Снимки мрт при туберкулезе костей
Туберкулез – опасное заболевание, которое при несвоевременной диагностике имеет неблагоприятный прогноз. Раннее обследование патологий легких играет важную роль в проведении эффективного лечения. Первым методом, к которому прибегают врачи при подозрении на туберкулез легких или при профилактических осмотрах, является рентгенография.
Компьютерную и магнитно-резонансную томографию используют в качестве дополнительных вариантов обследования для определения расположения патологического очага, его размера и степени воспалительного процесса. Сравнивая КТ и МРТ, первый способ диагностики обладает более широкими возможностями выявления любых форм туберкулеза. МРТ при вышеупомянутом заболевании легких помогает дифференцировать патологию от других недугов: злокачественной и доброкачественной опухолей, воспалительных, паразитарных патологий и пр.
Палочка Коха, вызывающая туберкулез, может быть обнаружена в разных мягкотканных органах (печени, почках, мозге и др.) и костных структурах. Только при комплексной диагностике проводят дифференциацию патологии от других заболеваний, определяют степень, локализацию и тяжесть патологического процесса.
Симптомы туберкулеза
Клинические проявления разных болезней легких сходны. Основные симптомы, указывающие на необходимость комплексного обследования следующие:
- затяжной кашель;
- одышка;
- боль в области груди, усиливающаяся при кашле, дыхании, физической нагрузке;
- лихорадочное состояние;
- общая слабость и пр.
Первоочередным в дифференциальной диагностике туберкулеза является прохождение флюорографии, пробы Манту, Диаскинтест, бакпосев мокроты на Микобактерии возбудителя заболевания. При сомнительных результатах вышеуказанных обследований, наличии положительных реакций анализов, характерных изменений в составе крови, мочи, мокроты, визуализации патологии в легких на рентгеновском снимке, показана компьютерная или МР-томография легких. Благодаря послойному сканированию интересующей области удается получить детальное изображение органа, обнаружить патологические очаги, определить границы и объем поражения.
Делают ли МРТ легких при туберкулезе?
Для того, чтобы получить полную картину заболевания, прибегают к дополнительным методам диагностики. МРТ при туберкулезе делают значительно реже, чем КТ легких.
Туберкулез почки
Во время обследования с помощью МР- и КТ-томографа врачи определяют:
- распространенность изменений (один или множество очагов, полость, область инфильтрации и пр.);
- локализацию поражения (сегмент легких, диссеминация, системное распространение);
- тяжесть процесса (одно- или двухсторонний при локальных или диффузных изменениях);
- фазу развития заболевания (инфильтрацию, распад, обсеменение, уплотнение, рассасывание, кальцификацию);
- вид туберкулеза (первичный, вторичный, милиарный, кавернозный, опухолевый, инфильтративный и пр.)
МР-томография при туберкулезе играет важную роль при ранней диагностике изменений. Рутинный способ обследования пациентов не дает столь исчерпывающей информации о деталях течения патологического процесса. Отсутствие изменений в легких не означает отсутствия заражения. Следует продолжать поиски внелегочной формы туберкулеза при положительных результатах Манту или Диаскинтеста.
Благодаря магнитно-резонансной томографии при выявлении туберкулеза легких проводят:
- раннюю диагностику заболевания. Процедура помогает выявить малейшие изменения в органе до широкого распространения возбудителя инфекции. Важно определить патологию на начальной стадии туберкулеза – от этого зависит скорость выздоровления;
- корректировку лечения – с помощью обследования можно отследить динамику: прогресс или регресс заболевания. Данные визуализации позволяют судить об эффективности назначенной терапии;
- определение результативности – МРТ показывает отсутствие патологических признаков туберкулеза легких по окончанию лечения. При рентгенографии не удается определить мельчайшие очаги.
Прибегая к томографии, можно значительно сократить вероятность рецидива заболевания.
Как проходит МРТ при туберкулезе легких?
Предварительной подготовки процедура не требует. Пациент проходит в специальную комнату, где расположен томограф, ложится на стол. Аппарат оснащен датчиками, которые улавливают отклик тканей организма на воздействие магнитного поля.
Магнитно-резонансный томограф
Лаборант во время процедуры наблюдает за процессом из соседнего помещения, при необходимости корректирует действия больного. Специальная программа обрабатывает фотоснимки интересующей области и выводит смоделированное изображение на монитор. Общая продолжительность исследования составляет до 30 минут. Процедура безболезненна и безопасна.
