Современный подход к фибромиалгия

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Калягин Алексей Николаевич

Представлены современные данные о фибромиалгии , новые классификационные критерии заболевания, а также важнейшие вопросы ведения этой категории больных.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Калягин Алексей Николаевич

Current diagnostic approaches for fibromyalgia

The paper gives an update on fibromyalgia , new classification criteria for the disease, and the most important issues in the management of this category of patients.

Современные диагностические подходы при фибромиалгии

Иркутский государственный медицинский университет

Представлены современные данные о фибромиалгии, новые классификационные критерии заболевания, а также важнейшие вопросы ведения этой категории больных.

Ключевые слова: фибромиалгия, критерии диагностики, лечение.

Контакты: Алексей Николаевич Калягин [email protected]

CURRENT DIAGNOSTIC APPROACHES FOR FIBROMYALGIA A.N. Kalyagin

Irkutsk State Medical University

The paper gives an update on fibromyalgia, new classification criteria for the disease, and the most important issues in the management of this category of patients.

Key words: fibromyalgia, diagnostic criteria, treatment. Contact: Alexey Nikolaevich Kalyagin [email protected]

Эпидемиология. Частота ФМ в популяции — около 4% (по разным данным, от 1 до 13%), среди пациентов врача общей практики — от 6 до 10%, а среди обратившихся к ревматологу — более 15%. Считается, что при ревматоидном артрите (РА) ФМ встречается в 14% случаев, при системной красной волчанке (СКВ) — в 22%, при системной склеродермии (СД) — в 55%. Преимущественно ФМ страдают женщины (соотношение женщин и мужчин — 2—10:1. Нет существенных различий в распространенности ФМ в разных этнических группах. Приводятся разные данные о возрасте, в котором встречается заболевание. Одни авторы указывают возраст от 25 до 45 лет, другие отмечают увеличение встречаемости симптомов ФМ с возрастом. Так, у женщин 20—40 лет ФМ отмечается в 3,9% случаев, 40—60 лет — в 5,8%, 55—64 лет — в 8%, 60—79 лет —

в 7%. Больные ФМ имеют высокий риск социальной дезадаптации и фрустрации — примерно 70% теряют трудоспособность, а более чем у 90% существенно снижается качество жизни [1—3].

Этиология и патогенез. Причины возникновения ФМ до конца не изучены. Исследования разных авторов указывают на роль таких факторов, как пол, наследственная предрасположенность, возраст, физический или психологический стресс, воздействие вирусов. Ключевые факторы риска развития ФМ представлены в табл. 1.

Таблица 1. Возможные факторы риска возникновения ФМ

Женский пол Наследственность Психологический стресс

Вирусные инфекции (вирусный гепатит С, клещевой боррелиоз) Травмы (особенно травмы шеи в анамнезе)

Хирургические вмешательства Резкая смена климата

Нарушения обмена веществ (дисфункция гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой системы, гипомагниемия)

Ревматические заболевания (РА, СКВ, СД)

Таблица 2. Частота ключевых клинических проявлений ФМ

Мышечная боль 100

Нарушение памяти 46

Мышечные судороги 42

Нарушение концентрации внимания 41

Большая депрессия 20

но до 70 чувствительных точек у одного больного). Важность их исследования определяется еще и высокой степенью корреляции между количеством ТР и выраженностью основных клинических симптомов ФМ. ТР, задействованные при ФМ, расположены строго симметрично в местах прикрепления мышц и сухожилий (рис. 1).

Одно из наиболее важных проявлений ФМ — наличие психических нарушений, в частности — депрессии и тревоги. Причинно-следственные взаимоотношения боли и депрессии сложны, и это особенно очевидно на модели ФМ. Установлено, что в 64% случаев депрессивные эпизоды предшествовали появлению симптомов ФМ. У 71% пациентов с ФМ в анамнезе имелись указания на депрессивные нарушения в прошлом. Примерно у половины больных ФМ присутствуют характерные жалобы на подавлен-

ное настроение, утрату интересов и чувства удовольствия, часты и дополнительные жалобы на снижение аппетита, нарушения сна и др. При этом детальное исследование позволяет говорить о более высокой частоте депрессии у этих больных за счет соматизированных, маскированных вариантов. Все это указывает на психобиологическую зависимость этих состояний и ФМ. Подтверждением последнего является высокий эффект специфического лечения антидепрессантами [5, 6].

Сложность клинической идентификации ФМ связана и с ее выраженным клиническим полиморфизмом. Как правило, у пациента с ФМ присутствуют самые разные клинические синдромы, также носящие хронический характер и имеющие в своей основе несколько проявлений: алгиче-ские, полисистемные вегетативные и разнообразные психосоматические, особенно протекающие с депрессивным аффектом. Так, у больных ФМ в несколько раз чаще, чем в популяции, встречаются следующие расстройства: головная боль напряжения, мигрень, панические атаки, обмороки, гипервентиляционный синдром, кардиалгии, синдром раздраженного кишечника, туннельные невропатии, миофасциальные боли, абдоминалгии, синдром Рейно, артралгии и др. Их высокая сопряженность на клиническом уровне, а также некоторые патогенетические закономерности формирования позволяют квалифицировать их как коморбид-ные для ФМ состояния. Последние необходимо учитывать при диагностике ФМ, а также оценке динамики эффективности лечения.

Новые критерии диагностики. С 1990 г. в мире использовались классификационные критерии ФМ, которые позволяли проводить скрининг пациентов и выявлять лиц, наиболее соответствующих данной нозологической форме [8]. К этим критериям относились двусторонняя боль в теле, боль выше и ниже талии, осевое распространение боли, болезненность в 11 из 18 ТР

В 2010 г. появились новые диагностические критерии [9, 10] ФМ (табл. 3). Учитывая то, что новые критерии должны пройти испытание на практике, они были названы предварительными.

Для использования данных критериев необходимо определить ряд понятий. Прежде всего к ним относится

болевой индекс (БИ). Для его расчета больному предлагается указать, в каких конкретно из 19 областей тела он испытывал боль за последнюю неделю. Для простоты расчета каждой области присваивается 1 балл, и общий счет БИ может колебаться от 0 до 19. Для простоты восприятия все области, в которых оценивается БИ, представлены в табл. 4, причем выделены симметричные и асимметричные участки.

Кроме оценки БИ, в диагностике ФМ применяется общий счет по шкале тяжести симптомов (ШТС), который представляет собой сумму тяжести трех признаков (утомление, нарушение сна, когнитивные симптомы) + общая степень выраженности соматических симптомов. Финальная оценка колеблется от 0 до 12 баллов.

Каждый из трех признаков (утомление, нарушение сна, когнитивные симптомы) должен быть оценен пациентом по шкале от 0 до 3 в течение последней недели. Для каждого из этих 3 симптомов определяют выраженность его в течение последней недели по следующей шкале: 0 баллов — нет нарушений; 1 балл — легкие и незначительные нарушения, обычно малозаметные или преходящие; 2 балла — умеренной выраженности и значительные нарушения, много раз появляющиеся, и/или постоянные умеренной выраженности; 3 балла — тяжелые нарушения, постоянные, длительные, жизнеугрожающие. Суммарно этот раздел ШТС может быть оценен от 0 до 9 баллов.

Кроме того, у больного оценивается наличие следующих соматических симптомов: мышечная боль (миалгия), синдром раздраженной кишки, утомление/усталость, расстройства мышления или памяти, мышечная слабость, головная боль, боль/рези в животе, онемение/покалывание, головокружение, нарушение сна, депрессия, запор, боль внизу живота, тошнота, нервозность, боль в грудной клетке, расплывчатое видение, лихорадка, сухость во рту, зуд, визинг (шумное дыхание), феномен Рейно, крапивница/рубцы, звон в ушах, рвота, изжога, язвы ротовой полости, утрата/изменение вкуса, припадки, сухость в глазах, одышка, утрата аппетита, сыпь, фоточувствительность, нарушение слуха, легкий ушиб, облысение, учащенное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание, спастическая кровоточивость. Всего оценивают 40 симптомов. Предлагается следующая градация наличия этих признаков: 0 баллов — нет симптомов; 1 балл — мало симптомов; 2 балла — умеренное число симптомов; 3 балла — большое число симптомов.

Важным требованием диагностики ФМ должна стать стабильность интенсивности болевого синдрома на протяжении 3 мес и более. Это позволяет говорить о мучительном, тягостном характере болевых ощущений.

Данные критерии в отличие от критериев 1990 г. выделяют не четко очерченные точки (ТР), а довольно широкие области болевой чувствительности, которые интегрированы в понятие БИ. Существенно расширился спектр соматических симптомов, к которым ранее относили

Таблица 3. Предварительные

диагностические критерии ФМ

У пациента, отвечающего диагностическим критериям ФМ,

должны определяться 3 следующих признака:

1) широко распространенный БИ >7 и общий счет по ШТС >5 или БИ 3-6 и ШТС >9

2) симптомы должны быть представлены на одном уровне по крайней мере в течение 3 мес

3) у пациента не должно быть другого расстройства, способного объяснить боль

только утомляемость, нарушение сна, скованность и синдром раздраженной кишки. В новых предварительных критериях учитывается уже не 4, а 40 симптомов, введено понятие ШТС.

