Спазмы мышц при неврологии

Боли в спине — одна из наиболее распространенных жалоб, которые пациенты предъявляют в общемедицинской практике. Часто они вызываются остеохондрозом позвоночника — дегенеративным поражением хряща межпозвонкового диска и реактивными изменениями со стороны тел смежных позвонков. Поражение межпозвонкового диска развивается вследствие его повторных травм (подъем тяжести, избыточная статическая и динамическая нагрузка, падения и др.) и возрастных дегенеративных изменений. Студенистое ядро, центральная часть диска, высыхает и частично утрачивает амортизирующую функцию. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем образуются трещины, к которым смещается студенистое ядро, образуя выпячивание (пролапс), а при разрыве фиброзного кольца — грыжу. В настоящее время созданы препараты, оказывающие структурно-модифицирующее действие на хрящевую ткань (старое название — хондропротекторы). Типичным представителем группы является препарат хондро, назначаемый курсом по 4 месяца (эффект сохраняется 2 месяца после отмены). В пораженном позвоночном сегменте возникает относительная нестабильность позвоночника, развиваются остеофиты тел позвонков (спондилез), повреждаются связки и межпозвонковые суставы (спондилоартроз). Грыжи межпозвонковых дисков наиболее часто наблюдаются в нижних поясничных дисках, реже — в нижних шейных и верхних поясничных, крайне редко — в грудных. Грыжи диска в тело позвонка (грыжи Шморля) клинически не значимы, грыжи диска в заднем и заднебоковом направлении могут вызвать сдавление спинно-мозгового корешка (радикулопатию), спинного мозга (миелопатию на шейном уровне) или их сосудов.

Кроме компрессионных синдромов возможны рефлекторные (мышечно-тонические), которые обусловлены импульсацией из рецепторов в ответ на изменения в дисках, связках и суставах позвоночника — болезненный мышечный спазм. Рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем этот фактор становиться причиной возникновения боли. В отличие от компрессионных синдромов остеохондроза позвоночника, которые встречаются относительно редко, болевые мышечные спазмы возникают в течение жизни практически у каждого второго человека.

Классический пример болезненного мышечного спазма представляет люмбаго (поясничный прострел), который характеризуется резкой, простреливающей болью в пояснице, развивающейся, как правило, при физической нагрузке (подъем тяжести и др.) или неловком движении. Больной нередко застывает в неудобном положении, попытка движения приводит к усилению боли. При обследовании выявляют напряжение мышц спины, обычно сколиоз, уплощение поясничного лордоза или кифоз.

Люмбалгия — боль в спине — и люмбоишиалгия — боль в спине и по задней поверхности ноги — развиваются чаще после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения, реже — без каких-либо причин. Боли носят ноющий характер, усиливаются при движениях в позвоночнике, определенных позах, ходьбе. Для люмбоишиалгии характерна боль в ягодице, в задненаружных отделах ноги, не достигающая пальцев. При обследовании выявляют болезненность, напряжение мышц спины и задней группы мышц ноги, ограничение подвижности позвоночника, часто сколиоз, симптомы натяжения (Ласега, Вассермана и др.).

На шейном уровне могут возникать рефлекторные мышечно-тонические синдромы: цервикалгия и цервикобрахиалгия, которые чаще развиваются после физической нагрузки или неловкого движения шеи. Цервикалгия — боль в шейной области, которая нередко распространяется на затылок (цервикокраниалгия). Цервикобрахиалгия — боль в шейной области, распространяющаяся на руку. Характерно усиление болей при движениях в шее или, наоборот, при длительном статическом положении (в кино, после сна на плотной высокой подушке и др.). При обследовании выявляют напряжение шейных мышц, часто наблюдается ограничение движений в шейном отделе, болезненность при пальпации остистых отростков и межпозвонковых суставов на стороне боли.

При компрессии нервного корешка (радикулопатии) кроме болезненного мышечного спазма и ограничений подвижности в позвоночнике и конечностях выявляются чувствительные, рефлекторные и (или) двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. На поясничном уровне чаще поражаются пятый поясничный (L5) и первый крестцовый (S1) корешки, реже — четвертый поясничный корешок и очень редко — верхние поясничные корешки. Радикулопатии нижних шейных корешков встречаются значительно реже.

Болезненный мышечный спазм возникает и при другой довольно распространенной причине болей в спине и конечностях — миофасциальных болях, вызванных формированием так называемых триггерных зон в мышцах и (или) связанных с ними фасциях. Миофасциальные боли проявляются напряжением мышц и наличием в них триггерных точек, выявление которых осуществляется путем мануального исследования мышц. Активная триггерная точка — постоянный источник боли, усиливающийся при ее пальпации в мышце; латентная триггерная точка вызывает боль только при ее пальпации. Для каждой мышцы существует самостоятельный миофасциальный синдром с характерной локализацией боли при раздражении триггерной зоны, распространяющийся за пределы проекции мышцы на кожную поверхность. Очаговые неврологические нарушения отсутствуют, за исключением тех случаев, когда напряженные мышцы сдавливают нервный ствол.

Важно помнить, что боли в спине могут быть единственным симптомом при опухоли спинного мозга, сирингомиелии и других заболеваниях спинного мозга. Боли возникают при деструкции позвонков и поражении нервных корешков вследствие инфекционных процессов (туберкулезный спондилит, спинальный эпидуральный абсцесс), новообразованиях (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), дисметаболических нарушениях (остеопороз, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета). Боль в спине может быть следствием перелома позвоночника, его врожденных или приобретенных деформаций (сколиоза и др.), стеноза позвоночного канала, спондилолистеза, анкилозирующего спондилоартрита.

Она возможна при различных соматических заболеваниях (сердца, желудка, поджелудочной железы, почек, органов малого таза и др.) по механизму отраженных болей.

Диагноз рефлекторных и компрессионных осложнений остеохондроза основывается на клинических данных и требует исключения других возможных причин болей в спине. Рентгенографию позвоночника используют, в основном, для исключения врожденных аномалий и деформаций, воспалительных заболеваний (спондилитов), первичных и метастатических опухолей. Рентгеновская КТ или МРТ позволяет выявить грыжу диска, определить ее размеры и локализацию, а также обнаружить стеноз позвоночного канала, опухоль спинного мозга.

Диагноз миофасциальных болей основывается на клинических данных (выявление болезненного мышечного напряжения одной или нескольких мышц) и требует исключения других возможных причин боли; дифференциальный диагноз с рефлекторными синдромами (мышечно-тоническими синдромами) вследствие остеохондроза позвоночника часто вызывает сложности; возможно сочетание этих заболеваний.

Лечение рефлекторных синдромов и радикулопатий вследствие остеохондроза основывается в остром периоде на обеспечении покоя — больному рекомендуется избегать резких наклонов и болезненных поз. Предписаны постельный режим в течение нескольких дней до стихания резких болей, жесткая постель (щит под матрац), прием миорелаксантов центрального действия, при необходимости — также дополнительно анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств. Для облегчения передвижения в этот период следует надеть шейный или поясничный корсет (фиксирующий пояс). Можно использовать физиотерапевтические анальгезирующие процедуры, втирание обезболивающих мазей, компрессы с 30–50-процентным раствором димексида и новокаином, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады. При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности и упражнения на укрепление мышц.

При хроническом течении рефлекторных синдромов и радикулопатий могут быть эффективны мануальная терапия, рефлексотерапия, физиотерапевтическое лечение, санаторно-курортное лечение. Хирургическое лечение (удаление грыжи диска) необходимо в тех редких случаях, когда возникает сдавление спинного мозга или корешков конского хвоста. Хирургическое лечение также показано при дискогенной радикулопатии, сопровождающейся выраженным парезом, и при длительном (более трех-четырех месяцев) отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии большой грыжи диска. Для профилактики обострений остеохондроза рекомендуют избегать провоцирующих факторов (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлаждение и др.), регулярно заниматься лечебной гимнастикой.

При миофасциальных болях необходимо, чтобы мышца находилась в покое в течение нескольких дней. В качестве лечения можно назначать упражнения на растяжение мышц (постизометрическая релаксация), физиотерапию, рефлексотерапию или местное введение анестетиков в триггерные зоны, компрессы с димексидом и анестетиками.

Для лечения болезненного мышечного спазма миорелаксанты используются внутрь или парентерально. Снижая рефлекторное мышечное напряжение, миорелаксанты уменьшают боль, улучшают двигательные функции и облегчают проведение лечебной физкультуры. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают до тех пор, пока сохраняется болевой синдром; как правило, курс лечения составляет несколько недель. В ходе целого ряда исследований удалось доказать, что при болезненном мышечном спазме добавление к стандартной терапии (нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, физиотерапия, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника.

В качестве миорелаксантов применяются мидокалм, баклофен и сирдалуд. Миорелаксанты обычно не комбинируют друг с другом. Для снятия болезненных мышечных спазмов можно также использовать диазепам (седуксен, реланиум) в индивидульно подобранной дозе.

Баклофен оказывает миорелаксирующее действие преимущественно на спинальном уровне. Препарат близок по структуре к γ -аминомасляной кислоте (ГАМК); он связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, приводя к уменьшению выделения эксцицаторных аминокислот (глутамата, аспратата) и подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение мышечного тонуса; баклофен также оказывает умеренное центральное анальгезирующее действие. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается через 2-3 ч после приема. Начальная доза составляет 15 мг в сутки (в три приема), затем дозу увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта, препарат принимают во время еды. Обычные дозы для лечения болезненного мышечного спазма 20—30 мг. Максимальная доза баклофена для взрослых составляет 60—75 мг в сутки. Побочные эффекты чаще проявляются сонливостью, головокружением. Иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония; требуется осторожность при лечении больных пожилого возраста.

Сирдалуд (тизанидин) — агонист α-2 адренергических рецепторов. Препарат снижает мышечный тонус вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга; сирдалуд обладает также умеренным центральным анальгезирующим действием. При приеме внутрь максимальная концентрация сирдалуда в крови достигается через час, прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Начальная доза препарата составляет 6 мг в сутки в три приема, средняя терапевтическая доза — 12—24 мг в сутки, максимальная доза — 36 мг в сутки. В качестве побочных эффектов отмечаются сонливость, головокружение, незначительное снижение артериального давления; требуется осторожность при приеме препарата больными пожилого возраста.

Мидокалм (толперизон) в течение длительного времени широко используется при лечении рефлекторных и компрессионных осложнений дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз) и миофасциальных болей [3]. Мидокалм оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие. Снижение мышечного тонуса при приеме препарата связывается с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной фармации и подавлением спинно-мозговой рефлекторной активности. Препарат обладает умеренным центральным анальгезирующим действием и легким сосудорасширяющим влиянием. Прием мидокалма начинают с 150 мг в сутки три раза в день, постепенно увеличивая дозу до получения эффекта, у взрослых обычно до 300—450 мг в сутки. Для быстрого эффекта препарат вводится внутримышечно по 1 мл (100 мг) два раза в сутки или внутривенно по 1 мл один раз в сутки.

Эффективность и безопасность применения мидокалма при болезненном мышечном спазме доказана в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [4]. В восьми исследовательских центрах 110 больных в возрасте от 20 до 75 лет методом рандомизации получали мидокалм в дозе 300 мг в сутки или плацебо в сочетании с физиотерапией и реабилитацией в течение 21 дня. В качестве объективного критерия эффективности лечения рассматривают болевой порог давления, измеряемый с помощью специального прибора (Pressure Tolerance Meter) в 16 симметричных точек туловища и конечностей. Кроме того, пациенты субъективно оценивали свое состояние по интенсивности боли, ощущению напряжения мышц и подвижности позвоночника; врач также оценивал напряжение мышц и подвижность позвоночника. Перед началом лечения и после его окончания проводилось развернутое клиническое и лабораторное обследование, включая ЭКГ, измерение артериального давления, биохимический анализ крови по 16 показателям.

Согласно результатам исследований, применение мидокалма достоверно снижает болезненный мышечный спазм, измеряемый объективно инструментальным методом. Различие между группами лечения и плацебо, которое отмечалось уже на четвертый день, постепенно увеличивалось и становилось статистически достоверным на 10-й и 21-й дни лечения, которые были выбраны в качестве конечных точек для доказательного сравнения. Анализ субъективной оценке результатов лечения, данной врачами и пациентами после его окончания (через 21 день), показал, что в группе больных, получавших мидокалм, достоверно чаще результаты лечения оценивались как очень хорошие, тогда как в группе плацебо эффект существенно чаще отсутствовал. Согласно субъективной оценке результатов лечения, данной больными после его окончания (через 21 день), каких-либо значимых различий, касающихся переносимости мидокалма и плацебо, выявлено не было. У подавляющего большинства больных отмечалась хорошая переносимость мидокалма. Результаты ЭКГ, биохимические и гематологические показатели в группе пациентов, принимавших как мидокалм, так и плацебо, также не различались.

Важно отметить, что более половины (62%) пациентов, включенных в исследование, получали другие виды терапии до начала исследования, и у большинства из них (68%) при этом не отмечалось улучшения. Это свидетельствует об эффективности мидокалма в лечении болезненного мышечного спазма, резистентного к другим видам терапии.

Введение мидокалма парентерально позволяет быстро снять боль и уменьшить мышечное напряжение. При вертеброгенном мышечно-тоническом синдроме внутримышечное введение 100 мг мидокалма ослабляет боль уже через 1,5 ч, а лечение мидокалмом в течение недели по 200 мг/сут в/м, а затем на протяжении двух недель по 450 мг/сут перорально имеет достоверное преимущество над стандартной терапией; при этом терапия мидокалмом не только позволяет уменьшить боль, но и снимает тревожность, повышает умственную работоспособность [1].

При болезненном мышечном спазме достоинствами мидокалма помимо эффективного миорелаксирующего и обезболивающиего эффекта являются отсутствие побочных эффектов и хорошее взаимодействие с нестероидными противовоспалительными средствами, что во многих случаях позволяет уменьшить дозу последних и вследствие этого ослабить или даже полностью устранить их побочные эффекты, не снижая эффективности лечения.

Важным преимуществом мидокалма перед другими миорелаксантами является отсутствие седативного эффекта и мышечной слабости при его приеме. Это преимущество доказано в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [5]. В исследовании вошли 72 здоровых добровольца в возрасте от 19 до 27 лет (средний возраст — 21,7 лет). Исследование проводилось в течение восьми дней, все это время добровольцы методом рандомизации получали 150 или 450 мг мидокалма в сутки в три приема либо плацебо — также в три приема. Нейропсихологические исследования осуществляются утром в первый и последний (восьмой) дни исследования до и после приема мидокалма через 1,5, 4 и 6 ч либо плацебо. Результаты исследования не показали каких-либо существенных различий в скорости сенсомоторных реакций и быстроте выполнения различных психологических тестов через 1,5, 4 и 6 ч после приема мидокалма в дозе 50 или 150 мг либо плацебо. Аналогичные исследования, проведенные на восьмой день с начала приема мидокалма, также не показали существенных различий в сравнении с группой плацебо. Это свидетельствует о хорошей переносимости мидокалма и возможности назначения его в тех случаях, когда по роду деятельности пациенту требуется сохранить быстроту реакций и способность концентрировать внимание, в том числе при вождении автомобиля.

Таким образом, болезненный мышечный спазм представляет собой одну из наиболее распространенных причин болей в спине (вследствие рефлекторных синдромов остеохондроза или миофасциальных болей). В таких случаях рекомендуется применение миорелаксантов в комбинации с различными лекарственными средствами, физиотерапией и лечебной гимнастикой. В последние годы доказана эффективность и безопасность миорелаксанта мидокалма, который не вызывает седативного эффекта и выпускается в форме для парентерального введения с целью быстрого купирования болевого синдрома.

Авакян Г. Н., Чуканова Е. И., Никонов А. А. Применение мидокалма при купировании вертеброгенных болевых синдромов // Журн. неврол. и психиат. 2000. № 5. С. 26-31.
Парфенов В. А., Яхно Н. Н. Неврология в общемедицинской практике. - М., 2001.
Парфенов В. А. Мидокалм в неврологической практике // Лечение нервных болезней. 2002. № 2. С. 10-12.
Pratzel H. G., Alken R. G., Ramm S. Efficacy and tolerance of repeated doses of tolperisone hydrochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of a prospective placebo-controlled double-blind trial // Pain. 1996. Vol. 67.- P. 417-425.
Dulin J., Kovacs L., Ramm S. et al. Evaluation of sedative effects of single and repeated doses of 50 mg and 150 mg tolperisone hydrochloride. Results of a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Pharmacopsychiat. 1998. Vol. 31. P. 137-142.

В. А. Парфенов, доктор медицинских наук, профессор ММА им. И. М. Сеченова
Т. Т. Батышева, кандидат медицинских наук Поликлиника восстановительного лечения №7 Москвы

Спазм мускулатуры может быть как самостоятельным явлением, так и симптомом заболевания. Препараты, снимающие мышечный спазм, помогают снять напряжение со скелетной мускулатуры, с гладких мышц пищеварительного тракта и облегчить дистонию, спровоцированную нейромедиаторами.

Причины возникновения недуга

Судороги, боль, головокружение, тошнота, тахикардия — это симптомы мышечного спазма. Вызывать это болезненное состояние может ряд причин:

стрессы, переутомление;
остеохондроз шейного и других отделов позвоночника;
особенности строения позвоночного столба;
беременность;
ответная реакция на боль;
интенсивные занятия спортом;
авитаминоз, нехватка микро- и макроэлементов;
обезвоживание;
гипоуглеводные диеты.

Медикаментозное устранение симптома

Мышечные спазмы — симптом, который связан с некоторыми заболеваниями. Для его лечения в медицине используются различные препараты.

Они снимают напряжение со скелетной мускулатуры и способствуют замедлению проведения нервного импульса:

Мидокалм (толперизон) назначают при остеохондрозе, артрозе, склерозе, после операционных вмешательств, при миалгиях и для удаления спазмов; способствует замедлению проведения нервных импульсов, благодаря этому снимает мышечную боль, судороги, напряжение, головокружение.
Сирдалуд (тинадизин) — миорелаксант центрального типа действия: способен не только снимать спазм с мускулатуры, но и обладает выраженным анальгезирующим эффектом.
Баклофен — миорелаксант, который практически не действует на нервно-мышечное напряжение и не вызывает такой слабости, как Мидокалм и Сирдалуд.
Сибазон — препарат, обладающий выраженным успокаивающим действием на ЦНС, относится к транквилизаторам, производным бензодиазепина, но обладает и миорелаксирующим свойством: применяют при сложных травмах, артрозах, миозитах.

Спазмолитические препараты (Но-шпа, Папаверин, Мебеверин), убирающие спазм с мускулатуры желудочно-кишечного тракта, печеночную и почечную колику.

Нестероидные противовоспалительные средства. В фармации используют следующий список препаратов:

Ксефокам (лорноксикам);
Целебрекс (целекоксиб);
Найз, Нимесил (нимесулид);
Мовалис, Мовасин (мелоксикам).

Препараты НПВС блокируют ферменты ЦОГ1 и ЦОГ2, отвечающие за выработку медиаторов воспаления. За счет этого снимают воспаление, спазм, уменьшают боль и отечность.

На фармацевтическом рынке лекарства этой группы представлены широкой линейкой: Ибупрофен, Кетонал, Пироксикам, Индометацин, Диклофенак. Но их используют реже, так как они агрессивны в отношении желудочно-кишечного тракта.

Седативные средства способствуют расслаблению, снимают нервное напряжение и уменьшают проведение нервных импульсов по волокнам. Их делят на следующие группы:

растительного происхождения (Ново-пассит, Персен);
химической природы (Афобазол);
комбинированные (Корвалол, Валосердин, Валемидин).

Витамины, микро- и макроэлементы способствуют нормализации кровообращения, кроветворения, улучшают трофику тканей, поддерживают водно-электролитный баланс. В неврологии используются следующие препараты:

Витамины группы B (Комбилипен, Мильгамма, Нейромультивит) в инъекциях и таблетках: улучшают кровообращение, кроветворение, проведение импульса по нервным волокнам.
Препараты магния (Магнелис В6, Магне B6, Магнерот, Магний плюс) обязательно используют для снятия спазма мышц: они снимают судороги, спазм мускулатуры, улучшают сократительную способность миокарда, повышают настроение и работоспособность, избавляют от метеоризма (вздутия).
Поливитамины (Супрадин, Мульти-табс, Центрум, Компливит, Витрум) улучшают обменные процессы организма.

Особые указания

Для лечения невралгий, остеохондроза и других неврологических заболеваний используется комплекс вышеперечисленных средств, но все они имеют противопоказания и побочные эффекты:

Миорелаксанты вызывают брадикардию и снижение артериального давления, головокружение, снижают скорость реакций. Поэтому их назначают с осторожностью при работах, требующих повышенного внимания, или назначают на ночь.
Спазмолитики могут вызвать снижение артериального давления. Гипотония, брадикардия — абсолютные противопоказания для приема.
НПВС обладают ульцерогенным действием в отношении желудочно-кишечного тракта. Их назначают с осторожностью при заболеваниях ЖКТ. Принимают НПВС обязательно после еды, желательно, запивая молоком.

При слабом болевом синдроме назначают местные препараты в форме мазей (Нурофен, Найз, Кетонал, Вольтарен), виде пластырей (Нанопласт, Вольтарен, Дорсапласт, Версатис)
При остеохондрозе назначают миорелаксанты в сочетании с НПВС и витаминами.
При болевом синдроме, который не купируется пероральными и местными средствами, применяют уколы миорелаксантов, НПВС и витаминов. Медикаментозная провокация приводит к устранению боли.
Часто мышечные спазмы требуют назначения средств, способствующих нормализации кровообращения (Актовегин, Церебролизин, Кавинтон).

Заключение

Мышечный спазм может быть единичным, особенно после физических нагрузок. Тогда достаточно принять анальгетик или НПВС, и проблема решается. Но часто мышечный спазм — это симптом какого-либо заболевания. Тогда требуется комплексная терапия.

Чем снять боль в этом случае, должен решать невропатолог. А после снятия острой боли необходимо пройти курс массажа и лечебной физкультуры. Чтобы мышечный спазм не повторялся, нужно правильное, сбалансированное питание и физическая активность.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

Б оль в спине или дорсалгия – одна из наиболее частых жалоб в общемедицинской практике. У многих пациентов выявляется повышение тонуса отдельных мышц спины и конечностей (мышечный спазм), которое может привести к деформации позвоночника (сколиоз, изменение физиологических изгибов) и ограничению его подвижности. Наиболее часто мышечный спазм при дорсалгии является проявлением рефлекторных или компрессионных осложнений остеохондроза позвоночника или миофасциальных болей [1,5,6].

Развитие остеохондроза позвоночника – дегенеративного поражения хряща межпозвонкового диска и реактивных изменений со стороны тел смежных позвонков – связывается с повторными травмами (подъем тяжести, избыточная статическая и динамическая нагрузка, падения и др.) и возрастными дегенеративными изменениями. Студенистое ядро, центральная часть диска, высыхает и частично утрачивает амортизирующую функцию. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем образуются трещины, к которым смещается студенистое ядро, образуя выпячивание (пролапс), а при разрыве фиброзного кольца – грыжу. В пораженном позвоночном сегменте возникает относительная нестабильность позвоночника, развиваются остеофиты тел позвонков (спондилез), повреждаются связки и межпозвонковые суставы (спондилоартроз). Грыжи диска в заднем и задне–боковом направлении могут вызвать сдавление спинномозгового корешка (радикулопатию), спинного мозга (миелопатию на шейном уровне) или их сосудов. Болевые рефлекторные синдромы, которые обусловлены раздражением болевых рецепторов в дисках, связках и суставах позвоночника, наблюдаются значительно чаще компрессионных.

Развитие миофасциальных болей связывается с перенапряжением мышц, приводящим к дисфункции миофасциальных тканей. Для каждой мышцы существует самостоятельный миофасциальный синдром, с характерной локализацией боли при раздражении триггерной зоны, распространяющейся за пределы проекции мышцы на кожную поверхность. Активная триггерная точка – постоянный источник боли, усиливающийся при ее пальпации в мышце; латентная триггерная точка вызывает боль только при ее пальпации. Неврологические симптомы поражения нервной системы отсутствуют, за исключением тех случаев, когда напряженные мышцы сдавливают нервный ствол.

Мышечный спазм менее выражен при других заболеваниях, проявляющихся болью в спине, что имеет определенное диагностическое значение. В то же время при длительном течении болевого синдрома, наличии сопутствующих симптомов (повышение температуры, потеря веса, признаки соматического, неврологического и/или психического расстройства) необходимо тщательное обследование пациента для выявления более редких заболеваний, проявляющихся болью в спине и мышечным спазмом [1,5].

Кроме осложнений остеохондроза позвоночника и миофасциальных болей, причиной дорсалгии с мышечным спазмом могут быть:

заболевания позвоночника, костей таза и крупных суставов (воспалительные заболевания, остеопороз, переломы позвоночника и костей, опухоли и метастатические поражения позвоночника, спондилолистез и др.);
неврологические заболевания (опухоль спинного мозга, сирингомиелия и др.);
заболевания внутренних органов (ишемическая болезнь сердца, мочекаменная болезнь, заболевания органов малого таза и др.) по механизму отраженных болей;
психические заболевания (соматоформный синдром).

Кроме неврологического обследования, для выявления этих заболеваний могут потребоваться консультации специалистов (ревматолога, травматолога, уролога, психиатра и др.), а также проведение дополнительных методов исследования:

рентгенография позвоночника или костей таза либо крупных суставов;
клинический и биохимический анализ крови;
компьютерная рентгеновская томография или магнитно–резонансная томография позвоночника и др.

Лечение мышечного спазма при дорсалгии основывается на терапии основного заболевания, если это возможно. В большинстве случаев, которые вызваны осложнениями остеохондроза позвоночника и миофасциальными болями, можно выделить следующие основные направления терапии.