Как выглядит туберкулез на снимке МРТ?
Туберкулез на КТ, как и на МРТ, диагностируют по основным признакам заболевания. Чаще других во время процедуры визуализируют на снимках:
- уплотнение легочной ткани - один или несколько очагов поражения рядом с бронхами;
- увеличенные лимфоузлы у корня легкого и средостения.
Только врач может распознать патологические очаги и вынести советующий диагноз.
Существует несколько форм туберкулеза:
- первичный - заражение происходит почти всегда в детском возрасте, формируются единичные или множественные очаги гранулематозного воспаления вследствие проникновения возбудителя заболевания. Развивается первичный туберкулезный комплекс либо специфическое поражение внутригрудных лимфоузлов. Оба варианта определяют при использовании методов визуализации. Первичный туберкулез может также протекать в форме туберкулезной интоксикации у детей, когда нет четкой локализации процесса и не формируется гранулём с казеозным некрозом;
- вторичный - возникает вследствие активации скрытых (остаточных) явлений первичной формы заболевания. Характерно распространение на лимфоузлы и бронхи, выход за пределы дыхательной системы. Выделяют несколько форм:
- милиарный туберкулез характеризуется множественными очагами поражения (до 2 мм), локализованными во всех сегментах легких, часто обнаруживают патологии в печени, почках, кишечнике, селезенке, мозге, костях. Данный вид заболевания имеет неблагоприятный прогноз и высокую скорость прогрессии. Поэтому важна ранняя диагностика.
Туберкулез на снимке МРТ (стрелками показаны очаги в паренхиме легких (а) и туберкулезный плеврит (b))
- диссеминированная форма туберкулеза представлена множественными очагами, которые могут иметь разную форму, в том числе однородную правильную. На снимках МРТ наблюдают распространенность патологических признаков по всем отделам легких;
- очаговый туберкулез локализован чаще в одном сегменте или доле. Поражение визуализируют в области бронхов и в междольковых перегородках. Размер очагов не превышает 1 см. Исходя из однородности структуры последних, врач делает вывод о давности процесса: при повышенной плотности заболевание существует длительное время;
- инфильтративный туберкулез на МР-томографии характеризуется уплотнением легочной ткани с формированием полости, заполненной жидкостью в центре;
- туберкулёма – образование, которое имеет плотную стенку, размером больше 1 см. Расположено чаще в верхних долях легкого. Для данной формы заболевания характерна неоднородность структуры очагов. На снимках могут быть обнаружены мягкотканные компоненты или поражения с включением кальция;
- при кавернозном туберкулезе визуализируют гладкие полости размером 2-3 мм (каверны). В структуре последних часто выявляют содержимое (при не функционирующем дренирующем бронхе). При фиброзной форме туберкулём определяют измененную ткань легкого вокруг каверны по буллезно-фиброзному типу, т.е. с формированием воздушных пузырей и рубцов;
- цирротический вариант заболевания возникает как следствие инфильтративного или кавернозного типов патологии. На снимках МРТ наблюдают буллезные очаги (воздушные полости), выраженные склеротические (рубцовые) изменения пораженных областей легкого, смещение средостения в сторону участка расположения патологического процесса;
- туберкулезный плеврит - на изображениях обнаруживают жидкость в грудном отделе, которая часто не отличается от нормального секрета.
Важное значение при диагностике туберкулеза занимает проведение комплекса исследований, который позволяет выявить наличие патологически изменённых клеток в ткани легкого и в трахеобронхиальном дереве. Только имея полное представление о тяжести заболевания, специалист сможет назначить эффективную схему лечения.
МРТ грудной клетки цены в СПб
МРТ после стентирования сосудов сердца
Можно ли делать МРТ с кардиостимулятором?
Туберкулезная инфекция — важная социальная и медицинская проблема. Причина заболевания — микобактериальная инфекция, провоцирующий фактор которой — низкий иммунный статус. Возможно поражение любого органа: легких, костей, мышц, средостения, желудочно-кишечного тракта. Преимущественно обнаруживаются легочные проявления.
Компьютерная томография (КТ) позволяет выявить туберкулез различной локализации — легких, лимфоузлов, костей, оценить распространенность процесса и контролировать лечение. Ранее рентгенография (флюорография) произвела революцию в диагностике этого заболевания.
Томографические методы сейчас еще больше расширили диагностические возможности.
- Показания к КТ при туберкулезе
- Преимущества компьютерной томографии
- КТ-картина туберкулеза
- Осложнения
- Варианты туберкулезной инфекции
- Первичный туберкулезный комплекс (ПТК)
- Туберкулез медиастинальных лимфоузлов
- Инфильтративная форма
- Милиарный туберкулез
- Диссеминированный вариант
- Кавернозный вариант
- Фиброзно-кавернозный туберкулез
- Цирротическая форма
- Туберкулома
- Поражение трахеи и бронхов
- Туберкулезный плеврит
- Костно-суставная форма
- Альтернативные методы диагностики
- Видео
Показания к КТ при туберкулезе
Компьютерная томография выполняется при обнаружении подозрительных изменений на рентгенограмме, которые нельзя трактовать однозначно.
- КТ используется для выявления туберкулеза лимфоузлов средостения, которые трудно оценить при традиционной рентгенографии.
- Поражение костей — еще одно показание.
Редко исследование выполняется по поводу микобактериальной инфекции другой локализации.
По сравнению с рентгенографией КТ позволяет получить целостную картину, одновременно оценивая очаги в легких, поражения скелета, и изменения лимфоузлов.
- Этот метод исследования обладает лучшим разрешением. На КТ выявляется намного больше очагов, чем при рентгенографии.
- Видны мелкие неплотные очаги, не достигающие даже миллиметра в диаметре. Улучшается точность диагностики.
КТ уступает рентгенографии (флюорографии) в быстроте и массовости. Хотя в последнее время и появляются идеи скрининговых КТ-исследований, все они далеки от воплощения. Инструментом массового обследования остается рентгенография (флюорография).
Внимание: ежегодно проходите флюорографию. Это исследование позволяет выявить грубые изменения и сориентироваться с дальнейшей тактикой. Большинство пациентов с туберкулезом легких не выполняли флюорографию несколько лет до обнаружения патологических изменений.
КТ-картина туберкулеза
Находки, обнаруживаемые при туберкулезе
| Находки | Описание |
| Инфильтрация | Выглядит аналогично пневмонии иной этиологии, окончательный диагноз устанавливается при исследовании мокроты или серологическими методами, например, путем иммуноферментного анализа |
| Очаги | Округлой или неправильной формы, 1-10 мм в поперечнике, часто с кальцинатами, полостями, обычно в верхних долях легких |
| Каверны | Полости неправильной формы, 1-10 см, со стенками толщиной 1-5 мм, заполненные газом и (или) жидкостью; часто сочетаются с кальцинатами и фиброзом |
| Казеозный некроз | Участок творожистого (казеозного) расплавления легочной ткани, крайне тяжелое осложнение инфильтративного туберкулеза |
| Фиброз | Часто фиброзные изменения (тяжи, спайки) сочетаются с ателектазами, бронхоэктазами, кавернами, кальцинатами, туберкуломами, инфильтрацией (картина цирротического поражения) |
| Туберкулома | Объемное образование, отграниченное плотной капсулой от здоровой ткани, содержащее казеозные массы в центре. Туберкулома возникает вследствие ограничения инфекционного процесса |
| Жидкость в плевральной полости | Жидкостное содержимое появляется в грудной полости при раздражении (воспалении) плевры. При увеличении количества жидкости она сдавливает легкое, приводя к нарушению дыхания |
| Лимфаденопатия | Увеличенные лимфоузлы неправильной, округлой или вытянутой формы, с нарушенной структурой, без жировых ворот |
| Поражение костей, суставов, мышц | Участки деструкции костной ткани, преимущественно в позвонках, со скоплениями гноя в мягких тканях вблизи костей и суставов |
| Поражение других органов | Поражения со стороны желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы обнаруживаются редко, в основном случайно |
К вероятным осложнениям относятся:
- суперинфекция, например, колонизация грибками;
- эмпиема — при туберкулезном плеврите;
- фиброторакс — замещение фиброзной тканью;
- фистулы — бронхо-плевральные, трахео-пищеводные;
- бронхоэктазы — тракционные;
- псевдоаневризма легочной артерии.
Учитывайте: осложнения характерны для запущенной инфекции. Если патология выявлена своевременно, риск осложнений минимален. Своевременно делайте флюрографию.
Варианты туберкулезной инфекции
Туберкулез многообразен. КТ-картина зависит:
- от иммунного статуса пациента;
- времени с момента инфицирования;
- типа возбудителя;
- локализации первичной инфекции.
Это заболевание нужно дифференцировать с пневмонией другой этиологии, саркоидозом, опухолями.
Примите во внимание: туберкулез может поражать любой орган, не только легкие. Часто поражаются кости, суставы, желудочно-кишечный тракт.
Изолированное поражение лимфоузлов обнаруживается редко. На КТ выявляются увеличенные лимфоузлы в средостении.
- Форма их округлая, вытянутая, или неправильная.
- Поперечный размер часто превышает 10 мм.
- Структура лимфоузлов может изменяться, в центре узла возникает некроз, приводящий к снижению плотности. После введения контраста центр лимфоузла его не накапливает.
Локализация инфильтративного процесса специфическая — верхние доли. Инфильтрация часто сочетается с очагами, кавернами, выпотом.
Инфильтративный туберкулез легкого
На изображении (КТ) определяются множественные участки инфильтрации в верхней доле слева (красные указатели) на фоне туберкулезного экссудативного плеврита (синяя стрелка).
Это тяжелая форма с выраженной интоксикацией и высокой летальностью.
- Милиарный туберкулез на КТ характеризуется множественными мелкими очагами (несколько миллиметров в поперечнике) во всех отделах легких.
- Очаги появляются и в других органах, т.к. инфекция разносится с током крови по всему телу, но в первую очередь вовлекаются легкие. Прогноз в этом случае неблагоприятный.
Милиарная и диссеминированная форма схожи, но в первом случае упор делается на размер очагов, во втором на их распространенный характер. Диссеминация означает неблагоприятный прогноз.
- КТ показывает множественные очаги различного размера, разбросанные по всем отделам легочной паренхимы.
- Могут обнаруживаться кальцинаты, инфильтративные изменения, плеврит.
Каверна — полостное образование, образовавшиеся в результате распада и некроза легочной ткани.
- Каверна образована творожистыми массами изнутри, грануляциями и фиброзной тканью снаружи.
- Возникает на фоне инфильтративного процесса или из туберкуломы при реактивации инфекции.
- Может обнаруживаться изолированно или в сочетании с другими вариантами (инфильтративным, очаговым).
Кавернозный туберкулез
Для этого варианта характерно наличие каверны (одной или нескольких) на фоне выраженного пневмофиброза — спаек, тяжей, тракционных бронхоэктазов.
Часто является следствием массивной инфильтрации. Обычно указывает на более тяжелое течение исходного процесса. Может сочетаться с другими вариантами.
Финальный вариант с пневмофиброзом (множественные спайки), бронхоэктазами, эмфиземой, кавернами, остаточными участками инфильтрации, кальцинатами. Особенность — сохранение активности туберкулезного процесса.
Чаще всего пневмоцирроз развивается у пациентов с запущенным поражением или при неэффективности терапии.
При успешном лечении и при нормальном иммунном статусе происходит постепенное отграничение очага микобактериальной инфекции. Формируется туберкулома.
- Она представляет собой скопление казеозных масс, отграниченное плотной капсулой. Почти всегда обнаруживаются кальцинаты.
- Туберкулома не является целью терапии.
- При прекращении лечения может произойти повторная реактивация инфекции с формированием каверны.
- При благоприятных условиях туберкулома уменьшается в размерах, ее содержимое уплотняется, формируется кальцинат.
Специфическое воспаление дыхательных путей, обусловленное микобактериальной инфекцией. Самостоятельно практически не встречается, всегда связано с поражением иной локализации.
На поверхности трахеи и бронхов формируются участки воспаления, язвы. Затем могут появиться свищевые ходы. Эта форма может возникать вторично при дренировании туберкулезного абсцесса.
Плеврит — воспалительный процесс, практически всегда приводящий к появлению жидкостного содержимого в грудной клетке.
Плеврит является осложнением любого другого варианта туберкулеза с локализацией изменений вблизи плевры. Объем жидкости от нескольких миллилитров до литра и больше. Очень часто обнаруживаются внутрилегочные поражения.
Преимущественно поражаются позвонки, затем крупные суставы, например, тазобедренный. Выявляются участки деструкции (расплавления) костной ткани наряду с выраженной деформацией суставных поверхностей. В мягких тканях вблизи очага инфекции часто определяется гнойник (натечник) в виде скопления жидкости низкой плотности с более плотным ободком.
Альтернативные методы диагностики
Уникальность и ценность этой разработки для людей с болезнью туберкулез, заключается:
-
в частоте обследований и низкой дозе облучения относительно КТ, что составляет
40-70 мкЗВ за процедуру. На новых КТ доза составляет до 4000 мкЗВ, на старых до 20 000 мкЗВ. Разница очевидна.
Видео
Туберкулез — тяжелая и многогранная патология. Обнаружение заболевания — очень важная задача. Не менее важно точно определить распространенность процесса, выявить очаги инфекции, оценить динамику после лечения. Компьютерная томография помогает фтизиатрам в решении этих задач.
Обследование помогает получить снимки, на которых четко просматриваются изменения паренхиматозного и интерстициального характера. МРТ и КТ диагностирует пораженное состояние бронхиального дерева детей, а также патологии лимфатических узлов, затронутые туберкулезом.
Результаты снимков расшифровываются пульмонологом, радиологом или терапевтом.
Показания для проведения КТ и МРТ
КТ и МРТ не являются основными методами диагностики патологий. Обследования проводятся с целью диагностирования ранее выявленных заболеваний или для подтверждения предполагаемого диагноза: уточняют размер пораженной области, расположение патологии относительно других органов, контролируют динамику назначенной схемы лечения.
Показаниями для проведения компьютерной томографии, а также МРТ при туберкулезе служат:
- Инфильтративные и другие изменения в легочной ткани, обнаруженные на снимке флюорографии или при рентгенографии
- При пробе Манту или Диаскинтеста выявлено положительное значение
- Проба показала положительное значение устойчивости мокроты к кислотоустойчивым микобактериям при бактериологическом посеве
- Детальное изучение формы туберкулеза, размера пораженной области, изменение в легких
- Наблюдение за результатами лечебной терапии.
Если проба Манту или бактериологическая проба показала отрицательный результат, а компьютерная томография или МРТ показывают изменения легких на снимках, это означает, что туберкулезного процесса в легких не выявлено. Искажение снимков говорит о развитии других заболеваний легких нетуберкулезной природы.
Выявление патологий
КТ и МРТ диагностики позволяют выявить такие патологии в полости легких как:
Расшифровка МРТ и КТ
Компьютерная томография, а также МРТ помогает выявить различные виды туберкулеза легких благодаря расшифровке снимков, например:
- Увеличение внутригрудных и паратрахеальных лимфатических узлов более чем на 1 см в поперечной оси, инфильтрация тканей говорит о развитии туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
- При милиарном туберкулезе снимок томографии поперечной оси показывает локализацию диффузных очагов размером 1-2 мм
- Очаговый туберкулез характеризуется наличием на КТ или МРТ снимке уплотнительных узлов размером до 1 см по всему бронхиальному дереву, а также на его перегородках
- Наличие уплотнения в верхней доле легкого, говорит о развитии инфильтративной формы туберкулеза
- Если на снимке обнаружена полость с гладкой, ровной стенкой (каверна), с жидкостью или без нее, вокруг которой ткань легких уплотнена, то это свидетельствует о кавернозной форме туберкулеза.
Что предпочтительнее: МРТ или КТ диагностика
Оба метода обследования показывают полную картину состояния дыхательного органа, что позволяет выявить туберкулез на первых стадиях заболевания.
С точки зрения безопасности МРТ диагностика считается более безопасной, т.к. при КТ обследовании человек облучается, а магнитное поле при томографии не оказывает подобного воздействия на организм.
С точки зрения точного отображения предпочтительнее компьютерная томография, т.к. она четче отображает легкие в движении при дыхании, нежели чем МРТ. Компьютерная диагностика позволяет определить структуру туберкулезного поражения и выясняет локализацию очага.
Недостатки томографии
КТ так же как и МРТ диагностика содержит некоторые недостатки. К минусам обследований относят:
- Облучение. Доза возможного облучения составляет не менее 0,7 мЗв (при КТ);
- Наркоз. При обследовании ребенка обязательным правилом является необходимость общего наркоза;
- Запрещено проводить обследования беременным женщинам (при КТ);
- Запрещено проводить МРТ людям с металлическими вставками в теле – имплантами, штифтами и т.д.;
- Тяжелая переносимость диагностики людям с психологическими отклонениями психики и больным клаустрофобией;
- Запрещено проводить КТ и МРТ людям с заболеванием щитовидной железы, сердечно-сосудистыми патологиями, больными астмой бронхов.
Методика проведения обследования легких
Процедура занимает 10-20 минут времени. Пациент не ощущает никакой боли.
Больной снимает с себя украшения, одежду до пояса, проходит в специальную комнату. Врач рентгенолог контролирует процесс из соседней комнаты, поддерживает связь при помощи переговорного устройства.
Пациенту необходимо лечь на стол томографа и по возможности не двигаться во время проведения процедуры. Врач, который проводит обследование, через пару минут просит задержать дыхание на вдохе, затем дышать глубоко, чтобы на вдохе отобразить легкие.
Томограф проводит обследование легких в разных плоскостях, проводя размазывание теней в продольной, поперечной оси грудной клетки.
После окончания процедуры компьютер обрабатывает снимки некоторое время и затем выдает заключение и снимки.
КТ и МРТ при туберкулезе достаточно затратное обследование. Поэтому диагностика назначается для подтверждения снимков флюорографии или рентгена.
а) Определения:
• Заражение кислотоустойчивой палочкой Mycobacterium tuberculosis
• Туберкулез ЦНС практически всегда является следствием гематогенного распространении инфекции (часто при туберкулезе легких):
о Одним из проявлений является туберкулезный менингит (ТБМ)
о Локализованный паренхиматозный инфекционный очаг: туберкулема (часто), туберкулезный абсцесс (редко)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики туберкулеза головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Базилярный менингит + внемозговой туберкулез (легочный)
о Сочетание менингита с поражением мозговой паренхимы позволяет с высокой вероятностью предположить туберкулез
• Локализация:
о Менингит (базальные цистерны > поверхностные борозды)
о Туберкулемы:
- Обычно в мозговой паренхиме: наиболее часто локализуются супратенториально
- Могут встречаться туберкулемы твердой мозговой оболочки
• Размеры:
о Варьируют от 1 мм до 6 см
о Туберкулезный абсцесс: обычно > 3 см
• Морфология:
о ТБМ: плотный экссудат на уровне основания мозга
о Туберкулема: объемное образование округлой или овальной формы:
- Одиночное или множественные (более часто)
о Туберкулезный абсцесс: крупное одиночное образование, часто многокамерное
• Ассоциированные изменения:
о Костные очаги наиболее часто встречаются в позвоночнике: туберкулезный спондилит (болезнь Потта)
о Менее частая локализация: кости свода черепа (± твердая мозговая оболочка), ухо и сосцевидный отросток
о Туберкулезный шейный лимфаденит
- Объемное образование, представляющее собой конгломерат шейных лимфатических узлов
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: определяется контрастируемое объемное образование с основанием в твердой мозговой оболочке, к которому прилегают дуральные хвосты. После хирургической резекции был поставлен окончательный диагноз: туберкулема твердой мозговой оболочки. При туберкулезе ЦНС возможно вовлечение твердой мозговой оболочки, что вызывает локальный или диффузный пахименингит. При пахименингите картина при МРТ неспецифична и может имитировать большое число воспалительных и невоспалительных состояний.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: определяется кальцифицированная туберкулезная гранулема после успешного лечения.
3. МРТ признаки туберкулеза головного мозга:
• Т1-ВИ:
о ТБМ: экссудат изоинтенсивен или гиперинтенсивен по отношению к СМЖ
о Туберкулема:
- Гранулема без казеозного некроза: гипоинтенсивный по отношению к мозговой ткани сигнал
- Гранулема с казеозным некрозом:
Солидное ядро: гипоинтенсивное или изоинтенсивное
Некротическое ядро: снижение интенсивности сигнала в центральной части
Может наблюдаться ободок гиперинтенсивного сигнала (парамагнитный компонент)
• Т2-ВИ:
о ТБМ: экссудат изоинтенсивен или гиперинтенсивен по отношению к СМЖ; могут наблюдаться гипоинтенсивные узелок-ки(редко)
о Туберкулема:
- Гранулема без казеозного некроза: гиперинтенсивный по отношению к мозговой ткани сигнал
- Гранулема с казеозным некрозом: гипоинтенсивный ободок:
Солидная центральная часть: обычно гипоинтенсивный сигнал
Некротическая центральная часть: гиперинтенсивный сигнал
- Часто наблюдается перифокальный отек
о Туберкулезный абсцесс: гиперинтенсивное образование с гипоинтенсивным ободком и выраженным вазогенным отеком
• FLAIR:
о ТБМ: повышение интенсивности сигнала от базальных цистерн, борозд
о Туберкулема и туберкулезный абсцесс: схожие изменения с Т2-ВИ
• ДВИ:
о Может наблюдаться повышение интенсивности сигнала от центральной части туберкулемы
о Ограничение диффузии в области туберкулезного абсцесса о Полезно в выявлении осложнений (инсульт, церебрит)
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о ТБМ: интенсивное контрастирование мозговых оболочек, в особенности на уровне основания головного мозга; может иметь узловой характер:
- Точечный/линейный характер контрастирования базальных ганглиев = васкулит
- Редко: вентрикулит, воспаление сосудистого сплетения
- Редко: пахименингит с контрастированием и утолщением твердой мозговой оболочки (может имитировать менингиому)
о Туберкулемы:
- Гранулема без казеозного некроза: узловой гомогенный характер накопления контраста
- Гранулема с казеозным некрозом: ободок контрастного усиления по периферии образования:
Может наблюдаться снижение интенсивности сигнала от некротического ядра
о Кольцевой характер контрастирования с многокамерной структурой
• МР-ангиография:
о Может наблюдаться сужение, неравномерность и окклюзия просвета сосудов
• МР-спектроскопия:
о Повышение пиков липидов и лактата, отсутствие пиков аминокислот в туберкулезном абсцесса:
- Липиды при 0,9 ppm, 1,3 ppm, 2,0 ppm, 2,8 ppm
• Осложнения: гидроцефалия, ишемия
• Хронические изменения: атрофия, Са++, хроническая ишемия
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с получением FLAIR-изображений, ДВИ, постконтрастных Т1-ВИ, ± МР-ангиография, МР-спектроскопия
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента с туберкулемой в левой теменной доле определяется крупное перимущественно гипоинтенсивное образование с перифокальным отеком, распространяющимся практически на все полушарие. Обратите внимание на распространение отека на субкортикальные U-волокна без перехода на вышележащую кору.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется кольцевой характер накопления контрастного вещества с точечным очаговым его накоплением в центральных отделах образования. На рутинных МР-последовательностях гигантские туберкулемы могут имитировать новообразования ЦНС.
в) Дифференциальная диагностика туберкулеза головного мозга:
1. Менингит:
• Инфекционный менингит (бактериальный, грибковый, вирусный, паразитарный):
о Кокцидиомикоз, криптококкоз часто имеют базальную локализацию
• Карциноматозный менингит (первичная опухоль в ЦНС или других органах) или лимфома
2. Нейросаркоидоз:
• Характерно контрастирование лептоменинкс и/или твердой мозговой оболочки
• Редко приводит к появлению узлов в мозговой паренхиме
3. Абсцесс:
• Другие гранулемы, паразиты (нейроцистицеркоз), бактериальная инфекция
• При гнойном абсцессе более выражен перифокальный отек, в диагностике полезна МР-спектроскопия
4. Новообразование:
• Первичные или метастатические опухоли могут быть неотличимы от туберкулеза
• Толстая стенка, с узловым характером контрастирования, вариабельные значения коэффициента диффузии
г) Патология:
1. Общие характеристики туберкулеза головного мозга:
• Этиология:
о Туберкулез ЦНС практически всегда имеет вторичный характер (часто при туберкулезе легких; редко при туберкулезе ЖКТ или мочевыводящих путей):
- Гиперемия и воспаление распространяются на мозговые оболочки
- Возможно поражение периваскулярных пространств, что обусловливает развитие васкулита
о Патофизиология ТБМ:
- Проникновение через сосудистую стенку при гематогенном распространении
- Разрыв субэпендимальных или субпиальных гранулем с из-литием содержимого в СМЖ
о Патофизиология туберкулемы:
- Гематогенное распространение возбудителя (поражения локализуются на границе серого и белого вещества)
- Распространение менингита в мозговую паренхиму через корковые вены или мелкие пенетрирующие артерии
о Поражение артерий происходит либо напрямую за счет экссудата в базальных отделах, либо опосредованно реактивным артериитом (до 40% пациентов):
- Инфекция вызывает спазм артерий, что приводит к развитию тромбоза и инфаркта
- Наиболее часто поражаются лентикулостриарные артерии, СМА, таламоперфорирующие артерии
- Инфаркты наиболее часто локализуются в базальных ганглиях, коре больших полушарий, мосту, мозжечке
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• ТБМ: плотный желатиноподобный экссудат в цистернах
• Туберкулема: солидное ядро без казеозного некроза или некротическое ядро с казеозным некрозом:
о Редко прогрессирует с формированием туберкулезного абсцесса:
- Дольчатое объемное образование столстым ободком, встречается в мозговой паренхиме, субарахноидальном пространстве, твердой мозговой оболочке
• Туберкулезный абсцесс: инкапсулированное скопление гноя с большим количеством жизнеспособных туберкулезных палочек
3. Микроскопия:
• ТБМ: воспалительные клетки, хрупкие неокапилляры:
о Казеозный некроз, хронические гранулемы, эндартериит, периваскулярные воспалительные изменения
• Туберкулема:
о Стадия ранней инкапсуляции: фибробласты в периферических отделах, эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангерганса, лимфоциты
о Стадия поздней инкапсуляции: зрелые туберкулемы состоят из толстого слоя коллагена, центрального расплавленного вещества, подвергшегося казеозному некрозу
(а) МР-спектроскопия (PRESS, промежуточное эхо): у того же пациента определяются снижение пика NAA и повышение пика липидов (1,3 ppm), что часто наблюдается при туберкулезе.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у пациента с туберкулезным менингитом определяются базил-лярный менингит с локализацией экссудата вокруг СМА, а также контрастируемые туберку-лемы, прилегающие к сильвиевым бороздам. Обратите внимание на слабый гипоинтенсивный сигнал от базальных ганглиев слева, обусловленный артерии-том/ишемией.
д) Клиническая картина:
1. Проявления туберкулеза головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Варьируют отлегкого менингита без очаговой неврологической симптоматики до комы
о ТБМ: лихорадка, спутанность сознания, головная боль, летаргия, менингизм
о Туберкулема: судорожные приступы, повышение внутричерепного давления, отек диска зрительного нерва
• Клинический профиль:
о ЛП: повышение содержания белков, плеоцитоз (лимфоцитарный), снижение содержания глюкозы, отсутствие возбудителей:
- Изменения в СМЖ при изначальной ЛП наблюдаются в 40% случаев
- Микобактерии растут медленно, для получения культуры требуется 6-8 недель
- Для подтверждения диагноза туберкулез в раннем периоде может быть полезна ПЦР
о Кожная проба на туберкулез может дать отрицательный результат, в особенности на ранней стадии заболевания
о Часто наблюдается повышение скорости оседания эритроцитов
2. Демография:
• Возраст:
о Возникает в любом возрасте, но чаще между первым и третьим десятилетиями жизни
• Эпидемиология:
о Во всем мире: 8-10 млн случаев ежегодно
о Повторно возникающее инфекционное заболевание (иммиграция из эндемичных регионов, СПИД, штаммы с лекарственной устойчивостью)
о Туберкулез ЦНС: 1 % от всех случаев туберкулеза, 10-15% от всех случаев внелегочного туберкулеза
3. Течение и прогноз:
• Долгосрочная заболеваемость в 80% случаев: задержка умственного развития, паралич, судорожные приступы, ригидность мышц, нарушения речи и зрения
• Смертность среди пациентов составляет 25-30%; выше среди пациентов со СПИД
• Осложнения: гидроцефалия (в 70% случаев), инсульт (до 40% случаев), нейропатии черепных нервов (часто ЧН III, ЧН IV, ЧН VI), свищ
• Разрешение туберкулем может длиться от нескольких месяцев до лет
4. Лечение:
• При отсутствии лечения ТБМ может приводить к смерти в течение 4-8 недель
• Необходима комбинированная терапия: изониазид, рифампицин, пиразинамид, ± этамбутол или стрептомицин
• Несмотря на проводимую терапию возможно прогрессирование очага поражения или увеличение его размеров
• При гидроцефалии обычно необходимо отведение СМЖ
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Туберкулез часто имитирует другие заболевания, такие как новообразования
2. Совет по интерпретации изображений:
• Сочетание менингита и очагов поражения мозговой паренхимы характерно для туберкулеза
ж) Список литературы:
- Garcia-Monco JC: Tuberculosis. Handb Clin Neurol, 121:1485—99, 2014
- Torres C et al: Central nervous system tuberculosis. Top Magn Reson Imaging. 23(3)473-89,2014
- Thwaites GE et al: Tuberculous meningitis: more questions, still too few answers. Lancet Neurol. 12(10):999-1010, 2013
- Patkar D et al: Central nervous system tuberculosis: pathophysiology and imaging findings. Neuroimaging Clin N Am. 22(4):677—705, 2012
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.4.2019
Читайте также: