Смещение суставного диска сустава без вправления

Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) характеризуются значительным разнообразием клинических проявлений нозологических форм. Наиболее часто встречаются внутренние нарушения (ВН ВНЧС), сопровождающиеся изменениями диска и связочного аппарата. Развитие этой патологии в дальнейшем может привести к изменению в костных элементах ВНЧС.

Хронический вывих головки нижней челюсти, являющийся ранней стадией ВН ВНЧС, эффективно коррегируется консервативной терапией. Ведущее значение имеют охранительный режим и миогимнастика, направленные на обеспечение физиологических движений нижней челюсти. При развитии синовита лечение необходимо начать со снятия воспалительного процесса, протекающего в капсуле сустава, используя в зависимости от степени выраженности воспалительных явлений нестероидные противовоспалительные средства в инъекциях или таблетированных формах. Курс миогимнастики назначается после снятия воспаления. На фоне проведения миогимнастики для достижения функционального равновесия между ВНЧС, зубами и нервно-мышечным аппаратом челюстно-лицевой области используются ортопедические методы, направленные на устранение нарушений окклюзиии.

Более сложную проблему для лечения представляют смещения суставного диска ВНЧС. Подвывих суставного диска часто сопровождается хроническим вывихом головок нижней челюсти. Важное значение в лечении данной патологии имеет артропункция с целью гидравлического прессинга. Ведущее место принадлежит репонирующему шинированию и физическим факторам воздействии (электрофорез йодида калия). При хроническом вывихе ВНЧС, который сопровождается смещением суставного диска одновременно с вывихом головки нижней челюсти, ортопедические методы лечения предусматривают мероприятия, направленные на восстановление межальвеолярной высоты, нормализацию положения нижней челюсти, устранение деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов и преждевременных окклюзионных контактов, протезирование частичного или полного отсутствия зубов, а также шиновую терапию и миогимнастику.

При выраженной степени смещения суставного диска, когда возникают эпизоды транзиторного блокирования движений в ВНЧС, или диагностируется хронический вывих суставного диска ВНЧС, требуется дифференцированный подход в зависимости от давности блока, степени функциональных нарушений, сопутствующего синовита, данных магнитно-резонансной томографии. При лечении рецидивирующего вывиха суставного диска ВНЧС, который характеризуется эпизодами непостоянного блокирования ВНЧС, целесообразно проведение курса блокад двигательных ветвей тройничного нерва один раз в три дня курсом от 4 до 6. Лечение нередко развивающегося синовита предусматривает физиотерапевтические методы (диадинамоте- рапия или флюктуоризация). Оптимальным для лечения данной патологии является использование диадинамического тока, модулированного длинным периодом, а при флюктуоризации плотность тока должна быть слабой интенсивности. Далее показано электрофорез 1% раствора йодида калия на область пораженного ВНЧС курсом 10 процедур. Системное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) с учетом общесоматического и аллергологического статуса способствует снятию болевого синдрома и снижению активности воспалительного процесса в суставной капсуле при смещении суставного диска. Хороший эффект дает применение на область пораженного ВНЧС компрессов диметилсульфоксида (ДМСО) и диклофенака, особенно пациентам, у которых имеются противопоказания к системному назначению НПВС или физиотерапевтических методов. Данный препарат, кроме оказываемых им эффектов, способствует проникновению диклофенака в ткани капсулярно-связочного аппарата ВНЧС.

В пораженном ВНЧС после устранения транзиторного блокирования становятся определяемыми предшествующие виды ВН ВНЧС: хронический вывих ВНЧС или хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска ВНЧС. В дальнейшем лечение направлено на их коррекцию с целью восстановления функции сустава. Ортопедическое лечение рецидивирующего вывиха суставного диска имеет ряд особенностей: репозиционная терапия проводится на фоне медикаментозного и физиотерапевтического лечения, окончательное ортопедическое лечение, направленное на постоянное восстановление функциональной окклюзии, должно проводиться при уверенности, что рецидивирующий вывих суставного диска не перейдет в более тяжелую форму внутренних нарушений - хронический вывих суставного диска, что должно быть подтверждено методами лучевой диагностики.

В случаях развития хронического вывиха суставного диска ВНЧС показано проведение гидравлического прессинга, создающего предпосылки для вправления смещенного диска. Выполняется пункция нижнего пространства ВНЧС и вводится от 1 до 2 мл 1 % раствора лидокаина гидрохлорида, при этом увеличивается объем нижнего суставного пространства, и создаются условия, при которых с током введенного раствора диск занимает свое правильное положение по отношению к головке нижней челюсти. Курс артропункций составляет от 4 до 6, по одной процедуре 1 – 2 раза в неделю. Положительная динамика отмечается уже после первых двух процедур. Практически всегда хронический вывих суставного диска ВНЧС сопровождается развитием синовита, в лечение которого показано использование физических факторов воздействия – ДДТ или флюктуоризации по выше приведенным параметрам, системной или местной противовоспалительной терапии. После устранения ущемления суставного диска проводится ортопедическое лечение.