В целом стоит отметить, что наряду с расширением и детализацией критериев произошли важные изменения к лучшему. В частности, расширение зон, которые могут использоваться для оценки БИ, не лишено смысла и упрощает работу с больным, так как раньше приходилось четко верифицировать конкретную ТР, а теперь достаточно узнать, что боль беспокоит в какой-то из областей. Другое важное преимущество заключается в том, что наличие многочисленных сопутствующих заболеваний у больного с функциональными расстройствами может быть использовано как один из критериев диагноза. У больных с одним функциональным расстройством часто встречается несколько других. При использовании критериев 1990 г. приходилось прибегать к экспертной оценке ситуации и ставить диагноз ФМ даже тогда, когда симптоматика не в

Таблица 4. Оценка БИ

БИ: укажите число областей, в которых пациент испытывал боль в течение последней недели. Как много областей, в которых пациент испытывает боль? Шкала значений от 0 до 19

Плечевой пояс, слева Верхняя часть руки, слева Нижняя часть руки, слева Бедро (ягодица, большой вертел), слева Верхняя часть ноги, слева Нижняя часть ноги, слева Челюсть, слева

Плечевой пояс, справа

Верхняя часть руки, справа

Нижняя часть руки, справа

Бедро (ягодица, большой вертел), справа

Верхняя часть ноги, справа

Нижняя часть ноги, справа

Грудная клетка Живот Верхняя часть спины Нижняя часть спины Шея

полной мере соответствовала критериям. К тому же новые предварительные критерии подготовлены коллективом специалистов, возглавляемым F. Wolf — автором критериев 1990 г., что указывает на преемственность концепций и расширение представлений о ФМ.

Как и многие другие функциональные расстройства, ФМ требует исключения других заболеваний и состояний. К числу лабораторных тестов, которые рекомендуется назначить больному с целью дифференциальной диагностики, относят: общий анализ крови, СРБ, гормоны щитовидной железы и тиреотропный гормон, ревматоидный фактор и/или АЦЦП, антитела к нативной ДНК, Scl-70, антитела к вирусам, креатинфосфокиназу и др. Кроме того, могут понадобиться электронейромиография и методы визуализа-

ции (компьютерная, магнитно-резонансная томография).

Наиболее важными маркерами ФМ являются многочисленные жалобы, отсутствие изменений при дополнительных методах исследования.

Лечение. Тактика ведения больных ФМ включает образовательные мероприятия, направленные на разъяснение природы боли, устранение социально-психологического дискомфорта. Целесообразно широкое назначение лечебной гимнастики, плавания, использование физиотерапевтических средств и санаторно-курортного лечения. Для лиц с избыточной массой тела высокоэффективно ее снижение [11].

Имеются сообщения о хорошем эффекте фитотерапии у больных ФМ [12].

Из медикаментозных средств широко применяются различные группы анальгетиков от простых (парацетамол) до наркотических (трамадол) в особо тяжелых случаях. Однако применение наркотических анальгетиков, безусловно, приводит к формированию зависимости и является нежелательным. Для потенцирования эффектов анальгетиков могут использоваться миорелаксанты [13]. Полезно применение препаратов для коррекции нейропатической боли, антидепрессантов, противосудорожных средств [13—15].

Таким образом, новые критерии открывают возможности для более эффективной диагностики ФМ.

1. Данилов А.Б. Фибромиалгия: новые возможности терапии. РМЖ 2010;18(16):998—100З.

2. Табеева Г.Р. Фибромиалгия. Consilium medicum 2000;2(12):506—8.

3. Чичасова Н.В., Насонов Е.Л., Иголки-на Е.В. Первичная фибромиалгия: клинические проявления, диагностика, лечение. Тер арх 1994;11:89—9З.

4. Пайл К., Кеннеди Л. Диагностика и лечение в ревматологии: Проблемный подход. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011;45—51.

5. Порошин А.В. Значение гипомагнезие-мии в патогенезе болевых и психовегетативных нарушений при первичной фибромиалгии. Дисс. . канд. мед. наук. Волгоград, 2008;1З9 с.

6. Сулейманова Г.П. Психосоматические соотношения и внутренняя картина бо-

лезни у больных синдромом первичной фибромиалгии. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Волгоград, 2005;22 с.

7. Moldofsky H.D. A chronobiologic theory of fybromyalgia. J Musculoscel Pain 1993;1:3—49.

8. Wolf F., Smythe H.A., Yunus M.B. The American College of Reumathology 1990 criteria for the classification of fybromialgia: report of the multicenter committee. Artr Rteum 1990;33:160—72.

9. Wolf F., Clauw D.J., Fitzcharles M.-A. et al. The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Arthr Care Res 2010;62(5):600—17.

10. Wolf F. New American College of Rheumatology Criteria for Fibromialgia: A Twenty-Year Journey. Arthr Care Res

11. Shapiro J.R., Anderson D.A., Danoff-Burg S. A pilot study of the effects of behavioural weight loss treatment on fibromyalgia symptoms. J Psychsom Res 2005;59:275—82.

12. Топчий Н.В. Клиническая эффективность фитопрепаратов у пациентов с фибромиалгиями в условиях общеврачебной (семейной) практики. Спр практ врача 2007;7:53—6.

13. Табеева Г.Р, Левин Я.И., Короткова С.Б. и др. Лечение фибромиалгии. Журн нев-ропатол и психиатр 1998;98(4):40—3.

14. Табеева Г.Р, Короткова С.Б. Фибромиалгия (обзор). Журн невропатол и психиатр 2000;100(4):69—77.

15. Staud R. Pharmacological Treatment of Fibromyalgia Syndrome. Drugs 2010;70(1):1—14.

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Дата публикации: 15.10.2019

Статья просмотрена: 149 раз

Ключевые слова: фибромиалгия, болевой синдром, нарушение сна.

Фибромиалгия является достаточно частым заболеванием, при этом диагностируют его далеко не во всех случаях. Распознать пациента с фибромиалгией достаточно сложно, поскольку в большинстве случаев кроме анамнеза и жалоб самого больного у врача нет никаких данных за эту патологию. Пациенты с данным синдромом могут встретиться в практике врача любой специальности, поэтому изучение патогенеза, диагностики и терапии фибромиалгии не теряет актуальности.

Фибромиалгия — это распространенный хронический болевой синдром, для которого характерны наличие болевых точек и генерализованные боли, что является основной причиной обращения пациентов. Так же фибромиалгии сопутствуют различные по своим проявлениям соматические симптомы, что делает постановку этого диагноза достаточно затруднительной. Источником болевых ощущений является фиброзно-мышечная ткань различной локализации, но чаще всего поражаются область затылка, шея, нижняя часть спины, область плечевых суставов.

В России диагноз фибромиалгии ставится редко, так как часто не распознается ввиду отсутствия достоверных признаков заболевания. Довольно часто пациенты наблюдаются у психиатров, поскольку для больных данной патологией характеры психолого- психиатрические проблемы: тревога, депрессия, нарушение сна. При этом болевой синдром рассматривается как вторичное проявление основного заболевания и такие пациенты в поле зрения неврологов не попадают. По данным мировой статистики заболевание у женщин встречается в 7 раз чаще, преимущественно в возрасте 55–65 лет. Для мужчин возрастной диапазон достаточно широкий 35–65 лет.

В патогенезе играют роль совокупность факторов: физиология мышц, нервов, гормональный фон, воспалительные маркеры, генетическая предрасположенность. Развитию данного заболевания могут способствовать также системные инфекции. На данный момент считают, что фибромиалгия является расстройством болевой чувствительности центрального генеза, которая обусловлена слабостью антиноцицептивной системы. Болевой порог у пациентов значительно снижается, и они становятся чувствительны к любой болевой стимуляции из-за наличия сенсебилизации центральной и периферической нервной системы. Слабые ноцицептивные (болевые) сигналы с периферии, не несущие информации о значимых повреждениях тканей, на ровне со значимыми доходят до уровня коры головного мозга. В норме слабые сигналы подавляются на уровне заднего рога спинного мозга. При фибромиалгии такого подавления не происходит, подтверждением чему является эффект препаратов, активирующих антиноцицептивную систему (ГАМК- эргические, опиоиды, серотонинергические, блокаторы натриевых каналов), и немедикаментозных средств воздействия, имеющих ту же точку приложения (фитнес-программа, когнитивно-поведенческая терапия, мышечно-релаксационные техники) [3].

Как уже было сказано ранее, основной признак фибромиалгии — разлитая костно-мышечная боль. Боль считается разлитой, если она присутствует в различных анатомических участках правой и левой половины тела выше и ниже пояса, а также — в проекции позвоночника. [2] Диагноз фибромиалгии следует предполагать у пациентов, которые имели генерализованную боль в течение более 3 месяцев, особенно если она сопровождалась различными соматическими симптомами.

При гистологических исследованиях биоптата икроножной мышцы пациента с фибромиалгией выявляют изменения: в периферической нервной системе имеется вакуолизация швановских клеток, отмечают меньший диаметр аксонов, складчатые структуры в немиелинизованных нервных волокнах. увеличение количества NR2D рецепторов к глутамату. При проведении глобольной ЭМГ наблюдают усиление содружественного сокращения мышц на 30 % по сравнению с нормой. По лабораторным данным определяют дефицит гормона роста и инсулиноподобного фактора роста, повышается уровень ИЛ1,ИЛ2,ИЛ6,ИЛ8, при этом медикаментозное снижение уровня ИЛ8 коррелирует со снижением интенсивности боли [1].

До 2010 года для диагностики фибромиалгии активно использовались критерии, разработанные Американским колледжем ревматологов 1990 года. В основе критериев были 18 болезненных точек в скелетных мышцах, диагноз фибромиалгии ставился при наличии 11 из них. На сегодняшний день доказано, что для фибромиалгии характерно не только наличие болезненных точек, но и присутствие иных церебральных симптомов, подтверждающих ведущую роль дисфункциональной патологии ЦНС. В связи с этим в 2010 году были сформулированы новые диагностические критерии, которые на данный момент являются предварительными и в широкой клинической практике не используются) [3].

На сегодняшний день для лечения активно используют антидепрессанты, которые согласно рекомендациям по лечению фибромиалгии 2010 года являются препаратом выбора. Чаще всего назначают Милнаципран (Иксел) 100–200 мг в сутки или Дулоксетин (Симбалта) 60–120 мг на ночь 1 раз в сутки. В России на ровне с антидепрессантами для лечения фибромиалгии назначают атипичные нейролептики. Масштабных испытаний препаратов этой группы в аспекте данной патологии не проводилось, но использование препарата Сераквель предварительно имеет положительный эффект, особенно для больных с тревожным синдромом.

В клинических испытаниях, проводимых США была доказана эффективность препарата Гептрал в дозе 800 мг для лечения фибромиалгии, поскольку он обладает не только гепатопротекторным действием, но и антидепрессивным. При нарушении сна назначают мелатонин в дозе 3 мг за 30 мин до сна.

Неопиоидные анальгетики (трамадол, пропоксифен, ацетаминофен, НПВП) могут быть полезны отдельным пациентам, однако в целом они малоэффективны, так как их применение снижает болевой синдром всего лишь на 30 %.

Доказано, что применение витаминов группы В не эффективно для больных данной патологией, в отличие от витамина С, применение которого в дозе 500 мг в день заметно снижает симптомы заболевания.

При фибромиалгии возможно использование Хлореллы в дозе 10 мг (таблетированная форма) и 100 мг жидкости в день. Были проведены клинические испытания данного средства, которые регистрируют улучшение состояния пациентов после его приема. Наблюдается положительная динамика по шкале оценки общего состояния, по шкале выраженности утомления, по шкале оценки болевого синдрома. Также регистрируется уменьшение количества болевых точек при приеме Хлореллы.

Основную роль в лечении фибромиалгии играют когнитивно-поведенческая терапия, оперативно- поведенческая терапия, силовые упражнения, упражнения, упражнения на растяжение 30 мин в день. Рекомендуется нормализация сна, а также мероприятия, направленные на борьбу со стрессом (упражнения с глубоким дыханием, медитация).

Для лечения фибромиалгии в РФ в 1999 году были рекомендованы активаторы фосфорилаз, препараты янтарной кислоты (цитофлавин), половые гормоны (для женщин прогестерон, для мужчин андростерон) Клинические испытания данных препаратов не проводились, эффективность не доказана.

Массаж и иглорефлексотерапия не улучшают состояние пациентов. Новокаиновые блокады не купируют болевой синдром.

Заключение: Фибромиалгия — это состояние, которое диагностировать достаточно трудно, что связано с отсутствием у данной патологии специфических маркеров. Можно сказать, что в большинстве случаев это диагноз исключение и тщательный сбор анамнеза играет ведущую роль в его постановке. Если пациент обращается с жалобами на выраженные генерализованные боли в теле, нарушение сна, тревогу причиной данных симптомов не всегда являются психо-психиатрические проблемы, об этом важно помнить. Лечение фибромиалгии заключается в применении лекарственных средств, доказавших свою эффективность в клинических испытаниях. Группа препаратов, дающих значимую положительную динамику в лечении по сравнению с другими — это антидепрессанты. Лечение фибромиалгии основано на коллективной работе нескольких специалистов одновременно: невролога, психиатра, психолога, врача по лечебной физкультуре, а также консультации врачей-специалистов по сопутствующей патологии, имеющейся у пациента.

Описаны этиология и патогенез, а также механизмы формирования хронической боли при фибромиалгии, диагностические критерии и клинические характеристики заболевания и способы его терапии, включая немедикаментозное и медикаментозное лечение.

Are described etiology and pathogenesis, and also the mechanisms of the forming of chronic pain with fibromyalgia, diagnostic criteria and clinical characteristics of disease and the methods of its therapy, including non medicament and drug treatment.

Однако сегодня убедительно показано, что ЦС, а также нарушение нисходящего (норадренергического и серотонинергического) ингибиторного контроля боли возникают при фибромиалгии не вследствие периферических изменений в мышцах, фасциях, связках или соединительной ткани, а в результате нейродинамических нарушений в ЦНС у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием большого количества стрессовых (физических и психических) событий (табл. 1).

Исследования фибромиалгии последних двух десятилетий показали, что болевой порог зависит от степени дистресса. Многие психологические факторы, такие как сверхнастороженность, мнительность, катастрофизация, внешний локус контроля боли, могут играть важную роль в степени выраженности симптомов фибромиалгии. Специальные исследования показали, что у пациентов с фибромиалгией снижена серотонин­ергическая и норадренергическая активность. Также было обнаружено, что у пациентов с фибромиалгией наблюдается снижение уровня сывороточного серотонина и его предшественника L-триптофана и снижение основного метаболита серотонина в ликворе — 5-гидроксииндола ацетат. В подтверждение этих данных говорит тот факт, что препараты, которые одновременно повышают уровни серотонина и норадреналина (трициклические антидепрессанты, дулоксетин, милнаципрам и трамадол), обладают эффективностью в лечении фибромиалгии. Нейробиологические доказательства того, что фибромиалгия является состоянием с повышенной болевой чувствительностью (ЦС) и нарушениями процессов восприятия, подтверждаются результатами аппаратных методов диагностики: однофотонной эмиссионной компьютерной томографией и функциональной магнитно-резонансной томографией [1, 2].

В 1990 году Американской коллегией ревматологов были разработаны методические рекомендации по диагностике фибромиалгии (критерии ACR) (табл. 2) [3]. Хотя эти критерии не предназначены для использования в клинических условиях, а только в рамках исследований, тем не менее, они обеспечивают более 85-процентную точность в дифференциальной диагностике пациентов с фибромиалгией от похожих заболеваний.

У пациентов с фибромиалгией при физикальном обследовании обнаруживается лишь повышенная чувствительность или болезненность в определенных точках тела. Исследование болезненных точек требует опыта. Врач должен знать, где именно пальпировать и с какой силой. Согласно критериям ACR определено 9 пар болезненных точек при фибромиалгии (рис.).

Давление, производимое в этих точках, должно составлять 4 кг/см — давление, при котором белеют ногтевые ложа исследователя. При выполнении пальпации 18 болезненных точек рекомендуется оказывать равномерное давление на парные точки и с тем же усилием пальпировать другие участки тела для сравнения чувствительности. У больных с фибромиалгией в болезненных точках наблюдается повышенная чувствительность по сравнению с другими участками тела. Болезненные точки отражают участки повышенной чувствительности к болевым стимулам, а не являются следствием локального воспаления или поражения тканей.

Наличие положительной реакции более чем в 11 из 18 болезненных точек определено диагностическим критерием на основании анализа статистических данных больших популяций больных. Однако не обязательно у всех пациентов с фибромиалгией будет отмечаться повышенная чувствительность в более чем 11 точках. Еще раз отметим, что критерии ACR фибромиалгии предназначены для исследовательских целей, а не для постановки диагнозов конкретным больным. Тем не менее, обследование болезненных точек считается важной частью изучения функционирования скелетно-мышечной системы у больных с синдромом генерализованной боли. Пальпация мягких тканей и суставов позволяет выявить зоны повышенной чувствительности. Это обследование позволяет исключить синовит или миозит и является очень важным в диагностике фибромиалгии.

Как видно из критериев ACR, фибромиалгия — это не только болевой синдром. Это состояние включает в себя целый комплекс беспокоящих больного симптомов. Наряду с хронической диффузной болью другим типичным симптомом фибромиалгии является повышенная утомляемость. Этот симптом наиболее ярко проявляется при пробуждении, но встречается и во второй половине дня. Незначительная физическая нагрузка способна резко усилить боль и усталость, хотя длительный отдых и отсутствие активности также могут обострять симптоматику.

Недавно был предложен опросник FiRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool) для проведения скрининга на выявление фибромиалгии (табл. 3). Преимуществами опросника являются его краткость и простота заполнения. Следует подчеркнуть его высокую чувствительность (90,5%) и специфичность (85,7%). Важно отметить, что опросник предназначен для скрининга и только по нему диагноз ставить нельзя. Пациенты, набравшие 5 и более баллов по опроснику FiRST, должны быть тщательно обследованы для постановки достоверного диагноза фибромиалгии.

Немедикаментозное лечение

Специально проведенный анализ различных немедикаментозных методов лечения фибромиалгии показал, что достоверной эффективностью обладают два метода — когнитивная поведенческая терапия и физкультура (табл. 4) [4]. На фоне проведения обоих методов лечения отмечалось стойкое улучшение симптомов фибромиалгии на протяжении одного года и более.

Медикаментозное лечение

Антидепрессанты

Среди лекарственных препаратов одними из первых для лечения болевого синдрома при фибромиалгии были использованы трициклические антидепрессанты (ТЦА). Было показано, что амитриптилин способен купировать интенсивность болей, укреплять сон и снижать утомляемость больных с фибромиалгией [5]. При этом антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин) показали низкую эффективность в ходе рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований при фибромиалгии [5].

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран) оказались более эффективными, чем СИОЗС. Эти препараты, также как и ТЦА, ингибируют обратный захват серотонина и норадреналина, однако, в отличие от ТЦА, практически не влияют на другие рецепторы. Такая избирательность приводит к снижению побочных эффектов и лучшей их переносимости. Данные по венлафаксину говорят о его успешном применении для лечения нейропатической боли и фибромиалгии [6].

В исследованиях с использованием дулоксетина отмечалось более выраженное снижение общего балла по шкале тяжести фибромиалгии FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) [7] и 30-процентное снижение боли у 54% принимавших препарат по сравнению с 33% из группы плацебо [8, 9]. Дулоксетин утвержден американским Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) в качестве средства из группы ИОЗСН для лечения большого депрессивного расстройства, нейропатической боли при сахарном диабете и фибромиалгии.

Милнаципран, который широко используется в качестве антидепрессанта, утвержден FDA для лечения фибромиалгии. В ходе 12-недельного рандомизированного клинического исследования (РКИ) 125 пациентов с фибромиалгией получали либо милнаципран один или два раза в день (в дозах до 200 мг/сутки), либо плацебо [10]. Всего у 37% пациентов с фибромиалгией удалось достичь 50-процентного снижения боли на фоне двукратного приема, у 22% — на фоне однократного приема и у 14% — в группе плацебо. В ходе 27-недельного исследования милнаципрана у 888 пациентов с фибромиалгией в 56% случаев интенсивность боли уменьшилась не менее чем на 30%, тогда как в группе плацебо таких случаев было 40% [11]. Побочные эффекты обычно были легкими и чаще всего наблюдались тошнота и головная боль.

Несмотря на то, что многие хронические болевые синдромы, включая фибромиалгию, сопровождаются депрессиями, некоторые исследования показали, что анальгетическая активность антидепрессантов не зависит от их влияния на эмоциональный статус больных [7–11].

Недавний метаанализ результатов 18 РКИ подтвердил то, что антидепрессанты могут снизить интенсивность боли при фибромиалгии, уменьшить депрессию, утомляемость, восстановить сон и повысить качество жизни [5].

Антиконвульсанты

Прегабалин, лиганд альфа-2-дельта-кальциевых каналов, утвержден для лечения нейропатической боли и был первым препаратом, утвержденным FDA для лечения фибромиалгии.

Прегабалин (Лирика) является первым и пока единственным препаратом в России, официально зарегистрированным для лечения фибромиалгии. Прегабалин связывается с альфа-2-дельта-участком потенциалозависимых кальциевых каналов в ЦНС. Вследствие уменьшение притока кальция внутрь нейронов снижается высвобождение субстанции P, глутамата и норадреналина, обеспечивая анальгезирующее и анксиолитическое действие прегабалина. Активность этого препарата ограничена нейронами и не влияет на сосудистые кальциевые каналы.

В ходе крупного РКИ с участием 528 пациентов с фибромиалгией прегабалин показал значительное снижение балла боли, повышал качество сна, снижал утомляемость и улучшал общее самочувствие [12]. Участники исследования получали плацебо или одну из доз прегабалина (150, 300 или 450 мг/сутки) в течение 8 недель. У всех пациентов, принимавших препарат, наблюдалось улучшение в течение 2 недель, которое сохранялось вплоть до окончания исследования. В последующем 6-месячном плацебо-контролируемом исследовании участвовали 566 пациентов с фибромиалгией, завершивших 6-недельное открытое исследование и ответивших на лечение (респондеры) [13]. Проводилась монотерапия прегабалином 300, 450 или 600 мг/сутки (два раза в сутки). В результате показано, что ответная реакция на лечение прегабалином является протяженной во времени. Время до снижения терапевтического ответа у лиц, получавших плацебо, было значительно короче, чем у принимавших прегабалин. Прегабалин при длительной терапии приводил к более позднему ухудшению таких параметров, как нарушение сна, усталость и общее самочувствие пациента. В двух других крупных РКИ, где лечение продолжалось 13–14 недель, показано, что монотерапия прегабалином была эффективна для уменьшения интенсивности боли при фибромиалгии в дозировках 300, 450, и 600 мг/сутки [14, 15]. Эффективность прегабалина в лечении фибромиалгии оценивалась в ходе мета-анализа результатов шести РКИ, в которых приняло участие более 2000 пациентов с фибромиалгией [16, 17]. Показано, что прегабалин вызывал снижение боли при фибромиалгии, улучшал сон и повышал качество жизни, но не влиял на тяжесть депрессивного настроения. Кроме того, у пациентов с фибромиалгией, получавших прегабалин, отмечалось снижение утомляемости и тревожности.

Габапентин, чьи фармакологические свойства сходны с прегабалином, применяли в ходе 12-недельного РКИ с участием 150 пациентов с фибромиалгией [18]. В группе габапентина отмечалось достоверное снижение среднего балла интенсивности боли, чем в группе плацебо. Кроме того, габапентин значительно улучшал балл по шкале тяжести фибромиалгии FIQ, шкале самостоятельной оценки пациентом своего состояния PGIC (Patient Global Impression of Change) и по шкале оценки качества сна. По сравнению с плацебо габапентин приводил к значительному повышению частоты встречаемости седативного эффекта, дурноты и головокружения.

Трамадол — это анальгетик центрального действия, который связывается с мю-опиоидными рецепторами и ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. Комбинация парацетамола (Ацетаминофен) с трамадолом в отношении 8:1 показала синергизм обоих препаратов в условиях доклинических моделей боли. В ходе 13-недельного мультицентрового РКИ трамадол/парацетамол в дозах 37,5 мг/325 мг купировали боль при фибромиалгии более эффективно, чем плацебо [21]. Все нежелательные явления, зарегистрированные в ходе этого исследования (транзиторные и несерь­езные нежелательные явления) представляли собой хорошо известные осложнения трамадола: головокружение (вертиго), тошнота, рвота, запор, сонливость, головная боль и слабость.

Эффективность бензодиазепинов в лечении фибромиалгии до конца не изучена. Многие исследования дали противоречивые результаты. Например, бензодиазепины, включая алпразолам (0,5–3,0 мг перед сном), не показали преимущество перед плацебо для лечения боли при фибромиалгии, но клоназепам достаточно эффективно купировал болевой синдром височно-нижнечелюстного сустава, который часто наблюдается при фибромиалгии [22, 23]. Кроме того, этот препарат достаточно эффективно купировал синдром беспокойных ног, который является частой причиной беспокойного и прерывистого сна у пациентов с фибромиалгией.

Системное применение лидокаина применялось для лечения пациентов с фибромиалгией: однократные и курсовые инфузии лидокаина в дозах 5–7 мг/кг приводили к достаточно заметному снижению боли у пациентов с фибромиалгией [24]. В ходе недавнего РКИ с участием пациентов с фибромиалгией выполняли инъекции лидокаина 50 мг в болевую точку в области трапециевидной мышцы. В результате было замечено не только локальное снижение боли в месте инъекции, но и общий анальгезирующий эффект [25]. Это исследование показало важную роль периферических тканей в развитии гипералгезии при фибромиалгии и доказало возможность клинического применения локальных инъекций анестетиков для купирования боли при фибромиалгии.

Таким образом, на сегодняшний день существуют четыре основных направления в лечении фибромиалгии (табл. 5): 1) уменьшение периферической боли, в частности, боли в мышцах; 2) профилактика центральной сенситизации; 3) нормализация нарушений сна; 4) лечение сопутствующей патологии, в частности депрессии. Первый подход в большей степени направлен на купирование острой боли при фибромиалгии и включает в себя применение физиотерапии, миорелаксантов, мышечные инъекции и анальгетики. Центральная сенситизация успешно купируется когнитивной поведенческой терапией, коррекцией сна, антидепрессантами и антиконвульсантами. Нарушения сна корректируются снижением стрессового воздействия, аэробными физическими нагрузками и агонистами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Медикаментозная и поведенческая терапия вторичного болевого аффекта (тревожность, депрессия, страх) являются одними из самых перспективных лечебных стратегий при фибромиалгии. Хотя любые комбинации этих подходов могут быть весьма полезными для пациентов с фибромиалгией, только сравнительные исследования могут дать достоверные данные об эффективности того или иного метода лечения. Всеми специалистами подчеркивается необходимость комплексного мультимодального подхода в терапии фибромиалгии, включающего как фармакологические, так и нелекарственные методы.

Литература

А. Б. Данилов, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва