Смещение запястного сустава назад называется

I

Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea)

сочленение дистального конца лучевой кости предплечья с проксимальным рядом костей запястья. Функционально является частью сложного кистевого сустава, в который входят кроме лучезапястного сустава среднезапястный, межзапястный, запястно-пястный, межпястный и дистальный лучелоктевой суставы. Эти суставы находятся в тесном анатомическом и функциональном единстве (рис. 1—4).

Суставную ямку Л.с. образует запястная суставная поверхность лучевой кости, дополненная с локтевой стороны суставным диском треугольной формы, отделяющим полость Л.с. от полости дистального лучелоктевого сустава. Суставную головку составляет проксимальный ряд костей запястья: ладьевидная, полулунная и трехгранная кости, соединенные между собой межкостными межзапястными связками. Широкая и тонкая суставная капсула укреплена на тыльной поверхности тыльной лучезапястной связкой, на ладонной — ладонной локтезапястной и ладонной лучезапястной связками, а на боковых — локтевой и лучевой коллатеральными связками запястья.

К ладонной поверхности Л.с. прилежат два синовиальных влагалища сухожилий сгибателей пальцев, а к тыльной — шесть синовиальных влагалищ сухожилий разгибателей запястья и пальцев. Над ними расположены удерживатели сгибателей и разгибателей. В области Л.с. (у шиловидного отростка лучевой кости) лучевая артерия переходит на тыл кисти. В локтевой борозде проходят локтевые артерия, вены и нерв.

Лучезапястный сустав относится к двуосным суставам с эллипсоидной формой суставных поверхностей, что позволяет выполнять сгибание, разгибание, приведение (локтевое сгибание), отведение (лучевое сгибание) и круговые движения кисти. Основными мышцами, сгибающими кисть, являются лучевой и локтевой сгибатели запястья, а также длинная ладонная мышца. Разгибание производят длинный и короткий лучевые и локтевой разгибатели запястья. Остальные мышцы, расположенные на предплечье, принимают косвенное участие в движениях кисти. Отведение обеспечивают короткий и длинный лучевые разгибатели запястья, лучевой сгибатель запястья, длинная мышца, отводящая большой палец, а также длинный и короткий разгибатели большого пальца. Приведение осуществляется благодаря одновременному действию локтевых сгибателя и разгибателя запястья. В области Л.с. расположен треугольной формы промежуток, так называемая анатомическая табакерка, который ограничен спереди и снаружи сухожилиями короткого разгибателя большого пальца и длинной, отводящей большой палец мышцы, а сзади — сухожилием длинного разгибателя большого пальца. Дном анатомической табакерки являются ладьевидная и трапециевидная кости, вершиной — основание первой плюсневой кости, основанием — наружный край лучевой кости. В описанном промежутке проходят лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва.

Кровоснабжение Л.с. осуществляется запястными ладонными и тыльными ветвями лучевой и локтевой артерий и конечными отделами передней и задней межкостных артерий, которые формируют ладонную и тыльную сети запястья. Одноименные с артериями вены впадают в глубокие и поверхностные вены предплечья. Лимфатические сосуды направляются к локтевым и подмышечным лимфатическим узлам. Иннервацию Л.с. обеспечивают передний и задний межкостные нервы (из срединного и лучевого нервов) и глубокая ветвь локтевого нерва.

Методы исследования. Клинические исследование Л.с. включает осмотр, пальпацию, определение амплитуды активных и пассивных движений. При осмотре оценивают целостность и цвет кожи, конфигурацию (отек, необычная форма и др.). При пальпации обращают внимание на боль, необычную подвижность костей, образующих Л.с. Определяют положение костных ориентиров — шиловидных отростков лучевой и локтевой костей (рис. 5), головки локтевой кости, бугорка Листера (апофиз дистального конца лучевой кости на тыльной поверхности Л.с.). Большое значение в диагностике патологии Л.с. имеет рентгенологическое исследование — рентгенография (прямая, боковая и дополнительные проекции), Артрография, реже томография. В ряде случаев производят диагностическую пункцию сустава.

Патология. Пороки развития Л.с. нередко не вызывают серьезных функциональных расстройств и обнаруживаются случайно. Врожденные конкресценции (слияния) отдельных костей запястья, например полулунной с трехгранной и головчатой с крючковидной, несколько ограничивают движения в Л.с. Гипоплазии и аплазии отдельных костей запястья, например ладьевидной кости, сопровождаются избыточной подвижностью Л.с. Встречаются также дополнительные кости Л.с., например шиловидная кость, располагающаяся по лучевому краю между основанием III пястной и головчатой костью. Обычно в этом случае функция сустава не страдает. Иногда, если возникает стойкая боль в суставе, которая связана с дополнительными костями, производят их резекцию.

Врожденные вывихи и подвывихи кисти наблюдаются редко (см. Косорукость, Предплечье).

Повреждения. При ушибе Л.с. возникают отек, кровоизлияния в околосуставные ткани и гемартроз. Лечение консервативное (холод местно, иммобилизация, затем ЛФК и физиотерапия). Среди повреждений мягких тканей Л.с. встречаются травмы капсульно-связочного аппарата, клинические проявления которых похожи на ушиб. Аналогичная симптоматика наблюдается при изолированном повреждении суставного диска. Лечение консервативное. На 2—3 нед. осуществляют иммобилизацию конечности тыльной гипсовой лонгетой. В первые дни местно назначают холод, после снятия гипса — ЛФК, физиотерапию. Прогноз в отношении функции Л.с. благоприятный.

Вывихи и подвывихи кисти встречаются редко, обычно они сочетаются с переломом шиловидного отростка или края лучевой кости (рис. 6). Наибольшее практическое значение имеют перилунарные вывихи, когда смещение запястья с кистью происходит в суставе между головчатой и полулунной костями. Больные жалуются на резкую боль, усиливающуюся по ночам. При осмотре определяют деформацию Л.с., вынужденное полусогнутое положение пальцев. При пальпации наряду с припухлостью Л.с. выявляется локальная болезненность, особенно в области образовавшегося костного выступа — головчатой кости, которая вместе с остальными костями запястья смещается в тыльную сторону. Движения в суставе резко ограничены, часто нарушается чувствительность в зоне иннервации срединного нерва. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование. Вправляют вывих чаще закрыто под общей или местной анестезией. Затем накладывают гипсовую повязку, кисти придают положение разгибания. Через 2 нед. ее выводят в нейтральное положение и продолжают иммобилизацию до 4 недель. После снятия гипса назначают ЛФК и физиотерапию. При невправимых и застарелых вывихах кисти показано открытое вправление.

Вывихи ладьевидной кости наблюдаются редко и возникают при форсированном отклонении кисти в локтевую сторону. В этом случае при осмотре и пальпации определяют костный выступ на тыльной поверхности кисти с лучевой стороны ниже линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей в области анатомической табакерки. Движения в Л.с. ограничены, I палец отведен, кисть отклонена в локтевую сторону. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии Л.с. Лечение обычно консервативное, производят закрытое вправление под общей или местной анестезией, а затем до 4 нед. накладывают гипсовую повязку. При застарелых вывихах ладьевидной кости лечение оперативное.

Вывихи и подвывихи дистального конца (головки) локтевой кости возникают вследствие прямой травмы и сопровождаются разрывом связок, укрепляющих дистальный лучелоктевой сустав. Головка локтевой кости обычно смещается в ладонную или тыльную сторону. При осмотре выявляется выстояние головки на тыльной или ладонной поверхности предплечья, а при надавливании на нее — пружинящее сопротивление. Ротационные движения предплечья ограничены. Лечение в большинстве случаев консервативное, закрытое вправление и иммобилизация. См. также Вывихи.

Среди переломов костей, образующих Л.с., первое место по частоте занимают внутрисуставные переломы дистального эпиметафиза лучевой кости или переломы лучевой кости в типичном месте (см. Коллиса перелом). Нередко они сочетаются с переломом или подвывихом (вывихом) головки локтевой кости, переломом шиловидного отростка локтевой кости или повреждением суставного диска. См. также Переломы.

Заболевания. Неспецифические гнойные артриты Л.с. являются следствием проникающих или непроникающих ранений сустава, распространения воспалительного процесса с кисти или предплечья либо возникают как метастатическое поражение при септикопиемии (см. Артриты). Хроническое воспаление Л.с. наблюдается при ревматоидном артрите (Ревматоидный артрит), бруцеллезе (Бруцеллёз), а также туберкулезе сустава (см. Туберкулез внелегочный (Туберкулёз внелёгочный), туберкулез костей и суставов).

Частым заболеванием Л.с. является асептический некроз полулунной и ладьевидной костей (болезнь Киябека — Прайзера). Клинически это заболевание характеризуется болями, усиливающимися во время работы, припухлостью сустава. Пальпаторно определяется локальная болезненность на тыльной поверхности Л.с. соответственно расположению этих костей. Движения в суставе ограничиваются, больной не может сжать пальцы в кулак. Точный диагноз можно установить только при рентгенологическом исследовании. В ранних стадиях заболевания лечение заключается в длительной иммобилизации гипсовой повязкой, в далеко зашедших случаях показаны частичный артродез Л.с. или эндопротезирование. См. также Кинбека болезнь.

Деформирующий артроз Л.с. возникает вследствие травм или заболеваний этого сустава (см. Остеоартрозы).

К заболеваниям мягких тканей Л.с. дистрофической природы относят периартроз, стенозирующий лигаментит I—IV каналов тыльной связки запястья, ладонной и поперечной связок запястья (удерживателя разгибателей и удерживателя сгибателей), тендовагиниты, тендопериоститы, паратенониты, бурситы. Лечение заключается в кратковременной иммобилизации. проведении физиотерапевтических процедур, местном введении кортикостероидов. При стенозирующих лигаментитах, если неэффективно консервативное лечение, показана операция — рассечение связок запястья, фиброзных стенок сухожильных каналов.

Наиболее частым кистозным образованием, располагающимся на тыле Л.с., является ганглий (см. Бурсит).

Деформации и контрактуры Л.с. возникают не только в результате дистрофических или воспалительных процессов, врожденных пороков развития, но и при системных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, последствиях повреждений и др. Лечение зависит от характера основного патологического процесса. Устраняют деформации и контрактуры консервативно или оперативно. Прогноз в отношении функции сустава не всегда благоприятный.

Опухоли Л.с. могут развиваться из тканей, образующих сустав, или окружающих анатомических структур. Они бывают доброкачественными и злокачественными. Наиболее часто встречаются остеоид-остеома, остеобластокластома, энхондромы (ладьевидной, полулунной кости). Лечение оперативное.

Операции. На Л.с. производят артротомию, частичный или полный артродез, костную пластику, артропластику, эндопротезирование, резекцию суставных концов и др.

Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Санина, т. 1, с. 136, М., 1986; Воробьев В.П. Анатомия человека, т. 1, с. 468, М., 1932; Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, с. 105, М., 1986; Каплан А.В. Повреждения костей и суставов, с. 297, М., 1979; Свердлов Ю.М. Травматические вывихи и их лечение, с. 105, М., 1978; Усольцева Е.В. и Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти, с. 199, Л., 1986.

Рис. 6. Рентгенограмма области лучезапястного сустава (боковая проекция) при тыльном вывихе кисти: видно смещение костей запястья.

Рис. 5. Схема определения положения костных выступов в области лучезапястного сустава: пальпация шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.

Рис. 2. Анатомия лучезапястного сустава (кости и связки). Связки левой кисти (ладонная поверхностъ): 1 — межкостная перепонка предплечья; 2 — лучевая кость; 3 — шиловидный отросток лучевой кости; 4 — ладонная лучезапястная связка; 5 — полулунная кость; 6 — лучевая коллатеральная связка запястья; 7 — бугорок ладьевидной кости; 8 — лучистая связка запястья; 9 — многоугольная кость; 10 — ладонная пястная связка; 11 — первая пястная кость; 12 — крючок крючковидной кости; 13 — гороховидно-пястная связка; 14 — головчатая кость; 15 — гороховидно-крючковая связка; 16 — гороховидная кость; 17 — локтевая коллатеральная связка запястья; 18 — локтевая кость.

Рис. 3. Анатомия лучезапястного сустава (кости и связки). Суставы и связки левой кости (распил, параллельный тылу кисти): 1 — лучевая кость; 2 — лучезапястный сустав; 3 — ладьевидная кость; 4 — лучевая коллатеральная связка запястья; 5 — трапециевидная кость; 6 — многоугольная кость; 7 — крючковидная кость; 8 — головчатая кость; 9 — трехгранная кость; 10 — локтевая коллатеральная связка запястья; 11 — полулунная кость; 12 — межкостные межзапястные связки; 13 — суставной диск; 14 — дистальный лучелоктевой сустав; 15 — локтевая кость; 16 — межкостная перепонка предплечья.

Рис. 4. Анатомия лучезапястного сустава (кости и связки). Вскрытый лучезапястный сустав: 1 — суставной диск; 2 — суставная капсула; 3 — трехгранная кость; 4 — полулунная кость; 5 — ладьевидная кость; 6 — запястная суставная поверхность лучевой кости.

Рис. 1. Анатомия лучезапястного сустава (кости и связки). Связки левой кисти (тыльная поверхность): 1 — межкостная перепонка предплечья; 2 — локтевая кость; 3 — шиповидный отросток локтевой кости; 4 — локтевая коллатеральная связка запястья; 5 — трехгранная кость; 6 — крючковидная кость; 7 — головчатая кость; 8 — V пястная кость; 9 — тыльные пястные связки; 10 — тыльные пястно-запястные связки; 11 — многоугольная кость; 12 — тыльные межзапястные связки; 13 — ладьевидная кость; 14 — лучевая коллатеральная связка запястья; 15 — тыльная лучезапястная связка; 16 — шиловидный отросток лучевой кости; 17 — лучевая кость.

II

образован лучевой костью, хрящевым суставным диском и костями первого ряда запястья (ладьевидной, полулунной и трехгранной). В нем возможны сгибание, разгибание, приведение, отведение, а также круговые движения кисти. Сустав заключен в суставную сумку. На ладонной поверхности Л. с. проходят сухожилия мышц-сгибателей, а на тыльной — разгибателей. Кровоснабжается лучевой и локтевой артериями.

Ушибы Л. с. очень болезненны, т.к. он окружен лишь сухожилиями. Растяжения связок и капсулы Л. с. происходят при чрезмерном сгибании, разгибании, отведении или приведении кисти. Проявляются эти повреждения припухлостью на ограниченном участке, болезненностью при движениях. Вывихи в Л. с. — см. Кисть. Для того чтобы исключить внутрисуставной перелом, необходима рентгенография сустава. Первая помощь направлена на создание условий покоя, местно прикладывают холод. При подозрении на перелом производят шинирование так же, как и при повреждениях кисти (Кисть) и предплечья (Предплечье).

Лучезапястный сустав - это костное сочленение, которое образуют лучевая кость и три кости запястья: полулунная, ладьевидная и трехгранная. Данный сустав соединяет кисть и предплечье. С наружной стороны сустав укрыт прочной оболочкой (суставной сумкой). Суставная сумка с помощью связок прикрепляется с одной стороны к костям кисти, а с другой – к лучевой кости и суставному диску. Лучезапястный сустав – особо подвижное соединение костей верхней конечности: предплечья и кисти человека. Этот сустав является сложным по составу входящих в него костей, отвечает за многообразие действий в руке (вращательную функцию кисти руки, за сгибание, разгибание, отведение и приведение кисти) и принимает на себя различные силовые нагрузки, поэтому данный участок очень уязвим.

Виды повреждений

К часто встречающимся повреждениям лучезапястного сустава можно отнести следующие виды:

• Переломы. Особенно часто травмируется лучевая кость. Существует два вида перелома лучевой кости в лучезапястном суставе:
  • Перелом Смита (сгибательный перелом). Причиной травмы служит падение на вытянутую руку, на ее тыльную сторону. Кость ломается и при этом происходит смещение костных отломков в сторону ладони.
  • Перелом Коллеса (разгибательный перелом). Повреждение случается при падении человека на ладонь, наблюдается смещение костных отломков в сторону большого пальца и тыльной поверхности кисти.

  
  
  

• Растяжение связок. При растяжении происходит повреждение волокон связок в результате их чрезмерного натяжения, ткани при этом остаются целыми, но на определенное время утрачивается работоспособность сустава.
• Вывихи. При вывихах в области лучезапястного сустава происходит смещение суставных концов, в результате чего они полностью теряют контакт друг с другом. Вывихи бывают патологическими (вследствие заболеваний костей и суставов) и травматическими (вследствие травмы).
• Воспалительные заболевания. Могут возникать на фоне перенесенных травм, гормональных нарушений, чрезмерного напряжения сустава, инфекций и др.
  • Тендовагинит –воспалительное поражение сухожилий и окружающих оболочек в области запястья.
  • Стилоидит – воспаление связок, прикрепляющихся к шиловидным отросткам лучевой или локтевой костей.
  • Синовит – воспалительное поражение синовиальной оболочки сустава.
  • Бурсит – воспалительное заболевание синовиальных сумок с образованием и накоплением в ее полости жидкости.
• Артрит – воспалительное патологическое заболевание суставов (ведущее к их разрушению) и всего организма в целом. Различают следующие основные виды заболевания (в зависимости от причины возникновения): ревматоидный артрит, остеоартроз, псориатический, подагрический, инфекционный и реактивный артриты. Воспаление при артритах распространяется на все элементы лучезапястного сустава (начинается в синовиальной оболочке сустава, потом распространяется на хрящ, капсулу сустава, связки сухожилия и сумки).
• Артроз – возрастное дегенеративное хроническое заболевание, при котором суставы деформируются или истираются. Чаще всего встречаются посттравматические артрозы, формирующиеся после вывихов и переломов костей запястья. Как правило, артроз – это изолированная патология, которая затрагивает только лучезапястный сустав.
• Гигрома (ганглий) лучезапястного сустава – опухолевидное новообразование в виде кисты на запястье, содержащее жидкость серозно-слизистого или серозно-фибринозного характера. Гигромы чаще всего образуются и развиваются на суставах, испытывающих регулярные однообразные физические нагрузки, трение и сдавливание. Гигрома не является злокачественным образованием. Гигромы могут возникать в любом возрасте, в том числе у пожилых людей и детей.

Симптоматика и локация боли

Для каждого вида из вышеперечисленных повреждений существуют характерные симптомы, опираясь на которые квалифицированный специалист установит точный диагноз и назначит необходимое лечение. К основным признакам повреждения лучезапястного сустава можно отнести:

• Боли в суставе различной интенсивности и локализации
• Отек и припухлость травмированного участка
• Изменение внешнего вида кисти и запястья
• Покраснение кожи в поврежденной области
• Кровоизлияние в месте травмы
• Контрактура сустава (резкое ограничение подвижности сустава)
• Повышение общей температуры
• Слабость, недомогание, озноб
• Появление шишек (при гигромах)

К какому врачу обращаться

В зависимости от признаков проявляющегося заболевания следует обратиться за помощью и консультацией к следующим специалистам:

• Травматологу, хирургу (при переломах, ушибах, вывихах, растяжениях, гигромах, синовитах)
• Ревматологу, терапевту, дерматологу, урологу (при различных видах артрита, артрозах, бурситах).

Диагностика

Диагностика различных видов заболеваний лучезапястного сустава в основном включает в себя:

• Первоначальный осмотр у специалиста
• Анализы мочи и крови
• УЗИ
• КТ или МРТ
• Рентген кисти
• Направление на консультации к профильным специалистам (с назначением необходимого дополнительного обследования)

Лечение

Лечение зависит от степени серьезности заболевания (возможны два варианта: консервативное или хирургическое). По показаниям лечащего врача назначается необходимый в каждом конкретном случае вариант лечения (восстановление поврежденного сустава с помощью медикаментов, физиотерапии, лечебной физкультуры или проведение хирургической операции). При любом варианте лечения пациенту необходима последующая реабилитация для скорейшего выздоровления и возвращения работоспособности.

Вывих кисти – это травматическое повреждение лучезапястного сустава, сопряженное со смещением одной или нескольких костей. Не всегда удается распознать вывих кисти сразу, т.к. иногда его ошибочно можно принять за простой ушиб, что в последствие значительно усложняет лечение. Именно поэтому крайне важно знать, какие именно симптомы у вывиха. В нашей статье мы подробно рассмотрим наиболее распространенные варианты данной травмы.

Вывих в лучезапястном суставе

Могут наблюдаться тыльные, ладонные, боковые и расходящиеся вывихи, причем одни кости смещены дорсально, а другие – волярно. Первые два вида наблюдаются относительно часто, а остальные – исключительно редко. Часто вывих сопровождается переломом передней или задней части суставной поверхности лучевой кости и шиловидного отростка. Наблюдаются также открытые вывихи лучезапястного сустава.

Для возникновения вывиха необходима большая сила, вызывающая гиперэкстензию или гиперфлексию сустава.

Клинические признаки: деформация, которая при дорсальном вывихе до известной степени напоминает перелом Коллеса, пружинящее блокирование сустава, большая гематома и боль. Линия, связывающая оба апофиз а, не изменена. Часто налицо данные пареза или паралича срединного и локтевого нервов.

Для подтверждения диагноза необходимо произвести рентгенограмму в двух проекциях.

Лечение вывиха лучезапястного сустава в свежих случаях – бескровное вправление под местным обезболиванием или наркозом. Техника вправления по Усольцевой следующая. Один из ассистентов вытягивает кисть, причем одной рукой держит большой палец, а другой – средние три пальца. Второй ассистент производит противовытяжение над локтем. Оператор надавливает большими пальцами на выступающие в тыльную сторону кости в волярном и дистальном направлениях, а остальными пальцами производит противодавление на дистальный конец костей предплечья в дорсальном и проксимальном направлениях. После вправления руку иммобилизуют в функциональном положении в течение 3 недель при неосложненных вывихах или на 6-8 недель при наличии переломов.

При застарелых вывихах через 10-15 дней после травмы приходится прибегать к оперативной репозиции. При свежих вывихах после бескровного вправления наступает восстановление функции, а при застарелых часто остается ограничение подвижности и болезненность.

Дорсальный вывих запястных костей по отношению к полулунной кости

Механизм этого повреждения – толчок со стороны ладони при дорсо-флексионном положении кисти.

Клинические признаки выражаются в припухлости, боли и деформации кисти немного ниже, чем при переломе дистального конца лучевой кости. Движения кисти ограничены. Иногда наблюдаются симптомы сдавления срединного и локтевого нервов.

На боковой рентгенограмме видно характерное смещение. Головчатая кость расположена за полулунной костью, направление ее оси проходит дорсальное лучевой кости. Полулунная кость остается на месте, но может быть наклоненной в пределах 30-40°, т. е. на столько, на сколько дает возможность неповрежденная дорсальная лучеполулунная связка.

На прямой рентгенограмме видно, что между головчатой костью и полулунной костью нет сочленения. Головчатая кость смещена в лучевом и проксимальном направлениях. Между полулунной и ладьевидной костями часто наблюдается широкий промежуток – результат лучевого смещения ладьевидной кости. К вывиху часто прибавляются переломы апофиза.

Застарелые вывихи сопровождаются функциональными нарушениями вследствие расстройства равновесия мышечных сил, остеопороза костей и затвердения тканей сустава. Но наблюдаются отдельные случаи, когда функция сравнительно хорошо сохраняется, несмотря на анатомические изменения.

При свежих перилунарных вывихах производят бескровное вправление под местным или общим наркозом. Руку вытягивают в продолжение нескольких минут. Оператор большим пальцем надавливает выступающие в волярном и локтевом направлениях запястные кости и в то же время остальными пальцами оказывает противонажим на головку локтевой кости спереди кзади и в лучевом направлении. В случае необходимости вправление производят при участии больших пальцев обеих рук оператора. После успешной репозиции руку иммобилизуют в течение 2-3 недель в функциональном положении.

Результаты бескровного лечения хорошие. Боли сразу же после вправления уменьшаются, а функция кисти постепенно восстанавливается.

При неудачной бескровной репозиции и при застарелых вывихах (свыше 15 дней после травмы) показано оперативное лечение. Доступ к месту вывиха проходит между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и собственным разгибателем указательного пальца. При очень застарелых вывихах вправление трудное. Необходимо удалить рубцы и спайки, мешающие репозиции, и преодолеть сокращение мышц. Для этой цели необходимо освободить вывихнутые кости с волярной стороны на протяжении 1-1,5 см. Только после этого производят дистракцию и вычищают ложе около полулунной кости. Репозицию осуществляют нажимом и противонажимом, как при бескровном вправлении. Использование подъемника и других инструментов, действующих как рычаги, не рекомендуется, так как хрящи костей легко повреждаются. При внимательном вправлении результаты хорошие, так как кровоснабжение костей не нарушается.

Дорсальный вывих запястных костей вместе с дистальным отломком сломанной ладьевидной кости

Механизм травмы такой же, как и при дорсальном перилунарном вывихе, но связки проксимальной половины ладьевидной кости с полулунной костью и лучевой костью оказываются настолько крепкие, что ладьевидная кость ломается. Проксимальный отломок вместе с полулунной костью остается на месте, а дистальная половина вместе с остальными костями кисти смещается в дорсальном и лучевом направлениях.

Клиническая картина не отличается от таковой при дорсальном перилунарном вывихе. На прямой рентгенограмме видно, что проксимальный отломок ладьевидной кости находится на своем месте, а дистальный смещен значительно.

При свежих случаях (до 15 дней после травмы) производят бескровное вправление. Применяют те же способы, что и при перилунарном вывихе. Руку иммобилизуют в функциональном положении в течение нескольких месяцев, пока наступит сращение перелома ладьевидной кости. Образование костной мозоли обычно значительно медленнее (3-5 месяцев) по сравнению с переломами ладьевидной кости без смещения. При застарелых случаях показана кровавая репозиция с продолжительной иммобилизацией. Через 2-3 месяца после травмы или при подозрении на асептический некроз одновременно с вправлением вывиха производят удаление проксимального отломка ладьевидной кости. Таким образом сокращают срок иммобилизации. При очень застарелых случаях с тяжелыми артрозными изменениями иногда требуется артродезирование кисти или удаление одного ряда запястных костей.

Прогноз по сравнению с неосложненным перилунарным вывихом хуже, так как перелом ладьевидной кости требует продолжительной иммобилизации.

Передний вывих полулунной кости

Вывих полулунной кости характеризуется следующими клиническими признаками:

1) припухлостью, болью и уплотнением при пальпации выше волярной складки кисти (переднезадний размер этой части руки выглядит увеличенным);

2) ограничением движений кисти и пальцев (вследствие удлинения пути мышц сгибателей пальцы находятся в полусогнутом положении);

3) очень часто прибавляются признаки сдавления или травмирования срединного, а иногда и локтевого нерва.

Для подтверждения диагноза необходимы рентгенограммы в двух проекциях. Особенно характерна боковая рентгенограмма. На ней видна вывихнутая вперед кость и степень ее поворота около переднего отростка (90-270°). Считается, что при повороте свыше 180° волярная лучесемилунарная связка разрывается. В этих случаях прогноз плохой, так как разрыв обеих лучесемилунарных связок означает полное нарушение кровоснабжения кости и дальнейшее развитие асептического некроза. На прямой рентгенограмме полулунная кость выглядит в виде треугольника вместо четырехугольника.

При запущенных случаях наступают разрежение костей, тугоподвижность руки, болезненность, нарушение чувствительности и трофики, атрофия мышц.

При свежих вывихах производят бескровное вправление. Требуется наркоз. Техника вправления следующая. В течение 10 минут один из ассистентов вытягивает пальцы по оси, а другой ассистент производит противовытяжение над локтем. Для этой цели могут быть использованы специальные приспособления для вытяжения к ортопедическому столу. Не прекращая вытяжения, производят дорсофлексию кисти. Оператор надавливает без особого насилия большими пальцами на выступающую полулунную кость, а остальными пальцами оказывает противонажим с дорсальной стороны кисти. В этот момент ассистент сгибает руку под углом в 45°. Вправление иногда происходит с легким щелканьем. Необходимо производить рентгенограмму для подтверждения вправления вывиха. Руку иммобилизируют на 1 неделю в легкой волярной флексии кисти, а после этого на 2 недели в нейтральном положении или легкой дорсофлексии. Используют две гипсовые лонгеты (волярную и дорсальную), хорошо моделированные и с небольшой подкладкой. Сверху их фиксируют обыкновенным бинтом.

При трудной репозиции прибегают к прямому вытяжению через головки запястных костей и противовытяжению через отросток локтевой кости. Для этой цели пользуются специальным аппаратом для вытяжения. После вправления аппарат удаляется. При значительном повороте кости (до 180° и больше) трудно, а иногда и невозможно бескровное вправление.

Результаты бескровного лечения в большинстве случаев хорошие. Нетрудоспособность больного часто продолжается несколько месяцев вследствие повреждений нервов.

К оперативной репозиции прибегают при неуспешном бескровном лечении и при застарелых случаях (свыше 12-15 дней после травмы). Доступ к пораженному участку бывает дорсо-радиальным или дорсоульнарным. Ложе кости вычищают. Производят оттягивание в течение нескольких минут; как только место окажется достаточным, маленьким подъемником осторожно приподнимают задний отросток полулунной кости, пока она войдет на свое место. Если же место недостаточно широкое, производят временное пересечение локтевой связки кисти. Таким образом создают более широкое оперативное поле и облегчают вправление. Но после репозиции вследствие склерозирования передней связки иногда кость может вновь частично вывихнуться. Чтобы избежать этого, ее фиксируют спицей Киршнера через трёхгранную кость . В таком случае в послеоперационном периоде руку можно иммобилизовать в функциональном положении.

Нередко после открытой репозиции наблюдаются артрозные изменения и тугоподвижность сустава между полулунной костью и головчатой костью. Причинами нарушения кровоснабжения кости являются травма передней связки во время операции, ранение хряща и пр.

В случаях с поворотом кости свыше 180° или данных асептического некроза, тяжелой зудековской атрофии и пр., а также при травме с большой давностью (свыше 3-4 месяцев) показано удаление кости. Делают небольшой разрез медиальнее мышцы радиальных сгибателей Карпи. Срединный нерв и разгибатели пальцев отводят в локтевом направлении. Рассекают суставную капсулу и попадают прямо на вывихнутую кость. После операции накладывают дорсальную гипсовую шину на несколько дней. Результаты после удаления кости удовлетворительные, хотя и остаются определенные нарушения в функции руки.

После бескровного лечения или оперативной репозиции необходимо проводить продолжительное функциональное лечение.

Вывихи в запястно-пястных суставах II-V пальцев

Для того чтобы мог возникнуть вывих оснований II-V пястных костей, должен наступить разрыв особенно крепких запястно-пястных связок. Вот почему эти вывихи всегда являются результатом тяжелой травмы. В большинстве случаев наблюдаются сопутствующие переломы и другие поражения в области кисти или в более верхней части конечности.

Механизмы этого вывиха следующие:

а) сильный толчок в средней или нижней части ладони при дорсо-флексионном положении кисти (например, во время автомобильной катастрофы, когда рука шофера находится на руле машины);

б) удар в области головок пястных костей при падении на согнутую кисть.

Для запястно-пястного вывиха характерна типичная деформация руки и расстройство взаимодействия мышечных сил. При свежих вывихах деформация большей частью замаскирована значительным отеком и гематомой. Рентгенологическое исследование способствует выяснению диагноза.

Так как пястные кости расположены дугообразно, боковые рентгенограммы необходимо производить при отдельном центрировании каждой из них (рентгенограмма III кости при боковой проекции, II кости при слегка выраженной супинации и IV и V пястных костей при небольшой пронации). На прямой рентгенограмме видно накладывание теней оснований вывихнутых пястных костей на запястные кости. Соответствующие пястно-фалангеальные суставы смещаются проксимально по отношению к соседним суставам.

Застарелые вывихи характеризуются деформацией тыльной поверхности руки. Головки пораженных пястных костей выступают со стороны ладони. Вывих II пястной кости, кроме этого, ведет к сужению первого межпальцевого промежутка.

Расстройство равновесия мышц выражается в следующем:

1) межкостные мышцы прекращают свое действие как мышцы-сгибатели основной фаланги и действуют как постоянные разгибатели;

2) путь мышц-сгибателей и мышц-разгибателей удлиняется.

Из-за этих изменений пальцы принимают характерное положение с гиперэкстензией основной фаланги и флексией двух дистальных фаланг. Вследствие развития склероза боковых связок активные, а впоследствии и пассивные движения в соответствующих пястно-фаланговых суставах ограничиваются. Захват в кулак становится невозможным.

В свежих случаях (до 10-12 дней после травмы) производят бескровное вправление. Необходим общий наркоз. В продолжение нескольких минут один из ассистентов вытягивает пальцы, а другой производит противовытяжение над локтем. После этого двумя большими пальцами врач нажимает на выпуклость с тыльной стороны в волярном и дистальном направлении, а остальными пальцами – в противоположном направлении со стороны ладони. После контрольной рентгенограммы руку иммобилизуют при 50° дорсо-флексионного положения кисти. С тыльной стороны гипс продолжается от локтя до головок пястных костей, а с ладонной стороны – до нижней ладонной складки. При накладывании гипса необходимо особенно внимательно моделировать свод ладони. При значительном отеке и недостаточной дорсальной флексии в гипсе может наступить повторный вывих. Поэтому необходимо в конце недели производить контрольную рентгенограмму. После вправления для предотвращения повторного смещения делают остеосинтез к соседним здоровым пястным костям или к нижнему ряду костей запястья спицами Киршнера. Концы спиц оставляют в подкожной клетчатке. В таких случаях иммобилизацию гипсовой повязкой производят в функциональном положении кисти. При бескровном вправлении длительность иммобилизации составляет от 4 до 6 недель. Результаты этого лечения хорошие.

При застарелых вывихах показано оперативное лечение. Техника операции следующая. При вывихе II и III костей разрезают кожу с тыльной стороны между m. extensor pollicis longus и m. extensor indicis proprius, а при вывихе IV и V пястных костей – между m. extensor digitorum communis и m. extensor digiti V proprius. Если же имеется вывих 4 костей, приходится делать два разреза. При застарелых вывихах, когда мышцы-разгибатели сокращены и мешают вправлению, производят временное отделение их сухожилий от мест прикреплений. Острым рассечением освобождают основания вывихнутых костей. Ложе очищают от заполняющей его рубцовой ткани. Вытягиванием по оси и нажимом на основании кости вправляются на свои места. Особое внимание следует обращать на точное восстановление поперечного свода ладони.

При застарелых вывихах производят артродез средних трех пястных костей к дистальному запястному ряду, без каких-либо последствий для функции руки. Для того чтобы избежать нового вывиха после вправления, производят остеосинтез спицами Киршнера к соседним пястным костям и к дистальному ряду запястных костей. После операции руку иммобилизуют в гипсовой шине в функциональном положении кисти в течение 45 дней. Результаты кровавой репозиции хорошие. Функция руки постепенно восстанавливается. В некоторых случаях наблюдается ригидность пястно-фаланговых суставов вследствие склероза межкостных мышц и боковых суставных связок.

Вывих в запястно-пястном суставе большого пальца

Механизм вывиха седловидного сустава тот же, как и запястно-пястного вывиха 4 остальных пальцев.

Клинические признаки при дорсальном вывихе I пястной кости напоминают переломо-вывих Беннета. Для выяснения диагноза необходимы рентгенограммы сустава в трех проекциях – прямой, боковой и косой.

При застарелых, нелеченных вывихах хватательная способность руки сильно нарушена, так как седловидный сустав имеет исключительное значение для функции руки.

При свежих вывихах показано бескровное вправление. Для этого необходим местный или общин наркоз. Пальцы вытягивают в продолжение нескольких минут, причем большой палец поддерживают в положении противопоставления и отведения. При помощи манжеты, накладываемой на область нижней трети плечевой кости, производят противовытяжение. После этого оказывают прямое давление в области основания вывихнутой кости. После контрольной рентгенограммы, подтверждающей вправление, руку иммобилизуют в функциональном положении в течение 6 недель. Гипсовая повязка достигает межфалангового сустава большого пальца. Во избежание опасности нового вывиха под влиянием мышечных сил целесообразно произвести фиксацию I пястной кости ко II двумя спицами Киршнера.

При застарелых вывихах и при склонности вывиха стать привычным показано оперативное лечение – кровавая репозиция или артродез.