Использование комплекса нехирургических методов лечения при хроническом вывихе суставного диска ВНЧС может привести к вправлению диска и устранению явлений блокирования движений в суставе. Функция ВНЧС улучшается, снимаются явления синовита, устраняется болевой синдром, но не всегда на контрольной магнитно-резонансной томограмме диск занимает правильное анатомическое положение. При разных видах внутренних нарушений ВНЧС объем проводимых лечебных мероприятий определяется характером изменений, происходящих в капсулярно-связочном аппарате сустава, степенью смещения суставного диска. Методы консервативной терапии на ранних стадиях смещения суставного диска позволяют создать условия для его вправления. Если после курса лечения сохраняется клиника невправляемого смещения суставного диска и при помощи магнитно-резонансной томографии определяется деформация диска в виде его перегиба или сжатия, то не исключается возможность вправления диска оперативным путем.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Внутрисуставные нарушения - переднее смещение суставного диска по отношению к мыщелковому отростку. Симптомы: локализованная боль в суставе и ограничения движения челюсти. Диагноз устанавливается на основе анамнеза и специальных методов исследования. При лечении назначают анальгетики, покой челюсти, миорелаксацию, физиотерапевтическое лечение и накусочную пластинку. Если лечение неудачно, может понадобиться хирургическое вмешательство. Раннее лечение значительно улучшает результат.

Передняя головка латерального края челюстной мышцы может сместить суставной диск, когда происходит ненормальное механическое движение челюсти. Ненормальное движение челюсти может произойти из-за врожденных или приобретенных асимметрий либо в результате травмы или артрита. Если диск остается спереди, нарушения остаются без уменьшения. Отмечаются ограничение движения челюсти (скованная челюсть) и боль в ухе и вокруг сустава. Если в момент движения диск возвращается в область головки мыщелка, это считается без уменьшения. Нарушения с уменьшением наблюдаются в некоторых случаях примерно у 1/3 населения. Все виды внутренних нарушений могут вызывать капсулиты (или синовеиты), что подразумевает воспаление тканей, окружающих сустав (сухожилия, связки, прилежащие ткани, капсула). Капсулиты могут также развиться спонтанно или в результате артритов, травмы, инфекции.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптомы и признаки внутрисуставных нарушений височно-нижнечелюстного сустава

Нарушения с уменьшением обычно сопровождаются хрустом или щелканьем при открывании рта. Боль может присутствовать, особенно при пережевывании жесткой пищи. Пациенты обычно думают, что окружающие слышат звуки, когда они жуют. Действительно, хотя пациенту звук кажется громче, окружающие тоже могут иногда слышать их.

Нарушения без уменьшения обычно не сопровождаются звуками, но максимальное открывание рта по средней линии между резцами от нормального 40-45 мм уменьшается до менее чем 30 мм. Боль и неприятные ощущения при кусании - общие жалобы. При капсулитах отмечаются локализованная боль, болезненность и иногда ограничение открывания.

Диагностика внутрисуставных нарушений височно-нижнечелюстного сустава

Диагностика нарушений с уменьшением наблюдается при движении челюсти для открывания рта. Когда рот открыт более чем на 10 мм, слышится щелчок или хруст либо щелканье при движении диска по головке мыщелка. Во время дальнейшего движения мыщелок остается на диске. Обычно второй щелчок слышится при закрывании, когда мыщелок скользит по задней поверхности диска и диск скользит вперед (взаимный щелчок).

Диагностика нарушений без уменьшения наблюдается при открывании рта настолько широко, насколько возможно. Степень открытия измеряется, а легкое нажатие затем позволяет открыть рот несколько шире. В норме рот открывается на 45-50 мм, если диск нарушен, открывание будет около 20 мм. Закрывание или выдвижение челюсти вызывают боль.

Диагностика капсулитов базируется на анамнезе травмы или инфекции с легкой болезненностью сустава с исключением случаев, когда боль возникает при лечении синдрома челюстно-лицевой боли, нарушений диска, артрита и асимметрий. Однако капсулит может наблюдаться при всех упомянутых заболеваниях.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Владельцы патента RU 2480174:

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и предназначено для использования при лечении заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающихся передним смещением и деформацией суставного диска (ВНЧС). Пальпаторно определяют верхнезадний край головки нижней челюсти. Иглой делают прокол кожи и инфильтрацию мягких тканей местными анестетиками, не содержащими вазоконстрикторы. Достижение верхне-задней поверхности головки нижней челюсти проводят под контролем УЗИ. Для пункции верхнего суставного пространства иглу направляют от задне-верхней поверхности головки нижней челюсти вверх до контакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височной кости. Под контролем УЗИ вводят 1,5 мл местного анестетика. Далее иглу продвигают в нижний отдел суставного пространства. Убедившись по данным изображений УЗИ, что игла находится в нижнем отделе суставного пространства, в него вводят 1 мл раствора местного анестетика. По показаниям, основанным на клинических данных и УЗИ контроля, процедуру повторят до 4-6 раз 1-2 раза в неделю. Способ позволяет нормализовать положение суставного диска, восстановить функцию височно-нижнечелюстного сустава за счет гидравлического воздействия на все мягкотканные элементы сустава и создание оптимальных условий для репозиции суставного диска. 4 ил.

Изобретение относится к области медицины, в частности к стоматологии, и может быть использовано для коррекции патологических пространственных функциональных взаимоотношений между суставным диском, мыщелковым отростком нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости.

При этом виде патологического состояния височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) часто встречаются как вправляемые, так и невправляемые смещения суставного диска ВНЧС.

Эта категория пациентов является наиболее сложной в прогнозе консервативной терапии, так как возвращению диска в нормальное положение препятствует несоответствие размеров суставных пространств и смещенного суставного диска, деформированного головкой нижней челюсти и другими элементами сустава. При невправляемом смещении суставного диска возможно образование удерживающих его фиброзных сращений вследствие склерозирования на фоне хронического воспалительного процесса, а также спастическое сокращение верхней головки латеральной крыловидной мышцы, прикрепляющейся в области передней части суставной капсулы и передних внутрисуставных связок. Следовательно, для нормализации положения суставного диска необходимо увеличение объема суставных пространств, разрушение фиброзных сращений и релаксация верхней головки латеральной крыловидной мышцы.

В настоящее время известен способ лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающихся смещением и деформацией суставного диска путем артроцентеза (артропункции) ВНЧС и формирования суставной полости. Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) с интубацией через нос. Выполнение ЭТН необходимо для достижения миорелаксации жевательной мускулатуры. Сначала проводят артроцентез ВНЧС с использованием двух стандартных игл для инъекций. После антисептической обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина, отступя от переднего края козелка уха на 1,5-1,7 см кнаружи, по канто-трагусальной линии проводят введение иглы 1 диаметром 1,5 мм в верхний этаж сочленения. После этого через иглу вводят изотонический раствор хлорида натрия (NaCl 0,9%) в объеме 3-5 мл. Затем вводят вторую иглу диаметром 1,5 мм в верхний отдел полости ВНЧС, отступя от наружного края козелка на 2-2,5 см. При этом из просвета второй иглы появляются капли или струя изотонического раствора хлорида натрия, что является клиническим признаком циркуляции жидкости в верхнем отделе полости сустава. Далее проводится механический артролаваж с использованием 0,9% раствора NaCl. Полость верхнего этажа сустава промывают данным раствором до получения чистых вод. Как правило, используется до 100-130 мл раствора. После чего во вторую иглу устанавливают пустой шприц объемом 5 мл с положением поршня на нулевой отметке, а в иглу 1 устанавливают шприц объемом 10 мл с 0,9% раствора NaCl и проводят поэтапную тренировку верхнего этажа ВНЧС, заключающуюся в переменном нагнетании изотонического раствора хлорида натрия шприцем через иглу 1 в течение 10-15 мин. В среднем разница объемов шприцев на иглах 1 и 2 при изначально заполненном шприце на игле 1 в результате тренировки верхнего этажа ВНЧС составляет 3-4,5 мл. Объем декомпрессии определяется по образованию открытого прикуса в дистальных отделах зубных рядов на стороне проведения артролаважа. Для снятия воспалительных явлений, которые могут возникать в результате механического устранения адгезивно-спаечного процесса, в увеличенный в объеме верхний отдел ВНЧС вводят раствор глюкокортикостероидов (дипроспан или кеналог в объеме 1 мл). Через 30 мин после введения раствора глюкокортикостероидов проводят мануальное репонирование смещенного внутрисуставного диска, и операцию заканчивают введением в верхний этаж сочленения вязкоупругого стерильного имплантата ("Остенил") (патент на изобретение №2325128 от 27.05.2008). Однако данный способ используется, как правило, при наличии у пациентов с дисфункцией ВНЧС компрессионного синдрома с невправляемым смещением внутрисуставного диска вследствие адгезивно-спаечного процесса в сочленении. Кроме того, он имеет противопоказания к использованию при тяжелой соматической патологии, не позволяющей использовать общее обезболивание в связи с аллергическими реакциями на применяемые медикаментозные препараты. Использование указанной медицинской технологии может вызвать кровотечение в месте введения инъекционных игл, которое устраняется путем прижатия зоны введения иглы в течение 4-5 минут. А также способ требует дорогостоящего материально-технического обеспечения:

Нами создан способ, который может быть использован при переднем смещении суставного диска, когда нормализации положения суставного диска нередко препятствует наличие его деформации или спаечного процесса. Это требует расширения нижнего пространства сустава и разрушения имеющихся спаек с одномоментной релаксацией верхней головки латеральной крыловидной мышцы, при необходимости неоднократно. Используемая нами методика лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава обеспечивает малоинвазивность вмешательства, отсутствие необходимости использования наркоза, уменьшение травматичности операции и улучшение функциональных результатов за счет создания оптимальных условий для репозиции суставного диска, которые заключаются во введение минимального количества раствора лекарственного вещества в верхнее и нижнее пространство и проведение артроцентеза и создание оптимальных условий для репозиции суставного диска с помощью одной иглы.

Поставленная цель достигается за счет проведения артроцентеза ВНЧС и создание условий для репозиции суставного диска путем гидравлического воздействия на все мягкотканные элементы сустава, причем артроцентез проводят путем прокола кожи в верхне-заднем крае головки нижней челюсти иглой для подкожных инъекций и инфильтрацию мягких тканей местными анестетиками, не содержащими вазоконстрикторы, под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), при этом гидравлическое воздействие осуществляют следующим образом: эту же иглу под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) направляют от задне-верхней поверхности головки нижней челюсти вверх до контакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височной кости под контролем УЗИ и вводят в верхнее суставное пространство до 1,5 мл местного анестетика, далее иглу продвигают в нижний отдел суставного пространства, при этом не прерывая постоянного контакта иглы с суставной поверхностью головки нижней челюсти, и при нахождении по данным изображений УЗИ иглы в нижнем отделе суставного пространства в него вводят до 1 мл раствора местного анестетика.

Способ осуществляется следующим образом.

После антисептической обработки предушной области и ушной раковины при отведении нижней челюсти до расстояния 5-7 мм между режущими краями верхних и нижних резцов пальпаторно определяется верхне-задний край головки нижней челюсти, иглой для подкожных инъекций делается прокол кожи и инфильтрация мягких тканей местными анестетиками, не содержащими вазоконстрикторы, затем игла достигает верхнее-задней поверхности головки нижней челюсти под контролем УЗИ. Для пункции верхнего суставного пространства игла под контролем УЗИ направляется от задне-верхней поверхности головки нижней челюсти вверх до контакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височной кости, под контролем УЗИ вводится 1,5 мл местного анестетика (в норме объем верхнего пространства височно-нижнечелюстного сустава составляет 0,7 мл). Далее иглу следует продвигать в нижний отдел суставного пространства при ощущении постоянного контакта с суставной поверхностью головки нижней челюсти. Убедившись по данным изображений УЗИ, что игла находится в нижнем отделе суставного пространства, в него вводится 1 мл раствора местного анестетика (в норме объем нижнего пространства височно-нижнечелюстного сустава составляет 0,5 мл). Способ применяется при переднем смещении суставного диска, когда нормализации положения суставного диска нередко препятствует наличие его деформации, вызванной давлением головки нижней челюсти на смещенную часть диска при перемещении ее вперед. Деформированная часть суставного диска становится по размеру больше, чем ширина суставной щели, поэтому для возвращения диска в нормальное положение необходимо расширение суставной щели, что и достигается предложенным нами способом. Возвращению диска в прежнее положение также препятствует наличие спаечного процесса (образование фиброзных сращений вследствие хронического воспалительного процесса, обусловленного постоянной взаимной травмой элементов сустава при нарушении их анатомических взаимоотношений). Одной из задач артропункции при предлагаемом способе является разрушение фиброзных сращений гидравлическим воздействием на них при введении раствора. Кроме того, в передний край суставного диска вплетается верхняя головка латеральной крыловидной мышцы, и при инфильтрации ее вводимым раствором местного анестетика происходит релаксация указанной части мышцы, что также способствует возвращению суставного диска в нормальное положение. При достоверно подтвержденном по данным УЗИ наличии фиброзных сращений в полости височно-нижнечелюстного сустава предлагаемый способ позволяет одномоментно произвести лаваж путем промывания верхнего и нижнего отделов суставных пространств с использованием физиологического раствора в количестве 5-10 мл. Вводимый при лаваже раствор удаляется из пространств сустава путем аспирации. По показаниям, основанным на клинических данных и УЗИ контроля возможно повторение вмешательства до 4-6 раз 1-2 раза в неделю.

Таким образом, осуществляется малотравматичное увеличение обоих суставных пространств, постепенная репозиция смещенного суставного диска и его щадящая декомпрессия.

Предлагаемый нами способ артропункции ВНЧС отличается от указанного следующим:

1. Цель артропункции. Указанные авторы целью предложенного ими метода ставят согласно названию изобретения и его описанию устранение компрессионного синдрома ВНЧС и формирование суставной полости (термин не совсем ясен). Мы предлагаем способ гидравлического воздействия на все мягкотканные элементы сустава и создание оптимальных условий для репозиции суставного диска.

2. Способом обезболивания. При применении способа устранения компрессионного синдрома ВНЧС и формирования суставной полости применяется эндотрахеальный наркоз с интубацией через нос. Во многих случаях наркоз - вмешательство более серьезное, в основном проводится в стационарных условиях и сопряжено с большим риском, чем то, ради чего он применяется - артропункция. При предлагаемом нами способе применяется раствор местного анестетика без вазоконстриктора в количестве до 2,5 мл. При отсутствии аллергии к местному анестетику это безопасно.

3. При артропункции по патенту RU 2325128 повторные такие манипуляции осуществлять затруднительно, поскольку всегда требуется применение наркоза, что небезвредно и небезопасно. При применении предлагаемого нами метода, учитывая малую его травматичность и отсутствие токсического действия вводимого препарата вследствие малого его количества (2,5 мл местного анестетика), артропункцию по показаниям можно производить многократно.

4. При устранении компрессионного синдрома ВНЧС и формировании суставной полости согласно описанию метода всегда применяются глюкокортикоиды. Это является небезразличным для организма пациента и возможны отдаленные нежелательные последствия в результате местного воздействия на элементы сустава. При применении предлагаемого нами метода введении глюкокортикоидов не требуется.

5. При артропункции по патенту RU 2325128 отсутствует визуальный контроль за положением вводимой в сустав иглы (обратный ток жидкости не является абсолютным показателем нахождения кончика иглы в полости сустава), ее продвижением, величиной расширения суставного пространства, изменением взаимоотношений внутрисуставных тканей во время артропункции. Мы предлагаем артропункцию производить под контролем УЗИ. При многолетнем применении такой методики во всех без исключения случаях можно было определить положение кончика пункционной иглы (поиск ее легко осуществляется при небольшом введении раствора, раздвигание тканей раствором хорошо видно на экране монитора), степень расширения суставной щели. Таким образом, имеется возможность коррекции положения иглы и количества вводимого раствора. Во время исследования визуально отмечается улучшение или восстановление положения суставного диска.

6. При устранении компрессионного синдрома ВНЧС и формировании суставной полости, согласно описанию метода по патенту RU 2325128, пунктируется только верхнее суставное пространство. Это исключает непосредственное воздействие на структурные изменения, развивающиеся в нижнем отделе височно-нижнечелюстного сустава и определяющими нарушение его функции (разрушение суставного хряща, адгезивный процесс, деформация головки нижней челюсти, уменьшение объема полости сустава). При предлагаемом нами способе пунктируются оба суставных пространства (верхнее и нижнее).

8. Количеством вводимых игл. Авторы указанного изобретения предлагают производить лаваж (промывание) ВНЧС с помощью двух игл. Мы предлагаем использовать для гидравлической репозиции суставного диска одну иглу.

9. Диаметром игл. Авторы изобретения-прототипа предлагают использовать иглы диаметром 1,5 мм, при нашем способе артропункции применяется игла для подкожных инъекций диаметром 0,6 мм, что значительно менее травматично.

10. Количеством вводимого раствора. При осуществлении известного способа вводится в полость ВНЧС сначала 3-5 мл физиологического раствора, а после введения второй иглы проводится промывание полости сустава большим количеством физиологического раствора (100-130 мл). При применении предлагаемого нами способа в полость сустава вводится не более 2,5 мл препарата, являющегося одновременно широко применяющимся анестетиком.

Примеры конкретного выполнения способа

На рис.1 и 2 представлен пример 1, на рис.3 и 4 - пример 2. На рис.1 крестиками обозначены положение суставного диска относительно головки нижней челюсти и его толщина в переднем и заднем отделах у пациента К. при ультразвуковом исследовании левого ВНЧС перед артропункцией. Видно, что диск явно смещен кпереди и значительно утолщена его передняя часть (на рис.1 обозначена крестиками слева). Клинически открывание рта ограничено до 2,7 см, что связано с механическим препятствием утолщенной части диска движению головки нижней челюсти. На рис.2 - результаты УЗИ этого же сустава сразу после проведенного артроцентеза и создания условий для репозиции суставного диска путем гидравлического воздействия на все мягкотканные элементы сустава предложенным способом. Наблюдается нормализация положения суставного диска и его более равномерное распределение над головкой нижней челюсти. Клинически: открывание рта в полном объеме.

На рис.3 и 4 представлены результаты УЗИ ВНЧС пациентки М. На рис.3 результаты УЗИ в виде горизонтального скана ВНЧС до артропункции, на котором диск указан стрелками: 1 - головка, 2 - латеральная крыловидная мышца, 3 - капсула сустава. При этом видно, что задняя порция диска отклонена от 12-часовой позиции головки нижней челюсти. Это свидетельствует о переднем смещении суставного диска. Клинически это проявлялось ограничением открывания рта до 3,0 см. На рис.4 - результаты УЗИ этого же сустава после проведенного артроцентеза и создания условий для репозиции суставного диска путем гидравлического воздействия на все мягкотканные элементы сустава предложенным способом. Стрелками указано положение диска. 1 - головка, 2 - латеральная крыловидная мышца, 3 - капсула сустава. Задняя порция диска на 12-часовой позиции головки нижней челюсти. Это свидетельствует о нормализации положения суставного диска. Клинически: открывание рта в полном объеме.

Во всех случаях лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, сопровождаемого передним смещением и деформацией суставного диска проведенного нами, у 12 пациентов происходила нормализация положения суставного диска, восстанавливалась функция височно-нижнечелюстного сустава, при этом после вмешательства предложенным нами способом у пациентов отсутствовали какие-либо осложнения за счет малоинвазивности методики лечения, отсутствия необходимости использования наркоза и уменьшения травматичности операции.

Способ лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающихся передним смещением и деформацией суставного диска, включающий его артроцентез и создание условий для репозиции суставного диска путем гидравлического воздействия на все мягко-тканные элементы сустава, отличающийся тем, что артроцентез проводят путем прокола кожи в верхне-заднем крае головки нижней челюсти иглой для подкожных инъекций и инфильтрацию мягких тканей местными анестетиками, не содержащими вазоконстрикторы, под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), при этом гидравлическое воздействие осуществляют следующим образом: эту же иглу под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) направляют от задне-верхней поверхности головки нижней челюсти вверх до контакта с кортикальной пластинкой нижнечелюстной ямки височной кости под контролем УЗИ и вводят в верхнее суставное пространство 1,5 мл местного анестетика, далее иглу продвигают в нижний отдел суставного пространства, при этом, не прерывая постоянного контакта иглы с суставной поверхностью головки нижней челюсти, и при нахождении по данным изображений УЗИ иглы в нижнем отделе суставного пространства, в него вводят 1 мл раствора местного анестетика.

Цель: улучшение результатов лечения пациентов при вправляемом смещении суставного диска височно-нижнечелюстного сустава. Материал и методы. Было проведено комплексное обследование и лечение, включая репозиционную сплинт-терапию, 35-ти пациентов с вправляемым смещением суставного диска височно-нижнечелюстного сустава. Основные результаты. Эффективность комплексного лечения с применением сплинт-терапии при вправляемом смещении суставного диска височно-нижнечелюстного сустава составила 88,5 %. Заключение. Включение в комплексное лечение репозиционной сплинт-терапии при вправляемом смещение суставного диска позволяет достичь нормализации пространственных взаимоотношений и устранить хроническую травматизацию элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), смещение суставного диска с вправлением, сплинт-терапия.

В расширенную систематизацию патологии ВНЧС из 56-ти предложенных патологических состояний вошли 37, 19 были исключены по следующим причинам: крайне редко встречаются, нет четкой связи с ВНЧС, нет четкой дифференциации с уже включенными синдромами. Патологии ВНЧС относятся к различным классам МКБ-10, но International RDC/TMD Consortium были предложены новые подклассы М.26.62 и 63, касающиеся различных видов смещения суставного диска с вправлением или без вправления.

Как зарубежные, так и отечественные исследователи важное место в комплексном лечении смещений суставного диска ВНЧС отводят коррекции окклюзионных нарушений, нормализации функции жевательной мускулатуры, лечению артралгии, улучшению метаболизма тканей ВНЧС, применению артроцентеза с гидравлическим прессингом. В настоящее время возрастает роль окклюзионной сплинт-терапии на всех этапах нормализации анатомо-функциональных взаимоотношений элементов ВНЧС [3–5].

Цель: улучшение результатов лечения пациентов при вправляемом смещении суставного диска ВНЧС.

Материал и методы. Для оценки эффективности применения репозиционной сплинт-терапии при вправляемом смещении суставного диска на клинических базах кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры стоматологии детского возраста Новосибирского государственного медицинского университета за период с 2012 по 2014 год было проведено лечение 35-ти пациентов в возрасте от 16 до 42 лет. Клиническое обследование пациентов осуществлялось в соответствии с международным протоколом [1] .

Смещение суставного диска ВНЧС с вправлением (М 26.63) характеризуется тем, что при закрытом рте диск смещен кпереди относительно мыщелка и вправляется при открывании рта. Возможно также медиальное и латеральное смещение. При вправлении диска возможны щелчки и хлопки. В анамнезе наличие одного из следующих критериев:

1. Cуставные шумы последние 30 дней при движении нижней челюсти или
2. Cуставные шумы при клиническом обследовании.

При клиническом осмотре наличие одного следующих критериев:

1. Щелчки при закрывании и открывании, определяемые пальпаторно не менее чем при трех повторах или

2а. Щелчки, определяемые пальпаторно при трех повторах открывания и закрывания и

2б. Щелчки, определяемые пальпаторно при трех повторах боковых движений и выдвижении нижней челюсти кпереди.

Достоверность клинического обследования без магнитно-резонансной томографии (МРТ) — 0,34. Диагноз нуждается в подтверждении данными МРТ, при этом необходимо наличие двух из следующих критериев:

1. При максимальных бугорково-фиссурных контактах задний край диска локализуется в положении на 9.30, средняя часть диска находится кпереди от головки нижней челюсти и
2. При полном открывании рта средняя часть диска располагается между головкой нижней челюсти и суставным бугорком височной кости.

Смещение суставного диска ВНЧС с вправлением и периодическим блокированием (М 26.63) обусловлено тем, что при закрытом рте диск смещен кпереди относительно головки нижней челюсти и периодически вправляется при открывании рта. При отсутствии вправления диска открывание рта ограничено. Возможно также медиальное и латеральное смещение. При вправлении диска возможны щелчки и хлопки.

Обязательно в анамнезе наличие следующих критериев:

1а. Суставные шумы последние 30 дней при движении нижней челюсти или

1б. Суставные шумы при клиническом обследовании и

2. Эпизоды блокирования в течение последних 30-ти дней.

При осмотре необходимо наличие одного следующих критериев:

1. Щелчки при закрывании и открывании, определяемые пальпаторно не менее чем при трех повторах или

2а. Щелчки, определяемые пальпаторно при одном из трех повторов открывания и закрывания и

2б. Щелчки, определяемые пальпаторно при одном из трех повторов боковых движений и выдвижении нижней челюсти кпереди.

Учитывая, что достоверность без МРТ составляет 0,38, смещение суставного диска должно быть визуализировано. При подтверждении диагноза путем проведения МРТ во время исследования не всегда присутствует блокирование. Если при проведении МРТ возникло блокирование, необходимо учитывать клинические данные вправления суставного диска.

Критериями отбора пациентов для клинического исследования служили соответствующие признаки смещения суставного диска ВНЧС с вправлением (М 26.63). Клиническое исследование состояния зубо-челюстной системы включало в себя анализ движений нижней челюсти, пальпацию ВНЧС и жевательных мышц, определяли количество, положение зубов, их расположение и ориентацию в зубной дуге на верхней и нижней челюсти, наличие подвижности, стираемости. В комплексную оценку окклюзии также вошло определение окклюзионной высоты, формы окклюзионной плоскости, высоты физиологического покоя и межокклюзионной высоты. Характер окклюзионных контактов зубных рядов в центральной, передней и боковых окклюзиях определяли клинически и на диагностических моделях с использованием пространственной ориентации моделей в артикуляторе SAM 3, что позволяло имитировать динамическую окклюзию.

Все результаты зафиксированы в диагностической карте, предложенной International DC/TMD Consortium [1].

С целью статистической обработки материала были определены относительные величины распределения, характеризующие полную структуру пациентов по длительности течения заболевания, причинам развития, состоянию окклюзии, положению суставного диска.

Оценку результатов лечения проводили на этапах применения репонирующего шинирования через 1, 2 и 3 месяца, а также через год.

Результаты и обсуждение. Достаточно широкий диапазон данных о распространенности патологии ВНЧС в популяции свидетельствует о необходимости единого понимания исследователями систематизации патологии ВНЧС. Рекомендации International DC/TMD Consortium [1] позволили нам проанализировать данные обследования 2496-ти пациентов с 2008 по 2014 год, в результате чего было выявлено, что смещение суставного диска с ранним вправлением в соответствии с DC/TMD критериями диагностировано у 162-х (4,65 %). С целью повышения эффективности лечения смещения суставного диска с ранним вправлением за период с 2012 по 2014 год в комплекс лечебных мероприятий у 35-ти пациентов было включено применение репозиционной сплинт-терапии из светополимеризующейся пластмассы (система Primosplint) в сроки от 1-го до 3-х месяцев. Возраст пациентов варьировал от 16 до 42 лет: до 18 — 4 (11,42 %); от 19 до 34 — 26 (74,28 %), от 35 до 42 — 5 (14,28 %). Мужчин было 8 (22,85 %), женщин — 27 (77,15 %). Средний возраст пациентов составил 25 ± 0,75 года, соотношение пациентов женского и мужского пола составило 3,4:1.

Изучение клинических данных у анализируемой группы пациентов показало, что основной жалобой при обращении было наличие щелчков. У 29-ти (82,5 %) пациентов щелчки носили односторонний характер, у 6-ти (17,5 %) — двухсторонний. Причины возникновения щелчков пациенты связывали с последствиями спортивной травмы — 2 (5,7 %), проведением стоматологических манипуляций: лечение зубов — 3 (8,6 %), ортодонтическим лечением — 8 (22,8 %), протезированием — 6 (17,2 %); чрезмерными жевательной нагрузкой и открыванием рта — 5 (14,3 %); возможную причину появления щелчков не указали 11 (31,4 %) пациентов. Продолжительность периода с момента возникновения щелчков до обращения пациентов с данным симптомом к стоматологу составила от 1-го месяца до 3-х лет, средние сроки — 6,0 ± 0,3 месяца, что соответствует диагностическим критериям International RDC/TMD Consortium [1].

Окклюзионные нарушения выявлены у 33-х из 35-ти пациентов. Это были пациенты с ортогнатическим прикусом — 8 (22,8 %) человек. С дистальным прикусом — 18 (51,4 %) человек, из них 10 (28,6 %) человек с 1-м подклассом и 8 (22,8 %) человек со 2-м подклассом. Мезиальный прикус был выявлен у 2-х (5,7 %) человек. У 5-ти (14,3 %) человек наблюдалась частичная адентия. Из них у 3-х (8,6 %) человек частичная адентия осложнялась деформацией окклюзионной плоскости с изменением положения отдельных зубов. У 2-х (5,7 %) пациентов окклюзионные нарушения не выявлены.

При клиническом осмотре у 31-го (88,6 %) пациента определялся щелчок при открывании рта на расстоянии от 5 до 20 мм между режущими краями верхних и нижних резцов, латеральный щелчок выявлен у 4-х (11,4 %) пациентов при смещении нижней челюсти в пораженную сторону.

Болевой синдром отсутствовал у всех пациентов, дискомфорт при открывании рта испытывали 11 (31,4 %) пациентов.

Изучение данных конусно-лучевой компьютерной томографии в привычной окклюзии позволили выявить следующее — у 15-ти (42,8 %) пациентов было смещение правой суставной головки назад, у 13-ти (31,7 %) пациентов выявлялось сужение задне-суставной щели, у 7-ми (20 %) пациентов — смещение суставной головки вперед и деформация суставного диска.

По данным МРТ переднее и переднемедиальное смещение суставного диска с вправлением выявлено у 31-го (88,6 %) пациента. Латеральное смещение суставного диска подтверждено у 4-х (11,4 %) пациентов.

Клиническое наблюдение демонстрирует эффективность применения репозиционной шины у пациента с вправляемым смещением суставного диска.

Пациент В., 32 лет, обратился с жалобами на щелчки в левом ВНЧС при открывании рта, сопровождающиеся ощущением дискомфорта. Щелчки появились около 2 лет назад, возможные причины не определяет. Последние несколько месяцев ощущает усиление суставного шума. В анамнезе выявлены признаки недифференцированной ДСТ: сколиоз, плоскостопие, дискинезия желчевыводящих путей (перегиб шейки желчного пузыря), аномалия прикуса (в детском возрасте ортодонтическое лечение)

При обследовании: конфигурация лица не нарушена, боли при пальпации в области ВНЧС не выявлено (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид пациента

При открывании рта на уровне 1,5 см между режущими краями верхних и нижних резцов определяется отчетливый щелчок в области левого ВНЧС, сопровождающийся ощущением дискомфорта. Далее головка нижней челюсти перемещается в физиологических пределах. При анализе окклюзии было выявлено, что резцы верхней челюсти находятся в ретрузии. Глубина резцового перекрытия равна 6 мм. Щечно-медиальные бугорки нижних первых моляров в центральной окклюзии располагаются между медиальными и дистальными щечными бугорками верхних первых моляров. Вершины режущих бугорков клыков верхней челюсти совпадают с линией, проходящей по клыкам нижней челюсти. Соотношение окклюзионных поверхностей: щечные бугорки зубов нижней челюсти своими режущими площадками касаются межбугорковой срединной борозды жевательных зубов верхней челюсти, а небные бугорки зубов верхней челюсти располагаются в аналогичной борозде зубов нижней челюсти. Щечные поверхности щечных бугорков перекрыты щечными бугорками зубов верхней челюсти, что соответствует дистальному прикусу II подклассу (рис. 2).

Рис. 2. Состояние окклюзии

С целью выяснения причины суставного шума выполнена МРТ. На МР-томограммах левого ВНЧС определяется, что задний край диска локализуется в положении на 9.30, средняя часть диска находится кпереди от головки нижней челюсти и при полном открывании рта средняя часть диска располагается между головкой нижней челюсти и суставным бугорком височной кости (рис. 3).

Рис. 3. МРТ левого ВНЧС до лечения

Рис. 4. Репозиционная шина в артикуляторе

При клиническом осмотре через 3 месяца конфигурация лица не нарушена, боли при пальпации в области ВНЧС не выявлено. Все движения нижней челюсти свободные, в полном объеме, боли при пальпации жевательных мышц и ВНЧС не выявлено, легкий хруст в правом и левом ВНЧС при боковых движениях нижней челюсти. На МР-томограммах левого ВНЧС определяется, что задний край диска локализуется в положении на 12.30, средняя часть диска находится кпереди от головки нижней челюсти и при полном открывании рта средняя часть диска располагается между головкой нижней челюсти и суставным бугорком височной кости (рис. 5).

Рис. 5. МРТ левого ВНЧС после лечения

Рекомендован курс физиолечения и хондропротекторов, последующее ортодонтическое лечение.

Анализ представленной клинической ситуации позволил выявить предрасполагающие факторы в возникновении смещения суставного диска — окклюзионные нарушения и недифференцированную ДСТ. В результате дискоординированной функции жевательной мускулатуры вследствие окклюзионных нарушений и слабости связочного аппарата суставной диск занял передне-медиальное положение по отношению к головке нижней челюсти.

Выводы. По мнению как российских, так и зарубежных исследователей, использование репозиционных шин способствует повышению эффективности лечения анатомо-функциональных нарушений ВНЧС [4, 9–12]. Это выражается в нормализации функции жевательной мускулатуры и пространственных взаимоотношений между головкой нижней челюсти и суставным диском [4, 9–11, 13]. Применяемые в настоящее время методики оценки результатов проведения репозиционной сплинт-терапии основываются на данных клинических параметров (положение головки нижней челюсти, отсутствие щелчков при движении сустава, отсутствие неприятных ощущений у пациентов) и данных МРТ. Важным аспектом является необходимость репозиции головки нижней челюсти по отношению к суставному диску в пределах терапевтического радиуса так, чтобы вершина головки нижней челюсти не выходила за уровень середины заднего ската суставного бугорка. Включение в комплекс лечебных мероприятий репозиционной сплинт-терапии при вправляемом смещении суставного диска позволяет устранить хроническую травматизацию элементов ВНЧС, предотвратить развитие вторичного остеоартроза и невправляемоего смещения суставного диска [10, 13].

1. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Application : Recommendations of International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group / Eric L. Schiffman [et al.] // J. of Oral & Facial Pain And Headache. — 2014. — N 1. — P. 6–27.
2. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders / C. C. Peck [et al.] // J. of Oral Rehabilitation. — 2014. — N 1. — P. 1–77.
3. Stabilisation splint therapy for temporomandibular pain dysfunction syndrome (Review) / M. Z. Al-Ani [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2009. — Issue 4.
4. Хватова В. В. Оклюзионные шины (современное состояние проблемы) / В. В. Хватова, С. О. Чикунов — М. : Медицинская книга, 2010. — 56 с.
5. Ортодонтическая и ортопедическая реабилитация пациентов при костнопластических и костно-реконструктивных операций в челюстно-лицевой области / П. А. Железный [и др.] // Клин. стоматология. — 2011. — № 1. — С. 78–83.
6. Манакова Я. Л. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстных суставов в амбулаторной практике / Я. Л. Манакова, А. П. Дергилев, Л. Н. Бельков // Сиб. мед. журн. — 2010. — № 2. — С. 37–45.
7. Клинико-функциональные проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани у подростков / Г. Ю. Калаева [и др.] // Педиатрия. — 2012. — Т. 91, № 2. — С. 135–9.
8. Перекальская М. А. Наследуемые нарушения соединительной ткани : проблемы диагностики и классифицирования / М. А. Перекальская, Л. И. Макарова, Д. А. Махмудян // Вестн. НГУ. Серия : Биология, клиническая медицина. — 2011. — Т. 9, № 1. — С. 204–207.
9. Badel T. A quantitative analysis of splint therapy of displaced temporomandibular joint disc / M. Marotti, J. Kern, M. Laškarin // Annals of anatomy. — (http://dx.doi.org/10.1016/j.aanat.2008.12.004). — Дата обращения : 14.04.2015.
10. Sidebottom A. J. Current thinking in temporomandibular joint management / A. J. Sidebottom // Br. J. Oral Maxillofac Surg. — 2009. — Vol. 47, N 2. — Р. 91–94.
11. Rajendra G. TMJ Disorders and Occlusal Splint Therapy — A Review international journal of dental clinics / G. Rajendra, M. Swapnali // International journal of dental clinics. — 2010. — N 2. — Р. 22–29.
12. Шемонаев В. И. Применение окклюзионных шин с усиленными протективными свойствами / В. И. Шемонаев, Т. Н. Климова, Т. Б. Тимачева // Саратовский науч.-мед. журн. — 2013. — № 3. — С. 490–491.
13. Роль ортопедического лечения в комплексной терапии внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающихся невправляемым смещением суставного диска / А. А. Ильин [и др.] // Рос. стоматол. журн. — 2010. — № 6. — С. 19–21.
14. Хватова А. В. Принципы оформления окклюзионной поверхности шины. Критерии выбора шины на верхнюю и нижнюю челюсть / А. В. Хватова // Маэстро стоматологии. — 2010. — № 2. — С. 58–62.

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: [email protected]

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>