Лечение мышечного спазма вследствие осложнений остеохондроза и миофасциальных болей основывается в остром периоде на покое, избегании резких наклонов и болезненных поз, постизометрической миорелаксации (при миофасциальных болях). В остром периоде лучше проводить лечение на дому, не заставляя больного посещать поликлинику ради инъекций или физиотерапии, польза от которых значительно меньше, чем вред, связанный с высокой вероятностью усиления болей в связи с посещением поликлиники. Рекомендуют прием миорелаксантов, при выраженном болевом синдроме – также анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств. При необходимости передвижения желательно надеть шейный или поясничный корсет (фиксирующий пояс). Можно использовать физиотерапевтические обезболивающие процедуры, втирание мазей, компрессы с 30–50% раствором димексида и новокаином, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады, местное введение анестетиков в тригерные зоны (при миофасциальных болях). При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности, упражнения на укрепление мышц.

В настоящее время постельный режим рекомендуется только в первые (1–4) дни и преимущественно при выраженном болевом синдроме. После этого целесообразно постепенное увеличение физической нагрузки, больного следует оберегать от чрезмерного мышечного напряжения (длительное сидячее положение, ношение тяжестей, вождение автомобиля и др.). Быстрая активизация больных и постепенное возвращение их к труду снижают вероятность хронизации болевого синдрома [6].

Миорелаксанты снижают патологическое мышечное напряжение, уменьшают боль, улучшают двигательные функции, облегчают проведение физиотерапии и лечебной физкультуры. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение сохранения болевого синдрома. Доказано, что при дорсалгии, возникающей вследствии мышечного спазма, добавление к стандартной терапии (нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, физиотерапия, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника.

В качестве миорелаксантов при дорсалгии применяются толперизон (Мидокалм), тизанидин, реже – баклофен и диазепам, в индивидуально подобранных дозах. Миорелаксанты обычно не комбинируют.

Мидокалм (толперизон) оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие. Снижение мышечного тонуса при приеме препарата связывается с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной фармации, подавлением спинномозговой рефлекторной активности, центральным н–холинолитическим действием. Препарат обладает определенным центральным анальгезирующим действием и легким сосудорасширяющим влиянием. Мидокалм назначают внутрь по 150 мг два или три раза в сутки. Для быстрого эффекта препарат вводится по 1 мл (100 мг) внутримышечно два раза в сутки или внутривенно на физиологическом растворе один раз в сутки.

Достоинствами Мидокалма являются отсутствие существенных побочных эффектов и хорошее взаимодействие с нестероидными противовоспалительными средствами, что во многих случаях позволяет уменьшить дозу последних и вследствие этого ослабить или даже полностью устранить их побочные эффекты (в первую очередь риск язвенного поражения ЖКТ) без снижения эффективности лечения.

Важным преимуществом Мидокалма перед другими миорелаксантами является отсутствие седативного эффекта и мышечной слабости при его приеме. Это преимущество было доказано в двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании с участием 72 здоровых добровольцев (36 мужчин и 36 женщин) в возрасте от 19 до 27 лет (средний возраст – 21,7 лет) [2]. Оно продолжалось в течение 8 дней, на протяжении которых добровольцы методом рандомизации получали 150 или 450 мг Мидокалма в сутки в три приема либо плацебо, также в три приема. Нейропсихологические исследования проводились утром в первый и последний (восьмой) дни исследования до, через 1,5 часа, 4 часа и 6 часов после приема Мидокалма либо плацебо. Они включали изучение скорости простой реакции, психомоторной координации (движения глаз, кисти и стопы), исследование цветных шкал Велзела. Хорошая переносимость Мидокалма и возможность назначения его в тех случаях, когда пациент продолжает водить автомобиль или его деятельность требует сохранения быстрых реакций и внимания, доказана результатами исследования не показавшими каких–либо различий в группах, принимавших Мидокалм в дозе 150 или 450 мг, и группе плацебо, по указанным параметрам.

Эффективность и безопасность применения Мидокалма при болезненном мышечном спазме оценивалась у 110 больных в возрасте от 20 до 75 лет в двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании [3]. В восьми исследовательских центрах больные методом рандомизации получали Мидокалм в дозе 300 мг в сутки или плацебо в сочетании с физиотерапией и реабилитацией в течение 21 дня. В качестве основного критерия эффективности лечения выбран болевой порог давления, измеряемый с помощью специального прибора (Pressure Tolerance Meter) в 16 симметричных точках туловища и конечностей. Пациенты субъективно оценивали свое состояние по интенсивности боли, ощущению напряжения мышц и подвижности позвоночника по 4–м степеням выраженности: нет, небольшая, умеренная и выраженная. Физиотерапевт также оценивал напряжение мышц, подвижность позвоночника по 4–м степеням выраженности: нет, небольшая, умеренная и выраженная. В конце лечения исследователь и пациент давали общую оценку эффективности и переносимости препарата. Перед началом лечения и после его окончания проводилось развернутое клиническое и лабораторное обследование, включая ЭКГ, измерение артериального давления, биохимический анализ крови по 16 показателям. Плацебо–контроль показал достоверную эффективность Мидокалма в лечении болезненного мышечного спазма, измеряемого объективно с помощью специального прибора. Различие между группами лечения и плацебо отмечено уже на 4–й день, оно постепенно увеличивалось и становилось статистически достоверным на 10–й и 21–й дни лечения, которые выбраны в качестве конечных точек для доказательного сравнения. В эти дни положительный эффект отмечен у большинства больных и в определенной степени дополнен сопутствующей физиотерапией. Однако, как показывают результаты сравнения, эффект был достоверно выше в группе активного лечения. Это подтверждает эффективность Мидокалма как средства лечения болезненного мышечного спазма. Анализ субъективной оценки результатов лечения, данной больными после его окончания (через 21 день), показал, что в группе больных, получавших Мидокалм, достоверно чаще встречалась очень хорошая оценка лечения. Не отмечено существенных различий по переносимости Мидокалма и плацебо. ЭКГ, биохимические и гематологические показатели также не отличались в группе Мидокалма и группе плацебо.

Эффективность Мидокалма в лечении острой поясничной боли оценивалась в двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании у 255 больных в возрасте от 18 до 60 лет [5]. Больные с длительностью люмбалгии до 5 суток методом рандомизации получали Мидокалм в дозе 450 мг в сутки или плацебо в течение 14 дней. В обеих группах больные могли принимать парацетамол до 1000 мг три раза в сутки. Измерение качества жизни проводилось с помощью шкалы Роланда–Морриса. В конце лечения больные оценивали эффективность полученного ими лечения по 5–балльной шкале, а также определялось количество дней, проведенных на больничном листе. За две недели в обеих группах состояние больных значительно улучшилось: уменьшилась боль и увеличился объем активных движений. При этом уже с 7–го дня и до конца лечения в группе больных, принимавших Мидокалм, отмечено более высокое качество жизни по шкале Роланда–Морриса, чем в группе плацебо. Наиболее выраженные различия между группами обнаружены в способности к различным видам двигательной активности. В группе больных, принимавших Мидокалм, выявлена тенденция к снижению длительности временной нетрудоспособности в сравнении с группой плацебо. За период лечения не отмечено изменений в клиническом и биохимическом анализе крови. Между группами применения Мидокалма и плацебо–контроля не наблюдалось различий в частоте, характере и степени выраженности побочных эффектов.

1. Мышечный спазм встречается у большинства больных с дорсалгией, вызванной осложнениями остеохондроза позвоночника и миофасциальными болями.

2. Тоническое напряжение мышц усиливает боль, способствует деформации позвоночника, ограничивает его подвижность.

3. Применение миорелаксантов разрывает замкнутый круг "боль->мышечный спазм->боль" и позволяет уменьшить дозу анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, облегчает лечебную гимнастику.

4. Для лечения болезненного мышечного спазма доказана эффективность и безопасность применения Мидокалма – миорелаксанта без седативного эффекта.

1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под редакцией Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. – М., 2001, том 1.

2. Dulin J., Kovacs L., Ramm S. et al. Evaluation of sedative effects of single and repeated doses of 50 mg and 150 mg tolperisone hydrochloride. Results of a prospective, randomized, double–blind, placebo–controlled trial // Pharmacopsychiat. – 1998. – Vol. 31. – P. 137–142.

3. Pratzel H.G., Alken R.–G., Ramm S. Efficacy and tolerance of repeated doses of tolperisone hydrochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of a prospective placebo–controlled double–blind trial // Pain. – 1996. – Vol. 67. – P. 417–425

4. Hodinka L., Meilinger M., Szabo Z., Zalavary I. Tolperisone (Mydocalm) in the treatment of acute low back pain // Praxis. – 2002. – Vol. 11. – P. 61–67.

5. Victor M., Ropper A.H. // Adams and Victor’s principles of Neurology. New York. 2001

6. Waddel G. The back pain revolution. Churchill Livingstone. 1998.

Читайте также: