Смещение таранной кости у детей

Одна из частых врожденных аномалий развития стоп – вертикальный таран. Патология, передающаяся по наследству, встречается у одного новорожденного из 10 тысяч. В России на 2 миллиона рождений в год приходится около 200 случаев с вертикальным тараном. Эту аномалию характеризует выраженная плоско-вальгусная деформация стопы, нередко сопровождаемая другими нервно-мышечными пороками развития и синдромами.

Рентгенограммы стоп в прямой и боковой проекциях с максимальной тыльной флексией: определяется ригидный вывих головки таранной кости

Проявления и диагностика аномалии

Место дислокации патологии – таранно-ладьевидный сустав. Наблюдается смещение ладьевидной кости в тыльную сторону и наклон в сторону подошвы головки таранной кости. Рентгеном стоп в боковой или прямой проекции определяется вывих головки, обусловленный напряжением мышц. Для клинической картины вертикального тарана также характерны:

При наличии этих признаков необходима консультация ортопеда для подтверждения диагноза и начала лечения. Визуальный осмотр специалистом выявляет выпуклость подошвенной поверхности, неправильное положение заднего отдела, ограниченность выворота пятки (может быть положение пятки), натянутость ахиллова сухожилия. При несильной выраженности деформаций подтвердить или снять диагноз вертикального тарана позволяет рентгенограмма, выполненная в двух проекциях (прямо и сбоку) с максимально возможным сгибанием стопы (к тылу и подошве как показано на примерах с рентгенами).

Метод Доббса для исправления вертикального тарана

Эластичность мягких тканей у маленьких детей дает возможность восстановить анатомически правильное положение таранно-ладьевидного сустава без серьезного хирургического вмешательства. Щадящему исправлению деформаций способствует лечение этапным гипсованием. Этот метод, разработанный американским ортопедом Игнасио Понсети для коррекции косолапости, его ученик Мэтью Доббс адаптировал для лечения врожденных плоско-вальгусных патологий стоп.

При раннем диагностировании вертикального тарана ребенок проходит лечение, включающее:

• этапное гипсование (5-6 повязок) для растяжения мягких тканей и нормализации анатомии суставов;
• хирургическое вмешательство под контролем электронной оптики для закрепления (фикасации) в анатомически правильном положении таранно-ладьевидного сустава посредством специальных спиц Киршнера (чрезкожно);
• полную чрескожную ахиллотомию;
• наложение послеоперационной гипсовой повязки на срок до 8 недель;
• удаление фиксирующих спиц и ношение брейсов по установленному регламенту после снятия финального гипса.

Рентгенография стоп после операции в двух проекциях: определяется вправление таранно-ладьевидного сустава, который фиксирован спицей Киршнера с двух сторон

Продолжительность лечения и реабилитации

Рентгенография в двух проекциях демонстрирует вправление после операции таранно-ладьевидного сустава. После снятия повязки и удаления спиц накладывают специальные сапожки из гипса. Они не ограничивают движений коленей и дают возможность полноценно опираться на ноги. Во избежание деформаций стоп после снятия финального гипса ребенок носит до возраста 4 лет специальную ортопедическую обувь – брейсы, первые 3-4 месяца 23 часа в сутки с последующим сокращением до надевания только на время сна. В дальнейшем рекомендовано ношение ортопедической обуви с выполнением продольного свода.

Если возникли вопросы, то Вы можете всегда их отправить по электронной почте deti@solovevka.ru.

Специалисты направления

Менеджер проекта "Навстречу жизни".

Получить бесплатную консультацию

Травматолог-ортопед, кистевой хирург

Получить бесплатную консультацию

Доктор медицинских наук, травматолог-ортопед, Президент Русской Ассоциации Понсети, сотрудник кафедры детской хирургии ЯГМА.

Получить бесплатную консультацию

Наши пациенты

Возраст: 8 месяцев

Диагноз: врожденная двухсторонняя тяжелая атипичная косолапость

Лечащий врач: Вавилов Максим Александрович

Возраст: 5 недель

Диагноз: врожденная двухсторонняя тяжелая косолапость

Лечащий врач: Вавилов Максим Александрович

Возраст: 1 год 4 месяца

Диагноз: врожденная правосторонняя тяжелая косолапость

Лечащий врач: Вавилов Максим Александрович

Возраст: 3,5 года

Диагноз: врожденная двусторонняя косолапость

Лечащий врач: Вавилов Максим Александрович

Возраст: 2 года

Диагноз: врожденная двусторонняя косолапость

Лечащий врач: Вавилов Максим Александрович

• • • • 
        

        Врожденная вертикальная таранная кость [ВВТ], или врожденная плосковальгусная стопа, или стопа-качалка, является редким заболеванием, которое встречается в 10 раз реже, чем косолапость.

        У ребенка с ВВТ обнаруживают обширные диспластические изменения со стороны костей, связок и мышц голени и стопы, генерализованную слабость соединительной ткани, частую неврологическую симптоматику. При ВВТ имеется надсегментарное поражение ЦНС — в 90% случаев, врожденные аномалии кранио-вертебральной области — в 75% случаев, признаки нарушения кровообращения в бассейне позвоночной артерии — в 96%, а также натальная травма шейного отдела позвоночника. Среди этиологических факторов ВВТ называют хромосомные болезни, внутриутробную патологию, дигито-таранный дисморфизм наследственного происхождения, а также семейную форму косого положения таранной кости. Преобладает двухсторонняя локализация заболевания, односторонний процесс чаще встречается справа. Наиболее частой причиной врожденной установки таранной кости в вертикальном положении называют асимметрию развития отдельных структур дистального отдела нижней конечности.

        Деформация стопы развивается во внутриутробном периоде из-за разных темпов роста мышц голени. Происходит задержка роста мышц общего разгибателя пальцев и разгибателя 1-го пальца стопы, малоберцовой и трехглавой мышц, в результате чего возникает их контрактура и мышечный дисбаланс. Тяга малоберцовой мышцы осуществляет эверсию и придает пятке вальгусное положение. Тяга мышц-разгибателей вызывает разгибание среднего отдела стопы относительно заднего отдела. Тяга трицепса устанавливает пятку в положение эквинуса. Пяточная кость тянет таранную кость, которая прочно соединена с ней связками, в подошвенном и медиальном направлениях. Происходит смещение таранной кости книзу и вперед, и растяжение связок заднего таранно пяточного сустава. Вальгус пятки способствует растяжению задней большеберцовой мышцы, которая оказывается не в состоянии удерживать свод стопы и поддерживать снизу таранную кость. В результате таранная кость вначале принимает положение эквинуса, а затем — вертикальное положение. Головка таранной кости вклинивается в подошвенном направлении позади ладьевидной кости, которая смещается кверху по головке тарана из-за тяги передней большеберцовой мышцы. Смещение таранной кости усиливается во время сгибания стопы из-за натяжения коротких мышц-разгибателей. В таранно-ладьевидном суставе происходит вначале подвывих, а затем вывих. Сухожилие длинного сгибателя пальцев смещается в латеральном направлении. Вклинение таранной кости вызывает уплощение внутреннего свода и его удлинение, что приводит к асимметрии внутреннего и наружного краев стопы. В условиях вальгусного положения пятки происходит растяжение связок суставов в наружном своде. Увеличивается подвижность в пяточно-кубовидном суставе, кубовидная кость смещается к тылу, что значительно ухудшает опорную функцию стопы. По мере роста наступает вторичная деформация костей, и искривление стопы принимает стойкий характер.

        У ребенка с ВВТ имеется нарушение строения стопы. Уменьшен в размерах отросток пяточной кости, поддерживающий таран. На пяточной кости обнаруживают две фасетки из трех. Задний таранно-пяточный сустав имеет латеральный скос. Заплюсневый синус уменьшен в размерах. Таранная кость занимает вертикальное положение. Ладьевидная кость смещена в дорзальном направлении по головке таранной кости. На мыщелках большеберцовой и малоберцовой костей отмечается аплазия сухожильных канавок. Имеется контрактура мышц-сгибателей и разгибателей стопы, укорочение мышц-разгибателей, утолщение ахиллова сухожилия, контрактура малоберцовой мышцы, растяжение и смещение кпереди задней большеберцовой и малоберцовой мышц поверх мыщелков.

        Характерными клиническими проявлениями ВВТ являются выраженное уплощение сводов, переразгибание стопы к тылу, а также отведение переднего отдела стопы. Подошвенная поверхность стопы имеет выпуклую форму. На коже подошвенной поверхности стопы в проекции головки таранной кости расположена мозоль, под которой пальпируется головка таранной кости. Задний отдел стопы находится в положении вальгуса и эквинуса. Ахиллово сухожилие туго натянуто. Ограничена инверсия пятки. У маленького ребенка с ВВТ жалобы отсутствуют. Сроки начала ходьбы задерживаются по двум причинам. Во-первых, надсегментарное поражение ЦНС приводит к отсрочке освоения вертикальной позы. Во-вторых, избыточное разгибание в голеностопном суставе задерживает освоение маятникового механизма ходьбы, а также задерживает развитие А-стратегии, по которой устойчивость тела регулируется медленными колебаниями в голеностопном суставе. У ребенка по мере роста возникают жалобы на болезненность в стопах при ходьбе. На рентгенограмме наиболее постоянными признаками заболевания являются эквинус пяточной и таранной кости, а также смещение ладьевидной кости по тылу тарана. Имеется увеличение углов между таранной, 1-й плюсневой и пяточной костями. Соотношение этих костей оказывает влияние на жесткость сочленений стопы. Таранная кость считается подвижной при угле таранно-1-плюсневом менее 60° и пяточно-1-плюсневом менее 20°. Увеличение углов деформации, соответственно, более 60° и 20° свидетельствует о ригидности деформации. Вертикальную таранную кость дифференцируют с плосковальгусной стопой. Основным отличием ВВТ от ПВС является ригидность деформации.

        Лечение

        Лечение ВВТ начинают в первые дни после рождения ребенка с мануального воздействия и массажа. Добиваются растяжения трехглавой мышцы, малоберцовой мышцы и пяточно-малоберцовых связок путем мобилизации голеностопного сустава в трех плоскостях. Длительность растяжения каждой из структур составляет полминуты. Ежедневный сеанс мануального воздействия продолжается 15-20 мин. Повязку меняют через 2 недели. Общий срок лечения иммобилизацией составляет 6-8 недель. При отсутствии эффекта лечения с помощью коротких повязок в возрасте 6-8 недель переходят к лечению этапными гипсовыми повязками с захватом коленного сустава, в которых делают вправление в таранно-ладьевидном суставе. В свеженаложенной гипсовой повязке для растяжения суставов производят тракцию стопы по продольной оси, затем делают инверсию и сгибание стопы. Общий срок гипсовой иммобилизации составляет 4-6 месяцев. Вправление в таранно-ладьевидном суставе контролируют на боковой рентгенограмме. После снятия гипса ребенку назначают ортез с супинацией стопы либо ортопедическую обувь с усиленным супинатором. Для лечения тяжелых форм искривления делают трансартикулярную фиксацию через окно в гипсовой повязке. Под наркозом проводят спицы через таранно-ладьевидный сустав сроком на 5 недель. Трансартикулярная фиксация костей стопы позволяет предотвратить рецидив деформации. К оперативным методам лечения ВВТ прибегают при безуспешном консервативном лечении, когда гипсование в течение 3 месяцев не позволяет уменьшить таранно-1-плюсневый угол менее 50°. Методики операции зависят от возраста. В возрасте до 3 лет производят релиз мягких тканей и вправление вывиха. У детей старше 3 лет при таранно-плюсневом угле более 50° делают артродез.

        Операцию релиза делают в возрасте до 1 года. Разрез по тылу стопы. Делают капсулотомию таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов, релиз таранно-пяточной и межкостной связок. Задний продольный разрез. Удлиняют ахиллово сухожилие. Делают заднюю капсулотомию голеностопного и под таранного суставов. Производят вправление вывиха в таранно-ладьевидном суставе. Накладывают гипс.

        Рассекают сухожилие длинного разгибателя пальцев и третьей малоберцовой мышцы. Делают вправление вывиха в таранно-ладьевидном суставе и трансартикулярную фиксацию спицами. Производят чрескожное рассечение ахиллова сухожилия. Накладывают гипс.

        Поперечный разрез Цинциннати от передне-медиальной части голеностопного сустава в области ладьевидно-клиновидного сочленения до передне-латеральной части в области дистальной части заплюсневой пазухи. Релиз таран-но-ладьевидного сустава по тылу, двухсторонний релиз пяточно-кубовидного сустава. Удлинение сухожилия мышц: длинной малоберцовой, третьей малоберцовой, длинного разгибателя 1-го пальца. Перенос точки фиксации сухожилия передней большеберцовой мышцы на таранную кость. Чрескожное пересечение ахиллова сухожилия. Вправление таранно-ладьевидного сустава, трансартикулярная фиксация сустава спицей. Гипсовая иммобилизация повязкой с захватом коленного сустава. Спицу удаляют через 8 недель.

        Разрез от 1-й клиновидной кости по направлению к медиальному мыщелку и переходом на заднюю и латеральную поверхность голени. Z-образная пластика ахиллова сухожилия, передней большеберцовой и малоберцовой мышц. Релиз связок по тыльной, медиальной и латеральной поверхностям стопы: таранно-ладьевидной, большеберцово-ладьевидной, пяточно-кубовидной, пяточно-малоберцовой, межкостной таранно-пяточной. Вправляют вывих в таранно-ладьевидном суставе. Смещение таранной кости устраняют путем тракции переднего отдела стопы и установки всей стопы в положение сгибания и супинации. Делают трансартикулярную фиксацию двумя спицами. Одну спицу проводят в направлении сзади наперед через тело тарана, его головку, ладьевидную, клиновидную и 1-ю плюсневую кости. Вторую спицу проводят с подошвенной поверхности через пяточную в таранную кость. Прыжковую связку фиксируют к таранной кости. После снятия гипса носят ортез голеностоп-стопа с положением стопы под прямым углом до 2 лет.

        Вертикальный таран – это патология, при которой нарушается нормальное анатомическое положение костей стоп. В современной ортопедии и травматологии является одной из важнейших проблем. Существуют определенные трудности в диагностике, лечении и понимании патогенеза заболевания. По МКБ-10 присвоен код: М 21.0.

        
        

        Что такое и особенности вертикального тарана

        Вертикальным тараном называют плоско-вальгусную деформацию стопы.

        Патология характеризуется своеобразным положением костей ступни: таранная кость смещается и наклоняется вперед, в результате ладьевидная отклоняется кнаружи.

        Заболевание определять лучше в положении стоя, когда на стопу направлена нагрузка. Устанавливается вальгусное, направленное внутрь, положение пятки. Продольный свод не определяется, наблюдается некоторое отведение дистального участка стопы и выступающая медиально головка таранной кости, которую видно спереди (Х-образный внешний вид).

        Движения в голеностопном суставе нормальные, отмечаются нарушения пронации, супинации ступни. Если состояние не запущенно, то в покое, без нагрузки, стопы имеют нормальную высоту сводов, положение костей.

        Характерна боль при ходьбе, которая возникает в результате неправильного положения костей при нагрузке, давления отклоненной пяточной кости на лодыжку, чрезмерным растяжением связок, влияния смещенных костей на подошвенный нерв. Когда головка надпяточной кости опускается, травмируется нерв, что приводит к невропатии, рефлекторному спазму мышц.

        
        

        Причины появления и симптомы

        В зависимости от причин появления выделят:

        1. Врожденная ПВДС (плоско-вальгусная деформация) или вид стопы-качалки.
        2. Нейрогенного происхождения ПВДС на фоне ДЦП или другой патологии.
        3. Вторичная, статическая.

        Врожденный двусторонний вертикальный вид тарана (или односторонний) диагностируется у новорожденных, в половине случаев представлен самостоятельным заболеванием, возникший в результате нарушения формирования костной системы или связочного аппарата. В другой половине случаев — сопровождает тяжелые пороки развития различного характера.

        Распространенной причиной является статическая нагрузка. В некоторых случаях уплощение стопы (плоскостопие) может быть причиной плоско-вальгусной деформации. В результате нарушения равновесия статических сил по причине слабости мышц и связок, происходит смещение таранной кости, мышцы голени утрачивают тонус – появляется вальгусное положение стопы.

        У детей формирование стопы на первом году жизни происходит под влиянием натяжения мышц, позже – под действием нагрузки. Начав ходить, ребенок не обладает мышечной координацией, позволяющей ему распределять напряжение на стопу равномерно, что приводит к ее деформации. У детей до 3 лет плоскостопие – норма.

        Характерной особенностью является отсутствие каких-либо жалоб у детей.

        У взрослых выделяют две формы заболевания с разными причинами развития. Первый вариант (поздняя форма) длительное время не дает о себе знать, проходит безболезненно. Характеризуется постепенным увеличением отклонения ступней внутрь. Причинами являются:

        • лишний вес;
        • снижение выносливости связочного аппарата;
        • стоячая работа;
        • снижение мышечной силы вследствие болезни или старости.

        Вторая разновидность развивается по причине структурных и функциональных нарушений вследствие невылеченного плоскостопия в юном возрасте, ревматоидного полиартрита.

        Клинически проявляется сильным вальгусным отклонением, отсутствием поперечного и продольного свода, тугоподвижностью, деформацией пальцев. Значительно нарушается функция конечности.

        Методы лечения вертикального тарана у детей

        Лечение сформировавшегося вертикального тарана у детей предполагает консервативные, хирургические методики. Целью консервативного лечения является коррекция деформации, предотвращение прогрессирования заболевания. Если лечить успешно не удается, пациент обратился за помощью в запущенном случае, проводится оперативное вмешательство. При обнаружении патологии в раннем возрасте стараются скорректировать состояние консервативными методами, в тяжелых случаях единственный вариант – операция.

        
        

        Если тяжелых структурных изменений нет, стараются решить проблему без операции. При статической ПВДС лечение направлено на укрепление мышечного аппарата. В комплекс консервативных методов входят:

        • редрессация (устранение контрактур путем растягивания тканей) и массаж мышц голени и ступней, которые проводятся каждый день в течение длительного времени;
        • теплые ванночки для ног с солью или хвоей;
        • плавание;
        • физиотерапия (парафиновые аппликации, УВЧ);
        • лечебная физкультура;
        • ортопедическая обувь и стельки с супинатором.

        Если ПВДС у малыша с рождения, назначаются ЛФК, массаж, физиопроцедуры, ношение тутора. Если течение заболевания тяжелое, терапию начинают с двухнедельного возраста. Она включает в себя наложение гипсовой лонгеты, циркулярных гипсовых повязок с фиксацией ступней в положении наружу.

        Широко применяется метод Доббса.

        Методика позволяет избежать крупных хирургических вмешательств, благодаря эластичности тканей у детей младшего возраста. Суть метода сводится к восстановлению нормальных анатомических соотношений костных структур путем мануальной (ручной) коррекции с последующим наложением гипсовых лонгет. Благодаря эластичности связочного аппарата процедура восстановления не требует анестезии.

        Считается подготовительным этапом к малоинвазивной операции, которая проводится после трехлетнего возраста.

        
        

        Оперативная часть методики Доббса. Суть операции заключается в фиксировании суставных поверхностей таранной и ладьевидной костей в нормальном положении с помощью спицы Киршнера под мониторингом рентгена. Проводят чрескожную ахиллотомию. Вмешательство проводится под местной анестезией. Спица устанавливается на 8 недель вместе с гипсом.

        После заживления и удаления спицы, дети продолжают ходить в гипсе с выкладкой свода 4 недели, затем назначают ношение брейсов до четырехлетнего возраста. Показано ношение ортопедической обуви с выполнением продольного свода, высоким жестким задником до 5 лет.

        Иные хирургические методы:

        • метод Миллера;
        • подтаранный артродез;
        • метод по Кумер-Коуэл-Рамсея;
        • метод по Колеману.

        Подтаранный артродез считается самой простой операцией и дает оптимальные результаты. Суть вмешательства:

        1. Введение в наркоз.
        2. Разрез по Кохеру.
        3. Перонеальные связки отводят вверх и вперед.
        4. Между таранной и пяточной костью рассекают связки и капсулу сустава.
        5. Частично резецируют суставные поверхности костей.
        6. Сопоставляют кости и проверяют правильность анатомического положения.
        7. Фиксируют спицами Киршнера или специальным имплантантом.
        8. Возвращают связки на место, сшивают их с фиброзной тканью.
        9. Зашивают рану послойно.

        После назначают носить гипс и ходить в туторах (жесткая конструкция, фиксирующая сустав). В конце лечения делают заказ ортопедической обуви.

        Далее выполняют жесткое соединение суставных поверхностей таранной и пяточной кости с помощью костного фрагмента. Проводят ряд манипуляций для удлинения сухожилий сгибателей. В реабилитационном периоде необходимо зафиксировать конечность гипсовой повязкой и спицами Киршнера. Обязательно постоянное ношение ортопедической обуви.

        Метод Миллера применяется для лечения детей 10-14 лет. Осуществляют артродез (жесткая фиксация) суставов между костями, образующих медиальный продольный свод (ладьевидной) с натяжением сухожилия задней большеберцовой мышцы.

        Техника операции по Кумер-Коуэл-Рамсея сводится к восстановлению нормального положения костей, формированию свода и стабилизации положения таранной кости путем фиксации сухожилия передней большеберцовой мышцы.

        В конце фиксируют ногу гипсом на 8 недель, после удаляют спицы Киршнера с последующим повторным гипсованием.

        Возможные осложнения и прогноз

        При игнорировании симптомов заболевания, позднем обращении в больницу могут возникать осложнения:

        • плоскостопие;
        • деформация позвоночника;
        • структурные изменения в вышележащих суставах;
        • остеохондроз и артрозы;
        • инвалидность.

        Прогноз благоприятный при своевременном выявлении и адекватном лечении. Оперативное вмешательство позволяет добиться стабильного восстановления функции конечности в большинстве случаев. Консервативные не всегда приводят к желаемому результату.

        Согласно одной из самых старых теорий — меха­нической, врожденная плосковальгусная дефор­мация стоп является следствием длительного вы­нужденного пребывания стопы в положении тыль­ного сгибании, пронации и отведения во время развития плода в полости матки. М.В. Волков основной причиной врожденной плосковальгусной деформации стоп считает порок развития зачат­ка, a Lloyd-Roberts полагает, что это один из мно­гочисленных пороков, связанных с трисомией, и наблюдается при трисомии 13

        15-й и 18-й пар хромосом.

        Симптомы

        Патологоанатомическая картина при рассмат­риваемой патологии характеризуется типичными признаками. Головка таранной кости поворачива­ется в подошвенную и медиальную сторону, при­нимая вертикальное положение. Ладьевидная кость примыкает к дорсальной поверхности шейки и го­ловки таранной кости, формируя подвывих. Пяточная кость устанавливается в вальгусное положение, ее бугор приподнимается, а суставная поверхность поворачивается кпереди.

        Niedevecker (1959) наблюдал атипичное прикреп­ление m. tibialis anterior у 28% оперированных детей, a m. peroneus tetrius — у 69,%. Silk и Wainwright (1967) обнаружили отставание разви­тия разгибателей стопы по сравнению со скеле­том, тогда как сгибатели пальцев и m. tibialis posterior развивались нормально. Coleman и соавт. (1966) отмечали наличие пяточно-кубовидного вывиха и вывиха малоберцовых мышц кпереди, вследствие чего подошвенные сгибатели стано­вились тыльными.

        В результате указанных анатомических нару­шений формируется характерный внешний вид стопы. На ее подошвенно-внутренней по­верхности имеется выпуклость, образованная го­ловкой таранной кости, смещенной книзу и кнутри. Передний отдел стопы отведен. Ахиллово су­хожилие, разгибатели стопы, передняя больше-берцовая и малоберцовые мышцы напряжены. Задний отдел пяточной кости подтянут кверху, пятка недоразвита и находится в вальгусном по­ложении.

        Вследствие этого резко натягивается дельтовидная связка голеностопного сустава, что ведет к появлению болей в области внутренней лодыжки. В то же время отклоненная пяточная кость упирается в нижний полюс наружной ло­дыжки, и в этом месте также появляется боль. По подошвенной поверхности стопы под головкой таранной кости проходит подошвенный нерв, являющийся веточкой болыпеберцового нерва, который сдавливается го­ловкой вертикально распо­ложенной таранной кости. Травматизации подошвен­ного нерва способствует также удлинение стопы, связанное с уплощением ее продольного свода. Хрони­ческая травматизация нерв­ного ствола приводит к раз­витию неврита подошвенно­го нерва и восходящего нев­рита заднего болыпеберцо­вого нерва.

        Последнее сопро­вождается резким рефлек­торным спастическим со­кращением мышц голени, фиксирующих стопу в порочном положении. Дви­жения в голеностопном суставе ограничены, особенно сгибание; супинация невозможна. Площадь опоры стопы уменьшена. В результате нарушается рессорная функция сто­пы, что делает невозможным нормальное распре­деление веса тела на подошву при ходьбе. У таких детей отмечается задержка моторного развития, они поздно начинают вставать и ходить. Постепен­но появляется боль в области шопарова сустава в момент осевой нагрузки, через непродолжитель­ное время к ней присоединяются боли в голени.

        Степени

        На основании клинико-рентгенологических дан­ных И.И. Мирзоева, М.П. Конюхов и Ю.А. Куроч-кин (1978) выделяют три степени врожденной плосковальгусной деформации стопы у детей.

        • Легкая степень: угол продольного свода стопы до 140°, угол между осями таранной и пяточной кос­тей 30—40°, угол наклона пяточной кости от 10 до 30°; отведение переднего отдела стопы в пре­делах 8—10°, вальгусное положение заднего отде­ла до 10°; углы большеберцово-пяточный 90-100°, большеберцово-таранный 100-130°.
        • Средняя сте­пень: уменьшение угла продольного свода стопы до 140—160°; угол между осями таранной и пяточ­ной костей 40—50°; угол наклона пяточной кости от 0 до 10°, углы болыпеберцово-пяточный 100— 120°, большеберцово-таранный 130-160°; вальгус­ное положение заднего отдела и отведение перед­него до 15°.
        • Тяжелая степень: вальгусное поло­жение заднего отдела и отведение переднего более 20°; на рентгенограмме головка таранной кос­ти наклонена в подошвенную сторону и кнутри, принимая вертикальное положение, тело таран­ной кости сочленяется с большеберцовой костью только задним отделом, пяточная кость в поло­жении эквинуса и вальгуса; угол между осями таранной и пяточной костей 50—70°, угол наклона пяточной кости к площади опоры отрицательный, углы болыпеберцово-пяточный 120—140°, болыне­берцово-таранный 160-180°.

        В норме угол про­дольного свода стопы (образуемый касательных, проведенных к подошвенной поверх­ности пяточной кости и I плюсневой кости) ра­вен 120-125°, угол наклона пяточной кости (обра­зуемый касательной к подошвенной поверхности пяточной кости и линией, соединяющей пяточ­ный бугор с головкой I плюсневой кости) — 30°, таранно-пяточный угол (образуемый пересечени­ем продольных осей таранной и пяточной костей) — 20

        30°, болыпеберцово-пяточный угол (образуемый пересечением продольных осей больше-берцовой и пяточной костей) — 70°, большебер-цово-таранный угол (пересечение осей больше-берцовой и таранной костей) — 90—100°.

        Выраженность статодинамических нарушений, а также значительные изменения анатомии сто­пы требуют строго обоснованного и дифференци­рованного подхода к выбору тактики лечения. Консервативный метод, состоящий в этапной кор­рекции стопы гипсовыми повязками, эффективен только при I (легкой) степени деформации в слу­чае применения его с периода новорожденности. У детей старше 3 мес его можно использовать как подготовительный этап перед операцией с целью уменьшения ригидности сухожильно-мышечного аппарата стопы. Основной метод лечения врожденной плосковальгусной стопы — оперативный.

        МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

        В отделении травматологии и ортопедии РДКБ с 1994 по 2003 г. находились на оперативном лечении 18 больных с врожденной плосковальгусной деформацией стоп тяже­лой степени, которым вы­полнено 25 операций. Тактика лечения была дифференцированной в зависимости от возраста пациентов.

        Детям младшей возра­стной группы (8 больных в возрасте от 8 мес до 4 лет) произведена опера­ция Кумера—Коуэла— Рамсея [Kumar, Cowell, Ramsey, 1982]. Основной ее задачей является вос­становление нормального взаиморасположения костей стопы у детей в воз­расте от 8 мес до 4 лет, когда еще возможно создание оптимальных ус­ловий для дальнейшего правильного анатомо-функционального разви­тия стопы.

        Операция

        Техника выполнения операции по Кумеру—Коуэлу—Рамсею следующая.

        • Делают раз­рез по наружной поверхности стопы, центриро­ванный на таранный синус.
        • Выделяют короткий разгибатель пальцев (m. extensor digi-torum brevis), отводят его дистально и вскрыва­ют переднюю часть таранно-пяточного сустава. Затем вскрывают пяточно-кубовидный сустав.
        • Второй разрез производят по медиальной сторо­не стопы, центрируя на перешеек головки таран­ной кости. Сухожилие передней боль­шеберцовой мышцы выделяют и отсекают.
        • Переднюю часть таранной кости освобождают от свя­зок, соединяющих ее с ладьевидной и пяточной костями. В шейке таранной кости формируют сверху вниз канал, через который про­водят сухожилие передней большеберцовой мыш­цы.
        • Из третьего разреза длиной 2,5-3 см по ме­диальной стороне ахиллова сухожилия произво­дят заднюю лигаментокапсулотомию голеностоп­ного и подтаранного (скакательных) суставов. Ахиллово сухожилие Z-образно рассекают с от­сечением наружной порции у пяточной кости. Формируют правильное положение костей сто­пы, прежде всего ладьевидной, таранной и пя­точной, устраняют деформации, моделируют свод стопы.

        У 7 детей 5—12 лет была выполнена операция по Колеману [Coleman, 1966]. Основным показанием к ней, как и к предыдущей операции, является вертикальное положение таранной кости, но, в отли­чие от операции Кумера—Коуэла—Рамсея, она выполняется детям более старшего возраста. Это связано с наличием у них выраженных морфологи­ческих изменений в стопе: контрактуры мышц-раз­гибателей, фиброзных изменений капсульно-связочного аппарата, значительного вальгусного откло­нения пятки. Задача данной операции — не только восстановление правильного взаиморасположения костей стопы, но и его стабилизация с созданием рессорной функции, чего у детей старше 5 лет невозможно достичь выполнением сухожильной плас­тики и открытым вправлением таранной кости. Внесуставное артродезирование подтаранного сус­тава является одним из основных этапов операции.

        Техника операции по Колеману. Делают разрез по тыль­ной поверхности стопы, идущий кзади от сухо­жилия малоберцовой мышцы через sinus tarsi и медиальнее сухожилия передней большеберцовой мышцы. Сухожилия длинного раз­гибателя пальцев, длинного разгибателя I паль­ца, передней большеберцовой мышцы выделяют и Z-образно рассекают, обнажают sinus tarsi, производят лигаментокапсулотомию таран-но-пяточного сустава. Затем выполняют лигамен­токапсулотомию пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов.

        Из разреза позади меди­альной лодыжки выделяют ахиллово сухожилие, сагиттально Z-образно рассекают его с отсечени­ем наружной порции у пятки, произво­дят заднюю лигаментокапсулотомию голеностоп­ного и подтаранного суставов. Деформацию сто­пы устраняют, выводя в правильное положение таранную и ладьевидную кости и одновременно формируя продольный свод стопы.

        Достигнутое положение стопы фиксируют спицей Киршнера, проводя ее через ладьевидную и таранную кости. Из продольного разреза над дистальной частью малоберцовой кости резецируют поднад-костнично фрагмент малоберцовой кости длиной 2,5 см. Этот фрагмент вводят враспор между таранной и пяточной костями по наружной стороне, выполняя подтаран­ный экстраартику­лярный артродез и устраняя вальгусную деформацию. В корри­гированном положе­нии стопы Z-образ­но рассеченные сухожилия длинного разгибателя паль­цев, длинного разги­бателя I пальца, пе­редней большебер­цовой мышцы и ахиллово сухожи­лие сшивают с уд­линением. Иммо­билизацию осуще­ствляют так же, как и при предыдущей операции.

        У 3 детей старше 12 лет в связи со значительными из­менениями в стопе, выраженным боле­вым синдромом была произведена операция трехсус-тавного артродези-рования.

        Результаты и обсуждение

        Отдаленные результаты изучены у 15 детей (22 операции) в сроки от 1 года до 5 лет. Оценка проводилась по трехбалльной системе.

        Хороший результат — жалоб на боли при длительной ходьбе у ребенка нет, объем движений в суставах стопы полный, стопа имеет правильную форму и правильно сформированный свод, на рентгено­грамме определяется восстановление нормально­го взаиморасположения костей стопы, вывих в таранно-ладьевидном суставе устранен. Удовлет­ворительный результат — ребенок жалуется на боли в стопе при длительной ходьбе, отмечается умеренное отведение переднего отдела стопы, слабо выраженный вальгус пятки, на рентгено­грамме выявляются незначительные изменения взаиморасположения костей, соответствующие I степени плоскостопия.

        Неудовлетворительный результат — сохраняются выраженная плоско-вальгусная деформация стопы, значительное ог­раничение движений в суставах стопы, на рент­генограмме определяются изменения, соответ­ствующие П-Ш степени плоскостопия, вывих в таранно-ладьевидном суставе. У 7 детей в возрас­те от 1 года до 4 лет, оперированных по Кумеру—Коуэлу—Рамсею, получен хороший резуль­тат, у одного ребенка 8 мес в послеоперационном периоде отмечен аваскулярный некроз ладьевид­ной кости и результат лечения расценен как не­удовлетворительный. У 5 детей в возрасте от 3 до 12 лет отдаленный результат операции Колемана оказался хорошим, у 2 — удовлетворительным. У детей старше 12 лет после операции трехсуставного артродезирования отмечен удовлетвори­тельный результат.

        Таким образом, при выборе метода оперативно­го лечения врожденной плосковальгусной дефор­мации стоп необходим дифференцированный под­ход с учетом возраста больных и степени дефор­мации. У детей в возрасте от 1 года до 4 лет мы считаем рациональным выполнение операции Кумера—Коуэла—Рамсея, так как это позволяет наи­более полно восстановить свод и рессорную функ­цию стопы и способствует ее дальнейшему пра­вильному анатомо-функциональному развитию. К сожалению, до настоящего времени, несмотря на простоту диагностики врожденной плосковаль­гусной деформации стопы, детей с этой патологи­ей направляют на хирургическое лечение поздно. У детей старше 5 лет целесообразно выполнение операции по Колеману, а у детей старше 12 лет при сформировавшейся ригидной плосковальгус­ной стопе — операции трехсуставного корриги­рующего артродезирования.