время дальнейшего движения мыщелок остается на диске. Обычно второй щелчок слышится при закрывании, когда мыщелок скользит по задней поверхности диска и диск скользит вперед (взаимный щелчок).

Диагностика нарушений без уменьшения наблюдается при открывании рта настолько широко, насколько возможно. Степень открытия измеряется, а легкое нажатие затем позволяет открыть рот несколько шире. В норме рот открывается на 45-50 мм, если диск нарушен, открывание будет около 20 мм. Закрывание или выдвижение челюсти вызывают боль.

Диагностика капсулитов базируется на анамнезе травмы или инфекции с легкой болезненностью сустава с исключением случаев, когда боль возникает при лечении синдрома челюстно-лицевой боли, нарушений диска, артрита и асимметрий. Однако капсулит может наблюдаться при всех упомянутых заболеваниях.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Неотъемлемым компонентом стоматологического и, как следствие, общего здоровья, является нормальная функция височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). На сегодняшний день распространенность заболеваний ВНЧС в популяции довольно высока.

Наиболее частая причина дисфункции ВНЧС – внутреннее повреждение и нарушение нормальных анатомических соотношений суставного диска и мыщелка нижней челюсти.

Точная локализация суставного диска очень важна в оценке повреждения ВНЧС и может быть легко определена с помощью метода МРТ.

При этом переднее смещение суставного диска определяется у 34% здоровых добровольцев, а нормальное положение суставного диска только у 16-23%.

На ранней стадии диск сохраняет свою форму. Со временем поврежденный диск деформируется.

Чаще деформация идет в виде утолщения задней зоны и истончения передней и промежуточной.

Каждое выполняемое исследование необходимо делать в 2-х положениях – с закрытым и открытым ртом.

Суставной диск не дислоцирован, задняя его часть находится на 12 часах циферблата мыщелка.

Позиция с открытым ртом. Мыщелок сместился вентрально, на уровень суставной ямки. При этом суставной диск сохранил нормальное положение интерпозиции, не давая костным структурам напрямую контактировать друг с другом.

Выделяют переднее, передне-латеральное, передне-медиальное, латеральное, медиальное и заднее смещения; наиболее часто диагностируется переднее смещение диска.

Вывихи диска – фиксированный и перемежающийся (подвывих).

При фиксированном вывихе диск смещен кпереди от мыщелка и в положении открытого и при закрытом рте; при перемежающемся вывихе (подвывихе) диск смещен кпереди только при закрытом рте. При открывании рта диск возвращается в нормальное положение интерпозиции между мыщелком и суставным бугорком. При этом слышен характерный щелчок.

А. Закрытый рот. Переднее смещение диска.
Б. Рот открыт. Диск вернулся в нормальное положение между мыщелком и височной костью.

А. Рот закрыт. Переднее смещение диска.
Б. Рот открыт. Диск продолжает оставаться смещенным.

Заднее смещение диска (составляет менее 0,01% всех патологий ВНЧС).
А. Положение с закрытым ртом. Суставной диск сместился дорзально.
Б.Положение с открытым ртом. Возвращение суставного диска на уровень мыщелка нижней челюсти. Движения челюсти очень ограничены в данном случае.

Кроме патологии суставного диска, существуют и другие причины дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Небольшое количество выпота в полости сустава.

Рот закрыт. Определяется уплощение мыщелка нижней челюсти.

Оба изображения (разные пациенты) показывают разрыв волокон дорзальных (задних верхней и нижней диско-темпоральных) связок.

Двусторонний перелом мыщелковых отростков, гемартроз, изменения крыловидных мышц.

У пациентов с клиническими проявлениями внутренних нарушений ВНЧС ведущим методом лучевого исследования является функциональная МРТ. Наиболее информативными являются Pd- и Т2*-взвешенные изображения в кососагиттальных плоскостях.

Термин дисфункция – нарушение в работе органа или систем органов. Такое определение этого понятия в медицине. Дисфункция ВНЧС – это, соответственно, нарушение функциональности височно-нижнечелюстного сустава.

Развившись по одной из многих возможных причин, проблема причиняет существенный дискомфорт больному, сопровождаясь болевыми ощущениями. Это значительно влияет на жизнедеятельность человека, снижая качество его жизни.

Что такое ВНЧС

Височно-нижнечелюстного сустава, далее ВНЧС, играет важную роль в организме человека. Именно он отвечает за возможность совершать вертикальные и горизонтальные движения нижней челюстью. Благодаря этому человек может нормально питаться, воспроизводить речевые звуки и глотать.

Височно-нижнечелюстной сустав также является одним из наиболее используемых (по приблизительным оценкам функция ВНЧС используется не менее одного раза в минуту).

Соединяя нижнюю челюсть с верхней, ВНЧС – один из самых сложных суставов в человеческом организме. Центральный элемент височно-нижнечелюстного сустава – суставной диск. Он обладает овальной формой и удерживается на месте благодаря системе связок. Во время вертикальных движений, осуществляемых нижней челюстью, суставной диск, благодаря своим свойствам, обеспечивает необходимую амортизацию.

Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава обозначает нарушения в функциональности этого сустава. При этом могут возникать трудности с раскрытием и закрытием рта, пережевыванием пищи, речью.

Болезнь ВНЧС также часто сопровождается болевыми ощущениями, распространяемыми на разные участки головы и неприятными звуками, образующимися при движениях нижней челюстью.

Проблема достаточно распространена среди населения. По разным статистическим данным от двадцати пяти до семидесяти пяти процентов пациентов, обращающихся к стоматологу, страдают той или иной формой дисфункции ВНЧС. Часто патология диагностируется у детей (приблизительно у 14–29 процентов лиц младшей возрастной группы). На сегодняшний день только в Соединенных Штатах Америки от дисфункции ВНЧС страдает не менее семидесяти пяти миллионов человек.

Заболевание занимает первое место среди патологий, поражающих челюсти. Приблизительно восемьдесят процентов подобных болезней припадают именно на дисфункцию ВНЧС. В медицинских кругах получило распространение обозначение данного заболевания как синдрома Костена. Именно Джемс Костен впервые описал мышечно-суставную дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава в 1934 году. Данную проблему также называют:

• болевой дисфункцией;
• миоартропатией ВНЧС;
• дисфункцией челюсти.

Причины развития дисфункции ВНЧС. Этиология и патогенез

Существует большое количество причин, провоцирующих проявление дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Одним из самых частых факторов является стресс, приводящий к перегрузке суставов из-за специфических моделей поведения. Также часто проблема возникает из-за неквалифицированных действий стоматологов или других врачей, специализирующихся на терапии челюстей.

К примеру, заболевание может развиться вследствие неправильно установленной пломбы. Из-за подобного возможно нарушение симметрии работы ВНЧС, вследствие чего возникают односторонние перегрузки с последующим смещением дисков и возникновением дисфункции. Подобная проблема может развиться и при использовании протезов неподходящей конструкции.

• окклюзионно-артикуляционную;
• миогенную;
• психогенную.

В соответствии с ними, причинами возникновения болезни могут служить проблемы в работе зубов/челюстей, мышц или изменения центральной нервной системы. Исходя из окклюзионно-артикуляционной теории, заболевание может быть спровоцировано:

• неровными зубами (из-за чего возникает неправильный прикус);
• отсутствием некоторых или всех зубов;
• травмами челюстей, полученными вследствие ударов, аварий, падений и прочих факторов;
• патологическим стиранием зубов;
• специфическими заболеваниями челюстей (спровоцировать развитие дисфункции ВНЧС может, к примеру, артрит);
• аномалиями зубов и челюстей;
• неправильным взаиморасположением челюстей.

Вызвать развитие болезни могут также следующие нарушения, связанные с неправильной работой челюстных мышц:

бруксизм (то есть, непроизвольное стискивание зубов или скрежетание ими);

тонический спазм;

односторонний тип жевания;

механическая перегрузка отвечающих за жевание мышц.

В основе психогенной теории лежит предположение о взаимосвязи между изменением деятельности центральной нервной системы и возникновением дисфункции. Из-за нервно-психического и физического напряжения нарушаются функции мускулатуры и кинематика суставов. Стресс, как причина развития патологии, выделяется именно с точки зрения этой теории.

Большинство же специалистов видит причину развития проблемы в комплексном взаимодействии трех факторов: нарушении прикуса, пространственного взаимоотношения элементов сустава и тонуса жевательных мышц.

Но основным фактором, который делает возможным потенциальное развитие заболевания, является анатомическое несоответствие в размерах между суставной головкой и суставной ямкой.

Основные функции

Сочленение выполняет множество функций:

• движение челюстью вперед-назад и в разные стороны;
• пережевывание;
• формирование речи.

Симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава . Клиническая картина

Большое количество симптомов, свойственных заболеванию, затрудняет его диагностику. В некоторых случаях больному приходится обращаться к специалистам разных профилей. Симптоматика заболевания включает в себя разные факторы: от болезненных ощущений и неприятных звуков, до потери слуха.

Выделяют следующие симптомы заболевания:

1. Щелчки в ВНЧС. Наиболее часто встречающийся симптом. Звуки, похожие на щелканье, могут возникать во время жевания пищи, разговора или простых движений челюстями. В некоторых случаях громкость таких звуков достаточно высока (их могут услышать сторонние люди, находящиеся рядом). Часто щелчки сопровождаются болевыми ощущениями, но не всегда. Если звук возникает из-за смещения диска, боль будет чувствоваться не только в месте расположения сустава, но и в шее, голове.
2. Головные боли. Встречается также часто, как и сторонние звуки. Боль распространяется на виски, затылок, иногда плечи. Смещение диска – одна из причин болевых ощущений (в данном случае дискомфорт может ощущаться в области лба). Интенсивность болей может быть такой высокой, что их можно спутать с мигренью.
3. Блокирование сустава. Тут подразумевается неравномерность движения в суставе. Если открыть рот можно только перемещая нижней челюстью в разные стороны вплоть до специфического щелчка, развился этот симптом.
4. Изменение прикуса. Из-за смещения диска наблюдается его несоответствие костям. В связи с этим возникает неправильная зубная окклюзия.
5. Воспалительные симптомы, характерные для артритов. Они заключаются в суставных болях, отеках тканей, окружающих ВНЧС, увеличении температуры тела больного, общей слабости и недомогании.
6. Нарушения, связанные с ушами. ВНЧС находится близко к ушным раковинам. Вследствие этого нарушения в височно-нижнечелюстном суставе могут воздействовать на уши больного, вызывая болевые ощущения, потерю слуха или приглушенность звуков. Именно благодаря такой взаимосвязи было впервые обнаружено и описано это заболевание.
7. Повышение чувствительности зубов. Смещение диска приводит к повышению чувствительности зубов. Подобное явление может также вызываться скрежетанием зубов и стискиванием челюстей. Симптом часто является причиной неправильного стоматологического диагноза с последующим ненужным лечением или удалением зубов. Это одна из сложностей диагностики нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава.

Существует также ряд других симптомов, по которым можно предположить наличие нарушений в ВНЧС. Часто проблема сопровождается болевыми ощущениями в лопатках. В некоторых случаях больной ощущает головокружения, имеет проблемы со сном и аппетитом. Развитие депрессивного состояния также может быть обусловлено данным заболеванием.

Артрит

Артрит – воспаление хрящевых тканей сустава с возможной их атрофией. Более подвержены заболеванию люди пожилого возраста, уже имеющие ревматоидный артрит других суставов. Также причиной артрита могут выступать травмы, инфекции (как осложнение гриппа или хронического тонзиллита), стоматологические заболевания. Усугубляющие факторы – хронические болезни и сниженный иммунитет. На ранней стадии артрит протекает без видимых симптомов.

Первый признак, при наличии которого уже стоит обратиться к врачу, — это онемение нижней челюсти по утрам. За ним появляются и другие симптомы – ноющая (или острая) боль, посторонние звуки при движении челюсти (хруст, щелканье). Если же артрит стал результатом травмы, он проявит себя сразу после повреждения отеками и сильной болью, постепенно распространяющейся на шею, голову, уши, язык.

Если человек подозревает у себя артрит ВНЧС, проблемы и решения их следует незамедлительно обсудить с врачом, не допуская дальнейшего развития болезни. Главный принцип в лечении – обеспечение неподвижности сустава, фиксация челюсти с помощью пращевидной повязки. При артрите любой этиологии прописывают анаболики. Лечение инфекционной формы невозможно без антибиотиков и иммунностимуляторов. При травматическом артрите необходимо снять отеки и наладить кровообращение.

Диагностика дисфункции ВНЧС

Разнообразие симптомов затрудняет диагностику. В некоторых случаях, не имея возможности установить точную причину проявления данных признаков, больной обращается к не тем врачам.

Диагностика дисфункции ВНЧС проводится путем взаимодействия двух специалистов: стоматолога, невролога.

В первую очередь доктор расспросит больного о его жалобах, соберет анализ, проведет пальпацию суставов и оценит функциональность нижней челюсти. Вне зависимости от результатов первичного осмотра, при возникновении подозрения о дисфункции будут сняты слепки, на основании которых изготовятся диагностические модели челюстей.

Оценить состояние сустава на основании поверхностного осмотра невозможно. Поэтому больного могут направить на:

1. Рентгенографию.
2. КТ.
3. Ортопантомографию.
4. УЗИ.
5. МРТ.
6. Допплерографию.
7. Реоартрографию.
8. Электромиографию.

Конкретные назначения будут зависеть от подозрений врача. Для исключения болезней со схожей симптоматикой, обязательным является определение состояния височно-нижнечелюстного сустава. Это поможет избежать неправильной терапии и даст возможность составить оптимальный курс лечения.

Классификация патологий

Дисфункция ВНЧС протекает по-разному. В зависимости от преобладающего симптома можно выделить два варианта:

1. Мышечно-фасциальная боль – самый частый симптом дисфункции ВНЧС, который включает боль в жевательных мышцах. Фасция – соединительнотканная оболочка, окружающая мышечные волокна.
2. Внутренние нарушения в суставе – включают дислокацию внутрисуставного диска, вывих ВНЧС, повреждение отростков нижней челюсти. На первый план выходит нарушение функции сустава – блокирование (заклинивание) челюсти при открывании рта.

Лечение дисфункции ВНЧС

Поскольку существует большое количество нарушений, связанных с функциональностью височно-нижнечелюстного сустава, тактика лечения зависит от конкретного диагноза.

Но при любом заболевании в первую очередь больной должен уменьшить нагрузку на ВНЧС. Ограничения касаются приема пищи, речи, движений нижней челюстью.

Часто заболевание сопровождается болевым синдромом. В таком случае необходимо принять меры по его ликвидации. Для этого специалист может назначить больному:

• НПВС (Ксефокам, Кеторол);
• ботулинотерапию;
• седативные препараты;
• антидепрессанты.

Кроме медикаментозной терапии возможно использование массажей, физиотерапии, миогимнастики.

Важной частью лечения является уменьшение напряженности жевательной мускулатуры. Для этого применяется БОС-терапия, психотерапия.

Меры стоматолога будут зависеть от фактора, послужившего причиной развития заболевания. Он может предпринять действия по устранению неправильных пломб и протезов, шлифованию отдельных зубов.

В некоторых случаях необходимо проводить коррекцию прикуса, что делается при помощи брекет-систем.

Существуют также специальные шины, исправляющие окклюзию. Они надеваются на нижние зубы. Длительность использования таких средств определяет врач, но обычно курс лечения составляет от трех до шести месяцев. Устройство не только положительно сказывается на прикусе, но также снимает болевой эффект.

Довольно редко приходится прибегать к хирургическому вмешательству (артроцентез, артроскопия). Подобная необходимость возникает в случае низкой эффективности консервативной терапии.

Владельцы патента RU 2480174:

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и предназначено для использования при лечении заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающихся передним смещением и деформацией суставного диска (ВНЧС). Пальпаторно определяют верхнезадний край головки нижней челюсти. Иглой делают прокол кожи и инфильтрацию мягких тканей местными анестетиками, не содержащими вазоконстрикторы. Достижение верхне-задней поверхности головки нижней челюсти проводят под контролем УЗИ. Для пункции верхнего суставного пространства иглу направляют от задне-верхней поверхности головки нижней челюсти вверх до контакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височной кости. Под контролем УЗИ вводят 1,5 мл местного анестетика. Далее иглу продвигают в нижний отдел суставного пространства. Убедившись по данным изображений УЗИ, что игла находится в нижнем отделе суставного пространства, в него вводят 1 мл раствора местного анестетика. По показаниям, основанным на клинических данных и УЗИ контроля, процедуру повторят до 4-6 раз 1-2 раза в неделю. Способ позволяет нормализовать положение суставного диска, восстановить функцию височно-нижнечелюстного сустава за счет гидравлического воздействия на все мягкотканные элементы сустава и создание оптимальных условий для репозиции суставного диска. 4 ил.

Изобретение относится к области медицины, в частности к стоматологии, и может быть использовано для коррекции патологических пространственных функциональных взаимоотношений между суставным диском, мыщелковым отростком нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости.

При этом виде патологического состояния височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) часто встречаются как вправляемые, так и невправляемые смещения суставного диска ВНЧС.

Эта категория пациентов является наиболее сложной в прогнозе консервативной терапии, так как возвращению диска в нормальное положение препятствует несоответствие размеров суставных пространств и смещенного суставного диска, деформированного головкой нижней челюсти и другими элементами сустава. При невправляемом смещении суставного диска возможно образование удерживающих его фиброзных сращений вследствие склерозирования на фоне хронического воспалительного процесса, а также спастическое сокращение верхней головки латеральной крыловидной мышцы, прикрепляющейся в области передней части суставной капсулы и передних внутрисуставных связок. Следовательно, для нормализации положения суставного диска необходимо увеличение объема суставных пространств, разрушение фиброзных сращений и релаксация верхней головки латеральной крыловидной мышцы.

В настоящее время известен способ лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающихся смещением и деформацией суставного диска путем артроцентеза (артропункции) ВНЧС и формирования суставной полости. Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) с интубацией через нос. Выполнение ЭТН необходимо для достижения миорелаксации жевательной мускулатуры. Сначала проводят артроцентез ВНЧС с использованием двух стандартных игл для инъекций. После антисептической обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина, отступя от переднего края козелка уха на 1,5-1,7 см кнаружи, по канто-трагусальной линии проводят введение иглы 1 диаметром 1,5 мм в верхний этаж сочленения. После этого через иглу вводят изотонический раствор хлорида натрия (NaCl 0,9%) в объеме 3-5 мл. Затем вводят вторую иглу диаметром 1,5 мм в верхний отдел полости ВНЧС, отступя от наружного края козелка на 2-2,5 см. При этом из просвета второй иглы появляются капли или струя изотонического раствора хлорида натрия, что является клиническим признаком циркуляции жидкости в верхнем отделе полости сустава. Далее проводится механический артролаваж с использованием 0,9% раствора NaCl. Полость верхнего этажа сустава промывают данным раствором до получения чистых вод. Как правило, используется до 100-130 мл раствора. После чего во вторую иглу устанавливают пустой шприц объемом 5 мл с положением поршня на нулевой отметке, а в иглу 1 устанавливают шприц объемом 10 мл с 0,9% раствора NaCl и проводят поэтапную тренировку верхнего этажа ВНЧС, заключающуюся в переменном нагнетании изотонического раствора хлорида натрия шприцем через иглу 1 в течение 10-15 мин. В среднем разница объемов шприцев на иглах 1 и 2 при изначально заполненном шприце на игле 1 в результате тренировки верхнего этажа ВНЧС составляет 3-4,5 мл. Объем декомпрессии определяется по образованию открытого прикуса в дистальных отделах зубных рядов на стороне проведения артролаважа. Для снятия воспалительных явлений, которые могут возникать в результате механического устранения адгезивно-спаечного процесса, в увеличенный в объеме верхний отдел ВНЧС вводят раствор глюкокортикостероидов (дипроспан или кеналог в объеме 1 мл). Через 30 мин после введения раствора глюкокортикостероидов проводят мануальное репонирование смещенного внутрисуставного диска, и операцию заканчивают введением в верхний этаж сочленения вязкоупругого стерильного имплантата ("Остенил") (патент на изобретение №2325128 от 27.05.2008). Однако данный способ используется, как правило, при наличии у пациентов с дисфункцией ВНЧС компрессионного синдрома с невправляемым смещением внутрисуставного диска вследствие адгезивно-спаечного процесса в сочленении. Кроме того, он имеет противопоказания к использованию при тяжелой соматической патологии, не позволяющей использовать общее обезболивание в связи с аллергическими реакциями на применяемые медикаментозные препараты. Использование указанной медицинской технологии может вызвать кровотечение в месте введения инъекционных игл, которое устраняется путем прижатия зоны введения иглы в течение 4-5 минут. А также способ требует дорогостоящего материально-технического обеспечения:

Нами создан способ, который может быть использован при переднем смещении суставного диска, когда нормализации положения суставного диска нередко препятствует наличие его деформации или спаечного процесса. Это требует расширения нижнего пространства сустава и разрушения имеющихся спаек с одномоментной релаксацией верхней головки латеральной крыловидной мышцы, при необходимости неоднократно. Используемая нами методика лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава обеспечивает малоинвазивность вмешательства, отсутствие необходимости использования наркоза, уменьшение травматичности операции и улучшение функциональных результатов за счет создания оптимальных условий для репозиции суставного диска, которые заключаются во введение минимального количества раствора лекарственного вещества в верхнее и нижнее пространство и проведение артроцентеза и создание оптимальных условий для репозиции суставного диска с помощью одной иглы.

Поставленная цель достигается за счет проведения артроцентеза ВНЧС и создание условий для репозиции суставного диска путем гидравлического воздействия на все мягкотканные элементы сустава, причем артроцентез проводят путем прокола кожи в верхне-заднем крае головки нижней челюсти иглой для подкожных инъекций и инфильтрацию мягких тканей местными анестетиками, не содержащими вазоконстрикторы, под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), при этом гидравлическое воздействие осуществляют следующим образом: эту же иглу под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) направляют от задне-верхней поверхности головки нижней челюсти вверх до контакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височной кости под контролем УЗИ и вводят в верхнее суставное пространство до 1,5 мл местного анестетика, далее иглу продвигают в нижний отдел суставного пространства, при этом не прерывая постоянного контакта иглы с суставной поверхностью головки нижней челюсти, и при нахождении по данным изображений УЗИ иглы в нижнем отделе суставного пространства в него вводят до 1 мл раствора местного анестетика.

Способ осуществляется следующим образом.

После антисептической обработки предушной области и ушной раковины при отведении нижней челюсти до расстояния 5-7 мм между режущими краями верхних и нижних резцов пальпаторно определяется верхне-задний край головки нижней челюсти, иглой для подкожных инъекций делается прокол кожи и инфильтрация мягких тканей местными анестетиками, не содержащими вазоконстрикторы, затем игла достигает верхнее-задней поверхности головки нижней челюсти под контролем УЗИ. Для пункции верхнего суставного пространства игла под контролем УЗИ направляется от задне-верхней поверхности головки нижней челюсти вверх до контакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височной кости, под контролем УЗИ вводится 1,5 мл местного анестетика (в норме объем верхнего пространства височно-нижнечелюстного сустава составляет 0,7 мл). Далее иглу следует продвигать в нижний отдел суставного пространства при ощущении постоянного контакта с суставной поверхностью головки нижней челюсти. Убедившись по данным изображений УЗИ, что игла находится в нижнем отделе суставного пространства, в него вводится 1 мл раствора местного анестетика (в норме объем нижнего пространства височно-нижнечелюстного сустава составляет 0,5 мл). Способ применяется при переднем смещении суставного диска, когда нормализации положения суставного диска нередко препятствует наличие его деформации, вызванной давлением головки нижней челюсти на смещенную часть диска при перемещении ее вперед. Деформированная часть суставного диска становится по размеру больше, чем ширина суставной щели, поэтому для возвращения диска в нормальное положение необходимо расширение суставной щели, что и достигается предложенным нами способом. Возвращению диска в прежнее положение также препятствует наличие спаечного процесса (образование фиброзных сращений вследствие хронического воспалительного процесса, обусловленного постоянной взаимной травмой элементов сустава при нарушении их анатомических взаимоотношений). Одной из задач артропункции при предлагаемом способе является разрушение фиброзных сращений гидравлическим воздействием на них при введении раствора. Кроме того, в передний край суставного диска вплетается верхняя головка латеральной крыловидной мышцы, и при инфильтрации ее вводимым раствором местного анестетика происходит релаксация указанной части мышцы, что также способствует возвращению суставного диска в нормальное положение. При достоверно подтвержденном по данным УЗИ наличии фиброзных сращений в полости височно-нижнечелюстного сустава предлагаемый способ позволяет одномоментно произвести лаваж путем промывания верхнего и нижнего отделов суставных пространств с использованием физиологического раствора в количестве 5-10 мл. Вводимый при лаваже раствор удаляется из пространств сустава путем аспирации. По показаниям, основанным на клинических данных и УЗИ контроля возможно повторение вмешательства до 4-6 раз 1-2 раза в неделю.

Таким образом, осуществляется малотравматичное увеличение обоих суставных пространств, постепенная репозиция смещенного суставного диска и его щадящая декомпрессия.

Предлагаемый нами способ артропункции ВНЧС отличается от указанного следующим:

1. Цель артропункции. Указанные авторы целью предложенного ими метода ставят согласно названию изобретения и его описанию устранение компрессионного синдрома ВНЧС и формирование суставной полости (термин не совсем ясен). Мы предлагаем способ гидравлического воздействия на все мягкотканные элементы сустава и создание оптимальных условий для репозиции суставного диска.

2. Способом обезболивания. При применении способа устранения компрессионного синдрома ВНЧС и формирования суставной полости применяется эндотрахеальный наркоз с интубацией через нос. Во многих случаях наркоз - вмешательство более серьезное, в основном проводится в стационарных условиях и сопряжено с большим риском, чем то, ради чего он применяется - артропункция. При предлагаемом нами способе применяется раствор местного анестетика без вазоконстриктора в количестве до 2,5 мл. При отсутствии аллергии к местному анестетику это безопасно.

3. При артропункции по патенту RU 2325128 повторные такие манипуляции осуществлять затруднительно, поскольку всегда требуется применение наркоза, что небезвредно и небезопасно. При применении предлагаемого нами метода, учитывая малую его травматичность и отсутствие токсического действия вводимого препарата вследствие малого его количества (2,5 мл местного анестетика), артропункцию по показаниям можно производить многократно.

4. При устранении компрессионного синдрома ВНЧС и формировании суставной полости согласно описанию метода всегда применяются глюкокортикоиды. Это является небезразличным для организма пациента и возможны отдаленные нежелательные последствия в результате местного воздействия на элементы сустава. При применении предлагаемого нами метода введении глюкокортикоидов не требуется.

5. При артропункции по патенту RU 2325128 отсутствует визуальный контроль за положением вводимой в сустав иглы (обратный ток жидкости не является абсолютным показателем нахождения кончика иглы в полости сустава), ее продвижением, величиной расширения суставного пространства, изменением взаимоотношений внутрисуставных тканей во время артропункции. Мы предлагаем артропункцию производить под контролем УЗИ. При многолетнем применении такой методики во всех без исключения случаях можно было определить положение кончика пункционной иглы (поиск ее легко осуществляется при небольшом введении раствора, раздвигание тканей раствором хорошо видно на экране монитора), степень расширения суставной щели. Таким образом, имеется возможность коррекции положения иглы и количества вводимого раствора. Во время исследования визуально отмечается улучшение или восстановление положения суставного диска.

6. При устранении компрессионного синдрома ВНЧС и формировании суставной полости, согласно описанию метода по патенту RU 2325128, пунктируется только верхнее суставное пространство. Это исключает непосредственное воздействие на структурные изменения, развивающиеся в нижнем отделе височно-нижнечелюстного сустава и определяющими нарушение его функции (разрушение суставного хряща, адгезивный процесс, деформация головки нижней челюсти, уменьшение объема полости сустава). При предлагаемом нами способе пунктируются оба суставных пространства (верхнее и нижнее).

8. Количеством вводимых игл. Авторы указанного изобретения предлагают производить лаваж (промывание) ВНЧС с помощью двух игл. Мы предлагаем использовать для гидравлической репозиции суставного диска одну иглу.

9. Диаметром игл. Авторы изобретения-прототипа предлагают использовать иглы диаметром 1,5 мм, при нашем способе артропункции применяется игла для подкожных инъекций диаметром 0,6 мм, что значительно менее травматично.

10. Количеством вводимого раствора. При осуществлении известного способа вводится в полость ВНЧС сначала 3-5 мл физиологического раствора, а после введения второй иглы проводится промывание полости сустава большим количеством физиологического раствора (100-130 мл). При применении предлагаемого нами способа в полость сустава вводится не более 2,5 мл препарата, являющегося одновременно широко применяющимся анестетиком.

Примеры конкретного выполнения способа

На рис.1 и 2 представлен пример 1, на рис.3 и 4 - пример 2. На рис.1 крестиками обозначены положение суставного диска относительно головки нижней челюсти и его толщина в переднем и заднем отделах у пациента К. при ультразвуковом исследовании левого ВНЧС перед артропункцией. Видно, что диск явно смещен кпереди и значительно утолщена его передняя часть (на рис.1 обозначена крестиками слева). Клинически открывание рта ограничено до 2,7 см, что связано с механическим препятствием утолщенной части диска движению головки нижней челюсти. На рис.2 - результаты УЗИ этого же сустава сразу после проведенного артроцентеза и создания условий для репозиции суставного диска путем гидравлического воздействия на все мягкотканные элементы сустава предложенным способом. Наблюдается нормализация положения суставного диска и его более равномерное распределение над головкой нижней челюсти. Клинически: открывание рта в полном объеме.

На рис.3 и 4 представлены результаты УЗИ ВНЧС пациентки М. На рис.3 результаты УЗИ в виде горизонтального скана ВНЧС до артропункции, на котором диск указан стрелками: 1 - головка, 2 - латеральная крыловидная мышца, 3 - капсула сустава. При этом видно, что задняя порция диска отклонена от 12-часовой позиции головки нижней челюсти. Это свидетельствует о переднем смещении суставного диска. Клинически это проявлялось ограничением открывания рта до 3,0 см. На рис.4 - результаты УЗИ этого же сустава после проведенного артроцентеза и создания условий для репозиции суставного диска путем гидравлического воздействия на все мягкотканные элементы сустава предложенным способом. Стрелками указано положение диска. 1 - головка, 2 - латеральная крыловидная мышца, 3 - капсула сустава. Задняя порция диска на 12-часовой позиции головки нижней челюсти. Это свидетельствует о нормализации положения суставного диска. Клинически: открывание рта в полном объеме.

Во всех случаях лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, сопровождаемого передним смещением и деформацией суставного диска проведенного нами, у 12 пациентов происходила нормализация положения суставного диска, восстанавливалась функция височно-нижнечелюстного сустава, при этом после вмешательства предложенным нами способом у пациентов отсутствовали какие-либо осложнения за счет малоинвазивности методики лечения, отсутствия необходимости использования наркоза и уменьшения травматичности операции.

Способ лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающихся передним смещением и деформацией суставного диска, включающий его артроцентез и создание условий для репозиции суставного диска путем гидравлического воздействия на все мягко-тканные элементы сустава, отличающийся тем, что артроцентез проводят путем прокола кожи в верхне-заднем крае головки нижней челюсти иглой для подкожных инъекций и инфильтрацию мягких тканей местными анестетиками, не содержащими вазоконстрикторы, под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), при этом гидравлическое воздействие осуществляют следующим образом: эту же иглу под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) направляют от задне-верхней поверхности головки нижней челюсти вверх до контакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височной кости под контролем УЗИ и вводят в верхнее суставное пространство 1,5 мл местного анестетика, далее иглу продвигают в нижний отдел суставного пространства, при этом, не прерывая постоянного контакта иглы с суставной поверхностью головки нижней челюсти, и при нахождении по данным изображений УЗИ иглы в нижнем отделе суставного пространства, в него вводят 1 мл раствора местного анестетика.